Под белой мантией Углов Федор
Положение было очень сложным. Больной поступил к нам из терапевтической клиники, где опытные клиницисты признали своё бессилие и направили к хирургам как к последней надежде. А что нам делать? Операцию? Но какую? По литературе было известно, что некоторые хирурги идут в подобных случаях на удаление лёгкого. Но во-первых, это же калечащая операция, а во-вторых, выдержит ли он её в таком состоянии? Между тем что-то надо делать. Больной не только с каждым днём, но с каждым часом становился тяжелее, и казалось, что ничем не удастся предотвратить печальный исход. Силы больного истощены, сопротивления никакого, а наше лечение не достигает цели.
Я опять вызываю М. Г. Путилова.
– Как больной?
– Ему всё хуже.
– А что, если нам ввести антибиотики непосредственно в тот сосуд, который снабжает кровью поражённый участок лёгкого? То есть в верхнедолевую ветвь правой лёгочной артерии, в зоне которой и располагается распад ткани.
– А если возникнет тромб, который закупорит лёгочную артерию, тогда гибель неотвратима…
– Вместе с антибиотиками в раствор добавить небольшие дозы гепарина, предупреждающего свёртывание.
– А каким путём вводить?
– А вы не читали, в журнале сообщалось о введении химиопрепаратов при лечении рака лёгкого. Они применяли подобную же методику. А катетер ввести через бедренную вену.
– Значит, путь катетера будет таким: бедренная вена, нижняя полая вена, правое предсердие, правый желудочек, главный ствол лёгочной артерии, правая лёгочная артерия, верхнедолевая ветвь.
– А вы не пугайтесь такого длинного пути. Возьмите рентгеноконтрастный тонкий катетер и в рентгеновском кабинете проведите его. Установив конец его в нужном месте, закрепите и начинайте непрерывно капельно вводить лекарство. Составьте список, что вводить, в какой пропорции, и согласуйте со мной.
– Иду выполнять немедленно. Это единственный шанс на его спасение.
– Помните только, что строжайшая асептика – это первое условие для достижения успеха.
Катетер был установлен в нужном месте, и мы начали вводить сложный состав лекарств непосредственно в сосуд, снабжающий поражённую долю. В основе этого состава были сверхмощные дозы антибиотиков. Уже на следующий день состояние больного улучшилось и температура снизилась. Больной начал поправляться. Через двадцать восемь дней мы извлекли катетер при хорошем состоянии больного. На рентгеновском снимке абсцессы исчезли, инфильтрация уменьшилась. А ещё через полтора месяца все рассосалось и в лёгком не осталось никаких следов от бывшей катастрофы.
Так было положено начало новому методу в лечении одного из самых грозных осложнений хронической пневмонии – абсцесса и гангрены лёгкого.
После этого, ввиду того что ассистент М. Г. Путилов ушёл на базу для занятий со студентами, мы поручили применение этого метода В. Ф. Егизаряну и, испытав его более чем на ста самых тяжёлых больных, получили хорошие результаты.
Конечно, этот метод очень сложен и при несоблюдении всех правил чреват осложнениями. Тем не менее в хороших руках это, несомненно, очень сильное средство лечения наиболее тяжёлых больных.
Чем больше мы занимались пульмонологией, тем яснее становилось для нас, что эта проблема в нашей стране незаслуженно заброшена. Изучение мировой литературы, а также собственные массовые осмотры населения и изучение контингента больных в поликлиниках и стационарах показывают, что лёгочные заболевания выходят на одно из первых мест. А главное, темпы роста этих заболеваний вызывают беспокойство во всём мире. Причём рост заболеваний идёт главным образом за счёт так называемых неспецифических воспалительных заболеваний лёгких: хронической пневмонии, хронического бронхита, бронхиальной астмы.
Как-то разговорились мы с Иваном Владимировичем.
– Что это, Фёдор Григорьевич, за последнее время мы всё чаще встречаем больных, которым ставят диагноз хроническая пневмония. В чём дело? Почему пневмония так часто переходит в хроническую стадию? Или, может быть, нам так кажется?
– Нет, это не кажется. И на самом деле сейчас хроническая пневмония стала встречаться чаще, чем раньше.
– А почему это так? Что за причина?
– А причин тут много. Начать с того, что с появлением антибиотиков и других лечебных препаратов мы стали предупреждать печальный исход у тех больных, которые прежде неизбежно погибали.
– Так это же хорошо.
– Это действительно очень хорошо. Но, спасая больного от грозящей ему смерти, мы нередко не можем полностью ликвидировать те осложнения в лёгких, которые уже наступили, и они в дальнейшем дают обострение, что и приводит к хронической пневмонии.
– Какие же ещё причины?
– Недостаточно квалифицированное и не вовремя применённое лечение.
– А от чего это зависит?
– Прежде всего от того, что у нас нет руководств по лечению больных пневмонией, написанных на современном уровне.
– А это почему?
– Потому, что этот вопрос никто всерьёз не изучает. У нас же нет ни одного научного учреждения, кроме Института пульмонологии с его малым количеством коек, которое бы всерьёз изучало этот вопрос, хотя как по нашим данным, так и по данным мировой литературы лёгочные, не туберкулёзные заболевания выходят на одно из первых мест. Так, например, в нашей стране уже в 1966 году таких больных было в три раза больше, чем больных туберкулёзом и раком лёгкого вместе взятых.
– А как за рубежом?
– В Америке, например, в 1974 году по этим заболеваниям было свыше восьмидесяти миллионов дней нетрудоспособности, то есть если считать, что каждый проболел в среднем двадцать дней, то, значит, болело четыре миллиона человек. И учёные подсчитали, что количество таких больных удваивается приблизительно каждые пять лет.
– Это же очень тревожные сообщения и положение. Какие же меры предпринимаются?
– К сожалению, внимания к этому вопросу не уделяется в том размере, как он заслуживает.
– Что вы этим хотите сказать?
– Вот, например, для лечения туберкулёзных больных имеется целая сеть институтов и диспансеров, где не только такие больные лечатся, но и вопрос подвергается дальнейшему изучению. Больные раком лёгкого могут обратиться в институты и диспансеры по онкологии, правда, с этими больными дело обстоит хуже, чем это необходимо.
– А что предпринято для лечения больных хроническими не туберкулёзными заболеваниями? Ведь их же, наверное, миллионы?
– Совершенно верно. Их миллионы. И среди них сотни тысяч детей. Но для их лечения ничего не предпринимается.
– Почему?
– Тот, от кого это зависит, занимает странную позицию, своего рода «страусовую политику». Закрывает глаза на эти миллионы больных и ведёт себя так, как будто их нет совсем.
– А вы обращались куда-либо?
– Ещё будучи в институте, мы не раз вносили предложения и проекты по организации пульмонологической службы в стране. Но ни разу из этого ничего не выходило. Те, кто должен решать этот вопрос, так сильно увлеклись сердцем, что про лёгкие и не вспомнили ни разу, о чём можно судить по их публичным выступлениям.
– А что показали научные изыскания института, которым вы руководили?
– Изучив этот вопрос всесторонне, мы установили, что чаще всего люди болеют хронической пневмонией с различными осложнениями в виде бронхиальной астмы, абсцедирования, эмфиземы лёгких, лёгочно-сердечной недостаточности.
– А что сейчас изучает Институт пульмонологии?
– К сожалению, в институт пришли люди, увлекающиеся операциями на сердце. Не довольствуясь стенами своего учреждения, они уходят для этой цели в другие учреждения.
– Но это же хорошо, операции на сердце – очень важное дело.
– Совершенно правильно. Важное и очень нужное дело. Но двумя этими проблемами одновременно заниматься очень трудно, особенно если одна из них для тебя дело новое. В результате пульмонология стала страдать. От полученных нами научных данных отказались, пошли в сторону от того курса, на котором мы имели столь ободряющие результаты.
– Но эти труды ваши и ваших сотрудников анализированы, обобщены? Ведь очень важно, чтобы они не пропали даром!
– К сожалению, они не обработаны, и боюсь, что они пропадут для науки.
– Этого ни в коем случае нельзя допустить. Вы обязаны это сделать. Ведь как директор института вы руководили работой всех разделов и лабораторией. Результаты исследований могут быть правильно оценены только вами, и потомки вам не простят, если вы этого не сделаете.
– Я и сам понимаю, что это, при создавшемся положении, могу и обязан сделать я сам. На этом же всё время настаивает и Эмилия Викторовна, которая хорошо знакома с работой института. Но где взять время? А кроме того, вы же знаете, в каких условиях находится сейчас наша клиника? Где тут творческая обстановка?
– Всё это ясно. Но может быть, кто-то сознательно поставил вас в такие условия, чтобы затруднить ваш творческий процесс? В таких случаях как истинный патриот вы тем более обязаны преодолеть все трудности и сделать то, что так важно для русской науки, то есть, обобщив весь материал, написать солидную монографию!
– Не могу не согласиться с вашими доводами. Они слишком логичны, да и я сам так же думаю. Поэтому, пожалуй, не буду больше откладывать и возьмусь за научную книгу!
– Но всё же вы мне не ответили, почему же хроническая пневмония стала встречаться чаще, чем раньше. Почему тяжёлые больные с острой пневмонией не излечиваются, а часто у них процесс переходит в хроническую стадию? Что нужно, чтобы тяжёлая пневмония заканчивалась полным выздоровлением?
– Во-первых, надо понимать те процессы, которые происходят в организме, а во-вторых, таких больных надо лечить долго, упорно и нередко повторно.
– А что этому мешает?
– Самое главное, что нет учреждений, оснащённых необходимой аппаратурой, имеющих специальные лаборатории, в которых эти больные могли бы получить квалифицированную помощь на современном уровне. В обычных же клиниках и больницах основной показатель хорошей работы – это короткий койко-день. И все стремятся выполнить этот показатель, нередко в ущерб больному и на радость администратору. Между тем определённые процессы требуют определённого времени, и преждевременная выписка больного неизбежно приводит к переходу процесса в хроническую стадию. Кроме того, бездумное и часто в малых дозах применение антибиотиков приводит к тому же. В результате количество больных с хронической пневмонией растёт из года в год. Особенно большой контингент таких больных даёт каждая эпидемия гриппа.
– Почему это?
– Потому что гриппозная инфекция, подобно туберкулёзной, с самого начала предрасположена к длительному, хроническому течению. А это в повседневной практике не учитывается, и больные с гриппозной пневмонией так же рано выписываются на работу, как и при обычном воспалении лёгких. А это обеспечивает переход в хроническую стадию у очень многих больных. По нашим данным, у 14 % больных пневмонией, возникшей при эпидемии гриппа, процесс переходит в хроническую стадию… А учитывая массовый характер болезни – каждая эпидемия гриппа оставляет после себя тяжёлый след.
– Всё это чрезвычайно интересно, и будет непростительно с вашей стороны, если вы ваши труды и труды своих сотрудников тщательно не проанализируете и не обобщите в виде отдельной монографии.
В самом деле. Наши исследования как внутри института, так и по стационарам и поликлиникам города показали, что основное заболевание, приводящее больных к инвалидности и преждевременной гибели, а также дающее тяжёлое осложнение в виде бронхиальной астмы, абсцедирования, эмфиземы лёгких и лёгочно-сердечной недостаточности, является хроническая пневмония. Поэтому мы все разделы института, все его лаборатории направили на изучение всех сторон этого заболевания.
Не ставлю перед собой задачу перечислять и описывать все поиски, находки, а подчас и подлинные научные открытия, которые появились на счёту Института пульмонологии. Его штат составляли несколько сот человек – в большинстве увлечённые, пытливые люди. За короткий период в три-четыре года они сумели найти и определить сущность ряда тяжёлых лёгочных заболеваний, верные способы борьбы с ними. (В опубликованной потом объёмной монографии подведены итоги теоретических и практических исследований.) Главное же, что важно подчеркнуть, – в институте с первых дней заботились о продвижении нового в практику больниц и клиник всей страны. Печатали научные труды, инструкции, разъяснения, рассылали на места. Была налажена широкая сеть консультаций. Сотрудники выезжали в другие города. Устраивались сессии учёного совета, симпозиумы, семинары, конференции…
Наша деятельность завоевала признание и за рубежом.
К нам зачастили многочисленные делегации. На встречах с ними сообщения наших специалистов неизменно сопровождались аплодисментами. Из ряда стран делегации стали приезжать систематически, причём группами до ста человек.
Приведу выдержку из отчёта президента Американского общества хирургов Гарольда Холстранда. Во втором номере журнала «Интернациональная хирургия» за 1970 год он писал: «12 мая я посетил 1-й Ленинградский медицинский институт и был приглашён на первое научное заседание, открывшееся докладом профессора Ф. Г. Углова об оригинальных работах по пневмонии… На следующий день мы вновь посетили институт. В этот раз мы имели честь наблюдать, как профессор Углов резецировал аневризму левого желудочка сердца под искусственным кровообращением. Техника и оборудование были высшего калибра, а руки профессора Углова – сказочно мягки…»
Именно наши работы по пневмонии в первую очередь привлекли внимание учёного, и он выразил желание, чтобы я выступил перед американскими врачами. По возвращении на родину профессор Холстранд прислал письмо: «Как президент секции Соединенных Штатов Международной корпорации хирургов и от имени всех наших членов я хотел бы пригласить вас участвовать в нашем очередном конгрессе, который состоится 20–25 ноября сего года в Лас-Вегасе, штат Невада… Для нас было бы большой честью, если бы вы приняли приглашение…»
Крупный перуанский хирург Эстебан Рокка, в начале 70-х годов познакомившийся с нашими методами лечения пневмонии, бронхиальной астмы и острых гангрен лёгкого, будучи президентом XIX Международного конгресса хирургов, попросил меня присутствовать на заседаниях в качестве его личного гостя и сделать доклад. Заочно я был избран почётным членом конгресса.
Директор ВОЗ профессор Ямомото письменно уведомил, что поставлен вопрос об организации у нас Мирового центра пульмонологии. Это сулило большие ассигнования и прекрасное техническое оборудование по линии ВОЗ. К тому же было приятно, что престиж института вырос в международном масштабе.
2. Каждый день и всю жизнь
Во фронтовых очерках Борзенко есть такой эпизод. В минуту откровения кто-то из командиров спрашивает военного журналиста, с которым только что вышел из боя:
– Если бы тебя убили, какие бы ты произнёс последние слова?
Журналист, не задумываясь, отвечает:
– А всё-таки я прожил хорошую жизнь.
Здесь нет натяжки, ложного пафоса. И не стал бы лукавить всегда предельно искренний Сергей Александрович ради красного словца. Он и себя судил по большому счёту и именно на войне окончательно понял простую истину: цену человека определяют его дела. Сознание выполненного долга – высшее счастье. В этом смысле сам Борзенко был, безусловно, счастлив. И я полностью разделяю его точку зрения.
Свыше полувека отдал я служению людям, преимущественно – в качестве хирурга. Мне приходилось работать в различных условиях, начиная от участковой амбулатории в сибирском селе и кончая первоклассной ленинградской клиникой.
По существу, в любой обстановке врач может почувствовать свою «нужность». Конечно, приятнее оперировать в помещении с бестеневым освещением, пользоваться многочисленной аппаратурой, помогающей установить подлинную картину болезни. Но в конце концов, если с душой отдаёшься делу, если его знаешь и беспрерывно совершенствуешь, если у тебя умные руки, доброе сердце, то удовлетворение, радость от полученных результатов ты испытываешь там, где приносишь больше пользы.
Врачи-гуманисты во все времена тяжело переживали поражения, отступая перед непобеждёнными болезнями. Боткин писал своему другу Белоголовому: «Из всей моей деятельности лекции – это единственное, что меня занимает и живит; остальное тянешь, как лямку, прописывая массу ни к чему не ведущих лекарств. Это не фраза и даёт тебе понять, почему практическая деятельность в моей поликлинике так тяготит меня. Имея громадный материал хроников, я начинаю вырабатывать грустное убеждение в бессилии наших терапевтических средств».
Приблизительно в таком же духе высказывался знаменитый немецкий хирург Бильрот в переписке с композитором Брамсом.
Разумеется, с тех пор возможности медицины резко возросли. Однако и по сей день остаются недуги, в сражениях с которыми медицина пока беспомощна. И вот перед лицом этих-то так называемых «неизлечимых болезней» врачи ведут себя по-разному. Одни сравнительно легко смиряются, стараясь всё же участием и нейтральными лекарствами как-то успокоить и облегчить страдания больного. Другие не признают инертности – наоборот, всю энергию, талант, силы отдают постижению способов борьбы за человека. Таким врачам нелегко. Их испытывают на прочность и всякого рода стрессы, и наветы тех, кто уже «смирился»; они первыми идут по бездорожью, прокладывая путь другим.
Мне запомнились строки из стихотворения Василия Фёдорова:
- Ну, а если нам до ста
- не придётся дожить,
- значит, было не просто
- в мире первыми быть.
И ещё как не просто!
В. Вересаев утверждал: «…настоящим врачом может быть только талант, как только талант может быть настоящим поэтом, художником или музыкантом».
И дальше: «…“научиться медицине”, т. е. врачебному искусству, так же невозможно, как научиться поэзии или искусству сценическому. И есть много превосходных теоретиков, истинно «научных» медиков, которые в практическом отношении не стоят ни гроша».
Если так правомерно сказать про врача вообще, то тем более – про хирурга, ибо считается общепризнанным, что хирургия – это наука, помноженная на искусство.
В нашей стране период с 1945 года характеризуется крупными достижениями в освоении новых разделов хирургии. Очевидно, экстремальные условия, в которые были поставлены врачи в лихолетье Великой Отечественной войны, явились мощным стимулом к прогрессу, пробудили их творческую активность. Я и сам был главным хирургом фронтового госпиталя. Не перечислить, какие увечья я повидал, какие сложные задачи пришлось мне решать у операционного стола!.. И чаще всего без предварительной подготовки, без дополнительных консультаций, при отсутствии должного числа квалифицированных ассистентов. Глаза боялись, а руки делали. И нередко с успехом завершались операции, казалось бы, требующие в обычной обстановке коллективного ума маститых учёных и звёзд хирургического мира.
Война, страшные картины мучений побудили и меня к интенсивным поискам нехоженых дорог в медицине.
В первые же послевоенные годы особое внимание стали уделять операциям на органах грудной клетки – лёгких, пищеводе, сердце, сосудах, – так как многие тяжёлые заболевания этих органов считались неизлечимыми. У каждой болезни тут свои особенности и свои проявления, а хирургическое вмешательство в каждом отдельном случае – это совершенно самостоятельные разделы хирургии, которые были созданы и внедрены в практику за сравнительно короткий промежуток времени.
Некоторые хирурги, освоив какой-то вид лечения, на том и останавливались. Иные же, разработав одну методику и передав её ученикам, принимались за другую. И так, не унимаясь, не довольствуясь достигнутым, день за днём брали все новые и новые высоты.
Можно говорить о двух типах хирургов. Одни – специалисты в узкой области. Они знают, может быть даже в совершенстве, небольшое число операций на конкретном органе. Вторые – оперируют на многих органах в общем-то одинаково. Кто из них более ценный? Так ставить вопрос нельзя. Оба типа ценны, оба имеют достоинства и недостатки. Всё зависит не от узости или широты взглядов хирурга, а от его таланта. Талантливый человек, к тому же если он честен и добросовестен, окажется весьма полезен и в ограниченном круге своих знаний. Но мне больше по сердцу многогранные специалисты. Очевидно, это идёт от моего характера.
Я воспитан в среде простых сибиряков, землепроходцев. С детства меня приучали к деловитости. Сколько помню, всегда слышал наставления отца: все делай быстро! У нас в семье не было слова «сходи», а было «сбегай». Если ты «пошёл», то сейчас же кто-то другой побежит, тебя обгонит, и тогда останется только краснеть за свою нерасторопность. Для работы мне не нужны были никакие «условия». Уроки готовил или лежа на животе рядом с горящей печуркой, или приткнувшись к какому-нибудь «чужому» свету. Я и затем, став взрослым, мог трудиться где угодно: в трамвае, в очереди, в поезде, – лишь бы можно было достать ручку и писать.
Во время операции приучил держать себя в руках. Здоров я или болен, спокоен или взвинчен – всё равно: подошёл к операционному столу – будь хладнокровен, сосредоточься исключительно на том, что тебе предстоит.
Судьбу мою определила Октябрьская революция. Не будь её, не попал бы я, деревенский парень, в институт, не открылись бы для меня двери лучших клиник, и уж конечно никогда бы мне не стать ассистентом и учеником Николая Николаевича Петрова – крупнейшего русского хирурга, культурнейшего и благороднейшего человека, одного из основоположников отечественной онкологии.
Революция распахнула мир перед прежде бесправными массами, она дала им всё, считая и медицинскую помощь.
В. Вересаев, к которому я питаю большое уважение, в своих «Записках врача» с горечью размышляет: «Медицина есть наука о лечении людей. Так оно выходило по книгам, так выходило и по тому, что мы видели в университетских клиниках. Но в жизни оказалось, что медицина есть наука о лечении одних лишь богатых и свободных людей. По отношению ко всем остальным она являлась лишь теоретической наукой о том, как можно было бы вылечить их, если бы они были богаты и свободны; а то, что за отсутствием последнего приходилось им предлагать, на деле было не чем иным, как самым бесстыдным поруганием медицины».
В. Вересаев приводит многочисленные примеры того, как социальное неравенство, бедность и нищета, равнодушие власть имущих к участи тех, кто обеспечивал их благополучие, обрекали на бессмысленную гибель тысячи несчастных.
«В деревне ко мне однажды обратился… мужик с одышкою. Все левое лёгкое у него оказалось сплошь поражённым крупозным воспалением. Я изумился, как мог он добрести до меня, и сказал ему, чтобы он немедленно по приходе домой лёг и не вставал.
– Что ты, барин, как можно? – в свою очередь изумился он. – Нешто не знаешь, время какое? Время страдное, горячее. Господь батюшка погодку посылает, а я – лежать! Что ты, господи помилуй! Нет, ты уж будь милостив, дай каких капелек, ослобони грудь.
– Да никакие капли не помогут, если пойдёшь работать! Тут дело не шуточное – помереть можешь!
– Ну, Господь милостив, зачем помирать? Перемогусь как-нибудь. А лежать нам никак нельзя: мы от этих трёх недель весь год бываем сыты.
С моею микстурою в кармане и с косою на плече он пошёл на свою полосу и косил рожь до вечера, а вечером лёг на межу и умер от отёка лёгких».
Невозможно читать эту сцену без гнева и боли!
После победы Октября в вузы пришла новая смена – выходцы из рабочих и крестьян. Взять хотя бы мою семью: из шести братьев и сестёр пятеро получили высшее образование, о котором раньше не смели бы и мечтать. Народная интеллигенция формировалась на народные средства…
Бывая за границей, в самых развитых капиталистических странах, я видел там совсем другую картину. Профессор Бек из Кливленда (США) – крупный кардиолог, один из пионеров хирургии сердца. Он предложил ряд операций при коронарной недостаточности, получивших его имя: «операция Бек I», «операция Бек II» и т. д. Так вот, в откровенной беседе профессор говорил нам, что дать образование детям даже ему было очень трудно. Обойтись зарплатой, чтобы платить за их учение, он не мог. Пришлось выкручиваться – купить участок земли и сделать её источником дополнительных доходов.
Лесли Смит, старший научный сотрудник ракового института Андерсена (Хьюстон), на наш вопрос ответил:
– Я не женюсь потому, что содержу брата, пока он учится, а родителям это и вовсе не по карману.
– Каков же ваш оклад? – спросили мы.
– Немалый – 1200 долларов в месяц. Но квартира, налог, страховка… Едва свожу концы с концами. Если женюсь, то или перестану помогать брату, или родители будут голодать…
В последний раз я посетил Америку в 1971 году. Однако мои коллеги и ученики, ездившие в США недавно, рассказывают, что условия жизни медиков там остаются прежними, – разве что инфляция ещё больше осложнила их материальное положение. Высокой остаётся у них и плата за обучение в вузе.
Я же всю студенческую пору получал стипендию, как и мои товарищи. Стипендию, конечно, скромную. Но и сама страна в то время была разорена. И всё же из скудного бюджета выделялась часть на подготовку необходимых специалистов.
Закончив университетский курс, я несколько лет проработал практическим хирургом, а потом ощутил острую потребность совершенствовать дальше свои знания. Приехав из Сибири, попросил место аспиранта в выбранной мной клинике. И это место дали. Три года я постигал премудрости хирургии высшего класса, причём был обеспечен настолько, что мог учиться и жить вместе с семьей.
Я вспоминаю здесь известные истины. Но о них не надо никогда забывать. Дети и внуки пусть тоже знают, что никакие удобства и блага жизни с неба не валятся, что за сегодняшнее благополучие уплачено потом и кровью миллионов прекрасных людей.
Как бы ни было теперь богато и могуче наше государство, его возможности не безграничны. Много у нас тратится на здравоохранение, и всё-таки не всегда хватает. То нужно строить новое помещение для клиники, то малы штаты, то недостаёт оборудования. В те же времена, когда я начинал работать, проблемы возникали одна за другой.
В сибирской больнице, куда я попал по распределению, не было даже операционного стола. Захватил учебники с рисунками и описаниями, пошёл к главному инженеру завода:
– Прошу помощи. Вот по этой схеме необходимо срочно изготовить операционный стол.
– А вы не могли бы выбрать более подходящий момент? – полушутя-полусерьёзно спросил он. – У меня все до единого человека заняты. Сейчас самые ударные дни.
– Ну что же, – говорю я. – Если вам или кому-нибудь из ваших близких понадобится вдруг экстренная операция, я скажу, что она откладывается, пока у речников не кончится аврал.
Что можно было возразить? Вопрос серьёзный. Главный инженер тотчас вызвал к себе проектировщика и, как тот ни ссылался на запарку, велел немедленно взяться за чертежи. Примерно такой же разговор состоялся с начальником столярной мастерской. Ему было приказано все отставить и сделать операционный стол.
Примечательно, что сами рабочие, как только узнавали, что от них требовалось, с энтузиазмом выполняли заказ. Операционную оборудовали своими силами, и с год она функционировала так, пока из Ленинграда не прислали специальный стол заводского производства.
Зачем я рассказываю об этом вроде бы незначительном случае? Тогда я впервые, наверное, понял наглядно, что такое долг. Мало хорошо выполнять обязанности «от» и «до», пассивно воспринимая препятствия, которые-де не от тебя зависят. Борись, настаивай, добивайся, проявляй инициативу, становись организатором, хозяйственником, если нужно. Иди к людям, и тебя всегда поддержат, потому что на твоей стороне правда.
Когда в Ленинграде мы начали строить здание клиники госпитальной хирургии, обком партии и горсовет живо интересовались ходом работ. Заведующий в то время отделом строительства в обкоме М. М. Команов часто у себя в кабинете устраивал совещания, считая клинику самым важным объектом. Начальник Главленинградстроя А. А. Сизов в предпусковой период сам проводил пятиминутки, проверял, как идут дела. Он продолжал помогать нам и когда стал председателем горсовета.
Новой клиники ещё не было, а жизнь шла своим чередом. И тяжёлые больные не переставали к нам поступать. Врачи старались предпринимать всё возможное, даже если шансы на удачу почти равнялись нулю.
Однажды приняли больного с опухолью. Оказалось, что это огромная саркома средостения, заполняющая чуть ли не всю правую половину грудной клетки. Явно неоперабельный вариант.
– Фёдор Григорьевич! Неужели так и оставить человека, ничего не попытавшись сделать? Ведь он обречён и не проживёт дольше двух-трёх недель. А может быть, удастся опухоль убрать? Облегчим положение и жизнь продлим! – взмолился наш ассистент, горячий и чуткий к страданиям больных В. Ф. Егизарян.
Действительно, почему не попытаться? Дорог каждый миг, саркома коварна и безжалостно душит свою жертву. И хоть мало было надежды на успех, мы решились на операцию. С большим трудом, по частям, но всё же опухоль удалили. К сожалению, на всех участках, с которыми она соприкасалась, началось профузное (непрекращающееся) кровотечение из мельчайших сосудов – капилляров. И как мы ни бились, сколько крови ни переливали, больной умер на операционном столе. В общей сложности мы не отходили от него часов семь или восемь. Совсем обессилели. Но едва я спустился в кабинет, тут же раздался телефонный звонок. Меня участливо спросили: «А надо ли оперировать такого больного? е лучше ли было его совсем не трогать?» Лучше – для кого? Бесспорно, спокойнее и проще не вмешиваться – случай-то ясный, никто не попрекнёт. Мы же хотели подарить лишние крохи жизни своему пациенту, и не наша вина, что всё так кончилось…
Тут я позволю себе снова обратиться к замечательной книге В. Вересаева «Записки врача». Автор оспаривает философию обывателей в науке, утверждающих, что надо «употреблять только испытанное». В. Вересаев пишет: «Пока я ставлю это правилом лишь для самого себя, я нахожу его хорошим и единственно возможным. Но когда я представлю себе, что правилу этому станут следовать все, – я вижу, что такой образ действия ведёт не только к гибели медицины, но и к полнейшей бессмыслице».
Что касается хирурга, то дело тут ещё щекотливее. Как бы ты ни боролся за жизнь больного, но если он умер, в глазах обывателя ты всегда виноват.
Практикуя на далекой периферии, я проводил сложные и новые для того времени операции. Позднее, в клиниках, тоже вторгался в малоисследованные области. И не сумел бы спасти множество людей, если бы боялся идти на риск. Однако ни в Сибири, ни потом, будучи уже зрелым специалистом, никогда не разрешал себе брать с родственников, а тем более с больного, расписку в том, что они предупреждены об опасности операции.
Эта формальная акция, которую требует наше ведомство, по моему глубокому убеждению, унижает человеческое достоинство и врача, и его подопечных. Хирург и без такого рода «индульгенции» обязан проявить максимум добросовестности, использовав весь свой опыт и знания. Никто и ничто не снимает с него личную ответственность. Ни разу за все годы хирургической деятельности мне не пришлось раскаиваться в том, что я отказался от подобных расписок, и ни разу я не сталкивался с нареканиями, хотя, конечно, как у каждого хирурга, у меня были неудачи.
Считал и считаю, что в трудных ситуациях вполне достаточно предварительной беседы. Поставил в известность больного или его близких, взвесил вместе с ними все «за» и «против», принял решение, записал в историю болезни. Надо доверять мнению хирурга, если мы вручаем ему нашу жизнь, а коль скоро есть основания сомневаться – поможет ли тут чьё бы то ни было письменное согласие?
На эту тему мы разговорились как-то с американским коллегой из штата Небраска. Он сказал:
– У нас врач должен известить больного или его родных о том, каких осложнений можно ожидать при данной операции и какие возможны последствия. Отразить это в истории болезни и потребовать подписи.
– И если больной умрёт, к врачу претензий не предъявляют?
– При предвиденных осложнениях – нет. Но если больной умрёт от других причин, о которых родственники не предупреждены, то они вправе подать в суд.
– Что же будет хирургу?
– Суд может приговорить его к выплате семье умершего суммы, какую тот заработал бы, останься он жив.
– А как избежать таких последствий?
– Врачи, помимо скрупулёзного заполнения истории болезни, страхуют себя. Внося в год определённые проценты, они избавляются от разбирательств и от угрозы компенсации. Все хлопоты и расходы берёт на себя страховая компания.
Я подумал тогда: в мире бизнеса медицина с комплексом своих проблем тоже вовлечена в круг обнажённо деловых отношений. Соображения гуманности тут явно отходят на второй, а то и на третий план.
По утвердившемуся в нашей стране порядку первое суждение по каждому летальному исходу выносит врачебно-контрольная комиссия, призванная объективно установить причины смерти больного. Будет в протоколе зафиксировано, что смерть произошла, скажем, по вине хирурга, – последуют серьёзные неприятности, вплоть до судебного разбирательства.
Но ведь вина вине рознь! Да, непростительны халатность, грубая некомпетентность, легкомысленные эксперименты или такие деяния, когда врач прямо или косвенно вступает в конфликт с юридическим законом. А если он, движимый благородными чувствами, искренне заблуждался? Пытался спасти человека, но во время экстренной операции ему не хватило опыта?
Хирурга нельзя судить за неполноту знаний, несовершенство мастерства, потому что никто не становится специалистом сразу. И никто не гарантирован от ошибок, как бы ни старался. Значит, в случаях, когда со стороны хирурга нет преступных нарушений, в протоколе врачебно-контрольной комиссии так и надо писать – не виновен.
Мой учитель, академик Николай Николаевич Петров, придавал большое воспитательное значение разбору профессиональных промахов. В интересах будущих больных страх перед наказанием не должен заслонять истину.
Однажды мы, его ученики, обратились к Николаю Николаевичу с вопросом:
– Как вы смотрите на существующий порядок оценки роковых результатов у нас по линии хирургии?
– Полагаю, что делается это без учёта воспитания молодёжи. Чтобы не подвести хирурга под угрозу суда, мы вынуждены в протоколах подчёркивать элемент случайности в его действиях. Но важен-то именно элемент ошибочности, а не элемент случайности. Все ошибки непременно требуется вскрывать и выносить на обсуждение без попытки их приуменьшить. Нужно создавать такую атмосферу, чтобы никто не стеснялся указывать на упущения других и анализировать свои собственные. Только тогда из оплошности хирурга можно извлечь урок, не повторить её снова, обогатить постепенно опыт. – Потом он продолжал: – Трагический случай мы более подробно разбираем на совещании кафедры уже без «протокола» и там говорим открыто об ошибках и их конкретных виновниках.
– На чём, по вашему мнению, основана эта двойственность?
– Тут задаёт тон как бы заранее существующее недоверие к хирургу. А хирургу надо верить. Он всегда рискует, вступая в борьбу за жизнь человека. Как же не прислушаться к его словам?
– Но всё-таки бывает и преступная халатность!
– Если это подтверждено высококвалифицированными экспертами, суровое наказание неминуемо. Во всех остальных случаях ошибки хирурга неподсудны.
В самом деле, хирург неизменно работает исключительно напряжённо. За один день, например, к нам в клинику доставили 45 больных. Бригада из 3–4 врачей (среди них и совсем молодые специалисты) должна в кратчайший срок их осмотреть, поставить правильный диагноз и принять соответствующие меры: одних срочно прооперировать, других – подготовить к операции, третьих – лечить консервативно, четвёртых – перевести в другую клинику, подходящую по профилю, пятых – выписать, признать здоровыми и т. д.
Кроме осмотра и заполнения документации, врачи за сутки проделают 15–20 операций, каждая из которых может продолжаться и час, и два, и даже больше! Они осуществят целый ряд других манипуляций, вроде вправления вывихов, наложения гипса, и это – при весьма ограниченном лимите времени! А назавтра администратор, сам ни разу подобной работы не проводивший, строго спросит врача: «Почему вы задержались с операцией больному X.?» И не ведает того, что привезли сразу 10 человек, нуждающихся в хирургическом вмешательстве.
Наша ещё не изжитая беда в том, что администрация порой понимает свои функции только как контролирующие. Контроль необходим, кто спорит, но при обязательном условии: выяснить до конца специфику данного труда, быть в курсе повседневно возникающих трудностей, предпринимать конкретные усилия, чтобы их ликвидировать. Иначе что толку в окриках? Вносится излишняя нервозность в сложную и без того обстановку.
Хотел бы повторить: хирург, как правило, совершает ошибки невольно, руководствуясь единственной целью – оказать срочную помощь. Ещё меньше оснований обвинять его в правомерной попытке спасти больного путём недостаточно апробированной операции – использовав последний шанс, если действительно не было иного выхода. Резкое осуждение ударит хирурга по рукам. При слабом характере у него вообще отпадёт охота рисковать, он будет «употреблять только испытанное», а к чему это приводит – видно из слов В. Вересаева.
Помню, оказался у нас пациент с тяжёлой формой миастении – хронического нервно-мышечного заболевания, сопровождающегося большой мышечной слабостью, отчего у человека затруднено дыхание. Мы решили удалить зобную железу, ибо знали, что от неё эта слабость зависит. Пригласили специалиста с солидным опытом подобных операций. Однако все старания не облегчили положения больного. Наши врачи в течение двух недель делали ему искусственное дыхание ручным способом, не отходя от его постели ни на минуту. Несмотря на такую самоотверженность, больной умер. Через некоторое время родственники написали жалобу в несколько учреждений, в том числе и в ряд газет.
Каждая инстанция создавала свою комиссию, которая не удовлетворялась выводом предыдущей, снова вызывала медперсонал, учиняла допрос. Коллектив лихорадило, людей отрывали от дела, волнение мешало работать, страдали другие больные. И хотя комиссии всё же признали, что причиной гибели послужила неизлечимая стадия болезни, но самим фактом столь бесцеремонного обследования клиники они нанесли заметный моральный вред.
Здоровье – самое большое и неоценимое богатство человека. Оно – источник радости и счастья. Без него жизнь теряет не только свою прелесть, но и нередко смысл. А если у человека болезнь сопровождается болями, он делается мучеником, страдальцем.
Пока человек здоров, он не понимает, каким богатством обладает. А если и понимает, то совсем его не бережёт, растрачивая попусту, подвергает ненужной опасности.
Но стоит человеку занемочь, как сразу же с обострённой ясностью сознаёт, что он потерял самое дорогое, и готов идти на всё, чтобы восстановить здоровье. К сожалению, в начале заболевания, пока самочувствие сносно, пока болезнь ещё не зашла далеко, иные не оценивают во всей полноте своё положение и относятся к себе легкомысленно. И лишь когда болезнь основательно подточит организм, когда жизнь поставлена под угрозу – тогда только понимают в полной мере, чего они лишились. Трудно это осуждать, но нужно способствовать тому, чтобы больной активно боролся за свою жизнь и здоровье. Когда человек понимает, что над его жизнью нависла угроза, а врачи, к которым он обращается, не могут ему помочь, он ищет других врачей, едет в авторитетные клиники, обращается к учёным, специалистам. Можно ли ему отказать в совете, в помощи или в операции только потому, что он живёт не в нашем городе или не в нашем районе? На этой почве у меня иногда возникали объяснения с администраторами. К счастью, люди, которых судьба посылала мне в начальники, по большей части не чинили препятствий в лечении больных, прибывающих из других районов страны. Однако несколько лет назад был издан приказ, запрещающий принимать в клиники пациентов из других городов и областей. Нужно направление из облздравотдела или из Минздрава республики. Бывали случаи, когда койки в клинике свободны, а человеку, которому мы могли бы помочь, в приёме отказывают. Хирург принять больного не имеет права. Нужна бумага из облздравотдела. Почему такое недоверие хирургу? Если он злоупотребляет своим положением, его можно проверить и решить, прав он или нет, силами администрации на месте. Но нельзя же больного человека гонять за бумажкой сотни километров. Последние годы мы имели немало примеров того, что больные погибали на пути за направлением. При наших расстояниях больному иногда приходится ехать за бумажкой в облздрав 300–400 километров совсем в противоположном направлении от клиники. Почему работник облздрава лучше решит, чем хирург, надо ли его принять в клинику?
Недавно Центральное телевидение показало спектакль, поставленный по пьесе А. Софронова «Операция на сердце». Я испытал удовлетворение оттого, что многомиллионная зрительская аудитория смогла воочию представить себе проблему защиты не только профессионального, но и человеческого достоинства врача. Впрочем, эти понятия редко разделимы.
Взят внешне нехитрый сюжет. В некую клинику сердечной хирургии является инспекция в составе двух человек, чтобы проверить обоснованность претензий, содержащихся в поступившем заявлении. Объект нападок – главный хирург: он-де ведёт неверную кадровую политику, выдвигает любимчиков, затирает неугодных, враг справедливости, творит, что пожелает, а вокруг беспорядки, расхищается государственное добро… Инспекция приступает к расследованию.
Драматург художественными средствами рисует предельно выразительные образы. На одном полюсе – заранее воинственно настроенный член инспекции, который не сомневается, что ему даны права вершить праведный суд. Размеренный тон в разговоре, холодный, пристальный взгляд, тонкая усмешка, ложная значительность. Он внимательно выслушивает явных кляузников, с удовольствием цепляется за любой мелкий предлог, способный очернить руководителя клиники. В специально отведённом кабинете с пристрастием допрашиваются врачи, сестры, лаборанты, завхоз. Очень важно узнать, куда пропал старый телевизор (его просто списали) или насколько велик перерасход спирта, и пропускается мимо ушей возмущение сотрудников клеветой на их шефа. Присланный «ревнитель правды» воспринимает законное возмущение происходящим как проявление групповщины, он весь полон злой силы и рад, если подмечает её в других.
На другом полюсе – второй член инспекции, стоящий на объективных позициях, которому в конце концов делается стыдно за своего коллегу, а также все честные люди врачебного коллектива, порой мучительно преодолевающие собственную нерешительность.
Как бы там ни было, моральный климат клиники нарушен, следствие продолжается, нравственная борьба обостряется.
По большому счёту идёт поединок между творчески беспомощным чиновником от медицины и талантливым хирургом, совершающим чудеса исцеления. Каждый производит операцию на сердце. Хирург – очередную, запланированную, виртуозную. Инспектор – в переносном смысле этого слова: его методы разбирательства, оскорбительные для чистого душой человека, делают своё дело. Выйдя из операционной, хирург скоропостижно умирает.
Спектакль получил общественный резонанс. Актуальность его темы несомненна, как всегда актуально противоборство добра и зла.
Повторяю вновь: я отнюдь не ратую за анархию и не предлагаю отменить контролирующие нас органы. Речь идёт о другом – о такте, чувстве меры, доброжелательной помощи, а не о грубом администрировании, когда почему-то считается, что всё дозволено. Нет, нормы нашей жизни никто не отменял. И любые вопросы надо решать, не переступая этических границ.
Сергея Александровича Борзенко, человека пытливого, чутко воспринимавшего всё, что касалось людских судеб, особенно интересовал период, когда интенсивно осваивались новые методы кардиохирургии. Я уже говорил, что в то время мы много оперировали больных с митральным стенозом, с врождёнными пороками сердца. Это были первые опыты.
Мы разработали и осуществили операцию при сужении аорты, незаращении межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Учились делать внутрисердечные операции вначале под гипотермией (охлаждением), а затем и с аппаратом искусственного кровообращения.
Очень часто в те годы, встретив больного, которому ещё не могли помочь, мы не отказывали ему вовсе, а просили подождать: «Пока нужной вам операцией мы не овладели. Поезжайте домой и пишите нам. Может быть, скоро вызовем». Так было, в частности, с одним больным, кому довелось впоследствии перенести уникальную операцию.
Ко мне в кабинет из операционной позвонила Антонина Владимировна Афанасьева, уже самостоятельно бравшаяся за сложные случаи:
– Фёдор Григорьевич, помогите, пожалуйста! Попробуйте сами войти пальцем в сердце. Я не могу понять, что там.
– А с чем больной? – спрашиваю.
– Была типичная картина митрального стеноза. Диагноз не вызывал сомнения, а вот теперь стеноза я не нахожу. Но всё же есть какое-то препятствие для поступления крови в левый желудочек.
Войдя пальцем в сердце, я убедился, что створки клапана не сращены, но над отверстием между предсердием и желудочком нависает какая-то масса, которая и прикрывает его, имитируя стеноз. Тщательно ощупал стенки левого предсердия. Как же быть? Иссечение опухоли, расположенной внутри сердца, возможно только с аппаратом искусственного кровообращения, которого у нас нет. Сейчас мы должны зашить рану и выходить больного, потом вызвать его снова, когда во что бы то ни стало приобретём такой аппарат.
И действительно, года через два мы с успехом повторили операцию, удалив у этого человека большую опухоль из стенки левого предсердия. Он поправился и с тех пор чувствует себя совсем здоровым.
Много напряжённого труда, долгих часов, проведённых в библиотеке, потратили мы, чтобы научиться предупреждать тяжёлые осложнения, нередкие спутники операций на сердце у людей с запущенной болезнью.
Операция прошла, казалось бы, хорошо, отверстие в сердце расширили, гемодинамика (движение крови по сосудам) выровнялась… Но когда больной проснулся – у него паралич одной половины туловища. Что его породило? Оказывается, частички тромба из предсердия попали в сосуд мозга и закупорили его. Грозное осложнение!
Опять книги, эксперименты, мучительные раздумья… Наконец мы предложили способ профилактики, снижающий риск этих осложнений в двадцать раз!
Борзенко слушал меня с интересом, и я продолжал:
– Внедряли у себя в клинике метод искусственного охлаждения.
– Кстати, держал как-то в руках брошюрку, описывавшую такую методику…
Известно, что чем эрудированнее человек, тем с большим вниманием он воспринимает всё новое, что услышит. Здесь, по-видимому, есть своя закономерность. Он потому высокообразован, что в нём развито стремление познавать непознанное. И в то же время чем больше он знает, тем острее у него желание узнавать ещё. Сергей Александрович очень много знал и был благодарным слушателем.
– Какие же операции вы производили под охлаждением?
– Самые различные, в том числе на сердце и на лёгких.
– Если не торопитесь, расскажите подробнее, – попросил Сергей Александрович.
– С падением температуры тела жизненные процессы в организме замедляются: все ткани, включая мозг, потребляют меньше кислорода, медленнее течёт кровь в сосудах, тормозится деятельность центральной нервной системы, чувствительность уменьшается, благодаря чему любая травма, и операция тоже переносится легче, чем при обычном наркозе.
При охлаждении потребность мышцы сердца в кислороде снижается настолько, что оно в состоянии выдержать кислородное голодание, от которого в других условиях наступают необратимые изменения.
Гипотермия позволила нам оперировать сердечных больных с явлениями декомпенсации, что было совершенно невозможно под обычным наркозом. Заметили, что молодой организм лучше реагирует на охлаждение, – начали делать операции у детей с врождёнными пороками сердца.
Вы запомнили девочку, с которой позавчера беседовали?
– Да.
– Так вот, она одна из тех, кого мы вылечили, применив гипотермию.
– А что у неё было?
– Врождённый дефект межпредсердной перегородки.
– А как вы определяете, что это именно дефект, а не что-то иное? Ведь сердце не прощупаешь, не остановишь, и оно всегда переполнено кровью…
– Выявить порок нетрудно. Будут ненормальные тона и шумы. Но установить точно, в чём он заключается, и правда нелегко. Потребовались годы, чтобы овладеть методикой исследования. Без точного же диагноза нет и кардиохирургии.
Постепенно мы научились вставлять тонкие трубочки – катетеры – во все отделы сердца и крупные сосуды, набирать оттуда порции крови и по содержанию в них кислорода и углекислоты определять характер нарушений. Удалось также вводить в сердце контрастное вещество. На серии снимков по 8–10 кадров в секунду можно увидеть изменения в гемодинамике.
– Вы так говорите, как будто всё давалось просто.
– Далеко не просто. К тому же наша медицинская промышленность отставала от требований жизни.
Читать бесплатно другие книги:
