Техники позитивной терапии и НЛП Малкина-Пых Ирина
Расширение жизненных целей. Пациент, охваченный конфликтной ситуацией, всю энергию вкладывает в нее (или в ее последствия).
Еще Фрейд писал о том, что либидозная (или агрессивная) энергия может быть катектирована в различные формы психической жизни индивидуума, в различные аспекты его идей и действий. И если представить себе энергию как сумму денег, то катектирование – процесс покупки, вкладывание денег в ценности. Чем больше вложено денег в одни ценности, тем меньше их остается на другие.
Роль психотерапевта в этом случае заключается в том, чтобы понять непропорциональность катектирования жизненной энергии и попытаться вместе с пациентом перераспределить ее. Во-первых, нужно постараться более равномерно распределить ее между четырьмя основными сферами разрешения конфликта.
Во-вторых, помимо конфликта всегда существуют более важные жизненные цели, куда можно вложить часть этой энергии.
Партнер приносит человеку конфликты, сложности, проблемы и кризисы. Одновременно с этим он дает также шанс дальнейшего развития личности и адекватного решения этих конфликтов. Конфронтация во многих сферах человеческих взаимоотношений по-своему может быть благоприятной: в отношениях родителей и детей, взаимоотношениях родителей, отношениях с родителями партнера, взаимоотношениях с окружающими. Видеть в горе только горе, а в конфликте – только разногласия означает глубокое непонимание, что в воспитании и психотерапии кроются необозримые возможности.
Отсюда ясно, что недостаточно спрашивать лишь о «Почему» какого-то нарушения, страдания или испытания. Вы останетесь непонятыми, если затем не будет задан вопрос «Для чего?». Вопрос «Для чего?» означает реинтеграцию, тенденцию к единству и дальнейшему развитию.
Позитивная психотерапия может сочетаться с другими методами психотерапии (психоанализ, поведенческая психотерапия, логотерапия по Франкелю и т. п.), может дополнять другие психотерапевтические методы или применяться самостоятельно. Чаще всего практикуется кратковременная конфликт-центрированная терапия, состоящая из 20—30 занятий длительностью около 50 минут.
Метод позитивной психотерапии применим и в стационарных, и в амбулаторных условиях; в случае его использования в стационарах больные обучаются самопомощи и переводятся затем на амбулаторное долечивание. В стационаре метод может работать как конфликт-центрированная психотерапия.
Процесс лечения показывает, что, как правило, уже спустя относительно короткое время (10—15 встреч) наступает существенное улучшение состояния. Контрольные исследования через год в большинстве случаев выявляют стойкий терапевтический эффект. Особый успех наблюдается в лечении невротических и психосоматических расстройств. Имеется опыт лечения методом позитивной психотерапии партнерских проблем, трудностей воспитания, депрессий, фобий, сексуальных расстройств, психосоматических заболеваний, таких, как болезни желудка и кишечника, ревматические жалобы, диабет и астма. Метод также неоднократно использовался при лечении психопатий и шизофрении.
Девять тезисов позитивной психотерапии:
1. Позитивная психотерапия учитывает позитивные аспекты каждой болезни. На практике это выглядит следующим образом: мы спрашиваем о том значении, какое имеет симптом для человека и его социальной группы, выделяя при этом «позитивное» значение: какие позитивные аспекты имеет покраснение? Какие преимущества обеспечивает заторможенность? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что у меня есть страх или депрессия и т. д.
2. Теория микротравм учитывает содержание конфликта и его динамику. Исходя из вопроса «Что общего у всех людей (осознание общности и единства) и чем они различаются (осознание индивидуальности и уникальности)?», позитивная психотерапия описывает содержание конфликта (актуальные и базовые способности). Зачастую это вовсе не глобальные потрясения, которые приводят к нарушениям и расстройствам, а постоянно повторяющиеся маленькие душевные раны, которые в конечном итоге формируют характер, особенно подверженный отдельным конфликтам (капля камень точит).
3. Транскультурное мышление является основой позитивной психотерапии. Оно включает множество индивидуально, семейно и культурно обусловленных явлений и предполагает единство в многообразии.
4. Концепции, мифология и восточные притчи целенаправленно включаются в терапевтическую ситуацию. Притчи способствуют ликвидации внутреннего сопротивления и облегчают осуществление самопомощи, дополняющей психотерапевтические мероприятия.
5. Каждый человек неповторим. Лечение соответствует потребностям больного.
6. Члены семьи как индивидуумы и социальные факторы как определяющие условия включаются в терапевтический процесс.
7. Понятия позитивной психотерапии доступны каждому: речевые барьеры устранены (равенство шансов в психотерапии).
8. Позитивная психотерапия предлагает базовую концепцию для работы с любыми болезнями и расстройствами; она определяет три отправные точки: профилактика, собственно лечение и реабилитация (универсальность применения).
9. Позитивная психотерапия предлагает своим содержательным процессом такую концепцию, в рамках которой могут рационально применяться и дополнять друг друга различные методы и специальные направления (метатеоретические и метапрактические аспекты).Уже устоявшееся название – краткосрочная позитивная психотерапия – отечественное обозначение подхода, называемого в США терапией, фокусированной на решении, – Solution Focused Therapy (De Shazer, 1985; Kim Berg, 1991, 1992); в Финляндии пользуются названием «разговор о решении» – Solution Talk, стремясь избежать медицинских ассоциаций в связи с распространением данного подхода во внеклиническую среду (Furman, Ahola 1992). Предлагаемая модель, будучи социои саногенетически ориентированной, чрезвычайно адекватна в широком диапазоне случаев: решение реабилитационных задач при тяжелой психической патологии, психотерапия, семейное и профессиональное консультирование, школа и дошкольные учреждения, переформирование «рабочей команды» в организациях и т. д.
В концепции краткосрочной позитивной психотерапии или психотерапии, фокусированной на решении (Ахола, Фурман, 2000), подчеркивается, что чувство вины является деструктивным для психотерапии, а самообладание и обвинение своих близких являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с врачом, причиной низкой эффективности и длительности классической психотерапии. Поэтому психотерапевты, фокусированные на решении, принципиально не фиксируются на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а занимаются поиском и реализацией ресурсов для его преодоления.
Основные постулаты и принципы психотерапии, фокусированной на решении:
1. Качество жизни – производное мировоззрения человека, его отношения к событиям. Психотерапевт в большинстве случаев не может изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Человек не волен освободиться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и проблемы на более диалектичное.
2. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев неэффективна. Каждая проблема, каждый симптом имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса – путь к решению.
3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда у€же, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Следование концепции может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу «логической красоты» и догматической веры. Опыт и интуиция пациента, его семьи и врача закрепляют и подсказывают эффективные решения. Нет «сопротивляющихся» пациентов, есть концептуально или технически ригидные психотерапевты.
4. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и его обвинениями своих близких в том, что они не способствуют терапевтическому сотрудничеству. Более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы для решения проблемы, имеющиеся у каждого пациента и его окружения.
Вышеприведенные постулаты диктуют стратегические принципы.
1. Акцент на ресурсах и позитивной динамике проблемы.
2. Использование опыта, мировоззрения, интересов и эмоций пациента, самого симптома или проблемы.
3. Позитивистский подход: нетеоретическое, ненормативное видение проблемы, опора на субъективную «концепцию здоровья/болезни» пациента.
4. Экономичность и краткосрочность («то, что можно сделать малыми средствами, не делайте большими»).
5. Преимущественная ориентация на будущее пациента («прошлое уже не изменить, но оно несет в себе ресурсы для преодоления проблемы, настоящее уже прошло, возможно изменить лишь будущее»).
6. Сотрудничество и гласность, подразумевающие передачу ответственности за принятие решений пациенту. Акцентируется сотрудничество психотерапевта с пациентом, а не ожидание сотрудничества пациента с врачом, характерное для классической медицины.
7. Техническая пластичность и подстройка к конкретному пациенту.
И. Ким Берг (1991) следующим образом формулирует технические правила, проистекающие из этого принципа.
«Не чините то, что не сломано» (ориентация психотерапии на конкретный заказ пациента, «камушек в психодинамический огород»).
«Если что-то работает (доказало свою реальную эффективность), делайте это чаще».
И последнее: «Если что-то не работает, прекратите это делать, начните что-нибудь другое».Поиски ресурсов могут быть ориентированы в прошлое («Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы?», «Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые или вообще в культуре, в которой вы жили раньше?»), в настоящее («Что сейчас помогает вам разрешать проблему хотя бы временно?») или в будущее («Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?»). На самой проблеме психотерапевты не фиксируются, но активно подкрепляют любую находку пациента относительно возможностей ее решения. Подобный подход можно назвать «саногенетическим» анализом возможностей оздоровления, в противовес патогенетическому анализу причин заболевания, характерному для психоаналитических и психодинамических направлений в психотерапии и для всей медицины в целом.
В работе с пациентами используются только позитивные подкрепления, несмотря на «сопротивление», выражающееся в недоверии к своим возможностям, пассивном или активном сомнении в целесообразности предлагаемых им вопросов, несмотря на кажущуюся, на первый взгляд, абсурдность или наивность их высказываний. После того как врач выявляет и более четко формулирует их собственные ожидания в качестве лечебной программы, многие пациенты воспринимают ее как значимую и действенную. Нередко приходится слышать: «Как же мы раньше об этом не подумали?» При таком подходе максимально учитывается так называемая «субъективная концепция болезни», очень сильно различающаяся у разных пациентов. Так, например, пациент, считающий, что страдает от «сглаза» или «порчи», вряд ли будет поправляться от наших лекарств или рациональной психотерапии, поскольку они не укладываются в его мистическую картину болезни.
С позиций традиционного подхода к проблемам психического здоровья и лечения индивидуум должен выздороветь прежде, чем изменятся формы поведения. Согласно интеракционному подходу, формы поведения индивида могут измениться как ответная реакция на изменения, происходящие вокруг этого человека. Такой подход более оптимистичен относительно потенциала для изменения. Другой фундаментальной идеей является положение о том, что гомеостатическое равновесие, постоянство – это не что иное, как иллюзия, основанная на воспоминании и текущей ситуации. Придерживаясь этого взгляда, краткосрочная позитивная психотерапия рассматривает процессы изменения как неизбежные и постоянно происходящие.
В ходе развития психотерапии была высказана идея о том, что сутью человеческих затруднений является не сама по себе предъявляемая проблема, которую традиционно рассматривали как симптом, а то, как люди подходят к попытке разрешить ее (пробное решение). Однако постепенно акцент сместился с того, что люди делают в отношении проблем, на то, что люди думают о них. Важно то, как человек определяет и объясняет свою проблему. Изменение представления о проблеме ведет к изменению способа, которым человек пытается решить ее. Поэтому лечение стало рассматриваться как искусство полезного разговора, где имеет место совместный (пациента и профессионала) поиск продуктивных способов мышления о проблеме.
Тем не менее изменение происходит по различным направлениям: эмоциональному, когнитивному и поведенческому. Когда изменяются чувства относительно проблемной ситуации, возможно осуществить когнитивный сдвиг, за которым последует другое поведение. Когда проблемная ситуация воспринимается как положительная, человек может произвести изменения в поведении и иначе чувствовать и думать о той же проблеме, создавая таким образом другие эмоциональные реакции. Когда человек ведет себя иначе, за этим следуют эмоциональные и когнитивные изменения. Попытка вычислить, что было вначале: чувства, мысли или поступки, напоминает знакомую дилемму «курица или яйцо». Гораздо полезнее уделять внимание тому, как человек совершил отмеченные перемены.
Задача профессионала – придать разговору такое направление, при котором акцентируются не столько проблемы, сколько ресурсы и решения. Цель разговра о решениях – создать у людей опыт, который превращает проблему в вызов, поощряет оптимизм, развивает сотрудничество в их социальной сети, стимулирует творческий подход и, прежде всего, позволяет людям сохранить свое достоинство.
Краткосрочная позитивная психотерапия в очень большой степени ориентирована также на создание атмосферы, способствующей поиску решений. Эту атмосферу можно кратко обозначить такими словами, как надежда, юмор, любопытство, уважение своих сил, сотрудничество. Возвращение пациенту надежды, необходимость сотрудничества и т. д. – постоянный лейтмотив работ по медицинской психологии прошлых десятилетий. Оставался открытым вопрос о том, как это осуществить. Особенностью краткосрочной позитивной психотерапии является высокая степень инструментальности, описание как схемы действий, так и значительного числа технических приемов. Помимо того, что эти приемы могут комбинироваться, их перечень не остается законченным; наоборот, всячески приветствуются импровизация и использование эмпирических приемов, хорошо зарекомендовавших себя в практике достаточно разнообразных видов психотерапии.
Основные положения краткосрочной позитивной психотерапии:
1. Позитивный подход – опора на ресурсы пациента. Психотерапевт принципиально фиксирует свое внимание не на проблеме, а на сильных, успешных, сохранных сторонах человека. Для пациента его проблема и его ресурсы не связаны друг с другом. Важно выявить и мобилизовать эти имеющиеся ресурсы для преодоления проблемы. Сам пациент следует своему опыту общения с профессионалами (в первую очередь с врачами) и центрирует разговор на болезненных переживаниях и страданиях, ожидая от психотерапевта (психолога, консультанта) углубления в проблему, вопросов о ее обстоятельствах. Он может ожидать разделения своей позиции и стремиться обратить профессионала в свою веру «все плохо и безнадежно», используя в основном только черные краски.
Фиксация внимания на ресурсах позволяет противостоять этому, порой довольно сильному натиску. По отношению к первоначальному описанию проблемы пациентом психотерапевт сохраняет вежливость, но не более того. Не следует задавать избыточных дополнительных вопросов, «погружающих» в проблему, так как не существует «просто вопросов». Любой вопрос профессионала актуализирует атрибутивную активность пациентов. Поэтому вопросы о проблеме заставляют их фиксировать внимание на причинах проблем, во многих случаях описываемых пациентами в терминах вины. В некоторых видах психотерапии чувство вины является материалом для работы и в определенной мере способствует поддержанию рабочего напряжения у пациента. В краткосрочной позитивной терапии подчеркивается, что чувство вины блокирует творческий потенциал пациента, мешает поиску продуктивных решений и нарушает сотрудничество с другими людьми. Неожиданная для пациента саногенетическая направленность в мышлении психотерапевта стимулирует самого пациента к поиску ресурсов.
В своем развитии наука стремится классифицировать и обобщить многочисленные эмпирические случаи. Здесь же, говоря не о научном исследовании, а о пользе для конкретного пациента, психотерапевтическом взаимодействии с ним в его «единичном» случае, следует интересоваться как раз уникальностью, индивидуальными нюансами ансамбля его ресурсов. Такое сознательное стремление видеть каждый последующий случай, как не имеющий аналогов, апеллирует к изобретательности и творческому стилю психотерапевта.
2. Использование только положительного подкрепления. Реплики, жесты, мимика, все многообразные реакции психотерапевта направлены на подкрепление движения пациента в сторону здоровья, преодоления проблемы. В большинстве эти реакции спонтанны, являются выражением интереса и уважения к возможностям пациента. Подкрепляются, таким образом, не только его действия и идеи, но и намерения.
Использование только положительного подкрепления способствует диалектическому «черно-белому» взгляду на проблему.
3. Опора на интуицию психотерапевта. Западная наука, включающая психиатрию, психологию и различные школы психотерапии, базируется на идее, что объективное исследование обеспечивает ответы на вопросы «почему?», касающиеся проблемного поведения людей. Концептуальный подход предполагает существование одной вещи, а именно – истины; следовательно, объяснения причин либо близки, либо далеки от нее. Поэтому в задачу клинициста до сих пор входит прежде всего поиск объяснений истинных причин посредством внимательного наблюдения и логического рассуждения. Такой подход, характерный для современной науки, имеет свои несомненные преимущества, но также и ограничения. В истории наук такие ограничения становились особенно заметными при смене существовавших парадигм. Представляется, что такое соотношение преимуществ и ограничений сегодня далеко не однозначно в различных научных дисциплинах и сферах человеческой деятельности, в частности в психологии и психотерапии.
В последние годы традиционный научный метод, основанный на идее одной истины, энергично оспаривается в социальных науках. Центральным понятием альтернативного взгляда является то, что не существует точных (правильных) объяснений причин, что все объяснения причин – это произвольные обозначения, создаваемые в сознании наблюдающего.
Жесткое следование концепции может быть «шорами на глазах», заставляя каждый случай подгонять в рамки определенной концепции. В результате этого психотерапевтические воздействия должны ограничиваться только теми, которые логически согласуются с концептуальным пониманием.
В качестве альтернативы (или дополнения) концептуальному подходу предлагается интуиция профессионала.
Интуиция психотерапевта формируется из:
личного опыта;
личных предпочтений;
профессионального контекста (ожидания, представления начальства, коллег, супервизоров ведут к использованию одних и не использованию других методов);
запросов пациентов.Можно представить, что пациенты приходят с бессознательным знанием того, какого типа ответы им необходимо услышать от психотерапевта, чтобы ощутить помощь. Хороший психотерапевт восприимчив к запросам пациентов, готов ответить на разумные просьбы. Допустимо, что психотерапевты, чтобы не чувствовать себя марионетками, создают затем такие формы понимания проблем пациентов, которые согласуются с тем, что они сказали пациентам.
Негативно можно относиться к ситуации, когда интуитивный выбор психотерапевта определяется ограниченностью его мастерства, незначительным числом или отсутствием альтернативных реакций.
4. Принцип утилизации заключается в том, чем наполняет психотерапию сам пациент.
Для решения проблемы могут рассматриваться и использоваться его личностные качества, физические особенности, социальное окружение, его временные, материальные, географические, культурные обстоятельства, его знания, умения, убеждения и т. д. Можно сказать, что процесс психотерапии напоминает «приготовление супа из топора».
5. Принцип экономичности воплощается в правиле И. Ким Берг: «Не чините то, что не сломано».
Данная позиция противоположна позиции психодинамической психотерапии, где предъявляемая проблема (симптом) рассматривается как «верхушка айсберга». Пока не будет «наведен порядок» с причиной симптома, он будет резистентным, а симптоматическое улучшение – неустойчивым. В краткосрочной позитивной психотерапии противоположная позиция: подчеркивается, что если нам удается добиться изменения неэффективного паттерна, привычного стереотипа эмоционального и поведенческого реагирования, то возникает эффект «ряби» («ripple effect») – запускается цепочка когнитивных, эмоциональных, поведенческих изменений, которые опосредуются реакциями социума. Такая цепочка изменений преобразует субъективную ситуацию пациента, что тем самым не может не влиять на личностный уровень человека.
В качестве примера можно взять следующую ситуацию (№ 1): если А досаждает придирками, то В отдаляется, и когда В отдаляется, А «пилит». Что происходит сначала – «пиление» или отдаление, зависит от того, в какой момент наблюдатель начнет писание. Поэтому проблема не в причине наблюдаемого и не в том, что А – «зануда» или В – «замкнутый», а во взаимодействии. Любое изменение во взаимодействии создает ситуацию (№ 2): если, например, В перестанет отдаляться, то А изменится, либо прекратив придирки, либо изводя придирками еще больше. Учитывая, что просто взять и прекратить какое-либо поведение нелегко, лучше выбрать вариант замены одного поведения на другое. Если А, независимо от собственных иррациональных бессознательных сценариев, сделает что-то такое, что отличается от предсказуемых (ожидаемых) форм поведения (например, возьмет за руку), то изменение В очень вероятно. В свою очередь, это подкрепляет изменение в «зануде» А. Такая последовательность является более экологически сбалансированной. Кроме того, всегда существует возможность, что ситуация № 2 изменяется самим пациентом: новая работа, новое место жительства, еще один ребенок в семье, летний отдых и т. д. Обращение внимания на такие – уже существующие – изменения в системе позволяет профессионалу подкреплять сопутствующие им конструктивные изменения в жизни пациента.
6. Убежденность в мудрости пациента, пациент как эксперт.
По этому поводу часто любят цитировать М. Эриксона, сказавшего: «Каждый клиент знает решение своей проблемы, единственное, что ему неизвестно, – это то, что он это знает».
Конечно, такое представление о высоком скрытом потенциале пациентов не является научно установленным фактом. Тем не менее такое внутреннее уважение к возможностям пациентов передается им посредством метакоммуникаций и начинает «материализоваться».
7. Ориентация на будущее, которое является областью реализации решений.
Сами пациенты часто обращены в прошлое как источник проблем. В этом случае психотерапевт может идти вслед за пациентом и говорить о прошлом, однако для него прошлое – еще один источник ресурсов.
8. Принцип сотрудничества. Обычно, когда говорят, что пациент должен сотрудничать с врачом, это подразумевает наличие у него необходимой мотивации. В краткосрочной позитивной психотерапии задача психотерапевта – сотрудничать с пациентом. Эта задача полностью распространяется даже на те случаи, когда человек не желает как-либо меняться или что-то менять в своей жизни. Такие пациенты-«визитеры» оказываются у психотерапевта по настоянию родственников, врачей другого профиля, социальных служб и т. д. для того, чтобы «отметиться».
9. Экоцентризм — работа с «социально-экологической» системой пациента.
Он методологически не изолируется от микро– и макросоциальной среды. Традиционная психотерапия концентрирует внимание на личности пациента, при этом часто декларируется, что человек должен стать способным самостоятельно справиться со своими трудностями. Помощь других людей рассматривается как признак несамостоятельности; высказывается опасение, что пациент привыкнет к тому, чтобы все проблемы за него решали другие люди. В краткосрочной позитивной психотерапии охотно обсуждаются различные формы участия других людей в решении проблемы. Психотерапевты стремятся организовать и усилить сотрудничество в системе пациента вместо манипулятивного использования им других людей или вместо зачастую имеющейся конфронтации в отношениях.
10. Юмор. В психодинамической психотерапии юмор рассматривается как защитное образование, стремление пациента редуцировать напряжение.
Использование на сессии краткосрочной позитивной психотерапии различных юмористических средств связано со стремлением максимально устранить напряжение, которое препятствует раскрепощению творческого потенциала, работе фантазии. Веселая, непринужденная обстановка облегчает обсуждение необычных и фантастических идей, поиск конструктивных решений.
Практика показывает, что стимулируемое психотерапевтом исследовательское отношение к своей проблеме возрастает по мере уменьшения сверхпоглощенности ею. В этом помогает юмор. Юмор – это «все, что вызывает улыбку, смех или хихиканье». Способность смеяться – специфическая человеческая особенность, и следует считать, что «смех сделал человека человеком». Можно представить, что так мы вознаграждены за прямохождение и прочие неудобства вида homo sapiens.
Юмор в психотерапии – это также и способ дистанцирования пациента с проблемой, способность взглянуть на ситуацию со стороны, что само по себе имеет в ряде случаев психотерапевтическое значение. Это и средство сосуществовать с натиском пациентов, стремящихся обратить собеседника в свою «негативную» веру.
Психотерапевт может иметь запас анекдотов, историй и притч; однако непринужденная, веселая, благоприятная для фантазирования обстановка более возможна у «несерьезного» психотерапевта. Здесь несерьезность следует понимать как выражение свободы. Степень свободы очень велика, так как отсутствуют концептуальные представления о «верном» и «истинном» как с точки зрения самого метода, так и в непосредственном разговоре с пациентом. Отказ от представления о себе как носителе истины способствует концентрации на полезных «истинах» пациента, уважительному и несерьезному отношению к ним одновременно.Разумеется, важно смеяться вместе с пациентом, а не над ним. Чтобы было именно так, надо понимать, что юмор – это контекстуальное явление, а чувствительность к контексту определяется достаточным общим уровнем коммуникативных качеств психотерапевта.
11. Отношение к симптому как адаптивному стереотипу, сочетающееся с внешне выраженным отсутствием фиксации внимания на нем, вместо отношения к симптому как «мишени» психотерапии.
Н. Пезешкиан (1996) приводит большую таблицу функций ряда симптомов. Вместо разговора о симптоме можно обсуждать другие, конструктивные способы достижения адаптации или цели. В краткосрочной позитивной психотерапии доминирует идея, что вновь и вновь делать для каждого случая «открытие» функционального значения симптома – способ повысить чувствительность пациента к индивидуальным нюансам этой патологической (с клинической или социальной точки зрения) адаптации.
Техники [1]
Техника лечения, основанная на теории возникновения заболеваний
Ядром терапевтического вмешательства в позитивной психотерапии является пятиэтапная стратегия лечения. Точка ее терапевтического приложения – актуальные и базовые способности. При этом учитываются как расстройства, так и имеющиеся в то же время способности человека. Цели терапии формулируются индивидуально, содержание определяется следующими моментами.
Позитивный процесс
Здесь делается попытка не упустить из внимания все возможности – как расстройства, так и способностей. Так, например, зададимся вопросом, какие преимущества имеет застенчивость? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что я боюсь или у меня депрессия?
И заболевания могут интерпретироваться позитивно.
Агрессивность: способность реагировать на что-либо спонтанно, эмоционально и расторможенно.
Алкоголизм: способность с помощью алкоголя временно сделать конфликт переносимым.
Амбивалентность: способность не принимать окончательного решения.
Депрессия: способность реагировать на конфликты с глубокой эмоциональностью.
Застенчивость: способность сдерживать себя и действовать по своему убеждению; «Если я не буду подвергать себя опасности, то мне нечего будет бояться быть задетым».
Инфаркт миокарда: способность принимать близко к сердцу нагрузки и факторы риска.
Клептомания: способность находить что-то прежде, чем другой это потеряет.
Лень: способность избегать требований достижения.
Мазохизм: способность дать возможность партнеру наслаждаться.
Мания: способность испытывать ощущение «море по колено», себя самого ощущать всемогущим и не обращать внимания на мелочи жизни.
Нарушение потенции: способность отстраниться от конфликтной сферы сексуальности.
Нарциссизм: способность любить самого себя и переживать свои собственные мнимые слабости позитивно.
Невроз навязчивых состояний: способность осуществлять что-либо с чрезвычайной точностью, добросовестностью, пунктуальностью и последовательностью.
Нервная анорексия: способность обходиться малыми средствами. Способность разделить тяготы мирового голода.
Ночное недержание мочи (энурез): способность плакать нижней половиной тела.
Ожирение: способность доставлять удовольствие и восполнять дефицит внимания при помощи еды. Акцентирование ощущений, таких как вкус, эстетика блюд, широта взглядов, в отношении продуктов питания.
Паранойя: способность видеть себя центром мира и его тайных сил.
Преждевременная эякуляция: способность быстро достигать цели.
Психосоматические симптомы: способность языком органов говорить о том, что в данный момент нет других средств справиться с конфликтом.
Распущенность: способность игнорировать принятые нормы или противостоять им.
Ревность: способность любить без того, чтобы своим поведением заслуживать любовь к себе.
Садизм: способность принимать активную роль.
Страх одиночества: потребность быть в обществе других людей.
Стресс: способность и приспособление организма к новой ситуации могут в этом смысле быть названы стрессом.
Упрямство: способность сказать «нет».
Фиксация: способность придерживаться твердых установок и поведения.
Фригидность: способность сказать «нет» своим телом.
Шизофрения: способность отделить невыносимые сферы своего Я и заменить неудовлетворяющий окружающий мир фантастическим внутренним миром.
Экзистенциальная тревога: способность готовиться к будущему и не поддаваться иллюзии безопасности.
Содержательный процесс
Зачастую к заболеваниям ведут не большие события, а постоянно повторяющиеся маленькие душевные травмы, которые в конце концов формируют характер, особенно восприимчивый к отдельным конфликтам.
Следующие вопросы облегчают фокальный доступ к актуальному конфликту.
Как вы реагируете, если ваш партнер опаздывает на встречу с вами; если он не делает того, что вы считаете правильным и важным?
Что вы делаете, если кто-нибудь из окружающих оклеветал вас?
Если кто-то распространяет вокруг себя невыносимый запах или если вы вынуждены вести длительную беседу с человеком, у которого очень неприятно пахнет изо рта?
Что вы чувствуете, если к вам отнеслись несправедливо или предпочли вам другого?
Что вы чувствуете, когда замечаете, что вас обманывают или когда ваш партнер изменяет вам?
Что вы ощущаете, когда вам предстоит экзамен?Если не просто прочесть эти вопросы, а прислушаться к тем ощущениям и мыслям, которые они вызывают, можно заметить, что в них содержатся актуальные способности, вызывающие сильные эмоции и аффекты.
Описанный здесь подход предлагает проводить опрос пациентов, направленный на выявление их готовности к конфликту. В то время как одни очень высоко ценят усердие/деятельность или бережливость, другие обращают внимание на аккуратность, пунктуальность, контакты, справедливость, вежливость, честность и т. д. Каждая из этих норм, в свою очередь, обладает своим собственным ситуативным, групповым, общественным значением.
Ориентация целей
Эта ориентация сопутствует изменениям установок и поведения, помогает преодолеть невротические навязчивости и способствует более адекватному решению конфликта учтивость – прямота. Это облегчает человеку доступ к его потенциалу самопомощи и позволяет разорвать круг возникновения психосоматических заболеваний.
Описанная модель не ограничивается внутрипсихическим процессом, она стремится, помимо телесных и интрапсихических, затронуть также семейные и общественные условия.
Пять ступеней позитивной психотерапии
Пятиступенчатая позитивная психотерапия является терапевтической стратегией, лечебные аспекты которой взаимосвязаны с семейной терапией и самопомощью.
Эти пять ступеней:
1. Наблюдение/дистанцирование;
2. Инвентаризация;
3. Ситуативное ободрение;
4. Вербализация;
5. Расширение системы целей.Пять ступеней содержатся в любых межличностных отношениях. В них реализуется способность слушать (наблюдение/дистанцирование), ставить целенаправленные вопросы (инвентаризация), мотивированно соглашаться с вербально и невербально воспринятым (ситуативное ободрение), целенаправленно поставить задачу (вербализация) и, наконец, поддерживая отношения, направить взгляд на другие цели или точки зрения (расширение системы целей).
