Массаж и лечебная физкультура Макарова Ирина

Организм человека постоянно реагирует на информацию и раздражения, которые поступают как из окружающего, так и своего внутреннего мира. В результате в нем формируются приспособительные реакции, обеспечиваемые функциональными системами на молекулярном, гомеостатическом и поведенческом уровнях. Они представляют собой результат взаимодействия элементов в достижении общих полезных результатов для систем и организмов. В каждом отдельном элементе функциональной системы проявляются свойства и состояния ее конечного приспособительного результата, полезного для организма. Совокупная информационная деятельность разных функциональных систем, в каждой из которых обмен информацией осуществляется с помощью своих специфических информационных эквивалентов, составляет общую информационную среду организма.

Многочисленные потоки нервных сигнализаций и специальных информационных молекул (олигопептиды, иммунные белковые комплексы, жирные кислоты, простагландины и др.) все время информируют мозг о состоянии разных тканей и происходящих в них метаболических изменениях. Распространяясь из мозга, нервные сигналы и информационные молекулы, в свою очередь, осуществляют регулирующие влияния на тканевые процессы. Информация, таким образом, все время динамично циркулирует в различных функциональных системах.

Различают три уровня передачи информации в организме. Каждая клетка, получившая молекулярный информационный сигнал, через систему вторичных посредников и соответствующих ферментов доводит его до генетического аппарата ядра клетки. Это первый информационный уровень. Второй уровень обеспечивается соединительно-тканными образованиями, богатыми информационными молекулами. Здесь осуществляется тесное взаимодействие гормонов, олигопептидов, простагландинов, гликопротеинов, витаминов, иммунных комплексов и других биологически активных информационных молекул. Коллоиды межклеточного вещества соединительной ткани – протеингликаны, особенно гиалуроновая кислота, а также многочисленные белковые молекулы крови – выступают в качестве соединительно-тканного «передатчика» информации в организме. Третий уровень – структуры мозга. Этот уровень представлен коллоидами глии и молекулами ДНК и РНК отдельных нейронов, составляющих акцептор результата действия различных функциональных систем. Мозг в своей деятельности, благодаря информационным сигналам о потребности и их удовлетворении, постоянно строит информационные модели деятельности: осязательной активности, состояния мышечного аппарата, внутренних органов и др.

В целом организме межсистемные информационные отношения проявляются в определенной последовательности взаимодействия функциональных систем. В определенный момент времени деятельность организма определяется ведущей, доминирующей функциональной системой. При ее активной деятельности наблюдается реципрокное торможение субдоминантных функциональных систем. И, наоборот, когда субдоминантная функциональная система становится доминирующей, она тормозит ранее доминантную функциональную систему. Мультипараметрический принцип взаимодействия функциональных систем организма заключается в тесном взаимовлиянии результатов деятельности нескольких функциональных систем.

В свете взаимодействия функциональных систем организма становится ясно, что любой патологический процесс не является только местным. Он всегда сопровождается изменениями в других органах и соматических структурах. Поэтому коррекция вновь появившихся патологических изменений в органах и тканях должна быть комплексной, с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных средств.

Всякий патологический очаг прежде всего способствует появлению изменений в функционально связанных с ним органах и тканях, преимущественно иннервируемых одними и теми же сегментами спинного мозга. В зоне иннервации сегмента выявляются области кожной гипералгезии, мышечное напряжение, болезненность надкостницы, ограничение движения в соответствующем сегменте позвоночника. Однако рефлекторное воздействие не ограничивается одним-единственным сегментом. Патологические изменения могут появляться в соматических и висцеральных структурах, иннервируемых из других сегментов спинного мозга.

Интрасегментарная обработка ноцицептивного сигнала возможна на уровне одного сегмента спинного мозга. В результате активации полимодальных клеток происходит перераспределение болевых сигналов на нейроны различного назначения – моторные, вегетативные, дермальные. В результате устанавливаются висцеромоторные, дерматомоторные, дерматовисцеральные, висцеровисцеральные, моторно-висцеральные функциональные связи, часто имеющие патологический характер. Кроме того, афферентные сигналы, поступающие в центральную нервную систему от очага поражения, могут оказывать более генерализованные реакции за счет нарушения нейрогуморальной регуляции.

Висцеросоматические отношения, учитывая взаимосвязи различных функциональных систем организма, могут быть представлены механизмами нерефлекторного и рефлекторного взаимодействий.

Следствием нерефлекторного висцеросоматического взаимодействия является дестабилизация механизмов обработки сенсорных сигналов на входе в сегментарный аппарат, ирритация нейрогенных групп заднего рога спинного мозга и возбуждение сенсорных каналов кожи, связок, мышц, фасций. В результате формируются зоны гипералгезии (зоны Захарьина – Геда) в соответствующих дерматоме, миотоме, склеротоме. Боль обычно неинтенсивная, основана на метамерном соответствии пораженного органа и других структур, локализуется в области одного метамера, не сопровождается локальным гипертонусом миофасциальных структур. Боль существует короткий отрезок времени, после чего либо исчезает, либо трансформируется в боль, имеющую в своей основе рефлекторный механизм, который, в свою очередь, является базой формирования миофасциальных триггерных точек (МФТТ).

К рефлекторным механизмам висцеросоматического взаимодействия относятся висцеромоторные, висцеросклеротомные, висцеродерматомные и моторно-висцеральные взаимодействия.

Висцеромоторные взаимовлияния при острых заболеваниях внутренних органов сопровождаются формированием интенсивного ноцицептивного афферентного потока и мышечного дефанса.

Хроническая патология внутренних органов отличается минимальным ноцицептивным афферентным потоком и формированием миофасциального гипертонуса (МФГ), при котором имеется локализованная болезненность различной интенсивности, местное уплотнение мышц (особенно в тонической паравертебральной мускулатуре).

Рефлекторный процесс развивается следующим образом: от внутреннего органа афферентная импульсация направляется в сегментарный аппарат спинного мозга, вследствие чего наблюдается ослабление тормозных процессов в пределах сегмента. Далее происходит переток возбуждения на мотонейроны тонической модальности, стойкое локальное сокращение мускулатуры (МФГ), изменение проприоцептивной афферентации динамической модальности, формирование периферического генератора детерминантной системы, которая сама поддерживает возбудительный процесс (очаг МФГ посылает ложную информацию).

Боль и другие изменения сохраняются после нормализации функции внутреннего органа в результате циркуляции импульсов в системе: МФГ ? сегментарный аппарат спинного мозга ? супрасегментарная структура (лимбическая система) ? сегментарный аппарат ? МФГ.

При висцеросклеротомном взаимодействии склеротомные триггерные механизмы формируются в результате рефлекторного процесса в фасциях, связках, надкостнице. Эти изменения образуются медленнее, чем в мышцах.

Моторно-висцеральное взаимодействие осуществляется благодаря перетоку информации от опорно-двигательного аппарата к внутреннему органу, при этом формируется проприоцептивное взаимодействие в пределах сегмента (через гуморальную, эндокринную и нервную системы), далее ретикулярной формации ствола головного мозга, лимбической системы, гипоталамуса и др. Так как афферентные входы строго сегментированы, а выход «рассеян» (мультипликация афферентов), дисфункция трофических вегетативных центров сказывается на значительной области.

Анатомические соотношения сегментов спинного мозга, дерматомов, мышц и внутренних органов дают основание предполагать, что определенные участки поверхности тела (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, соединительная ткань) при посредстве нервной системы связаны с определенными внутренними органами. Во всякий патологический процесс на поверхности тела включается и соответствующий внутренний орган, и, наоборот, при всяком поражении внутреннего органа в процессе принимают участие и ткани, соответствующие определенному сегменту.

На это впервые указал русский клиницист Г.А. Захарьин (1889), описавший при заболеваниях внутренних органов зоны повышенной чувствительности (гиперестезии) на определенных участках кожи. Вслед за ним в 1896 г. в литературе появляются данные более подробного изучения связи различных внутренних органов с участками кожи, названных позднее зонами Захарьина – Геда. В 1929 г. Е. Дике обнаружила уплотненную ткань кожи над крестцом и гребнями подвздошных костей у больной сахарным диабетом, а затем изменения кожи и в других зонах у пациентов, страдающих заболеваниями периферических сосудов и внутренних органов.

На стороне пораженного органа в соответствующем сегменте нередко выявляются напряжение кожных покровов, подкожной соединительной ткани, мышц, изменения в надкостнице и костях: мелкие болезненные вдавления у краев ребер при хронических заболеваниях желчного пузыря, язве желудка; неровность поверхности, ограниченные атрофии и изменения консистенции, плоские утолщения ребер и грудины при заболеваниях сердца и сосудов.

Патологические изменения в мышцах могут сопровождаться различными симптомами висцеральной патологии, или они возникают в результате заболеваний внутренних органов например миалгии, а также очаги гипертонуса мышц во II межреберье слева сопровождаются болями в области сердца, а повышение тонуса в мышцах бедра и ягодичных областей – часто запорами.

Загрудинные боли, длительно беспокоящие больных, в т.ч. страдающих ИБС и перенесших инфаркт миокарда, могут быть обусловлены триггерными точками (фокусом гиперраздражимости ткани) в коже, подкожной клетчатке прекардиальной области и миофасциальными триггерными гипертонусами в грудных мышцах слева. Отмечены случаи развития артрита, главным образом суставов верхних конечностей (чаще слева), после инфаркта миокарда (через 1–3 недели) и даже после тяжелого приступа стенокардии. При этом постепенно развиваются атрофия мышц (нередко плечевого пояса), деформация кистей; при рентгенографии выявляется остеопороз; позднее у некоторых пациентов могут развиваться сгибательные контрактуры пальцев. Процесс чаще носит обратимый характер, хотя может продолжаться несколько лет.

Рефлекторные патологические изменения в различных тканях могут формироваться и под влиянием различных причин: переохлаждения, статико-динамических перегрузок, особенно у лиц, имеющих структурные диспропорции в строении опорно-двигательного аппарата.

Заболевания суставов также могут сопровождаться целым рядом симптомов поражения внутренних органов. Например, артроз височно-нижнечелюстного сустава – височно-челюстной синдром (ВЧС-синдром) – может протекать не только с болями в области сустава, но и со звоном в ушах, асимметрией лица, онемением зубов, болью, схожей с типичной зубной, появлением следов изношенности на зубах вследствие чрезмерного сжимания их, болезнями десен, пересыханием во рту, чувством жжения на языке и во рту. В ушах может быть избыточное образование серы, зуд, шум, боль, головокружение, снижение слуха; возможно появление неврологической боли (мигрени) в области шеи, боль и чувство усталости у основания черепа и в плечах. ВЧС-синдром нередко сопровождается заболеваниями верхних дыхательных путей (хронический ринит, воспаление придаточных пазух, ларингит, хронический фарингит или тонзиллит, частое чихание, сенная лихорадка), заболеваниями глаз (конъюнктивит, повышенная чувствительность к свету, размытое изображение, зуд, чувство жжения, слезоточивость, подергивание мышц под глазом) и кожи, которая становится сухой, появляется угревая сыпь, дерматит. Возникают жалобы на изжогу, метеоризм, тошноту, запоры, понос; возникают заболевания почек и мочевого пузыря, а также нервно-психические симптомы, общая усталость, нарушение осанки.

В появлении боли, мышечных напряжений и заболеваний внутренних органов существенную роль играет позвоночник. Имеются наблюдения, когда изменения межпозвоночных дисков в шейном отделе позвоночника инициируют появление стенокардии, вызывают изменения в сердце, вплоть до органического поражения миокарда, являются причиной гипертонии, головных болей, периартрита, костной дистрофии Зудека. Боли в области сердца и за грудиной могут быть при дегенеративных изменениях шейных межпозвонковых дисков.

Не только у взрослых людей, но и у детей спондилоартрозы, нарушение осанки могут влиять на функцию желудочно-кишечного тракта (нарушение секреции, изменение тонуса и двигательной функции желудка и кишечника, отрыжка, метеоризм и т.д.), на состояние сосудов, нервов и нервных сплетений.

По мнению многих исследователей, позвоночник постоянно вовлекается в различные болезненные процессы в организме, и при наличии мышечного дисбаланса возникают изменения взаиморасположения элементов позвоночного двигательного сегмента (ПДС), представляющего собой подвижную связь двух соседних позвонков посредством суставов дужек, межпозвонковых дисков и связок. Первичные нарушения ведут к раздражению в сегменте, вызывающему спазм в соответствующем участке мышцы, выпрямляющей позвоночник, особенно в ее глубоких слоях. ПДС фиксирован мышцами, ими приводится в состояние движения или покоя. Длительное отсутствие движения вызывает его блокирование.

Рис. 1.1. Позвоночно-двигательный сегмент.

Функциональные нарушения в соответствующих сегментах позвоночника могут быть обусловлены заболеваниями внутренних органов. Эти явления встречаются настолько часто, что можно говорить о «стереотипе нарушений» при заболеваниях внутренних органов, недооценка которых сказывается на результатах лечения. Эффективность лечения состоит в комплексном воздействии на организм лекарственных средств и немедикаментозных методов, действенность которых во многом зависит от диагностики и оценки патологических изменений в коже и миофасциальных структурах. В настоящее время в целях устранения патологических изменений в коже, соединительной ткани и миофасциальных структурах успешно используются различные мануальные приемы, массаж, а также кинезотерапия.

Литература

1. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. – К.: Здоровье, 1989. – 216 с.

2. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. – М., 1975.

3. Анохин П.К. Избранные труды. Философские аспекты теории функциональной системы. – М., 1978.

4. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. – М.,1980.

5. Беритов И.С. Общая физиология нервной и мышечной системы. Т. 2: Спинной мозг и ствол головного мозга. – М.: Медицина, 1966. – С. 8–234.

6. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. – М., 1966. – 156 с.

7. Бортфельд С.А. Двигательные нарушения и лечебная физкультура при детском церебральном параличе. – Л., 1971. – С. 1–132.

8. Гелеб Г., Зигель П.М. Обезболивание без лекарств: пер. с англ. – Минск. – 1986. – 160 с.

9. Глезер О., Далихо В. Сегментарный массаж: пер. с нем. – М., 1965. – 125 с.

10. Гонгальский В.В., Стеченко Л.А. Экспериментальное моделирование вертеброгенных нейротрофических расстройств в миокарде // Мануальная медицина. – Новокузнецк, 1995. – № 10. – С. 3–7.

11. Гордон И.Б., Заславский Е.С. О значении некоторых нейродистрофических синдромов грудной стенки в происхождении болей в области сердца // Вопросы клинической нейрокардиологии. – Новокузнецк, 1971. – С. 73–90.

12. Заславский Е.С. Болевые мышечные синдромы в области плечевого пояса, руки и грудной клетки // Методические рекомендации для врачей-курсантов. – Новокузнецк, 1982. – 22 с.

13. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. – Казань, 1990. – 158 с.

14. Иваничев Г.А. Контратура мимической мускулатуры. – Казань, 1990. – С. 36–47.

15. Иваничев Г.А. Возрастные проблемы боли в спине // Материалы VII Всероссийского съезда неврологов. – Н. Новгород, 1995. – 589 с.

16. Иваничев Г.А. Мануальная терапия: Руководство, атлас. – М., 1997. – 448 с.

17. Каптелин А.Ф., Павлова Г.А. Функциональные методы лечения дискогенного болевого синдрома и пути предупреждения прогрессирования остеохондроза позвоночника // Методические рекомендации. – М.: ЦИТО, 1990. – 19 с.

18. Клиническая биомеханика / Под ред. В.И. Филатова. – Л., 1980. – 198 с.

19. Кокосов А.Н., Стрельцова Э.В. Лечебная физкультура в реабилитации больных заболеваниями легких и сердца. – М.: Медицина, 1981. – 165 с.

20. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина: пер. с нем. – М., 1993. – 506 с.

21. Лукачер Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. – М., 1985. – С. 24–98.

22. Могендович М.Р. О взаимоотношениях моторно-висцеральных и висцеромоторных рефлексов // В кн.: Моторно-висцеральные и висцеромоторные рефлексы. – Пермь, 1963. – С. 7–17.

23. Могендович М.Р. Вопросы экспериментальной медицины // Труды ПМИ, 1963. – 38 с.

24. Моторно-висцеральные координации и их нарушения / Под ред. М.Р. Могендовича. – Пермь, 1969. – 202 с.

25. Петров К.Б. Концепция миовисцерофасциальных связей внутренних органов // Мануальная медицина, 1994. – № 8. – С. 5–11.

26. Cудаков К.В. Теория функциональных систем. – М., 1996.

27. Судаков К.В. Информационные свойства функциональных систем: теоретические аспекты // Вестник РАМ. – 1997. – № 12. – С. 4–19.

28. Сумароков А.В., Моисеев В.С., Михайлов А.А., Касымов И.Ю. Распознавание болезней сердца. – М. Узб. ССР, 1978. – 270 с.

29. Трипольская И.Л., Чаплыгин Н.В. Соединительно-тканный массаж / Учебное пособие. – М., АНМИ, 1999. – 176 с.

30. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника: этиология и профилактика. – Новосибирск, 1992. – 240 с.

31. Юматов У.А. Актуальные проблемы современной физиологии. – М., 1976. – С. 230–239.

32. Alexiev A. Longitudinalcomparative study on outcome of in-patient treatment of low back pain with manual therapy vs. physical therapy // Journal of Orthopaedic Medicine, 1995, 17, 10–14.

33. Dicke E., Schliack H., Wolf A. Bindegewebsmassge. – Stuttgart, 1982. – Р. 134.

34. Frymoyer J.W., Cats-Baril W.L. An owerview of the incidences and costs of low back pain // Orthop. Clin. N. Am., 1991. – Р. 141–156.

35. Gaymans F. Neue Mobilisations-Prinzipien und – Techniken an der Wirbelsaule. – Man. Med., 1973, 11. – S. 35–39.

36. Gutzeit K. Wirbelsaule als Krankheitsfaktor // Dt. med. Wochenschr., 1951, 76, 1–2.

37. Hansen K., Schliack H. Segmentale Innervation, ihre Bedeutung f?r Klinik und Prax. Thieme, Stuttgart, 1962. – S. 15–73.

38. Hartman F. Wien. Klin. Wschr., 1928. – S. 272.

39. Lewis T., Kellegren J.H. Clin. Sci., 1939, 1. – S. 47–71.

40. Reischauer F. Die cervicalen Vertebral-Syndrome. Stuttgart, 1955. – 78 s.

41. Travell J.G., Simons D.G. Miofascialpain. Disfunction. The trigger point Manual. The lover extremities. – Baltimor, London, Los-Angeles, Sydney; Williams. Wilkins, 1992. – 515 p.

42. Travell G.G., Simons D.S. Myofascial pain and trigger point. Manual. Williams and Wilkins. – V. 1–2, 1992, p. 1200.

43. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Volume 1. Upper Half of Body. Second Education. David G., Simons M.D., Janet G., Travell M.D., Loism S., Simons P.T., 1999. – Р. 171–174, 242–243.

44. Vogler P., Kraub H. Periostbehandlung. Georg Thieme. – Leipzig, 1953. – S. 63–89.

45. Walther D.S. Applied Kinesiology. V.2. – Colorado: SDS. – 1983. – 124 p.

46. Walther D.S. Applied Kinesiology. Synopsis. – Colorado: SDS. – 1988.

47. Walther G. Halswilbersaule und Hers // Therapiewoche, 1983, 13. – S. 469–473.

При заболеваниях различных органов и систем в коже, соединительной ткани, миофасциальных структурах, надкостнице образуются патологические изменения, которые выявляются при наружном осмотре, поверхностной и глубокой пальпации, сдвиганиях кожи.

Рефлекторные изменения в коже. Диагностика. Коррекция

Изменение нормального состояния кожи происходит вследствие патологической импульсации через висцерокожные проводящие нервные пути, т.е. связывающие внутренние органы и кожу. Состояние повышенной возбудимости кожи может проявляться в виде поверхностной гипералгезии, поверхностной гиперестезии, появлением полос растяжения на коже вблизи позвоночника (striae cutis distensae), выпадением волос в соответствующих сегментах, например при туберкулезе легких. Встречаются такие симптомы, как односторонняя потливость при заболеваниях легких и гемиплегии, повышение кожной температуры на больной стороне при воспалении легких и плеврите.

Поверхностная гипералгезия – ощущение боли на ограниченных участках кожи без какого-либо тактильного раздражения. Пациент жалуется на зуд или чувство жжения.

Гиперестезия характеризуется сильным повышением тактильной чувствительности. При легком подъеме кожной складки пациент ощущает сильную давящую или жгучую боль. Болевые ощущения могут быть вызваны легким сдвиганием кожи кончиками прямых пальцев, расположенных почти параллельно исследуемому участку. Исследование кожи начинают с боковых и периферических участков, продолжая его по направлению к позвоночнику и к голове. Появление на коже при ее сдвигании «лимонной корочки», сморщивания, «шуршания» указывает на нарушение ее эластичности. Для выявления зон гиперестезии можно пользоваться также прикосновением булавкой, тупой иглой. Зоны гиперестезии на волосистых поверхностях можно обнаружить, слегка потягивая за волосы. Все эти манипуляции, в норме совершенно безболезненные, при наличии гиперестезии вызывают болевые ощущения.

При чрезмерном поверхностном повышении тонуса кожи изменяется дермографизм, который исследуется с помощью дермографии (быстрое прочерчивание кончиками двух пальцев по коже спины в продольном направлении снизу вверх к голове, начиная с латеральных отделов). На месте воздействия при нормальной реакции кожные покровы приобретают бледно-розовую окраску. Темно-красная окраска свидетельствует об острых нарушениях. Расширяющийся во все стороны след после прочерчивания часто появляется при хронических заболеваниях. Образование на коже волдырей при исследовании дермографии и других соприкосновений с кожей является признаком высокой ее чувствительности и не обусловлено рефлекторными изменениями во внутреннем органе, иннервируемом тем же спинальным сегментом, что и данный участок кожи.

Петехии, т.е. мелкие кровоизлияния в ткани величиной с булавочную головку, являются следствием уменьшения прочности капилляров и выраженной готовности организма к патологическим изменениям. Чем больше выражены вегетативные нарушения, тем интенсивнее проявляются патологические реакции кожного кровоснабжения. Например, при стенокардии на коже груди слева наблюдается выраженный и длительный дермографизм.

С помощью капилляроскопических исследований установлено, что при заболеваниях внутренних органов в соответствующих кожных сегментах появляются резкие изменения кровоснабжения (спазм или атония сосудов). Такую картину находят даже при отсутствии других рефлекторных симптомов заболевания.

Рефлекторные кожные области соответствуют зонам Захарьина–Геда (табл. 2.1). При их изучении оказалось, что в пределах зоны гиперестезия не везде равномерна – имеются ограниченные участки, в которых она особенно резко выражена. Это так называемые максимальные точки.

Таблица 2.1

Зоны гиперестезии при заболеваниях внутренних органов (по Е.К. Сеппу)

Как видно из таблицы, зоны гиперестезии локализуются на туловище и голове и соответствуют заболеваниям определенных внутренних органов.

Кожные зоны гиперестезии появляются в результате действия болевых импульсов, которые поступают через симпатические волокна от внутренних органов. Сначала они проходят пограничную симпатическую цепочку, а затем через коммуникационные веточки (rr. сommunicantes) входят в задние корешки и спинной мозг. Болевые раздражения, распространяясь на все чувствительные клетки данного сегмента, возбуждают их, что проецируется в те области кожи, которые связаны с данным сегментом. Например, О. Глезер и В. Далихо наблюдали при патологических изменениях в сердце кожные зоны гипералгезии на надплечье слева (С6—7), под ключицей слева (T1—2), ниже грудины слева (T—7), у края ребер слева (T8—9), между лопаткой и позвоночником слева (T3—6), на наружной поверхности грудной клетки слева (T5—7).

Болевая чувствительность от внутренних органов проводится как по симпатическим, так и по парасимпатическим нервам. Этим обусловлено появление зон гиперестезии не только на туловище, но и на голове.

Возможна и обратная передача, когда процессы на поверхности тела инициируют боли во внутренних органах. Например, ожог задней поверхности бедра и ягодичной области может вызывать боли в мочевом пузыре.

Описаны сильные боли в желудке при гнойных процессах кожи в области сегментов Т7—Т8, появление иррадиирующих болей в зубах при фурункулах лица, боли в мочевом пузыре при наличии ожогов I—III степени в области сегментов Т12—L1. Наблюдались случаи, когда рубцы на коже явились причиной органических нарушений во внутренних органах. В качестве причины болей в области сердца нередко выявляются уплотнения в соединительной ткани в зоне сегментов С4—Т2, ликвидация которых с помощью массажа устраняет болезненные явления со стороны сердца.

Чрезмерное поверхностное напряжение кожи проявляется при попытке взять ее в складку или растянуть, а также сместить по отношению к подлежащим тканям, при этом наблюдается снижение эластичности кожи при растяжении, а во время скользящей пальпации ощущаются препятствия («феномен прилипания»).

Кожа, подобно мышцам, фасциям, суставам, обладает способностью растягиваться, но до определенной границы (барьера). Принято различать (рис. 2.1):

• активный барьер (АБ) – нормальные физиологические границы активного растягивания (внутренние физиологические возможности системы);

• упругий барьер (УБ) – объем пассивного растягивания под действием внешних сил;

• жесткий барьер (ЖБ) – достижение границы, выход за ее пределы сопровождается разрушением (перелом, разрыв);

Рис. 2.1. Растяжение кожи.

Разница между жестким и упругим барьерами определяет резервные возможности системы (РС):

ЖБ – УБ = резерв растяжения (РС)

Таблица 2.2

Диагностика и коррекция патологических изменений в коже

Примечание:

* ИПП – исходное положение пациента.

** ИПВ – исходное положение врача или массажиста.

Рефлекторные изменения соединительной ткани. Диагностика. Коррекция

При заболеваниях внутренних органов и систем подвижность отдельных слоев кожи снижена или отсутствует. В таких случаях говорят о повышенном напряжении, застое в соединительно-тканных зонах, примыкающих к кожным и мышечным слоям.

Соединительная ткань (СТ) представляет собой единую систему независимо от локализации и специализации. Она состоит из клеточных элементов и межклеточного основного вещества. Наиболее важными клетками СТ являются собственно соединительно-тканные – фибробласты и такие специализированные разновидности, как хондробласты, остеобласты, синовиоциты, а также гладкомышечные и тучные клетки (ламброциты). Кроме того, часто встречаются приходящие из крови макрофаги и лимфоциты. Межклеточный матрикс включает в себя коллагеновые, ретикулярные и эластические волокна и основное вещество, состоящее из различных протеогликанов. Такое строение СТ позволяет понять многообразие ее функций в организме – механической (опорной), трофической, пластической (репаративной) и защитной.

Соединительно-тканные образования, такие как фасции, сухожилия, связки, апоневрозы, капсулы некоторых органов, брюшина, плевра, перикард, твердая мозговая оболочка и надкостница, называют фиброзными мембранами. Они служат не только для разграничения органов и тканей, но и представляют собой объединяющую структуру человеческого тела. Это своего рода фиброзный скелет организма. Начинаясь от междольковых перегородок подкожной клетчатки, фасции переходят на мышцы и далее в виде оболочек распространяются по внутренним органам, оплетают нервы, проникают в череп и спинно-мозговой канал. Таким образом, с помощью фиброзных мембран (фасций) внутренние органы связаны между собой и со скелетными мышцами.

Рис. 2.2. Взаимосвязь фасций в организме (Busquest L., 1992).

Томас В. Майерс называет «анатомическими поездами» неразрывно связанную структуру, состоящую из мышечной ткани и сопровождающую ее паутину соединительной ткани (фасцию), которые являются связующими цепочками между костными образованиями, мышцами и внутренними органами.

Рис. 2.3. Миофасциальные биомеханические цепи (Hoepke H., 1936).

Изменения соединительной ткани могут быть приобретенными или следствием врожденной патологии. Они проявляются в снижении ее прочности при различных заболеваниях. Это синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Для него характерно наличие фенотипических маркеров в виде повышенной подвижности (гипермобильности) суставов, астенической конституции, деформаций костей туловища и конечностей, варикозных расширений вен и др. При разных заболеваниях маркеры встречаются в различных сочетаниях.

При заболеваниях внутренних органов, сосудов, опорно-двигательного аппарата изменения в соединительной ткани кожи появляются рефлекторно. Они выявляются при осмотре визуально и с помощью пальпации в виде вдавлений или выбуханий, находящихся в коже, ближе к подкожному слою и в подкожном слое, расположенном ближе к фасции. Они не причиняют пациенту боли.

Исследование изменений в соединительной ткани кожи проводится при хорошем освещении в исходном положении пациента сидя с прямой спиной.

При осмотре задней поверхности туловища могут быть видны плоские и лентообразные углубления и выбухания. Последние часто располагаются по краям углублений и не поддаются механическому вдавливанию. Консистенция тканей может быть исследована с помощью пальпации или эластомера.

Диагностика патологических изменений соединительной ткани в поверхностных и глубоких слоях кожи производится с помощью специальных приемов.

Выявление поверхностных изменений СТ осуществляется путем пальпации, исследования кожной складки, натяжения и растяжения кожи.

При пальпации ладонь одной руки со слегка согнутыми пальцами кладут плашмя при очень незначительном надавливании, второй рукой медленно продвигают пальпирующую руку в каудокраниальном направлении (от нижних отделов туловища к голове). При этом наблюдается следующее:

• здоровая кожа эластична и легко вдавливается;

• при наличии грубого набухания сопротивление кожи повышается, степень возможного вдавления уменьшается;

• при нежном набухании палец не испытывает сопротивления, но появляется ощущение «зыбкости» кожной поверхности.

Захватывая и натягивая кожную складку перпендикулярно к оси тела, можно выяснить, есть ли напряжение кожи. При повышенном напряжении она растягивается хуже, чем здоровая; одновременно у больного появляется неприятное чувство резкого давления.

Для выявления повышенного сопротивления применяется прием растяжения кожи путем продольного движения по Dickе: кончики III и IV пальцев устанавливают под углом 30–40? и медленно их перемещают снизу вверх. В зонах с повышенным сопротивлением соединительной ткани пальцы скользят медленнее, чем на здоровых участках. Появляющаяся перед пальцами кожная складка менее выражена. Вместо узкой эластичной складки смещают широкую полосу, иногда в зонах наибольшего напряжения кожи пальцы проскальзывают, как по льду, не сдвигая складки.

Выявление глубоко расположенных изменений соединительной ткани становится возможным при более глубоком смещении по плоскости подкожной клетчатки в отношении фасции и исследования кожной складки с захватом глубоких слоев кожи. Смещение тканей на спине производят снизу вверх по Dicke (пальцы под углом 45–60?): если подкожная клетчатка связана с фасцией, появляются широкие и изолированные неровности и пальцы ощущают шероховатость. Пациент может ощущать «царапанье ногтем» или режущую боль. Кроме того, смещение кожи проводят обеими руками «на себя» на симметричных участках под прямым углом к краю кости, начиная от края крестца, затем крестцово-подвздошного сочленения, гребня подвздошной кости, по поверхности крестца, нижней реберной дуги, по задней поверхности грудной клетки и лопатки. Пальцы устанавливаются на таком расстоянии от края кости, чтобы можно было произвести смещение кожи к ее краю (1–3 см).

Исследование кожной складки проводится по той же методике, что и при исследовании поверхностных слоев кожи. Ткани захватываются большими пальцами с одной стороны и остальными пальцами обеих рук с другой стороны. В норме кожная складка эластична, легко образуется и оттягивается, безболезненна.

В монографии по массажу под редакцией Й.К. Кордеса, П. Уибе, Б. Цайбик приводится описание видимых рефлекторных соединительно-тканных зон, которые появляются при нарушении функции и структуры некоторых органов и систем. Например, зона мочевого пузыря диаметром 0,5 см расположена в нижней части крестцовой области; зоны артерий ног – шнурообразные втяжения в ягодичной области на больной стороне; зона кишечника 1 – лентообразное втяжение, проходящее от средней трети латерального края крестца наискось наружу вниз (жалобы на склонность к запорам); зоны вен и лимфатических сосудов ног – лентообразное втяжение, которое располагается параллельно гребню подвздошной кости (на 10 см ниже его) и идет от средней трети крестца к тазобедренному суставу; зона половых органов – плоское втяжение между крестцово-подвздошными суставами (жалобы на дисменорею); зона кишечника 2 – плоское втяжение в крестцовой области на уровне верхней половины гребней подвздошных костей примерно такой же ширины, как и зона половых органов (жалобы на склонность к поносам); зона печени и желчного пузыря – большое плоское втяжение на правой стороне грудной клетки; зона сердца и желудка – большое плоское втяжение на левой стороне грудной клетки; зона головы – плоское втяжение между лопатками; зона руки – плоское втяжение на лопатке на больной стороне (жалобы на боли в плече).

Таблица 2.3

Выявление и коррекция рефлекторных соединительно-тканных изменений кожи

Примечание:

* Натяжение. Массажист стоит справа около головного конца кушетки. Указательный и средний пальцы правой руки слегка согнуты, кончики пальцев направлены каудально (к крестцу) и помещены на нижнюю часть поясничной области с обеих сторон остистых отростков. Пальцы смещают кожу в краниальном направлении (к голове). Перемещение и натяжение тканей может быть непрерывным по всей длине позвоночника или фрагментарно. Обратное движение или колебание кончиков пальцев исключается.

Растяжение мягких тканей выполняется большими пальцами, положенными с одной стороны позвоночника параллельно друг другу, или I–V слегка согнутыми и сомкнутыми пальцами (их тыльные поверхности направлены друг к другу), с расстоянием между пальцами обеих рук 1–1,5 см. Пальцы движутся разнонаправлено перпендикулярно к позвоночнику, растягивая кожу с подлежащими тканями до образования бледной полоски, затем медленно прекращают растяжение.

** Прием пилы: большие и указательные пальцы обеих рук разводят и помещают по обе стороны позвоночника; сближаясь, пальцы «выдавливают» крестообразную складку с вершиной над остистым отростком; затем выполняются пилообразные встречные движения вдоль позвоночника. Поэтапно прорабатывают участки от каудальных к краниальным отделам.

*** Растирание между остистыми отростками производится большими или указательными пальцами, выполняющими встречные движения в поперечном направлении.

Растирание между поперечными отростками выполняется приемом стабильного кругового растирания.

Рефлекторные изменения в мышцах и фасциях

Изменения в фасциях. Диагностика. Способы коррекции

Фасции и связки являются соединительно-тканными структурами, способными к сокращениям, но более медленным, чем мышцы. Проникая в мышцы, другие глубокие ткани и полости организма, фасции и связки в состоянии сокращения могут легко поддерживать дисбаланс и вызывать асимметричность в различных элементах опорно-двигательного аппарата.

Вследствие сочетания укорочения фасций с патологически напряженными мышцами образуются миофасциальные фиксации, в результате чего может нарушаться осанка, измениться двигательный стереотип человека. В фиксированных и напряженных соединительно-тканных структурах происходит сдавливание и раздражение рецепторов (механо– и ноцицепторов), образование фасциально-связочных или миофасциальных триггерных пунктов (ФСТП или МФТП). На определенном этапе развития патологического процесса может формироваться болевой синдром.

T. Maйерс считает, что фасции обладают не сократимостью, а пластичностью. При медленном растягивании фасция деформируется, удлиняется и фиксирует изменение. Затем, со временем, она «покрывает» вновь образованными волокнами место растяжения. В то же время неадекватные нагрузки и недостаток питательных веществ, приводящие к ухудшению функции мышц, появлению триггерных точек и слабости, способствуют изменению окружающего основного вещества соединительной ткани и росту токсичности метаболитов. Нет сомнения, что этот процесс можно повернуть вспять посредством манипуляций или тренировок, способных снять напряжение, восстановить нормальное состояние фасций и работу мышц. Для этого должны быть выполнены такие условия, как ослабление натяжения, вызвавшего прежде всего локальное высокое напряжение, и восстановление нормального кровообращения и лимфотока в тканях.

Своевременная диагностика и коррекция фиксаций в миофасциальных структурах помогает устранять асимметрии тела и, следовательно, в результате устранения дисфункции (ДФ) уменьшать болевой синдром. Патологические изменения и болевые ощущения в фасциях чаще всего сопровождаются с таковыми в мышцах, поэтому оценка болезненности должна проводиться комплексно. Диагностика осуществляется на основании жалоб, пальпаторных (мануальных) данных и результатов инструментального исследования (электромиография).

Наиболее часто пациенты жалуются на местную боль и соответствующее этому месту уплотнение мышцы, определяемую пальпаторно.

Методика пальпации предложена Корнелиусом (1913), впоследствии усовершенствована В.С. Марсовой (1935), В.К. Хорошко (1938, 1972) и др. За рубежом эта методика известна как способ пальпации по P. Greenman (1984).

Пальпация должна быть глубокой, проникающей и скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. Она осуществляется подушечками пальцев. Первое прикосновение проводится с силой не более 5 г. При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию очага гипертонуса, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы, а также выявить изменения пластико-эластических свойств напряженной ткани пациента.

В зависимости от глубины погружения пальцев или ладонной поверхности в ткани в каждом отдельном случае различные слои ткани смещаются по-разному: более легко – в направлении к рестрикции (ограничения подвижности) и труднее – в стороны от нее. Дальше от рестрикции либо в ее центре смещение ткани равномерное во всех направлениях.

Фасциально-связочные триггерные пункты (ФСТП), в отличие от миофасциальных, более твердые, практически не деформируются при локальном давлении и растяжении, не имеют биоэлектрической активности.

ФСТП разделяют на латентные и активные с соответствующими мышечно-тоническими реакциями.

I степень – латентный ФСТП; боль провоцируется давлением и растяжением, отсутствует отраженная боль, тоническая реакция мышц минимальная.

II степень – активный ФСТП; давление и растяжение фасции (связки) вызывают отраженную боль, определяется выраженная регионарная мышечно-тоническая реакция.

III степень – активный ФСТП; с генерализованными мышечно-тоническими реакциями.

Часто о характере триггерного пункта приходится судить на основании лечебного эффекта релаксационных методик: постизометрическая релаксация мышц устраняет мышечные гипертонусы, оставляя «вместо себя» фасциальные ТП. Фасциотомия помогает окончательно верифицировать фиброзное происхождение уплотнения (хруст в глубине рассекаемой ткани).

Коррекция фасциальных изменений проводится одновременно с коррекцией патологических изменений в мышцах. Расслабление фасций, расположенных на конечностях и туловище, может быть проведено с помощью массажных приемов растягивания. Эффективность последних увеличивается при сочетании их с дыханием и активными движениями пациента. Техника таких приемов описана в методике массажа при хронических неспецифических миофасциальных болях.

Изменения в мышцах. Диагностика.

Способы коррекции

Боль, эмоциональные, температурные, химические и другие раздражения сопровождаются напряжением миофасциальных структур. Такая реакция мышц может происходить вследствие патологической импульсации через мышечно-висцеральные и висцеромоторные проводящие пути, а также повышения собственной рефлекторной деятельности. В дальнейшем состояние повышенного напряжения постепенно переходит в состояние функциональной мышечной слабости с сохранением в них очагов напряжения.

Патологические нарушения в мышцах проявляются глубокой гипералгезией и гиперестезией, глубокими распространенными или ограниченными зонами повышения тонуса тканей в виде твердых тяжеобразных или округлых, овальных образований. Область максимальной болезненности принято называть «максимальной точкой». В возникновении боли и мышечных напряжений значительную роль играют заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата, перетруживание мышц, заболевания внутренних органов.

В различные болезненные процессы в организме нередко вовлекается позвоночник. В нем возникают изменения взаиморасположения элементов позвоночного двигательного сегмента (ПДС), вследствие чего формируется напряжение в соответствующем участке поперечно-остистой, межостистой мышц и мышцы, выпрямляющей позвоночник, особенно в ее глубоких слоях, а также в других мышцах и связках, имеющих биомеханическую и нервную связь с соответствующим ПДС. Эти состояния могут приводить к таким вариантам мышечных дисфункций, как изменение мышечного тонуса: гипотония, гипертония, миофасциальные триггерные точки (МФТТ).

Формирование мышечного дисбаланса при различных заболеваниях зависит от особенностей строения мышц, их взаимосвязей между собой, с внутренними органами и от функции всей локомоторной системы. С механической точки зрения опорно-двигательный аппарат человека представляет собой сложную структуру, составленную из отдельных сегментов, связанных в единую двигательную цепь.

Движение отдельных сегментов и всей цепи осуществляется с помощью мышц под регуляторным влиянием нервной системы. Восприятие афферентных импульсов обеспечивается прежде всего двумя типами специфических для мышцы рецепторов (проприорецепторов) – мышечными веретенами и сухожильным аппаратом Гольджи.

Мышечные веретена содержатся во всех скелетных мышцах, за исключением лицевых и диафрагмы. Это короткие и тонкие волокна, которые располагаются в виде небольших скоплений, окруженных соединительно-тканной капсулой, между мышечными волокнами. Сухожильные аппараты Гольджи находятся в сухожильных перегородках.

Мышечные веретена воспринимают главным образом длину мышцы, а сухожильные органы – ее напряжение. И те, и другие представляют собой рецепторы растяжения. При растяжении мышцы возбуждаются мышечные веретена, импульсы от них через моносинаптическую дугу активируют соответствующие мотонейроны, и мышца сокращается, что приводит к уменьшению ее растяжения. Это рефлекторное поддержание длины мышц имеет особенно важное значение для постоянства тонуса мускулатуры, обеспечивающей сохранение позы. Возбуждение мотонейронов одной мышцы вызывает торможение мотонейронов антагониста, т.е. реципрокное торможение, которое регулируется сегментарным аппаратом спинного мозга.

Мышечная деятельность человека – это сложный процесс. В норме парные мышцы туловища (справа и слева), а также агонисты и антагонисты, стабилизаторы и нейтрализаторы находятся в состоянии сбалансированного напряжения, что обеспечивается как моно-, так и полисегментарными рефлекторными механизмами, определяющими напряжение или расслабление разных групп мышц.

Мышечные волокна скелетной мускулатуры окутаны оболочкой из относительно плотной соединительной ткани, вместе с которой в глубь мышцы проникают кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

В поперечно-полосатой мышечной ткани выделяют три типа волокон: 1 тип – красные, медленные, 2А – промежуточные, красные, быстрые и 2В – белые, быстрые. Красные волокна приспособлены к выполнению длительной работы средней и малой интенсивности, а белые – для максимальной кратковременной работы.

У человека ни одна мышца не состоит из одного типа волокон. Каждая из них содержит и белые, и красные волокна, но в разных соотношениях. Преобладание тех или иных волокон в мышце оказывает влияние на ее свойства. Клинически это выражается в склонности отвечать на различные, особенно длительные болевые, раздражения одних мышц спазмом, укорочением и гипертонией, а других – торможением, расслаблением и вялостью. Первые мышцы называют «преимущественно постуральные», или тонические, а вторые – «преимущественно фазические».

У здоровых людей обе системы должны находиться в равновесии. Даже легкое нарушение этого равновесия приводит к мышечному дисбалансу и проявляется клинически болями, нарушением движений.

К мышцам, склонным к укорочению, относятся икроножная, прямая бедра, подвздошно-поясничная, напрягающая широкую фасцию бедра, ишиокруральная группа (сгибатели коленного сустава), грушевидная, часть аддукторов бедра, квадратная поясницы, разгибатели спины, стернальная часть большой грудной, поднимающая лопатку, косые мышцы живота, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная, сгибатели суставов верхней конечности.

К мышцам, склонным к вялости, гипотонии относятся все ягодичные, широкие бедра, передняя большеберцовая, малоберцовая, мышцы живота, нижние стабилизаторы лопатки (передняя зубчатая, средняя и нижние части трапециевидной, ромбовидные), поверхностные и глубокие сгибатели шеи, надостная, дельтовидная, разгибатели на верхних конечностях.

В основе многих причин болей, расстройств движения лежит нарушение координации между гипотонией и гипертонией: если одна из мышц пары (или группы синергистов) гипотонична и ослаблена (ингибиция), то ее антагонист – гипертоничен (фацилитация).

Неравномерность мышечного сокращения и растяжения является частым спутником нерациональной мышечной деятельности. При изометрическом сокращении или растяжении мышцы, необязательно интенсивном, но длительно существующем, формируется участок ее локального сокращения. Вокруг сокращенного участка образуется зона повышенного растяжения, что в условиях динамической или статической перегрузки сопровождается повреждением мышечного волокна, выходом ионов кальция из саркоплазматического ретикулума и поддержанием сокращения отдельных саркомеров. Эти явления сопровождаются спазмом сосудов, нарушением метаболизма и координации мышечного сокращения отдельно взятой мышцы, а также образованием локального гипертонуса с последующим формированием клинических проявлений в виде болевых мышечных синдромов и патологического двигательного стереотипа.

Со временем на образование локальных гипертонусов мышц, дисфункции внутренних органов организм реагирует изменением сократительной способности мышц с преимущественным формированием их функциональной слабости и гиповозбудимости. В этот период локальные мышечные гипертонусы, или триггерные точки (ТТ), чаще встречаются в растянутых, гипотрофичных мышцах, чем в напряженных или гипертрофированных (80 и 20% соответственно).

Формирование локальных мышечных гипертонусов происходит постепенно. Сначала формируется остаточная деформация мышц при выполнении работы минимальной интенсивности и максимальной продолжительности (при реализации позотонической активности туловищной мускулатуры, рефлекторном повышении тонуса мышц позодвигательных сегментов при патологии внутренних органов и пр.).

Далее наблюдается искажение проприоцептивной импульсации с участка гипертонуса с последующей искаженной афферентацией регулирующих структур как сегментарного аппарата спинного мозга (кольцевой коррекционный тип организации движения), так и супрасегментарных структур (программный тип организации движения) большого мозга. Затем происходит перестройка нормального двигательного стереотипа в патологический с формированием различных двигательных дефектов. Уровень болезненности локальных мышечных уплотнений находится в большой зависимости от супрасегментарных регулирующих систем организации движения.

Мышечно-фасциальная боль может быть локальной или распространяться на всю мышцу или группу мышц (региональная мышечно-фасциальная боль). Локальная мышечная боль характеризуется наличием участков уплотнения мышцы, болезненностью, повышением ее сократительной активности, нарушением нормальных координационных отношений. Величина уплотнений и локализация ТТ разнообразна, они могут появляться в различных мышцах. Миогенная локальная боль (латентная или активная) является звеном многих мышечно-тонических синдромов, являясь пусковым фактором длинной цепи разнообразных последующих изменений. Регионарные или генерализованные мышечно-тонические синдромы – это проявление контрактильной активности одной или нескольких мышц.

Исследование мышц и диагностика миогенных гипертонусов проводится на основании жалоб, а также результатов пальпаторного и инструментального исследований (электромиография), функционального мышечного тестирования (ФМТ), изучения двигательных стереотипов. Пациенты жалуются на боль и уплотнение мышцы. Степень болезненности гипертонуса обычно не зависит от его величины.

Различают активные и латентные ТТ. Триггерный феномен обнаруженных активных болезненных миогенных гипертонусов диагностируется при наличии спонтанной или вызванной боли, появлении локального судорожного ответа при поперечной пальпации, исчезновении или уменьшении отраженной боли после постизометрической или постреципрокной релаксации мышцы.

При отсутствии вызванной отраженной боли и локального судорожного ответа миофасциальный триггерный пункт (триггерная точка) считается латентным, хотя при этом уплотнение и локальная болезненность при пальпации сохраняются.

Степени мышечной боли (Г.А. Иваничев, 2001):

I степень – латентный триггерный пункт

• Локальная боль, в покое не испытывается.

• Провоцируется давлением или растяжением мышцы, в составе которой имеется мышечное уплотнение.

• Отраженная боль не вызывается.

• Поперечная пальпация мышцы не сопровождается локальным судорожным ответом.

• Мышца при пальпации обычной консистенции и не укорочена.

• Местные вегетативные реакции (пиломоторный эффект, гипергидроз, вазодистонические реакции) в покое не выражены, но могут быть провоцированы энергичной пальпацией.

II степень – активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями

• Спонтанная боль тянущего характера испытывается во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус.

• Ночные боли, уменьшающиеся при движении.

• Кинестезическая пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседние участки, часто по ходу мышцы.

• Пальпаторно выявляется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-агонистов.

• Повышение тонуса провоцируется пальпацией, растяжением, вибрацией.