Массаж и лечебная физкультура Макарова Ирина
• Ангиит, декомпенсация кровообращения конечности у больных атеросклеротическими окклюзиями и тромбангиитом.
• Острая ишемия миокарда, гипертонический криз II типа, который протекает с нарушением состояния мозга, сердца, почек (энцефалопатия, инсульт, сердечная астма и т.д.).
• Выраженный склероз мозговых сосудов с наклонностью к тромбозам и кровоизлияниям, атеросклероз периферических сосудов, тромбангиит в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов, сопровождающиеся мозговыми кризами.
• Заболевания вегетативной нервной системы в период обострения (ганглионит, диэнцефальный криз).
• Аллергия с геморрагическими и другими синдромами, отек Квинке.
• Острые респираторные заболевания и в течение 2–5 дней после них.
• Бронхоэктатическая болезнь в стадии тканевого распада.
• Легочно-сердечная недостаточность III степени.
• Активная форма туберкулеза.
• Сифилис I и II стадии, другие острые венерические заболевания.
• Заболевания органов брюшной полости с наклонностью к кровотечению; после кровотечений в связи с язвенной болезнью, заболеваниями женских половых органов и травмой в первые 2–3 мес.
• Заболевания поджелудочной железы.
• Массаж живота при камнях в желчном пузыре, почках.
• Тошнота, рвота, болезненность при пальпации живота (при различных заболеваниях).
• Хронический остеомиелит.
• Каузалгический синдром после травмы периферических нервов.
• Доброкачественные и злокачественные опухоли различной локализации (до их хирургического лечения); мастопатия и миомы матки – относительные противопоказания (не массируются соответствующие сегментарные зоны, учитывается возраст, течение заболевания, осложнения).
• Чрезмерное психическое или физическое утомление (особенно в первые часы или сутки).
• Психические заболевания в период обострения или со значительно измененной психикой.
• Беременность, менструальный период (массаж живота и поясничной области).
• Общее тяжелое состояние при различных заболеваниях и травмах.
• Острая боль, требующая назначения обезболивающих средств.
• Почечная и печеночная недостаточность.
Литература к главам 2–5
12. Дунаев И.В. Основы лечебного массажа // Учебное пособие. – М., Юкза, 2000. – 480 с.
13. Земцовский Э.В. Соединительно-тканные дисплазии сердца. – СПб.: Политекс. 1998. – 94 с.
14. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с.
15. Еремушкин М.А. Основы мануальной техники массажа (теория и практика). – М., 2004. – 104 с.
16. Иваничев Г.А. Нейрофизиологические механизмы возникновения вертебро-висцеральной боли // Вертеброневрология, 1994. – № 1. – С. 9–12.
17. Иваничев Г.А. Мануальная терапия // Руководство, атлас. – М., 1997. – 448 с.
18. Иваничев Г.А. Мышечно-фасциально-связочная боль // Мануальная терапия, 2001. – № 1. – С. 30–37.
19. Куничев Л.А. Лечебный массаж. – Л., 1980.
20. Лапшин В.П., Серая Э.В., Савотченко А.М. Эффективность лечебной гимнастики и массажа по данным электромиограммы // ЛФК и массаж, 2002. – № 1. – С. 43–44.
21. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина: пер. с нем. – М., 1993. – 506 с.
22. Макарова И.Н., Филина В.В. Лечебный классический массаж. – М.: Триада-Х, 2006. – 88 с.
23. Массаж / Под ред. Й.К. Кордеса. – М.: Медицина, 1983.
24. Мерзенюк О.С. Практическое руководство по мануальной терапии. – Новокузнецк, 1999. – 218 с.
25. Михайлов А.М. Синдром расслабленной подвздошно-поясничной мышцы. – Медицина на рубеже веков // Новокузнецк, 1999. – 192 с.
26. Могендович М.Р. О взаимоотношениях моторно-висцеральных и висцеро-моторных рефлексов // В кн.: Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы. – Пермь, 1963. – С. 7–17.
27. Моторно-висцеральные координации и их нарушения / Под ред. М.Р. Могендовича. – Пермь, 1969. – 202 с.
28. Мэгоун Г.И. Краниальная остеопатия: пер. с англ. – Белово, 1992. – 116 с.
29. Насонов В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология // Руководство для врачей / АМН СССР. – М.: Медицина, 1989. – 592 с.
30. Орлов С.Н., Баранов И.А., Покудин Н.И. Гладкомышечные клетки: внутриклеточные системы, сигнализация и патология легких // В кн. А.Г. Чучалин. Бронхиальная астма. – М.: Агар. – 1997. – Т. 1. – С. 52–60.
31. Петров К.Б. Концепция миовисцерофасциальных связей внутренних органов // Мануальная медицина, 1994. – № 8. – С. 5–11.
32. Петров К.Б. Физиология триггерных точек и патогенез триггерных болей // Мануальная медицина, 1995. – № 9. – С. 15–19.
33. Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание: пер. с румын. – Бухарест, 1972. – 268 с.
34. Руководство по кинезитерапии / Под ред. Л. Бонева, П. Слынчева, Ст. Банкова: пер. с болг. – София, 1978. – 352 с.
35. Саркизов-Серазини И.М. Спортивный массаж. – М.: Физкультура и спорт, 1957. – 264 с.
36. Сапрыкин В.П., Турбин Д.А. Основы морфологической диагностики заболеваний скелетных мышц. – М., 1997. – 330 с.
37. Сепп Е.К., Цукер М.Б., Шмидт Е.В. Нервные болезни. – М.: Медгиз, 1954. – С. 150–170.
38. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. – М., 1981.
39. Трипольская И.П., Чаплыгин Н.В. Соединительно-тканный массаж. – М.: АНМИ. – 1999. – 176 с.
40. Тюрин А.М. Массаж традиционный и нетрадиционный. – СПб.: 1997. – 146 с.
41. Физиология человека: В 3-х томах. Т. 1: пер. с англ. / Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. – М.: Мир, 1996. – С. 229–231.
42. Физиотерапия / Под ред. М. Вейсса, А. Зембатого. – М.: Медицина, 1986. – 496 с.
43. Хочачка П., Сомеро Дж. Биохимическая адаптация: пер. с англ. – М.: 1988. – 565 с.
44. Чикуров Ю.В. Мягкие техники в мануальной терапии: Практическое руководство – М.: Триада-Х, 2002. – 144 с.
45. Чикуров Ю.В. Мягкие мануальные техники. – М.: Триада-Х, 2005. – 176 с.
46. Шмидт И.Р. Введение в прикладную кинезиологию (лекция первая) // Мануальная медицина, 1994. – № 8. – С. 30–36.
47. Шмидт И.Р. Введение в прикладную кинезиологию (лекция третья) // Мануальная медицина. – 1995. – № 10. – С. 23–30.
48. Шутов А.А. Мозжечок и функция тонуса мышц // В сб. Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы. – Пермь, 1963. С. 317–325.
49. Аlexiev A. Longitudinalcomparative study on outcome of in-patient treatment of low back pain with manual therapy vs. physical therapy // Journal of Orthopaedic Medicine, 1995, 17, 10–14.
50. Bell C.D., Conen P.E. Histopathological changes in Duchenne muscular dystrophy // J. Neurol. Sci., 1968. – 7, p. 529–544.
51. Cailliet R. Soft Tissue pain and Disabilitiy – Philadelphia, 1977.
52. David W. Leaf, D.C.; DIBAK; «A Muscular imbalance Approach to Cranial Faults» ICAK-USA Annual Meeting, Volume 1, 1997–1998).
53. Dicke E., Schliack H., Wolf A. Bindegewebsmassge. – Stuttgart, 1982.
54. Goodhtat, G. Applied Kinesiology, 1974, Workshop Procedure Manual. Detroit, privately published, 1978.
55. Greenman Ph. E. (ed): Concept and Mechanisms of Naturomuscular Function. – Berlin–Springer–Verlag. – 1984. S. 32–56.
56. Hansen K., Schliack H. Segmentale Innervation, ihre Bedeutung f?r Klinik und Prax. Thieme, Stuttgart, 1962. – S. 15–73.
57. Hartman F. Wien. Klin. Wschr., 1928. – S. 272.
58. Janda V. On the concept of postural muscles and posture // Austral. J. Physiother., 1983, p. 29–83.
59. Kabat H. Proprioceptive facilitation in therapeutic exercises. In S. Licht’s Therapeutic Exercises, New Haven, Connecticut, 1958.
60. Kaltenbach M. Arch. Phisik. Therap., 1956. – S. 494.
61. Knotz I. Wien. Klin. Wschr., 1931. – S. 32–44.
62. Lange M. Der Muskelrheumatismus, Th. Steinkopff. – Dresden, 1939. – S. 67–69.
63. Rissak F. Der klinische Blick. Wien, 1941. – S. 34–67.
64. Swash M., Fox K.P. The effect of age on human skeletal muscle: studies of morphology and innervation of muscle spindles // J. Neurol. Sci., 1972, 16: p. 417–432.
65. Travell G.G., Simons D.S. Myofascial pain and trigger point. Manual. Williams and Wilkins. V. 1–2, 1992, p.1200.
66. Zuelzer A. Dtsch. med. Wschr., 1949. – S. 1309.
6 глава
Массаж при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Клинико-физиологическое обоснование массажа при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Массаж применяется при лечении пациентов, страдающих многими заболеваниями сердца и сосудов, оказывая положительное влияние на различные звенья системы кровообращения. Влияние массажа основывается на анатомо-физиологических особенностях сердца и сосудов и механизмах действия самого массажа на организм.
Основной целью массажа при заболеваниях сердечно-сосудистой системы является активизация регионарного и общего кровообращения, что реализуется через рефлекторные, нейрогенные и гуморальные факторы. Раздражение нервных рецепторов кожи, сосудов, мышц и фасций, воздействие на их соединительно-тканные структуры вызывает генерализованные реакции как в месте массажа, так и во всем организме. Даже механическое сдавливание сосудов кожи и мышц, кратковременно нарушая в них кровоток, находит отклик в других отделах сердечно-сосудистой системы. Определенную роль при этом играет изменение метаболизма тканей с образованием сосудорасширяющих и других веществ, влияющих на миогенный тонус сосудов, состояние общего и регионарного кровообращения.
Различные массажные приемы вызывают со стороны артериального и венозного кровообращения, а также циркуляции лимфы реакции, отличающееся друг от друга по механизму действия и степени выраженности. Большое значение имеют последовательность приемов, ритмичность и скорость их выполнения, последовательность массажа определенных областей (например, массажу стопы за редким исключением должен предшествовать массаж поясницы, ягодицы, бедра и голени).
Знание анатомии и физиологии органов кровообращения, лимфатической системы, особенностей кровотока и лимфотока в отдельных органах, в частности в коже и мышцах, особенностей регуляции их и реакций на различные раздражители необходимо для понимания влияния и правильного выполнения приемов массажа не только при сердечно-сосудистых, но и при заболеваниях других органов и систем. Поэтому мы считаем целесообразным остановиться на некоторых вопросах анатомии, физиологии кровообращения, которые необходимо знать при назначении и выполнении массажа.
Система кровообращения
Кровеносная система человека образована двумя структурно схожими, но функционально различными кругами кровообращения. Оба круга кровообращения состоят из артерий и вен, соединенных сетью капилляров. Функции большого круга кровообращения заключаются в снабжении тканей и органов питательными веществами и кислородом, а также в удалении из них продуктов метаболизма и углекислого газа. Основной функцией малого круга кровообращения является газообмен: удаление углекислого газа и насыщение крови кислородом. Оба круга кровообращения замкнуты – кровоток в них поддерживается работой сердца.
Сердце, по существу, состоит из двух насосов – правого (предсердие и желудочек) и левого сердца (предсердие и желудочек). У человека в покое при сокращении сердца до 65–75 в мин каждый желудочек выбрасывает до 5–5,5 л крови. Каждый сердечный цикл длится 0,8 сек, из которых 0,3 сек приходится на сокращение желудочков, а 0,5 сек – на их расслабление. Повышение уровня обменных процессов в организме, вызванных различными внешними или внутренними воздействиями, вызывает изменение этих показателей.
Рис. 6.1.
Схема кровеносной и лимфатической систем
1 – левое предсердие (а) и левый желудочек (б);
2 – аорта, большой круг кровообращения;
3, 4 – брыжеечные артерии и вены;
5 – воротная вена;
6 – печень, деление воротной вены на ветви;
7 – печеночные вены;
8 – микроциркулярное русло (a – артериальная часть, b – венозная часть);
9 – полая вена;
10 – правое предсердие (a); и правый желудочек (b);
11 – малый (легочный) круг кровообращения, a – легочные артерии, функционально – вены, b – легочные вены, функционально – артерии;
12 – лимфатические корректоры;
13 – лимфатические узлы;
14 – лимфатические стволы
У здорового человека в покое во время фазы сокращения (систолы) левое сердце выбрасывает в аорту 70–80 мл крови за одно сокращение, а кровь, поступающая из системных вен, нагнетается правым желудочком в легочный круг. Во время систолы внутрижелудочковое давление повышается от уровня, близкого к нулю, до 120 мм рт. ст. в левом желудочке и до 25 мм рт. ст. в правом. В результате этого систолическое давление в аорте повышается до 120 мм рт. ст., а в легочной артерии – до 25 мм рт. ст. По окончании фазы сокращения сердечная мышца расслабляется, и внутрижелудочковое давление круто падает, полулунные клапаны захлопываются, отделяя аорту и легочную артерию от желудочков.
В периферических сосудах артериальное давление колеблется в значительно меньшей степени, чем давление в желудочках, благодаря эластичности больших артерий и сопротивлению току крови. Диастолическое давление составляет примерно 70–80 мм рт. ст. в сосудах большого круга и приблизительно 10 мм рт. ст. – малого круга. Таким образом, оба желудочка соответственно обеспечивают энергией кровообращение в легочном и большом круге, образуя градиент (перепад) давления, который приводит в движение кровь.
Левый желудочек нагнетает кровь в системное сосудистое ложе (большой круг кровообращения), которое состоит из многочисленных регионарных цепей – сердечной (мышца сердца), легочной (ткань легких), печеночной, почечной, мозговой, мышечной и т.д., специализированных по своему строению и регуляции. Каждая из цепей обеспечивает обменные потребности соответствующей области, доставляя растворенные вещества для питания и кислород для сжигания этих субстратов клетками тканей. Чтобы обеспечить это, артерии многократно разветвляются – сначала на артериолы, затем на прекапиллярные артериолы и далее на капилляры.
Топография артерий соответствует скелету. Так, вдоль позвоночника идет аорта, вдоль ребер – межреберные артерии. В проксимальных отделах конечностей, имеющих одну кость (плечо, бедро), – по одному главному сосуду (плечевая, бедренная артерии), в средних отделах, имеющих по две кости (предплечье, голень), – по две главные артерии (лучевая и локтевая, большая и малая берцовые). В дистальных отделах конечностей (кисть и стопа), имеющих лучевое строение, артерии идут соответственно каждому пальцевому лучу. Артерии располагаются на сгибательных поверхностях в желобках и каналах, образованных костями, мышцами и фасциями, которые защищают их от сдавления и повреждения.
В органах, связанных с движением, наблюдаются сосудистые сети, кольца и дугообразные анастомозы. Так, в области суставов из ветвей, проходящих мимо крупных артерий, образуется суставная сеть, благодаря которой кровь свободно притекает к суставу, несмотря на то что при его движениях часть сосудов неизбежно сдавливается или растягивается. Внутриорганная архитектоника артерий соответствует строению, функции и развитию органа [13].
Ввиду того, что плотность распределения тонкостенных капилляров очень велика, а площадь их поверхности огромна, капилляры являются важнейшим участком системы. Через их стенки происходит обмен между клетками тканей и кровью. Метаболиты и СО2, образующиеся в результате клеточного обмена, диффундируют в кровь, оттекающую от ткани, и уносятся ею. Капиллярная сеть собирается в посткапиллярные венулы, затем в венулы, переходящие в вены, которые впадают в правое сердце.
В венах кровь течет в большей части тела против направления силы тяжести и потому медленнее, чем в артериях. Венозное русло в своей массе шире артериального. Это обеспечено большим калибром и числом вен, парным сопровождением артерий, наличием вен, не сопровождающих артерии, большим числом анастомозов и большей густотой венозной сети, образованием венозных сплетений и синусов, наличием воротной вены в печени. Венозная кровь притекает к сердцу по трем крупным сосудам (двум полым венам и венечному синусу, не говоря о мелких венах сердца), в то время как оттекает по одной аорте.
Правый желудочек нагнетает кровь в сосудистое ложе легких (малый круг кровообращения), где через стенки капилляров происходит обмен кислорода и углекислоты с альвеолярным воздухом.
Микрососуды снабжены специальными механизмами регуляции кровотока, а также механизмами создания необходимых условий для транспорта питательных веществ через стенку сосудов к тканям и клеткам. Одним из приспособлений для регуляции капиллярного кровотока является прекапиллярный сфинктер – скопление гладких мышечных клеток в устье капилляра. Сокращение или расслабление этих клеток изменяет просвет капилляра, а вместе с ним и поток поступающей крови. Прекапиллярные сфинктеры находятся под местным контролем, т.е. под влиянием местных сосудорасширяющих метаболитов (веществ, образующихся в результате местных обменных процессов).
Важную роль в функциональном распределении кровотока играют артериоло-венулярные анастомозы, которые широко представлены в различных органах. Они обеспечивают сброс артериальной крови в венозные сосуды, минуя капиллярное русло, что играет важную роль при расстройствах микроциркуляции.
Сопротивление току крови во многом зависит от количества параллельно соединенных сосудов, их радиуса и длины, а также регионарной вязкости крови. Сопротивление постепенно увеличивается при ветвлении от артерий до капилляров. На долю самих артерий приходится небольшая часть сопротивления, а на долю мелких артерий, артериол и капилляров приходится наибольшая его часть. В то же время общее сопротивление капиллярного отдела уменьшается с увеличением количества функционирующих капилляров, т.е. оно строго зависит от числа открытых капилляров, которое, в свою очередь, зависит от тонуса прекапиллярных сфинктеров.
Общее сопротивление посткапиллярных сосудов (венозное русло) составляет только 10–20% сопротивления прекапиллярного (артериального) русла. Посткапиллярное сопротивление локализуется в основном в венах малого диаметра и в венулах, тогда как сопротивление в магистральных венах обычно довольно незначительно.
Внимание
Сопротивление току крови в венах малого диаметра и венулах превышает сопротивление в крупных венозных сосудах.
Массаж конечностей целесообразно начинать с вышележащих областей, увеличивая при этом еще более разницу между величинами сопротивления в венозных сосудах и активизируя таким образом путь оттока крови.
Регуляция микроциркуляции крови и давление внутри капилляров, которое зависит преимущественно от состояния посткапиллярных (венозных) сосудов, осуществляется нейрогенным и гуморальным путем. Посредством нейрогенной регуляции изменяются объем крови, протекающей через орган, и тонус артериальных сосудов. Величина поверхности и количество функционирующих капилляров определяется активностью прекапиллярных сфинктеров, а напряжение гладких мышечных клеток, составляющих прекапиллярный сфинктер, зависит преимущественно от химизма окружающей их местной среды.
Химическими факторами, оказывающими влияние на миогенный тонус, являются метаболиты, которые вырабатываются местно и вызывают расширение сосудов и вещества, доставляемые кровью. Разносимые кровью кислород, углекислы газ и водородные ионы оказывают влияние на уровень активности клеток гладких мышц сосудов.
Местная концентрация метаболитов зависит от соотношения между активностью ткани и током (а также составом) крови. Эти метаболиты действуют главным образом на прекапиллярные сосуды и сфинктеры и оказывают сравнительно незначительное влияние на посткапиллярные (венозные) сосуды, которые находятся под контролем симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Венозный отток от органов определяется не только величиной просвета сосудов, но и реологическими (в частности, вязкостью) свойствами крови. Нервная регуляция просвета микрососудов осуществляется иннервирующими их адренергическими и холинергическими нервными волокнами, которые осуществляют центральные влияния на кровоток.
В настоящее время установлено, что в осуществлении периферического кровообращения, кроме сердца, тонического состояния сосудов, большая роль принадлежит деятельности скелетной мускулатуры, а также присасывающей функции грудной клетки, брюшному и диафрагмальному насосам, клапанному аппарату вен.
Скелетные мышцы обладают микронасосными свойствами. Они являются не столько потребителями крови, сколько самообеспечивающимися органами, присасывающе-нагнетательными микронасосами, самостоятельными периферическими «сердцами» – активнейшими и непременными, незаменимыми помощниками сердца человека. Даже в спокойном состоянии мышцы регистрируются слабые сокращения отдельных волокон. Эти слабые движения действуют как мышечные насосы, оказывая давление снаружи на глубокие и до некоторой степени на подкожные вены.
Внимание
В осуществлении периферического кровообращения, кроме сердца, тонического состояния сосудов, присасывающей функции грудной клетки, брюшного и диафрагмального насосов, клапанного аппарата вен, большую роль играет скелетная мускулатура.
Кровообращение в коже
Кровообращение в коже в покое определяется главным образом не местными потребностями, а факторами, обеспечивающими температурный гомеостаз в организме в целом. Сосуды кожи находятся под контролем симпатической нервной системы. Кроме того, сосуды кожи весьма чувствительны к действию механических раздражителей.
Надавливание на кожу вызывает ее ишемию. Кожа хорошо переносит такое кратковременное снижение местного кровотока, но накапливание метаболитов в конечном итоге приводит к возбуждению чувствительных (ноцицептивных) волокон, что вызывает рефлекторное или произвольное восстановление кровотока. Цвет кожи после этого свидетельствует о том, что накапливающиеся метаболиты (брадикининоподобные полипептиды, гистамин и т.п.) оказывают сосудорасширяющий эффект и вызывают реактивную гиперемию. К этому необходимо добавить, что расширение сосудов, вызываемое действием сосудорасширяющих веществ, обусловлено нейрогенной активацией потовых желез.
Воздействие массажа на органы кровообращения происходит прежде всего благодаря кожно-висцеральным рефлексам. При использовании приемов раздражения поверхностных и глубоких нервных рецепторов кожи, миофасциальных структур и их сосудов (приемы надавливания, растягивания, сжимания, скручивания) массаж оказывает на сердечно-сосудистую систему и организм в целом сложное физиологическое влияние. Он повышает жизнедеятельность морфологических элементов кожи и ее соединительной ткани, которые обладают внутрисекреторной функцией, а создание кратковременной ишемии в коже и мышцах, активизация деятельности потовых желез способствуют образованию сосудорасширяющих веществ, оказывающих влияние как на местное, так и на общее кровообращение.
Кровообращение в мышцах
Сосудистое русло скелетных мышц составляет у человека со средним физическим развитием до 40% от массы тела. Кровоток в нем изменяется в зависимости от интенсивности обменных процессов в работающей мышце. Активное участие крупных мышц в физической работе сопровождается мобилизацией резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и значительно стимулирует метаболические процессы в организме. В отличие от активных сокращений мышц массаж этих же мышц оказывает на них пассивное воздействие и не является большой нагрузкой на органы кровообращения. Однако при нарушении правил выполнения массажных приемов (осуществление разминания в быстром темпе) и при некотором снижении возможностей посткапиллярного русла к расширению возникает перегрузка прекапиллярных сосудов, которая может способствовать повышению давления в сосудах и повреждению их стенок.
Доставка питательных веществ и кислорода к мышцам осуществляется артериальной кровью. Артерии мышц идут сначала вдоль функциональной оси мышцы, затем проникают в peremysium internum (прослойки рыхлой соединительной ткани, расположенные между мышечными пучками) и следуют в нем параллельно пучкам мышечных волокон, отдавая им перпендикулярные ветви. Последние образуют петли, вытянутые вдоль мышечных пучков. Терминальные звенья артериального сосудистого русла имеют определенную локализацию и ориентацию по отношению к мышечным волокнам. В связи с пространственной упорядоченностью артериол последнего порядка и венул первого порядка выделяют сегменты микроциркуляторного русла, заключенные между ними.
От артериол последнего порядка ответвляются в разные стороны короткие прекапиллярные артериолы, которые разделяются на капилляры. Число мышечных волокон, снабжаемых кровью из одной прекапиллярной артериолы, варьирует от 7–8 до 15–20, при этом четкого разграничения зон мышцы, васкуляризируемых из различных артериол, не наблюдается. Это свидетельствует о возможности взаимозаменяемости путей доставки крови к мышечным волокнам.
Из капилляров постепенно формируются пути оттока крови, среди которых первыми являются собирательные, или посткапиллярные, венулы. Последние, сливаясь, образуют венулы первого порядка, которые переходят в венулы второго порядка, третьего порядка и т.д. до образования вен. Венозное русло, в отличие от артериального, имеет большое количество анастомозов.
Таким образом, в микроциркуляторном русле скелетных мышц формируются функциональные комплексы микрососудов, включающие в себя артериолу последнего порядка, отходящие от нее прекапиллярные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы и венулы первого порядка, обеспечивающие васкуляризацию определенного участка мышцы. По ходу мышечных волокон эти комплексы микрососудов постоянно повторяются, придавая определенное однообразие сосудистой сети скелетной мышцы. Варьируют лишь площадь кровоснабжаемого участка мышцы, число и диаметр микрососудов, входящих в состав комплекса, что специфично для каждой мышцы.
Скелетные мышцы отличаются друг от друга составом мышечных волокон. В одних из них преобладают белые (быстрые, фазные) мышечные волокна, в других – красные (медленные, тонические). Эти волокна имеют различную васкуляризацию. Белые волокна способны выполнять кратковременную, большую по интенсивности работу в условиях анаэробного дыхания, поэтому имеют меньший объем сосудистого русла по сравнению с красными волокнами, которым свойственны длительные сокращения. Красные волокна предназначены для аэробной работы; преобладают в мышцах, функция которых состоит в выполнении преимущественно статических напряжений и длительной равномерной активности (например, для поддержания позы). Кровоток в красных мышцах в покое примерно в 2–2,5 раза выше, чем в белых.
Выполнение физической работы (физических упражнений) сопровождается сложными микроциркуляторными реакциями – рабочей гиперемией. Основными изменениями в микроциркуляторном русле при рабочей гиперемии являются: вазодилатация (расширение как прекапиллярных, так и посткапиллярнных сосудов), рост числа функционирующих капилляров и увеличение сосудистой проницаемости.
Массаж (разминание мышц) сопровождается так же, как и активные движения, гиперемией в мышцах, однако основной ее причиной является не активное сокращение мышцы, а ее пассивное сжатие, растягивание, сопровождающиеся временной окклюзией сосудов, после которой кровоток восстанавливается до уровня, превышающего исходный. Эта реакция развивается быстро, и после достижения максимального уровня кровоток начинает постепенно уменьшаться.
Восстановление кровоснабжения сопровождается симптомами «реактивной гиперемии», при которой низкое трансмуральное давление и сильное расширение сосудов, вызванное метаболитами, создают условия для максимального кровотока вначале, а затем его снижения при количественном изменении этих двух факторов. Наблюдается более медленное снижение кровотока до исходного уровня в посткапиллярном русле по сравнению с прекапиллярным. Чем дольше была окклюзия, тем медленнее происходит восстановление кровотока до исходного уровня.
Внимание
Медленное и недлительное сдавливание кровеносных сосудов мышцы не оказывает отрицательного влияния на периферическое и коронарное кровообращение, но создает оптимальные условия для развития рабочей и реактивной гиперемии. Поэтому массажные приемы, воздействующие на мышцы (разминание), должны выполняться медленно, сo сдавливанием мышечных волокон и сосудов в течение 3–5 сек.
Сочетание массажа с физическими упражнениями углубляет и пролонгирует полученную при массаже гиперемию тканей, что способствует повышению эффективности лечения пациентов, страдающих не только заболеваниями сердечно-сосудистой системы, но и других органов и систем.
Лимфатическая система
Лимфатическая система тесно связана с кровообращением и включает в себя пути, проводящие лимфу (лимфатические сосуды) и органы, которые играют важнейшую роль в обеспечении иммунитета. Центральными органами лимфатической системы являются тимус и костный мозг. Периферические органы лимфатической системы – лимфатические узлы, селезенка, миндалины и лимфоидная ткань слизистых оболочек.
Лимфатические сосуды, подобно венозным, удаляют вещества и жидкость из тканей. Среди лимфатических сосудов различают: лимфатические капилляры; мелкие внутриорганные сосуды; экстраорганные (так называемые отводящие) лимфатические сосуды; лимфатические сосуды, соединяющие лимфатические узлы; крупные стволы – поясничные, кишечный, подключичные, бронхо-медиастинальные, яремные, формирующиеся из лимфатических сосудов соответствующих областей, и два лимфатических протока, в которые впадают крупные лимфатические стволы – грудной и правый. Оба эти протока впадают соответственно слева и справа в место слияния внутренней яремной и подключичной вен.
Грудной проток собирает лимфу от нижних конечностей, туловища, таза, органов брюшной полости и грудной клетки, левой верхней конечности и левой половины головы и шеи.
Правый лимфатический проток собирает лимфу от правой половины головы и шеи, грудной клетки с расположенными в ней органами и правой верхней конечности.
Лимфатическая система не замкнута. Лимфоток поддерживается следующими факторами: более высоким уровнем давления лимфы в лимфатических капиллярах, чем в грудном протоке и крупных венах; наличием в лимфатических сосудах большого числа клапанов, препятствующих перемещению лимфы в ретроградном направлении; сокращениями окружающих скелетных мышц, а также перистальтическими движениями кишечника, сокращениями сердечной мышцы, пульсацией крупных артерий. В некоторых органах (брыжейка) обнаружены и собственные перистальтические движения лимфатических сосудов. Кроме того, в продвижении лимфы по сосудам способствуют движения конечностей, сдавливание извне (массаж), а также дыхание. Во время вдоха давление в венах, образующих венозный угол, становится отрицательным, что обеспечивает транспорт лимфы. Этот механизм используется при выполнении лимфодренажного массажа.
Скорость движения лимфы очень мала. Через грудной лимфатический проток она проходит всего лишь 6 раз в сутки, в то время как полный оборот крови совершается за 20–25 сек.
Совокупность лимфатических капилляров можно представить как исток лимфатической системы. В лимфатические капилляры поступают из тканей продукты обмена веществ. Стенка капилляра состоит из эндотелиальных клеток, имеющих слабо выраженную базальную мембрану. Диаметр лимфатического капилляра превышает диаметр кровеносного капилляра.
Лимфатические капилляры окружены рыхлой соединительной тканью. Пространство между клетками соединительной ткани (межклеточное пространство) заполнено межклеточным веществом, содержащим большое количество волокон, и интерстициальной жидкостью. Из артериальной части капилляра вода, питательные вещества и кислород попадают в межклеточное вещество и достигают клеток. 90% жидкости, попавшей в межклеточное вещество, всасывается затем в венозной части капилляра, а оставшиеся 10% включаются в лимфу. В лимфу также попадает часть белков крови. При накоплении интерстициальной жидкости возникает отек, а при первичном нарушении образования лимфы – лимфедема (лимфатический отек). Лимфедема обычно обусловлена органическими причинами – повреждением лимфатических сосудов или лимфаденэктомией.
Внимание
Отек – накопление жидкости в интерстициальном пространстве, например на ногах или в легочной интерстиции (сердечная недостаточность, нефротический синдром).
Лимфедема – лимфатический отек, который обычно обусловлен органическими причинами (повреждением лимфатических сосудов или лимфаденэктомией).
Лимфатический капилляр напоминает дренажную трубку, через отверстия в которой в капилляр попадают жидкость, белки, фрагменты и целые клетки, разные микрочастицы. Стенки капилляров поддерживаются опорными филаментами. При отеке, когда межклеточное пространство расширяется, филаменты растягиваются и предохраняют капилляры от спадения. Таким образом, даже при отеке капилляры продолжают функционировать.
Итак, ткани получают питательные вещества и кислород из крови через тканевую жидкость, которая представляет собой промежуточную среду между кровью и тканями организма. В нее переходят растворенные в плазме крови газы, питательные вещества и соли, которые поглощаются тканями. Тканевые же клетки выделяют в нее продукты своего обмена. По своему составу тканевая жидкость близка к плазме крови. Циркуляция тканевой жидкости происходит путем возврата ее в кровеносное русло через венозные или лимфатические сосуды, превращаясь в таких случаях в лимфу. Лимфа также близка к составу плазмы крови, но с некоторым изменением химического состава. Она обогащена форменными элементами и имеет более низкое содержание белка.
Поступление интерстициальной жидкости в лимфатические капилляры наступает в том случае, когда величина ее фильтрации из артериальных капилляров в межклеточные пространства преобладают над реабсорбцией венозными сосудами. Например, при активной деятельности мышцы или ее пассивном сдавливании (массаж) резко возрастает уровень давления крови в прекапиллярах и капиллярах, что способствует накоплению тканевой жидкости и непосредственному поступлению ее в лимфатические капилляры.
Внимание
Пережатие прекапилляров и капилляров во время активного напряжения мышцы или ее пассивного сдавливания при массаже способствует накоплению тканевой жидкости и непосредственному поступлению ее в лимфатические капилляры.
Основной особенностью лимфатической системы является то, что она начинается в тканях, а лимфатические коллекторы прерываются в лимфатических узлах, которые располагаются группами или образуют цепочки вдоль крупных кровеносных сосудов.
Лимфатические узлы, которые принимают лимфу непосредственно от той или иной анатомической области или внутреннего органа, называются регионарными лимфатическими узлами или лимфатическими узлами первого порядка, а дренируемая ими анатомическая область – зоной притока. Из лимфатических узлов первого порядка лимфа поступает в лимфатические узлы второго и т.д. порядка. Порядок лимфатического узла определяется только по отношению к одной анатомической области.
Функции лимфатических узлов многогранны.
• Лимфатические узлы – это биологические фильтры. В норме они удаляют практически все продукты распада и обломки клеток, попадающих в лимфоток из периферических тканей. В разветвленных узких синусах лимфатического узла ток лимфы резко замедляется, так что макрофаги успевают захватить и фагоцитировать частицы, бактерии, фрагменты клеток и антигены. Воспалительный процесс и злокачественные новообразования могут выключать функцию части и даже целого лимфатического узла, но благодаря анастомозирующим ветвям между лимфатическими узлами, шунтирующим сосудам и возможности рефлюкса лимфы усиливается фильтрация лимфы другими лимфатическими узлами, что способствует метастазированию опухолевых клеток и распространению инфекции. Поэтому при воспалительных заболеваниях и новообразованиях не должны использоваться искусственные факторы, ускоряющие лимфоток (массаж, тепловые процедуры, глубокое дыхание).
• Лимфатические узлы являются первым звеном иммунного ответа. Циркулирующие (сенсибилизированные) лимфоциты после взаимодействия с определенным антигеном при попадании в лимфатический узел вызывают пролиферацию и дифференцировку клона лимфоцитов, несущих рецепторы к данному антигену.
• Лимфатические узлы регулируют концентрацию белка в лимфе. При высокой концентрации белка в лимфатическом узле лимфа будет обогащаться водой, при низкой концентрации – концентрироваться. В результате этого меняется количество лимфы, оттекающей от лимфатического узла: при разведении лимфы лимфоток увеличивается, при повышении концентрации – уменьшается. Количество приносимой и выносимой лимфы одинаково будет только в том случае, когда гидростатическое и осмотическое давления по обе стороны гемотолимфатического барьера равны.
Лимфатическая система нижних конечностей
Лимфатическая система нижних конечностей имеет поверхностные и глубокие лимфатические узлы и сосуды.
К поверхностным лимфатическим узлам относятся паховые лимфатические узлы, расположенные глубоко в подкожной клетчатке над широкой фасцией. Большая часть лимфатических узлов этой группы лежит в пределах бедренного треугольника и сгруппирована вокруг проксимального отдела большой подкожной вены и ее притоков. В поверхностные паховые узлы собирается лимфа от нижних конечностей, передней брюшной стенки, промежности, полового члена и мошонки у мужчин и от нижней трети влагалища у женщин. Выносящие сосуды поверхностных паховых узлов тремя пучками (латеральный, медиальный и срединный) входят в таз и в подвздошной ямке заканчиваются в лимфатических узлах лакуны.
Глубокие, или субфасциальные, лимфатические сосуды включают основные и вспомогательные коллекторы. Основные лимфатические коллекторы прерываются промежуточными лимфатическими узлами и сопровождают магистральные артерии. Вспомогательные коллекторы сопровождают мелкие артерии и вместе с ними направляются к мышцам, суставам, надкостнице и нервам.
Подошвенные лимфатические сосуды впадают в лимфатические сосуды тыльной поверхности стопы. Лимфа от стоп и голени оттекает к подколенным лимфатическим узлам. Передние большеберцовые лимфатические сосуды прерываются передними большеберцовыми лимфатическими узлами. Вдоль малоберцовых и задних большеберцовых лимфатических сосудов располагаются малоберцовый и задний большеберцовый лимфатические узлы, которые сливаются несколько проксимальнее отхождения малоберцовой артерии. При слиянии передних и задних большеберцовых лимфатических сосудов образуются подколенные лимфатические сосуды, которые заканчиваются в глубоких подколенных лимфатических узлах. Последние связаны с паховыми 2–5 бедренными лимфатическими сосудами, которые сопровождают бедренную артерию.
Между глубокими и поверхностными лимфатическими сосудами на стопе и бедре имеются анастомозы. При блокаде нескольких лимфатических коллекторов дистальнее места блокады сосуды расширяются, возникает недостаточность клапанов, и направление лимфы меняется на противоположное. В таких ситуациях лимфа оттекает по анастомозирующим ветвям в коллекторы той же или соседней территории.
Внимание
При наличии лимфатического отека, учитывая анатомию лимфатической системы нижних конечностей, массаж ноги целесообразно проводить в следующем порядке: пояснично-крестцовый отдел, передняя и задняя поверхности бедра, затем задняя и передняя поверхности голени, коленный сустав, тыл стопы, подошва.
Массаж пояснично-крестцовой области выполняется в положении пациента на боку, а ноги – в положении пациента на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.
Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные начинаются из лимфатических сетей кожи и ладонной поверхности пальцев. Далее лимфа оттекает по лимфатическим сосудам к локтевым лимфатическим узлам, а затем по выносящим сосудам продвигается к подмышечным лимфатическим узлам. Глубокие лимфатические сосуды, начинаясь на пальцах и кисти, собирают лимфу из суставов, мышц и идут вместе с главными артериями предплечья и достигают подмышечных узлов.
Подкрыльцовые лимфатические узлы лежат поверхностно и принимают лимфу из поверхностных лимфатических узлов руки, грудной стенки, спины и молочных желез.
В области головы имеются затылочные, заушные, шейные (околоушные), нижнечелюстные, подбородочные и другие лимфатические узлы. В них собирается лимфа от всех лимфатических сосудов головы, шеи.
Глубокие лимфатические сосуды и узлы туловища
Лимфатические сосуды и узлы грудной полости сопровождают кровеносные сосуды в воротах легких. Отсюда лимфатические сосуды направляются к многочисленным крупным бронхолегочным, расположенным вдоль бронхов, особенно у бифуркации трахеи. Лимфатические сосуды пищевода, диафрагмы, печени, спины, межреберных и грудных мышц, молочной железы впадают в лимфатические узлы средостения, диафрагмальные, межреберные узлы.
Лимфатические узлы и сосуды брюшной полости располагаются по ходу кровеносных сосудов. Именно по ходу брюшной аорты и нижней полой вены находятся поясничные узлы. В брюшной полости располагаются чревные узлы. В области таза все лимфатические узлы, проходящие вдоль кровеносных сосудов, имеют аналогичные названия. Лимфа из органов малого таза оттекает преимущественно во внутренние подвздошные и крестцовые узлы. В лимфатические узлы полости живота оттекает лимфа из органов этой полости и частично от ее стенок. В поясничные лимфатические узлы также поступает лимфа из нижних конечностей и таза.
Поверхностные лимфатические сосуды туловища
На туловище выделяют две верхние (надпупочные) и две нижние (подпупочные) территории. Регионарные лимфатические узлы этих территорий расположены в месте сочленения туловища с конечностями и одновременно являются регионарными лимфатическими узлами конечностей. Таким образом, лимфа от надпупочных областей оттекает в подмышечные, а от подпупочных – в поверхностные паховые лимфатические узлы. Лимфатические коллекторы каждой территории начинаются от границ и направляются радиально к регионарным лимфатическим узлам. Один или два коллектора, собирающих лимфу от кожи в области ключицы, заканчиваются в надключичных лимфатических узлах. В области грудины имеются перфорантные ветви, соединяющие поверхностные лимфатические сосуды с окологрудинными лимфатическими узлами, и анастомозирующие ветви, соединяющие поверхностные сосуды одной стороны с поверхностными лимфатическими сосудами и узлами другой стороны.
Часть лимфатических сосудов надпупочных областей заканчивается в грудных лимфатических сосудах. Лимфа из области пупка оттекает преимущественно в поверхностные паховые лимфатические узлы, а от кожи спины – в латеральные подмышечные и подлопаточные.
Лимфатические коллекторы разных территорий образуют между собой анастомозы. Существуют, например, следующие анастомозы: горизонтальный – подмышечно-подмышечный, косой – подмышечно-паховый и надлобковый.
Отток лимфы в лимфатические коллекторы туловища при лимфедеме конечности происходит по существующим неповрежденным лимфатическим коллекторам и по вновь сформированным путям оттока через границы территорий: через горизонтальные – в контрлатеральные и через вертикальные – в ипсилатеральные территории. Компенсация лимфотока по надпупочным областям наступает быстрее, поскольку лимфа отсюда может оттекать в область шеи. Компенсация лимфотока между проксимальными территориями конечностей и прилегающими к ней областями туловища происходит труднее, что объясняет достаточно стойкую лимфедему конечностей.
Особенности оттока лимфы из различных областей и изменения ее циркуляции при лимфаденэктомии, воспалительных процессах, новообразованиях приобретает особое значение для правильного выбора методов лечения и своевременности их назначения.
Внимание
Массажные манипуляции значительно ускоряют движение лимфы по основным коллекторам и анастомозам. Учитывая значение лимфотока в ликвидации остаточных явлений воспаления, следует всегда выполнять массажные движения от периферии к центру, т.е. в направлении тока лимфы к лимфатическим узлам, при этом целесообразно предварительно проводить массаж вышележащих областей. Массажем можно регулировать лимфоток, что очень важно при травмах и заболеваниях, которые сопровождаются нарушениями функции лимфатической системы. По этим же причинам не рекомендуется выполнять массаж при наличии новообразований, особенно злокачественных, острых воспалительных и специфических процессов.
Массаж при ишемической болезни сердца
В программе восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) широко используется массаж в сочетании с физическими упражнениями. Массаж оказывает прямое нейрогуморальное действие на местное и общее кровообращение. Ритмичные массажные движения ускоряют как местный крово– и лимфоток, так и движение крови в отдаленных венах и артериях. По данным Krogh, после массажа количество капилляров в 1 мм2 поперeчного сечения мышцы увеличивается с 31 до 1400, а общая вместимость капилляров после массажа возрастает в 140 раз и более. В результате таких влияний массажа снижается периферическое сосудистое сопротивление, облегчается продвижение крови по артериальным сосудам и ускоряется кровоток. Увеличение числа функционирующих капилляров обеспечивает больший приток крови к тканям и создает благоприятные условия для улучшения потребления ими кислорода и энергетических веществ.
Рассматривая капиллярную сеть как рефлекторную зону всей сосудистой системы, многие исследователи показали, что под воздействием массажа меняется функциональное состояние всей сосудистой системы (И.В. Заблудовский, 1882; В.Н. Черниговский, 1960; И.Н. Асадчих, 1963; В.И. Дубровский, 1973, 1982), а при массаже рук и грудной клетки улучшается сократительная способность миокарда (Н.А. Белая, 1974). Положительное влияние оказывают массажные приемы на частоту сердечных сокращений и артериальное давление, а также способствуют усилению мочеотделения. Оказывая деплеторное (опорожняющее) действие, массаж устраняет застойные явления, облегчает работу левого сердца, повышает нагнетательную способность сердца.
Физические упражнения углубляют и пролонгируют действие массажа на сердечно-сосудистую систему и обмен веществ. При выполнении дозированных физических нагрузок после массажа увеличивается выделение неорганического фосфора, азотистых веществ (мочевины и мочевой кислоты) на 15% в течение суток. Массаж, выполненный после физических тренировок, ускоряет переход кислых продуктов из мышечной ткани в кровь, что повышает скорость восстановительных процессов и работоспособность организма.
При ИБС массаж в сочетании с физическими упражнениями стимулирует биологические защитные силы организма, способствует более быстрой адаптации и нормализации функции нервной, сосудистой и симпатоадреналовой систем. Нервно-рефлекторное и гуморальное влияние массажа усиливает положительный эффект физических упражнений, что способствует улучшению коронарного кровообращения, кровообращения в малом и большом круге, активизирует обмен и трофические процессы в миокарде и в других органах и тканях.
Массаж и физические упражнения, активизируя окислительно-восстановительные процессы в организме, дополняют друг друга: после массажа обмен веществ увеличивается на 10–20%, но если он выполнен после физической нагрузки, то обмен веществ увеличивается на 96–135%, что превышает его величину, определенную после идентичной физической нагрузки (В.А. Макаров, 1974). Более выраженное усиление основного обмена наблюдается и при выполнении массажа после тепловых процедур.
Массаж оказывает выраженное влияние на психику, что является важным фактором восстановительного лечения пациентов с ИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда. Наиболее эффективным является сочетание массажа с физическими упражнениями. Успокаивающее психотерапевтическое воздействие массажа оказывает благотворное действие и помогает преодолеть страх, вселить уверенность в возможность сохранения или восстановления способности к физической и умственной работе. В то же время необходимо учитывать индивидуальную реакцию пациентов, особенно пожилого и старшего возраста, на массаж. Если после него появляются чувство усталости, раздражение, бессонница, болевые ощущения, необходимо либо изменить методику воздействия, либо отменить массаж.
При ИБС назначается классический лечебный массаж шеи, грудной клетки и рук в положении пациента сидя. При инфаркте миокарда массаж назначается при отсутствии осложнений на 5–7-й день заболевания. Выполняется массаж ног (при отсутствии заболеваний вен) и левой руки. Массаж других областей туловища в настоящее время не актуален, так как физическая реабилитация больных должна начинаться в 1–2-е сутки заболевания.
Сегментарный массаж при ИБС назначается при наличии рефлекторных изменений в коже, соединительной ткани, мышцах. Этот вид массажа, положительно влияя на коронарное кровоснабжение, способствует тому, что пациенты начинают лучше себя чувствовать уже через несколько процедур. Lommel и Kretschmer в своих исследованиях с помощью электрокардиографических исследований после процедуры массажа выявили уменьшение ишемии миокарда. О. Глезер и В. Далихо предполагают, что коронарное кровоснабжение улучшается и при дегенеративных изменениях в миокарде и компенсированных пороках сердца.
Противопоказанием к сегментарному массажу служат свежие воспалительные процессы в клапанах сердца и в миокарде, частые и тяжелые ангинозные приступы. Сегментарный массаж показан после стихания острого процесса, если остаются жалобы, которые поддерживаются оставшимися в рефлекторных зонах изменениями.
Читать бесплатно другие книги:
