Психотерапия. Учебное пособие Коллектив авторов

Групповые феномены

Групповая динамика – совокупность внутригрупповых социально-психологических процессов и явлений, характеризующих развитие малой группы и его этапы – образование, функционирование, развитие, стагнацию, регресс, распад. К групповой динамике относятся проблемы целей и норм группы, руководства, внутреннего напряжения, проекции прошлого опыта и актуальных взаимосвязей, создания подгрупп и отношений индивидуума с группой. Групповая динамика представляет собой развитие или движение группы во времени.

Групповые правила – совокупность правил и требований, стандартов поведения, вводимых для регулирования отношений между членами группы. Обычно задаются терапевтом или вырабатываются совместно с группой на первой сессии. К таковым можно отнести следующие правила: конфиденциальность, искренность, ответственность за регулярное и своевременное посещение занятий, безоценочные высказывания, общение напрямую, избегание советов, правило «стоп».

Нормы группы представляют собой совокупность неписаных правил, регулирующих взаимодействие участников группы, – желательных и нет, которые определяют, что правильно, что неправильно, что хорошо и что плохо; они влияют на отношения и поведение членов группы, частично даже затрагивая внегрупповые связи. Группа осуществляет давление на своих членов, заставляет подчиниться этим нормам. Индивидуум, не принимающий групповые нормы, оказывается в позиции девианта. Девиант вначале приковывает к себе внимание группы, которая всеми силами пытается привести его в соответствие с нормами, однако в случае неудачи исключает из своей среды и объединяется против него. К психотерапевтическим нормам относятся: проявление эмоций, рассказ о своих проблемах, акцептация и толерантность по отношению к другим, активность в различных групповых дискуссиях и т. д. В группе могут сложиться «антитерапевтические нормы», например: утаивание истинных чувств, создание подгрупп и эротических пар, наигранное преувеличение чувств и эмоций, табу на некоторые темы – агрессивных чувств по отношению к психотерапевту или сексуальные темы, и наоборот, норма псевдотерапевтического поиска сексуальных мотивов каждого предложенного поступка и т. п. Если пациенты заранее подготовлены к работе в составе группы, то требуемые групповые нормы они создают быстрее и легче.

Структура группы определяется тем, как проявлены групповые роли, лидерство в группе. Исходя из социометрических исследований в группах, Р. Шиндлер (1957) разработал концепцию «социодинамической ранговой структуры» и выделил пять групповых ролей:

1. Альфа – лидер, побуждает группу к действиям, импонирует группе, является выразителем групповых действий и групповой воли.

2. Бета – эксперт, имеет специальные знания, навыки или способности, которые группе всегда требуются или которые группа уважает. Его поведение самокритично и рационально.

3. Гамма – пассивные и легко приспосабливающиеся члены, старающиеся сохранить свою анонимность, большинство из них отождествляют себя с альфой.

4. Омега – самый «крайний» член, который отстает от группы в силу какого-то отличия или страха.

5. Дельта – противник, оппозиционер, активно выступающий против лидера. Если сумеет отстоять свою позицию, то свергает Альфу и занимает его место.

В литературе можно встретить и другие роли: монополист, который пытается привлечь к себе внимание; мученик, взывающий о помощи и в то же время отказывающийся от нее; моралист, который всегда прав; квазитерапевт, перехватывающий инициативу, он постоянно что-то исследует, предлагает и дает советы, действует в соответствии с идеальным представлением о поведении терапевта; любимчик, пробуждающий нежные чувства и постоянно нуждающийся в защите; приносимый в жертву «барашек», против которого обычно направляется вся подавляемая и сдерживаема до тех пор агрессия; шут, развлекавший группу по своему усмотрению; агрессор; провокатор; оппозиционер; защитник; нытик (кверулянт); бедняга; непризнанный; педант; блюститель демократии (правдолюбец); отшельник; секундометрист; ребеночек и соблазнитель. Такое многообразие связано с тем, что группа, как правило, дает собственные названия ролям наиболее выделяющихся членов группы.

Групповая психотерапия позволяет расширить репертуар ролей, овладеть новыми ролями, непохожими на те, к которым привык пациент.

Групповая сплоченность – привлекательность группы для ее участников, взаимное принятие, рассматривается как аналог психотерапевтических отношений между пациентом и психотерапевтом.

Содействуют формированию сплоченности (Кратохвил С., 1978):

1. Удовлетворение личных потребностей индивидуумов в группе или при помощи группы (как актуальных, так и потенциальных).

2. Разного рода симпатии между членами группы, их взаимное тяготение.

3. Мотивировка каждым индивидуумом своего членства, включая усилия, которые он приложил, чтобы попасть в группу.

4. Дружески располагающая атмосфера.

5. Престиж группы, при одновременном повышении престижа индивидуума во время его членства.

6. Влияние групповой деятельности: воздействие, с одной стороны, притягательности совместной активности; с другой – использование групповых технических приемов, направленных непосредственно на поддержку членов группы.

7. Соперничество с иной группой или группами; нередко повышает сплоченность сам факт существования других групп, в определенной степени подобных данной, но отличающихся и руководителями, и собственной активностью, которые естественно время от времени сопоставляются при одновременном сохранении некоторых групповых «тайн».

8. Присутствие в группе девианта, поведение и мнения которого не соответствуют принятым нормам, имеющим для группы существенное значение, объединяет всю группу против него.

9. Взаимная зависимость участников при работе над конкретными задачами.

10. Переживание группой сильного стресса, например вражды, неприязни или критического отношения со стороны общества, выше-или околостоящих организаций, связанного с чувством всеобщей несправедливости. У плохо сплоченной группы внешнее давление может ускорить распад, но в группе, основанной на принципах противостояния, только повысит внутреннее единство и еще больше объединит группу. Это обстоятельство может быть одной из причин повышения замкнутости различных сект и фракций в результате их преследований.

В психотерапевтических группах некоторые элементы достаточно выразительны уже с самого начала возникновения группы. Зависит это:

1) от удовлетворенной потребности в помощи;

2) от эмпатии и толерантности членов группы;

3) от чувства солидарности при одинаковых симптомах, проблемах и конфликтах;

4) от групповой ориентации на чувства и их проявления.

Групповое напряжение. При взаимной интеракции членов группы возникает естественное, определенное напряжение. Обусловлено оно тем, что, помимо всего прочего, при удовлетворении личных потребностей каждый должен иметь в виду потребности остальных. Поэтому члены группы во время совместной жизни и деятельности противопоставляются друг другу по различным взглядам, позициям, идеалам, отношениям, потребностям и поведению. То обстоятельство, что надо адаптироваться с группой, ограничивает потребности и расстраивает планы некоторых членов группы. Появляются антипатия, чувство злости, агрессивность, неприязнь. Возникают конфликты между индивидуумами, между индивидуумом и группой, между подгруппами и между группой и руководителем, лидером. Часть этого напряжения может быть как проявлением типичного протеста против авторитетов, если руководитель действует по указке, так и проявлением беспомощности и неуверенности, если руководитель отклоняется от активной роли лидера. Групповое напряжение связанно с внутренним напряжением каждого индивидуума в группе. Оно может иметь характер тоски, подавленности и страха, враждебности и агрессивности.

Среди членов группы прослеживается тенденция реагировать на напряжение в соответствии со своими привычными стереотипами поведения: подавлять его, скрытно обсуждать, либо выставлять всем напоказ. В группе могут возникать реальные конфликты и конфликты, которые являются следствием прямого перенесения пережитого опыта прошлого в конкретную и актуальную ситуацию. Напряжение же индивидуума есть результат истинного поведения остальных членов и собственных ощущений и чувств, рожденных под воздействием прошлого опыта, в которых и реализуется нынешнее настроение.

Высокий уровень напряжения ведет к стремлению членов выйти из группы. В связи с этим важен баланс между сплоченностью и напряжением. Так, напряжение полезно и необходимо:

1) как движущая сила, импульс, который постоянно стимулирует усилия изменить свое теперешнее состояние;

2) как фактор, поддерживающий ориентацию проводимого обсуждения на высказывание отрицательных переживаний и чувств;

3) как фактор, который возбуждает проявление непривычных стереотипов поведения.

Сплоченность и напряжение являются соответственно стабилизирующим и побуждающим фактором. Отсутствие сплоченности не позволяет группе формироваться, отсутствие напряжения – развиваться. В ходе терапии необходимо поддерживать динамическое равновесие между сплоченностью и напряжением.

Лечебные факторы

Внушение надежды. В группе происходит общение пациентов, находящихся на разных стадиях выздоровления. Наблюдение за другими людьми и взаимодействие с более здоровыми членами группы позволяют пациентам с оптимизмом относиться к собственному состоянию и перспективам, перенимать успешный опыт. Некоторые формы терапии и реабилитации используют этот фактор в качестве основного, например Общество анонимных алкоголиков.

Универсальность страданий. Пациенты с психической патологией в той или иной степени сталкиваются с социальной изоляцией. Кроме того, психические патологии связаны с эгоцентризмом и субъективным переживанием собственной исключительности. Осознание сходства собственных переживаний, симптомов, поведения с переживаниями и поведением остальных членов группы дает возможность получать и оказывать поддержку, устраняет катастрофизацию проблем.

Сообщение информации. В ходе ведения группы терапевтом осуществляется дидактическое обучение пациентов. Члены группы получают информацию о функционировании психики, значении симптомов, групповой динамики, процессе психотерапии и т. д.

Альтруизм. В ходе группового взаимодействия пациенты приучаются оказывать и получать поддержку, осваивают новые социально приемлемые формы поведения.

Корректирующий анализ влияний родительской семьи. Группа представляет собой модель реального мира и, прежде всего, родительской семьи. Члены группы взаимодействуют с терапевтами и друг с другом так, как они взаимодействовали со своими близкими. В ходе терапии появляется возможность выявления ранних конфликтов, патогенных отношений и их коррекция.

Развитие социализирующих техник – в процессе группового взаимодействия пациенты получают возможность развития базовых навыков общения.

Имитационное поведение. Участники группы подражают поведению, одобряемому в группе, пробуют новые способы взаимодействия.

Интерперсональное влияние. Групповое взаимодействие позволяет выявить и скорректировать неадекватные установки в отношениях с другими людьми. Группа наглядно демонстрирует в отношениях паратаксических искажений – склонности человека строить свое отношение к другому преимущественно на основании собственных фантазий и интерпретаций. Паратаксическое искажение включает в себя переносные отношения и искажение межличностной реальности в зависимости от внутриличностных желаний. Результатом подобных искажений становится само исполняющееся пророчество – поведение другого человека в реальности становится таким, каким мы его неосознанно хотели видеть и провоцировали.

Групповая сплоченность. Возникновение сплоченности имеет огромное значение для психотерапевтического процесса. Члены таких групп более восприимчивы, и между ними наблюдаются искренние, доверительные отношения. Очень важным следствием группового сплочения является возможность раскрытия конфликтного переживания, конструктивного проявления враждебных чувств.

Катарсис. Интенсивное выражение ранее подавляемых, скрываемых чувств. Катарсис чаще всего переживается при выражении связанных с прошлым или настоящим чувств грусти, любви и гнева (как утверждает W. H. Friedman (1989), такова очередность их проявления по частоте). Интенсивное проявление чувств нередко сопровождается потерей самоконтроля, поэтому в психотерапевтических группах участники склонны сдерживать себя, подавлять чувства, так как опасаются последствий возможной утраты самоконтроля. Поэтому интенсивность и частота катарсиса зависит как от степени подавления своих чувств участниками, так и от атмосферы безопасности в группе. Обычно после переживания катарсиса появляется чувство расслабления, которое считается обязательным элементом катарсиса. Чтобы катарсис имел продолжительное психотерапевтическое воздействие, а не остался лишь моментным освобождением от чувств, он должен быть оценен в контексте как группы, так и жизни участника вне группы.

Коррективный эмоциональный опыт. В ходе группового взаимодействия участники осознают неприемлемость и неадекватность прежних эмоциональных реакций через проверку реальностью:

1. Группа дает возможность в достаточно безопасной обстановке выразить сильные эмоции.

2. Группа поддерживает и принимает выражение любых эмоций. Группа позволяет проанализировать, чем на самом деле вызваны сильные переживания – реальной ситуацией и поведением участников или внутренними установками, влиянием прошлых отношений и т. д.

3. Группа помогает признать неприемлемость, неадекватность и нецелесообразность определенных форм поведения.

4. Группа дает возможность участнику опробовать новые способы взаимодействия.

Экзистенциальные факторы. В сплоченной и принимающей группе участники способны анализировать и корректировать свое отношение к фундаментальным проблемам бытия – признание жестокости и несправедливости жизни, понимание неизбежности смерти, признание одиночества, принятие ответственности за свою жизнь.

Формирование группы

Психотерапевтическая группа является одним из методов психотерапевтического воздействия. Как и прочие лечебные процедуры, группа назначается лечащим врачом. Показания и противопоказания к групповой терапии зависят от методологической ориентации и функциональной направленности работы. При назначении групповой терапии необходимо учитывать не только полезность группы для пациента, но и способность пациента быть полезным группе.

Не рекомендуется брать в группу пациентов, которые отказываются проходить групповую психотерапию, не хотят или неспособны по внешним обстоятельствам соблюдать условия группового соглашения. Это связано с высоким риском преждевременного окончания лечения и ухода пациента. Чаще всего уход пациента происходит в стадию конфронтации, в этом случае пациент прекратит лечение в более худшем состоянии, чем в начале терапии. Уход пациента будет воздействовать отрицательно и на остальных членов группы, нарушит групповой процесс, особенно в малой изолированной группе.

Абсолютными противопоказаниями являются болезни, связанные с утратой сознания, наличием острой психотической симптоматики, декомпенсация соматических болезней.

В настоящее время, определяя показания к групповой психотерапии, в большей степени полагаются не на клинический диагноз, а на соматические, психологические и социальные особенности пациента, позволяющие ему разумно участвовать в процессе и вынести пользу из тех задач и целей, которые группа ставит перед собой. Соответственно обращают внимание на наличие у пациента повреждений головного мозга, низкого интеллекта, сильной глухоты или заикания, органической недоразвитости, а также на причины, побудившие и побуждающие сохранять свое болезненное состояние (так называемую выгоду от болезни) и возможность сотрудничества с другими людьми в группе. Трудности с включением в группу могут возникнуть у лиц с сильно выраженной подавленностью, скованностью, которые делают почти невозможным установление контакта с группой, или у людей с суицидальными наклонностями, тяжелой психопатией.

Невозможно однозначно сформулировать требования к половому и возрастному составу пациентов. Так, например, в группе для невротиков важным является смешанный состав, это обеспечивает на должном уровне дифференцированную групповую интеракцию. Однако может существовать и необходимость создания групп с определенными гомогенными характеристиками. Например, группы алкоголиков, в которые обычно входят люди одного пола и с одинаковой проблематикой, группы молодежи, группы старых людей и группы гомосексуалистов, в которых не следует смешивать гомосексуалистов мужского и женского пола, точно так же как и алкоголиков с другими токсикозными больными. Как правило, группы пациентов формируются из людей со сходными патологиями. Допустимо привлекать в группу невротических пациентов одного-двух участников с более тяжелыми расстройствами допсихотического уровня.

Допустимая степень смешанности состава группы и возможная групповая динамика зависят от ее задач и временных рамок, которыми она ограничена. Группы, рассчитанные на малые сроки существования или на оказание эмоциональной поддержки, тяготеют к большей однородности в составе участников, а группы, рассчитанные на более длительные сроки или на выработку межличностного понимания, могут выиграть от большей гетерогенности. В идеале группа должна представлять наиболее полную модель мира, предоставлять пациентам возможность взаимодействия с разными людьми, наблюдать и осваивать разные социальные роли. То есть участники должны быть разного типа, пола, возраста, образования, социального статуса и т. д. Однако абсолютно разные люди, не имеющие никаких точек соприкосновения, не смогут достаточно быстро сплотиться и сформировать рабочую группу. Люди же близкие друг другу, похожие друг на друга не смогут достичь необходимого для развития группового напряжения. Таким образом, группа должна быть гомогенна насколько необходимо и гетерогенна насколько возможно.

Существует правило, что членами одной группы ни в коей мере не могут быть люди, состоящие в служебных или каких-либо других отношениях. Однако из этого правила существуют исключения. Например, можно и даже очень полезно создавать группы из супружеских пар, а также можно проводить интенсивный курс лечения с целым коллективом сослуживцев, особенно если руководить будет не работающий с ними тренер или терапевт.

Группа должна быть достаточно большой, чтобы обеспечить необходимое разнообразие взаимодействий, и достаточно компактной, чтобы каждый мог чувствовать себя ее неотъемлемой частью. По мере роста численности группы повышается вероятность того, что отведенное для ее работы время будет узурпироваться кем-либо из наиболее разговорчивых, склонных к доминированию участников, и что в ней будут образовываться подгруппы и группировки. Когда группа слишком малочисленна, она перестает действовать как группа, а ее члены оказываются вовлеченными в проводимые в условиях группы индивидуальные консультации или психотерапевтические сеансы.

В целом по мере роста численности группы эффективность терапевтических воздействий снижается. Так, проведение группового психоанализа, при котором психотерапевт должен глубоко проникать в психику членов группы, обычно требует относительно малой численности – от шести до десяти человек. «Правило восьми» (Kellerman Н., 1979) гласит, что восемь человек – оптимальная численность для терапевтической группы: такая группа достаточно мала, чтобы способствовать близости и налаживанию прямых контактов между всеми членами группы, и достаточно велика, чтобы обеспечить необходимую динамичность и разнообразие опыта взаимодействий. Значимым фактором выступает также длительность каждого занятия. Считается, что 90 мин достаточно, чтобы предоставить каждому члену группы, состоящей из восьми человек (плюс руководитель), оптимальные 10 мин группового времени (Foulkes S. H., Anthony E. J., 1957).

В отличие от терапевтических групп, типичные группы личностного развития несколько более многочисленны – они могут насчитывать в себе от 8 до 15 человек. Для того чтобы каждый член такой группы имел возможность высказаться и получить обратную связь, требуются более продолжительные сеансы работы. При использовании некоторых подходов к работе с группами, их численность в крайних случаях может превышать полсотни человек.

При формировании группы необходимо установить формат – открытый или закрытый. Открытая группа на продолжении своего существования принимает новых членов, таким образом ее состав постоянно обновляется. Новые члены приходят в устойчивую группу со сформировавшимися правилами и нормами. Закрытые группы работают с неизменным составом участников. Продолжительность группы и частота встреч определяются по аналогии с индивидуальными психотерапевтическими сеансами. Стандартная продолжительность одного группового сеанса – полтора часа.

Ведущему целесообразно лично познакомиться с участниками, провести предварительные беседы, коротко рассказать о целях и задачах групповой терапии, форме проведения занятий. Подобные беседы не столько дают реальную информацию о группе, сколько снижают вполне объяснимую тревогу пациентов, связанную с новой формой терапии, необходимостью общения с незнакомыми людьми. Необходимо учитывать, что представления о групповой терапии большинства пациентов скорее негативны. Пациенты не понимают, как они могут помочь друг другу, опасаются плохого отношения со стороны группы и т. д.

Если группа тренировочная или терапевтическая, с самого начала начинает функционировать в полном составе, можно проследить этапы ее развития. Обычно приводят 3–5 фаз, однако различные авторы называют и описывают их совершенно по-разному.

Фазы развития закрытой группы

1. Фаза ориентациии зависимости.

На первом сеансе групповой терапии ведущий вводит правила группы. Проговаривается время проведения группы, обязательность присутствия всех участников, конфиденциальность, условия выхода из группы, форма обращения участников друг к другу и т. д. Введение правил позволяет снизить тревожность участников, закрепляет границы группы, нормы поведения. Принятие участниками правил устанавливает их личную ответственность за работу группы. Введение правил может сопровождаться групповым обсуждением. После установления правил группы участникам предоставляется возможность познакомиться друг с другом, коротко рассказать о себе, своих ожиданиях по поводу групповой терапии, сформулировать свои цели и задачи в группе.

Члены группы ориентируются друг в друге, в том, посещать ли им далее группу; ищут смысл. Группа встревожена, обеспокоена, неуверенна и одновременно зависима. Ожидая, что ими будут руководить, члены группы требуют получения хоть малейшей информации. Скрыто или открыто ищут руководителя, лидера, обращаются к нему за инструкциями и ответом, за признанием и одобрением своих поступков. Пациенты идеализируют терапевта, постоянно жаждут деятельности, объяснения цели, намерений и планов, советов и решения своих неприятностей и проблем. Одновременно все члены ориентируются в группе: принимают их или отвергают, как кто на них реагирует, кто им сочувствует. Они выискивают общие черты, точки соприкосновения и различия, каждый из них выясняет, хочет ли он остаться в группе или выйти из нее.

Начало общей дискуссии даже на незначимые темы – большой шаг в развитии групповой сплоченности. Содержание и стиль общения в начальной стадии уподобляется повседневному, обсуждаются часто неопределенные, второстепенные или общеизвестные вещи, наблюдается осторожное взаимное «прощупывание». В психотерапевтической группе пациенты зачастую начинают рассказывать свою жизненную ситуацию, говорить о своих ожиданиях от группы. Остальные участники комментируют и дают советы. Ни рассказчики, ни слушатели не в состоянии пока обсуждать подлинный смысл проблем и оценивать происходящее в группе как эффективную терапию. Однако готовность выслушать и поделиться своими проблемами позволяет группе начать взаимодействовать. На этой стадии обсуждение проблем сводится к выявлению внешних мешающих факторов и обстоятельств. Участники группы пытаются объединиться, заявляя: «Мы все здесь хорошие люди, попавшие в сложные ситуации, наши проблемы связаны с внешними факторами». Подобные установки могут создавать видимость сплоченной группы, хотя речь, конечно, идет о псевдосплоченности. На самом деле участники озабочены не проблемами друг друга, а собственным положением в группе, укреплением своих позиций, статуса.

Участникам кажется, что они могут помочь друг другу практическими советами по преодолению различных жизненных трудностей, не особенно вдаваясь в причины их возникновения. Человеку, жалующемуся на сложности в профессиональной сфере, предлагают поменять работу, пойти учиться, поговорить с начальником и т. д. Одиночество предлагается устранить с помощью сайтов знакомств, походов на различные мероприятия и т. д. Участники могут делиться личным опытом: «Я делаю так…». В обсуждении не учитываются личностные особенности участников, истинные причины их жизненных трудностей, причины, по которым участник выступает со своим рассказом в группе. Все, что происходит в этот период, часто не имеет отношения к реальному прояснению и решению проблем, участники знакомятся друг с другом, стараются создать безопасную атмосферу принятия. Жалобы одних, сочувствие и советы других вызваны необходимостью укрепить свои позиции в новом коллективе. Формируется ролевой рисунок группы – выделяются основные участники: лидеры, оппозиционеры, эксперты, приспосабливающиеся и т. д. Как правило, поведение участников стереотипно, формально – в группе они играют привычные для жизни роли. Так, обсуждения начинают наиболее тревожные участники или лица с выраженным истероидным радикалом. Рассказ о проблемах дает возможность снять напряжение молчания, привлечь внимание группы, вызвать сочувствие, обезопасить себя в новой непонятной ситуации. Активная помощь остальных участников позволяет создать иллюзию, что они лучше справляются с трудностями, знают способы их преодоления, то есть снизить тревожность и создать о себе благоприятное впечатление.

Постепенно участники начинают испытывать неудовлетворенность – советы хоть и принимаются с благодарностью, но признаются неосуществимыми. Начинается игра: «Да, но…». Пациент, поделившийся своими проблемами, объясняет, почему он не может их решить с помощью советов группы. Группа начинает чувствовать бессилие, раздражение, не может найти смысла в совместной деятельности. Психотерапевт также не разъясняет проблему и не дает четких рекомендаций. Подобное поведение воспринимается участниками как отказ в помощи или признание невозможности эффективного выхода из сложившейся ситуации. В группе нарастает напряжение. Неудовлетворенность собственной эффективностью и обманутые ожидания по поводу активного вмешательства терапевта вызывают агрессию.

Таким образом, члены группы вначале слишком недооценивают возможности группового лечения и надеются на психотерапевта. Постепенно пациенты знакомятся, начинают предъявлять свои проблемы, но сталкиваются с тем, что психотерапевт не решает их, это приводит к нарастанию напряжения и группа приближается к переходу во вторую фазу своего развития.

Облегчить фазы знакомства и ориентации можно, включая различные методы работы.

Основным методом групповой работы на первой стадии является групповая дискуссия – совместное обсуждение участниками какого-либо материала. На начальном этапе групповая дискуссия инициируется и контролируется терапевтом. Ведущий может предложить тему для обсуждения – начать тематическую групповую дискуссию. Речь может идти об обсуждении правил группы, ожиданий участников от группы, рассуждений на темы, связанные с причинами психических проблем и т. д. Задачей первых групповых дискуссий является преодоление изоляции и инициирование общения участников группы. Чем менее тема дискуссии приближена непосредственно к личностям участников и происходящему в группе, тем свободнее и легче строится общение. С другой стороны, формальные, оторванные от реальности темы обесценивают групповую работу, создают антитерапевтические групповые нормы – модели поведения участников, принимаемые группой, но не способствующие решению групповых задач.

Для создания безопасности при обсуждении личного материала на начальном этапе могут использоваться приемы из кинотерапии (совместный просмотр фильма), психодрамы (построение сценки) или арт-терапии (создание общего рисунка), способных вызвать личные переживания у участников группы. Обсуждение переживаний в этом случае кажется достаточно безопасным – участники обсуждают не личные проблемы, а героев фильма, рисунка, психодраматического действия, сюжетные линии. При этом участники могут говорить о личных переживаниях, вызванных совместными действиями, вспоминать собственный опыт и т. д. Ведущий направляет разговор на обсуждение чувств героев действия и анализ реакций участников на них, помогает участникам обнаруживать причинно-следственные связи жизненных ситуаций героев с их личностными особенностями. Подобный опыт обсуждения помогает группе на следующих этапах применять те же способы уже для обсуждения личных переживаний и ситуации в группе. Задавая и поощряя те модели поведения участников, которые способствуют решению задач группы, ведущий формирует терапевтические нормы групповой дискуссии.

Для безопасного знакомства участников может применяться создание проективного рисунка. Ведущий предлагает участникам сделать рисунок на заданную тему – нарисовать любой предмет, дерево или животное и т. д. Как правило, это задание на начальном этапе не вызывает сильного сопротивления. Участники могут лишь сообщить о своем неумении рисовать. Кажущийся игровой, развлекательный характер этого задания помогает снизить тревожность группы и начать обсуждение с безопасных рисунков, а не с опасных личных проблем. Представляя свой рисунок, участники рассказывают от лица изображенного персонажа (предмета) о своих качествах, истории, переживаниях. При обсуждении рисунков терапевт делает акцент на чувствах, которые вызывают рисунки, пресекает критику и неприемлемые интерпретации. Тематические дискуссии постепенно переходят в биографические. Участники рассказывают о своих личных ситуациях и предлагают их в качестве тем для обсуждения. Способствовать самораскрытию участников может также создание рисунка на темы: «Мой портрет», «Моя проблема», «Моя семья» и т. п.

Для развития сплоченности и снятия напряжения на начальном этапе могут использоваться различные техники психогимнастики.

Психогимнастика – невербальные методы взаимодействия участников, использование двигательной экспрессии. Психогимнастические упражнения снимают напряжение, разогревают группу, помогают преодолеть дистанцию, развивают способности самовыражения на невербальном уровне.

Одна часть упражнений используется для поднятия энергии в группе, другая – для активизации внутригруппового общения. Участникам предлагается поделиться впечатлениями, рассказать, что вызывало трудности, что понравилось. Ведущий должен показать участникам, что игровые методы – не развлечение, а одна из форм работы. Обсуждение техник переходит в групповую дискуссию.

Необходимость применения различных техник должна быть обусловлена ситуацией в группе. Давая задание участникам, терапевт принимает на себя ответственность и занимает активную позицию. Чем более развита группа, тем менее она нуждается в дополнительной стимуляции со стороны терапевта. Постепенно он должен снижать уровень собственной активности и предоставлять возможность участникам самим выстраивать взаимодействие.

Наиболее эффективными для терапии являются интеракционные дискуссии – обсуждение актуальной ситуации в группе, взаимоотношений и взаимодействий участников. Ведущему необходимо инициировать интеракционную дискуссию всякий раз, когда группа испытывает затруднение, скрывает подлинные чувства, готова к переходу на следующий этап. Развитие межгрупповых взаимодействий сопряжено с определением своей роли в группе, так как претендентов на одну и ту же роль, как правило, несколько, то это подводит участников к необходимости бороться за свое место в группе.

2. Фаза конфликтов, агрессии, сопротивления (реактивная фаза).

Для второй фазы характерны конфликты между членами группы и между группой и формальным лидером. Проявляется тенденция к самоутверждению, соперничеству, наблюдается «борьба за власть», кристаллизация ролей на активные и пассивные, доминирующие и подчиняющиеся, каждый член пытается завладеть инициативой и вниманием. Возникают иерархия ролей, «распределение мест наверху или внизу», негативные комментарии и критика между членами, проявления враждебности. Попытки психотерапевтической работы с кем-либо из участников напоминают «нападение», «товарищеский суд». Могут появляться и критические замечания по поводу психического «раздевания» в группе, против выявления настоящих, искренних чувств и против сопоставления своих проблем с проблемами остальных людей.

На этой фазе развития возникает вполне обоснованная враждебность, протест и «бунт» против психотерапевта. Если в первой фазе группа стремится вознести терапевта на пьедестал и повысить его авторитет, то во второй фазе она восстает против него и пытается досадить ему и расстроить. Ожидания и надежды на него бывают настолько велики, что члены группы чувствуют ужасное разочарование по поводу их необоснованности. Агрессивные чувства против психотерапевта возникают либо тогда, когда вся группа признает и принимает авторитарную роль лидера, который и провоцирует протест, либо когда психотерапевт отказывается традиционным способом руководить группой и предоставляет ее собственной инициативе. Более отрицательную реакцию вызывают те терапевты, которые никак не поддаются определению, предлагают мало объяснений смысла, целей и задач группы и этим еще сильнее сводят на нет начальное ожидание группы. Можно свести на минимум все агрессивные чувства, если руководить демократически, спокойно и дружески; если руководитель как эксперт является инициатором деятельности, при этом всегда советуясь с группой и учитывая всеобщие пожелания. Терапевты, которые считают довольно сложным для лечения конфронтацию членов с собственными ожиданиями, держатся часто с ними довольно индифферентно, что способствует успеху терапии. Протест и враждебность вначале скрытые, иногда перерастают в прямую агрессию против терапевта. Это возможно, если группе удалось достичь некоторой степени сплоченности. В слабой, разрозненной группе недовольство будет выражаться большим количеством вопросов к терапевту, часто личного характера – об образовании и опыте работы, семейном положении, личном опыте решения сходных проблем. Слабая группа прибегает к завуалированной форме конфронтации. В этом случае участники не обращаются напрямую к терапевту, избегают тем, связанных непосредственно с группой, выражают сомнения по поводу своего выздоровления, методов лечения и т. д. Такие участники предпочитают направлять агрессию на внешних врагов, так как это более безопасно, – обсуждать поведение членов семьи участников группы, других значимых личностей, вообще врачей, социальных институтов и т. д. Другим безопасным вариантом выражения агрессии являются нападки на аутсайдера. На этом этапе аутсайдер выделяется по формальным признакам. Им может стать самый молодой или самый пожилой участник группы. Мужчина в преимущественно женской группе. Человек, внешне отличающийся от остальных, – одеждой, манерой поведения. Исключить подобное развитие событий лучше уже на этапе отбора пациентов. В группу не должен попасть человек, значительно отличающийся по внешним признакам от остальных. Если же такая ситуация произошла, терапевту необходимо при первых же признаках зарождающейся в группе «дружбы против» одного из участников обсудить сложившуюся ситуацию и показать ее защитный характер.

Каждый из членов группы может в порядке очередности считать терапевта своим неприятелем, неспособным и злым человеком. Группа переносит на ведущего ответственность за свое разочарование, она может его изолировать и исключить из своей среды. Существенным для развития группы является тот факт, что она обязательно должна пройти через прямую, открытую конфронтацию с психотерапевтом, который обязан всеми силами не только позволить это, но даже поддерживать. Конечно, эта стадия довольно неприятна для терапевта группы, но если он выдержит «нападение», докажет, что проявление агрессивности не всегда пагубно, то агрессивность может быть понята, разъяснена и потом вытеснена.

Соответственно, задача психотерапевта на этом этапе – помочь группе вскрыть подлинный смысл происходящего, осознать защитный характер ситуации, сходность поведения и переживаний в группе с позициями пациентов в повседневной жизни, показать, что агрессия может быть конструктивной и способствовать развитию человека. Необходимо помочь пациентам выразить свои истинные чувства по отношению к психотерапевту и ситуации в группе, обсудить сложившуюся ситуацию. Ни в коем случае не следует нейтрализовать конфликт и пренебрегать обсуждением негативных чувств, возникающих у участников. Конфликт и способы поведения в конфликте помогают участникам осознать проблемы зависимости, самостоятельности, подчинения, доминирования, ответственности. Именно столкновения участников с терапевтом и друг с другом помогают прояснить ситуацию, взаимоотношения, способствуют развитию доверительных отношений, истинной сплоченности группы. Терапевт принимает агрессию группы. Наглядно демонстрирует эффективные способы поведения в конфликте. Участники должны убедиться, что агрессия не смертельна, не обязательно приводит к разрыву отношений. Ее можно пережить и обсудить в группе. Правильно проведенная работа с конфликтом позволяет участникам начать реальное взаимодействие друг с другом, перейти от обсуждения историй к обсуждению особенностей личности друг друга, способствует взаимопониманию и сплочению. От степени интенсивности этой фазы зависит дальнейшая групповая работа. Завершение этой стадии – открытое выражение чувств не только в адрес терапевта, но и друг друга и анализ их причин.

Группа, напрямую выражающая агрессию, не требует использования специальных техник на данной стадии развития. При работе со слабой краткосрочной группой терапевт может предложить составить социограмму. На ватмане участники записывают свои имена, а затем с помощью фломастеров разного цвета проводят стрелки от своего имени к именам остальных участников.

В зависимости от зрелости группы и допустимого уровня фрустрации обоснование стрелок может быть разным. Наибольшее напряжение создает задание выбрать из членов группы одного друга и одного врага, и провести к этим участникам соответственно красную и черную стрелку. Подобное задание может вызвать мощное сопротивление участников и привести к открытому конфликту между группой и терапевтом. Очевидно, что конфликт в этом случае не провоцируется заданием, а лишь проявляется в открытом поведении. В этом случае терапевт начинает работу с конфликтом.

Если группа не готова перенести такой уровень напряжения, терапевту целесообразно дать более безопасное задание. Провести красную стрелку к участнику, которому «могу доверять, открыться» и синюю (безопасный вариант черной) – к тому, кому не готов «доверять».

После выполнения задания социограмма обсуждается. Обсуждение начинается с общего впечатления от получившейся схемы групповых взаимоотношений. Анализируются особенности социограммы – наличие «звезд» группы – людей, к которым проведено несколько красных стрелок, «врагов» – лидеров по количеству синих (черных) стрелок, взаимные стрелки и т. д. Следующий этап – детальный анализ переживаний участников, вызванных работой над социограммой и ее результатами. При обсуждении ведущий инициирует обращения участников друг к другу. Участники должны объяснить друг другу возникшие у них чувства, переживания, мотивы выбора и т. д.

Социограмма наглядно показывает установки участников, эмоциональные стереотипы, страхи, связанные с отношениями, дает возможность группе перейти к новому уровню обсуждений групповой ситуации и собственных проблем.

На стадии работы с конфликтами могут также использоваться различные экспрессивные методики. Можно предложить участникам выражать свои чувства сначала невербальными способами, а лишь затем их озвучивать.

3. Фаза развития сплоченности и сотрудничества.

В дальнейшей работе снижается напряжение, серьезность и количество конфликтов, возрастает сплоченность, потребность в чувстве собственной принадлежности к группе, сознание всеобщего «мы». Наступает консолидация и уравнивание общих норм и ценностей. Теряет свое значение проблема авторитета и лидера, повышается ответственность и активность членов группы, способность к групповой объединенной акции и совместной работе. Главным интересом группы становится интимность, близость и взаимное согласие (гармония). Группа часто на этой стадии подавляет свои отрицательные эмоции ради снижения напряжения. Центральной темой является разговор о себе и остальных членах с открытым высказыванием чувств, размышление о сущности и характере процессов и изменений, происходящих у каждого члена группы одновременно. Группа вселяет в индивидуума чувство безопасности, уверенности в себе, предоставляет своеобразную защиту, чтобы каждый мог «открыться». Участники устали от постоянного выражения негативных эмоций и стараются быть исключительно позитивными. Иногда третья фаза сопряжена обесцениванием роли терапевта. Участники пытаются самостоятельно проводить психотерапевтическую работу. Предъявление проблемы сопровождается получением признания, одобрения, эмоциональной поддержки. Но для реального разрешения проблем и дальнейшего развития группе необходимы проявления агрессии, которые она не допускает. В связи с этим группа вновь обращается к терапевту за помощью, но уже не как к идеализированному объекту, а как к эксперту в области психотерапии.

Задача терапевта на данном этапе сводится к тому, чтобы показать односторонность и неэффективность такого общения. Привести примеры из опыта группы, когда конструктивное выражение агрессии помогало расширить зону восприятия себя, подтолкнуть к личностному развитию.

4. Рабочая фаза (целенаправленная деятельность).

Некоторые авторы объединяют третью и четвертую фазы.

Проработанный групповой конфликт позволяет группе выйти на новый уровень. Группа функционирует как единая рабочая группа, размышляет, советуется, критикует, принимает решения. Преобладает, тем не менее, психотерапевтическая работа в смысле достижения необходимого психического состояния и обратной связи. Группа уже не подавляет отрицательные эмоции, наоборот, сознательно допускает проявление враждебности, чтобы конструктивно переработать в себе эти чувства. Важным является тот факт, что группа в целом работает самостоятельно, прибегая к помощи терапевта как эксперта. Создана определенная структура с множеством изменяемых ролей. Подобное состояние длится все оставшееся время существования группы с периодическими, довольно краткими кризисами, напоминающими некоторые проявления предыдущих фаз.

Доверие друг к другу и терапевту, взаимное принятие позволяют участникам обсуждать не только внешний ситуативный аспект проблем, но прежде всего собственные особенности, выявлять причинно-следственные связи между болезнью, личностными особенностями и ситуацией, брать на себя ответственность, открываться.

Именно на этой стадии участники становятся способны к формулированию истинных проблем, целей и задач терапии. Группа дает зрелую обратную связь, наглядно демонстрирует участникам связи их поведения в актуальной групповой ситуации и особенностей взаимоотношений в реальной жизни.

У участников, заявивших биографические темы для дискуссии, на этой стадии есть реальная возможность получить помощь группы, проанализировать свою ситуацию, пережить новый эмоциональный опыт и скорректировать поведение.

Группа может возвращаться и к обсуждению прошлых тем на новом уровне. Но даже участники, не заявившие проблему, при работе с чужими ситуациями получают в свое распоряжение инструменты совладания с трудностями реальной жизни.

Активная работа может продолжаться несколько сессий, после чего возможно повторение цикла – группа регрессирует на более ранние стадии развития.

Терапевт может предлагать различные способы обсуждения и анализа проблем на этой стадии. В данном случае различные психотерапевтические техники применяются не для усиления групповой динамики, а для развития возможностей участников решать проблемы разными способами.

В рамках групповой терапии на этом этапе целесообразно использовать элементы психодрамы – ролевой игры, в ходе которой создаются необходимые условия для спонтанного выражения эмоций, связанных с проблематикой пациента.

5. Завершение группы.

Как правило, группа закрывается в планируемые сроки. Прекращение работы группы может быть связано с выпиской, улучшением состояния участников, решением основных проблем. Лучше завершать группу на стадии активной работы, пока группа положительно воспринимается участниками. Подобный эмоциональный настрой позволяет закрепить изменения, произошедшие в ходе групповой работы. В конце необходимо подвести итог работы группы, обсудить чувства участников, вызванные расставанием, окончанием работы.

Если сроки завершения совпадают с регрессом на более ранние этапы, то лучше применить специальные техники для развития сплоченности группы. Это может быть общий проект – рисунок, коллаж группы, тематическая дискуссия о роли группы, экспрессивные техники, позволяющие невербально выразить отношения участников и т. д.

Групповое развитие – это результат суммирования влияний со стороны каждого члена группы, а также их взаимодействия друг с другом и с психотерапевтом. Корректная оценка уровня развития группы помогает психотерапевту лучше понять, каких результатов достигли ее члены. Так, например, относительно незрелые пациенты могут добиться хороших психотерапевтических результатов, прорабатывая связанные с их включением в группу проблемы на начальных этапах работы. Это, в частности, имеет отношение к развитию у них чувства доверия и принадлежности к группе. Иногда такие пациенты остаются на данном уровне развития довольно долго, что может быть для них весьма полезным. Их переход на следующую стадию развития указывает на существенный прогресс в ходе психотерапии.

В связи с этим отметим, что весьма распространенным заблуждением является представление о том, что для создания «хорошей» группы необходимо достичь более высокого уровня ее развития и в дальнейшем его поддерживать. Для многих пациентов это, однако, сопряжено с постановкой таких задач, решить которые они не способны в принципе. Более корректным следует считать такой подход, который позволяет соотносить возможности членов группы с необходимостью достижения группой более высокого уровня развития.

На развитие, характер и длительность фаз имеют влияние непосредственное поведение руководителя группы, поставленные цели, состав группы и частота встреч. Следует помнить о том, что развитие группы не всегда происходит равномерно, могут возникать остановки или даже провалы на предыдущие этапы развития.

Особенности работы с трудными пациентами

В каждой группе встречаются пациенты, требующие особого внимания ведущего. Поведение таких пациентов затрудняет групповую работу, мешает выработке групповых норм. И сам пациент не в состоянии использовать потенциал группы для решения собственных проблем. Существует несколько типов поведения трудных пациентов в группе.

Монополист. Пациент с первых же встреч активно рассказывает о себе, своей ситуации. Высказывается по поводу ситуаций других участников группы. На стадии знакомства и ориентации такой пациент может производить впечатление человека, серьезно настроенного на работу. Однако поведение монополиста вызвано желанием привлечь к себе внимание, а не серьезным настроем на работу в группе. Рассказы монополиста лишены действительных переживаний, анализа. Он не предпринимает попыток коррекции поведения. Молодая группа охотно принимает поведение монополиста, так как он дает возможность остальным не касаться собственного болезненного материала.

Задача терапевта – разрушение модели поведения монополиста. Необходимо выяснить у группы, почему она принимает и поощряет поведение монополиста. Продемонстрировать группе, что на самом деле группа извлекает выгоды из подобного поведения одного из участников, эксплуатирует его. В группе следует обсудить причины пассивности участников. При этом у группы и пациента не должно возникнуть впечатления, что терапевт хочет заставить пациента замолчать, что активные высказывания неприемлемы, неодобряемы терапевтом. Необходимо объяснить группе, что терапевт хочет активных высказываний и самораскрытия пациентов. Но многословие монополиста скрывает, а не объясняет его проблемы. Монополист отказывается от возможности прояснить с помощью группы причины собственных трудностей ради внимания и власти. При коррекции поведения используется обратная связь – описание собственных реакций на действия участников, а не интерпретация их поведения. Применение фразы: «Когда ты говоришь, я чувствую…» вместо фразы: «Ты ведешь себя так, потому что…», – позволяет корректировать поведение пациентов, не провоцируя сильного сопротивления. Мотивационные интерпретации воспринимаются как обвинения, субъективные реакции всегда справедливы.

Шизоидный пациент. Пассивен, не эмоционален. Не принимает участия в работе группы или выступает в роли эксперта, наблюдателя. Может оценивать и комментировать высказывания других участников. Держит дистанцию. Группа может испытывать агрессию в адрес такого пациента, особенно в ситуациях эмоциональных обсуждений, самораскрытия, сильных переживаний других участников. Подобные реакции могут привести к отторжению, использованию группой такого пациента в качестве козла отпущения. На начальных стадиях поведение шизоидного пациента может приниматься другими за образец, казаться наиболее безопасным, приемлемым, разумным.

Для коррекции шизоидного поведения терапевт может использовать активационные, невербальные техники, гештальт-терапию. Поощрять малейшее проявление чувств. В ситуации конфликтов – защищать и выводить пациента из-под удара. При этом терапевту необходимо учитывать, что постоянное применение различных техник лишает группу инициативы, поощряет перенесение ответственности на терапевта.

Молчаливый пациент закрыт для группового взаимодействия. Активное сопротивление такого пациента представляет серьезную опасность для группового процесса. На начальных стадиях группа может воспринять подобный стереотип поведения в качестве способа конфронтации с терапевтом. Активные попытки «разговорить» пациента могут восприниматься группой как поощрение «плохого» поведения. Молчание может использоваться другими для привлечения внимания. На начальных стадиях с подобными пациентами необходима дополнительная индивидуальная работа. На стадиях активной работы – анализ молчания пациента остальными участниками группы.

Глава 20. Семейная психотерапия