Экстремальные ситуации Малкина-Пых Ирина
51. Я стал чрезмерно потливым.
52. Когда ко мне обращаются, я зачастую отвечаю с задержкой.
53. Меня охватило состояние безразличия к окружающему, ничто не волнует, не беспокоит, не интересует.
54. Я никого не хочу видеть и стараюсь быть один.
55. Большую часть времени я продолжаю размышлять о случившемся, хотя это и мучительно.
56. Мой сон стал беспокойным, и иногда прерывается кошмарами.
57. Я стал замечать, что зачастую не могу вспомнить информацию, которую всегда помнил.
58. Я настолько поглощен своими чувствами, что из-за этого становится только хуже.
59. У меня часто бывает ворчливое настроение, я стал раздражительным, угрюмым, агрессивным по отношению к родным и близким.
60. Я стараюсь избегать трудностей как в мыслях, так и в действиях.
Обработка результатов: каждый утвердительный ответ оценивается в один балл. Подсчитайте баллы в соответствии с ключом, затем сумму умножьте на соответствующий данной шкале множитель (если он есть).
1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: (1).
2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ:
а) нарушения функционирования вегетативной системы (26, 36, 51 х 4)
б) нарушения сердечной деятельности (6, 31x6)
в) нарушения дыхания (11, 41 х 6)
г) нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта (16, 46 х 6)
д) проблемы со сном (21, 56 х 6)
3. ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОЗНАВАТЕЛЬНО-АНАЛИТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
а) осложнения функционирования внимания (2, 22, 42 х 4)
б) осложнения функционирования восприятия (7, 27, 47 х 4)
в) осложнения фунционирования мышления (12, 32, 52 х 4)
г) осложнения функционирования памяти (17, 37, 57 х 4)
4. НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО РЕАГИРОВАНИЯ
а) тревога (3, 23, 43 х 4)
б) генерализованные эмоциональные реакции (гнев, стыд, вина) (8, 28, 48 х 4)
в) эмоциональная тупость (13, 33, 53 х 4)
е) слабодушие, повышенная эмоциональность (18, 38, 58 х 4)
5. ДЕПРЕССИВНОЕ НАСТРОЕНИЕ (4, 9, 14, 19, 24, 29,
34, 39, 44, 49, 54, 59)
6. ПЕРЕМЕНЫ В ПОВЕДЕНИИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
а) попытки уйти от проблемы (5, 20, 35, 50 х 3)
б) поглощенность проблемой (10, 25, 40, 55 х 3)
в) проблемы с исполнением служебных и домашних обязанностей (15, 30, 45, 60 х 3).
Определение индивидуального профиля переживания кризиса производится по ключевой таблице, где отражаются набранные баллы по приведенным 17 позициям.
ЛИЧНОСТНАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ (УРБАНОВИЧ, 1998, 2001)
В настоящее время предпочтение отдается методикам так называемого «раннего обнаружения», позволяющим выявить первые признаки, указывающие на психологический дискомфорт и неблагополучие. Предлагаемый опросник позволяет определить уровень личностной и социальной идентичности, распознать первые признаки разлада человека с собой и со своим социальным окружением.
При этом под личностной идентичностью понимается самоопределение в терминах физических, интеллектуальных и нравственных черт индивида; под социальной идентичностью самоопределение в терминах отнесения себя к определенной социальной группе.
На основе различных психологических исследований можно сделать вывод: человек стремится к сохранению позитивной идентичности. Бе наличие способствует восприятию окружающего мира как более стабильного, надежного, справедливого, сбалансированного. Напротив, утрата позитивной идентичности дезорганизует внутренний мир человека. Возникает дисгармония образа своего Я и образа окружающего мира, что препятствует адекватному поведению в этом мире. Особенно массовый характер данные процессы приобретают в условиях радикальной социальной трансформации. Ответом человеческой психики на резкие изменения в социальном мире является кризис идентичности.
Важно вовремя определить как приближение человека к данному кризису, так и сам факт его переживания. Этой цели и служит приводимая методика, позволяющая выявить, насколько и в каких сферах у человека наступает разлад с собой и с социальным окружением. Для психолога важен не только подсчет баллов, но и качественный анализ ответов опрашиваемых.
Опросник позволяет осуществить анализ личностной и социальной идентичности по следующим восьми позициям: 1) служба; 2) материальное положение; 3) внутренний мир; 4) здоровье; 5) семья; 6) окружающие; 7) будущее; 8) общество.
Каждой позиции соответствуют 12 утверждений опросника. Утвердительный ответ на каждое утверждение оценивается в один балл и в целом повышает показатель личностной и социальной идентичности, чувство самотождественности.
Инструкция: «Прочитайте приведенные ниже утверждения и отметьте номера тех из них, которые соответствуют вашему нынешнему состоянию и восприятию себя и окружающего социального мира.
1. Я имею ясное представление о сути моей работы и ее целях.
2. Я имею четкое представление о своем нынешнем материальном положении.
3. Я постоянно развиваю себя различными способами.
4. Я вполне удовлетворен состоянием своего здоровья.
5. На сегодняшний день моя семейная ситуация меня вполне удовлетворяет.
6. Я искренне интересуюсь мнением и точкой зрения других людей.
7. Я знаю свои главные цели в жизни.
8. Меня вполне устраивает мой социальный статус в обществе.
9. Моя служба (работа) помогает мне в достижении моих жизненных целей.
10. Мне удается придерживаться рамок своего бюджета.
11. Я регулярно читаю прессу и интересуюсь новостями.
12. Я регулярно бываю на осмотрах у врача и проверяю состояние своего здоровья.
13. Я понимаю значение семьи для себя.
14. Меня интересуют чужие заботы и проблемы.
15. Я последовательно, настойчиво и энергично стремлюсь к достижению своих главных целей в жизни.
16. Моя профессия достаточно уважаема в обществе.
17. Я имею четкое представление о своих перспективах по работе (службе).
18. Я знаю, какие меры необходимо предпринять для улучшения моего материального положения.
19. Я регулярно читаю литературные произведения.
20. Я регулярно занимаюсь физкультурой.
21. Я уделяю достаточно времени своей семье.
22. Мое мнение интересует других людей.
23. Я знаю, когда примерно осуществятся мои жизненные цели (в соответствии с моим жизненным планом).
24. Меня практически все устраивает в окружающей меня социальной действительности.
25. Я буду работать (служить) в этой сфере деятельности через пять лет.
26. Для того чтобы поддержать свое материальное положение, я часто беру в долг.
27. Я посещаю учебные мероприятия и специальные курсы.
28. Я сплю достаточное время ежедневно.
29. У членов моей семьи есть общие увлечения.
30. Я умею слушать других.
31. У меня имеется анализ факторов и условий, способствующих достижению моих жизненных целей.
32. Меня волнует все, что происходит в нашем современном обществе.
33. Я буду работать (служить) в этой сфере деятельности через 10 лет.
34. Меры, которые я предпринимаю для улучшения моего материального положения, вполне реальны.
35. Я участвую в разнообразной совместной деятельности, способствующей моему личностному развитию.
36. Мое питание достаточно, регулярно и сбалансированно.
37. Я хорошо знаю членов своей семьи их потребности, мнения, желания, позиции.
38. Я умею ценить тех людей, с кем общаюсь.
39. У меня есть анализ факторов и условий, препятствующих достижению моих жизненных целей.
40. Меня волнует, в каком направлении развивается наше современное общество.
41. Я достаточно воодушевлен и мотивирован для этой работы (службы)
42. Мое материальное положение меня вполне устраивает.
43. У меня есть план личностного развития.
44. Я употребляю алкоголь умеренно.
45. Я могу создать в своей семье открытую и душевную атмосферу.
46. Я стремлюсь развивать людей, с которыми общаюсь.
47. Я знаю критические пункты («узкие места») на пути к достижению моих жизненных целей.
48. Сегодня мне живется лучше, чем 10 лет назад.
49. В будущем я найду в себе достаточно воодушевления и мотивации, опираясь главным образом на свой личный потенциал.
50. Я уверен в том, что знаю, как сделать свое материальное положение лучше.
51. Я настойчив в реализации плана моего личностного развития.
52. Я человек некурящий.
53. Я уверен в надежности моих семейных условии.
54. Я стремлюсь понимать людей, с которыми общаюсь.
55. Я знаю, что мне нужно и в какой степени для достижения моих жизненных целей.
56. Сегодня мне живется лучше, чем пять лет назад.
57. Я получаю внутреннее удовлетворение от своей нынешней работы (службы).
58. Мои потребности и возможности оптимизированы и уравновешены.
59. Время от времени я совершенствую план моего личностного развития.
60. В моем ежедневном рационе вполне достаточно свежих овощей и фруктов.
61. Я способен не только «брать» от семьи, но и «давать» ей.
62. Я забочусь о поддержании дружеских отношений.
63. При движении к моим главным жизненным целям я полагаюсь главным образом на себя.
64. У меня вполне достаточно возможностей, позволяющих влиять на развитие процессов в современном обществе.
65. Я знаю, что необходимо сделать, чтобы моя работа (служба) в ближайшие годы отвечала моим личным потребностям и моей жизненной философии.
66. Я способен на радикальные шага по улучшению своего материального положения.
67. Я знаю, как мне реализовать мои потребности в личностном развитии.
68. Я достаточно двигаюсь в течение дня.
69. Я могу создать надежные и благоприятные условия для своей семьи.
70. С моей точки зрения, у меня достаточно друзей и приятелей.
71. Я готов в полной мере использовать имеющиеся возможности, позволяющие достичь моих жизненных целей.
72. Я уделяю достаточно времени и внимания размышлениям над проблемами современного общества.
73. Положительные и отрицательные стороны моей нынешней работы (службы) вполне уравновешены и компенсированы.
74. Я могу полагаться на помощь окружающих в улучшении моего материального положения.
75. Я знаю, как управлять своим душевным состоянием.
76. Я веду здоровый образ жизни.
77. Я знаю, как развивать свою семейную жизнь.
78. Я учитываю мнение и точку зрения других людей.
79. Я готов нейтрализовать действие факторов и условий, препятствующих достижению моих жизненных целей.
80. Я знаю, в каком направлении развивается общество, в котором живу.
81. Моя работа (служба) меня вполне удовлетворяет, соответствует моим материальным запросам и духовным интересам.
82. Я имею четкое представление о том уровне материального положения, который необходим мне и моей семье.
83. Я знаю свои внутренние возможности.
84. У меня есть личный план своего физического совершенствования.
85. Я стремлюсь к установлению хороших взаимоотношений со своими родителями и родственниками.
86. В своей жизнедеятельности я нуждаюсь в окружающих.
87. Я готов к возможному и необходимому пересмотру моих жизненных целей (особенно в условиях их нереальности).
88. Я разделяю ценности, на которых базируется современное общество.
89. Я вижу социальную значимость и необходимость моей работы (службы).
90. Я могу быть максимально целеустремленным, активным и настойчивым в улучшении своего материального положения.
91. Я достаточно времени пребываю один, наедине со своими мыслями.
92. Я настойчив в реализации личного плана своего физического совершенствования.
93. Я стремлюсь к установлению хороших взаимоотношений с родителями и родственниками супруга (супруги).
94. Я считаю, что окружающие нуждаются во мне.
95. Стремление к достижению моих жизненных целей является важной составляющей моей жизнедеятельности.
96. Я нашел свое место в современном обществе.
Обработка результатов: каждый утвердительный ответ оценивается в один балл. Подсчитайте баллы в соответствии со следующим ключом.
— Моя служба (работа): 1. 9. 17. 25. 33, 41, 49, 57, 65, 73, 81, 89.
Мое материальное положение: 2, 10, 18, 26, 34, 42, 50,58, 66, 74, 82, 90.
— Мой внутренний мир: 3, 11, 19, 27, 35, 43, 51, 59, 67, 75, 83, 91.
Мое здоровье: 4, 12, 20. 28, 36, 44. 52, 60, 68. 76, 84, 92.
— Моя семья: 5, 13, 21, 29, 37, 45, 53, 61, 69, 77, 85, 93.
— Мои отношения с окружающими: 6, 14, 22, 30, 38, 46, 54. 62, 70, 78, 86, 94.
— Мое будущее: 7, 15, 23, 31, 39, 47, 55, 63, 71, 79, 87, 95.
— Я и общество, в котором ЖИВУ: 8, 16, 24, 32, 40, 48, 56, 64, 72, 80, 88, 96.
Определение индивидуального профиля личностной и социальной идентичности производится по ключевой таблице, где отражаются набранные баллы по приведенным восьми позициям.
ГЛАВА 3
ПСИХОТЕРАПИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА (ПТСР)
Психотерапия ПТСР (посттравматического стрессового расстройства) направлена в первую очередь на реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности. Задачей психотерапии является: создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективная переоценка травматического опыта, восстановление чувства ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. К настоящему времени разработаны конкретные дифференцированные методы работы с травматизированными клиентами, причем эффективность этих методов поддается объективной оценке; важно, однако, своевременно и верно диагностировать наличие у клиента ПТСР (Калмыкова и др., 2001).
3.1 ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПСИХОТЕРАПИИ ПТСР
В настоящее время не существует устоявшейся точки зрения на результаты лечения ПТСР. Одни исследователи считают, что ПТСР — излечимое расстройство, другие — что его симптомы полностью не устранимы. ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Очевидно одно: лечение ПТСР — процесс длительный и может продолжаться несколько лет.
В целом, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Целью психотерапевтического лечения клиентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и от интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы клиент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти произошедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии клиента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ Я) (van der Kolk, Ducey, 1993).
В связи с этим существует четыре стратегии терапии, позволяющие достичь этой цели (Ениколопов, 1998):
• поддержка адаптивных навыков Я (одним из наиболее важных аспектов тут является создание позитивного отношения к терапии);
• формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию самим фактом существования этих расстройств);
• снижение избегания (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт);
• наконец, изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии изменить смысл, который клиент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у клиента ощущение «контроля над травмой»).
Психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. При этом необходимо помнить, что терапевтические отношения с клиентами, страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта: недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть — имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает интенсивные эмоциональные реакции и у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму.
В работе Горовица (Horowitz, 1998) рассмотрены пять стадий актуального состояния клиента (фазы его реакции на травматическое событие):
1. Длительное стрессовое состояние в результате травматического события.
2. Проявление невыносимых переживаний: наплывы чувств и образов: парализующее избегание и оглушенность.
3. Застревание в неконтролируемом состоянии избегания и оглушенности.
4. Способность воспринимать и выдерживать воспоминания и переживания.
5. Способность к самостоятельной переработке мыслей и чувств.
Каждой фазе реакции клиента на травматическое событие соответствуют последовательные цели психотерапии:
1. Завершить событие или вывести клиента из стрессогенного окружения. Построить временные отношения. Помочь клиенту в принятии решений, планировании действий (например, в устранении его из окружения).
2. Снизить амплитуду состояний до уровня переносимых воспоминаний и переживаний.
3. Помочь клиенту в повторном переживании травмы и ее последствий, а также в установлении контроля над воспоминаниями и в осуществлении произвольного припоминания. В ходе припоминания оказывать помощь клиенту в структурировании и выражении переживания: при возрастающей доверительности отношений с клиентом обеспечить дальнейшую проработку травмы.
4. Помочь клиенту переработать его ассоциации и связанные с ними когниции и эмоции, касающиеся Я-образа и образов других людей. Помочь клиенту установить связь между травмой и переживаниями угрозы, паттерном межличностных отношений, Я-образом и планами на будущее.
5. Проработать терапевтические отношения. Завершить психотерапию.
Психотерапия посттравматического расстройства, независимо от конкретно избранного метода лечения, характеризуется рядом особенностей. Прежде всего, следует иметь в виду высокие показатели прерывания терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50 % случаев). В отличие от других расстройств, клиенты с ПТСР после 2–3 встреч не приходят в терапию. Для клиентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэшбэков; по отношению к другим симптомам значимых различий не обнаружено.
Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия клиента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому-либо, боясь повторной травмы (.Tanoff-Bulman, 1985). Это особенно справедливо в отношении тех, кто был травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению; чувство отчуждения от людей, не переживших подобной травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к клиенту. Клиенты с ПТСР неспособны поверить в свое излечение, а малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения.
Для клиентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием роли реципиента психотерапевтической помощи. Причины, обусловливающие эти трудности, заключаются в следующем:
1. Клиенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». На такое их стремление влияют также и ожидания окружающих, которые считают, что клиенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако подобные ожидания, естественно, не оправдываются.
2. Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: клиенты сохраняют убеждение в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т. д.) и что последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.
3. Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но клиент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).
4. Некоторые клиенты борются за получение юридической и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого их права.
Исходя из этого, психотерапевту следует стремиться к реализации определенных конкретных целей уже при самом первом контакте с клиентом, страдающим ПТСР. Такими целями являются: создание доверительного и надежного контакта; информирование клиента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовка клиента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вновь вернуться к болезненным травматическим переживаниям.
Разработан подход психотерапевтического обучения, который включает в себя шесть компонентов (Юрьева, 2002):
• коррекция наиболее часто встречающихся ошибочных представлений относительно стрессовой реакции;
• обеспечение доступа к информации об общей природе стрессовой реакции;
• фокусировка на роли чрезмерного стресса в развитии заболевания;
• приведение клиента к самостоятельному осознанию проявлений стрессовой реакции и характерных симптомов ПТСР;
• развитие у клиента способности к самоанализу для идентификации характерных для него стрессоров;
• объяснение позиции: клиент активный участник терапии чрезмерного стресса.
Основные предпосылки успешной работы с клиентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность клиента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается клиентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению борьбы клиента за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет клиента рассказывать об ужасных событиях, не демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значение спонтанно возникших тем и не переводит разговор на «нейтральные» темы, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у клиента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и клиент будет чувствовать себя непонятым. Травматический перенос отражает не только опыт ужаса, но также и опыт беспомощности. Ветераны войны не смогут доверять терапевту до тех пор, пока они не убедятся, что он способен выслушать подробности военных историй.
Терапевтическая работа с людьми, страдающими ПТСР, включает три стадии. Центральной задачей, стоящей перед терапевтом на первой стадии, является установление безопасной атмосферы. Основная задача второй стадии — это работа с воспоминаниями и переживаниями. Основная задача третьей стадии — включение в обыденную жизнь. В процессе успешного восстановления можно распознать постепенный переход от настороженности к ощущению безопасности, от диссоциированности к интеграции травматических воспоминаний, от выраженной изоляции к выстраиванию социальных контактов.
Наиболее распространенными терапевтическими ошибками являются:
— избегание травматического материала;
— несвоевременная и стремительная проработка травматического опыта, пока еше не создана достаточная атмосфера безопасности и не построены доверительные терапевтические отношения.
Избегание травматических воспоминаний ведет к прерыванию терапевтического процесса. В то же время слишком стремительное обращение к ним также приводит к нарушению процесса исцеления.
На второй стадии терапии клиент рассказывает историю травмы. Он рассказывает ее полностью, в деталях. Herman (1997) описывает «нормальную память» как активную, которая «рассказывает истории». «Травматическая память», в противоположность этому, бессловесная и застывшая «молчаливая».
Восстановление «травматической истории» начинается с обзора событий, которые предшествовали травме, и обстоятельств, которые определили «травматическую ситуацию».
Некоторые исследователи говорят о важности обращения к ранней истории жизни клиента, с тем чтобы восстановить «чувство течения и непрерывности» жизни и связи ее с прошлым. Терапевт должен помогать клиенту говорить о важных отношениях, идеях, фантазиях, трудностях и конфликтах, предшествовавших травматическому событию. Это создает контекст, в котором станет понятным значение травматического опыта в жизни данного человека (Danieli, 1988).
Повествование должно включать в себя не только описание события, но также реакции человека на него и реакции значимых других. Повествование, которое не включает образы и ощущения тела, является неполным и нетерапевтичным. Истории записываются клиентом. Записи историй читаются вместе. Описание эмоциональных реакций должно быть столь же подробным, как и описание фактов.
Терапевт играет роль свидетеля и союзника, он помогает нормализовать реакции клиента, облегчает процесс повествования, помогает обозначать реакции и разделяет с клиентом эмоциональную ношу.
Целью рассказывания травматической истории является интеграция, а не просто выражение чувств. Процесс реконструкции травматической истории направлен на трансформацию, а для этого необходима актуализация элементов травматического опыта «здесь и сейчас» (Molica, 1.988).
Читать бесплатно другие книги:
