Конспект лекций по основам медицинского права Колоколов Георгий
Наиболее представительная группа систем охраны здоровья создана на основе социального медицинского страхования. Такие системы начали складываться в конце XIX – начале XX вв. и к настоящему времени имеются в большинстве цивилизованных стран.
Как правило, эти системы охраны здоровья в той или иной степени управляются государством.
Поэтому они имеют название «регулируемые системы страхования здоровья».
Для систем регулируемого страхования здоровья характерны следующие основные признаки:
1) наличие нескольких основных источников финансирования, в число которых входят: средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками;
2) наличие децентрализованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях);
3) контроль качества медицинской помощи и объемов расходов при оказании медицинских услуг со стороны финансирующих организаций;
4) многообразие форм собственности и хозяйствования у медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих услуги застрахованным;
5) регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи.
Система, основанная на социальном страховании, является одной из наиболее совершенных систем охраны здоровья населения, она соединяет в себе положительные черты как государственного, так и частного здравоохранения.
Среди наиболее важных положительных черт системы социального медицинского страхования выделяются следующие:
1) высокая степень охвата населения медицинским страхованием, наличие гарантий бесплатной помощи;
2) свободный выбор фондов медицинского страхования (страховых организаций) населением, работодателем;
3) разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг, обеспечение высокого, гарантированного государством уровня качества оказания медицинской помощи.
Тем не менее система социального медицинского страхования имеет ряд существенных проблем, требующих перспективного решения. Среди них необходимо отметить следующие:
1) недостаточно полный охват населения программами обязательного медицинского страхования;
2) высокую стоимость медицинских услуг, неэффективность мер по сдерживанию цен;
3) недостаточное применение долгосрочного стратегического планирования в национальном масштабе;
4) высокие административные расходы, обусловленные прежде всего ведением информационно-емких учетных операций.
В настоящее время система регулируемого страхования здоровья имеет место в ведущих экономически развитых странах: Франции, Германии, Канаде, Японии. Благодаря использованию положительного опыта государственной модели здравоохранения и частной медицины система социального медицинского страхования становится все более привлекательной для государств с различным уровнем социально-экономического развития и традициями организации систем здравоохранения.
2. Основное содержание современной реформы здравоохранения Российской Федерации. Переход от бюджетной к бюджетно-страховой медицине
Необходимость реформирования здравоохранения была вызвана существенным ухудшением (начиная с середины 1970-х гг.) показателей здоровья населения РФ, которое проявилось в следующем: росте общей заболеваемости, смертности, в т. ч. в трудоспособном возрасте, снижении рождаемости, стабильно высоком уровне детской смертности, снижении средней продолжительности жизни и снижении эффективности функционирования системы здравоохранения, проявляющемся в монополизации управления и финансирования, дефиците ресурсов, отсутствии экономической заинтересованности производителя и потребителя медицинских услуг в сохранении и укреплении здоровья.
Названные причины привели к необходимости проведения ряда организационно-экономических экспериментов, которые осуществлялись в отдельных больницах СССР в 1967–1969, 1977–1975 и 1985–1987 гг. В ходе этих экспериментов делались попытки предоставления коллективам больничных учреждений и их руководителям большей самостоятельности в целях повышения эффективности использования материальных ресурсов, изменялись условия оплаты труда медицинских работников, интенсификация использования конечного фонда. К сожалению, результаты этих экспериментов не нашли широкого применения в практике здравоохранения СССР.
Начиная с середины 1980-х гг. происходит непрерывное реформирование здравоохранения России. В 1987–1991 гг. оно осуществлялось в форме внедрения т. н. нового хозяйственного механизма, а начиная с 1992 г. и по настоящее время происходит становление системы здравоохранения, основанной на социальном (обязательном медицинском) страховании.
Выход в июне 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан РСФСР» ознаменовал новое содержание реформы: переход к системе организации оказания и финансирования медицинской помощи, основанной на обязательном медицинском страховании (ОМС).
В ходе становления системы ОМС в России в 1993–1995 гг. осуществлялось частичное, фрагментарное введение ОМС, в результате чего сложилось несколько организационно-экономических территориальных моделей ОМС.
Многие исследователи утверждают, что в настоящее время этот этап вступает в завершающую стадию, и обращают особое внимание на необходимость системного реформирования здравоохранения, связанного не только с совершенствованием финансово-экономического механизма, но и с серьезными структурными преобразованиями, с внедрением новых технологических и образовательных концепций в здравоохранении.
Смысл преобразований заключается в решении некоторых принципиальных вопросов, среди которых можно назвать следующие:
1) включение пациента в систему отношений здравоохранения, активного участия в сохранении и укреплении здоровья и защиты его прав при получении медицинской помощи;
2) переход от экстенсивных к интенсивным путям развития отрасли здравоохранения путем создания действенной системы контроля качества медицинской помощи и достижения эффективности расходования всех видов ресурсов;
3) создание оптимального соотношения больничных и внебольничных, специализированных и общих видов медицинской помощи;
4) децентрализация системы оказания медицинской помощи, создание моделей здравоохранения, отвечающих потребностям и уровню развития конкретных территорий.
Эволюционное развитие от изменения собственно хозяйственных и финансово-экономических механизмов к более широким и системным подходам в реформировании здравоохранения можно рассматривать, изучив финансово-экономическую систему современного российского здравоохранения.
С финансово-экономической точки зрения структура любой системы здравоохранения может быть представлена в виде 5 важнейших элементов:
1) источники финансирования;
2) держатели финансовых ресурсов здравоохранения;
3) способы оплаты (способы финансирования) здравоохранения;
4) хозяйственный статус медицинских учреждений;
5) хозяйственный статус медицинских работников.
Оптимальное сочетание этих элементов обеспечивает эффективно функционирующую систему здравоохранения.
Основными источниками финансирования российского здравоохранения на всех этапах реформы оставались средства бюджета различного уровня. В ходе реформы на втором ее этапе увеличилась роль платежей ОМС. Существуют три основные тенденции по отношению к имеющимся источникам финансирования:
1) сохраняющаяся и даже увеличивающаяся роль государства в финансировании здравоохранения;
2) переход основного объема финансирования с федерального уровня на территориальный;
3) увеличение роли средств ОМС.
В роли держателей средств здравоохранения выступают распорядители бюджетов различных уровней: органы управления здравоохранением, фонды или кассы (в некоторых территориях), страховые организации с разными формами собственности и т. д. Таким образом, имеет место конкуренция между различными фондодержателями за право обладания большим количеством средств.
В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании» основными фондодержателями должны стать фонды ОМС и страховые медицинские организации. Они должны были аккумулировать до 80 % всех средств здравоохранения. На самом деле в их руках на сегодняшний день находится не более 1/4 всех финансовых ресурсов. Это связано с тем, что традиционные распорядители средств здравоохранения, т. е. те, кто управляет бюджетом, предпочитают сохранить в своем ведении основную массу финансовых ресурсов. Таким образом, характеризуя ситуацию с фондодержателями средств здравоохранения на этапе реформ, необходимо отметить фактическое невыполнение Закона РФ «О медицинском страховании». Недостаточную консолидацию средств здравоохранения во внебюджетных фондах можно признать основным тормозом на пути финансовой реформы здравоохранения. Одновременно следует обратить внимание на то, что большие надежды, возлагавшиеся на страховые медицинские организации, не оправдались.
До конца не решенным остается вопрос о финансовом планировании общего объема средств, необходимых для финансирования территориальных систем здравоохранения. Сохраняется представление о том, что бесплатная медицинская помощь – это великое благо, поэтому как можно большее число услуг должно оказываться бесплатно. Однако на самом же деле объем услуг, предоставляемых населению бесплатно, зависит от того, какие ресурсы имеются в распоряжении соответствующих территорий.
В случае, когда медицинское учреждение должно оказывать весь объем медицинской помощи бесплатно, а финансирующие органы не в состоянии в полном объеме возместить его расходы, оно рано или поздно становится неплатежеспособным. Именно в этом механизме заложена самая большая опасность для будущего российского здравоохранения. Данная критическая ситуация бесконечно долго продолжаться не может. Государство будет вынуждено пойти либо на ограничение объема медицинских услуг, оказываемых бесплатно, либо на изменение структуры и мощности производителей медицинских услуг, т. е. на уменьшение количества медицинских учреждений.
При рассмотрении вопроса о хозяйственном статусе медицинских учреждений следует отметить, что большая их часть существует в форме учреждений. В соответствии с тенденцией изменения действующего гражданского законодательства медицинские учреждения приобретут в будущем статус некоммерческих организаций. Будут расширены их возможности по привлечению дополнительных финансовых ресурсов на собственное содержание, одновременно должно быть ограничено налогообложение этих организаций.
В настоящее время в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях под одной крышей работают три организации: классическое бюджетное учреждение; предприятие, в котором оказываются платные медицинские услуги и реализуются другие коммерческие программы, а также некоммерческая организация, функционирующая согласно договорам с фондами ОМС. Одной из задач реформы является выбор одного или сохранение всех трех вариантов финансирования.
До сегодняшнего дня в рамках реформы здравоохранения статусу медицинского работника уделялось незначительное внимание. Можно говорить о трех разновидностях статуса медицинского работника.
1. Медицинский персонал выступает как наемные работники.
2. Медицинский работник выступает как предприниматель без образования юридического лица.
3. Контрактный (договорный) работник, который выступает как своеобразный наемный работник, частично реализует свое право на ресурсы, находящиеся в ведении медицинского учреждения, и доход, полученный от его деятельности.
Третий этап реформы здравоохранения довольно серьезно обозначен в наше время и связан с переходом от чисто хозяйственных и финансовых задач реформы к решению системных задач, среди которых можно выделить следующие:
1) перенос методологического и организационно-финансового аспектов развития здравоохранения с лечения уже имеющихся заболеваний на их профилактику;
2) изменение роли пациента, обеспечение его полноправного участия в сохранении и восстановлении своего здоровья;
3) формирование эффективных механизмов управления качеством медицинской помощи;
4) выработка оптимальных соотношений между больничными и внебольничными, специальными и общими видами медицинской помощи, развитие этапности медицинского обслуживания;
5) децентрализация управления здравоохранением, строгое разграничение компетенции различных уровней власти;
6) развитие межсекторного взаимодействия различных отраслей национального хозяйства в целях обеспечения здоровья населения;
7) развитие многомерных моделей финансирования здравоохранения на основе оптимального сочетания объемных и компенсационных механизмов;
8) реорганизация системы медицинского образования в целях удовлетворения истинной потребности здравоохранения в кадрах, акцентирование задач образования на подготовку врача первичного звена (общей практики).
3. Основные принципы медицинского страхования, субъекты и принципы их взаимодействия
В июне 1991 г. Верховный Совет РСФСР принял Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР». Он явился исходным пунктом поэтапного перехода к системе обязательного медицинского страхования, призванной укрепить финансовую базу здравоохранения, повысить роль экономических регуляторов деятельности медицинских учреждений.
Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения Российской Федерации и реализуется в соответствии с программами ОМС, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.
ДМС может быть коллективным и индивидуальным.
В основе обязательного медицинского страхования лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы.
1. Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную (базовую) программу ОМС (см. постановление Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» (с изм. и доп. от 26 октября 1999 г., 29 ноября 2000 г., 24 июля 2001 г.).
2. Государственность. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.
3. Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.
4. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами.
Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению за медицинской помощью (существует принцип: «здоровый платит за больного»).
Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера платежа по ОМС.
Граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (работает принцип: «богатый платит за бедного»).
Участниками ОМС являются:
1) страхователи (для неработающего населения – государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения – предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);
2) застрахованные – все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;
3) территориальные и федеральные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);
4) страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
5) медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.
Источниками средств ОМС являются:
1) части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;
2) части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;
3) иные поступления, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Финансовые средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее – территориальные фонды) образуются за счет:
1) части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;
2) части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;
3) страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение;
4) иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Уплата единого социального налога в частях, зачисляемых в Федеральный фонд и территориальные фонды, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 05.08.2000 г. № 117-ФЗ (в ред. Федерального закона от 29.12.2000 г. № 166-ФЗ) Налоговый кодекс Российской Федерации ч. 1 от 31 июля 1998 г. № 146-ФЗ и ч. 2 от 5 августа 2000 г. № 117-ФЗ (с изм. и доп. от 30 марта, 9 июля 1999 г., 2 января, 5 августа, 29 декабря 2000 г., 24 марта, 30 мая, 6, 7, 8 августа, 27, 29 ноября, 28, 29, 30, 31 декабря 2001 г., 29 мая, 24, 25 июля, 24, 27, 31 декабря 2002 г., 6, 22, 28 мая, 6, 23, 30 июня, 7 июля, 11 ноября, 8, 23 декабря 2003 г., 5 апреля 2004 г.).
Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в территориальные фонды предусмотрен Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 г. № 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» (с изм. и доп. от 5 августа 2000 г., 24 марта 2001 г.), другими нормативно-правовыми актами, нормативно-методическими документами, утверждаемыми в установленном порядке.
Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения – Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Эти учреждения созданы на основе постановления Верховного Совета РФ № 4201 от 24 февраля 1993 г., в рамках которого было утверждено Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и Типовое положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, указанные в Законе РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции от 2 апреля 1993 г.) (с изм. и доп. от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.) и реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан.
ФФОМС обеспечивает реализацию Закона РФ «О медицинском страховании»; права граждан в системе обязательного медицинского страхования; достижение социальной справедливости и равенства граждан в системе ОМС; участвует в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС и комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ (постановление Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования»).
Основными задачами Федерального фонда являются:
1) финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
2) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
3) аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
Основными функциями ФФОМС являются:
1) осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
2) разработка и в установленном порядке внесения предложений о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
3) осуществление в соответствии с установленным порядком аккумулирования финансовых средств Федерального фонда;
4) выделение в установленном порядке средств территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в т. ч. на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
5) осуществление совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
6) осуществление совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в т. ч. путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
7) осуществление в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
8) внесение в установленном порядке предложений по совершенствованию законодательных и иных нормативно-правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
9) участие в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
10) осуществление сбора и анализа информации, в т. ч. о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представление соответствующих материалов в Правительство Российской Федерации;
11) организация в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
12) изучение и обобщение практики применения нормативно-правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
13) обеспечение в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организации научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
14) участие в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
15) ежегодное представление в установленном порядке в Правительство Российской Федерации проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и его исполнении.
Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Порядок расходования средств при проведении ОМС, принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, Федерального и территориальных фондов ОМС, других субъектов медицинского страхования определены постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» и Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (утв. Федеральным фондом ОМС 5 апреля 2001 г. № 1518/21-1).
В соответствии с ним из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, территориальный фонд осуществляет:
Читать бесплатно другие книги:
