Современная клиническая арт-терапия. Учебное пособие Копытин Александр

1.1.1. Что такое арт-терапия?

Согласно общепринятому международному определению, арт-терапия является одним из направлений креативной терапии искусством (creative arts therapies), наряду с такими направлениями, как музыкальная терапия, танцевально-двигательная терапия и драматерапия. Все они используют творческую активность клиентов/пациентов как фактор лечебно-профилактического воздействия, но с преимущественной опорой на одну из модальностей, с помощью которой клиенты творчески выражают себя, – изобразительное искусство, музыку, движение и танец или искусство театра. Соответственно, имеются специалисты, осуществляющие свою работу с использованием этих модальностей – арт-терапевты, музыкальные терапевты, танцевально-двигательные терапевты и драматерапевты.

В последние годы также развиваются иные узкоспециализированные направления креативной терапии искусством (например, терапия поэтическим творчеством) либо интегративные формы, сочетающие все возможные виды творческой экспрессии (терапия выразительными искусствами – expressive arts therapies). Поскольку в зарубежной практике креативной терапии искусством и при подготовке специалистов мономодальный подход преобладает, сочетание разных модальностей в целях повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий обычно достигается путем реализации бригадного подхода, когда клиент, проходя, например, курс реабилитации, посещает занятия не только у арт-терапевта, но и у других узких специалистов.

В ряде стран (США, Великобритания и некоторые другие) разные формы креативной терапии искусством рассматриваются как самостоятельные парамедицинские специальности, требующие соответствующей длительной профессиональной (магистерской или постмагистерской) подготовки, рассчитанной не менее чем на два или три года. Прохождение таких программ позволяет лицам с разным базовым образованием (не ниже уровня бакалавра) в сфере искусства, педагогики, психологии, медицины (как правило, специалистам по сестринскому уходу – nursing) или социальной работы овладеть достаточным объемом знаний и сформировать комплекс умений, необходимых для оказания психологической, психосоциальной помощи разным группам населения на основе использования искусства.

Существуют также страны, к которым относится и Россия, где креативные терапии искусством не имеют статуса самостоятельных специальностей. Они рассматриваются как узкоспециализированные методы психологической помощи, для овладения которыми и для последующего применения которых в одной из областей помогающей деятельности (лечебной, реабилитационной, консультативной и др.) необходимо иметь соответствующую профессиональную квалификацию психолога или врача-психотерапевта и пройти соответствующую программу дополнительного образования.

Как в тех, так и других странах возможно использование поддерживающего или развивающего потенциала искусства не профессиональными арт-терапевтами, психологами или врачами-психотерапевтами, а, например, педагогами, художниками или представителями иных творческих профессий, не прошедшими специальную магистерскую или постмагистерскую подготовку. Однако их деятельность не может рассматриваться как форма психологической или лечебной помощи, а относится к сфере искусства или образования (например, художественного образования, специальной или коррекционной педагогики или арт-педагогики).

Обращение к существующим определениям арт-терапии и иных направлений креативной терапии искусством позволяет лучше понять их основное содержание и предназначение. Согласно Резолюции Российской арт-терапевтической ассоциации, арт-терапия характеризуется как «система психологических и психофизических лечебно-коррекционных воздействий, основанных на занятиях клиентов/пациентов изобразительной деятельностью, построении и развитии терапевтических отношений. Она может применяться с целью лечения и предупреждения различных болезней, коррекции нарушенного поведения и психосоциальной дезадаптации, реабилитации лиц с психическими и физическими заболеваниями и психосоциальными ограничениями, достижения более высокого качества жизни и развития человеческого потенциала».

Согласно определению Американской арт-терапевтической ассоциации, арт-терапия рассматривается как вид «лечебного применения изобразительной деятельности в контексте профессиональных отношений арт-терапевта с людьми, имеющими те или иные заболевания, травмы или трудности психической адаптации, либо теми, кто стремится к личному развитию. Благодаря созданию изобразительной продукции и обсуждению образов и процесса их создания, они могут прийти к лучшему пониманию себя и других, справиться с симптомами болезни и стресса или последствиями травмы, развить познавательные навыки и прийти к позитивному, жизнеутверждающему мироощущению» (АATA, 2003, p. 3).

Как указано в информационной брошюре «Художник и арт-терапевт: краткое обсуждение их ролей в больницах, специальных школах и социальной сфере», изданной Британской ассоциацией арт-терапевтов (BAAT, 1989), «арт-терапия связана с художественной экспрессией… взаимодействием пациента с создаваемыми им художественными работами и терапевтом. Хотя арт-терапия, так же как и любой иной вид психотерапии, направлена на осознание неосознаваемого психического материала, в арт-терапии этому способствует богатство художественных символов и метафор. Арт-терапевты хорошо понимают особенности процесса изобразительного творчества, обладают профессиональными навыками невербальной, символической коммуникации и стремятся создавать для клиента/ пациента такую среду, в которой он мог бы чувствовать себя защищенным и выражать свои переживания. Художественно-эстетические критерии как основа для оценки изобразительной продукции клиентов/пациентов в контексте арт-терапии не имеют большого значения» (BAAT, 1989, p. 2).

К сожалению, существует немало русскоязычных изданий, в которых слову «арт-терапия» приписываются иные, не свойственные ей значения. Это затрудняет формирование в обществе адекватного представления о данном явлении, создает препятствия для развития арт-терапии как одной из форм помогающей деятельности с присущими ей стандартами и нормами профессионального образования и практической работы.

1.1.2. История арт-терапии

Искусство сопровождало и поддерживало человека начиная с доисторического времени. Оно активно использовалось людьми в ритуалах, магических и исцеляющих практиках и в качестве эффективной формы их взаимодействия друг другом, освоения и преобразования окружающей среды. Оно также всегда служило средством отражения и организации внутреннего мира человека, реализации его духовной сущности, постижения им смыслов существования. Уходя своими корнями в многовековые пласты культуры человечества, питаясь огнем творческого вдохновения, арт-терапия как одна из форм лечебной, помогающей деятельности, объединившей в себе искусство, медицину, психологию и педагогику, конечно же, не является изобретением XX века. Хотя оформление арт-терапии в самостоятельное направление лечебно-профилактической работы начиная с середины XX в. более активно происходило в таких странах, как США и Великобритания, ее с полным основанием можно признать универсальным, общечеловеческим феноменом. Благодаря сочетанию различных объективных и субъективных факторов, примерно к середине XX в. создались более благоприятные условия для ее становления и общественного признания. В качестве таких факторов часто рассматриваются:

• социальные инициативы некоторых художников, стремившихся более активно реализовать здоровьесберегающий потенциал изобразительной деятельности в интересах людей, страдающих психическими и физическими недугами;

• развитие психотерапии, в особенности психоанализа с его повышенным интересом к использованию искусства с целью познания и гармонизации внутреннего мира человека, преодоления конфликта между сознанием и сферой бессознательного;

• интерес психиатров к изобразительному искусству как к дополнительному инструменту изучения психических процессов и симптомокомплексов, характерных для различных душевных заболеваний, и как к одному из стабилизирующих, защитных факторов.

В качестве пионеров западной арт-терапии из художественной среды выделяются фигуры А. Хилла, Э. Адамсона (Великобритания), Э. Крамер, М. Хантун, Д. Джонса, Р. Олта (США) и др. Хилл, в частности, известен тем, что одним из первых стал использовать слово «арт-терапия» при описании своей работы с пациентами в госпиталях послевоенной Великобритании. Он автор книги «Изобразительное искусство против болезни» (1945) и инициатор создания художественных мастерских в учреждениях Национальной системы здравоохранения.

Начиная с 1946 г., устроившись на работу в психиатрический стационар, другой британский художник, Адамсон, стал проводить занятия с больными на базе созданной им открытой художественной мастерской. Он верил, что, занимаясь изобразительной деятельностью, пациенты могут преодолевать свои душевные недуги. Адамсон также создал коллекцию из примерно 60 тысяч рисунков, картин и поделок пациентов, считая их оригинальными произведениями изобразительного искусства.

Начиная с 1930-х годов, Хантун стала проводить занятия изобразительным искусством с психиатрическими пациентами на базе клиники Меннингеров в г. Топека (шт. Канзас). Клиника получила известность как один из ярких примеров реализации нового, более гуманного подхода к лечению психически больных. В деятельности клиники важное место отводилось психоаналитической терапии и фактору творческой активности. В дальнейшем на базе этой клиники работали известные деятели американской арт-терапии – художники Джонс и Олт. Наряду с другими пионерами данного направления, в начале 1960-х годов они выдвинули инициативу создания Американской арт-терапевтической ассоциации.

Следует также напомнить о значительной поддержке развития первых форм арт-терапии со стороны представителей мира искусства. Хотя многие из них и не принимали непосредственного участия в проведении художественных занятий с больными, но проявляя повышенный интерес к творчеству душевнобольных и признавая его оригинальным и ярким художественным явлением и даже источником вдохновения для своего творчества, такие деятели авангардизма, как М. Эрнст, В. Кандинский, Ж. Дебюффе, П. Клее, А. Арто, С. Дали и многие другие содействовали развитию новых форм лечебной практики, основанных на занятиях изобразительным творчеством.

Подходы к применению изобразительного искусства в клинической среде, которые использовались художниками в тот период, базировались на представлениях об исцеляющем воздействии процесса изобразительной деятельности, его способности активизировать личность больного, давать свободный выход переживаниям либо отвлекать от мыслей о болезни. Идейной платформой пионеров зарубежной арт-терапии из художественной среды являлись концепции инновационной художественной педагогики, воспитательно-образовательного воздействия на личность посредством искусства, нередко смыкающиеся также с психоаналитическими взглядами на изобразительное творчество как на проводник бессознательных импульсов.

Такой подход в арт-терапии в англоязычных странах, как правило, обозначается как «терапевтическое изобразительное творчество» (therapeutic art), «изобразительное искусство как терапия» (art as therapy), «исцеляющее искусство» (healing art) и противопоставляется изобразительному искусству как форме психотерапевтической практики или арт-психотерапии. Хотя терапевтическое изобразительное творчество и арт-психотерапия представляют собой две грани единого явления или две разные формы реализации лечебного потенциала изобразительной деятельности, они имеют ряд принципиальных различий, связанных, прежде всего, с использованием разных терапевтических/саногенных факторов.

Вклад психотерапевтов-психоаналитиков в развитие арт-терапии также весьма значителен. Это были такие специалисты, которые включали в процесс психотерапевтического взаимодействия с пациентами изобразительные средства, полагая, что это позволяет лучше исследовать бессознательные процессы клиентов. Выражая в изобразительной форме свои переживания и фантазии и затем обсуждая и интерпретируя вместе с аналитиком созданную продукцию, клиенты могут осознать то, что ими ранее не осознавалось.

Важное значение для пионеров арт-терапии из числа психоаналитиков имели представления Фрейда о процессе символизации как важнейшей функции психики, тесно связанной с психологическими защитами. Эти специалисты использовали, прежде всего, такие техники психоанализа, как работа со свободными ассоциациями и фантазиями, интерпретация образной продукции клиентов и реакций, возникающих в процессе взаимодействия клиента и аналитика (переносов и контрпереносов).

Благодаря участию в аналитической психотерапии, изучению психоанализа и последующей работе в психиатрической клинике в 1940–1960-е годы американка М. Наумбург создала свой метод динамически-ориентированной арт-терапии. Результаты этой работы описаны ею в книге «Изучение свободной художественной экспрессии детей с нарушениями поведения в качестве средства диагностики и лечения» (Naumburg, 1947). По мнению автора, когда пациент в результате занятий преодолевает неуверенность и начинает свободно выражать свои страхи, потребности и фантазии в художественной форме, он начинает их лучше осознавать и принимать в себе. Наумбург одной из первых использовала в своих публикациях слово «арт-терапия». В 1950-е годы она основала первые курсы по арт-терапии и в дальнейшем стремилась к их превращению в полноценную программу последипломной подготовки арт-терапевтов.

Различные школы психоанализа, развивавшиеся во второй половине XX в., – не только классический психоанализ, но и теория объектных отношений, юнгианский анализ, постюнгианский подход и другие – внесли заметный вклад в совершенствование теории и техник арт-терапии. Развитие иных направлений психотерапии в этот период, таких как гуманистический клиент-центрированный (Н. Роджерс), феноменологический (М. Бетенски), гештальт-терапевтический (Дж. Райн) и другие подходы привели к существенному укреплению позиций арт-психотерапии как одной из форм реализации здоровьесберегающего потенциала изобразительного творчества.

Немаловажное значение для развития новых форм арт-психотерапии во второй половине XX в. также имело оформление разных школ групповой и семейной психотерапии. Используя характерные для них теории и техники, арт-терапевты смогли создать свои оригинальные и эффективные формы работы с группами и семьями (Г. Макнилли, Дж. Рубин, Х. Квятковская, Х. Ландгартен и др.).

Что касается вклада психиатров в развитие арт-терапии, то за рубежом лечебная работа с пациентами/клиентами с использованием изобразительных средств была, как показано выше, преимущественно характерна для психиатров-психоаналитиков. Большинство психиатров, занимавшихся лечением более тяжелых, чем неврозы, психических расстройств, арт-терапию с пациентами, как правило, не проводили, но поддерживали ее внедрение в деятельность клиник, приглашая на работу художников (как это было, например, в упомянутой выше психиатрической клиники Меннингеров). Среди психиатров, внесших заметный вклад в развитие арт-терапии, выделяются В. Моргенталер (Швейцария), Г. Принсхорн (Германия), Л. Нивратил (Австрия), В. Андреоли (Италия), Р. Вольма, Ж. Делей (Франция), И. Харди (Венгрия), А. Якаб, Г. Вилмер, Н. Льюис (США).

Некоторые из них признавали важную роль участия больных в разных видах творческой активности как фактора более успешного лечения. Они также занимались изучением изобразительной продукции пациентов как дополнительного, важного источника информации о природе и клинических проявлениях психического расстройства, т. е. применяли художественные средства с целью диагностики и дифференциальной диагностики (Ч. Ломброзо, А. Тардье, М. Симон). Заслуживает внимания деятельность представителей французской школы клинико-психиатрического и структурно-психологического анализа изобразительной продукции душевнобольных (Ж. Виншон, Р. Вольма, Ж. Делей, К. Вьяр, Ж. Бобон). С их именами связано создание в 1959 г. Международного общества по изучению психопатологии экспрессии (для обозначения этой организации используется французская аббревиатура SIPE), занимающегося исследованием и терапевтическим применением творческой активности при психических расстройствах.

Психиатры-клиницисты также стояли у истоков создания секции по изучению психопатологической экспрессии, в настоящее время именуемой секцией искусства и психиатрии, созданной в 1983 г. в рамках Всемирной психиатрической ассоциации. Секция занимается клинико-психиатрическими и междисциплинарными исследованиями творчества душевнобольных, организует выставки их работ, изучает диагностический, терапевтический, реабилитационный потенциал их творчества, а в последние годы также проводит мероприятия, направленные на преодоление стигматизации (клеймения) душевнобольных. Представители этой секции активно используют биографический метод и предпринимают попытки применения целостного, междисциплинарного подхода для изучения механизмов творческой активности при разных психических заболеваниях, интегрируя клинико-психиатрические данные, результаты изучения деятельности мозга и культурологический анализ, методы психосемантики. (Andreoli, 1999; Kopytin, 2008; Thoma shoff, Sartorius, 2004; Thomashoff, Kopytin, Sukhanova, 2009).

Необходимо отметить некоторые особенности развития арт-терапии в нашей стране, связанные с вкладом разных специалистов – художников, психотерапевтов и психиатров. В отличие от многих западных стран с характерной для них активной ролью художников в становлении арт-терапии, каких-либо инициатив со стороны отечественных представителей мира искусства по его использованию с целью лечения в советский период не отмечено. В условиях жесткого идеологического контроля над искусством, централизации и биологизации психиатрии свободное участие художников в общественной жизни, процессах лечения и реабилитации больных, развитии человеческого потенциала (как это характерно, например, для участия зарубежных художников в холистическом движении начиная с 1970-х годов) представлялось затруднительным.

Ведущую роль в развитии отечественных аналогов арт-терапии, используемых преимущественно с диагностической (патографической) или психотерапевтической целью, играли и, по всей видимости, продолжают играть психиатры и психотерапевты. В 1970–1980-х годах в СССР отмечался определенный всплеск исследований изобразительного творчества пациентов с клинико-психиатрических позиций. В эти годы в Швейцарии на русском и английском языках вышли три иллюстрированных тома коллективного труда советских психиатров под руководством Э. Бабаяна «Изобразительный язык больных шизофренией» (Бабаян и др., 1982–1984), перекликающегося с работами зарубежных исследователей-клиницистов.

В 1980-е годы начинает развиваться оригинальный отечественный метод клинической психотерапии – терапия творческим самовыражением (ТТС) (Бурно, 1989, 2006). Данный метод тесно связан с клинической характерологией и предполагает использование творческой активности пациентов, имеющих определенные личностные расстройства (так называемой дефензивной группы), как ведущего фактора исследования и понимания своего природного характера и средства социальной самореализации.

Тогда же в Ярославле, на кафедре психиатрии Ярославского медицинского института В. В. Гавриловым создается учебный музей психопатологической экспрессии, постепенно трансформировавшийся в центр междисциплинарного исследования творчества людей с проблемами психического здоровья – крупнейшее в Российской Федерации и Восточной Европе собрание работ художников-аутсайдеров. Гавриловым была предпринята попытка создания оригинальной типологии подобных произведений (Гаврилов, 2005).

С 1990-х годов начинается этап более активного развития арт-терапии в нашей стране (Ионов, 2004; Копытин, 1999, 2001, 2002, 2010, 2011; Хайкин, 1992). И хотя отечественная арт-терапия в этот период становится все более междисциплинарной, вовлекая представителей разных профессиональных групп – не только врачей, но и психологов, художников, искусствоведов, педагогов, – она сохраняет и укрепляет свою клиническую, психотерапевтическую основу.

Очевидно, что арт-терапия в разных странах развивается по-разному, в зависимости от специфики форм изобразительного искусства, культурных традиций, социальных и экономических условий, систем медицинской и социальной помощи населению, традиций образования, развития институтов гражданского общества и иных факторов. Вместе с тем есть определенные общие тенденции и закономерные стадии, связанные с оформлением и институционализацией арт-терапии в качестве узаконенной формы помогающей деятельности на основе использования творческой активности представителей разных социальных и клинических групп.

Проведенное нами сравнительное межкультурное исследование позволяет признать, что развитие арт-терапии в разных странах обычно предполагает три следующих основных этапа:

1. Этап предшественников и пионеров арт-терапии.

2. Этап начального становления профессиональной арт-терапии.

3. Этап укрепления позиций профессиональной арт-терапии.

В качестве примера развития арт-терапии можно привести опыт таких стран, как США и Великобритания. Этап предшественников и пионеров арт-терапии здесь охватывал период примерно с первых десятилетий XX в. до начала 1960-х годов. Как было показано выше, для данного периода характерны инициативы представителей разных профессиональных групп по начальному использованию здоровьесберегающего потенциала изобразительной деятельности больных на базе психиатрических больниц, реабилитационных отделений, в некоторых случаях также учреждений образования – обычных и специализированных школ, детских домов и интернатов. Эти специалисты накапливали и описывали опыт своей работы и предпринимали попытки объяснения природы и механизмов положительного воздействия арт-терапии. Зачастую их взгляды на лечебный потенциал изобразительного искусства оказывались слишком разными, чтобы сформировать какую-либо общую идейную платформу, стандарты и принципы арт-терапевтической деятельности. Эмпирический опыт пионеров нового лечебно-профилактического направления распространялся медленно. Научные исследования, если не считать кратких, несистематизированных описаний практической работы, не проводились. Отсутствовали программы арт-терапевтического образования.

Этап начального оформления профессиональной арт-терапии охватывает 1960–1980-е годы. В этот период происходило более активное обобщение и осмысление эмпирического опыта на основе в достаточной степени оформленных концепций арт-терапии, интегрирующих идеи психоанализа, гуманистической психотерапии, разработки в области групповой и семейной психотерапии. Важной вехой явилось объединение представителей данного направления, имеющих разное образование и идейную платформу, в первые профессиональные организации и инициативные группы, ставящие своей целью выработку единых критериев и принципов деятельности, а также легализацию и укрепление позиций арт-терапии в обществе.

В 1964 г. была создана Британская ассоциация арт-терапевтов – первая профессиональная организация специалистов, использующих изобразительное искусство в целях лечения. В 1969 г. была основана Американская арт-терапевтическая ассоциация. Примерно в эти же годы появились первые программы арт-терапевтического образования, позволяющие формировать профессиональные навыки у более широкого круга специалистов. В этот же период достаточно активно развивается система арт-терапевтических услуг в разных секторах медицины, образования и социальной работы. Этот период ознаменован и таким важным событием, как признание арт-терапии в качестве самостоятельной помогающей специальности.

Этап укрепления позиций профессиональной арт-терапии начинается примерно с конца 1980-х годов и ознаменован:

• усилением междисциплинарных связей арт-терапии, более активным диалогом арт-терапевтов с представителями медицины, психологии, нейробиологии, специалистами в области социальных наук;

• включением арт-терапевтов в полипрофессиональный контекст, необходимостью согласования ими своих позиций с другими специалистами;

• возрастанием роли психологических и клинических дисциплин в профессиональной подготовке арт-терапевтов, сближением арт-терапии с психотерапией и консультированием, ее превращением в арт-психотерапию;

• повышенным вниманием к вопросам профессиональной этики, менеджмента и управления деятельностью арт-терапевтов в разных областях практической работы;

• усилением правового регулирования арт-терапевтической деятельности, регламентацией допуска к оказанию услуг;

• повышением требований к эффективности и доказательности вмешательств, активизацией научных исследований, переходом к доказательной арт-терапевтической практике (evidence-based practice);

• сокращением сроков многих арт-терапевтических программ, диверсификацией источников их финансирования;

• «глобализацией» арт-терапевтического сообщества, развитием международных связей арт-терапевтов, способствующих выработке международных стандартов арт-терапевтического образования и практики;

• возрастанием роли информационных технологий в ходе арт-терапевтических занятий (цифровой фотографии, компьютерной графики и анимации и др.);

• формированием новых теоретических моделей арт-терапии, уделяющих, по сравнению с предыдущими десятилетиями, большее внимание роли культурной, социальной среды, экологии, политике.

В 1980–1990-е годы происходит создание профессиональных общественных объединений арт-терапевтов во многих странах мира (Канада – 1981 г., Австралия – 1987 г., Германия – 1989 г., Нидерланды – 1996 г., Российская Федерация – 1997 г., Италия – 1997 г., Испания – 1999 г.). Появляются международные арт-терапевтические организации. 1990–2000-е годы также ознаменованы созданием образовательных программ по арт-терапии при университетах большинства европейских стран. Начинается развитие арт-терапии и в других регионах планеты – странах Латинской Америки, Дальнего Востока.

1.1.3. Арт-терапия сегодня

В последние годы во многих странах мира, включая Российскую Федерацию, арт-терапия используется все более широко. Она является очень ценным и даже незаменимым инструментом, например, при оказании психологической помощи детям с различными эмоциональными и поведенческими расстройствами, имеющими нарушения в развитии. С ребенком легче наладить контакт посредством игр и рисунка. Арт-терапию можно проводить даже с детьми или взрослыми, не способными к языковому общению, – с теми, у кого имеются врожденные заболевания, органические поражения мозга и т. д. В этих случаях рисунок становится основным средством общения с клиентом.

Арт-терапия активно внедряется в школы – не только специальные, но и массовые, помогая, например, выявлять детей и подростков группы повышенного риска совершения общественно-опасных поступков, самоубийств и т. д., а затем проводить с ними профилактические или коррекционные программы. Арт-терапия также может использоваться в школах при проведении различных тренингов – в частности, тренингов общения, формирования жизненных навыков, развития толерантности и других.

Раньше всего, однако, арт-терапию начали применять в деятельности психиатрических учреждений, первоначально – в качестве вида занятости больных, а затем – в форме психо– и социотерапевтической поддержки и реабилитации пациентов с разными психическими расстройствами – неврозами и реактивными состояниями, психозами, наркотической и алкогольной зависимостью. Арт-терапия при этом в большинстве случаев дополняет психофармакотерапию, физиотерапию и другие методы лечения.

Все чаще арт-терапия применяется у пациентов с соматическими и психосоматическими заболеваниями на разных этапах их лечения и реабилитации. Это происходит в целом на фоне все более активного использования психотерапии при разных заболеваниях внутренних органов. Хотя более традиционными для клиники внутренних болезней и психосоматической медицины являются такие методы психотерапии, как гипнотерапия, релаксация, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, в последнее время специалисты стали обращать больше внимания на роль творческих занятий пациентов в процессе их лечения при различных заболеваниях.

Значительным потенциалом арт-терапия обладает и в плане работы с пожилыми людьми, а также в качестве одного из видов психосоциальной помощи разным социально неблагополучным группам населения: тем, кто переживает стресс из-за отсутствия работы, пытается адаптироваться к новым условиям (беженцы), вернулся из мест лишения свободы или находится в исправительных учреждениях и другим.

Современная арт-терапия тесно связана с признанием ценности человеческих ресурсов как важнейшего фактора устойчиво развивающегося общества. Забота о людях неотделима от совершенствования медицинской и социальной помощи, в том числе путем внедрения эффективных методов профилактики, лечения и реабилитации психических и соматических заболеваний. В то же время сохранение здоровья и повышение качества жизни людей в гражданском обществе определяется не только фактором медицинской и социальной помощи, но и их личной ответственностью и активностью, желанием и способностью заботиться о своем здоровье и благополучии, используя внутренние и внешние ресурсы.

В настоящее время концепция медицинской и социальной помощи кардинально меняется. Она все больше ориентируется не только на лечение болезней или решение проблем людей, но и на поддержку их внутреннего потенциала жизнестойкости, в том числе за счет более активного использования разнообразных доступных внешних ресурсов, связанных с природой, культурой, общением и творческой деятельностью (strength-based intervention models). Именно эти ресурсы использует арт-терапия с целью восстановления и сохранения здоровья, гармонизации отношений и поддержки творческой природы человека.

Арт-терапия проникает в самые разные области медицины, социальной работы и образования. Из институциональной среды она зачастую перемещается в более широкое пространство, связанное с повседневной деятельностью и отношениями между людьми и сообществами. Некоторыми важнейшими социальными и клиническими группами, на которые ориентирована современная арт-терапия, являются:

• люди с проблемами психического и физического здоровья;

• люди, перенесшие психическую травму, связанную с организованным или домашним насилием, природными аномалиями или техногенными катастрофами;

• ветераны боевого стресса, участники локальных вооруженных конфликтов;

• люди пожилого и преклонного возраста с характерными для них психосоциальными проблемами и заболеваниями;

• дети, подростки, молодежь, а также взрослые, находящиеся в аномальных психосоциальных условиях;

• лица с различными зависимостями и созависимостями;

• дисфункциональные и неполные семьи и сообщества;

• стигматизируемые индивиды и группы и т. д.

Приоритетными областями практического использования арт-терапии на сегодняшний день выступают:

• система здравоохранения, реализуемые на базе лечебно-профилактических учреждений и за их пределами комплексные программы лечебной, реабилитационной, профилактической направленности;

• система образования, включая дошкольные образовательные учреждения, массовые и специализированные школы, учреждения дополнительного образования, дома ребенка, школы-интернаты и др.;

• учреждения социальной службы и «общественный сектор», в том числе специализированные центры комплексного обслуживания для пожилых людей, детей, подростков и молодежи, общинные центры, общественные организации и фонды с их разнообразными программами развивающей, поддерживающей и реабилитационной направленности, а также лица, группы и организации, выполняющие функции медиации в ситуациях конфликтов;

• учреждения культуры – дома творчества, музеи, галереи и т. д.

О возросшей роли арт-терапии в качестве лечебного и поддерживающего фактора свидетельствуют результаты проведенного в 2011 г. очередного опроса сертифицированных арт-терапевтов (Elkins, Deaver, 2013). На вопросы ответили 567 человек, составившие 10,3 % от общего числа членов Американской арт-терапевтической ассоциации.

Один из пунктов опросника был призван оценить ведущие области специализации арт-терапевтов, т. е., контингент клиентов и характерные для них проблемы клинического и психосоциального характера. Из широкого спектра всевозможных специализаций, включающего 36 позиций, наибольшее количество респондентов (более 20 %) отметили:

• расстройства настроения и тревожные расстройства (42 %),

• посттравматическое стрессовое расстройство (29 %),

• поведенческие расстройства (23 %).

Несколько меньший процент (от 10 до 20 %) респондентов назвали такие специализации своей работы, как:

• тяжелые психические расстройства (18 %),

• последствия сексуального насилия (17 %),

• аддикции (16 %),

• переживание горя (14 %),

• управление стрессом (15 %),

• расстройства аутистического спектра/синдром Аспергера (11 %),

• синдром дефицита внимания (11 %).

Отметим, что респонденты могли назвать одновременно до трех специализаций.

На третьем месте по числу положительных ответов (от 5 до 10 %) оказались такие специализации, как:

• оказание помощи больным раком (8 %),

• хронические соматические заболевания (7 %),

• помощь пострадавшим от домашнего насилия (7 %),

• нарушения пищевого поведения (7 %),

• острые соматические заболевания и физические травмы (6 %),

• геронтология (5 %).

Таким образом, пограничные, связанные со стрессом расстройства, а также расстройства настроения и тревожные расстройства составляют наибольшую часть клинических расстройств, с которыми работают современные американские арт-терапевты. Тяжелые психические расстройства, аутизм, аддикции составляют значительную, но несколько меньшую группу психических расстройств, на которых специализируются арт-терапевты. Работой с пациентами соматического профиля с соматопсихическими расстройствами и проблемами геронтологии также занимается значительное число арт-терапевтов.

Важная роль арт-терапии в современном обществе подтверждается и перечнем основных мест работы специалистов. Так, в указанном исследовании в качестве своих основных мест работы, связанных с клинической сферой, прежде всего, психиатрией, наибольшее число респондентов отметили:

• школы, колледжи и университеты – более 12 %,

• амбулаторные психиатрические центры (outpatient mental health clinic) – 11 %,

• психиатрические больницы для взрослых – 10 %,

• общинные центры психического здоровья (community mental health center) – 8 %,

• психиатрические стационары для детей и подростков – 6 %,

• дневные стационары (day treatment center) – 6 %,

• наркологические учреждения – 4 %,

• хосписы и служба помощи переживающим горе – 4 %,

• стационары соматического профиля для взрослых – более 2 %,

• стационары соматического профиля для детей и подростков – 4 %,

• госпитали для ветеранов войн – 1 %.

В качестве основных мест работы, связанных с внеклиническим применением арт-терапии, в том числе в сфере социальной работы и образования, были выделены:

• независимые арт-центры и студии – 6 %,

• общинные, муниципальные центры (community agency) – 4 %,

• центры социального обслуживания – 4 %,

• приюты для бездомных – 1 %,

• приюты для пострадавших от домашнего насилия – около 1 %,

• исправительные учреждения – около 1 %,

• сфера бизнеса – менее 1 %.

Одной из характерных примет арт-терапии на сегодняшний день является форсированное развитие клинического и социального направления работы. Их значение, по всей видимости, будет в перспективе все более возрастать, что обусловлено:

• совершенствованием системы здравоохранения и социальной помощи, в том числе на основе формирования новой концепции медицинского и социального обслуживания в гражданском обществе;

• растущим пониманием важности социокультурных факторов в развитии и профилактике психических и соматических заболеваний, а также связанных с ними психосоциальных проблем (биопсихосоциальная модель развития и лечения болезней и их последствий);

• повышенным вниманием общества к интересам меньшинств, людей с психосоциальными ограничениями;

• проникновением арт-терапии в негоспитальную среду, ее приближением к реальным условиям жизнедеятельности представителей разных социокультурных групп, более активным использованием защитных и поддерживающих факторов этой среды, связанных с культурой, природой и социальными контактами.

Клиническая (медицинская) арт-терапия ориентирована на более активное использование искусства в медицинских учреждениях на основе биопсихосоциальной парадигмы развития и лечения психических и физических заболеваний. Наряду с психиатрией клиническая арт-терапия представлена в таких областях медицины, как соматическая медицина (профилактика и лечение острых и хронических заболеваний внутренних органов), паллиативный уход, профилактическая медицина, гериатрия, педиатрия. Наиболее характерными отличительными особенностями клинической арт-терапии являются:

1. Лечебно-профилактическая направленность арт-терапевтического вмешательства, позволяющая отнести его к области медицины (иными словами, клиническая арт-терапия, как и любая клиническая психотерапия, занимается в основном лечением больных или предупреждением болезней, хотя эта точка зрения в настоящее время оспаривается, особенно со стороны гуманитарно-, психологически-ориентированных представителей арт-терапевтического сообщества) (см.: Клиническая психология и психотерапия, 2012).

2. Использование творческой активности пациентов в качестве дополнительного (вспомогательного) или основного фактора профилактики и лечения психических и соматических (психосоматических) заболеваний, а также реабилитации лиц с ограниченными возможностями психического и физического здоровья.

3. Ориентация на использование не только универсальных, но и более дифференцированных, специальных лечебно-профилактических арт-терапевтических воздействий, учитывающих специфику заболевания, его проявлений и патогенеза.

4. Стремление к инструментализации и стандартизации вмешательств, направленных на клинические мишени, связанные не только с внешними проявлениями болезней, но и с причинными факторами и механизмами их развития.

5. Повышенное внимание к эффективности лечебно-профилактических воздействий, связанное с проведением исследований на основе норм и принципов доказательной медицины.

6. Практическое применение специалистами с клинической подготовкой: в нашей стране – клиническими психологами и врачами-психотерапевтами, а за рубежом – клиническими арт-терапевтами, включенными в полипрофессиональные бригады.

7. Относительно высокая степень централизации и контроля, пока в основном со стороны административно-управленческого звена и, в меньшей мере, со стороны общественных, в том числе профессиональных организаций и граждан (институтов гражданского общества).

8. Оплата арт-терапевтических вмешательств как регламентированных лечебно-профилактических услуг в основном за счет средств страховой медицины.

Дополнительно к названным отличиям клинической арт-терапии и, принимая во внимание то содержание, которое включено в понятие «клиническая психотерапия» в нашей стране (Бурно, 2009; Психотерапевтическая энциклопедия, 2006) следует акцентировать внимание на таких ее значимых характеристиках, как:

• проведение вмешательства на основе учета клинических особенностей пациента, особенностей патогенеза, клинической и клинико-психологической диагностики и дифференциальной диагностики расстройств;

• придание повышенного значения биологическим факторам и механизмам развития, а также физиологическим (патофизиологическим) аспектам болезни, «природной» почвы, рассматриваемым не только как предпосылка заболевания, но и как значимый адаптационный фактор;

• построение терапевтического вмешательства на основе его согласования с биологическими, конституциональными, «природными» предпосылками заболевания и связанными с ними защитно-адаптационными механизмами, понимаемыми в духе не столько психодинамического подхода, сколько гиппократовской клинической медицины (Бурно, 2009).

Благодаря развитию клинического направления в арт-терапии усиливается ее связь с практической, научной медициной, что в целом можно признать значимым фактором укрепления научных позиций арт-терапии и ее дальнейшего более широкого внедрения в учреждениях медицинского профиля. Клиническую арт-терапию дополняет арт-терапия социальная, имеющая следующие характерные особенности:

1. Ориентированность на предупреждение и смягчение проблем психосоциального характера, связанных с отношениями людей и социальных групп (так, например, важной функцией социальной арт-терапии является функция посредничества в конфликтах).

2. Стремление к повышению эффективности деятельности, качества жизни и отношений людей на основе фактора творческой активности.

3. Использование искусства как катализатора позитивных социальных изменений.

4. Направленность на устранение или смягчение негативных психосоциальных последствий психических и соматических заболеваний – стигматизации (клеймения), маргинализации, а также возникающих на их почве психогенных реакций и состояний дезадаптации.

5. Повышенное внимание к реабилитации и социальной интеграции (инклюзии) людей с ограниченными возможностями здоровья и представителей групп риска.

6. Применение арт-терапии в целях развития организаций, личностного и профессионального роста, духовного обогащения и развития людей.

7. Распространенность применения за рамками учреждений здравоохранения, образования и социальной помощи либо, при поддержании с ними определенной связи, стремление к большей автономности и независимости от них в кооперации с гражданскими инициативами, общественными объединениями, негосударственными фондами.

8. Меньшая степень ведомственного контроля и большая самостоятельность в определении стратегии и тактики работы при создании и реализации арт-терапевтических программ, что тесно связано с использованием негосударственных источников финансирования, большей организационной и материальной самостоятельностью (в то же время согласование идейной платформы программ социальной арт-терапии – даже когда они инициированы негосударственным сектором – с государственными и муниципальными структурами, а также использование их материальных ресурсов не исключаются).

9. Иной характер отношений между специалистами и получателями услуг, которые представляют собой скорее партнерство, нежели отношения эксперта и клиента (пациента).

На становление и дальнейшее развитие социальной арт-терапии оказывают влияние психология общин, критическая психология, глубинная психология, мультикультурная психология, экопсихология, феминистская и гендерная психология, глобальная психология, либеральная психология, радикальная психология, психология мира. Социальная и в определенной мере клиническая арт-терапия в последние годы уделяют все больше внимания роли властных отношений, контекста (включая роль культуры, институциональной среды, сообществ и т. д.), мультикультурным влияниям, политике, правовому контексту, проявлениям неравноправия, глобальным факторам доминирования, самоопределению и сопротивлению институтам социальной гегемонии.

Становление социальной арт-терапии позволяет специалистам в этой области, а также представителям творческих профессий развивать новые формы работы с населением в разных учреждениях культуры, медицинской и социальной помощи и системы образования, а также за их пределами. Иногда эти новые формы работы могут быть отнесены к терапии, иногда – к сфере искусства.

1.3.1. Специалисты по арт-терапии

На сегодняшний день оказанием психологической помощи с использованием методов арт-терапии занимаются разные специалисты. Важное значение имеет статус и уровень профессионального признания арт-терапии в той или иной стране. В тех странах, где арт-терапия рассматривается как самостоятельная парамедицинская специальность и действуют определенные нормы допуска к профессиональной арт-терапевтической деятельности (США, Великобритания), проводить арт-терапию могут исключительно сертифицированные (лицензированные) арт-терапевты.

В последние годы среди арт-терапевтов увеличивается доля тех, кто, наряду с арт-терапевтической, имеет иную подготовку и лицензию на оказание услуг в сфере клинического, семейного и супружеского консультирования, психотерапии, психологии, сестринской помощи. Так, по данным опроса членов Американской арт-терапевтической ассоциации, являющихся дипломированными арт-терапевтами (Elkins, Deaver, 2013), в качестве легального основания для своей работы они имели следующие лицензии и сертификаты:

• лицензия или сертификат на оказание профессиональных арт-терапевтических услуг – 45 %,

• лицензия или сертификат в области профессионального консультирования – 10 %,

• лицензия или сертификат клинического консультанта (counselor, clinical or mental health) – 10 %,

• психотерапевт – 5 %,

• семейный психотерапевт/консультант – 4,5 %,

• психолог – 2 %,

• учитель/художественный педагог – 4 %,

• другие лицензии и сертификаты – 21 %.

В странах с развитой системой профессионального арт-терапевтического образования, имеющего преимущественно форму обучения по программам магистерского или постмагистерского уровней, отмечается тенденция к более узкой специализации, связанной с отдельными сферами клинической практики, например, аддиктологией (наркологией), оказанием психосоциальной помощи на основе применения искусства. В проектах социальной арт-терапии могут участвовать не только лицензированные или сертифицированные специалисты, но и художники, работники культуры (однако, как уже было отмечено, они не могут называть себя арт-терапевтами).

В тех странах, где арт-терапия не признана в качестве отдельной специальности, а рассматривается как форма психологической помощи или помогающая деятельность, заниматься ею могут разные специалисты, но формы и задачи арт-терапии при этом будут определять нормы допуска к такой практике. Так, в нашей стране в последние годы формируется система дополнительного профессионального образования по арт-терапии, рассчитанная на специалистов с разной подготовкой – психологов, врачей (в основном, психиатров и психотерапевтов), педагогов, лиц с художественным образованием. Очевидно, что основная профессиональная подготовка и уже имеющиеся у специалиста сертификаты и лицензии во многом определяют то, где и как он будет работать, используя полученные арт-терапевтические знания и навыки.

В области клинической арт-терапии лечебно-профилактического и реабилитационного направлений в нашей стране могут работать следующие специалисты:

• врачи-психотерапевты, имеющие соответствующие дипломы и сертификаты, а также прошедшие специальную подготовку по арт-терапии;

• клинические (медицинские) психологи, прошедшие специальную подготовку по арт-терапии;

• специалисты с другой подготовкой (художники, специалисты по социальной работе, психологи с иной, неклинической специализацией и др.), также по возможности прошедшие подготовку по арт-терапии.

Врачи-психотерапевты и психологи, при наличии у них соответствующего дополнительного образования по арт-терапии, могут проводить арт-психотерапию. Специалисты с иной подготовкой могут проводить арт-терапию в форме занятости, студийных групп или индивидуальных занятий рекреационно-терапевтической или развивающей направленности, но не арт-психотерапию. Проводя арт-терапию в той или иной форме, в зависимости от их основного и дополнительного профессионального образования и имеющихся сертификатов, все эти специалисты могут иметь разную меру клинической ответственности и осуществлять разные функции, делегированные им, исходя из ведущих направлений деятельности лечебно-профилактического, или реабилитационного, социального, образовательного учреждения, или учреждения культуры.

Следует признать, что с учетом особенностей становления арт-терапии в нашей стране, значительной роли врачей (психиатров, психотерапевтов) в развитии данного направления как формы арт-психотерапии, наряду с клиническими психологами они могут продолжать занимать значимые позиции в данной области деятельности. При этом дополнительно должны быть уточнены функции и формы деятельности этих специалистов, а также необходимые профессиональные компетенции, если речь идет о проведении арт-терапии.

Так, проводя клиническую арт-терапию, врачи-психотерапевты должны уметь:

• осуществлять всестороннюю оценку состояния и анамнеза клиента, определяя форму клинического расстройства (нозологическая принадлежность, особенности течения) и функциональный диагноз клиента (в том числе, исследуя его «творческий анамнез»);

• планировать форму и направленность арт-терапевтического вмешательства, определяя при этом методы, мишени и задачи работы с учетом клинических, психологических, социальных и физических особенностей клиентов, а также внешних условий (особенностей учреждения или подразделения, форм его работы, сроков основного лечения, условий финансирования и др.);

• организовывать и проводить индивидуальную или групповую арт-терапию, формируя при этом терапевтические отношения, используя адекватные способы личностно-ориентированного взаимодействия с клиентами, фасилитации их художественной экспрессии, вербализации опыта и его терапевтической проработки;

• проводить всестороннюю оценку получаемых эффектов.

Компетенции и функции психологов и других специалистов, проводящих арт-терапию, должны быть дополнительно уточнены. Сближение клинической и социальной арт-терапии, в частности, растущее признание роли социокультурных факторов патогенеза расстройств психической и физической сферы и усиление компонентов реабилитации и психосоциальной помощи в медицине и социальной работе определяет необходимость разработки соответствующих компетенций, дополняющих обозначенные выше компетенции специалистов клинической арт-терапии.

Определенное значение при этом может быть придано умению специалиста учитывать социокультурные факторы, включая институциональную структуру и динамику, мультикультурные влияния, дискурсивные практики, политический и правовой контекст, роль искусства в современном мире и его влияние на различные общественные институты и отношения. Одним из условий эффективной арт-терапии является наличие у специалиста художественного образования либо опыта художественно-творческой деятельности. Не случайно, при приеме на соответствующие программы профессиональной подготовки за рубежом кандидаты, как правило, должны представить портфолио своих работ.

Дополнительным фактором, гарантирующим достаточно высокое качество арт-терапевтических услуг в странах профессиональной арт-терапии, являются процедуры лицензирования и сертификации специалистов уже после получения ими соответствующего диплома. Такие процедуры осуществляются специальными комиссиями, создаваемыми профессиональными саморегулирующимися организациями арт-терапевтов.