Стресс, выгорание, совладание в современном контексте Коллектив авторов

1.1. Состояние и перспективы исследований психологического стресса

Интерес к проблеме психологического стресса в последние десятилетия увеличивается в связи с ростом драматических событий и явлений в нашей жизни из-за нарастающих воздействий экстремальных факторов экологического, техногенного, социального, политического и другого характера, вызывающих изменения в психическом статусе, развитие неблагоприятных психических состояний и заболеваний психогенной природы. Эти воздействия и психические реакции на них влияют на состояние личностной сферы и межличностные отношения, отражаются на работоспособности, профессиональной эффективности и безопасности труда, состоянии здоровья и профессиональном долголетии.

Проблема психологического стресса населения, в том числе специалистов различных областей профессиональной деятельности, приобретает все возрастающую научную и практическую актуальность. Технический прогресс в промышленности, на транспорте, в энергетике и военном деле сопровождается повышением роли человека в достижении высокой эффективности и качества деятельности, безопасности труда. Комплексная автоматизация работы систем управления, широкое применение вычислительной техники, использование информационных моделей индивидуального и коллективного пользования, интенсификация труда коренным образом меняет его характер – упрощаются жестко алгоритмизированные функции специалиста, но возрастает количество возможных проблемных ситуаций и темп работы. Повышается профессиональная и индивидуальная значимость и ответственность за результаты и последствия деятельности.

Труд человека связан с периодическим, иногда довольно длительным и интенсивным воздействием (или ожиданием воздействия) экстремальных значений профессиональных, экологических и других факторов, которое сопровождается негативными эмоциями, перенапряжением физических и психических функций, деструкцией деятельности. Наиболее характерным психическим состоянием, развивающимся под влиянием указанных факторов, является психологический стресс профессиональной природы. Информационно-когнитивные основания специфики современных видов профессиональной деятельности – операторской, творческой, управленческой т. п. – определяют необходимость рассматривать некоторые особенности проявления стресса в профессиональной деятельности.

Стресс является реакцией организма и психики не столько на физические свойства, факторы ситуации, сколько на особенности взаимодействия между личностью и окружающим миром (Lazarus, Launier, 1978; Бодров, 1995, 2000). Это в наибольшей степени продукт наших когнитивных процессов, образа мыслей и оценки ситуации, знания собственных возможностей (ресурсов), степени обученности способам управления и стратегиям поведения, их адекватному выбору. И в этом заложено понимание того, почему условия возникновения и характер проявления стресса (дистресса) у одного человека не являются обязательно теми же для другого, а причины и признаки стресса у одного того же человека различаются в разных стрессогенных ситуациях.

Психологический стресс как особое психическое состояние является своеобразной формой отражения субъектом сложной экстремальной ситуации, в которой он находится. Специфика психического отражения обусловливается, в частности, процессами деятельности, особенности которых (их субъективная значимость, интенсивность, длительность протекания и т. д.) в значительной степени определяется выбранными или принятыми целями, достижение которых побуждается содержанием мотивов деятельности.

Нами психологический стресс рассматривается как «функциональное, психическое состояние организма и психики, которое характеризуется существенными нарушениями субъективного состояния, биохимического, физиологического, психического статуса и поведения человека в результате воздействия экстремальных факторов психогенной природы (угроза, опасность, сложность, вредность условий жизни и деятельности)» (Бодров, 2006а, с. 21).

Несмотря на важное научное и практическое значение психологического стресса, в нашей стране за последние четыре десятилетия опубликовано относительно небольшое количество фундаментальных и аналитических работ по этой проблеме. К ним следует отнести исследования Л. И. Анцыферовой, В. А. Бодрова, Л. Г. Дикой, Л. А. Китаева-Смыка, Т. Л. Крюковой, А. Б. Леоновой, В. И. Медведева, Н. И. Наенко, Н. Н. Суворовой и др. Существенно больше исследований по проблеме психологического стресса проведено и опубликовано за рубежом (C. M. Aldwin, T. A. Beehr и J. S. Newman, S. Folkman и R. S. Lazarus, P. L. Rice, H. Selye, M. J. Smith и мн. др.).

Исследования закономерностей развития и преодоления психологического стресса имеют относительно короткую историю. Однако за этот относительно короткий период были созданы и обоснованы различные теории и модели биологического, физиологического, психологического, социального стресса. Основу исследований в этой области заложили работы B. Кеннона о гомеостазе и Г. Селье о стрессе как общем адаптационном синдроме.

Некоторые теоретические положения проблемы развития и преодоления психологического стресса

Сравнительный анализ теорий и моделей стресса свидетельствует об определенной этапности развития учения о стрессе, преемственности научных позиций и в то же время о различиях во взглядах на доминирующие причины, механизмы регуляции и особенности проявления стресса (Бодров, 1995).

Исследования проблемы психологического стресса в значительной степени основываются на положениях когнитивной теории (Folkman et al., 1979; Lazarus, 1966, 1991; Rosenham, Seligman, 1989; и др.). Основное содержание этой теории сводится к положению о том, что когнитивные процессы определяют качество и интенсивность эмоциональных реакций за счет включения механизмов оценки значимости реального и антиципирующего взаимодействия человека со средой, а также личностной обусловленности этой оценки. Следует признать, что современные представления о сущности психологического стресса, основанные на положениях когнитивной теории стресса, носят наиболее глубокий и универсальный характер. Такое положение обусловливается, во-первых, серьезным научным вниманием ведущих специалистов (физиологов, психологов и др.) к данной проблеме, обширным количеством теоретико-экспериментальных исследований и реализацией в них идей и взглядов на закономерности психического отражения явлений действительности, на механизмы регуляции различных форм активности человека, личностную детерминацию психических состояний и поведения, когнитивные закономерности формирования знаний, психических образов, оценочных суждений и т. д. Во-вторых, теория психологического стресса, несмотря на необходимость ее дальнейшего развития, уже сейчас отражает и объясняет многие особенности возникновения этого состояния в экстремальных условиях жизни и деятельности, значение индивидуальных особенностей личности в этом процессе, взаимосвязь стресса и различных нарушений здоровья и работоспособности человека и мн. др. вопросы. В работах по данному направлению сохраняются проблемы характера когнитивного отражения стрессогенных ситуаций разной сложности и содержания, а также особенностей личностной детерминации процесса развития стресса различной, в том числе профессиональной, природы.

Изучение механизмов развития психологического стресса позволяет рассматривать процессы когнитивной регуляции этого состояния как системную категорию. Системообразующий фактор такого процесса – соотношение субъективных оценок степени экстремальности ситуации, которые отражаются в чувстве тревоги, напряженности, страха и т. п., а также способности их преодоления, купирования. Оценка является когнитивным медиатором реакции на стресс, опосредуя требования среды и иерархию целей индивида. Формирование представлений о реальной или потенциальной угрозе, ущербе, потере, сложности ситуации вызывает когнитивные процессы, которые обеспечивают интеграцию и интерпретацию информации о субъективно значимых событиях. Эти преобразования информации на основе функционального взаимодействия различных психических процессов сопровождаются избирательным отношением к ней, приданием информации определенных значений, построением на ее основе психических образов ситуаций, восполнением информационных «пробелов» в памяти, снижением ее неопределенности и т. д. (Бодров, 2006а).

Характер оценочных суждений о требованиях ситуационных воздействий и ресурсах личности, необходимых для удовлетворения этих требований, обусловливается такими особенностями субъекта, как его эмоциональность, «личная схема» и степень ожидания неприятных событий, самооценка эффективности личного поведения и собственных реакций в экстремальной ситуации («эффективное» и «результирующее» поведение – Bandura, 1977). Предрасположенность субъекта к повышенной эмоциональной возбудимости и реактивности проявляется у лиц с преобладанием «пессимистического объяснительного стиля» и негативной направленности самооценки здоровья и самочувствия. Данный уровень регуляции психологического стресса обусловливается активационными процессами, которые формируют личностное отражение, проявление когнитивной системы развития этого психического состояния.

Представленные суждения о когнитивной системе регуляции развития психологического стресса следует рассматривать всего лишь как схему, которая требует развития. Можно предположить, что механизмы регуляции процессов преодоления стресса будут отличаться от описанных выше, в частности, в связи с возрастанием роли не только когнитивных, но и личностных ресурсов человека.

Одно из современных направлений развития теории психологического стресса связано с разработкой концепции роли ресурсов человека в зарождении, развитии и преодолении этого психического состояния. Ресурсный подход в целях изучения особенностей психической активности человека был разработан Дж. Д. Брауном и Е. К. Поултоном (Brown, Poulton, 1961) и в последующем развит М. Дж. Познером и С. Дж. Бойсем (Posner, Boies, 1971), Д. А. Норманном и Д. Дж. Бобровым (Norman, Bobrov, 1975), С. Е. Джексоном и Р. С. Шулером (Jacson, Schuler, 1995) и др. Данный подход наиболее интенсивно разрабатывается применительно к изучению процессов приема и преобразования информации, особенно при совмещенной деятельности человека. Постулируется, что система обработки информации в каждый момент времени располагает изменяющимися, но ограниченными ресурсами. Интерес к так называемым ресурсоподобным свойствам связан, во-первых, с ограниченностью средств обработки информации, которыми располагает человек в каждый данный момент времени, и, во-вторых, с возможностями гибкого распределения и с перераспределением человеком этих средств между разными этапами, стадиями, каналами, уровнями в ходе преобразования информации.

Следует различать объективно наблюдаемые и регистрируемые ресурсоподобные свойства процесса в преобразовании информации и ресурсы как гипотетическую переменную, вводимую для объяснения этих свойств. Для обозначения данной переменной использовались различные термины: внимание, мощность, усилие и, наконец, ресурсы. Вопрос о том, что скрывается за гипотетической переменной «ресурсы», каков ее онтологический статус, является центральным с теоретической точки зрения. Первый вариант ответа на этот вопрос имплицитно подразумевает, что за понятием «ресурсы» скрывается вполне определенное объективно регистрируемое материальное явление (например, активирующая функция ретикулярной формации, изменение кровотока, процессы метаболизма гликопротеина в мозгу и т. д.). Другой вариант ответа связан с пониманием ресурсов как именно теоретического конструкта, отражающем некоторое системное (т. е. идеальное) качество, присущее системе обработки информации или энергии и характеризующем ее свойство ограниченности и распределяемости средств обработки информации и метаболизма веществ в организме; выделение этого объективно существующего, хотя и идеального качества позволяет подойти к принципиальной возможности оценивать, например, количественную меру «вовлечения» различных средств обработки информации в решаемую задачу, т. е. определять информационную загрузку человека. Согласно третьему варианту, под ресурсами стали понимать ресурсы регуляции, т. е. некоторый функциональный потенциал, обеспечивающий устойчивый уровень выполнения выходных показателей в течение определенного времени.

Развивая идею множественности ресурсов, Д. Навон и Д. Гофер (Navon, Gopher, 1979) и В. А. Бодров (2000) сформулировали ряд постулатов концепции человеческих ресурсов:

а) «человеческая система» в любой момент обладает определенным количеством возможностей по преобразованию энергии и информации, которые называются ресурсами;

б) деятельность характеризуется количеством использованных ресурсов и адекватностью их применения;

в) трудовая задача в конкретный момент определяется для конкретного человека рядом параметров информации (качество и количество стимулов, кодирование, размещение и т. п.) и человека (профессиональные способности, сложность, значимость и т. п.), соотношение которых обусловливает ресурсообеспеченность деятельности;

г) функция деятельности характеризуется соотношением качества рабочей информации (как результата сопоставления условий выполнения задачи и возможностей субъекта) и величиной ресурсов.

Проблема психологического стресса с позиции ресурсного подхода нашла отражение в его ресурсной модели, согласно которой стресс возникает в результате реальной или воображаемой потери части ресурсов, которые включают поведенческую активность, психические, соматические, профессиональные возможности, личностные характеристики, вегетативные и обменные процессы (Freedy, Hobfoll, 1994). В ресурсной модели стресса привлекательной является принципиальная возможность оценить стресс через категорию потери, расхода ресурсов. Однако остается неясным, в какой степени различия в стрессогенных ситуациях отражаются на составе и количестве востребованных ресурсов, как на этом процессе сказывается исходное значение ресурсов, имеются ли все же эффекты перераспределения ресурсов и в чем они заключаются.

Следует отметить, что данная модель стресса получила концептуальное обоснование только применительно к экстремальным условиям социальных процессов. Представляет интерес, в какой степени другие виды экстремальности могут быть раскрыты через категорию человеческих ресурсов.

При анализе положений ресурсной теории стресса возникают вопросы о сущности процессов расхода ресурсов (как это происходит и в чем выражается), о специфичности ресурсов, об индивидуальных различиях в интенсивности расхода в однотипной ситуации, об изменении расхода ресурса в различных ситуациях и т. п. Ответы на подобные вопросы можно искать, в частности, в развитии и использовании представлений о «поверхностной» и «глубокой» адаптационной энергии (Селье, 1979). Предположение о существовании двух мобилизационных уровней адаптации поддерживается рядом исследователей (Китаев-Смык, 1983; Медведев, 1979). Эта адаптационная энергия представляет собой часть наличного ресурса индивида (энергетического, когнитивного, личностного, поведенческого), который оперативно мобилизуется на обеспечение требований стрессогенной ситуации. Данная часть ресурсов человека может рассматриваться как его скрытый и актуализированный в конкретной ситуации резерв, способный компенсировать эффекты неблагоприятного воздействия внешних факторов среды (ситуации) и субъективной сложности оценочных процессов (Бодров, 2000, 2006а).

Особенности ресурсного обеспечения любой деятельности, в том числе по преодолению стресса, связаны с повышением или снижением уровня активации функций организма и психики. Разные классы стрессогенных факторов отражаются в системах неспецифической (тонической) и специфической (фазической) активности (Шапкин, 1999). В нормальных условиях обе системы ресурсного обеспечения работают по принципу взаимной компенсации (снижение активности одной системы ведет к повышению другой); при нарушении режима труда, сна и т. п. страдают процессы неспецифической активации, а при воздействии неблагоприятных факторов содержания и условий деятельности ухудшаются процессы специфической активации.

О механизмах психической регуляции психологического стресса

В проблеме психологического стресса еще недостаточно изучен вопрос о механизмах регуляции его реакций, проявлений и последствий. Исходя из когнитивной теории, признаки стресса их характер и интенсивность определяются не столько силой экстремальных воздействий, сколько величиной ресурсов человека. Категория «ресурсы человека» в литературе излагается, как правило, в форме перечисления способностей, побуждений, опыта, знаний и т. п., которые обеспечивают преодоление стресса. Однако такой качественный подход явно недостаточен, так как он не раскрывает величины ресурсов, его трудно сопоставить с физическими, психофизиологическими, энергетическими характеристиками экстремальных воздействий. Возникает задача разработки аппарата измерения человеческих ресурсов, количественной оценки их системной оптимизации в экстремальных условиях.

В изучении механизмов регуляции психологического стресса следует отметить внимание к процессам информационно-энергетического взаимодействия физиологических и психологических систем деятельности и, в частности, к усилительной роли различных факторов в развитии метаболических и вегетативных процессов. Именно это положение сближает взгляды физиологов и психологов на природу психологического стресса и на роль психического отражения экстремальной ситуации и субъективной значимости событий, которые определяют интенсивность воздействующих факторов и запускают адекватные реакции физиологических систем жизнедеятельности.

Конкретный вклад в развитие представлений о механизмах регуляции психологического стресса внесли исследования закономерностей нервно-психического напряжения и положения концепции о его системной организации. Однако эта концепция нуждается в дальнейшем развитии с позиций изучения закономерностей личностной детерминации данного состояния, а также значения сенсорно-перцептивного канала запуска процесса формирования напряженности. Такую роль при психологическом стрессе может играть система представлений о травмирующих событиях (психические образы событий), «вторичные» (отставленные во времени) эмоции, процессуальные сложности решения ситуационных задач и т. д.

Концепция Г. Н. Кассиля (1983) о нейро-гуморально-гормональной регуляции стресса получила широкое признание. Однако представленная автором функциональная система регуляции внутренней среды организма человека актуализируется при длительных интенсивных стрессовых ситуациях. Но неясно, как она работает при остром стрессе, при хронических переживаниях, связанных с утратой, угрозой, сложностью ситуации и т. п. Возникает также вопрос: а имеются ли какие-либо специфические элементы взаимосвязи в данной системе регуляции, характерные для состояния стресса.

Центральное место в когнитивной системе стресса занимают вопросы о стрессовых оценках и средствах преодоления (купирования, противодействия) стресса. Доказательства и заключения о составе и содержании компонентов регуляции процесса развития и преодоления стресса содержатся в ряде положений. Первое положение – о понятии угрозы экстремального воздействия, т. е. субъективного предвосхищающего суждения о возможности неблагоприятных последствий от воздействия, и о когнитивных процессах преобразования информации. Второе положение касается стрессовых оценок, определяющих значение и влияние процесса, купирующего стресс: первичная оценка – характеристика типа ситуации, вторичная оценка – определение соотношения между требованиями ситуации и способностью к их преодолению, переоценка – коррекция первичной и вторичной оценки. Третье положение отражает типы событий, ситуаций, которые характеризуют особенности стрессовых оценок: травмирующей потери и утраты, угрозы экстремального воздействия, сложности проблемы и задачи. Четвертое положение сводится к обоснованию факторов, влияющих на стрессовые оценки, это а) эмоции, связанные с данным событием, б) неопределенность ситуации, в) значимость события. Пятое положение определяет детерминирующее влияние индивидуальных характеристик человека на стрессовые оценки и его купирующие возможности, включающие когнитивные, мотивационные, эмоционально-волевые, темпераментальные, характерологические особенности, предшествующий опыт, знание способов и стратегий поведения при экстремальных воздействиях и т. д.

Причины возникновения психологического стресса в профессиональной деятельности

Возникновение психологического стресса определяется воздействием на человека экстремальных факторов, связанных с содержанием, условиями, организацией профессиональной деятельности. Для развития стресса важным условием является состояние мотивационно-потребностной, эмоционально-волевой и когнитивной сферы субъекта труда, которые обусловливают субъективную значимость экстремальной ситуации, наличие готовности и возможности ее преодоления, способность выбора рациональной стратегии поведения в этих условиях и т. д.

Экстремальные ситуации могут быть кратковременными, и тогда актуализируются программы реагирования, которые в человеке всегда «наготове», и длительными, которые требуют адаптационной перестройки функциональных систем, иногда субъективно крайне неприятной, а подчас неблагоприятной для здоровья. При кратковременных сильных воздействиях происходит интенсивное расходование «поверхностных» адаптационных резервов. Если этих резервов недостаточно для ответа на экстремальные требования среды, а темп мобилизации «глубоких» резервов недостаточен для возмещения расходуемых адаптационных резервов, то человек может погибнуть при совершенно неизрасходованных «глубоких» функциональных возможностях. Длительный стресс характеризуется постепенной мобилизацией и расходованием как «поверхностных» резервов, так и «глубоких» ресурсов.

Психологический стресс может возникнуть при выполнении человеком продуктивной деятельности и является своеобразной формой отражения субъектом сложной ситуации, в которой он находится. Эта ситуация в целом или ее отдельные элементы становятся значимыми для человека, что и является предпосылкой для возникновения у него напряженности. Психологическая специфика состояния напряженности (стресса) зависит не только от силы внешних воздействий на человека, но и от личностного смысла цели деятельности, оценки ситуации, в которой он находится. По определению В. Д. Небылицына (1976), экстремальные раздражители представляют собой крайние (предельные) значения тех элементов ситуации, которые или создают оптимальный фон для деятельности, или, во всяком случае, не вызывают ощущения дискомфорта. Однако оценка (ощущение) того предела, при котором эти элементы, их сдвиги в крайние значения становятся «предельными», является сугубо субъективной, индивидуальной величиной. В зависимости от индивидуального типа психической реактивности, характера эмоционально-поведенческого реагирования различных индивидов одно и то же объективно экстремальное воздействие вызывает существенно различные реакции.

Причины возникновения профессионального стресса связаны с экстремальными воздействиями, прежде всего, факторов рабочего процесса, а также с влиянием организационных, социальных, экологических и технических особенностей трудовой деятельности. По механизмам развития профессиональный стресс человека можно отнести к категории психологического стресса, в основе которого лежат нарушения информационно-когнитивных процессов регуляции деятельности. И в этой связи все те жизненные события, которые сопровождаются психической напряженностью (независимо от сферы жизнедеятельности человека), могут быть источником психологического стресса или оказывать влияние на его развитие в профессиональной деятельности.

Анализ данных литературы и результатов проведенных нами исследований позволил нам определить основные причины профессионального стресса, связанные с неблагоприятным состоянием, экстремальными значениями факторов (компонентов) организации, содержания, средств и условий деятельности, их чрезмерным воздействием на конкретного человека и несоответствием его функциональных возможностей требованиям деятельности:

1 Организационные характеристики – структура, управление, цели, результаты производственного процесса;

2 Рабочие характеристики – содержание и средства работы, физико-химические, технические и социальные условия труда;

3 Индивидуальные характеристики – профессиональные (уровень знаний, навыков, умений, опыта, удовлетворенности работой), морально-нравственные качества, психологические качества (мотивация, профессиональные способности, психические состояния, когнитивные процессы и др.), физиологические функции, физические качества.

На примере изучения информационного стресса человека-оператора установлено, что по роли в формировании стресса все его причины можно разделить на:

– непосредственные, которые служат объективно неблагоприятным фактором информационного взаимодействия человека и техники, источником экстремальной рабочей нагрузки и «пусковым моментом», начальным этапом развития стресса;

– главные, отражающие неблагоприятные индивидуальные особенности субъекта деятельности, которые определяют возможности возникновения состояния стресса у конкретного человека, механизмы регуляции и способы преодоления этого состояния;

– сопутствующие, которые способствуют появлению и проявлению непосредственных и главных причин стресса, а также предрасполагают субъекта деятельности к развитию у него этого состояния (Бодров, 2000).

Преодоление (совладание) психологического стресса

Учение о противодействии стрессу связанно со взглядами многих отечественных и зарубежных психологов на деятельную, самостоятельную, конструктивную сущность личности (Анцыферова, 1994; Бодров, 2000, 2006а; Крюкова, 2004; Медведев, 1979; Aldwin,1994; Lazarus, 1966; Rice, 1987; и др.).

Проблема преодоления стресса, его профилактика и коррекция, восстановление нормального функционального состояния в западной литературе получило отражение в понятиях «coping stress» (преодоление стресса) и «coping behavior» (поведение по преодолению, совладающее поведение). Сущность «coping» заключается в наиболее эффективной адаптации человека к требованиям стрессогенной ситуации, а с позиций превентивного преодоления – в создании и поддержании ситуации (содержание задач, условия и организация жизни и деятельности субъекта) в соответствии с функциональными, конституциональными, психологическими и другими возможностями человека. Эта проблема включает изучение индивидуальных различий в формировании и реализации процессов превентивной и оперативной (коррекционной) защиты организма и психики от стрессогенных воздействий, развития и проявлений различных стратегий и стилей поведения в этих условиях, личностной детерминации процессов преодоления, роли индивидуальных ресурсов и функциональных резервов организма и психики в становлении и проявлении способов преодоления стресса и другие вопросы.

Изучение феноменов преодоления стресса охватывает широкий круг вопросов, однако целый ряд аспектов этой проблемы еще недостаточно изучен, а именно: рассмотрение преодоления стресса как процесса противодействия привычным условиям жизни и деятельности; определение преодоления как процесса формирования личностных ресурсов субъекта и регуляции их проявления; выявление особенностей взаимного различия и взаимосвязи результатов преодоления и активации психолого-физиологических ресурсов человека; изучение индивидуальных особенностей проявления ресурсов, стратегий и стилей преодоления и их взаимодействия и т. д.

Процесс преодоления стресса следует рассматривать, по крайней мере, на трех уровнях. Во-первых, на уровне личных и социальных ресурсов, которыми располагает индивид для противодействия стрессу. Личные ресурсы – это, прежде всего, представления о собственных способностях, умениях, самоэффективности в решении проблемы, а также уровень оптимизма в оценке возможности ее разрешения. Социальные ресурсы включают оказание социальным окружением практической и эмоциональной поддержки в стрессовой ситуации. Во-вторых, преодоление стресса часто отождествляется с процессом проявления специфических когнитивных и поведенческих стратегий, которые используются для управления стрессовыми условиями и эмоциональными реакциями на эти условия. В-третьих, преодоление стресса осуществляется в условиях проявления индивидуального стиля поведения или реакции индивида, т. е. индивидуально своеобразных способов реализации одних и тех же стратегий преодоления.

Стратегии преодоления стресса могут быть направлены на выполнение ряда функций, включая изменение стрессогенных условий, отвлечение внимания от стрессовой ситуации и т. п. Предложен ряд классификаций различных функций преодоления стресса на макро– и микроаналитическом уровнях. Так, Р. Лазарус, С. Фолькман, Р. Лонье различали стратегии, сфокусированные на стрессогенной проблеме (в форме усилий воздействия на ситуацию, разрешение проблемы) или на эмоции (в форме усилий, направленных на регуляцию эмоциональных состояний, связанных со стрессом). Анализ стратегий на микроуровне позволил их систематизировать по видам. Например, были определены такие виды стратегий преодоления, как социальная поддержка, поиск необходимой информации, переоценка ситуации, избегание нежелательной проблемы, снижение нервно-психической напряженности, решение проблемы и др. (A. Stone, Y. S. Greenberg, E. Kennedy-Moore и M. Newman). Р. Лазарус и его коллеги установили следующие виды стратегий: конфротивное преодоление стресса, избегание (отдаление), самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, решение проблемы, ее переоценка. Л. И. Анцыферова выделила стратегии преобразующие, приспособительные, самосохраняющие, метастратегические, а также стратегии нравственного совершенствования.

Предложенная нами классификация стратегий преодоления стресса основана на их систематизации по признакам: а) превентивной, оперативной и комплексной направленности воздействий; б) ориентированности приемов регуляции поведения по преодолению на личность (собственные эмоциональные переживания, реакции и установки в отношении стрессогенных ситуаций), на решение проблемы (на оценку или вмешательство в ситуацию), на поведение по избеганию трудных ситуаций; в) активности или пассивности форм преодоления; г) характера мобилизованных на преодоление личных ресурсов (психологических, физиологических, социальных, профессиональных). Некоторые стратегии достаточно четко дифференцируются по перечисленным признакам, другие же отражают полиморфизм признаков и обладают многофункциональными свойствами (Бодров, 2006а). Классификация стратегий поведения по преодолению стресса представлена в таблице 1.

В связи с разнообразием условий проявления экстремальности в субъект-объектных отношениях, особенностями механизмов регуляции состояния стресса разработано большое количество различных методов и средств преодоления стресса (Вальдман с соавт., 1979; Дикая, 2003; Леонова, Кузнецова, 1993; Марищук, Евдокимов, 2001; и др.). На основании анализа литературных материалов и результатов собственных исследований нами разработана классификация приемов профилактики и коррекции состояния стресса (Бодров, 2006а).

1. Профилактическое (превентивное) направление

1.1. Приемы группового опосредованного воздействия

1.1.1. Эргономическое проектирование деятельности (ее содержания, средств, условий, организации);

1.1.2. Оценка и формирование профессиональной пригодности (психологический отбор, экспертиза, обучение, тренировка, адаптация к труду и др.);

1.2. Приемы индивидуального непосредственного воздействия 1.2.1. Обеспечение здорового образа жизни (рациональный режим труда, отдыха, питания, закаливание, физкультура, активный отдых и др.);

Таблица 1

Классификация стратегий поведения по преодолению стресса

1.2.2. Адаптация к экстремальным условиям;

1.2.3. Социальное и медицинское обеспечение

2. Коррекционное (оперативное) направление

2.1. Методы и средства внешнего индивидуального воздействия

2.1.1. Физиотерапевтическая регуляция (рефлексотерапия, электротерапия, гидротермотерапия, оксибаротерапия);

2.1.2. Массаж;

2.1.3. Эстеторегуляция (функциональная музыка, библиотерапия, арттерапия и др.);

2.1.4. Фармакологическая регуляция (нейролептики – седативные и антипсихотические, транквилизаторы, общеседативные средства, антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропные средства и др.)

2.2. Приемы психической саморегуляции

2.2.1. Саморегуляция мышечного тонуса и ритма дыхания, идеомоторная тренировка;

2.2.2. Аутогенная тренировка;

2.2.3. Медитация;

2.2.4. Биологическая обратная связь.

Изучение проблемы развития и преодоления психологического стресса в профессиональной деятельности свидетельствует о том, что наиболее существенные научные достижения в этой области получены благодаря переходу в исследованиях от парадигмы каузального редукционизма к трансакционистской точке зрения. В проблеме стресса особое значение имеют два положения трансакционизма. Во-первых, положение о том, что факторы (переменные) среды (ситуации) и субъекта (его индивидуальных особенностей), процесса и результата их взаимодействия (функционального состояния) влияют друг на друга, как на различных уровнях их анализа, так и внутри каждого уровня. Как считает К. Олдвин (Aldwin, 1994), если психика и тело взаимодействуют, то системы органов, подвергаясь регуляции со стороны мозга, одновременно являются и объектом взаимодействия со стороны психики и всего того, что на нее влияет (например, общество и культура). Так, кажущиеся различными уровни анализа – социокультурный, психологический, биологический – на самом деле взаимосвязаны. Психологическое благополучие человека достигается не только непосредственным распределением ресурсов, но и влиянием культуры и общества на психическое состояние и выраженность стресса. Во-вторых, согласно теории трансакционизма, процессы развития являются частью любого взаимодействия. Многие исследователи стресса ориентировались на непосредственную ситуацию и пытались показать, как, например, отношение к ней влияет на процесс и результат развития и преодоления стресса, т. е. на процесс оценивания ситуации и индивидуальных возможностей человека. Трансакционистская (трансактная) модель предполагает высокую вероятность того, что психика и организм изменяются в результате взаимодействия. Ряд авторов (В. Шонфенг, С. Хобфол и др.) учитывали этот факт в своих моделях стресса и рассматривали преодоление как средство профилактики и борьбы с функциональным (психическим) истощением.

С позиций трансакционизма представляется возможным понять и объяснить ряд сложных и спорных положений проблемы преодоления стресса.

1. Нельзя определить преодоление просто как «стремление к достижению (успеху)» или «избегание». В зависимости от типа стратегии и длительности ее использования может облегчать или осложнять решение проблемы. Стратегии «избегания» могут облегчать решение, если играют роль временного перерыва, отсрочки, которые позволяют набраться сил. Качественные различия в способах «стремления к успеху» могут привести также к их неэффективности или результативности преодоления. Вид и результат стратегии преодоления всегда зависят от ситуации. Люди используют различные стратегии на разных фазах решения проблемы, часто балансируя между «стремлением» и «избеганием». Кроме того, эти стратегии имеют разные результаты в зависимости от обстоятельств. Использование «избегания» в случае контролируемости ситуации может увеличивать психологические трудности и серьезность проблемы, но такая стратегия может быть полезна в неконтролируемых обстоятельствах. Способ «стремление к успеху», вообще-то полезный, может нанести вред, если используется в ситуациях, не поддающихся контролю.

2. Вариативность использования стратегий преодоления частично зависит и от индивидуальных склонностей. Однако в большинстве случаев требования ситуации изменяют стратегии. Существуют групповые (культурные, классовые, профессиональные и др.) различия в понимании реакций «стремление к успеху», не говоря уже о различиях в их оценки. Таким образом, подходы, исследующие исключительно личностное влияние, методологически более чисты, так как их шкалы имеют большую внутреннюю надежность, но их внешняя валидность ниже.

3. Стандартные подходы преодоления чересчур подчеркивают контролируемость внешней среды и эмоций. В то же время лучшей стратегией иногда становится отсрочивание действий, позволяя событиям идти своим чередом. Много незначительных стрессоров по своей природе несущественны, и их игнорирование может являться лучшей стратегией. К. Олдвин (Aldwin, 1994) показано, что значительная часть стратегий преодоления коррелирует с низкой эффективностью, т. е. их использование только ухудшает проблему. Существует опасность подавления естественных эмоций; действительно, в некоторых ситуациях и у некоторых категорий людей поощряется выражение эмоций, их подавление вредно.

4. Необходимо дифференцировать процесс преодоления и его результат (эффективность). Взятая сама по себе стратегия преодоления еще не является наилучшей. Прилагаемые усилия должны соответствовать требованиям ситуации и важности стрессора. Наиболее эффективно то преодоление, при котором требуется меньше всего усилий, принимая во внимание, что трата сил в тривиальных обстоятельствах не эффективна и ведет к отрицательным результатам. Для компенсации чрезмерно сложной ситуации стрессогенные стимулы вызывают и более активное поведение по преодолению эмоции дистресса. Статистическое исследование отношений между преодолением и его эффективностью требуют более сложных методов оценки; использование простых корреляций или уравнений регрессии, скорее всего, даст сомнительные результаты. Для более точного понимания эффективности стратегии преодоления надо управлять или степенью стрессогенности стимула, или видом использованного преодоления, или же изучать условия, когда эта стратегия становится эффективной.

5. Результативность стратегий преодоления надо рассматривать на разных уровнях, включая физиологический, психологический, социальный и поведенческий. Стратегии могут быть полезны на одном уровне и повлечь за собой неуместные затраты на других. Для конкретной ситуации необходимо найти стратегию, исходя из принципа «минимум затрат и максимум выгоды», что нелегко для многих ситуаций.

6. Влияние тех или иных стратегий преодоление стресса должно быть рассмотрено в динамике. Большинство моделей адаптации построены на принципе гомеостаза; они предполагают, что преодоление служит для восстановления равновесия. Действительно, многие проблемы незначительны по интенсивности воздействия, и их преодоление выполняет, прежде всего, гомеостатические функции. Однако преодоление может также приводить в движение процессы усиления функциональных реакций, которые в конечном счете могут иметь непредвиденные результаты. С одной стороны, легко использовать стратегию, целесообразную в данных обстоятельствах, но это может иметь неблагоприятные долгосрочные последствия. Наоборот, способность переносить, выдерживать актуальный стресс в конечном счете может быть выгодна.

7. Изучение только отрицательных последствий стресса дает однобокую картину преодоления. Общепринятая точка зрения и научные факты показали, что психологический стресс может иметь положительные последствия: повышение физической выносливости, рост мастерства и чувства собственного достоинства, расширение жизненных перспектив, увеличение набора стратегий преодоления для использования в будущих стрессогенных ситуациях. Однако нужен некоторый минимальный уровень ресурсов, чтобы предотвратить появление дезадаптации, а иногда при дефиците необходимых ресурсов неблагоприятное воздействие или простая неудача могут свести на нет любые выгоды. В литературе нередко высказывается мысль о том, что надо считать преодоление стресса не просто расходованием сил и эмоций, но и стимулом для развития.

Дальнейшие исследования развития способностей преодоления стресса на жизненном и профессиональном пути будут иметь большое значение для решения этой перспективной проблемы. Можно предположить, что использование теории когнитивно-социального обучения позволит интегрировать многие факторы развития, которые влияют на процесс обучения преодолению стресса, в частности, понять ряд вопросов его развития.

Необходимо изучать закономерности изменения стратегий преодоления развития человека. Исследования двух конкретных типов преодоления стресса – решения социальных проблем и отвлечения внимания – показали, что развитие этих стратегий связано с особенностями когнитивного развития.

Следует изучить процессы обучения преодолению стресса. Одним из условий, имеющих важное значение, является специфичность разных моделей развития способностей преодоления стресса в зависимости от возраста, пола, социального окружения и других факторов. Знания этих закономерностей будут способствовать выявлению неадаптивных способностей преодоления, коррекции процесса освоения конкретных стратегий поведения и разработке программ обучения адаптивным стратегиям преодоления стресса.

Будущие исследования надо направить на изучение преемственности навыков и способностей преодоления стресса в процессе их развития. Исследования свидетельствуют о том, что ряд сформированных способностей и навыков поведения по преодолению стресса на ранних стадиях развития связан с аналогичными стратегиями и на более поздних стадиях.

Исследования проблемы преодоления психологического стресса направлены на теоретико-экспериментальное обоснование методов и способов противодействия ему. Борьба со стрессом (дистрессом) предусматривает разработку и внедрение различных мероприятий профилактического характера, а также приемов оперативной регуляции (коррекции) этого состояния, которые изложены в работах Ю. А. Александровского, Ю. Г. Бобкова, В. М. Виноградова, В. А. Бодрова, С. Гремлинг и С. Ауэрбаха, Л. Г. Дикой, В. М. Звоникова, Б. Д. Карвасарского, А. Б. Леоновой, В. С. Лобзина и М. М. Решетникова, В. Л. Марищука и В. И. Евдокимова, А. Г. Панова, А. В. Шакула, К. Олдвин, Ф. Райс и других ученых.

1.2. Теоретико-эмпирическое обоснование выделения термина «посттравматический стресс» в самостоятельную категорию[1]

В истории цивилизации человек всегда сталкивался с угрозой для своего существования, однако именно ХХ век характеризуется резким увеличением количества антропогенных и техногенных катастроф, «горячих точек» в различных регионах планеты; мир буквально захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти ситуации характеризуются, прежде всего, сверхэкстремальным воздействием на психику человека и переживаются вначале как травматический стресс, который впоследствии у части людей вызывает разные проявления посттравматического стресса. Своему возникновению понятие посттравматического стресса обязано анализу, в первую очередь, клинических наблюдений последствий влияния на человека экстремальных факторов, в основном военного стресса, а также последствий воздействия антропогенных и стихийных катастроф. Итогом этих наблюдений и их последующего анализа явилось выделение специфического для этих случаев психического расстройства, обозначенного как post-traumatic stress disorder – PTSD (посттравматическое стрессовое расстройство – ПТСР) в американском психиатрическом классификаторе – DSM (American Psychiatric Association…, 1994).

ПТСР возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР.

За последние десятилетия в мировой науке резко возросло количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу. Можно говорить о том, что исследования в области травматического стресса и его последствий для человека выделились в самостоятельную междисциплинарную область науки – психотравматологию.

В отечественной психологии исследования ПТСР ведутся недавно, и их начало совпадает со временем радикальных переустройств нашего общества. Введение ПТСР в 10-й пересмотр Международного классификатора болезней, в соответствии с которым работают отечественные специалисты, интенсифицировало исследовательские работы в этой области, актуальность которых непрерывно растет в связи с растущим количеством жертв травматического стресса (МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств, 1995; Клиническая психиатрия, 1998; Абабков, Перре, 2004; Тарабрина, 2009).

Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными специалистами в разных странах; вместе с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается соотношений семантических полей понятий «травматический и посттравматический стресс» и зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model). Также остро дискутируются вопросы о включении чувства вины в регистр посттравматических симптомов, о влиянии мозговых нарушений, эффекте стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, о влиянии социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т. п. Несмотря на определенный скептицизм некоторых специалистов, возражающих против выделения ПТСР, количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в последние десятилетия с 7 до 39 (Figueira, da Lus, Braga, Mauro, Mendloowich, 2007). Выявленная тенденция роста исследований в области ПТСР связана, прежде всего, с ростом международной террористической активности.

Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР. Исследования проводятся на самых разных контингентах: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т. д.

Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, – это «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство».

В зарубежных исследованиях понятия «post-traumatic stress disorder», «traumatic stress», «post-traumatic stress» контекстуально зависимы, вне эмпирических работ часто используются как синонимы. В отечественных исследованиях к категории ПТСР обращаются довольно часто; в научно-популярных изданиях используются понятия «травматический» и «посттравматический» стресс или просто «стресс».

Теоретические основы разделения понятий «стресс» и посттравматический стресс»

Анализ и обобщение теоретических подходов к изучению ПТСР и данных эмпирических исследований позволил Н. В. Тарабриной обосновать необходимость выделения термина «посттравматический стресс» как имеющего самостоятельное психологическое содержание, что позволяет ввести его в научный дискурс психологической науки. Посттравматический стресс определен как симптомокомплекс, характеристики которого отражают, прежде всего, нарушение целостности личности в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности. Эмоционально-когнитивные личностные изменения при этом могут достигать такого уровня, при котором у человека как субъекта нарушается способность осуществлять основную интегрирующую функцию.

Основой для такого выделения служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т. е. пережитого травматического стресса, одним из психологических последствий которого и является посттравматический стресс. Основным дифференциально-диагностическим параметром, характеризующим ПТСР на психологическом уровне, являются эмоционально-личностные изменения человека, которые отражают нарушение целостности индивидуальности. Было показано, что только высокий уровень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР и, согласно отечественной клинической психологии, представляет психологическую картину ПТСР (Тарабрина, 2009).

Однако последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны: депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и выражается широким континиумом разных форм психической дезадаптации.

Необходимо отметить острую актуальность исследований проблем посттравматического стресса, обусловленную, прежде всего, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе, а также потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях. Особой актуальностью обладает необходимость разработки научно обоснованной классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы.

Современные представления о ПТСР сложились окончательно к 1980-м годам, однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий.

Критерии, методы диагностики и эпидемиология ПТСР

Существуют проблемы, связанные с созданием классификаций психиатрических расстройств. Отмечается, что к настоящему моменту усиливаются интегративные тенденции при очередном их пересмотре. В настоящее время готовится пересмотр как МКБ-10, так и DSM – IV.

Диагностические критерии ПТСР в МКБ-10[2]:

А Больной испытал воздействие стрессорного события или ситуации (как краткое, так и длительное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.

Б Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

В Больной обнаружил фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие либо ассоциирующихся со стрессором.

Г Одно из двух:

1) психогенная амнезия, частичная или полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;

2) стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих: а) затруднения засыпания или сохранения сна; б) раздражительность или вспышки гнева; в) затруднения концентрации внимания; г) повышения уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (МКБ-10. Классификация…, 1995).

К травматическим событиям непосредственно относятся следующие (но не ограничиваются ими): боевой опыт, насильственные нападения на личность (сексуальное или физическое насилие, ограбление, групповое нападение), пребывание в качестве заложника, террористические нападения, пытки, содержание в концентрационных лагерях, природные и промышленные катастрофы, автомобильные катастрофы, ситуации, когда человеку ставится диагноз неизлечимой, опасной для жизни болезни.

Выделяются два типа травматических событий: 1) краткосрочное, неожиданное и 2) постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная или пролонгированная травматизация (например: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия). Вначале травма переживается как тип 1, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает, помимо негативных эмоций, вызванных ситуацией, страх повторения травмы.

Выделяются разные виды ПТСР: устанавливается диагноз «острый ПТСР», когда продолжительность симптомов менее 3 месяцев; «хронический ПТСР», когда симптомы длятся 3 месяца или более; «ПТСР с отсроченным началом», когда прошло, по крайней мере, 6 месяцев между травматическим событием и началом симптомов. ПТСР может развиваться в любом возрасте, включая детский. Обычно симптомы возникают в течение первых трех месяцев после травмы, хотя начало появления симптомов может быть отсрочено на месяцы или даже годы. Часто нарушение сразу совпадает с критериями острого стрессового расстройства (ОСР), возникающего непосредственно вслед за травмой, симптомы которого имеют место в течение 1 месяца после стрессового события.

Методы диагностики ПТСР. Основными методами, применяющимися в ходе обследования для диагностики посттравматических стрессовых расстройств, являются клиническое диагностическое интервью (SCID) и шкала СAPS. SCID включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-4 (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т. д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования.

Шкала клинической диагностики CAPS (Clinical-administered PTSD Scale), применяется, как правило, дополнительно к СКИДу для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Применение методики не только дает возможность оценить по пятибалльной шкале каждый симптом с точки зрения частоты и интенсивности проявления, но и определить достоверность полученной информации (Тарабрина, 2009).

В мировой психологической практике при обследовании лиц, переживших экстремальные, стрессовые ситуации, применяется большой психометрический методический комплекс по результатам заполнения которого можно судить об особенностях психологического состояния у обследуемых субъектов.

Одним из апробированных методов психодиагностического обследования, который может быть использован в экспертнодиагностической работе с лицами, пережившими травматический стресс, являются русскоязычные версии следующих методик (см.: Психология посттравматического стресса, 2007):

1 Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale – Revised – IOES-R) широко применяется в исследованиях ПТСР. Она основана на большом количестве наблюдений, опубликованных М. Горовиц синдрома стрессовых реакций и направлена на измерение трех основных сфер ответных реакций на травматический стресс: феномена навязчивых переживаний (вторжение), феномена избегания любых напоминаний о травме и феномена физиологической возбудимости. IOES-R позволяет выяснить степень проявления симптомов в течение последних 7 дней.

2 Мисиссипская шкала для оценки посттравматических реакций – специально разработанная шкала для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций. Она состоит из 39 утверждений, отражающих внутреннее состояние людей, переживших ту или иную травматическую ситуацию.

3 Опросник депрессивности Бека предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов и позволяет диагностировать состояние депрессивности у обследуемого на текущий период. Эта методика показала свою диагностическую значимость при работе с лицами, принимавших участие в боевых действия и переживших травматический стресс.

4 Опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса) состоит из 90 утверждений, отражающих наличие определенных соматических и психологических проблем у обследуемого. Шкала SCL-90-R используется как инструмент для определения актуального, имеющегося на данный момент симптоматического статуса индивида. Показано, что SCL-90-R хорошо дифференцирует пациентов с диагнозом посттравматическое стрессовое расстройство.

Эпидемиология. Распространенность ПТСР в популяции зависит от частоты травматических событий, количество которых растет во всех развитых странах. Можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы, и т. п. В 1990-е годы показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 1980-х годах они соответствовали 1–2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, – 7,8 %, причем имеются выраженные половые различия (10,4 % для женщин, 5,0 % для мужчин). Так, Р. Keccлер c соавт., изучали выборку мужчин и женщин в возрасте от 15 до 24 лет и обнаружили, что 8 % имели ПТСР; при этом у незамужних женщин был больший риск подверженности этому расстройству. ПТСР как следствие травматических событий наблюдалось: у мужчин, если они были свидетелями чьего-то тяжелого ранения или убийства или сами подвергались риску быть убитым, а у женщин, если они подвергались сексуальному нападению. Было также установлено, что 61 % мужчин и 51 % женщин встретились в течение жизни, как минимум, с одним травматическим событием. В работе Р. Кесслера с соавт. (см. таблицу 2) приведены следующие статистические данные (Kessler et al., 1995).

Таблица 2

Частота различных травм и последующего развития ПТСР (без учета половых различий) в репрезентативной американской выборке

Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что наличие ПТСР коррелирует с определенными психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные исследований свидетельствуют о том, что у 50–100 % пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-то из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, для пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийства.

В результате широкого обследования населения было обнаружено, что процент распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 % до 14 % с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов войны во Вьетнаме, пострадавших от извержений вулкана или криминального насилия) дало очевидное повышение норм распространенности диагноза от 3 % до 58 %. Н. Бреслау с соавт., изучавшие выборки молодых совершеннолетних людей в возрасте от 21 до 30 лет, обнаружили, что 39 % подвергались в течение жизни хотя бы одному травматическому воздействию из тех, которые описаны в DSM-III-R (Breslau, 1991). X. Резник с соавт. изучали национальную выборку взрослых замужних женщин США и показали высокую вероятность развития у них ПТСР. Были выявлены скрытые травматические события (часто сексуальные и физические нападения); 69 %, женщин подвергались вообще каким-либо травматическим воздействиям на протяжении жизни. Кроме того, они обнаружили, что 12 % респондентов имели на протяжении жизни диагноз ПТСР (Resnick et al.,1993).

Ф. Норрис установила, что 69 % из обследованной ею выборки подвергались, как минимум, одному травматическому воздействию на протяжении жизни, 21 % пережили подобные события за последний год и что 7 % – средняя распространенность ПТСР. При этом чернокожие мужчины чаще подвергаются травматическим воздействиям, а молодые люди чаще страдают ПТСР (Norris, 1992). В нашей стране не проводилось общенационального исследования травмы, однако есть все основания считать, что у нас от посттравматического стрессового расстройства страдает не меньший процент населения.

Коморбидность и факторы риска ПТСР. В многочисленных исследованиях показано, что развившемуся у человека ПТСР, как правило, сопутствуют (т. е. коморбидны) такие психические расстройства как депрессия, дистимия, паническое расстройства и зависимость от психоактивных веществ. Коморбидность при ПТСР является скорее правилом, чем исключением. Данные коллективного исследовательского проекта ПТСР в США показывают, что 91 % ветеранов войны во Вьетнаме с диагнозом ПТСР по сравнению с 41 % группы ветеранов без ПТСР имеют, кроме него, по крайней мере, еще одно психическое заболевание. Аналогичное исследование, проведенное среди населения, т. е. сравнение групп с ПТСР (другой этиологии, чем боевой стресс) и без ПТСР подтверждает эти данные. Однако существенным ограничением для этих исследований является то, что в них нельзя установить, были ли эти расстройства до возникновения ПТСР. Но, даже если коморбидные расстройства возникли после воздействия травматического события, то они своим возникновением усиливают вероятность развития ПТСР. Прояснить природу и причины психопатологических черт при ПТСР невозможно без решения проблемы причин коморбидности психопатологии.

Эта задача частично решается в исследованиях влияния генетических факторов на развитие ПТСР. В масштабном исследовании Р. Питмен с соавт. изучались монозиготные близнецы, ветераны войны во Вьетнаме; было показано, что выраженность психопатологических черт у ветеранов-близнецов с ПТСР, по крайней мере, в три раза выше, чем в группе без ПТСР. Близнецы с ПТСР показали также значимо более высокий уровень депрессивных расстройств, дистимии и панического расстройства. У них также отмечено большее количество пережитых в анамнезе травматических событий, т. е. они изначально имели более высокий риск возникновения ПТСР. Они также имели более высокий уровень алкогольной зависимости. Можно предполагать, что наличие таких психических болезней, как депрессия, дистимия и паническое расстройство, представляет другие аспекты травматизации, приобретаемые индивидами под воздействием травматических ситуаций (Pitman, 1997).

Гипотеза о существовании наследственной предрасположенности к возникновению ПТСР подтверждается, например, исследованиями, в которых показано, что 30 % всех симптомов ПТСР имеют генетическую основу и что тяжесть ПТСР выше у того, кто имел близнеца с ПТСР. Причем риск выше для монозиготных, чем для дизиготных близнецов. В исследовании Р. Ехуда получены данные, свидетельствующие о том, что вероятность развития ПТСР выше у тех людей, чьи родители сами переживали ПТСР (Yehuda, 1998). По меньшей мере в четырех исследованиях показано, что у лиц с ПТСР наблюдается снижение размеров гиппокампа. Делается попытка объяснить этот феномен, основываясь на результатах исследований, выполненных на животных, в которых отмечается, что стресс у животных вызывает нарушение мозговых структур. Однако необходимо помнить, что эти данные являются результатом корреляционных исследований. Существует как теоретическая, так и эмпирическая поддержка гипотез, согласно которым уменьшенный размер гиппокампа предсказывает травму у лиц с ПТСР (William, True et al., 1993).

Таким образом, есть все основания говорить о том, что среди факторов риска развития ПТСР биологические и генетические факторы обладают наибольшим весом, т. е. являются наиболее точными предикторами возникновения ПТСР.

Характеристика психических функций при ПТСР

Описывая воспоминания больных о травматических событиях, Дж. Шарко назвал их «паразитами ума». У людей с ПТСР драматически нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни. Травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не повергаются изменениям с течением времени (что составляет природу психической травмы), жертвы остаются «застывшими» в травме как в актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому.