Совладающее поведение. Современное состояние и перспективы Коллектив авторов

Психология совладающего поведения: развитие, достижения, проблемы, перспективы[1]

В. М. Ялтонский, Н. А. Сирота

В данной главе проведен анализ развития в России клинической психологии совладающего поведения за последние 20 лет, оформившейся в настоящее время в самостоятельное научное направление, и представлены новые зарубежные теоретические подходы к исследованию копинг-поведения. Проблемы эффективности и психодиагностики совладающего поведения, их недостатков и ограничений обсуждаются во второй части главы. Опираясь на теорию стресса и совладания Р. Лазаруса, авторы теоретически обосновывают предложенное ими понятие копинг-профилактики как нового направления профилактики заболеваний, основанное на развитии, формировании совладающего со стрессом, преодолевающего жизненные проблемы поведения.

Разработанная теория копинг-профилактики стала научной основой для создания и последующего внедрения в практику программ первичной, вторичной и третичной копинг-профилактики (программ формирования здорового жизненного стиля, злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами, ВИЧ/СПИДа для разных возрастных групп школьников и контингентов поведения риска, развития навыков копинг-поведения врача и учителей, когнитивно-поведенческого тренинга профилактики рецидивов зависимости от алкоголя и наркотиков), успешно внедренных в деятельность школ и других образовательных и лечебных учреждений на территории Российской Федерации.

«Многие люди замечательно устойчивы и даже процветают перед лицом невзгод. Они действуют, смотря в лицо опасности, преодолевают большинство жизненных кризисов и ведут плодотворную жизнь. Как такое возможно? Ответ на этот вопрос является достойной наградой, чтобы за ней гнаться».

(H. Moos)

Попытки ученых найти решение вопроса, поставленного современным исследователем совладающего поведения, профессором Стенфордского университета Рудольфом Муссом: «Почему под влиянием психологических стрессоров в одних и тех же условиях среды одни люди заболевают, а другие – нет?» привели к двум следующим выводам. Во-первых, в промежутке между стрессом и ответом на него находятся процессы совладания со стрессом (coping processes) (Lazarus, 1966), во-вторых, каким способом люди совладают со стрессом, преодолевают его, в целом даже более важно для социального функционирования, здоровья и т. д., чем природа стрессора, частота его воздействия и т. д. (Roskies, Lazarus, 1980).

Разрабатываемый с конца 1970-х годов в Калифорнийском университете (Беркли) Р. Лазарусом и его научной группой оригинальный когнитивный подход привел к тому, что из скромной сноски, приложения к теории стресса, теория совладающего поведения стремительно выросла и заняла центральное место в современной теоретической модели стресса и эмоций. В ноябре 2007 г. база данных Pub Med Национальной медицинской библиотеки и Национального института здоровья США содержала уже около 70 000 ссылок по проблеме совладающего поведения.

О стремительно нарастающем интересе к проблеме совладающего поведения в России и быстром росте числа исследований свидетельствуют материалы первой международной научно-практической конференции по психологии совладающего поведения, состоявшейся в мае 2007 г. в Костроме (Психология совладающего поведения, 2007).

Явно усиливается междисциплинарная тенденция развития исследований на стыке медицинской психологии, психологии развития, психологии личности, социальной психологии, возрастной и педагогической психологии. Радует значительное расширение спектра проводимых исследований, отраженных в семи разделах материалов конференции на 428 страницах: теоретико-методологические и онтогенетические проблемы совладающего поведения, психология копинга, копинг в профессиональном и семейном контексте, социально-психологические и клинико-психологические аспекты совладающего поведения. Из 213 тезисов клинико-психологические аспекты совладающего поведения представлены в наибольшем объеме (43 тезиса).

Потребности медицины в последние два десятилетия ХХ в. стимулировали в России рост эмпирических исследований совладающего поведения в сфере клинической психологии и медицины. Первые в России докторские диссертации по совладающему поведению подростков, зависимых, с аддиктивным поведением и воспитывающихся вне семьи (Сирота, 1994) здоровых взрослых и больных наркоманией (Ялтонский, 1995) положили начало быстрому развитию этого направления исследований применительно к здоровому контингенту и лицам с нарушениями социальной адаптации (Вассерман, 2003). В последующие несколько лет научным коллективом под руководством Н. А. Сироты и В. М. Ялтонского были выполнены диссертационные работы, посвященные особенностям совладающего поведения больных алкоголизмом (Видерман, 2000), формированию копинг-поведения у учителей средних школ и его роли в профилактике психогенных расстройств у школьников (Данилова, 1997), формированию копинг-поведения студентов медицинского вуза и его влиянию на личностно-профессиональное развитие врача (Лигер, 1997), и докторская диссертация «Копинг-поведение врача и больного в процессе преодоления болезни» (Чазова, 1998).

С начала 1990-х годов изучение проблемы совладающего поведения в качестве отдельных задач диссертационных исследований осуществляется в Санкт-Петербургском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева и на психологическом факультете Санкт-Петербургского государственного университета, например, систематическое исследование индивидуального и семейного стресса и копинга у членов семей здоровых лиц (Михайлова, 1998); сравнительное исследование психологических стратегий совладания в норме и в патологии на моделях нервно-психических и психосоматических заболеваний (Флорес Буэно Фредди Франс, 2000); особенности психических ресурсов личности в раннем юношеском возрасте (Сиерральта Зуньига Хорхе Бернардо, 2000); копинг-механизмы приспособительного поведения больных шизофренией (Исаева,1999); и др. Разным аспектам совладающего поведения больных неврозами были посвящены такие диссертационные исследования, как отношение к болезни и лечению, интра– и интерперсональная конфликтность и копинг-поведение у больных неврозами (Назыров,1993); особенности психологических конфликтов и копинг-поведения у лиц, обращающихся за психологической консультативной помощью, и больных неврозами (Веселова, 1995); личностная и межличностная конфликтность и копинг-поведение у больных неврозами и их динамика под влиянием групповой психотерапии (Чехлатый,1994);

исследование динамики уровня невротичности, конфликтности и копинг-поведения у студентов психологов и педагогов в процессе обучения (Юрасова,1996); влияние семьи на формирование механизмов преодоления у больных неврозами (Пападопулу, 2001); докторская диссертация «Совладающее поведение у больных неврозами, лиц с преневротическими нарушениями в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств» (Чехлатый, 2007). В конце 2007 г. к защите представлены еще две докторские диссертации: «Защитно-совладающее поведение и синдром «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больных» (Лукьянов) и «Защитно-совладающее поведение субъекта в профессиональной педагогической деятельности» (Корытова).

Успехи эмпирических исследований совладающего поведения в России были бы намного скромнее, если бы не были созданы оригинальные теоретические разработки многих отечественных исследователей – клинических психологов и психологов других специальностей, психиатров, наркологов, педагогов (Василюк, 1984; Ташлыков, 1990; Сирота, Ялтонский, 1993а; 1993б; Анцыферова, 1994; Сирота, 1994; Ялтонский, 1995; Бодров, 1995; 2006; Джидарьян, Антонова, 1995; Дикая, Махнач, 1996; Нартова-Бочавер, 1997; 2005; Карвасарский, 1999; Либина, Либин, 1998; Муздыбаев, 1998; Крюкова, 1999–2007; Русина, 1999; Дозорцева, 2000; Никольская, 2001; Вассерман и др.,2003; Абабков и др., 2004; Водопьянова, Старченкова, 2005; Сергиенко, 2007; Чехлатый, 2007; и др.).

С начала XXI в., помимо исследований совладающего поведения клиническими психологами и врачами, отмечается интенсивный рост исследований по психологии совладающего поведения в рамках специальностей «Психология развития, акмеология», «Социальная психология», проведенных группой костромских психологов, это психология совладающего поведения в разные периоды жизни (докт. дис. Крюкова, 2005); детско-родительские отношения и совладающее (копинг) поведение родителей как фактор школьной адаптации первоклассников (Сапоровская, 2002); совладающее поведение в семье, регулярно применяющей физические наказания детей (Куфтяк, 2004), совладающее поведение женщины на этапе принятия роли матери (Подобина, 2004); защитное и совладающее поведение в дисфункциональной семье в период кризиса (Гущина, 2005), совладающее поведение родителей, воспитывающих детей с тяжелыми сенсорными нарушениями (Голубева, 2006); оптимизм и пессимизм в совладающем поведении в юношеском возрасте (Замышляева, 2006) и др.

За последнее десятилетие XX и в начале XXI в. появилось несколько новых интересных теоретических подходов к тем или иным аспектам совладающего поведения. Среди них особый интерес представляют: 1) концепция соответствия когнитивной оценки и совладания; 2) модель «Цели и совладание со стрессом»; 3) модель двойного процесса в совладающем поведении; 4) модель опережающего, ориентированного на будущее совладания; 5) модель посттравматического роста.

1 Концепция соответствия когнитивной оценки и совладания («the-goodness-of-fit test» – the fit between the appraisal of controllability and coping; Conway, Terry, 1994; Park, Folkman, Bostrom, 2001). Исследования совладающего поведения показали, что проблемно-ориентированное совладание обычно соотносится с более совершенной адаптацией, а совладание, ориентированное на эмоции, соотносится с недостаточной адаптацией (Aldwin, 1994; Stanton et al., 1994). Существует иное мнение о том, что определенные функции преодоления более успешны для совладания с определенными типами стрессоров.

Ключевые аспекты концепции выявляют важность соответствия между индивидуальными попытками совладания и специфической ситуацией. Согласно данной концепции, использование функции проблемно-ориентированного совладания более адаптивно, эффективно в контролируемых ситуациях, при которой имеется больше возможностей к изменению обстоятельств. В то же время, функция совладания, ориентированного на эмоции, будет более полезна в менее контролируемых ситуациях, которые предусматривают меньше возможностей для изменения обстоятельств (Conway, Terry, 1994; Zeidner, Endler, 1996). Возможность совладания со стрессами снижается, если отмечается несоответствие когнитивной оценки и совладания. Выбор ориентированных на решение проблемы стратегий совладания, соответствующих оценкам способности контролировать задачу, часто приводит к более благоприятным результатам совладания.

Это соответствие между оценками способности к контролю и использованием проблемно-ориентированного и ориентированного на эмоции совладания является идеей, которая предсказывает, насколько успешно люди адаптируются к стрессорам с описанными выше эффектами. Ряд исследований поддержали данную гипотезу в обоих вариантах (Park, Folkman, Bostrom, 2001; Zakowski et al., 2001). Проведенное исследование (Christensen, Benotch, Wiebe, Lawton, 1995) пациентов, получавших гемодиализ, показало, что выбор проблемно-ориентированного совладания в ситуациях, которые во время проведения гемодиализа оценивались как поддающиеся его контролю, способствовало более высокому уровню приверженности назначенному врачом лечению. В то же время приверженность рекомендованному лечению была достаточно высокой и в ситуациях, которые при проведении гемодиализа оценивались больным как трудно поддающиеся контролю; для совладания с ними использовались копинг-стратегии, ориентированные на эмоции. Данная концепция позволяет расширить наши представления о механизмах совладающего поведения и оценки эффективности совладающего поведения, считать их более сложными, чем представлялось ранее.

2 Модель «Цели и совладание со стрессом» (Folkman, Stein, 1997). Основное значение в разработанной в 1997 г. модели придается роли целевых процессов в совладающем со стрессом поведении. Авторы базируются на ранее выработанных положениях о том, что «эмоциональные состояния есть результат оценок под углом зрения целей» (Lazarus, 1991). «Аффект играет роль в определении того, каким целям привержен человек, аффект наделяет энергией целенаправленное поведение, и аффект же служит обратной связью, сообщающей человеку о том, в каком положении находятся его цели». Авторы уточняют «условия, при которых различные формы совладания приводят к адаптивным и дезадаптивным последствиям. Они пытаются понять, каким образом цели помогают сохранить позитивные эмоции при ухудшении жизненных обстоятельств. Успешное совладание требует двойственного процесса, предполагающего выявление недостижимых и нереалистичных целей и отказ от них, а также способность породить новые цели, которые были бы личностно значимы, реалистичны и достижимы. Чтобы сохранить или восстановить благополучие перед лицом невзгод, люди должны гибко стремиться к целям, определяя, когда следует продолжать стремиться к ним, а когда отбросить и пересмотреть цели» (Folkman, Stein, 1997). «Цели, возможно, являются особенно важными компонентами процесса смыслопорождения, поскольку с ними связаны разного рода процессы совладания. Личные цели, по-видимому, участвуют в обеих формах совладания (консервативном и трансформативном), поскольку человек стремится сохранить перед лицом угрозы внутреннюю согласованность сначала за счет усиления приверженности определенным целям и стремления к ним с обновленными силами, а затем – за счет постепенного пересмотра приоритетов и целей» (см.: Эммонс, 2004).

3 Модель двойного процесса в совладающем поведении (Dual Process Model of Coping – DPM, Stroebe, Schut).

Процесс совладания со стрессом обеспечивается функционированием многочисленных взаимосвязанных, взаимодополняющих регулирующих подсистем, имеющих разную биопсихосоциальную основу. В конце ХХ в. голландские исследователи Штроб и Шат разработали модель двойного процесса в совладающем поведении (The Dual Process Model of Coping). Согласно данной модели, совладающее поведение включает не только непосредственные реакции в ответ на ситуацию напряжения, но и процессы регулирования процесса. Реагирование на стресс проявляется в непосредственных, прямых, автоматических, немедленных и спонтанных реакциях на напряженные ситуации. Регулирование процесса отражает произвольные и преднамеренные усилия по мобилизации физиологических реакций, управлению эмоциями, вниманием, поведением и познанием в ответ на стресс. Например, согласно модели двойного процесса, в совладающем поведении человек, перенесший тяжелую утрату (смерть члена семьи), пытается, с одной стороны, совладать с непосредственным ущербом, потерей, но одновременно стремится восстановить нарушенное равновесие, существовавшее до ситуации нанесения ущерба. Совладание с утратой, ущербом включает непосредственную работу с горем, нарушенными межличностными связями, размышления об умершем в разных аспектах и в то же время отказ в этот момент от изменений, связанных с восстановлением (сил, здоровья и т. д.). Совладание с утратой на начальном отрезке этого процесса может рассматриваться как первоочередная задача адаптации в ситуации потери, осуществляемая в режиме экстренной импульсивной и недостаточно осознаваемой помощи («горячая линия»), и может трактоваться как «эффективное» совладание. В то же время этот процесс, ориентированный на восстановление, включает совладание со вторичными стрессорами, являющимися следствием перенесенной тяжелой утраты (изменение собственной идентичности, смена социальной роли «жена» на роль «вдова», овладение навыками выполнения обязанностей, которые ранее выполнял умерший и т. д.). Модель двойного процесса определяет адаптивное совладание как включение возвратно-поступательного движения между преодолением ущерба и восстановлением существовавшего до воздействия стресса состояния, избеганием проблемы и ее разрешением, прошлым и будущим, между ориентациями на негативную и позитивную переоценку. Поэтому теоретический и практический интерес представляет вопрос о том, как взаимодействуют между собой процессы непосредственного реагирования на стресс и процессы регуляции процесса. Можно предполагать, что взаимодействие процессов реагирования на стресс и регулирования эффекта может быть как последовательным, так и параллельным или одновременным, непрерывным и прерывистым (Stroebe, Schut, 1999).

4 Модель опережающего совладания, ориентированного на будущее (проактивное совладание – Future – Oriented Proactive Coping).

Большинство исследований совладающего поведения ориентировано на изучение того, как люди совладают с событиями, которые уже произошли в прошлом или происходят в настоящем. Достаточно новым перспективным является появление исследований, свидетельствующих о том, что совладание нередко может быть сфокусировано не только на ситуацию угрозы, потери или вызова в прошлом или настоящем, но и развиваться в направлении предупреждения влияния событий, которые являются потенциальными стрессорами (ожидаемая сложная медицинская процедура, предполагаемое увольнение с работы и т. д.). Еще в 1985 г. Виллс и Шифман предложили разделение совладающего поведения на антипационное (предвосхищаемое) и восстановительное. Антиципационный копинг рассматривался ими как средство управления событиями, которые могут произойти, и как предвосхищаемый, предвидимый ответ на стрессовую ситуацию, возникновение которой ожидается. Восстановительный копинг рассматривается ими как механизм, помогающий снова обрести психологическое равновесие, после произошедших негативных событий (Wills, Shiffman, 1985).

Выделение предупреждающего типа совладания вызвало в последующем развитие теории опережающего совладания, проактивного копинга (Aspinwall, Taylor, 1997; Greenglass,1998; Schwarzer, Knoll, 2003).

Опережающее, проактивное совладание (proactive coping) рассматривается как комплекс процессов, посредством которых люди предвосхищают или обнаруживают потенциальные стрессоры и действуют упреждающе с целью предупреждения их влияния. Оно рассматривается как сочетание процессов саморегуляции и совладания. В опережающем совладании выделяется пять взаимосвязанных компонентов: 1) накопление разных ресурсов (социальных, финансовых, времени и т. д.), которые в последующем могут быть использованы для предупреждения или нейтрализации будущих потерь; 2) понимание, осознание потенциальных стрессоров; 3) оценка потенциальных стрессоров на начальном этапе; 4) заблаговременные, подготовительные попытки совладания; 5) получение вывода и осуществление обратной связи об успешности совершенных попыток (Aspinwall, Taylor, 1997). Совладающее поведение некоторыми современными исследователями разделяется на следующие формы:

а) восстановительное, реагирующее, (реактивное) совладание (reactive coping), которое указывает на пережитую в прошлом ситуацию угрозы или вреда;

б) опережающее, проактивное совладание (proactive coping) – совладание с предстоящими испытанием, которое являются потенциальным вызовом для совладающего. Оно создает возможности для роста и подчеркивает важность накопления ресурсов, позволяющих человеку продвигаться в достижении поставленных позитивных целей, которые являются стимулирующими и связанными с личностным ростом. В процессе опережающего совладания человек борется за совершенствование жизни или среды вместо того, чтобы реагировать на прошлую или ожидаемую ситуацию угрозы;

в) предвосхищаемое, антипационное совладание (anticipatory coping) – попытки совладания с угрожающим событием, неизбежным или почти неизбежным в ближайшем будущем (подготовка к защите диссертации);

г) профилактическое, превентивное совладание (preventive coping) – совладание с предвещаемым, неопределенным потенциалом угрозы в отдаленном будущем (включение человека в программу физической активности, направленную на предупреждение развития связанных с возрастными изменениями медицинских состояний, таких как остеопороз, атеросклероз сосудов и т. д.) (Greenglass, 1998; Schwarzer, Knoll, 2003).

По нашему мнению, модель опережающего, ориентированного на будущее совладания является серьезной теоретической базой для проведения исследований в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья, основой для создания профилактических программ нового поколения.

5 Модель посттравматического роста (model of posttraumatic growth Tedeschi, Calhoun, 1995).

До последнего времени довольно мало известно о позитивных последствиях, вызванных воздействием жизненных кризисов, включая природу частоты и детерминанты последствий. Основное внимание исследователей сконцентрировано, прежде всего, на негативных последствиях.

Однако под воздействием жизненных кризисов, интенсивной психологической травмы могут возникать не только негативные последствия, но и рост, вызванный стрессом, положительные психологические личностные изменения как результат борьбы с травмирующим событием. В процессе совладания с травмой и ее последствиями человек не только может восстанавливаться и возвращаться к исходному уровню функционирования, существовавшему до травмы, но и использовать возникшую ситуацию как возможность для дальнейшего индивидуального развития, достижения более высокого уровня функционирования в определенных областях по сравнению с тем, который он имел до травмы.

Развивающиеся позитивные последствия, положительные психологические изменения получали разные названия: индуцированный стрессом рост (Park et al., 1996), позитивный рост, возникший вопреки ожиданиям (Linley, Joseph, 2004) посттравматический рост (Tedeschi, Calhoun, 1995; 2004) и т. д.

Для понимания процесса развития позитивных жизненных изменений под влиянием интенсивной психической травмы разработано несколько теоретических моделей.

Авторы модели положительных результатов жизненного кризиса и личностного роста (conceptual model of positive outcomes of life crises and transitions Schaefer и Moos – 1992) сформулировали три основных типа взаимосвязанных позитивных последствий, вызванных стрессом: усиление социальных ресурсов (улучшение отношений с друзьями), укрепление личностных ресурсов (совершенствование Я-концепции), совершенствование имеющихся либо развитие новых навыков совладания (развитие способностей разрешать проблему). Например, улучшение межличностных отношений способствует развитию эмпатии, которая обладает редуцирующим дистресс воздействием.

Кроме того, Шеффер и Мус разработали модель для объяснения детерминант стресс-индуцированного роста, к которым они отнесли: а) личностные характеристики (пол, темперамент, черты личности) и характеристики среды реципиента (социальная поддержка); б) характеристики негативного жизненного события (стрессогенность, продолжительность, управляемость); в) совладающее поведение (позитивная переоценка, новое определение и т. д.). Авторы подчеркивают важную роль в возникновении позитивных психологических изменений совладания как процесса развития, в противовес совладанию с травматическим воздействием как варианта избегающего поведения (Schaefer, Moos, 1992).

Управление стрессовым событием может иметь потенциальные выгоды. Несмотря на отрицательное воздействие, дистресс, возможно, необходим для личностного развития. В модели эволюционного совладания постулируется, что совладание может иметь или гомеостатическую или эволюционную функцию. Результатом действия последней могут быть как положительные, так и негативные изменения. Поэтому, после того как стрессогенное событие произошло, три возможных способа совладания могут приводить к трем различным результатам. Гомеостатическое совладание приводит к возвращению к основной линии функционирования, эволюционное отрицательное совладание приводит к более низкому уровню функционирования, и эволюционное положительное совладание приводит к более высокому уровню функционирования (росту) (Aldwin, 1994).

Согласно функционально-описательной модели посттравматического роста американских психологов Калхуна и Тедеши, посттравматический рост – это субъективный опыт существенных положительных изменений человека, являющихся результатом борьбы с большим кризисом жизни. Постравматический рост рассматривается авторами как многомерный конструкт, включающий возникновение изменений в убеждениях, целях, поведении, идентичности Я применительно к развитию собственной жизни. Угрожающая жизни психическая травма «встряхивает» или разрушает важные для личности цели жизни и ее мировоззрение. Это является вызовом самым значимым убеждениям и целям человека и его способности управлять эмоциональным дистрессом. Эмоциональный дистресс инициирует процесс размышления о случившимся, который вначале является скорее более реактивным, автоматическим, чем преднамеренным. В последующем интеллектуальная деятельность, связанная с решением вызванных травмой проблем, становится более продуктивной. После того как первые попытки совладающего поведения оказываются успешными (снижение выраженности эмоционального дистресса, отказ от недостижимых целей и т. п.), индивид приступает к более зрелым, продуманным размышлениям о полученной травме и ее влиянии на его жизнь. Конструктивные размышления, анализ новой ситуации, нахождение нового смысла, значения и переоценка прежнего, вероятно, играет ключевую роль в возникновении посттравматического роста (Tedeschi, Calhoun, 1995; 2004).

В качестве критериев наличия посттравматического роста могут рассматриваться повышение ценности собственной жизни, установка на новые жизненные приоритеты, ощущение возросшей мощи, прочности, силы, распознавание новых возможностей, исправление ограниченности межличностных отношений, позитивные изменения духовности и т. д. (Tedeschi, Calhoun, 1995, 2004).

Одностороннее осмысление многими исследователями посттравматического роста как только конструктивного, функционального не может быть оправдано, с точки зрения авторов, во многих случаях. Акцентирование, прежде всего, конструктивной стороны позитивных изменений в результате борьбы с жизненными кризисами, а также сомнения в достоверности измерения выраженности параметров посттравматического роста, по данным самоотчетов обследуемых, привело к критике модели Тедеши – Кальхуна со стороны швейцарского исследователя А. Меркера, который предложил двухкомпонентную модель посттравматического роста. Он исходил из того, что в процессе совладания одновременно участвуют не только осознаваемые копинг-стратегии и копинг-ресурсы, но и механизмы психологической защиты, которые принимают участие в развитии позитивных изменений, возникающих в процессе борьбы с тяжелыми жизненными стрессами (Maercker, Zoellner, 2004).

Римский бог Янус обычно изображается с двумя лицами, смотрящими в противоположных направлениях. Разработанная А. Меркером в 2004 г. «Двуликого Януса модель постравматического роста» рассматривается как адекватный подход к феномену самовоспринимаемого посттравматического роста. По мнению автора модели, посттравматический рост имеет две стороны: функциональную, конструктивную, выходящую за пределы собственного Я, и иллюзорную, дисфункциональную, вводящую пациента в заблуждение (позитивная иллюзия).

Модель предполагает, что восприятие посттравматического роста, по крайней мере, частично искажено положительными иллюзиями, которые помогают людям уравновесить негативное влияние эмоционального дистресса. Как считает автор, обе стороны посттравматического роста в динамике развития, занимая свое место во времени и пространстве, по-своему способствуют адаптации. Дисфункциональная сторона посттравматического роста, вводящая пациента в заблуждение, вероятно, первой включается в процесс совладания, сфокусированного на эмоциях, и может коррелировать с консолидацией Я или даже с отрицанием (в течение непродолжительного времени). Напротив, конструктивная сторона самовоспринимаемого посттравматического роста соотносится с долгосрочной адаптацией, укрепляющей здоровье (Maercker, Zoellner, 2004).

Следует отметить, что в зарубежной специальной литературе по вопросу теории посттравматического роста в настоящее время ведутся интенсивные дебаты, которые не позволили пока прийти его участникам к единому мнению.

Развитие исследований совладающего поведения в России в последние два десятилетия ХХ в. тормозилось из-за отсутствия адекватных инструментов измерения стратегий и ресурсов совладающего поведения. Только в начале XXI в. ситуация изменилась к лучшему благодаря тому, что группой костромских психологов во главе с Т. Л. Крюковой была проведена трудоемкая работа по адаптации трех зарубежных методик диагностики совладающего поведения. В настоящее время российские исследователи имеют возможность применять следующие адаптированные для русскоязычной популяции методики исследования способов и ресурсов совладающего поведения.

1 Опросник способов совладания (Ways of Coping Questionnaire, Folkman, Lazarus, 1988). Первая попытка создания русскоязычной версии ситуативного (интериндивидуального) типа опросника была предпринята И. А. Джидарьян (Джидарьян и др., 1995), в последующем версия для русскоязычной выборки была создана в лаборатории клинической психологии Психоневрологического научно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева под руководством профессора Л. И. Вассермана (Гусева, 1998). Костромскими психологами Т. Л. Крюковой, Е. В. Куфтяк и М. С. Замышляевой в 2004 г. проведена современная адаптация на русскоязычной выборке, получившая широкую популярность среди российских психологов и врачей (Крюкова, 2004). Кроме того, адаптированная версия опросника разработана в 2001 г. Н. Е. Водопьяновой, Е. С. Старченковой в Санкт-Петербургском государственном университете.

2 Методика «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях – КПСС» (Coping inventory for Stressful Situations), созданная Н. Эндлером и Д. Паркером в 1990 г. адаптирована Т. Л. Крюковой в 2000 г. В рамках интериндивидуального подхода измеряются три стиля совладающего поведения, в основе которых лежат личностные переменные (Endler, Parker, 1990; Крюкова, 2004).

3 Методика «Индикатор стратегий совладающего поведения» (the Coping Strategy Indicator).

Методика создана в 1990 г. и адаптирована для русскоязычной выборки с согласия автора в 1991 г. В. М. Ялтонским и Н. А. Сирота. Опросник представляет собой скрининговый самооценочный опросник, состоящий из 33 утверждений и предназначенный для обследования подростков, юношей и взрослых. При помощи факторного анализа автором были выделены три базисные копинг-стратегии: разрешение проблем, поиск социальной поддержки, избегание (Amirkhan, 1990; Сирота, 1994; Ялтонский, 1995). Опросник представляет собой реализацию идеи о выделении фундаментальных стратегий совладающего поведения из множества описанных в литературе ситуационных стратегий совладания, что позволит в большей мере получать сопоставимые результаты исследований разных авторах в различных областях исследования совладающего поведения.

4 Опросник «Копинг-стратегии школьного возраста» (Ryan-Wenger, 1990; Сирота, Ялтонский, 1992). Опросник предназначен для диагностики стратегий совладающего поведения детей 8–12-летнего возраста, он создан американским психологом Райан-Венгер в 1990 г. и с согласия автора адаптирован в 1992 г. для русскоязычной выборки В. М. Ялтонским и Н. А. Сирота. Опросник включает 26 пунктов-утверждений и позволяет анализировать три аспекта совладающего поведения: а) что делают обследуемые, переживая стрессовую ситуацию; б) как часто они применяют тот или иной способ совладания в стрессовой ситуации; в) насколько субъективно помогает выбранный способ совладания. После получения ответов производится подсчет частоты использования стратегий совладания, оценивается субъективная эффективность их использования, определяется общая оценка в баллах. Упрощенная версия адаптированного нами опросника была использована при проведении исследований И. М. Никольской и Р. М. Грановской.

5 Методика «Шкала совладающего поведения подростков»

(ЮКШ по Т. Л. Крюковой) (Adolescent Coping Scale – ACS) создана в 1993 г. австралийскими психологами Э. Фрайденберг и Р. Льюисом, она включает 79 утверждений, из которых образованы 18 шкал-стратегий. При ответе на последний открытый 80 вопрос используемый вписывает способ совладания, который не был включен в предложенный ему репертуар стратегий совладающего поведения. В 1999–2002 гг. с согласия авторов методика была адаптирована в общей и специальной формах для русскоязычной популяции коллективом под руководством Т. Л. Крюковой (Frydenberg, Lewis, 1993; Крюкова, 2007).

6 Бернский опросник «Способы преодоления критических ситуаций» – методика Э. Хайма (Heim, 1988) адаптирован в НИПНИ им. В. М. Бехтерева (1998, 2005) и позволяет оценивать 25 способов преодоления трудностей по трем плоскостям копинг-стратегий (поведенческой, когнитивной и эмоциональной), а также выявлять адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные варианты.

7 Опросник процесса стресса и копинга (The Stress and Coping Prosess Questionnaire (SCPQ) – Perrez, Reihertts, 1987; 1992). Стратегии совладающего поведения исследуются применительно к гипотетическим стрессовым ситуациям, включающим когнитивные оценки, эмоции, атрибуции.

8 Опросник «Модели преодолевающего поведения» («Strateg ic Approach to Coping Scale-SACS, Hobfoll et al., 1994, адаптация Водопьяновой, Старченковой, 2001). Опросник выявляет поведенческие модели преодоления в соответствии с многоосевой моделью преодолевающего поведения, предложенной С. Е. Хобфоллом.

9 Опросник ресурсов совладания со стрессом — Coping Resources Inventory for Stress (CRIS) – K. B. Matheny, W. L. Curlett, J. L. Pugh, D. W. Aycock, H. F. Taylor, 1988. Тест, созданный в рамках трансакционального подхода к изучению стресса, позволяет оценивать индивидуальные ресурсы совладания, он адаптирован А. В. Махначом и Ю. В. Постыляковой и соответствует необходимым психометрическим требованиям (Постылякова, 2005).

Оценка процесса совладания и измерение результата преодолевающего поведения – один из самых спорных аспектов психологии совладающего поведения. Данной проблеме посвящено несколько серьезных сообщений российских исследователей (Бодров, 2006; Крюкова, 2007). Помимо традиционных для опросников и тестов ограничений и недостатков (в числе которых возможная социальная желательность ответов и недостаточная надежность полученных результатов, потенциально обременительная продолжительность психодиагностического обследования, трудность интерпретации базисных ответов), нарекания вызывают и свойственные именно для диагностики стратегий совладающего поведения затруднения. Среди них: возможность вариативности ответов о способах совладания, использованных в воспроизводимом периоде (неточность припоминания), ретроспективность сообщения об использованных способах совладающего поведения. Кроме того, репертуар стратегий совладающего поведения, используемый автором опросника, может оказаться гораздо же возможного репертуара стратегий совладающего поведения, используемого обследуемым в реальной ситуации.

Опросники, как правило, не учитывают последовательности используемых стратегий совладания, хотя не вызывает сомнений факт того, что изменение последовательности используемых копинг-стратегий может существенно влиять на результат, на эффективность совладающего поведения.

Чтобы выявить специфику совладающего поведения в определенной выборке, нужно, чтобы выборка была обязательно подобрана по соответствующим требованиям, а параметры совладающего поведения измерялись методикой, адекватной поставленной задаче. Например, попытка ответить на вопрос в определенной профессиональной группе: «Какими из предложенных способов вы обычно преодолеваете синдром выгорания?», представители которой не знают, что такое синдром выгорания, не представляют, есть или нет у них проявления этого синдрома, или расценивают этот синдром как стигматизируещее или дискриминирующее их клеймо, может привести к парадоксальным результатам оценки совладающего поведения.

Проводя диагностику совладающего поведения, не следует забывать и мнение создателя теории стресса и копинга Р. Лазаруса о том, что стресс и совладание являются двумя сторонами одной монеты, а стресс является особой связью между личностью и средой. Эти зависимые друг от друга переменные взаимно влияют друг на друга, способствуя либо сохранению здоровья, либо развитию дисфункциональных расстройств. Поэтому вряд ли можно считать адекватными полученные результаты исследования стратегий совладающего поведения в отрыве их от контекста связи стрессовой ситуации, стратегий и ресурсов совладания, личностно-средового взаимодействия.

Оценка ретроспективного сообщения опрашиваемого о способах совладания в напряженной ситуации, произошедшей за последний месяц или тремя-шестью месяцами ранее, вызывает достаточно обоснованную критику и приводит к созданию опросников по изучению стратегии совладания с жизненной проблемой в режиме реального времени (накануне или в этот же день), что позволяет сократить период воспроизведения. Интересные результаты были получены А. Стон с соавт. при сравнении ответов одних и тех же испытуемых об использованных стратегиях совладания при их оценке в режиме реального времени и при ретроспективной оценке. Приблизительно 30 % участников сообщили при ретроспективной оценке о тех способах совладания, которые они не отмечали у себя в режиме реального времени. Примерно столько же обследуемых не смогли дать информацию при ретроспективном сообщении об определенных способах совладания, которые они называли при оценке совладания в режиме реального времени. Обследуемые сообщали разную информацию об используемых ими стратегиях совладания с одной и той же проблемой, когда отвечали на утверждения опросника в режиме реального времени либо ретроспективно. Авторы пришли к заключению, что оценки совладающего поведения в режиме реального времени являются более конкретными, буквальными и менее осмысленными. В то же время ретроспективные оценки совладающего поведения, хотя и имели более высокую прогностическую значимость, были более подвержены искажению из-за попыток обследованных создать последовательную версию их совладающего поведения (Stone et al., 1998).

Информация о способах и ресурсах совладания может быть получена путем изучения исследователем ответов на его вопросы и их подробного описания, повествования. Данный подход является альтернативой опросниковым методам изучения совладающего поведения, которые являются более жестко структурированными. Метод повествовательного изложения позволяет выявить оригинальные для индивида способы совладающего поведения, которые не были включены в репертуар стратегий совладания, представленный в отдельном опроснике. В процессе беседы исследователь имеет возможность получить развернутую информацию об испытываемом психическом состоянии человека во время проблемной ситуации, распознать, какие эмоции переживал человек в процессе совладания, о чем он думал и какие действия совершал. Инструкция опросника нередко задает выбранную исследователем, уже возникшую в настоящем или прошлом ситуацию. В рамках нарративного подхода существует возможность получить ответы о специфике совладающего поведения индивида в разных проблемных ситуациях, в том числе не только свершившихся, но и в ситуациях, требующих опережающего, проактивного совладания. Одним из самых важных достоинств повествовательного подхода является возможность целенаправленно проследить динамику совладающего поведения от начала процесса совладания до его завершения. Соотнести поставленную цель совладания с его завершенностью и исходным результатом. К недостаткам данного подхода следует отнести индивидуальный формат собеседования, продолжительность повествования, трудоемкость процесса, субъективность интерпретации полученных результатов, преимущественно качественную, а не количественную оценку полученных результатов.

Несмотря на то, что репертуар опросников для исследования совладающего поведения за последние годы расширился, клиническими психологами и врачами остро ощущается нехватка опросников и шкал, отражающих специфику совладания с хронической болезнью, лечением и т. д., например, оценки стратегий совладающего поведения дошкольниками, инвалидами в ситуации специфической хронической болезни (эндометриоз, онкологическое заболевание, диабет), оценки самоэффективности совладающего поведения, совладания с хронической болью, усталостью, побочными эффектами лечения, оценки супружеского копинг-поведения (алкоголизм в семье), оценки совладания с предписанным врачом пожизненным режимом лечения, приверженность больных ВИЧ/СПИД-ом антивирусной терапии со сложными медицинскими процедурами, стигматизацией и дискриминацией, невзирая на побочное действие лекарств.

Само понятие совладающего поведения и оценка его эффективности дискуссионны и наиболее сложны и запутанны в ряду проблем копинг-поведения, их решение вызывает серьезные затруднения. Процесс совлаания, используемые стратегии и стили не могут оцениваться эмоционально и быть по своей природе либо плохими, либо хорошими. Однако регулярно приходится сталкиваться с оценкой проблемно сфокусированного совладания как позитивного, а совладания, ориентированного на эмоции, как негативно окрашенного. Обе функции совладающего поведения обеспечивают процесс адаптации, хотя в разных проблемных ситуациях, на разных этапах развития этих ситуаций эффективность проблемно-разрешающего и эмоционально-сфокусированного совладания может быть неоднозначной. Мы используем обе эти функции (и одновременно механизмы психологической защиты) фактически во время любого совладания со стрессовой ситуацией. Нельзя упрощенно концептуализировать совладание как только психологические защиты или как совладание, ориентированное либо на эмоции, либо на проблему. Обычно в процессе совладания на разных уровнях одновременно сосуществуют многочисленные, неповторимые комбинации проблемно-ориентированного и сфокусированного на эмоциях совладания и механизмов психологической защиты. Пропорциональное представительство каждой из этих трех функций меняется в зависимости от того, как стрессовые ситуации оценены и какой личностью и т. д. Поэтому при оценке совладающего поведения желательно проводить оценку всех трех компонентов совладания (осознаваемых и недостаточно осознаваемых): проблемно-ориентированного, ориентированного на эмоции и механизмов психологической защиты. Адаптивное качество процесса совладания должно быть оценено в контексте специфической стрессовой ситуации, в которой оно происходит, и в отношении того, кем осуществляется преодоление. Процесс совладания может быть эффективным в одной проблемной ситуации. Но в другой ситуации, когда степень контролируемости индивидом незначительна, использование аналогичных комбинаций стратегий совладания и запрашиваемых копинг-ресурсов может не обеспечить эффективного совладания. Требования ситуации, детерминировавшей выбранные стратегии, стили и ресурсы совладания могут соответствовать либо не соответствовать результату совладающего поведения.

Для преодолевающего индивида восприятие собственной эффективности совладания есть уверенность личности в ее способности эффективно совладать со стрессом, трудной жизненной ситуацией Она может рассматриваться как общая уверенность индивида в том, что он может совладать с требованиями, созданными возникшей ситуацией и эмоциями, обусловленными этой ситуацией. Эффективность совладания включает уверенность в том, что индивид успешно справлялся с аналогичными проблемными ситуациями в прошлом и способен эффективно справиться с подобными стрессорами в будущем, если встретится с ними.

Сложность решения проблемы эффективности совладающего поведения обусловлена наличием огромного количества взаимосвязанных переменных: вида проблемной ситуации и ее оценки, палитры личностных особенностей, репертуара выбранных стратегий и стилей, качества и количества тех или иных ресурсов совладания, цели преодоления, временной перспективы, а также относительно того, будет ли процесс совладания превентивным, профилактическим, ответной реакцией на существующую ситуацию и т. д. Предикторами эффективного совладающего поведения могут служить разные составляющие мотивационного процесса, регулирующие достижение необходимого результата: ценностные ориентации личности, вера в свои способности, настойчивость и интенсивность усилий, выбор задач оптимального уровня трудности и т. д. Эффективность совладания с неблагоприятными жизненными событиями зависит не только от удачного выбора стратегии, но и от индивидуальных особенностей личности. Ведь в кризисной ситуации возраст, пол, интеллект, сила характера тоже выступают в качестве ресурсов. Так, установлено, что по сравнению с молодыми пожилые люди используют более энергоемкие формы совладания. Кроме того, выявлено, что если молодые люди используют активные стратегии, ориентированные на решение проблемы, то пожилые чаще избирают пассивную стратегию, фокусированную главным образом на своем эмоциональном состоянии (Rook, Dooley, Catalano, 1991). Воспринимаемая эффективность совладания есть состояние динамичное и подверженное изменению как при совладании на разных этапах процесса преодоления, так при совладании с разными стрессовыми ситуациями. Оценка копинг-поведения совладающим индивидом субъективна. Она может отличаться от объективной оценки эффективности совладающего поведения сторонним наблюдателем. При объективной и субъективной оценке разными лицами эффективности совладающего поведения результат оценки может совпадать, совпадать частично или не совпадать полностью. Например, совладающий субъект и исследователь могут ставить перед собой разные цели совладания (снижение эмоционального дистресса или разрешение конфликтной ситуации) и, соответственно, по-разному оценивать эффективность полученного результата. Если снижение дистресса было достигнуто, то и при неполностью разрешенном конфликте совладающий может оценивать свое копинг-поведение эффективным на данном этапе. В этом случае исследователь, считающий целью совладающего поведения разрешение конфликта, может оценивать наблюдаемое совладающее поведение как малоэффективное из-за его незавершенности. Выбранная цель совладающего поведения может быть параметром, влияющим на оценку совладания как эффективного или неэффективного. Например, индивид, поставивший целью совладающего поведения снижение уровня инсулина в крови до определенного уровня и повышение в результате этого уверенности в себе, добившись результата, оценит свое совладающее поведение как эффективное. Такое эффективное совладание приводит к желаемому результату, которое подкрепляется возникающим ощущением компетентности, повышением собственной эффективности, и поощряет попытки совладания в будущем.

Оценка совладания как эффективного может быть связана и с представлениями совладающего субъекта о наличии у него способности контролировать ход событий. Неподконтрольный индивиду ход событий не дает ему достаточных снований, даже при позитивном результате, считать свое копинг-поведение эффективным. Основанием считать свое поведение эффективным для индивида может быть его уверенность в том, что именно это поведение является причиной позитивного исхода.

По мнению С. К. Нартовой-Бочавер, «поскольку психологическое преодоление „запускается“ ситуацией, то естественно считать его завершенным, состоявшимся, когда ситуация для субъекта утрачивает свою значимость как раздражитель и тем самым освобождает его энергию для решения других задач. Критерии эффективности преодоления в основном связаны с психологическим благополучием субъекта и определяются понижением уровня его невротизации, выражающейся в ситуативном изменении депрессии, тревожности, психосоматической симптоматики и раздражительности. Надежным критерием эффективного совладания считается и ослабление чувства уязвимости к стрессам» (Нартова-Бочавер, 2005).

Последствия завершенного совладания могут быть ближайшими кратковременными, преходящими, быстрыми (мгновенные биохимические изменения, изменение настроения) и отдаленными (возврат к дострессовой активности, восстановление функционирования). Восстановление эмоционального благополучия может быть индикатором эффективности ближайшего исхода совладания, а исчезновение проблемы – индикатором долговременной эффективности. Однако критерий завершенности совладания или полного разрешения проблемы не может быть применим ко всем стрессовым ситуациям. В ситуации сложного хронического заболевания полное разрешение проблемы представляется труднодостижимым, в то же время не вызывает сомнения возможность эффективного совладания с заболеванием. Какое совладающее поведение можно считать завершенным и приведшим к разрешению проблемной ситуации хронического, угрожающего жизни заболевания (ВИЧ/СПИД), требующего пожизненного непрерывного приема антиретровирусной терапии (АРТ)?

Критерии эффективности совладающего поведения могут отличаться при разных видах деятельности. По мнению И. А. Бевз, критерием психологической эффективности стратегий совладающего поведения является отсутствие психологического дистресса, связанного с заболеванием, или наличие позитивного аффекта. Позитивные эмоции ассоциируются пациентами с субъективным ощущением собственной компетентности, отсутствием неразрешимых противоречий, наличием адекватных межличностных отношений и социальной поддержки, т. е. гармоничностью взаимодействия индивида со средой, являющейся проявлением успешной адаптации. Критерием клинической эффективности совладающего поведения является объективное улучшение/стабилизация состояния, опосредованное соблюдением лечебно-охранительного режима. Неэффективность выбранной стратегии совладания ассоциируется с различными вариантами нарушения лечебно-охранительного режима, с неприверженностью лечению (несоблюдение диеты, переход на методы самолечения, перерывы в приеме лекарств, прекращение назначенных лабораторных методов исследования и т. д.) (Бевз, 1998). Эффективность процесса совладания может меняться и на разных этапах динамически развивающейся стрессовой ситуации. Например, в стрессовой ситуации исчезновения сына мать пытается, прежде всего, совладать с негативными эмоциями. Восстановление эмоционального благополучия временно облегчает состояние и на данном этапе развития стрессовой ситуации может рассматриваться как критерий эффективного совладания и являться предпосылкой для последующего совладания, направленного на разрешение проблемы (возвращение сына в семью). Если сын не будет найден, то совладание с данной проблемой по принципу завершенности трудно считать эффективным.

Дискуссионным остается и вопрос о кратковременной/долговременной эффективности совладающего поведения (продолжительность действия и отдаленность последствий) и гибкости преодолевающего поведения как факторов, влияющих на эффективность совладания. Подводя итоги, следует отметить, что вопрос об определении понятия «эффективность совладания» и о создании адаптированного для русскоязычной популяции инструмента его измерения при разных видах деятельности остается открытым. Решение этих первоочередных задач позволит перейти к более эффективному решению задачи следующего порядка: созданию программ тренингов эффективного совладания, способствующих как укреплению здоровья, так и предупреждению дальнейшего развития болезни, восстановлению индивида.

Отмечающийся в конце ХХ – начале XXI в. рост социально значимых заболеваний (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, туберкулез, ВИЧ/СПИД, зависимость от алкоголя и наркотиков, психосоматические расстройства, детская смертность и т. д.) свидетельствует о недостаточной эффективности существующих подходов к профилактике, в том числе с позиций психологии здоровья. Решение данной проблемы вряд ли возможно без знания основных механизмов преодоления стрессов, понимания того, какие способы управления стрессорами, личностные и средовые ресурсы совладающего поведения помогают сохранять и укреплять здоровье, успешно справляться с возрастающими требованиями окружающей среды. Теория поведения, совладающего со стрессом и жизненными проблемами, с точки зрения исследования процессов адаптации, саморегуляции, является теоретической основой конкретных профилактических программ. Укрепление здоровья должно быть направлено на то, чтобы выявить варианты преодоления, при которых модели поведения риска станут гораздо менее подходящими для этого механизмами адаптации. Активное изменение ситуации субъектом почти всегда более адаптивно, чем приспособление к ней.

Основываясь на теории стресса и совладания Р. Лазаруса и принятой ВОЗ классификации первичной, вторичной и третичной профилактики (Lazarus, 1966), мы в 1993–1995 гг. предложили новое направление профилактики заболеваний, основанное на развитии, формировании совладающего со стрессом, преодолевающего жизненные проблемы поведения, названного нами копинг-профилактика (Сирота, Ялтонский, 1993; Сирота, 1994; Ялтонский, 1995).

Копинг-профилактика рассматривается нами как направленное, опережающее развитие стратегий и ресурсов преодоления жизненных стрессов, способствующих росту индивида, и обучение его навыкам совладающего поведения (coping behavior) с целью укрепления здоровья и усиления факторов, мотивирующих укрепление здоровья и понижающих восприимчивость к болезни (позитивная профилактика), уменьшения факторов риска заболеваний и смягчения последствий приобретенного заболевания (негативная профилактика).

Первичная копинг-профилактика (копинг-превенция) направлена на предвосхищение или обнаружение потенциальных стрессоров и опережающую выработку действий, направленных на предупреждение их влияния. Действия в рамках первичной копинг-профилактики позволяют человеку овладеть соответствующими эффективными стратегиями профилактики и заблаговременно накопить, создать резерв личностных и средовых ресурсов, необходимых для успешного совладания, личностного роста, благополучия и достижения поставленных позитивных целей. Совладание при первичной копинг-профилактике позволяет усилить позитивные результаты развития индивида или предотвратить его негативные исходы и уменьшить нагрузку на системы здравоохранения. Первичная копинг-профилактика является неспецифической, наиболее массовой социальной, а ее контингентом является общая популяция. Данный вид профилактики влияет, прежде всего, на формирование здоровья путем замены одних развивающихся процессов на другие, а усилия, направленные на предупреждение развития болезни, являются в данном случае вспомогательными. Первичная копинг-профилактика стремится полностью избежать негативных исходов, содействует развитию более эффективных стратегий преодоления и накоплению личностно-средовых ресурсов, способствующих личностному росту и переходу на более высокий, по сравнению с исходным, уровень здоровья.

Конкретными целями первичной копинг-профилактики могут быть развитие стратегий, стилей и ресурсов совладающего поведения. Активное развитие навыков совладающего поведения может быть достигнуто путем использования обучающих психотехнологий развития когнитивной оценки проблемной ситуации, разрешения проблем, поиска и восприятия социальной поддержки, тренинга собственной эффективности, социальных навыков, жизнестойкости, эмпатии, уверенности в себе. Следует отметить, что активное развитие стратегий и ресурсов совладающего поведения требует не только использования воздействий на особенности когнитивного, эмоционального развития и поведения, но и изыскивать возможности позитивного влияния на биологические особенности развития субъекта (темперамент и т. д.).

Широкая распространенность среди населения лиц, относящихся к группам риска или имеющих начальные, нередко скрыто или вяло протекающие проявления возникшего заболевания, является социальным резервом роста заболеваемости и определяет поле воздействия вторичной копинг-профилактики. Наличие факторов риска развития заболевания (малоподвижный образ жизни, неблагополучная социальная среда, наследственная предрасположенность, курение и т. д.) требует применения профилактического совладания с предвещаемой в будущем угрозой – заболеванием, например, рекомендация режима питания в связи с возрастными изменениями, угрозой возникновения в будущем сахарного диабета или в связи с имеющимися колебаниями уровня сахара крови на фоне семейной предрасположенности к диабету. По своей направленности на контингенты риска копинг-профилактика является массовой, но в то же время и индивидуальной в отношении коррекции поведения риска отдельных лиц. Она включает как социальные, так и медицинские меры неспецифического и специфического характера (программы укрепления здоровья для определенных групп населения – детей, беременных и т. д.). Население, входящее в группы риска развития заболеваний или имеющее начальные стадии заболеваний, должно активно предвосхищать возможное заболевание, работать на опережение, овладевая стратегиями преодоления поведения риска и накапливать необходимые личностные и средовые ресурсы устойчивости к заболеванию либо с помощью профессионалов активно участвовать в лечебном процессе, осваивая навыки саморегуляции, управления болезнью на начальном этапе ее развития, например, соблюдение соответствующей диеты, необходимой физической активности, самоконтроль уровня сахара крови, создание социально поддерживающей сети лиц группы риска, строгая приверженность предписанному врачом режиму лечения как реализация пролонгированного совладающего поведения у больных сахарным диабетом.

Третичная копинг-профилактика является совладающим с болезнью поведением, развившимся как ответная реакция на заболевание в прошлом. Она направлена на замедление развития заболевания путем активного вовлечения больного в процесс лечения и формирования у него мотивации на лечение, продолжительное и точное соблюдение предписанного специалистами режима лечения и реабилитации. Третичная копинг-профилактика при хронических заболеваниях ориентирована, прежде всего, не на излечение, а на повышение качества жизни и минимизацию симптомов на протяжении длительного времени, на перераспределение роли пациентов (за счет активного включения в процесс лечения, саморегуляции, самопомощи или взаимопомощи) и профессионалов в процессе оказания медицинской и психологической поддержки. Третичная профилактика, основанная на совладающем с болезнью поведении пациента, должна стимулировать его занимать постоянную активную позицию в управлении своей болезнью. Специфика заболевания часто требует овладения больным не только базовыми, но и специфическими стратегиями, стилями совладающего с болезнью поведения (стратегии совладания с хронической болью, аутизмом, с влечением к наркотикам, пожизненное проведение антиретровирусной терапии у больных ВИЧ, СПИДОМ, а также совладания со стигматизацией, сложными медицинскими процедурами, стратегии копинг-поведения супругов при сексуальных дисфункциях и т. д.) и обеспечения оригинальными ресурсами совладающего поведения (специализированные протезы, льготы по оплате дорогостоящих лекарств при трудноизлечимых заболеваниях, социальные меры поддержки и т. д.).

Этот вид профилактики предполагает не только интенсивное медикаментозное воздействие, но и интенсивное индивидуализированное психологическое воздействие Предупреждению дальнейшего развития заболевания помогает работа с мотивацией пациента, направленная на активное вовлечение и участие больного в процессе лечения и установление конструктивных, социально поддерживаемых отношений между специалистом и пациентом, учет субъективной внутренней картины болезни. Активность больного в борьбе с заболеванием, осознание им собственной ответственности за здоровье – обязательные условия проведения третичной копинг-профилактики. Созданные программы профилактики заболеваний, базирующиеся на формировании навыков совладающего поведения, позволяют расширить используемый репертуар индивидуальных стратегий совладания с болезнью, привлечь и развивать имеющиеся ресурсы социально-поддерживающих сетей и в результате этого увеличить сроки ремиссии, снизить частоту рецидивов, повысить социальную адаптацию (Сирота, Ялтонский, 1993; Сирота, 1994; Ялтонский, 1995; Сирота, Ялтонский, 2003).

Создание концепции копинг-профилактики (профилактики заболеваний, позволяющей индивиду успешно адаптироваться к среде, укреплять здоровье и сохранять психосоциальное благополучие, активно используя эффективные стратегии преодолевающего жизненные проблемы поведения и соответствующие им личностные и средовые ресурсы совладания) являлось основой для создания и последующего внедрения в практику программ первичной, вторичной и третичной копинг-профилактики. С 1990 г. по настоящее время под нашим научным руководством сотрудниками кафедры клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета и отдела профилактики Национального научного центра наркологии были разработаны программы первичной, вторичной и третичной копинг-профилактики, успешно внедренные в деятельность школ и других образовательных и лечебных учреждений на территории Российской Федерации (Сирота 1994; Ялтонский, 1995; Концептуальная программа первичной профилактики злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами среди подростков и молодежи, 1997; Данилова, 1997; Чазова, 1988; Cирота, Ялтонский, 2000; Волкова, Сирота, Ялтонский, Яшин, 2004; Волкова, Яшин, 2004).

Программа формирования здорового жизненного стиля для первичной копинг-профилактики употребления наркотиков и других психоактивных веществ среди школьников подросткового возраста является программой подготовки лидеров. Она рассчитана на 34 учебных часа, включает 17 занятий по 90 минут каждое. Занятия проводятся 2–3 раза в неделю. Основная форма обучения – групповая работа с учащимися, предполагающая развитие внутригрупповых процессов взаимодействия. В программу должны быть включены индивидуальные формы работы с подростками и их семьями. Предполагается также самостоятельная работа (выполнение домашних заданий).

Цели программы: а) обучить школьников навыкам совладающего поведения, ведущего к здоровью; б) мотивировать подростков на социально приемлемую реализацию потребностей, свойственных подростковому возрасту и уменьшить привлекательность участия в социально неприемлемых формах активности (употребление наркотиков, проявление жестокости, агрессивности и т. д.); в) развить у подростков высокофункциональный стиль совладающего поведения, направленный на психосоциальную адаптацию, социальную интеграцию, психическое и физическое здоровье.

Задачи программы: а) развитие и совершенствование использования активных стратегий преодолевающего поведения, расширение их репертуара путем обучения социальным навыкам, умениям преодоления стресса и управления им; б) развитие и совершенствование ресурсов личности и среды: формирование позитивной Я-концепции, собственной эффективности, когнитивного компонента оценки и поведения; повышение эффективности социально поддерживающих подростка сетей и умения воспринимать предлагаемую социальную поддержку, развитие навыков эмпатии, сопереживания, внутреннего локуса контроля, жизнестойкости и других ресурсов совладающего поведения, являющихся психологическими факторами резистентности к стрессу и адаптации.

Одновременно с данной программой в школе проводится основанная на обучении навыкам совладающего поведения программа психологической подготовки учителей и психологов средних школ по профилактике зависимости от психоактивных веществ и формирования здорового жизненного стиля у школьников (программа подготовки учителей, школьных психологов – лидеров профилактической работы) (Cирота, Ялтонский, 2000).

При развитии совладающего поведения необходимо учитывать возрастной фактор обучаемого контингента. С этой целью специально разработана под нашим научным руководством программа первичной и вторичной копинг-профилактики – программа профилактики отклоняющегося поведения и употребления психоактивных веществ для детей младшего школьного возраста «Корабль». Программа является одной из форм практической реализации концептуальных научно обоснованных положений профилактики зависимости, основанной на принципах совладающего поведения. Она рассчитана на 24 учебных часа, включает 16 занятий по 90 минут каждое. Занятия проводятся 1 раз в неделю. Возраст участников 8–11 лет.

Основная форма обучения – игровая работа с учащимися, предполагающая развитие внутригрупповых процессов взаимодействия. В программу должны быть включены индивидуальные формы работы с подростками и их семьями.

Целью программы является повышение психосоциальной адаптации детей.

Задачи программы: а) формирование адаптивных и эффективных стратегий совладающего поведения; б) развитие ресурсов личности; в) развитие рефлексии чувств; г) формирование позитивной самооценки и адаптивного представления о себе; д) отработка коммуникативных навыков сплочения группы; е) осознание и определение своего персонального пространства; ж) признание права на собственные ошибки.

Программа может проводиться как в группе социально адаптированных младших школьников, так и среди младших школьников, имеющих проявления отклоняющегося от социальных норм поведения (Программа профилактики отклоняющегося поведения и употребления психоактивных веществ для детей младшего школьного возраста, 2007). Кроме того, сотрудниками отдела профилактики и кафедры клинической психологии разработаны и внедрены в практику образовательных учреждений следующие программы: «Точка опоры. Программа формирования здорового жизненного стиля, профилактики курения, злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами у подростков», «Программа формирования здорового жизненного стиля, профилактики ВИЧ/СПИДа и злоупотребления психоактивными веществами у подростков» (Волкова, Яшин, 2004; Волкова, Сирота, Ялтонский, Яшин, 2004).

Основываясь на теоретических положениях третичной копинг-профилактики был разработан когнитивно-поведенческий тренинг профилактики рецидивов зависимости от алкоголя и наркотиков, успешно используемый в практической работе некоторых наркологических учреждений (Сирота, Ялтонский, 2002).

Теоретические основы копинг-профилактики оказались полезными для разработки на основе результатов диссертационных исследований программ развития копинг-профилактики в профессиональной деятельности врачей, педагогов, психологов, студентов этих специальностей. На основании результатов диссертационного исследования по формированию копинг-поведения учителей средних школ была разработана программа медико-психологической подготовки педагогов и школьных психологов по проведению копинг-профилактики психогенных расстройств у школьников (Данилова, 1997). В 1988 г. под нашим научным руководством разработана программа развития копинг-поведения врача. Она предполагает проведение комплекса медико-психологических, психолого-педагогических и психогигиенических мероприятий, направленных на активизацию и развитие у специалиста целого комплекса активных копинг-стратегий, поведенческих копинг-ресурсов, психологических умений и навыков, крайне необходимых для профессиональной учебной деятельности. Для достижения стабильных результатов обучение целесообразно проводить в четыре этапа (Чазова, 1998). Результаты проводимой нами работы свидетельствуют о неограниченных возможностях использования совладающего поведения в сфере образования, психологии и медицины (профилактики, лечения, реабилитации, выздоровления), профессиональной деятельности и т. п. С точки зрения субъектно-деятельностного подхода, активность совладающего поведения задается именно субъектом, в результате чего оценка пациентом своего заболевания и его последствий кардинально меняется: больной становится активным участником терапевтического процесса и борется с болезнью. Здоровый же человек может и должен становиться активным строителем собственного здоровья, используя для этого навыки стратегий и ресурсы поведения, совладающего с проблемами, стрессами. Поэтому вполне целесообразно рассматривать в настоящее время психологию совладающего поведения как самостоятельное научное направление – психология совладающего субъекта (Крюкова, 2005; Сергиенко, 2007; Знаков, 2003).

Абабков В. А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики терапии. СПб.: Речь, 2004.

Анцыферова Л. И. Личность в трудных жизненных ситуациях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита // Психологический журнал. 1994. № 1. С. 3–18.

Бевз И. А. Внутренняя позиция пациента по отношению к болезни и выбор стратегии медицинского поведения (на модели ишемической болезни сердца): Дис. … канд. психол. наук. М., 1998.

Бодров В. А. Психологический стресс: развитие учения и современное состояние проблемы. М.: Изд-во ИП РАН, 1995.

Бодров В. А. Психологический стресс: развитие и преодоление. М.: ПЕР СЭ, 2006.

Василюк Ф. Е. Психология переживания (анализ преодоления психологических ситуаций). М.: Изд-во Московского университета, 1984.

Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение. СПб.: Филфак, СПбГУ. М.: Издательский центр: «Академия», 2003. С. 254–265.

Видерман Н. С. Медико-психологические характеристики копинг-поведения больных с зависимостью от алкоголя: Дис. … канд. психол. наук. СПб., 2000.

Водопьянова Н. Е., Старченкова Е. Стратегии и модели преодолевающего поведения. Занятие 38 // Практикум по психологии менеджмента и профессиональной деятельности / Под ред. Г. С. Никифорова и др. СПб., 2001.

Водопьянова Н. Е., Старченкова Е. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. СПб.: Питер, 2005.

Волкова Т. В. Яшин Д. П. Точка опоры. Программа формирования здорового жизненного стиля, профилактики курения, злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами у подростков / Науч. руков-ли Н. А. Сирота, В. М. Ялтонский. МГМСУ, ННЦ наркологии Росздрава. М.: Система профилактических программ, 2004.

Волкова Т. В., Сирота Н. А., Ялтонский В. М., Яшин Д. П. Программа формирования здорового жизненного стиля, профилактики ВИЧ/СПИДа и злоупотребления психоактивными веществами у подростков. Московское Бюро ЮНЕСКО. МГМСУ. М.: МАКС-ПРЕСС. 2004.

Данилова Т. А. Формирование копинг-поведения у учителей средних школ и его роль в профилактике психогенных расстройств у школьников: Дис. … канд. психол. наук. Бишкек, 1997.

Дикая Л. Г., Махнач А. В. Отношение человека к неблагоприятным жизненным событиям и факторы его формирования // Психологический журнал. 1996. Т. 17. № 3. С. 137–148.

Гусева К. Л. Копинг поведение старшеклассников: Дипломная работа. СПб.: РГПУ им А. И. Герцена, 1998.

Джидарьян И. А., Антонова Е. В. Проблема общей удовлетворенности жизнью: теоретическое и эмпирическое исследование // Сознание личности в кризисном обществе. М.: Изд-во ИП РАН, 1995. С. 76–94.

Знаков В. В. Психология субъекта как методология понимания человеческого бытия // Психологический журнал. 2003. Т. 24. № 2. С. 95–105.

Карвасарский Б. Д. и др. Копинг-поведение больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии: Пособие для врачей. СПб.: МЗ РФ, НИПНИ им В. М. Бехтерева, 1999.

Сирота Н. А. Ялтонский ВМ и др. Концептуальная программа первичной профилактики злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами среди подростков и молодежи. М., 1997.

Корытова Г. С. Защитно-совладающее поведение субъекта в профессиональной педагогической деятельности. Автореф. дис. … докт. психол. наук. Иркутск, 2007.