О чем говорят симптомы: справочник для всей семьи Крулев Константин

Глава 21

Приступ бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – заболевание дыхательных путей, главным проявлением которого является приступ удушья, вызванный бронхоспазмом. Причиной приступа являются:

контакт с аллергеном – пыль, шерсть животных;

обострение инфекционных респираторных заболеваний – ОРВИ, грипп;

прием препаратов, вызывающих спазм бронхов – анаприлин и другие бета-блокаторы;

неспецифические раздражающие факторы – табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка.

Объем данной книги не позволяет более подробно изложить причины возникновения, проявления и методы лечения бронхиальной астмы. К тому же практика показывает, что эта болезнь хорошо диагностируется врачами поликлиник. Они и доносят до больных большую часть необходимой информации. Ограничимся лишь описанием типичного приступа удушья при этом заболевании. Предвестниками приступа могут быть насморк, чувство стеснения в груди, зуд, сухой мучительный кашель. Затем наступает затруднение дыхания, причем наибольшие трудности больные испытывают при выдохе, а вдох относительно свободен. Дыхание обычно шумное, свистящее, иногда сопровождается кашлем с отхождением вязкой мокроты. Больные во время приступа стараются сидеть. Кожные покровы в тяжелых случаях становятся синюшными, влажными. Пульс всегда учащается.

Есть типичные ошибки, которые совершаются многими пациентами, страдающими этим заболеванием. О них и пойдет речь. Прежде всего необходимо остановиться на опасности передозировки симпатомиметиков – препаратов, использующихся для расширения бронхов. Да, оказывается, лечение приступа удушья может принести вред. До изобретения этих препаратов приступ бронхиальной астмы считался тяжелым, но несмертельным состоянием. С появлением симпатомиметиков приступы нередко стали заканчиваться летальным исходом. Врачи и фармацевты в этом не виноваты. Опасность таится в нарушении инструкции по применению этих препаратов, что, увы, является весьма распространенным явлением.

Симпатомиметики – это препараты, выпускающиеся, как правило, в виде ингаляторов для вдыхания во время приступа.

Механизм их действия довольно прост: они стимулируют рецепторы (воспринимающие структуры), расположенные в бронхах, расслабляя тем самым мышцы. Это ведет к расширению бронхов и, следовательно, к снятию приступа удушья. К симпатомиметикам относятся беротек, сальбутамол, дитек и некоторые другие препараты. Применение этих препаратов согласно инструкции (4–6 раз в сутки) снимает бронхоспазм, уменьшая одышку. Неприятности начинаются только при передозировке.

При тяжелом приступе, когда действия симпато-миметиков надолго не хватает, после короткого периода улучшения одышка вновь усиливается. Возникает желание вновь использовать ингалятор, что больные обычно и делают. Но возможности рецепторов не безграничны. Наступает момент, когда их резервы истощаются. При этом каждая последующая доза препарата вызывает очень кратковременное улучшение, за которым следует нарастание одышки. Возникает порочный круг, и количество использованных доз ингалятора доходит до десятков и даже сотен. В результате приступ затягивается и переходит в астматический статус, а это состояние уже несет угрозу жизни.

34-летняя пациентка была доставлена в отделение реанимации бригадой «скорой помощи» в состоянии клинической смерти, которая наступила во время транспортировки. При осмотре отмечалась резко выраженная синюшность лица. Артериальное давление и пульс не регистрировались. В результате реанимационных мероприятий удалось спасти ее жизнь, но искусственную вентиляцию легких пришлось проводить еще несколько часов. Одновременно вводилось большое количество гормональных препаратов. Придя в сознание, пациентка рассказала, что в связи с приступом бронхиальной астмы за день использовала около 100 доз беротека.

Как же избежать побочных эффектов от ингаляторов? Нет ничего проще – соблюдать инструкцию. Четкое следование инструкции может спасти вам жизнь! Если в инструкции написано, что препаратом можно пользоваться 4–6 раз в сутки, это означает, что интервал между дозами не может составлять меньше 4 часов. Например, вы использовалиингалятор в 15 часов 25 минут. Следующая доза может быть использована не ранее, чем в 19 часов 25 минут. Соблюдение такого интервала надежно защищает от передозировки. Ну, а если приступ не проходит, всегда можно вызвать неотложную помощь. Бронхиальная астма является достаточным основанием для вызова бригады. Врачам гораздо легче оказать помощь больному с неосложненным приступом, чем прилагать усилия по выведению его из астматического статуса, вызванного передозировкой симпатомиметиков.

Не стоит бояться небольших доз гормональных препаратов, которые иногда вводятся для снятия приступа. Многолетний опыт наблюдения показывает, что у больных, которым раз или два в месяц вводят 30–60 мг преднизолона, побочные эффекты не развиваются. Помните, что передозировка симпатомиметиков лечится только введением очень больших доз гормонов. Выбирать не приходится – речь идет о спасении жизни.

Второй проблемой, с которой приходится сталкиваться больным бронхиальной астмой, является прием бета-блокаторов. Чаще всего эти препараты используются для лечения гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Их международное название всегда заканчивается на – ол. К бета-блокаторам относятся пропранолол (анаприлин, обзидан), метопролол (беталок ЗОК, эгилок), бетаксолол (бетак, локрен) и другие препараты. Помните, что при бронхиальной астме они категорически противопоказаны. К сожалению, врачам регулярно приходится оказывать помощь пациентам с бронхиальной астмой, которые по какому-то недоразумению приняли бета-блокатор.

В реанимационное отделение бригадой «скорой помощи» был доставлен 28-летний пациент. В первые два часа после поступления он не мог говорить из-за сильной одышки. Когда его самочувствие немного улучшилось, он рассказал, что у него впервые в жизни повысилось давление до 160/90 мм рт. ст. Он пошел в аптеку и попросил «что-нибудь от давления». Провизор аптеки продала ему эгилок. Вскоре после его приема у больного развилась одышка, которой он не испытывал уже несколько лет.

Сотрудники аптек не несут ответственности за свои «назначения». Перед тем как принять что-нибудь «от головы» или «от живота», надо обратиться к врачу, который и назначает лечение. Если на это нет времени, хотя бы прочитайте, что написано на упаковке препарата мелкими буквами под его торговым названием. И если международное название заканчивается на – ол, не принимайте этот препарат. Это может стоить вам жизни.

В заключение отметим, что бронхиальная астма является заболеванием, которое при правильном к нему отношении и коррекции образа жизни позволяет прожить долгую и полноценную жизнь. Кстати, вам, наверное, будет интересно узнать, что больные бронхиальной астмой не болеют раком легких. Два этих заболевания никогда не «уживаются» у одного человека.

Глава 22

Аппендицит

Аппендицит – довольно часто встречающееся заболевание. По статистике в год им заболевает один человек из семидесяти. Он может возникнуть в любом возрасте, от младенческого до преклонного. Причины аппендицита не всегда можно выяснить, довольно часто он возникает на фоне полного здоровья.

Аппендикс – это слепо заканчивающийся отросток кишечника, располагающийся в правой подвздошной области. Его проекция на брюшную стенку находится правее и чуть ниже пупка. Ранее этот орган считался рудиментарным, и его функция была неизвестной.

В настоящее время установлено, что аппендикс играет важную роль в формировании иммунного ответа организма, защищая пищеварительный тракт от микробов. Однако, как правило, люди, перенесшие аппендэктомию – удаление аппендикса, живут полноценной жизнью и страдают кишечными заболеваниями не чаще, чем остальные.

Итак, по какой-то причине возникает воспаление аппендикса – аппендицит. В типичном случае боль возникает вверху живота, а затем в течение нескольких часов спускается в правую подвздошную область. Появляется тошнота, может быть однократная рвота, повышение температуры тела до 37,0-37,3 градуса. Более высокая температура, многократная рвота и жидкий стул для начального периода аппендицита не характерны.

Как правило, боль не очень сильная и в покое затихает почти полностью, резко усиливаясь при перемене положения тела или при ходьбе. Этот симптом очень важен!

Несколько раз в жизни мне приходилось диагностировать аппендицит по телефону. Каждый раз определяющим симптомом был именно этот: уменьшение боли в покое и значительное ее усиление при ходьбе.

Однажды вечером мне позвонил сосед по даче. Он рассказал, что уже около 5 часов его беспокоят незначительные боли немного выше пупка (место, кстати, для аппендицита не самое типичное). Тошноты и рвоты не было. Температура 37,0. Если бы можно было просто полежать, все бы ничего, но при ходьбе на самое небольшое расстояние боль многократно усиливается.

Когда я услышал эти слова, предварительный диагноз был готов – острый аппендицит. Рекомендован немедленный вызов неотложной помощи. Больной был госпитализирован, и через три часа после нашего разговора проведена операция. Удален флегмонозно измененный аппендикс. Послеоперационный период прошел без осложнений, через 6 дней больной был выписан домой. Сейчас он здоров.

Ранняя госпитализация и своевременное оперативное вмешательство играют огромную роль в лечении больных аппендицитом. Промедление может привести к прогрессированию воспаления и возникновению перитонита – грозного осложнения, которое в 30–40 % случаев заканчивается смертью больного.

Надо упомянуть и нетипичную форму аппендицита. К сожалению, бывает и такое – заболевание, начавшееся с симптомов холецистита, почечной колики, острой кишечной инфекции, оказывается в итоге аппендицитом. Даже опытные хирурги могут ошибиться в диагнозе. В этих случаях на помощь приходят дополнительные методы исследования, такие как лапароскопия – введение эндоскопа в брюшную полость. Эта процедура нередко помогает в диагностике сложных случаев.

Однажды утром я был вызван к больной, которая жаловалась на боль в верхней части живота. «Доктор, у меня такая боль уже в третий раз случается, – рассказала она. Раньше проходила за несколько часов, а теперь вот всю ночь болело, и температура повысилась, 37,1. Сделайте мне укол анальгина, и я на работу пойду».

Осмотр больной никаких типичных симптомов аппендицита не выявил, как и симптомов какого-то другого заболевания. Диагноз был неясен. Поэтому, руководствуясь старой «скоропомощной» мудростью «если больной не укладывается в представление о каком-то заболевании, он укладывается на носилки и госпитализируется», я предложил ей поехать в больницу. Немного поупрямившись («Но ведь у меня это уже в третий раз, раньше всегда само проходило! Ни в какую больницу я не поеду. Мне надо на работу»), больная все же согласилась на госпитализацию. Хирурги стационара тоже не смогли сразу поставить диагноз, в связи с чем пришлось прибегнуть к лапароскопии. Она выявила гангренозный аппендицит. Незамедлительно проведенная операция спасла жизнь больной.

Что же делать, если заболевание началось, например, в далекой деревне или геологической экспедиции, когда быстрая госпитализация невозможна? Опыт, накопленный судовыми врачами (именно они чаще всего сталкиваются с такими ситуациями), показывает, что консервативное лечение может иногда замедлить прогрессирование заболевания. Полный покой, холод на живот и назначение антибиотиков иногда приводят к тому, что организм справляется с заболеванием сам, ограничивая очаг воспаления и избегая перитонита. Но лечение аппендицита без операции сопряжено с очень высоким риском и должно применяться лишь в самом крайнем случае.

В 1961 году врач антарктической экспедиции Леонид Рогозов провел первую в мире операцию по удалению аппендикса у самого себя. Если кто-нибудь из читателей был в Санкт-Петербургском музее Арктики и Антарктики, он мог видеть инструменты, которыми проводилась эта операция. Больше всего поражает воображение зеркало от вездехода, которое держал один из членов экспедиции, чтобы врач мог видеть операционное поле. Размеры зеркала столь малы, что непонятно, как вообще можно в него что-нибудь увидеть. Да, условия проведения операции были экстремальными. Но отказ от ее проведения был бы еще опаснее.

Если вы подозреваете, что заболели аппендицитом, необходимо:

незамедлительно вызвать неотложную помощь;

измерить температуру тела;

не есть и не пить;

не принимать обезболивающих;

не промывать желудок, не вызывать у себя рвоту;

не применять очистительную клизму, она резко увеличивает риск перитонита!

РЕЗЮМЕ

Аппендицит– это острое заболевание, проявляющееся в типичном случае:

болью в правой подвздошной области (правее и ниже пупка), которая может возникнуть вверху живота и постепенно перемещаться вниз;

однократной рвотой;

повышением температуры тела до 37,0-37,3 градуса.

Важной особенностью боли при аппендиците является ее уменьшение в покое и резкое усиление при ходьбе.

Аппендицит не всегда протекает типично. Малейшее подозрение на это заболевание является поводом для госпитализации.

Если быстрая госпитализация невозможна, отсрочить появление осложнений от аппендицита можно с помощью применения холода на живот, полного покоя и назначения антибиотиков.

Глава 23

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь – это широко распространенное генетически обусловленное заболевание, поражающее до 10 % населения. Оно присуще только человеку. Мужчины болеют чаще женщин примерно в 4 раза. Это связано с тем, что именно мужчины традиционно часто подвергают себя эмоциональным нагрузкам на работе. Авиадиспетчеры, хирурги, анестезиологи, водители транспорта – преимущественно мужские специальности. К тому же мужчины чаще курят и злоупотребляют спиртными напитками.

Накладываясь на неблагоприятный генетический фон, эти факторы провоцируют развитие болезни. Главными симптомами, позволяющими заподозрить это заболевание, являются боли в животе, отрыжка и изжога.

Боли обычно возникают непосредственно после еды и располагаются в верхней части живота. Иногда они появляются через 1,5 часа – так называемые «поздние» боли. Состояние улучшается, если согнуться или сильно нажать кулаком на живот. Помогает также грелка, но использовать ее не рекомендуется, так как согревание увеличивает риск такого грозного осложнения, как желудочное кровотечение. Некоторые больные снимают боль путем провоцирования у себя рвоты.

При язвенной болезни часто бывают голодные или ночные боли. После длительного перерыва в приеме пищи больные начинают ощущать мучительный голод и боль вверху живота. Нескольких глотков молока или любой другой пищи моментально приносят облегчение. Наличие этого симптома позволяет диагностировать язвенную болезнь практически безошибочно. Ни одно другое заболевание не проявляет себя голодными болями.

Многие пациенты думают, что болит именно язва – дефект слизистой оболочки. На самом деле это не так. Часто приходится видеть, как во время фиброгастроскопии берут кусочки ткани в области язвы на исследование. Прикосновение эндоскопа не вызывает никаких неприятных ощущений. Причиной боли является мышечный спазм. Он возникает из-за нарушения кислотно-щелочного баланса в желудке и двенадцатиперстной кишке.

В норме желудочное содержимое имеет кислую реакцию, а содержимое двенадцатиперстной кишки – щелочную. После того как пища продвигается из желудка, она переваривается и одновременно нейтрализуется в полости двенадцатиперстной кишки. Только после этого туда может попасть следующая порция пищи. Если кислотность повышена, а так обычно и бывает при язвенной болезни, в двенадцатиперстной кишке возникает избыточное закисление. Возникает спазм мышцы, предотвращающей дальнейшее продвижение пищи из желудка, что и вызывает боль.

Вторым симптомом, характерным для язвенной болезни, является изжога. Она может сопровождаться отрыжкой. Эти симптомы встречаются часто, но не являются столь специфичными, как «голодные» или ночные боли.

Следует упомянуть, что обострение язвенной болезни часто сопровождается запорами. Этот симптом имеет вспомогательное значение.

Заболевание имеет ярко выраженную цикличность: обостряется весной и осенью. Возможны и зимние обострения, но они встречаются реже. Летом, как правило, больные чувствуют себя хорошо. Обострения могут возникать на фоне полного здоровья и тщательного соблюдения диеты. Интересно, что в период благополучия даже грубые нарушения диеты обычно не вызывают отрицательных последствий.

Врачи говорят: «Язвенная болезнь хорошо лечится, но плохо вылечивается». Действительно, снять обострение не сложно.

Несколько простых рекомендаций по диете и режиму в сочетании с современными лекарствами быстро улучшают состояние пациента. Однако через полгода обострение обычно повторяется вновь.

Правда, в последние годы появились средства, позволяющие давать более оптимистичные прогнозы. Но не будем забегать вперед. Начнем с диеты.

Общепринято, что в первые 2 недели заболевания пациент должен соблюдать строгую диету. Общие ее принципы таковы:

1. Частое дробное питание. Необходимо принимать небольшие порции пищи 4–7 раз в день. Оптимальные интервалы между приемами пищи – 3 часа. Нельзя принимать одномоментно большие объемы пищи, особенно перед сном (так называемые «гостевые перегрузки»). Правильный ритм питания нормализует моторику желудка и кишечника и быстро снимает болевой синдром.

2. Повышение калорийности рациона. Это необходимо для уменьшения кислотности желудочного сока (он разбавляется пищей) и снабжает организм необходимыми веществами для заживления язвы. Энергетическая ценность пищи должна составлять не менее 2000–2500 ккал в зависимости от интенсивности физической нагрузки. Необходимо увеличить потребление мясных и рыбных продуктов. Они увеличивают продолжительность желудочной фазы переваривания и предотвращают преждевременный выброс пищи в двенадцатиперстную кишку. Мясо и рыба способствуют выработке слизи, которая защищает слизистую от повреждающего действия соляной кислоты.

3. Ограничение потребления продуктов, стимулирующих выработку желудочного сока. На этом пункте необходимо остановиться подробнее. Нередко пациенты под диетическим питанием понимают употребление бульонов. В действительности бульон ведет к резкому увеличению выработки желудочного сока и соляной кислоты, что может существенно замедлить процесс выздоровления.

Итак, в период обострения язвенной болезни запрещены бульоны, свежие хлебобулочные изделия, кислые творог и сметана, жареные продукты, грибы, огурцы, помидоры, капуста во всех видах, кислые фрукты и ягоды, пряности, мороженое, шоколад, газированные напитки, алкоголь, крепкий чай, кофе, квас, виноградный сок.

Можно употреблять: вчерашний хлеб (лучше белый), картофельное пюре, вареный рис, овсяную кашу, вареное или обработанное на пару мясо или рыбу, яйца всмятку, слизистые супы, некислый творог, неострый сыр. Можно и даже желательно добавлять в пищу подсолнечное или оливковое масло, но жарить на них нельзя. Сластями лучше не увлекаться, в небольших количествах допустимы мармелад и зефир. Постепенно по мере улучшения самочувствия диету можно осторожно расширять. К этому процессу нет единого подхода. Кто-то лучше переносит одни продукты, кто-то другие. Считается, что по прошествии 10–14 дней могут быть разрешены любые продукты, которые пациент хорошо переносит. В рационе должна преобладать отварная пища до 4–6 недель от начала обострения. По истечении этого срока при хорошем самочувствии можно вернуться к своему обычному рациону и ритму питания.

Несколько слов о курении. Давно замечено, что курящие пациенты чаще и тяжелее болеют язвенной болезнью. Обострения у курильщиков излечиваются сложнее. В некоторых странах лечение курящего пациента, традающего язвенной болезнью, обходится ему дороже, чем лечение некурящего человека с таким же заболеванием. Никотин является сильным стимулятором выделения желудочного сока, а продукты горения, попадающие в желудок со слюной, замедляют заживление язвы. Вывод прост – курить надо бросать. К сожалению, это легче сказать, чем сделать.

Один из моих пациентов, 56-летний мужчина, обратился ко мне с жалобами на голодные боли, отрыжку кислым, запор. За полгода до обращения он три раза побывал в больнице по поводу обострения язвенной болезни. Одно из них случилось даже летом, что бывает нечасто.

После подробного опроса и осмотра было диагностировано обострение язвенной болезни, четвертое за текущий год.

Пациент страдал также гипертонической болезнью, стенокардией и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, в связи с которым обе ноги были ампутированы на уровне таза. Пациент внимательно выслушал и принял к сведению все мои рекомендации по диете и медикаментозному лечению. Но совет бросить курить он воспринял иронично. «Вы посмотрите на меня, доктор, – усмехнулся он, – я в 27 лет стал инвалидом, перенес семь операций на ногах. Сначала ампутировали ступни, потом все выше и выше. Каждый раз мне говорили, что надо бросить курить, это позволит сохранить ноги. Но я не бросил. Неужели из-за какой-то язвы я откажусь от сигарет?»

Для медикаментозного лечения язвенной болезни применяются следующие группы препаратов:

1. Антацидные средства. К ним относят альмагель, фосфалюгель, маалокс. Основное их действие – нейтрализация кислого желудочного содержимого. Они употребляются за 20–40 минут до еды и на ночь в количестве 1–2 столовых ложек. Следует помнить, что антациды затрудняют всасывание некоторых лекарственных средств. Перед их применением посоветуйтесь с врачом! К антацидам можно отнести и пищевую соду. При приеме нескольких глотков раствора соды наступает быстрое, но кратковременное улучшение состояния. Пузырьки, которые вырабатываются при соединении соды с соляной кислотой, раздражают желудок и вызывают усиление выделения сока. Поэтому регулярный прием соды нежелателен.

2. Гастропротекторы. Это вентер и препараты висмута – де-нол, трибимол. Вентер – препарат, связывающийся с белками дна язвы и образующий защитный слой в виде подушки над ее кратером. Он обычно назначается по 2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды и на ночь. Препараты висмута тоже образуют защитный слой в виде пленки над язвой. Они назначаются в дозе 2 таблетки 2 раза в день за 30–40 минут до еды перед завтраком и ужином. Необходимо помнить, что эти препараты окрашивают стул в черный цвет.

3. Антисекреторные средства. В эту группу входят Н2-гистаминоблокаторы – ранитидин (гистак, ранисан, зантак), фамотидин (ульфа-мид, квамател) и блокаторы протонной помпы – омепразол (гастрозол, ультоп, лосек, омез) и некоторые новые препараты, не получившие пока широкого распространения. Антисекреторные средства замедляют синтез соляной кислоты, чем способствуют заживлению язвы. Роль этих препаратов весьма существенна, они входят в состав практически всех схем лечения язвенной болезни. Дозировка, ритм и продолжительность приема определяются лечащим врачом. Надо отметить, что при длительном применении их эффект заметно ослабевает.

4. Антибактериальные средства. В 1983 году австралийскими учеными открыт микроб Helicobacter pylori. В настоящее время он считается одной из причин возникновения язвенной болезни. Он с высокой частотой (до 80 %) обнаруживается в слизистой оболочке желудка больных, страдающих этим заболеванием. Доказано, что применение антибактериальных средств вызывает более успешное рубцевание язв и заметно снижает число рецидивов. Правда, ведущая роль Helicobacter pylori признается не всеми авторами. Против этого говорит регулярная смена рецидивов и периодов благополучия. Микроб присутствует в организме постоянно – почему же тогда обострение проходит? Довольно часто язва заживает и без антибактериальной терапии, что тоже не говорит в пользу инфекционной теории. Но все же очевидно, что какую-то роль в развитии заболевания микроб играет. При применении антибиотиков в комплексной терапии результаты бывают лучше. Поэтому в схему лечения обострения язвенной болезни нередко добавляют антибактериальные средства. Обычно это амоксициллин, кларитромицин, метронидазол. Антибактериальные средства назначает только врач.

РЕЗЮМЕ

Язвенная болезнь – заболевание, возникающее у генетически предрасположенных к нему людей. Ее причинами являются также эмоциональный стресс, курение, нарушение режима питания, злоупотребление алкоголем.

Главный симптом язвенной болезни – голодные боли. Они возникают вверху живота после больших промежутков между приемами пищи или ночью и проходят после приема небольшого количества еды.

Как правило, рецидивы язвенной болезни возникают весной и осенью.

Содержимое желудка при язвенной болезни имеет избыточно кислую реакцию. На этом основаны принципы лечения и диеты. Диета состоит из продуктов, нейтрализующих кислоту и не допускающих избыточного выделения желудочного сока. Препараты разными способами снижают кислотность или образуют защитный слой над язвой.

Глава 24

Осложнения язвенной болезни

Глава 25

Острый панкреатит

Острый панкреатит– это воспаление поджелудочной железы.

Прежде чем описывать симптомы панкреатита, я считаю необходимым дать читателям основные сведения об анатомии этого органа и нормальном его функционировании. Поджелудочная железа – это продолговатое образование, расположенное в брюшной полости позади желудка, а если человек лежит, то под желудком, из-за чего она и получила свое название. Она условно делится на головку, тело и хвост. Поджелудочная железа выполняет две функции.

Поджелудочная железа

Во-первых, она выделяет в просвет двенадцатиперстной кишки панкреатический сок, содержащий ферменты, расщепляющие белки, жиры и углеводы пищи.

Во-вторых, в этой железе вырабатываются гормоны, главными из которых являются инсулин и глюкагон, влияющие на концентрацию сахара в крови и другие обменные процессы. Проток, по которому выделяется панкреатический сок, проходит вдоль всей железы и примыкает к общему желчному протоку, вместе с которым открывается в двенадцатиперстную кишку.

Выделение панкреатического сока происходит только тогда, когда пища поступает в желудок и кишечник.

Наиболее сильный стимулятор выделения панкреатического сока – соляная кислота желудка. Вторым по силе стимулирующим фактором являются желчные кислоты, содержащиеся в желчи, следовательно, все желчегонные продукты вызывают и выделение сока поджелудочной железы. Выраженным сокогонным действием обладают бульоны, овощные отвары, соки, особенно кислые – лимонный, клюквенный, яблочный. Алкоголь тоже стимулирует выработку панкреатического сока.

Запомним эти факты. В дальнейшем они пригодятся для понимания действия диеты при остром панкреатите.

Причины острого панкреатита – нарушение оттока панкреатического сока из протоков. В медицине существует универсальное правило Иванова, которое звучит так же просто, как фамилия врача, его сформулировавшего: застой содержимого в любом органе ведет к его воспалению.

Поджелудочная железа не является исключением. До 80 % панкреатитов возникает у людей, страдающих заболеваниями желчных путей, и чаще всего это желчекаменная болезнь. При попадании мелкого камня в проток, объединяющий выводящие пути поджелудочной железы и желчного пузыря, выделение панкреатического сока затрудняется или даже прекращается совсем, и возникает воспаление.

Еще хуже, если затруднение оттока совпадает со стимуляцией секреции, как бывает при злоупотреблении алкоголем и переедании. Кстати, алкоголь служит причиной панкреатита в 75 % от всех случаев. Не только камень может быть причиной закупорки протока. Иногда воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки ведет к отеку ткани вокруг выходного отверстия общего протока, что резко затрудняет отток.

Более редкие причины панкреатита – язвенная болезнь, травмы живота, поздние сроки беременности. К экзотическим в нашем регионе причинам относится заражение глистами с попаданием паразита в общий проток.

Итак, отток панкреатического сока по каким-либо причинам нарушен. Что происходит дальше? Ферменты, не находя выхода, начинают работать в самой поджелудочной железе, повреждая ее клетки и ткани. Это ведет к высвобождению ферментов из разрушающихся клеток.

Запускается цепная реакция: разрушение клеток – выход из них ферментов – разрушение новых клеток. В результате поджелудочная железа начинает переваривать сама себя!

Главным симптомом острого панкреатита является чрезвычайно сильная боль в верхней половине живота, начинающаяся довольно остро. Переход от благополучия до максимального развития болезни может составлять буквально несколько минут. Боль может быть разлитая или сверлящая. Выраженность ее различна, но чаще всего она очень интенсивна. Обычно она носит опоясывающий характер, это очень типичный для панкреатита симптом. Температура тела остается нормальной или незначительно повышается. Второй важнейший симптом панкреатита – многократная, не приносящая облегчения рвота.

В начале 90-х годов, когда получили широкое распространение суррогаты алкоголя и газированные слабоалкогольные коктейли, кривая заболеваемости острым панкреатитом резко пошла вверх. Пожалуй, нет более опасного для поджелудочной железы напитка, чем газированный алкоголь.

Однажды ранним утром я приехал на вызов к 29-летнему пациенту, который накануне вечером выпил с друзьями несколько банок джин-тоника. Уже ночью он почувствовал сильные боли, а к 7 часам утра они стали невыносимыми. Когда я приехал, больной пожаловался на сильнейшие боли во всех отделах живота, больше в верхней его части, распространявшиеся в спину. За ночь рвота повторялась более 10 раз, облегчения после нее не наступало. Больной был очень бледен, конечности холодные и влажные. Язык сухой, с коричневатым налетом. Кожа живота приняла мраморный оттенок. Давление снизилось до 80/60. Состояние пациента было столь серьезным, что самостоятельно госпитализировать его я не решился. Я поставил капельницу и вызвал специализированную бригаду для перевозки больного в стационар. Вечером того же дня он скончался в реанимационном отделении больницы. На вскрытии подтвержден острый панкреатит с практически полным разрушением ткани поджелудочной железы и многочисленными кровоизлияниями во внутренние органы.

Не всегда панкреатит протекает столь фатально и стремительно. Течение заболевания в значительной степени зависит от правильности действий больного и его родственников. Экстренный вызов бригады скорой или неотложной помощи позволит начать лечение раньше, а это существенно улучшает прогноз.

Действия при подозрении на острый панкреатит должны быть следующими:

Немедленно вызвать скорую или неотложную помощь.

Не есть и не пить.

Принять 1–2 таблетки но-шпы или папаверина или, что лучше, ввести внутримышечно 1 ампулу одного из этих лекарств. Эти лекарства в 2 раза облегчают течение панкреатита, причем чем раньше они введены, тем сильнее эффект. Дополнительным плюсом является высокая безопасность этих лекарств. Если вы ошибетесь в диагнозе, вреда они не принесут, польза же может быть огромна.

Положить на область желудка (верхняя треть живота) пузырь со льдом. При его отсутствии подойдет любой продукт из морозильной камеры – кусок мяса, рыбы или пачка пельменей. Если применение холода ухудшает состояние, можно отказаться от этого мероприятия, но грелку нельзя прикладывать в любом случае.

Не пытаться «промывать» желудок за счет обильного питья и искусственно вызываемой рвоты. Эта мера уместна только при пищевом отравлении, а при панкреатите может принести вред.

В стационаре – а необходимость госпитализации даже при подозрении на острый панкреатит не вызывает сомнения – помимо осмотра проводят дополнительные диагностические мероприятия. Выполняются анализы крови и мочи, ЭКГ (иногда острый панкреатит возникает одновременно с инфарктом миокарда), а также УЗИ брюшной полости. В биохимическом анализе крови обычно повышена активность амилазы – фермента поджелудочной железы, который при ее воспалении проникает в кровь. Этот же фермент может проникать в мочу, причем концентрация его будет в разы превышать норму. Для острого панкреатита характерно увеличение и отек поджелудочной железы, что обычно хорошо видно на УЗИ и при выполнении компьютерной томографии.

Лечение острого панкреатита проводится только в стационаре под наблюдением врача. Все нюансы лечения определяются индивидуально, поэтому остановимся лишь на основных правилах.

Основа лечения – классическая триада: холод на живот, голод и покой. Эти мероприятия подавляют выделение панкреатического сока и создают тем самым условия для выздоровления. Такой режим продолжается не менее 3–4 дней. Одновременно проводится медикаментозное лечение, объем которого определяет лечащий врач. Подробное изложение методов лечения не входит в мою задачу. Гораздо важнее, на мой взгляд, разъяснить читателю, как себя вести после выписки.

Минимальная продолжительность соблюдения диеты после приступа – полгода. В течение этого времени нельзя употреблять алкоголь, газированные напитки, сдобные выпечные изделия, жирное мясо и рыбу, сметану, сливки, растительное масло. Ограничиваются соления, копчености, маринады, консервы, бульоны. Крайне нежелательно курение, употребление крепкого чая и кофе.

Важно соблюдать ритм питания с одинаковыми промежутками между приемами пищи. Четырех-разовое питание наиболее функционально. Оптимальной температурой пищи является близкая к температуре тела.

Употребление холодных продуктов может вызвать спазм мышц с нарушением оттока панкреатического сока, а горячие блюда (60 градусов) вызывают излишнее выделение пищеварительных соков и раздражают слизистую оболочку.

Одновременное употребление вредных продуктов может быть фатальным даже для исходно здорового человека. Несколько лет назад медики Санкт-Петербурга широко обсуждали случай заболевания 3-летнего ребенка. Бабушка решила угостить его пищей из ресторана фаст-фуда. После того как ребенок съел жирный горячий гамбургер и запил холодной фантой, у него начался приступ панкреатита, в результате которого он скончался в машине «скорой помощи» менее чем через час от возникновения симптомов.

В первые дни после выписки из больницы рекомендуется составлять свое рацион таким образом, чтобы в нем присутствовали нежирный творог, протертое мясо, овсяная и гречневая каша, белковые омлеты, картофельное пюре, слизистые овсяные супы. Из фруктов рекомендуются печеные яблоки. Вместо хлеба надо употреблять белые сухари.

Постепенно диета может расширяться: разрешается употреблять отварное мясо, нежирную рыбу (можно куском), вчерашний хлеб, ягодные некислые соки, кефир, ряженку, простоквашу, вермишель, разрешается добавление небольшого количества сливочного (но не растительного!) масла.

Не разрешается употребление капусты, редьки, редиса, репы, лука, чеснока, грибов, бобовых, мороженого, винограда, жирного мяса, пряностей, консервов. В первые дни после выписки из больницы могут быть назначены препараты, понижающие желудочную секрецию (подробнее о них можно прочитать в главе, посвященной язвенной болезни), спазмолитики (но-шпа, дюспаталин), а также ферменты – мезим, креон и другие.

В заключение хочется предостеречь читателей от типичной ошибки, совершаемой больными, страдающими хроническим панкреатитом.

Нередко при обострениях заболевания, которые клинически протекают как острый панкреатит, они считают, что обострение можно «подлечить» с помощью ферментных препаратов, ведь «они же назначаются при панкреатите». Чаще всего дня этой цели применяют фестал и мезим. Такие действия связаны с непониманием механизма действия препаратов этой группы. Ферментные препараты не снимают обострения. Они нужны лишь для того, чтобы улучшить переваривание пищи. Более того, в инструкциях по применению этих препаратов четко написано, что при остром панкреатите и обострениях хронического панкреатита они противопоказаны. Их прием может привести к ухудшению течения заболевания – они активизируют ферменты панкреатического сока и усиливают процесс самопереваривания поджелудочной железы. Поэтому помните – при болях в верхней части живота ферменты противопоказаны. Вред от их приема может быть очень велик.

РЕЗЮМЕ

Панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы, главные симптомы этого заболевания – сильная боль в верхних отделах живота, иногда носящая опоясывающий характер и многократная не приносящая облегчения рвота.

Причина панкреатита – нарушение оттока панкреатического сока, вызванное либо закупоркой общего желчного протока желчным камнем, либо отеком участка кишки, в который открывается этот проток. Провоцирующие факторы – употребление обильной жирной пищи и алкоголя.

До прибытия врача «скорой помощи» можно положить на живот холод и ввести внутримышечно но-шпу или папаверин. Еда, питье, грелка на живот, искусственное вызывание рвоты противопоказаны.

В первые дни лечения показаны холод на живот, голод и покой. Затем разрешается употребление небольшого количества диетической пищи.

• После выписки из стационара диета назначается как минимум на полгода. Запрещаются продукты, стимулирующие выделение желудочного сока и желчи. Питание осуществляется не менее 4 раз в день, в одно и то же время. В первые дни после выписки пища должна быть теплой и протертой.

• Из лекарственных средств могут назначаться препараты для снижения кислотности желудочного сока, спазмолитики, ферменты (которые категорически противопоказаны при появлении болей).

Глава 26

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь – это заболевание печени и желчевыводящих путей, при котором образуются камни в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Она поражает каждого шестого жителя планеты, чаще встречается у женщин. Лишь в 10–15 % случаев имеются проявления этого заболевания, в остальных случаях имеет место бессимптомное камненосительство.

К предрасполагающим факторам относят наследственность, избыточное питание с развитием ожирения, сахарный диабет, беременности, особенно многократные, прием контрацептивов. С возрастом вероятность возникновения этого заболевания возрастает.

Клинические проявления желчнокаменной болезни многообразны. Чаще всего заболевание проявляет себя тяжестью в правом подреберье, тошнотой, отрыжкой, вздутием живота. Больные плохо переносят жирную и жареную пищу, отмечают горечь во рту. Эти симптомы неприятны, но не всегда служат поводом для обращения к врачу.

Соблюдение диеты ведет к улучшению самочувствия, и визит к врачу, как правило, откладывается. Такое течение заболевания может продолжаться много лет, пока не возникнет желчная колика. Ее причиной является остро возникшая закупорка желчного протока, что вызывает прекращение оттока желчи из желчного пузыря.

Следствием этого является жесточайшая боль в правом подреберье, распространяющаяся в правую лопатку, плечо, ключицу, челюсть. Боль настолько сильна, что больные мечутся в постели, не находя себе места. Присоединяется рвота желчью, вздутие живота, затем повышается температура тела и возникает желтуха.

У пожилых людей желчная колика может вызвать нарушения сердечного ритма, приступ стенокардии и даже в некоторых случаях явиться толчком к развитию инфаркта миокарда.

Продолжительность колики различна. Она может пройти через несколько минут, а иногда растягивается на несколько суток, вызывая тяжелые осложнения – острый холецистит, механическую желтуху. Чаще всего приступ длится 3–6 часов.

Диагностика желчнокаменной болезни в настоящее время не вызывает затруднений. В любой поликлинике и больнице есть аппараты УЗИ-диагностики, которые позволяют легко обнаружить камни желчевыводящих путей, определить их размеры, местонахождение и подвижность. Необходимо упомянуть, что мелкие камни чаще, чем крупные, вызывают колику и желтуху. Это связано с тем, что они более подвижны и могут вклиниться в просвет желчного протока.

Крупные камни тоже не сулят своему владельцу ничего хорошего. Благодаря своей округлой форме и большим размерам они долго могут не вызывать никаких симптомов.

Но наличие таких камней провоцирует пролежни желчного пузыря – постепенное истончение его стенки с последующим прорывом и развитием желчного перитонита. Кроме того, считается, что длительно существующие камни желчного пузыря способствуют возникновению рака этого органа.

Теперь пришло время поговорить о методах лечения. К сожалению, в отношении этого заболевания терапевтические возможности невелики. Поэтому подавляющему большинству пациентов показана операция, причем откладывать ее «на потом» нельзя. Слишком велика возможность развития осложнений, да и возраст играет роль – чем старше человек, тем больше сопутствующих заболеваний, а значит, увеличивается риск операции.

Любые камни желчевыводящих путей – это мина замедленного действия. Никто не может предсказать, когда они проявят себя коликой, желтухой или даже перитонитом.

В настоящее время накоплен большой опыт лечения желчекаменной болезни с помощью лапароскопическихопераций.

Этот метод позволяет удалить желчный пузырь без разреза брюшной полости. Операция заключается в том, что через небольшое отверстие в брюшную полость вводят трубку, через которую и проводят все манипуляции. Вмешательство проходит довольно быстро и переносится легко. Как правило, меньше, чем через неделю, больные выписываются домой. Опыт наблюдения за такими больными показывает, что не позже чем через полгода происходит адаптация к новому состоянию, а затем они начинают вести привычный образ жизни.

66-летний пациент, которого я наблюдал по поводу постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни и стенокардии напряжения, обратился ко мне в апреле 2005 года в связи с впервые возникшей болью в области желудка и правого подреберья. Боль возникла ночью (кстати, это характерное время для желчной колики) и прошла после приема 2 таблеток но-шпы. Приступ длился около часа. В момент осмотра живот был мягкий и безболезненный, на ЭКГ не появилось новых изменений.

Через несколько дней выполнено УЗИ брюшной полости, которое выявило подвижный камень желчного пузыря диаметром 2,5 см. В тот же день больной осмотрен хирургом. Рекомендовано проведение плановой лапароскопической операции по удалению желчного пузыря. Я, как лечащий кардиолог, противопоказаний для операции не находил. Однако больной предпочел занять выжидательную позицию. Он начал соблюдать диету с ограничением жирных, жареных, копченых продуктов, уменьшил интервалы между приемами пищи. В течение двух недель боли не повторялись, но затем за два дня случились три кратковременных приступа. Сочтя их последствиями нарушения диеты, больной (в прошлом инженер) начал вести подробный дневник, куда записывал все съеденные продукты и свои ощущения – тошноту или боль. Он пытался найти какую-либо закономерность в течение 4 месяцев. За это время он пережил около 15 сильных болевых приступов и похудел на 15 кг. Наконец он сдался. В сентябре 2005 года была успешно проведена лапароскопическая операция. С тех пор боли не повторялись.

Первые слова, которые я услышал от моего пациента после операции, были такие: «Если бы я знал, что все так просто, я согласился бы на операцию сразу».

Необходимо упомянуть, что терапевтическое лечение желчекаменной болезни применяется менее чем в 10 % случаев. В основном для этого используют препараты уросан и хенофальк. Иногда они вызывают растворение мелких (не более 5 мм в диаметре) камней. Длительность лечения составляет от 6 месяцев до 2 лет. Диета при желчекаменной болезни предусматривает отказ от шоколада, мороженого, газированных напитков, алкоголя, особенно пива, жирных сортов мяса и птицы, пряностей, грибов, капусты, изделий из сдобного теста, жареных блюд. Рекомендуется употребление низкоминерализованных минеральных вод – ессентуки № 4 и № 17, нарзан, «смирновская» в теплом виде по 100–200 мл перед едой.