Уже первое интервью охватывает две ступени дифференциально-аналитического процесса: наблюдение/ дистанцирование и инвентаризацию. Однако эти ступени прежде всего касаются терапевта: они обеспечивают ему полный обзор конфликтной ситуации пациента. Процесс, в который включается здесь терапевт, захватывает затем и пациента. Он учится при помощи наблюдения/дистанцирования узнавать конкретные условия своего конфликта и в дальнейшем при инвентаризации получать доступ к менее конфликтным личностным сферам. Это формирует многонаправленное терапевтическое отношение, в котором участвуют терапевт, пациент и окружающий мир в качестве равноправных партнеров психотерапии, собственно говоря, психосоциотерапии.
Ступень 1: наблюдение и дистанцирование
Терапевтические акценты: участники конфликта (например, члены семьи пациента), как правило, не дистанцируются от своих противоречий. Участники конфликта ведут себя точно так же, как человек, который стоит перед картиной, почти уткнувшись в нее носом: он видит лишь маленькую часть, зато очень четко. В каком содержательном и цветовом сочетании находится эта часть, он не видит. Он потерял из виду картину как целое и вместе с этим ее смысл. Это способствует развитию невротических и психосоматических расстройств.
Симптоматика, факторы, способствующие проявлению симптомов, и их первое возникновение. Терапевт устанавливает отношения с пациентом и при известных обстоятельствах – с его семьей (привязанность). Он уделяет им время, приглашает на беседу, наблюдает ситуацию, которая представляется ему при встрече, и выслушивает их. Наряду с этим он структурирует эту информацию и выясняет собственные чувства, которые возникают у него в ответ на высказывания пациента.
Необходимо стараться использовать все доступные источники, которые дают ситуативную и анамнестическую информацию о представленных симптомах и сопутствующем им поведении. При наблюдении внутри терапевтической ситуации происходит нечто очень важное: каждый член семейной группы получает сначала возможность представить себя сам, не ожидая при этом негативной реакции или даже наказания со стороны терапевта.
Позитивное толкование: параллельно с выяснением симптоматики терапевт дает (сначала для себя) общую позитивную переинтерпретацию имеющегося расстройства. Она должна учитывать, какое значение имеет болезнь для пациента и его семьи. Этот процесс помогает терапевту дистанцироваться от своих собственных восприятия и модели мышления; вместе с тем он позволяет избежать повторения невротической концепции пациента. Терапевт в подходящей ситуации сообщает результаты своего мысленного эксперимента пациенту и его семье. Впоследствии он дает то толкование, которое обеспечивает наиболее эффективное изменение точки зрения. Успех этого процесса, разумеется, не должен приводить к соблазну нетерпеливо выделить позитивную переинтерпретацию из ее живых связей, так как при таких обстоятельствах она может быть воспринята как циничная насмешка (при возникающих здесь трудностях терапевт может отрефлексировать свои собственные проблемы с четырьмя измерениями идеалов).
Позитивный процесс в своей альтернативной концепции приводит к новым исходным ситуациям, которые могут основательно изменить устои семьи. Одновременно с этим присходит нечто большее: семья учится преодолевать свои конфликты иными способами и отказываться от патологических фиксаций. Это первый шаг к самопомощи. На практике это выглядит следующим образом: терапевт спрашивает о том значении, какое имеет симптом для человека и его социальной группы, выделяя при этом также «позитивную» сторону: какие позитивные аспекты имеет покраснение? Какие преимущества создает заторможенность? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что я боюсь и т. д. Таким образом, здесь выделяются два аспекта: переинтерпретация симптома и подход к способностям пациента.
Транскультурный подход. Терапевт спрашивает о том, как одно и то же нарушение или заболевание воспринимается и оценивается в различных культурных традициях, как другие люди той же культуры, что и пациент и его семья, преодолевают эти состояния, какое особое значение имеют для них конфликты и каково их содержание. Эта относительность понимания болезни важна, помимо прочего, и для семейной динамики. В этом содержится определенная функция болезни: она вносит существенный вклад в отношения между членами семьи. При этом психический, психосоматический, психотический или соматический характер болезни имеет второстепенное значение.
Притчи и народная мудрость — богатый арсенал для того, чтобы мобилизовать ресурсы пациента, вместо упорных попыток решать давно известные проблемы. Терапевт может предлагать их как контрконцепции: здесь покидается улица с односторонним движением в коммуникативной структуре пациент – терапевт.
В межличностных отношениях, так же как и в переживаниях и душевной переработке, при сопоставлении притч начинаются процессы, которые описываются как «функции» этих историй: функция зеркала, функция модели, медиаторная функция, депонирование, истории как носители традиций, как межкультурные посредники, как помощь в регрессии, как контрконцепции, как побуждение к изменению точки зрения. Притчи применяются в позитивной терапии не произвольно, а целенаправленно в рамках пятиэтапного лечения.
Наблюдайте за поведением вашего партнера.Запишите, на что вы сердитесь и чему вы радуетесь.
Опишите эти ситуации точнее.
Вспомогательные вопросы: по отношению к кому и когда вы ощущаете раздражение и подавленность?
Когда вы радуетесь и ощущаете себя счастливым?
Что вам нравится в вашем партнере, что нет?
Что привлекло вас друг в друге и что еще держит вас вместе?Генерализованное неприятное ощущение сводится в один постижимый гештальт, который позволяет увидеть новые аспекты и включить в поле семейных взаимоотношений процесс переучивания.
Записи выполняют при этом вентильную функцию: пациент, занимаясь своим конфликтом, тем не менее не усиливает этим внешнюю конфликтную ситуацию.
Откажитесь от критики: наблюдая за вашим партнером, не критикуйте его.
Место критики занимает наблюдение за партнером, который уделяет вам недостаточно внимания, педантичен, невежлив и т. д. При помощи дистанцированного наблюдения и отказа от критики конфликт будет осознан. Противоположная сторона его уже с этого момента будет восприниматься с другой точки зрения. От семейных привычек отказываются, как и от игры в критику, по крайней мере на время, а связанные с ними ожидания разочаровывают. Для члена семьи, решившего сделать этот шаг к самопомощи, стадия наблюдения/дистанцирования требует времени, которое нужно уделить партнеру, и терпения, чтобы принимать его таким, каков он есть.
Решайте проблемы вместе с партнером. Не обсуждайте их с третьими лицами. При взаимодействии с партнером вместо того, чтобы говорить о страхах, агрессии и депрессии, заметьте те обстоятельства, при которых они возникают. Еще лучше – отметьте, при каких обстоятельствах проблемы не появляются.
Есть-ценностъ и Должно-ценность. Очертите ваши конфликты с позиций Есть-ценности и Должно-ценности. Есть-ценность воспроизводит нынешнюю реакцию пациента и включает его задействованные в настоящий момент концепции поведения. Должно-ценность описывает возможную контрконцепцию, которая кажется пациенту подходящей. Исследуйте альтернативное поведение. Процесс переучивания обычно затруднителен потому, что участники конфликта не видят ничего, кроме него. Их реакции на конфликты кажутся предопределенными судьбой. Теперь цель терапии – добиться, чтобы пациенты самостоятельно вырабатывали альтернативные установки и образ действий. Пациент коротко представляет создавшуюся конфликтную ситуацию.
Переносите беспокойство. Многие люди боятся посмотреть в глаза своим проблемам и конфликтам. Они ощущают себя при этом неуверенно, обеспокоенно и страдают, когда не могут этого избежать. Однако психотерапия и семейная терапия предполагают именно такую конфронтацию. Это похоже на ощущения у зубного врача, когда он сверлит пораженный кариесом больной зуб. Этого усиления боли почти невозможно избежать. Но затем зубной врач ставит пломбу, закрывает образовавшееся дупло, и боли прекращаются. В аналогичной ситуации находится семья, которая решается на семейную терапию. Ее члены страдают, но вмешательство терапевта обещает не мгновенное устранение неприятностей, а, наоборот, преходящее усиление беспокойства. Это, однако, не следствие терапевтической ошибки, но важный шаг в лечении и лучшее доказательство того, что затронута центральная болевая точка.
Ступень 2: инвентаризация
Терапевтические акценты: развитие способности целенаправленно ставить вопросы. Опишите основные проблемы пациента за последние пять лет (10 пунктов). Как перерабатывались проблемы? Пациенту коротко представляются четыре формы переработки конфликтов, которые в то же время играют важную роль при их возникновении. В данной ситуации его спрашивают: «Что произошло с вами, вашей семьей и вашим окружением в этих областях в последние пять лет?» При этом терапевт принимает во внимание время возникновения симптомов или их прогрессирование. Кроме того, пациента информируют о значении микротравм согласно девизу «капля камень точит».
Механизмы реакции на конфликты: какое влияние оказывают проблемы и заболевания на состояние общего благополучия, профессиональную деятельность партнера, семью и другие межличностные отношения, планы на будущее? Какое значение имеют тело и здоровье, профессия и работа, социальные контакты, общественные события, вопросы о смысле жизни и планах на будущее для пациента и его семьи?
Модели для подражания: «путешествие в прошлое», или корни конфликтов: отношения с отцом, матерью, братьями, сестрами и другими значимыми лицами в детстве; время, терпение, идеал родителей, брак родителей, контакты с внешним миром, «жизненная философия» родителей, семейные девизы, обычаи.
Актуальные способности: какие из них оказывают микротравматическое воздействие? Задерживались ли способности в своем развитии, пренебрегали ими или они сформированы односторонне? Какое влияние оказывает это в психодинамическом, семейном и социальном аспектах?
Задача терапевта – прояснить содержание конфликта и его динамику во всех трех аспектах. Например, с пациенткой, страдающей анорексией (форма переработки конфликтов «тело/ощущения»), при помощи позитивной интерпретации (например, «способность разделить тяготы мирового голода»), транскультурного сравнения, поговорок и притч исследуются актуальные способности, которые содержательно связаны с симптомом (например, неверность партнера). Выясняется, как она на это реагирует (механизмы реакции на конфликты) и когда она обучилась этому способу реагирования (измерения идеалов). Результаты представляются с точки зрения пациента, а в присутствии партнера – также с его точки зрения: что означает, например, болезнь жены для партнера, какое влияние оказывает это на профессиональную деятельность, контакты и перспективы на будущее для других? Какое значение имеет «верность» или «неверность» для партнера, и какие стереотипы (измерение идеалов) наблюдаются у него? На этой основе происходит анализ конфликта, который способствует пониманию существенных кнфликтных потенциалов в этих партнерских отношениях как для терапевта, так и для самих партнеров, независимо от того, присутствует второй участник конфликта или нет. Этим обеспечивается начало терапевтической работы.
Сферы переработки конфликтов. Напишите, в каких сферах у вас возникают проблемы? Как ваш партнер преодолевает свои проблемы?
Четыре модели для подражания: кто был вашим кумиром? Какие отношения были у родителей к вам и между собой? Как ваши родители относились к другим людям и социальным группам? Как относились ваши родители к вопросам религии и мировоззрения? Как вам представляются четыре измерения идеалов для вашего партнера?
Актуальные способности: заполните дифференциально-аналитический опросник (ДАО, табл. 3.2) в отношении себя и других участников конфликта. Опишите, как пояснение к вашим ответам, соответствующие ситуации. На основании этого перечня актуальных способностей мы устанавливаем, в каких поведенческих сферах пациент и его партнер обладают позитивными качествами, а в каких – негативными.
Инструкция к проведению ДАО звучит следующим образом: «Случаются ли у вас конфликты в сфере пунктуальности (аккуратности и т. д.)? Кто из вас – вы или ваш партнер – придает больше значения пунктуальности (аккуратности и т. д.)? Возможны различные модификации инструкции в зависимости от конкретного случая.
Таблица 3.2 Дифференциально-аналитический опросник (краткая форма)
Отдельные поведенческие сферы отмечаются таким образом:
(+ + +) обозначает наивысшую субъективную оценку какой-либо категории;
() обозначает низшую оценку («Вообще не придает этому никакого значения...»);
(+/-) свидетельствует об индифферентности по отношению к определенной поведенческой сфере;
(+ +), (+), (-) и (-) отражают степени субъективного значения.
Вторая графа воспроизводит самооценку пациентом его актуальных способностей. Третья графа отражает оценку пациентом качеств партнера; помимо этого, могут быть введены и дополнительные графы для значимых других. Последняя графа содержит спонтанные комментарии.
Концепции:Какие девизы или принципы были популярны в вашем доме?
Какая концепция преобладает сегодня?
Каковы концепции вашего партнера?
Кто ваш любимый писатель?
Какие из его высказываний приходят вам в голову и что они для вас означают?
У кого вы лечились до настоящего времени?
Как вы, ваш партнер, ваши родители, лечившие вас врачи относились к психотерапии?
Разногласия и анализ взаимодействия:В каких областях вы и ваш партнер имеете различные взгляды, которые приводят к возникновению конфликта?
На какой из стадий (привязанность, дифференциация, отделение) вы ощущаете себя, на какой – вашего партнера?
Ступень 3: ситуативное ободрение
Терапевтические акценты: развитие способности выделять малоконфликтные составляющие и позитивные аспекты симптоматики. Какие позитивные аспекты имели эти события для вас и вашего окружения? Как вы преодолевали предшествовавшие события и проблемы?
Делая акцент на тех моментах, которые мы переживаем как позитивные и вдохновляющие, нам становится легче считаться с теми моментами, которые мы воспринимаем как неприятные и негативные. Кратко говоря, это и есть основной принцип ситуативного ободрения в позитивной психотерапии. Если партнер или семья постоянно сталкиваются с конфликтами и проблемами, то ситуация зачастую накаляется до такой степени, что становится неконтролируемой. Если же терапевт заинтересуется тем, что объединяет семью, несмотря ни на что, то он ободрит членов семьи, способствуя восстановлению уже давно ушедших в прошлое позитивных отношений. Тем самым терапевт создает общий базис, на котором семейные конфликты могут конструктивно преодолеваться, даже если ситуация в конце концов решится разводом или расставанием.
Ступень 4: вербализация
Терапевтические акценты: развитие способности целенаправленно обращаться к не пережитым до конца событиям и конфликтам.
Какие проблемы еще открыты для вас, какие (2—3) должны быть решены в ближайшие 4—6 недель? При помощи техник позитивной психотерапии конкретизируются те конфликты, которые до сих пор оставались невысказанными или неосознанными. Терапевт может рассмотреть ключевой конфликт в семье пациента как отношения сдержанность – открытость и совместно с членами семьи выработать стратегию поведения. Мы спрашиваем конкретно: по отношению к кому и как часто возникают конфликты в области сдержанности – открытости? Как и когда они проявляются? Каких актуальных способностей они касаются (какое отношение это имеет к справедливости, бережливости и т. д.)?
В то время как на предыдущих ступенях создавались ситуативные предпосылки, делались попытки расшатать застывшие позиции и поощрялась способность к пониманию, теперь начинается непосредственное семейное обсуждение: у каждого расширился собственный базис, и каждый приобрел при помощи техник позитивной психотерапии тот язык, которому он доверяет решать конфликты, вместо того чтобы просто пассивно терпеть их. Тот искаженный язык, который или полностью исключает чувства, или состоит лишь из стереотипов, знаменует нарушение межличностных отношений.
Чтобы построить доверительные отношения, пациент учится усиливать отдельные положительные качества своего партнера и принимать во внимание корреспондирующие с ними свои критически выраженные качества.
Относительность ценностей: каждый человек обладает положительными и отрицательными качествами. Что является позитивным или негативным, не установлено абсолютно, а зависит от концепций, которые для вас определяют масштаб. То, что вы считаете негативным, ваш партнер может не воспринимать как негативное. Спросите себя, какие ваши ожидания и установки соответствуют вашему собственному критическому поведению и таковому вашего партнера. Критические элементы поведения вы можете установить при помощи техник позитивной психотерапии.
Ситуативное ободрение: не критикуйте вашего партнера. Поощряйте его позитивное поведение в течение 1—2 недель (содержательно, коротко и сразу). Этим вы способствуете развитию базиса доверия в вашем партнерстве. Будет недостаточно сказать общо: «Ты приятный человек» или «У тебя красивые глаза». Скорее подойдет усиление конкретного поведения или актуальной концепции.
Парадоксальное ободрение: поощряйте своего партнера и при его критическом поведении. Поищите позитивные аспекты, которые имеют его «ошибки» для вас и для него. Этим вы измените свою точку зрения. Если вы до сих пор прежде всего замечали неаккуратность вашего ребенка, то теперь вам откроются и позитивные стороны его неаккуратности: его собственный вид порядка и креативный подход к нему.
Преодолевать сопротивление: у вас может возникнуть вопрос «Почему я должен ободрять партнера, с которым у меня конфликт, который меня злит и которого я охотнее бы наказал (справедливость)?» Постарайтесь найти ответ на этот вопрос.
Психосыворотка: займитесь аутогенной тренировкой, прогрессивной релаксацией или другими релаксационными методами. Если вы прекрасно чувствуете себя в расслабленном состоянии, представьте себе образно позитивные аспекты критического поведения.
Пример. «Моя депрессия – это часть моего освобождения (моей разгрузки). Когда я чувствую себя подавленно, я отказываюсь от всех моих обязанностей, всего напряжения и даже от себя самой. Моя депрессия – это противовес моей потребности быть все время лучшей и достигать все время наибольшего».
Притчи как психосыворотка: большая часть концепций и контрконцепций нашла отражение в поговорках и притчах. Их преимуществом является пластичное, живое слово. Представьте себе ваши концепции и контрконцепции в форме притчи и поговорок.
Начинать беседу: партнер предъявляет свою проблему и пожелания. Слушайте внимательно, будьте вежливы. Спросите себя и вашего партнра, какое значение имеет для него проблема, с какого времени она существует и как он ее преодолевает. Прежде чем давать совет, попробуйте познакомиться с его концепцией и помочь ему познать его собственную концепцию самому. Если он, например, употребляет алкоголь, что это значит для него? Быть искренним: конкретизируйте для вашего партнера свою собственную проблему.
Как вы относитесь к ней?
Читать бесплатно другие книги:
