Справочник неотложной помощи Храмова Елена
Существует множество факторов, приводящих к коллаптоидным состояниям. Падение артериального давления может отмечаться как при относительно «несерьезных», легкоустранимых причинах, встречающихся у относительно здоровых людей (перегреве и обезвоживании организма, снижении уровня глюкозы в крови), так и при очень опасных состояниях: тяжелых инфекциях (менингите, сепсисе), отравлениях бактериальными токсинами и лекарственными средствами, массивных кровотечениях. Иногда причиной коллапса способен стать острый инфаркт миокарда, когда из-за снижения работоспособности сердце выталкивает меньше крови. В ряде случаев падение артериального давления возможно при нарушениях ритма и проводимости сердца – резко замедленный либо чрезмерно ускоренный сердечный ритм, полная блокада проведения импульса от предсердий к желудочкам и т. д.
Коллапс может развиваться резко или постепенно. У больного появляются слабость, сонливость, начинает кружиться голова. Часто беспокоят ощущения покалывания в пальцах, общий дискомфорт, чувство холода, в тяжелых случаях – вплоть до озноба с дрожью. При измерении температуры тела цифры нормальные либо ниже нормы. Кожа бледная, иногда с синюшным оттенком, на кистях и стопах – прохладная на ощупь. Частый симптом – холодный пот.
Артериальное давление снижено, сердце сокращается чаще, чем в норме (для взрослого человека нормой считаются от 60 до 80 ударов в минуту). Из-за пониженного артериального давления нащупать пульс на руке порой бывает довольно сложно. В некоторых случаях пульс может быть неровным, аритмичным.
Иногда у больного с коллапсом обращает на себя внимание спадение вен на шее. Крупные вены, которые проходят там, обычно хорошо заметны и пульсируют в ритм работы сердца. У больного с коллапсом они практически не выступают под кожей, а при сокращении сердца, наоборот, втягиваются, спадают.
Следующий симптом – изменение дыхания. Нередко больной делает неглубокие частые вдохи и выдохи. Возможно нарушение сознания, когда человек становится отстраненным, с задержкой реакции на внешние раздражители и односложно отвечает на вопросы. В целом это состояние со стороны очень похоже на предобморочное.
Вопрос неотложной помощи при коллапсе довольно сложен, так как порой, для того чтобы установить его причину, требуется участие специалистов с обязательным проведением разнообразных лабораторных анализов. Так что чаще больному, находящемуся в коллаптоидном состоянии, помочь можно немногим.
При коллапсе обязательна госпитализация; транспортировка больного при этом проводится в положении лежа на носилках.
До того как прибудет помощь, больного нужно уложить, обеспечить ему доступ свежего воздуха, предложить воды. Если человек находится без сознания, голову лучше повернуть набок – при неизвестной причине коллапса нельзя исключать появление рвоты и надо предупредить возможное попадание рвотных масс в дыхательные пути. При коллапсе больной обязательно должен лежать, специалисты рекомендуют также приподнимать лежащему пациенту ноги, чтобы кровь снабжала жизненно важные органы, в том числе и головной мозг. Это способно помочь сохранить сознание и наладить контакт с человеком. Последнее очень важно, ведь следующий шаг – попытаться определить причину коллапса, а это легче сделать, поговорив с больным. Он может сообщить ценные сведения, например о произошедшем отравлении или резко начавшейся боли в груди, что поможет предположить инфаркт миокарда.
Другой способ обнаружить причину коллапса – оценить вид больного и окружающую обстановку. Это способно помочь лишь в очевидных случаях, например при сильном кровотечении.
Дальнейшая помощь зависит от ситуации. Это могут быть остановка кровотечения при ранении, неотложные меры при инфаркте миокарда, промывание желудка при передозировке лекарств, повышение уровня глюкозы в крови у больного сахарным диабетом, который сделал укол инсулина и забыл поесть (см. соответствующие разделы). К несчастью, такие очевидные случаи бывают нечасто, поэтому обычно в задачу человека, оказывающего неотложную помощь, входят контроль над состоянием больного до прибытия бригады «скорой медицинской помощи» и готовность к проведению реанимационных мероприятий. Вводить какие-то лекарства, не зная причины коллапса, опасно; это может спровоцировать ухудшение состояния и гибель больного. Человек в таком положении нуждается в экстренной медицинской помощи; и чем скорее она будет оказана, тем лучше.
Гипертонический криз
Гипертонический криз – это состояние, при котором происходит резкое повышение артериального давления, сопровождающееся ухудшением самочувствия. Гипертоническая болезнь очень распространена, поэтому с проявлениями криза у родственников, друзей или коллег сталкивался практически каждый. Это значит, что любой человек обязан уметь распознавать это состояние и оказывать грамотную неотложную помощь.
Как правило, гипертонические кризы случаются у людей, давно страдающих артериальной гипертонией, знающих о своей болезни; и потому они сами способны определить природу плохого самочувствия, которое бывает при таком состоянии. Однако иногда гипертонический криз случается и у человека, который обычно имеет нормальное артериальное давление. Это возможно, например, при чрезмерном употреблении напитков-энергетиков, содержащих кофеин, или при приеме некоторых наркотических препаратов – кокаина и сходных с ним по действию веществ. Иногда у здорового человека к резкому повышению артериального давления, требующему оказания неотложной помощи, способен привести сильный нервный стресс.
Обычно же криз развивается у тех, кто уже хорошо знаком с артериальной гипертонией. Повышение артериального давления может развиться даже у больных, регулярно принимающих соответствующие лекарственные препараты.
К гипертоническим кризам приводят следующие провоцирующие факторы:
– смена погоды.Метеозависимость – это довольно частая причина. У людей, склонных к повышению артериального давления под действием метеорологических факторов, обычно бывают головные боли при перемене погодных условий, у них же гипертоническая болезнь нередко сопровождается многочисленными вегетативными проявлениями (дрожью, дискомфортом в груди, похолоданием конечностей);
– психоэмоциональная нагрузка.Этот фактор – тоже не редкость. Неприятный разговор, плохие воспоминания, тяжелая ситуация в семье или на работе – все это способствует развитию гипертонического криза;
– паузы в приеме препаратов, снижающих артериальное давление, или их отмена.Если у человека артериальная гипертония находится в той стадии, когда ему требуется прием лекарственных препаратов, то отказаться от них насовсем, скорее всего, будет уже нельзя. Артериальная гипертония – это заболевание, при котором нормальный уровень артериального давления поддерживается лишь благодаря регулярному, т. е. ежедневному, приему лекарств. Поэтому случайный или намеренный пропуск приема таблетки (особенно это относится к -адреноблокаторам, среди их представителей – метопролол, бисопролол, карведилол и т. д.) способен вызвать криз. Некоторые пациенты, не получив от врача должных пояснений и ориентируясь на хорошее самочувствие и нормальное артериальное давление, отказываются от приема лекарств. Это может стать причиной внезапного ухудшения состояния;
– употребление алкоголя.Как известно, этиловый спирт обладает двойственным действием на кровеносные сосуды: вначале он их расширяет, что приводит к снижению давления в артериальной системе, а затем суживает. Последнее и способствует повышению артериального давления. Обычно гипертонические кризы случаются при однократном употреблении большой дозы алкоголя (в рамках похмельного синдрома) либо при регулярном злоупотреблении алкоголем;
– избыток поваренной соли в пище.Поваренная соль обладает способностью задерживать в организме жидкость и, кроме того, вызывает жажду. Большая часть из этой жидкости переходит в кровеносное русло, и общий объем крови становится больше. Вследствие этого при частом употреблении соленой пищи у человека становится склонным к повышению артериальное давление.
Существуют и более редкие причины гипертонического криза. Например, резкое повышение артериального давления может случиться при одновременном приеме некоторых антидепрессантов и употреблении в пищу продуктов, содержащих органическое вещество тирамин. Оно находится в продуктах брожения – вине, уксусе, сырах. Именно поэтому такие состояния называют «сырными» кризами.
Реакция на внезапное повышение артериального давления может быть различной. Кто-то вообще не ощущает его подъема, а кто-то даже небольшое превышение привычной нормы переносит очень болезненно. Симптомы гипертонического криза встречаются у разных людей в различных сочетаниях; их общим признаком можно считать то, что они возникают внезапно. В большинстве случаев человек с точностью до часа способен сказать, когда у него начался гипертонический криз.
Самый частый из вероятных симптомов – это головная боль. Она возникает из-за того, что повышение кровяного давления в сосудистом русле ведет и к росту внутричерепного давления. Как правило, болит затылок; это ощущение может носить постоянный давящий характер или быть пульсирующим.
Также часто отмечается покраснение лица и шеи, когда больной жалуется на чувство жара. Способны возникать нарушения зрения – его ослабление, мелькание мелких черных точек или пелена перед глазами.
Из-за спазма кровеносных сосудов сердечной мышце приходится прикладывать больше сил для перекачивания крови; возникает ощущение усиленного, учащенного сердцебиения. Иногда появляются разнообразные неприятные ощущения в области сердца – от дискомфорта до болевых приступов, если больной страдает стенокардией. Возможны головокружение, тошнота, рвота.
У некоторых больных на первое место выходят так называемые вегетативные симптомы – признаки, связанные с нарушениями вегетативной нервной системы. Если они преобладают над другими симптомами, иногда бывает трудно с первого взгляда предположить гипертонический криз. К вегетативным проявлениям относятся дрожь в теле, повышенная потливость, похолодание ладоней и стоп, чувство недостатка воздуха.
Гипертонические кризы способны протекать по-разному. Наиболее частый вариант – с резким началом, когда внезапно возникает головная боль, пациент становится беспокойным, возбужденным, жалуется на тошноту, чувство жара, ищет помощи. Как правило, такие кризы довольно кратковременны, длятся до 5–7 ч. После нормализации артериального давления у больного может появиться частое мочеиспускание. В дальнейшем самочувствие налаживается.
Более редкий, но более опасный вариант гипертонического криза называется отечным. В симптоматике преобладают признаки отека головного мозга. Он начинается более постепенно. Такие больные в отличие от пациентов первой группы обычно становятся молчаливыми, замкнутыми, на вопросы отвечают с задержкой. Жалуются на сильную головную боль, расстройства зрения. Иногда сознание становится угнетенным. Если вовремя не оказать помощь, такое состояние у больного порою длится до нескольких дней.
Третий, наиболее редкий, но самый опасный вариант гипертонического криза – судорожный. При чем возникают судороги, расстройства сознания и речи.
Эта разновидность гипертонического криза требует скорейшей медицинской помощи.
Резкое повышение артериального давления, особенно если оно случилось у человека с уже имеющимися заболеваниями органов кровообращения (стенокардия, перенесенные инфаркты миокарда и инсульты), приводит к патологическим изменениям в миокарде, почках и других органах, т. е. может усугубить течение болезни. Поэтому при любом гипертоническом кризе следует обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Первый навык, которым должен обладать человек, оказывающий помощь больному с гипертоническим кризом, – это измерение артериального давления. Именно эта манипуляция в первую очередь необходима при подозрении на гипертонический криз. В противном случае, ориентируясь только на симптомы, можно неправильно истолковать их, что приведет к ошибкам в оказании неотложной помощи. Ведь если, например, покраснение лица или нарушения зрения вызваны инсультом, а не гипертоническим кризом, то применение лекарств, снижающих артериальное давление, способно привести к артериальной гипотонии, что уменьшит приток крови к головному мозгу и сделает ситуацию еще более серьезной для пациента.
Артериальное давление можно измерять любым доступным исправным прибором – механическим, полуавтоматическим или автоматическим. Однако в каждом случае измерение нужно повторить трижды, чтобы величина артериального давления была определена более точно. Это очень важно. При однократном измерении результат может оказаться неверным, во-первых, в связи с какими-то внешними факторами (шумом), во-вторых, из-за так называемого синдрома «белого халата» (повышенной реакции на медперсонал или любого оказывающего помощь). Человек, когда он плохо себя чувствует и боится за свое здоровье, особенно тревожен и восприимчив. Все это сопровождается стрессом и переживаниями, при которых артериальное давление еще больше повышается. Поэтому первое измерение артериального давления, тем более, если эта процедура больному мало знакома, часто дает завышенные цифры. Это и создает необходимость трехкратного повторения измерения. Больной постепенно успокаивается, и на третий раз результаты наиболее точны. Техника тонометрии подробно описана в главе, посвященной медицинским манипуляциям.
При кризах артериальное давление редко возвращается к норме самостоятельно. Требуются специальные лекарственные препараты, однако наряду с их приемом нужно оказать больному и немедикаментозную помощь. Необходимо обеспечить физический и эмоциональный покой, посадить, а лучше уложить и попытаться успокоить человека, так как повышение артериального давления иногда сопровождается чувством тревоги, раздражительностью или плаксивостью. Желательно оказывать помощь в хорошо проветренном тихом помещении, так как недостаток кислорода, резкие запахи и шум могут лишь способствовать поддержанию высоких цифр артериального давления. Яркого освещения оже необходимо избегать, особенно если его создают лампы дневного света – они мигают, что создает лишнюю нагрузку на глаза и ухудшает самочувствие.
При гипертоническом кризе из-за ускорения кровотока больные часто жалуются на ощущение жара. Следует посоветовать человеку расстегнуть верхние пуговицы рубашки и предложить ему холодный компресс. Его кладут на лоб и меняют по мере согревания ткани, т. е. через каждые 2–3 мин. Можно также просто обтирать влажной тканью лицо и шею больного. Если человек настолько плохо себя чувствует, что не в состоянии сам расстегнуть рубашку или приложить компресс, это следует сделать за него.
При гипертонических кризах некоторых беспокоит тошнота, реже – рвота. Если больной предъявляет такие жалобы, нужно быть готовым оказать помощь и при рвоте – уложить его на бок, приготовить таз, воду для полоскания рта и чистое полотенце.
Как уже говорилось, гипертонический криз обычно случается у людей, которые уже давно болеют и, скорее всего, получают лечение, а значит, помочь им можно, имея доступ к их личной аптечке. К счастью, лекарственных препаратов, снижающих артериальное давление, довольно много, они легкодоступны и есть практически в каждой квартире, даже если среди ее обитателей нет гипертоников. Если у человека случился гипертонический криз на улице, любая аптека также располагает большим количеством таких лекарств.
Оказывая человеку с гипертоническим кризом помощь, нужно помнить о двух основных правилах. Во-первых, какое бы лекарство ни применялось, надо иметь в виду то, что все они действуют не мгновенно. Эффект возникает через 15–40 мин после приема таблетки, и в дальнейшем, по мере всасывания препарата, его действие усиливается. Как правило, максимальный эффект можно наблюдать через 2–3 ч после приема. Памятуя об этом, не следует измерять артериальное давление практически сразу же после того, как больной выпил таблетку: через такой короткий срок эффекта не будет, а чрезмерная спешка может привести к ошибкам в действиях. При раннем измерении артериального давления создается впечатление, что лекарственный препарат не действует; в результате больной получает еще одну дозу или более, либо вообще другой препарат. В итоге все эти средства, начиная действовать в положенный срок, не только вызывают резкое падение артериального давления, но и могут ввести пациента в другую крайность – гипотонию. Резкие перепады артериального давления, переход из гипертонического в гипотоническое состояние создают колоссальную нагрузку на сердце, головной мозг, кровеносные сосуды и почки. В итоге можно ожидать ухудшения самочувствия и проявления осложнений. Чтобы избежать таких последствий, нужно оценивать артериальное давление не чаще, чем через каждые 15 мин.
Второе правило состоит в верном расчете скорости падения артериального давления. Видя, как стрелка тонометра начинает колебаться на цифрах 160, 180 или 200 мм рт. ст., (это, как известно, очень высокие цифры), оказывающий помощь человек, если он не медик, невольно впадает в панику. Естественно, возникает желание как можно скорее привести больного к цифрам артериального давления 120–130 мм рт. ст. Этого делать не стоит. При неосложненных гипертонических кризах (если нет боли в сердце, нарушения движений конечностей, признаков отека легких) скорость снижения артериального давления должна составлять 15–20 мм рт. ст. в час. В международных рекомендациях по лечению гипертонических кризов даже предлагаются схемы, с помощью которых больного возвращают к обычным цифрам артериального давления в течение 2–3 суток. Поэтому перегружать человека лекарствами не следует. Если при оказании неотложной помощи наметилась хотя бы тенденция к понижению артериального давления, это уже хорошо.
Перед тем как дать человеку какой-то лекарственный препарат, надо узнать, какие величины артериального давления у больного бывают в обычное время. Стремиться снизить показатели артериального давления до цифр меньше привычных не следует. Для большинства пожилых людей, страдающих стенокардией и артериальной гипертонией, «комфортное» артериальное давление составляет 140 и 90 мм рт. ст.; его можно расценить как высокое для молодого здорового человека, однако для такого больного эти цифры будут нормой.
Для борьбы с гипертоническими кризами существуют специальные схемы лечения. Сотрудники бригады «скорой медицинской помощи» и врачи в больницах обычно применяют сразу по несколько лекарственных препаратов, которые вводят в определенной последовательности. Оказывая доврачебную помощь, не обязательно придерживаться этих схем, тем более, что для большинства из них необходимо внутривенное введение препаратов. Нужно лишь уметь найти правильные лекарственные препараты, знать, как их применить, и иметь представление о противопоказаниях к ним.
Нифедипинранее использовали при гипертонических кризах практически всегда. Его рекомендуется разжевывать или принимать внутрь, запивая водой, в начальной дозе 10 мг (1 таблетка). При слабом эффекте через 20–30 мин допускается повторное применение препарата. Несмотря на то что нифедипин быстро и эффективно снижает артериальное давление, стоит помнить о противопоказаниях. Его нельзя принимать людям с серьезными заболеваниями сердца (недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая стенокардия). Кроме того, если у больного есть признаки стенокардии, инфаркта миокарда или отека легких в момент криза (боль в груди, одышка), нифедипин также строго противопоказан.
Каптоприлтоже относится к препаратам быстрого действия. Его принимают в дозировке 25–50 мг под язык. Препарат имеет минимум противопоказаний, хорошо переносится и эффективно снижает артериальное давление. При приеме каптоприла нужно внимательно следить за динамикой изменения артериального давления, так как возможен его слишком резкий спад.
Анаприлин (20–40 мг), метопролол (25–50 мг) и карведилол (12,5—25 мг) относятся к одной и той же группе лекарственных препаратов и обладают сходным действием. Они снижают артериальное давление и замедляют пульс. В связи с чем лекарства противопоказаны больным, у которых исходная величина пульса менее 60–65 ударов в минуту. Перед тем как предложить какой-то из этих препаратов больному, надо также уточнить, нет ли у него нарушений проводимости сердца (блокады) и заболеваний легких (например, бронхиальной астмы). При этих состояниях их применять нельзя.
Нитроглицеринизвестен в качестве лекарства, предназначенного для лечения приступов стенокардии. Но, помимо действия на сосуды сердца, этот препарат оказывает влияние и на другие участки сосудистого русла. Расширение артерий и вен ведет к снижению артериального давления, что также можно использовать при гипертоническом кризе. Особенно нитроглицерин показан тем, у кого на фоне повышения артериального давления появились боли в груди. Применяя нитроглицерин (он может быть не только в таблетках, которые принимают под язык, но и в форме спрея), следует помнить о возможных побочных эффектах, самый частый из которых – головная боль.
Многим пожилым людям, страдающим артериальной гипертонией, хорошо известно старое средство – внутримышечное введение растворов папаверина гидрохлорида и дибазола. Сейчас это сочетание лекарственных препаратов считается не вполне эффективным, однако при отсутствии средств можно задействовать и его.
Остальные лекарства, которые допустимо применять для борьбы с гипертоническим кризом, предназначены для внутривенного введения, что создает неудобства в их использовании (эналаприлат, магния сульфат и т. д.). В основном они практикуются медработниками «скорой помощи» и в больницах. Порой для нормализации артериального давления в условиях доврачебной помощи используют фуросемид в таблетках или растворах для внутримышечного введения (20–40 мг). Он быстро выводит жидкость из организма, что влечет снижение артериального давления. Тем не менее у этого препарата может быть множество побочных эффектов, поэтому ему лучше предпочесть другие лекарства из описанных выше.
Гипертонический криз способен случиться не только дома или на работе, где лекарства всегда доступны, но и за городом или на даче. В этом случае нужно принять меры по транспортировке больного в клинику, где ему смогут оказать квалифицированную медицинскую помощь. В рамках доврачебных мер наибольшее внимание надо уделить немедикаментозным способам, которые уже описывались выше. Даже в дачной аптечке почти всегда можно найти спазмолитики – папаверина гидрохлорид, дротаверина гидрохлорид и т. д. Их при отсутствии других лекарств также следует предложить больному с гипертоническим кризом. Они обладают сосудорасширяющим действием и способны несколько улучшить самочувствие.
Существует группа пациентов, у которых гипертонические кризы случаются довольно часто и которые борются с ними своими силами. Но если после приема определенных лекарств состояние улучшилось и артериальное давление снизилось, это не является основанием для того, чтобы забывать о болезни и продолжать спокойно жить дальше. Нужно обратиться к участковому врачу, который назначит обследование и скорректирует лечение артериальной гипертонии либо назначит его, если до этого пациент регулярно не принимал ничего из лекарственных средств.
Наиболее грамотное поведение в условиях развившегося гипертонического криза – вызвать бригаду «скорой помощи» или обратиться в приемное отделение больницы, а на доврачебном этапе принять препараты, снижающие артериальное давление. Иногда гипертонические кризы бывают настолько серьезными, что влекут за собой осложнения – инфаркт миокарда, инсульт, отек легких, почечную недостаточность, кровотечения. Это происходит из-за сильного повреждения органов, которым наносит ущерб повышенное артериальное давление.
Особого подхода требуют гипертонические кризы у беременных. Существуют такие осложнения беременности, связанные с резким повышением артериального давления, как эклампсия и преэклампсия, угрожающие жизни плода и здоровью матери. Если у беременной женщины выявлено повышение артериального давления, следует немедленно госпитализировать ее в стационар. Самостоятельное применение лекарственных препаратов запрещается, так как они могут оказать вредное действие на плод.
Стенокардия
Стенокардия – это приступ боли в области сердца, вызванный спазмом коронарных сосудов.
Стенокардия развивается на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) – это одна из форм ее клинических проявлений. Ишемическая болезнь сердца развивается на фоне ряда заболеваний, приводящих к недостаточности коронарного кровотока. В основе развития ИБС лежит нарушение регуляции коронарного кровообращения, в результате чего просвет артерий, питающих само сердце, начинает сужаться, когда требуется максимальное увеличение кровоснабжения сердечной мышцы (при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, отрицательном воздействии факторов внешней среды). Атеросклероз коронарных артерий наиболее часто приводит к ИБС и соответственно – кислородному голоданию сердечной мышцы.
Недостаточное коронарное кровообращение вызывает различные изменения в сердечной мышце вплоть до инфаркта. Глубина поражения мышечного слоя сердца и прогноз болезни во многом зависят от скорости нарастания недостаточности коронарного кровообращения. Самым распространенным проявлением ИБС является стенокардия.
Для стенокардии характерны приступообразные давящие сжимающие боли за грудиной, которые появляются при физическом усилии, эмоциональном напряжении (стенокардии напряжения) и гораздо реже – в покое (стенокардия покоя). Боль часто отдает в левые плечо, лопатку, половину шеи, иногда – в левую половину нижней челюсти. В это время больные ощущают затруднение дыхания, страх смерти, они перестают двигаться и застывают в неподвижной позе, пока не прекратится приступ. У больных в пожилом возрасте ощущение боли менее выражено, а основными признаками стенокардии являются затрудненное дыхание, внезапно возникшее чувство недостатка воздуха, которое сочетается с резкой слабостью.
Главные диагностические отличия стенокардии от инфаркта миокарда – уменьшение или полное исчезновение боли после применения нитроглицерина и устранения факторов, которые ее вызвали. Продолжительность обычного приступа стенокардии составляет 15–30 мин.
В первую очередь больному нужно создать полный психический и физический покой. Под язык дать 1–2 таблетки нитроглицерина. Нельзя применять нитроглицерин при его индивидуальной непереносимости, при перенесенных травмах головного мозга. Обычно эти меры оказываются при стенокардии эффективными. Если боль не проходит, то можно принять нитроглицерин повторно (не более 3 раз в течение 15 мин).
При сохранении боли имеется вероятность развития инфаркта миокарда. В этом случае внутримышечно или внутривенно вводят 1 мл 1%-ного раствора промедола и 1–2 мл диазепама. Если отсутствует эффект от проведенного лечения, прибегают к внутривенному введению 0,005 %-ного раствора фентанила и 0,25%ного раствора дроперидола. При развитии выраженного психического возбуждения применяют обезболивание при помощи наркоза смесью закиси азота и кислорода. Обезболиванию при стенокардии способствует подача кислорода, которая особенно необходима при лечении пожилых больных.
Из общественных мест и с улицы пациент должен быть доставлен в кардиологическое отделение ближайшей больницы для наблюдения и лечения. Если помощь оказывают на дому, больного после снятия приступа стенокардии можно оставить под наблюдением участкового врача только тогда, когда последний приступ по течению не отличался от ранее наблюдавшихся приступов стенокардии. Если боль была сильнее или приступ занял больше времени, то пациента нужно доставить в специализированную больницу.
Госпитализация при стенокардии показана, если: 1) длительность приступа составила более 30 мин; 2) приступ развился первый раз в жизни или последний приступ был очень давно; 3) не помогает нитроглицерин; 4) произошло развитие приступа стенокардии первый раз в покое; 5) наблюдается кратковременная потеря сознания на высоте боли; 6) впервые в жизни развился приступ удушья, аритмии, учащенного или замедленного сердцебиения.
При стенокардии больные должны транспортироваться обязательно на носилках (вне зависимости от самочувствия). Противопоказана транспортировка больных с сильным приступом боли и с явлениями тяжелых расстройств сердечно-сосудистой системы.
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – заболевание, при котором из-за нарушения проходимости коронарных артерий резко уменьшается или прекращается доступ крови к сердечной мышце, что приводит к гибели ее части.
Непосредственной причиной инфаркта, как это понятно из определения, становится прекращение питания миокарда – мышечной стенки сердца. Когда кровь долгое время не поступает к мышце, в ней образуется более или менее крупный очаг омертвения. Причин, приводящих к нарушению кровотока по артериям сердца, может быть несколько.
Самая частая из них, которая наблюдается у 96–98 % больных инфарктом миокарда, – это атеросклероз коронарных артерий.
Механизм нарушения кровотока при инфаркте миокарда сходен с таковым при стенокардии. Нарушение обмена жиров, в частности увеличение в крови содержания холестерина, приводит к тому, что он и другие «вредные» липиды начинают накапливаться в стенках артерий, в результате чего сужается их просвет. Формируются так называемые атеросклеротические бляшки. Они могут расти очень медленно, что дает проявления в виде периодических болей в сердце – стенокардии, которая легко снимается нужными лекарственными препаратами. В других же случаях рост бляшек ускоряется, они повреждаются, внутри артерий образуется быстро растущий тромб, перекрывающий их просвет. Это и лишает сердечную мышцу питания.
Существует множество факторов, которые предрасполагают к развитию инфаркта миокарда. Во-первых, это наследственность. Если кровные родственники страдали заболеваниями сердца, особенно в молодом возрасте, то риск инфаркта миокарда более высок. К счастью, плохая наследственность не является гарантией того, что человек рано или поздно заболеет. Гораздо большее значение имеют факторы образа жизни. Вероятность заболевания возрастает при малоподвижном образе жизни, курении, злоупотреблении алкоголем, плохом питании – все это способствует развитию атеросклероза. Диета должна состоять из натуральных продуктов с умеренным содержанием поваренной соли и снижением количества животного жира – главного источника холестерина. Нужно следить за тем, чтобы в рационе чаще были свежие фрукты и овощи.
В редких случаях инфаркт миокарда может быть вызван другими причинами. Например, у небольшого количества предрасположенных к нему людей коронарные сосуды иногда спазмируются – их просвет сужается, затрудняя кровоток. Это способно вызвать инфаркт миокарда. Такие случаи в общей статистике занимают десятые доли процента, обычно случаются у молодых мужчин.
Также прекращение тока крови по коронарным сосудам может возникнуть из-за воспалительного процесса в стенках сосудов. Это возможно у больных, страдающих относительно редкими заболеваниями – васкулитами (болезнь Такаясу, узелковый полиартериит и т. д.). Однако основной причиной инфарктов миокарда все же остается атеросклероз коронарных сосудов.
Сложность постановки диагноза состоит в том, что инфаркт миокарда способен проявляться по-разному. Для того чтобы правильно установить заболевание и оказать грамотную неотложную помощь, надо знать, как может выглядеть картина острого инфаркта миокарда.
Основной симптом – это боль в груди. Инфарктную боль нужно уметь отличать от той, которая вызвана стенокардией, так как они имеют между собой определенное сходство. При стенокардии боль обычно возникает в левой половине грудной клетки, часто имеет давящий, сжимающий, иногда жгучий характер. По силе она умеренная, может отдавать в левую руку, лопатку, левую сторону шеи. Появляется при физи ческой нагрузке или стрессе, снимается нитрогли церином. Боль, которая наблюдается при классической картине инфаркта миокарда, иная. Вопервых, она обычно очень сильная, многократно сильнее обычной боли при стенокардии. Когда больных просят описать характер боли, ее нередко определяют как «разрывающую». Как правило, зона неприятных ощущений в груди по площади больше, чем при стенокардии, боль может быть разлитой, т. е. ощущаться по всей передней поверхности грудной клетки, хотя это и не обязательно – иногда она также определяется только слева. Зоны распространения боли те же самые – левые рука, лопатка, половины шеи и нижней челюсти, пространство между лопатками. Изредка она распространяется на правую сторону тела.
Инфаркт миокарда может развиться не только при какой-то нагрузке (физической или эмоциональной), но и без нее. Нередко заболевание начинается в ранние утренние часы, когда никакие внешние причины на человека не действуют. От приема нитроглицерина боль не исчезает, хотя может немного уменьшиться. Часто для того, чтобы снять неприятные ощущения, требуется применение обезболивающих препаратов наркотического действия. Отсутствие эффекта от нитратов – очень важный критерий, который позволяет отличить инфаркт миокарда от стенокардии.
Боль в груди при инфаркте миокарда очень часто сопровождается похолоданием рук и ног, появлением холодного пота, резким побледнением кожи. Иногда возможны тошнота, потеря сознания, чувство нехватки воздуха. Если инфаркт большой по площади и сердце не справляется с нагрузкой, возникают признаки острой сердечной недостаточности: одышка, хрипы в легких, появление бледно-синюшной или «мраморной» окраски кожи, прекращение выделения мочи и другие симптомы, которые очень опасны и требуют немедленной госпитализации больного в отделение реанимации.
Иногда боль при инфаркте миокарда у пожилого человека можно спутать с ощущениями, вызванными остеохондрозом. При ущемлении нервных корешков, особенно если это произошло на уровне груди, возникают очень похожие боли. Для того чтобы правильно различить эти состояния, нужно осторожно пройтись пальцами сверху вниз вдоль позвоночника, совершая надавливающие движения. Если в грудном отделе при надавливании возле позвоночника боль усилится, значит, она вызвана остеохондрозом и снимется ненаркотическими обезболивающими – например диклофенаком.
Если заболевание протекает классически, как было описано выше, то распознать его не составит особого труда. Однако оно может протекать в нескольких вариантах, о которых тоже нужно знать. Они более редкие, но возможны.
В некоторых случаях инфаркт миокарда имеет картину, сходную с пищевым отравлением, – тошнота, рвота, боль в животе. В других случаях на первое место выходят одышка или нарушения сердечного ритма. Изредка боль беспокоит не в груди, а в тех зонах, куда она должна распространяться (левые рука, половины шеи и нижней челюсти, лопатка). Известны случаи, когда человек обращался к стоматологу с жалобами на боль в челюсти слева, а позже у него диагностировали инфаркт миокарда.
Иногда люди, впервые пришедшие на прием к кардиологу, с удивлением узнают, что у них на электрокардиограмме обнаружены рубцы миокарда – признаки перенесенного инфаркта. Оказывается, это заболевание можно перенести и в безболевой форме, «на ногах». Особенно часто безболевая форма инфаркта миокарда встречается у больных, страдающих сахарным диабетом.
Инфаркт миокарда – это очень опасное заболевание, которое может оказаться для больного фатальным. Во всех случаях, когда есть подозрение на него, человека надо как можно скорее госпитализировать. Для этого заболевания есть два так называемых «порога смерти»: наибольшее количество больных умирает в течение первых 3 ч, меньшее – за первые трое суток. Если человек переживает это время, то обычно наступает выздоровление. Поэтому временной критерий для оказания медицинской помощи здесь, как нигде, важен.
При госпитализации желательно прибегать к услугам станции «скорой помощи», так как ее бригады снабжены аппаратами электрокардиографии, а это способно сильно помочь в диагностике. Это не единственное преимущество – медработники «скорой помощи» начинают лечение еще до того, как пациента довезут до больницы. Это может оказаться очень важным в спасении жизни человека. Однако иногда (при близком расположении к больнице, наличии у родственников личного автомобиля) быстрее оказывается доставить больного в приемный покой больницы без вызова «скорой помощи». В любом случае, каким бы путем человек ни попал в отделение кардиологии, перевозить его туда следует на каталке или на носилках. Допускать физической нагрузки нельзя – это может еще больше усугубить кислородное голодание миокарда и увеличить площадь инфаркта.
Хотя госпитализация – это самое важное, что нужно сделать для больного в данном случае, о доврачебной помощи также не стоит забывать. Установив признаки заболевания и заподозрив инфаркт миокарда, нужно обеспечить человеку физический покой. Иногда усадить или уложить такого пациента непросто. Многие опытные врачи среди симптомов инфаркта миокарда выделяли такой, как появление страха смерти. Действительно, сильнейший стресс в условиях случившейся сосудистой катастрофы для организма, боль – все это способствует тому, что человек может впасть в панику и стать практически неуправляемым.
Успокоив больного, надо немедленно дать ему таблетку ацетилсалициловой кислоты. Она разжижает кровь, что способствует замедлению роста тромба в закупоренной коронарной артерии и улучшает кровоснабжение сердца. Очень важно помнить о том, что таблетку больному дают разжевать, а не проглотить, запив водой. В полости рта и желудке разжеванная таблетка всасывается гораздо быстрее.
Следующий шаг – обезболивание. В любом случае, даже если симптомы однозначно говорят об инфаркте миокарда, при котором нитраты не эффективны как обезболивающие средства, больному нужно принять таблетку нитроглицерина под язык. Даже если боль не снимается, препарат оказывает расслабляющее действие на мышечные клетки сосудистой стенки, что улучшает кровоток в артериях, питающих сердце. Через 5 мин после первой дозы препарата можно дать вторую. Нитроглицерин не следует давать тогда, когда верхняя (первая) цифра артериального давления больного ниже 90 мм рт. ст., например оно – 85 и 60 мм рт. ст. Нитраты уменьшают кровяное давление, а если оно и так низкое, состояние больного способно еще более ухудшиться.
При сильной боли также можно применять любые доступные ненаркотические анальгетики, лучше внутримышечно – для более быстрого эффекта. Хотя снять болевой симптом полностью они не в состоянии, но даже небольшое его уменьшение способно принести облегчение больному.
Необходимо контролировать артериальное давление и частоту пульса. При инфаркте миокарда артериальное давление может быть любым – нормальным, сниженным (это тревожный признак, который предупреждает о развитии острой сердечной недостаточности) или повышенным. Пульс из-за стрессовой реакции на боль обычно ускорен (80—120 ударов в минуту). Если инфаркт миокарда случился на фоне высокого артериального давления, нужно попытаться его уменьшить. Для чего допустим прием под язык каптоприла в дозе 25–50 мг или препаратов из группы -адреноблокаторов, к которым относятся анаприлин, метопролол. Последние особенно показаны при инфаркте, так как они уменьшают кислородное голодание сердечной мышцы. Нифедипин, по-прежнему широко используемый при гипертонических кризах, при подозрении на инфаркт миокарда строго противопоказан – он может привести к расширению границ повреждения!
Сердечная астма
Сердечная астма – это приступ затрудненного дыхания, связанный с нарушением кровообращения в малом круге.
Наиболее частой причиной сердечной астмы является острая левожелудочковая недостаточность на фоне гипертонической болезни (криза), инфаркта миокарда, острого гломерулонефрита. Сердечная астма может развиться при пороках сердца, ишемической болезни сердца. Провоцируют приступ сердечной астмы на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы физическое и психическое перенапряжение.
Проявляется сердечная астма удушьем, сопровождаемым кашлем и свистящим дыханием. Чаще всего приступ происходит в ночное время. Больной внезапно просыпается от ощущения недостатка воздуха и страха смерти. При сердечной астме он занимает вынужденное положение – не может лежать, вскакивает, стремится к окну. При тяжелом состоянии больной не способен передвигаться, поэтому сидит с опорой на вытянутые руки и с опущенными ногами. При этом голова немного наклонена вперед, мышцы плечевого пояса напряжены, а вены шеи выпирают. Лицо имеет страдальческое выражение, больной ловит ртом воздух, кожа бледная, покрыта потом.
Дыхание учащено до 30–40 вдохов-выдохов в минуту, часто особенное затруднение вызывает вдох. Во время приступа отмечается кашель – сухой или с жидкой мокротой. Сердечный ритм также учащается до 120–150 ударов в минуту. Могут происходить нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления. Приступ по времени продолжается от нескольких часов до суток. В тяжелых случаях он повторяется несколько раз в течение суток. Приступ может закончиться без лечения или осложниться отеком легких и привести к смертельному исходу.
Необходимо помочь больному занять удобное положение, облегчающее состояние. Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение. По возможности дать больному дышать кислородом (см. главу 18).
Для уменьшения наполнения малого круга кровообращения вводят 1 мл 1%-ного раствора морфина гидрохлорида подкожно или внутривенно. Обычно через 5—10 мин после введения препарата состояние больного облегчается. Также используют мочегонные препараты (40—200 мг фуросемида), которые выводят жидкость из организма. Уменьшить кровонаполнение малого круга кровообращения можно с помощью нитратов – начинают вводить их со скоростью 5—15 мкг/мин, затем каждые 5 мин скорость введения увеличивают на 10 мкг/мин. Таким образом внутривенно капельно вводят нитроглицерин и изосорбида динитрат до устранения признаков левожелудочковой недостаточности или снижения артериального давления до 100 мм рт. ст. Госпитализация больного в некоторых случаях необходима и после окончания приступа сердечной астмы.
Отек легких
Отек легких развивается на фоне левожелудочковой сердечной недостаточности.
Отек легких, как правило, развивается при инфаркте миокарда, артериальной гипертонии, выраженных пороках сердца, сердечных аритмиях и при других заболеваниях с явлениями недостаточности кровообращения.
Самым главным признаком отека легких является учащение дыхания (вдох – выдох) до 30–40 и более в 1 мин, которое потом переходит в удушье. Характерно вынужденное положение больного – сидячее или полусидячее. У больного появляются возбуждение, беспокойство. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки синюшные. Может быть повышенная потливость. Учащается сердцебиение, шейные вены набухают. При выслушивании легких отмечается много влажных хрипов, которые слышны даже на расстоянии. Изо рта и носа появляется белая или розоватая пена. Отек легких способен привести к смертельному исходу.
Больному нужно придать положение, облегчающее состояние, – сидя, с наклоненным вперед туловищем. При таком положении уменьшается приток крови к сердцу и снижается давление крови в капиллярах легких. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха в помещение.
Если наложить жгуты на ноги, то происходит застой крови в конечностях и соответственно уменьшаются приток крови к сердцу и проявления отека легких. Накладывать жгуты не очень туго, чтобы не прекратился артериальный кровоток. Их накладывают на конечности попеременно по 15 мин, под них подкладывают салфетки или одежду. При отеке легких на фоне артериальной гипертонии иногда производят кровопускание из вен (не более 300–400 мл).
При отеке легких лекарства лучше вводить внутривенно, класть под язык и использовать ингаляции, что способствует быстрому лечебному эффекту. Если при отеке легких имеются выраженные признаки спазма бронхов, то внутривенно капельно в растворах глюкозы или в физиологическом назначают введение раствора эуфиллина в течение 30 мин. Иногда используют и струйное введение 5—10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина. Внутривенно, капельно или струйно вводят наркотические обезболивающие средства (1 %-ный раствор промедола и 0,005 %-ный раствор фентанила).
Хороший эффект дают лекарственные препараты, которые уменьшают нагрузку на сердце. При лечении отека легких используют нитроглицерин в физиологическом растворе, который вводят внутривенно капельно. До поступления в больницу нитроглицерин можно давать в таблетках или капсулах под язык каждые 10–20 мин.
Для уменьшения объема жидкости в организме и соответственно отека легких практикуют мочегонные средства короткого действия, которые вводят внутривенно (40—200 мг фуросемида).
Значительную роль при лечении отека легких играют сердечные гликозиды, вводимые внутривенно. Так, при поступлении пациента в больницу сразу начинают внутривенно струйно вводить дигоксин (1 мл 0,025 %-ного раствора) или строфантин (0,5–1 мл 0,025—0,05 %-ного раствора) в изотоническом растворе или в растворе глюкозы. Но их не применяют при отеке легких на фоне острого инфаркта миокарда.
Обязательным компонентом лечения отека легких являются ингаляции кислорода через маску или носовой катетер. Для уменьшения пены, идущей изо рта и носа, и улучшения проходимости трахеи и бронхов больному дают дышать парами спирта. Для чего подаваемый кислород пропускают через этиловый спирт.
Пациент с явлениями отека легких должен быть срочно доставлен машиной «скорой помощи» в отделение реанимации.
Транспортировка должна осуществляться на носилках в положении лежа с приподятыми головой и верхней частью туловища.
Острые нарушения ритма и проводимости сердца
Существуют более полутора десятков различных нарушений ритма и проводимости сердца.
Причин возникновения нарушений сердечных ритма и проводимости очень много – от нарушений обмена электролитов до серьезных заболеваний сердца (пороки, ишемическая болезнь) и других органов. Но для человека, встретившегося с реальным больным, требующим неотложной помощи, эти причины не имеют значения – приступы острых нарушений ритма обычно возникают без видимых поводов, и лишь иногда к ним ведут стресс, ошибки в приеме лекарств или, например, поражение электрическим током.
Признаки нарушений сердечного ритма разнообразны, но основная жалоба – ощущение перебоев в работе сердца, усиленное или замедленное сердцебиение. Оценивая пульс, почти всегда можно определить факт аритмии. Также при этих состояниях бывают потеря сознания, бледность кожи, потливость, снижение или повышение артериального давления, дискомфорт в груди.
Больного необходимо госпитализировать (транспортировку осуществляют в положении сидя или лежа). В случае, когда человек знает о том, какая именно у него аритмия, надо помочь ему воспользоваться собственными лекарствами, если они у него есть, или найти необходимый лекарственный препарат (у соседей, в аптеке и т. д.).
Глава 10
Неотложные состояния в неврологии
Обморок
Обмороком называется внезапная кратковременная потеря сознания, при которой происходит резкое снижение мышечного тонуса, ослабляется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Обморок представляет собой легкую форму острой недостаточности мозгового кровообращения и обусловлен малокровием головного мозга. Чаще он происходит у женщин. Для людей, которые подвержены обморокам, характерны худощавое телосложение, непостоянство пульса, низкое артериальное давление.
Спровоцировать обморок могут психическая травма, вид крови, болевое раздражение, длительное пребывание в душном помещении, интоксикация при различных неинфекционных и инфекционных заболеваниях, а также голодное состояние.
Симптоматический обморок, как правило, развивается на фоне хронических заболеваний, которые приводят к кислородному голоданию. Больные могут терять сознание во время приступов кашля. Это связано с тем, что при длительном приступе кашля повышается давление в грудной клетке и затрудняется венозный отток из головного мозга. В таких случаях необходимо контролировать частоту пульса, сделать электрокардиограмму для исключения заболеваний сердца.
При обмороке вначале появляются затуманивание сознания, легкое головокружение. Затем происходит полная потеря сознания с выключением тонуса мышц, больной начинает медленно оседать. На пике обморока утрачиваются глубокие рефлексы, пульс становится очень слабым, дыхание – поверхностным, артериальное давление снижается. Продолжительность такого приступа составляет несколько десятков секунд, а затем происходит быстрое и полное восстановление сознания без явлений потери памяти. Иногда обморок может длиться несколько минут.
Очень редко появляются обильное слюнотечение, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. По окончании обморока некоторое время сохраняется общая слабость, больного тошнит, появляются неприятные ощущения в животе.
Когда развиваются тяжелые обмороки, сопровождающиеся судорогами, их надо отличать от приступов эпилепсии, для чего учитывать состояние больного после приступа и данные электроэнцефалографии. После обычного обморока в отличие от эпилепсии редко отмечается сонливость, не развивается потеря памяти.
Пострадавшего необходимо положить на спину (при этом голова должна быть несколько опущена относительно ног), расстегнуть ворот верхней одежды, обеспечить доступ свежего воздуха (или кислорода).
К носу нужно поднести вату, смоченную нашатырным спиртом, и обрызгать лицо холодной водой. В более тяжелом состоянии пострадавшему подкожно вводят 10 %-ный раствор кофеина или кордиамин, возможно применение сердечно-сосудистых средств (0,5–1 мл 5%-ного раствора эфедрина гидрохлорида, 0,5–1 мл 15 %-ного раствора мезатона) подкожно или внутривенно. Госпитализации в большинстве случаев не требуется. Обмороки на фоне хронических заболеваний не предполагают каких-либо особых лечебных мероприятий. В первую очередь проводят лечение основного заболевания, которое провоцирует их развитие.
Судороги
Под общим понятием «судороги» объединяют состояния, проявляющиеся непроизвольными сокращениями скелетных мышц. Несмотря на то что судорожный синдром у большинства людей проявляется почти одинаково, он может развиваться под действием разных причин и быть симптомом различных заболеваний.
Судороги способны возникнуть под действием нескольких десятков провоцирующих факторов. Среди них – эпилепсия, нарушение обмена электролитов (при инфекционных болезнях, нехватке кальция и магния в организме), раздражение оболочек головного мозга (менингит), повышение температуры тела, снижение уровня глюкозы в крови, нехватка кислорода, повреждения центральной нервной системы.
Эпилепсия – это заболевание, при котором в каком-то участке головного мозга спонтанно возникает очаг возбуждения. В зависимости от того, где именно находится этот участок, болезнь может проявляться по-разному – от заикания до классических судорожных припадков с потерей сознания.
Судороги, развивающиеся при лихорадке, носят название фебрильных. Как правило, они бывают в тех случаях, когда температура тела повышается быстро и достигает 38–39 °C (у детей они возможны уже при 37,5 °C). В их возникновении играет роль не только сам факт повышения температуры тела, но и отравляющее действие на организм продуктов жизни микробов (чаще такая лихорадка сопровождает инфекционные заболевания).
Существует такая разновидность судорог, как аффективно-респираторные. Это особая форма судорог, которая может возникнуть даже у внешне здорового человека. Как правило, ей предшествует какой-то стресс – сильная боль (после травмы, ожога, болезненной медицинской манипуляции) или чувство страха в экстремальных ситуациях (например, дорожно-транспортном происшествии). Механизм их возникновения следующий: в стрессовой ситуации усиливается выработка адреналина и других биологически активных веществ, сходных с ним по действию. Они вызывают учащение дыхания, что ведет к снижению в крови уровня углекислого газа. Последнее и становится причиной мышечных сокращений. У ребенка такие судороги могут наступить тогда, когда он долго плачет; при этом он совершает глубокие вдохи.
Судорогами способны сопровождаться многие другие состояния: черепно-мозговая травма, инсульт, истерия.
Для того чтобы правильно оказать неотложную помощь, нужно уметь по симптомам определить или предположить причину судорог.
При эпилепсии, если это классическая ее форма, перед судорожным приступом может быть так называемая аура – изменение самочувствия больного, по которому он в состоянии определить его приближение. У каждого человека аура проявляется по-разному: в виде тревоги, чувства ползания мурашек по телу, тяжести в голове и т. д. Эти ощущения очень важны для диагностики, так как, сказав о них окружающим, больной тем самым может предупредить о скором начале судорожного приступа, что и определит алгоритм оказания ему неотложной помощи.
Сам приступ эпилепсии состоит из двух основных фаз, первая из которых – фаза тонических судорог. Под определением «тонические» подразумевают такие судороги, при которых происходит сильное длительное напряжение мышц; человек при этом вытягивается, становится неподвижным. Сокращаются все мышцы тела, в том числе голосовых складок, поэтому в начале приступа больной способен закричать. Если человек сидит, под действием мышечного сокращения он обычно сначала вскакивает, а затем падает. Руки и ноги его вытянуты, кожа бледная, мимические и челюстные мышцы напряжены, глаза могут быть отведены вверх и в сторону, зрачки расширены; на ощупь все мышцы напряженные и очень плотные. Иногда спина из-за сильного напряжения мышц выгибается дугой. В этой фазе эпилептического приступа больному практически нельзя придать какое-то определенное положение тела или открыть рот. Тонические судороги продолжаются не более 10–20 с. В это время человек может не дышать из-за сокращения мышц грудной клетки и диафрагмы. К концу данной фазы кожа от бледности переходит к багрово-синюшной окраске.
Затем наступает фаза клонических судорог. При них поочередно сокращаются различные группы мышц, в результате чего больной совершает размашистые неконтролируемые движения руками и ногами. Эта фаза эпилептического приступа способна продолжаться от 30 с до 5 мин. Сначала сокращения мышц очень активные, но спустя какое-то время они становятся реже, амплитуда неконтролируемых движений сокращается, человек снова начинает дышать и приступ заканчивается. В конце этой фазы нередко бывают непроизвольные опорожнение кишечника и мочеиспускание. Как правило, после эпилептического припадка человек засыпает. Во время приступа сознание угнетено, поэтому потом больной ничего не помнит.
Судороги, развивающиеся из-за нарушения обмена электролитов, чаще случаются при недостатке кальция в организме. У детей дефицит этого макроэлемента носит название спазмофилия и может проявляться тяжелыми симптомами. У взрослых людей обычно бывает небольшая нехватка кальция, проявляющаяся болезненными сокращениями икроножных мышц. Более серьезные формы дефицита кальция, а следовательно, и более тяжелые симптомы возможны, например, после неудачной операции на щитовидной железе. В этом случае судорожные приступы могут быть очень сильными и многократно повторяться.
При фебрильныхсудорогах среди симптомов на первый план выходят признаки основного заболевания (как правило, инфекционного) и собственно лихорадки: покраснение кожи, озноб (в начале стадии подъема температуры тела) или чувство жара (когда температура тела достигла максимальных цифр), слабость, головная боль, тошнота. Сами судороги могут носить разнообразный характер: быть похожими на крупную дрожь, распространяясь лишь по конечностям или на все тело, проявляться в виде преходящего напряжения той или иной группы мышц и т. д. Иногда они сопровождаются утратой сознания. Как правило, повторяются они многократно до тех пор, пока не снизится температура тела, однако способны возникать и в виде одиночного непродолжительного судорожного приступа.
Определить судороги, причиной которых стал менингит или менингоэнцефалит, несложно, если знать об особенностях этих заболеваний. Есть несколько признаков, по наличию которых можно выявить раздражение мозговых оболочек. У больного менингитом, например, напряжены мышцы задней поверхности шеи и затылка, из-за чего он не в состоянии выполнить простой тест: прижать подбородок к груди. Если лежащему на спине пациенту попробовать пригнуть голову к груди, то вместе с головой приподнимаются и плечи. Можно провести и другую пробу. Поднять ногу лежащего больного, согнув ее под прямым углом в колене и тазобедренном суставе, а затем попытаться разогнуть ее только в колене. При попытке разгибания человек, проводящий тест, почувствует сопротивление – больной из-за напряжения мышц не сможет разогнуть ногу. Проводить эти тесты нужно при любом подозрении на менингит.
При менингите отмечаются следующие симптомы: предшествующая заболеванию острая респираторная инфекция, значительное повышение температуры тела, мелкая сыпь на коже в виде кровоизлияний, жалобы на сильную головную боль, расстройства сознания, заторможенность пациента.
Аффективно-респираторныесудороги легко перепутать с эпилептическим припадком. Важным моментом в правильном определении диагноза служат сведения о том, что незадолго до приступа человек перенес какой-то сильный стресс. По характеру такие судороги обычно клонические (беспорядочное сокращение различных групп мышц) или смешанные, т. е. тонико-клонические. Во время них, так же как и при эпилепсии, могут отсутствовать дыхание и угнетаться сознание. Однако непроизвольные мочеиспускание и опорожнение кишечника при таких судорогах довольно редки, приступ не переходит в сон и в нем отсутствует четкое деление на фазы, как у эпилептиков. Кроме того, если больной не один и есть возможность расспросить его спутников, то тот факт, что ранее таких приступов не было, тоже говорит в пользу стрессовых судорог.
Если причиной судорог стала черепно-мозговая травма, то правильная доврачебная диагностика возможна в двух случаях – если больной сам о ней сообщит либо если на его голове заметны повреждения – ссадины, кровоизлияния. По характеру они могут быть совершенно разными.
Оказывая помощь, надо иметь в виду, что существуют как общие мероприятия при судорогах любого происхождения, так и важные частности, при которых следует учитывать причину возникшего состояния.
Если у человека возник судорожный приступ (особенно большое значение это имеет при сильных клонических и тонико-клонических судорогах), действовать нужно очень быстро. Он опасен для больного несколькими моментами: вероятны травмы при падении и во время судорог (иногда сильные сокращения мышц могут вызвать даже переломы костей, а падение с высоты собственного роста или удар головой о твердый предмет способны привести к внутричерепному кровоизлиянию) и западание языка. Последнее в некоторых случаях даже приводит к гибели больного: язык перекрывает дыхательные пути и прекращает доступ кислорода к легким.
Итак, в начале судорог, если человек падает, необходимо попытаться подхватить его и при возможности уложить на мягкую горизонтальную поверхность. Это не обязательно должна быть кровать – можно использовать постеленные на пол матрац или одеяло. Зачастую, когда приступ случается на улице или в транспорте, обеспечить подобное невозможно. В таком случае во время судорожного припадка нужно изолировать больного от предметов, способных нанести ему повреждения, и постараться ограничить движения его тела, чтобы не было сильных травм. Для чего обычно приходится привлекать к помощи нескольких людей: сокращения мышц очень сильные и резкие, и удержать человека в одиночку, если это не ребенок, практически невозможно.
Для того чтобы предотвратить кислородное голодание, надо освободить шею и грудь от стесняющей одежды и повернуть голову набок для профилактики попадания в дыхательные пути содержимого желудка.
Чтобы предупредить западание языка, в зубы больному следует вставить шпатель и по возможности надавить им на корень языка. Можно удерживать язык специальным инструментом – языкодержателем. При этом больной не сможет полностью сомкнуть челюсти и язык не будет прокушен, а также не перекроет дыхательные пути. При выполнении таких манипуляций часто совершают множество ошибок. Во-первых, иногда неправильно определяют время, когда нужно действовать. Обеспечивать проходимость дыхательных путей требуется как можно быстрее от начала судорожного приступа. Конечно, порой это бывает очень сложно – для того чтобы преодолеть спазм челюстных мышц, необходимо приложить большую силу. Но это надо сделать в короткое время, а не дожидаться окончания припадка или хотя бы ослабления судорог – на этот момент возможно отсутствие дыхания уже несколько минут, что способен оказаться фатальным. Во-вторых, при вставлении шпателя в рот нужно соблюдать технику безопасности: человек, оказывающий помощь, не должен вставлять в рот свои пальцы, открывая челюсть больному, – последний может непроизвольно сомкнуть зубы, что приведет к ненужным травмам.
Третья ошибка состоит в выборе предмета для удержания челюстей в разомкнутом состоянии. Шпатель и языкодержатель доступны далеко не всегда, лишь в единичных случаях. В экстремальной ситуации шпатель можно заменить другими предметами, например металлической ложкой, обернутой салфеткой или тканью для предотвращения ранения слизистой рта и повреждения зубов, или туго свернутым рулоном бинта. Нельзя использовать для этой цели деревянные предметы или ручку для письма: сжимая зубы, больной способен с легкостью их перекусить. Это не позволит добиться цели и приведет к ранению острыми осколками слизистой рта, глотки, к попаданию инородных тел в дыхательные пути. Наконец, четвертый важный момент состоит в том, как именно вставлять шпатель (ложку) в зубы. Шпатель нельзя помещать между резцами так, как берется в рот вилка во время еды или, например, сигарета. Это не мешает западанию языка, кроме того, несложно повредить дно ротовой полости, что вызовет сильное кровотечение. Предмет нужно вложить между коренных зубов – так, как берет палку собака, когда несет ее хозяину.
Медикаментозная помощь при судорогах не может быть осуществлена при помощи обычных, широко доступных лекарственных препаратов. Необходимые медикаменты несложно найти, например, в медпункте, если судорожный приступ произошел на работе. В качестве противосудорожного средства следует вводить в мышцу или вену раствор диазепама в дозе 0,3 мг на 1 кг веса. При слабом эффекте инъекцию можно повторить через 10–15 мин.
После оказания неотложных мероприятий всех больных, перенесших судорожный приступ, следует госпитализировать для подробного обследования и лечения.
Для каждого состояния, ведущего к развитию судорог, есть свои особенности при оказании неотложной помощи.
При эпилептическом припадке,кроме раствора диазепама, больным вводят 10 мл 25 %-ного раствора магния сульфата внутривенно либо раствор фуросемида в дозе 60–80 мг в вену или мышцу.
При фебрильных судорогахнеобходимо прежде всего обеспечить снижение температуры тела. Надо помнить о том, что различают так называемую «красную» и «белую» лихорадки. «Красная» лихорадка реже сопровождается судорогами, кожа при ней розового цвета, у больного повышено потоотделение, он жалуется на жажду. Такой тип лихорадки более благоприятен и требует следующих мер: спиртового растирания, наложения холодных компрессов на участки тела, где близко расположены крупные кровеносные сосуды, – голову, шею, грудь. Нужно давать больному пить больше жидкости.
«Белая» лихорадка является сигналом того, что организм переносит слишком большую нагрузку и не может справиться с ростом температуры. Пациент бледен, руки и ноги прохладные из-за спазма кровеносных сосудов, потоотделение минимальное, сознание часто замутненное или утрачено. При этом единственной мерой помощи будет растирание кожи руками или грубой тканью, чтобы расширить кровеносные сосуды и повысить отдачу тепла организмом. При «белой» лихорадке больной нуждается в неотложной помощи врачей.
Для того чтобы избежать повторения приступа фебрильных судорог до приезда медиков, можно использовать жаропонижающие средства. Наиболее безопасным из них, разрешенным к применению даже детям, является парацетамол, который дают в дозе 200–500 мг.
Если после устранения приступа судорог возникло подозрение на их связь с менингитом, это значит, что человек нуждается в экстренной медицинской помощи. Важный момент при обращении с такими больными состоит в том, что необходимо не только оказывать медицинскую помощь, но и защитить других людей от возможного заражения. До момента передачи пациента в руки врачей нужно постараться изолировать больного, а человек, оказывающий помощь, обязан находиться в защитной маске или 4-слойной ватно-марлевой повязке, особенно если все мероприятия проводятся в закрытом помещении.
Судороги икроножных мышц, даже часто повторяющиеся, не являются поводом для оказания неотложной помощи. Больные должны в плановом порядке обратиться к врачу. Если судороги вызваны недостаточностью венозного кровообращения (варикозное расширение вен), будет назначено хирургическое лечение и/или использование компрессионных чулок и венотонических средств; при судорогах из-за дефицита кальция его недостаток станет восполняться при помощи кальцийсодержащих лекарственных препаратов.
При аффективно-респираторных судорогахнеотложная помощь, помимо общих мероприятий, сводится к приему доступных успокоительных средств.
При судорогах, вызванных травмой черепа, больного не следует самостоятельно перемещать и давать ему медикаменты – неизвестно, какие именно повреждения у него в головном мозге и насколько полезно будет для него то или иное вмешательство. Нужно дождаться приезда медиков, а в ожидании их контролировать жизненно важные функции больного – дыхание и сердцебиение.
Острые нарушения мозгового кровообращения
Острые нарушения мозгового кровообращения связаны со спазмом или повреждениями сосудов головного мозга и проявляются нарушениями функций нервной системы.
Повреждения сосудов могут быть в виде разрыва, закупорки тромбом, вследствие атеросклероза, опухоли.
Обратимое нарушение функций нейронов головного мозга развивается при снижении кровотока ниже 18–22 мл на 100 г мозговой ткани в минуту (при норме 50–60 мл/100 г/мин). Уменьшение же кровотока ниже 10—8 мл на 100 г мозговой ткани в минуту вызывает необратимое поражение нервных клеток.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения
Преходящее нарушение мозгового кровообращения, или транзиторная ишемическая атака, – это состояние, связанное с нарушением кровообращения участка головного мозга с длительностью проявления симптоматики от 1 до 24 ч, после чего происходит свертывание клинической картины.
Таким образом, преходящее нарушение мозгового кровообращения является разновидностью острых нарушений мозгового кровообращения. Главное отличие от инсульта состоит в том, что симптомы, свойственные нарушению мозгового кровообращения, сохраняются не более 24 ч, а затем полностью проходят. Если неврологическая симптоматика сохраняется дольше 24 ч или произошло неполное свертывание симптомов, то говорят уже об остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу, более известном как ишемический инсульт.
Фоном для развития преходящего нарушения мозгового кровообращения являются гипертонический криз, атеросклероз, заболевания сердца, инфекционные или аллергические васкулиты, системные заболевания сосудов, тромбозы или стеноз позвоночных артерий, нарушения текучести крови, наружные сдавления кровеносных сосудов. Такие патологии приводят к снижению кровотока в области определенного участка головного мозга. В одном случае это может быть связано с рефлекторным спазмом микроциркуляторного русла, как при гипертонических кризах, или с нарушением проходимости крови через закупоренные (при атеросклерозе) или патологически измененные (при васкулитах) сосуды.
В результате неполного или краткосрочного нарушения кровообращения участка головного мозга происходит нарушение функций нейронов этой области, что приводит к развитию неврологической симптоматики. После того как происходит устранение сосудистого спазма или возобновляется кровоток через закупоренный сосуд, восстанавливается кровообращение участка головного мозга. Естественно, что в случае кратковременного или неполного нарушения кровообращения страдание нервных клеток не фатально, и поэтому происходит восстановление их функций. Как правило, поражаются наиболее уязвимые к кислородному голоданию участки головного мозга с не достаточно развитым запасным кровообращением, например кора головного мозга. Нарушение кровообращения носит умеренный характер. Именно эти особенности обусловливают развитие относительно не очень грубой неврологической симптоматики.
Факторами риска для развития преходящего нарушения мозгового кровообращения являются: артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина в крови), злоупотребление алкоголем, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.
Причинами развития закупорки (эмболии) сосудов головного мозга и возникновения преходящего нарушения мозгового кровообращения нередко бывают: митральный стеноз с мерцательной аритмией, наличие искусственного клапана сердца, тромбов в левых предсердии или желудочке, постоянные формы мерцательной аритмии, синдром слабости синусового узла, дилятационная форма кардиомиопатии, острый период (первые 28 дней) инфаркта миокарда, снижение сократительной функции левого желудочка сердца, миксома (опухоль) предсердия, инфекционный миокардит, атеросклероз крупных артерий, повышенная свертываемость крови, аномалии развития артерий с нарушением проходимости по ним крови.
Часто преходящее нарушение мозгового кровообращения является предвестником развития стойкого нарушения мозгового кровообращения и возникновения ишемического инсульта головного мозга.
Клиническая картина преходящего нарушения мозгового кровообращения складывается из общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Общемозговая неврологическая симптоматика обусловлена неспецифическим поражением головного мозга, а очаговая характеризуется поражением определенного участка головного мозга.
Общемозговая симптоматика, характерная для преходящего нарушения мозгового кровообращения, следующая: головная боль, боль в глазных яблоках, возникновение болезненности при движениях, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах. В некоторых случаях возможны угнетение сознания до оглушения, психомоторное возбуждение, потеря сознания. Общемозговая неврологическая симптоматика, особенно изолированно от очаговой, чаще встречается при гипертонических кризах. В этих случаях могут наблюдаться еще вегетативные расстройства: обильное мочеиспускание, озноб, ощущение жара, холодный пот и т. д.
Очаговая симптоматика способна проявиться при преходящих нарушениях мозгового кровообращения любого происхождения. Подобная симптоматика характеризуется возникновением расстройств чувствительности в виде парестезий (онемения, покалывания). Наряду с чувствительными расстройствами возникают двигательные нарушения с потерей произвольной двигательной функции кистей, пальцев, мимических мышц, иногда – полностью нижней или верхней конечности. Очаговые поражения в подавляющем большинстве носят односторонний характер, но бывают и казуистические случаи с двусторонним поражением. Это обусловлено анатомическими особенностями кровоснабжения головного мозга. Для двустороннего проявления очаговой симптоматики необходимо одновременное нарушение кровообращения в симметричных участках полушарий головного мозга за счет нарушения кровотока в разных артериальных ветвях, что происходит крайне редко. При осмотре пострадавшего из очаговой симптоматики можно выявить разность сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, нарушение речи, выпадение полей зрения, искажение лица при выполнении мимических команд (зажмуривание, оскал зубов, показывание языка и др.).
Как уже упоминалось, главным критерием диагностики преходящих нарушений мозгового кровообращения является свертывание неврологической симптоматики до начального или близкого к нему уровня в течение 24 ч. В зависимости от участка повреждения головного мозга выявляется специфическая симптоматика, однако точно определить место повреждения головного мозга иногда бывает не под силу и опытным невропатологам.
В связи с тем, что поражение носит временный характер, повреждение нервной ткани настолько минимально, что недостаточно для выявления его на компьютерных или ядерно-магнитно-резонансных томографах.
Необходимо немедленно вызвать «скорую медицинскую помощь». Мероприятия первой помощи при преходящем нарушении мозгового кровообращения направлены на предупреждение развития инсульта головного мозга и облегчение страдания.
Следует удобно уложить больного на кровати, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха. Важно следить за тем, чтобы не было сгибания шеи больного, что ухудшает мозговой кровоток: для этого голова и плечи должны лежать на подушке.
В случае, если заболевание развивается по причине атеросклероза, снижения артериального давления, ослабления сердечной функции, вводят кардиотоники (0,25—1 мл 0,06 %-ного раствора коргликона или 0,05 %-ный раствор строфантина на 200–400 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно) или 1 мл 10 %-ного раствора сульфокамфокаина, или 1–2 мл 25 %-ного раствора никетамида подкожно. При развитии преходящего нарушения мозгового кровообращения на фоне резкого падения давления применяют подкожно или внутримышечно 1–2 мл 1%-ного раствора мезатона (внутривенно эта доза вводится на 40 мл раствора глюкозы), также можно использовать подкожно 1–2 мл 10 %-ного раствора кофеина или 1 мл 5%-ного раствора эфедрина гидрохлорида (или внутрь по 0,025 г 3 раза в день).
Показано также внутривенное введение 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина. По некоторым современным данным, его введение при нарушении мозгового кровообращения нецелесообразно, но на практике есть хорошие результаты, поэтому врачи не спешат отказываться от него. Эуфиллин вводят медленно, разводят обычно на 10 мл физиологического раствора или 40 %-ного раствора глюкозы. Иногда отмечается плохая переносимость этого препарата, с появлением учащения пульса. При пониженном артериальном давлении эуфиллин не вводят.
В случае возникновения преходящего нарушения мозгового кровообращения на фоне высокого артериального давления рекомендованы сосудорасширяющие средства. Не нужно стремиться резко снизить артериальное давление – это может привести к ухудшению состояния. Из сосудорасширяющих препаратов используют: 2 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида внутривенно на растворе глюкозы или 2 мл дротаверина гидрохлорида, внутрь применяют циннаризин – по 0,025 г 3 раза в день – или ксантинола никотинат – по 0,15 г 3 раза в день внутрь или по 1–2 мл раствора в мышцу. Для плавного снижения артериального давления рекомендуется медленно внутривенно капельно вводить 20 мл 25 %-ного раствора сульфата магния, разведенного на 400 мл физиологического раствора. Для предупреждения развития инсульта необходима срочная госпитализация.
Инсульт
Инсульт – серьезное неврологическое заболевание, которое развивается в результате острого нарушения кровотока по мозговым сосудам и возникающего из-за этого кислородного голодания нервных клеток с их последующей гибелью. В зависимости от того, в какой части мозга произошло это нарушение, инсульт может проявляться по-разному и давать симптомы от незначительных до очень тяжелых.
В большинстве случаев первичной причиной нарушения кровоснабжения мозга является атеросклероз артерий. В этом заболевание имеет сходство с инфарктом миокарда, поэтому в неврологии часто пользуются другим определением – инфаркт мозга. Из-за растущих атеросклеротических бляшек, заполненных холестерином, просвет сосудов постепенно сужается. Если же вследствие каких-то факторов происходит разрыв мозговой артерии или полное резкое прекращение тока крови внутри нее, развивается инсульт.
Различают ишемическую и геморрагическую формы инсульта. Первая случается из-за того, что при повреждении атеросклеротической бляшки происходит быстрое наслаивание тромба в месте ее разрыва, что прекращает доступ крови, а следовательно, и кислорода к той части мозга, к которой идет сосуд. При геморрагическом инсульте кровеносный сосуд на каком-то участке разрывается. Спровоцировать это может, например, повышение артериального давления, а результатом становится все тот же недостаток кровоснабжения мозга – ишемия, переходящая в омертвение части серого вещества.
Для инсульта значимы те же факторы риска, что и для ишемической болезни сердца: курение, малоподвижный образ жизни, питание с большим содержанием животных жиров, повышение в крови уровня холестерина и т. д. Если у больного имеются признаки атеросклероза коронарных сосудов (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), ему следует быть внимательным к своему здоровью, так как у него с большей вероятностью, чем у не страдающего этими заболеваниями человека, может развиться инсульт. Заболевание не всегда наблюдается исключительно у пожилых людей; молодые, даже в отсутствие атеросклеротических изменений кровеносных сосудов, также могут стать его жертвами. Например, кровоизлияние в мозг возможно при передозировке некоторых лекарственных препаратов, а у беременных женщин оно может произойти из-за патологий – преэклампсии и эклампсии.
Разные участки головного мозга выполняют различные функции и отвечают за «свои» зоны тела и «обязанности». Поэтому симптоматика может быть совершенно любой – от нарушения слуха до паралича.
Все симптомы инсульта разделяют на три группы. Общемозговые симптомы являются признаками любого расстройства в центральной нервной системе, вегетативные представляют собой реакцию вегетативной нервной системы на прекращение кровотока в той или иной зоне мозга. Очаговые симптомы – это непосредственные признаки отсутствия кровоснабжения в конкретном участке серого вещества. По последним можно определить, где именно произошел инсульт и какой кровеносный сосуд поражен.
Среди общемозговыхсимптомов – разлитая или локальная головная боль, которая может достигать большой силы, обморок (обычно недолгий), тошнота и рвота. Возможны различные расстройства сознания: за торможенность или, наоборот, чрезмерное возбуждение, при котором больной практически неконтролируем, резкое снижение внимания и памяти, нарушения мыслительных процессов, дезориентация. Бывают эмоциональные расстройства (раздражительность, гнев, смех, плач, депрессивные проявления). Часто встречающийся общемозговой симптом – головокружение.
Вегетативныесимптомы отличаются меньшим разнообразием. Это могут быть озноб или чувство жара, потливость, появление «гусиной» кожи, ощущение перебоев в работе сердца, дрожь, чувство нехватки воздуха.
Чаще инсульт случается в тех зонах мозга, которые отвечают за произвольные, т. е. контролируемые самим человеком, движения. «Выпадение» функции того или иного участка мозга в этих случаях проявляется такими очаговыми симптомами, как парез (частичная потеря способности к движениям) или паралич (полная невозможность управлять мышцами). В первом случае это будет проявляться слабостью в одной или обеих конечностях с одной стороны, затруднениями при просьбе выполнить какое-то движение (сжать кулак, удержать руки на весу, согнуть ногу в колене, сделать несколько шагов и т. д.); во втором человек вообще перестанет ощущать пострадавшую часть тела и двигать ею. Если кровоток прекратился в зоне головного мозга, отвечающей за мышцы лица, бывают такие симптомы, как опущение века или уголка рта с одной стороны. Иногда у больных может быть нарушение речи. Появляется вязкость, нечеткость в звучании слов, речь становится замедленной, нередко напоминая манеру говорить в состоянии алкогольного опьянения; при параличе больной в состоянии вообще потерять способность произносить звуки.
Нервы, отходящие от правой и левой сторон головного и спинного мозга к органам, на протяжении своего пути перекрещиваются. Следовательно, если у человека нарушение подвижности (слуха, зрения) с одной стороны, очаг ишемии находится в противоположной части мозга.
Геморрагическому инсульту наиболее часто подвержены люди обоих полов до 60 лет, причем заболевание, как правило начинается днем или вечером, в разгар активности. Нередко ему предшествуют гипертонический криз, стресс или физическая нагрузка. Ишемические нарушения обычно возникают у пожилых, могут начинаться в любое время, но в основном ночью и в ранние утренние часы. Развитие болезни сравнительно медленное: от полного здоровья до ярких симптомов проходят десятки минут или часы.
Для правильного оказания неотложной помощи необходимо в первую очередь определить, есть у больного нарушение мозгового кровообращения или нет. Для чего можно провести несколько тестов на подвижность в разных группах мышц. Самые простые из них – попросить больного произнести несколько слов (оценить четкость речи) или высунуть язык (при инсульте возможно его отклонение в сторону). Также человек с инсультом зачастую не способен нахмурить лоб или оскалиться: лицо при этом становится асимметричным, так как с одной стороны кровоснабжение части мозга нарушено, поэтому будет одностороннее нарушение мимики. Задача диагностики состояния облегчается, если у больного присутствуют явные признаки заболевания (опущение угла рта), появившиеся только что. Проверить функции рук и ног просто: нужно попросить человека выполнить несколько движений (лучше одновременно симметричными конечностями или поочередно).
При недавно возникшем заболевании с парезом, например, правой верхней конечности больной по просьбе может поднять руки до одного и того же уровня, но через несколько секунд правая опустится. Иногда различия между функциями конечностей выявлять сложнее: например, обе руки двигаются одинаково, но при просьбе с силой сжать пальцы на запястье врача или человека, оказывающего помощь, со стороны, противоположной инсульту (там, где парез), сжатие получается слабее.
В более тяжелых для диагностики случаях среди очаговых симптомов инсульта нет двигательных расстройств. Заболевание проявляется, например, внезапным нарушением зрения с одной стороны. В таких случаях надо быть очень внимательными к общемозговым и вегетативным симптомам.
Инсульт – это очень опасное заболевание, поэтому при оказании неотложной помощи надо в первую очередь позаботиться о том, чтобы как можно скорее передать больного в руки врачей.
Его укладывают на ровную поверхность и обеспечивают ему доступ свежего воздуха. Если человек в сознании и напуган, нужно попытаться успокоить его, так как повышение артериального давления, сопутствующее сильному стрессу, способно привести к усугублению состояния. На протяжении всего времени ожидания медиков или транспортировки пациента в стационар (перевозить только лежа!) контролируют уровень артериального давления, частоту дыхания и пульса. У больных с нарушениями мимики очаг поражения может размещаться в продолговатом мозге; там же располагаются сосудодвигательный и дыхательный центры. Если они находятся в зоне повреждения, у больного прекращаются дыхание и сердцебиение. В этом случае нужно немедленно приступить к проведению сердечно-легочной реанимации, техника которой подробно описана в главе 1.
Когда даже на первый взгляд состояние больного тяжелое (он находится без сознания, парализован обширный участок тела), самостоятельно перемещать человека нельзя, следует дождаться приезда бригады «скорой помощи».
Что касается медикаментов, при повышенном артериальном давлении больному можно дать лекарственный препарат для его снижения (например, каптоприл в дозе 25 мг под язык или таблетку нифедипина). Однако даже в таком простом действии надо соблюдать осторожность. Если известно, что тот же каптоприл у этого больного резко снижает артериальное давление, следует уменьшить его дозу во избежание ухудшения самочувствия. Когда верхнее, систолическое, артериальное давление менее 180 мм рт. ст., лучше вообще воздержаться от этой группы лекарств.
Инсульт может нести с собой такое осложнение, как отек головного мозга. Для того чтобы его предупредить, следует дать больному 40–80 мг фуросемида или ввести его внутривенно, если кто-то из оказывающих помощь имеет навыки в проведении инъекций.
Для улучшения обменных процессов, уменьшения кислородного голодания в мозге следует дать больному 3–4 таблетки глицина под язык.
Прибывшим медикам нужно обязательно сказать, какие лекарства и в какой дозе больному уже были даны.
Оболочечные кровоизлияния
Читать бесплатно другие книги:
