Психотерапия. Учебное пособие Коллектив авторов
2) иерархия;
3) граница.
Сплоченность определяется как эмоциональная связь, близость или привязанность членов семьи (Боуэн М., 2008; Stierlin Н., 1992). Применительно к семейным системам это понятие используется для описания степени, до которой члены семьи видят себя как связанное целое. Для диагностики семейной сплоченности используются следующие показатели: эмоциональная связь между членами семьи; организация семейных границ; лояльность семейным правилам; зависимость членов семьи друг от друга; стиль принятия решений по семейным вопросам; время, проводимое членами семьи вместе; отношения с друзьями; совместные интересы и отдых.
Можно выделить четыре уровня сплоченности (от экстремально высокого до экстремально низкого) и, соответственно, четыре типа семей:
1. Запутанная система (enmeshed) характеризуется слишком высоким уровнем сплоченности. В семье существует слишком много центростремительных сил. Отдельные члены семьи не могут действовать независимо друг от друга, ибо существуют крайности в требовании эмоциональной близости и лояльности. В семье слишком много согласия, различия в точках зрения не поощряются. Личного пространства в таких семьях почти нет. Подобные семьи М. Боуэн (Bowen М., 1960, 1978) определял как слабо дифференцированные. Семья как система имеет жесткие внешние границы с окружением и диффузные внутренние границы между подсистемами и членами семьи. Энергия людей сфокусирована в основном внутри семьи или отдельной ее подсистемы, и у каждого ее члена существует мало неразделенных с другими друзей и интересов.
2. Разобщенная система (disengaged) – другая крайность, характеризующаяся низким уровнем сплоченности и лояльности семье. В такой семье существует чрезмерно много центробежных сил. Члены семьи крайне эмоционально разделены, мало привязаны друг к другу и ведут себя несогласованно. Они часто проводят свое время раздельно, имеют каждый свои, не связанные друг с другом интересы. Друзья у таких супругов тоже у каждого свои. Им бывает трудно оказывать поддержку друг другу и совместно решать жизненные проблемы. Однако нельзя сказать, что члены такой семьи являются хорошо дифференцированными личностями в понимании М. Боуэна (Bowen М., 1960, 1978). Изолируясь друг от друга, подчеркивая свою независимость, они часто скрывают неспособность устанавливать близкие взаимоотношения. Описывая этот процесс, М. Боуэн отмечал, что при сближении с другими у таких людей отмечается возрастание. «Полюса данной шкалы (близость – раздельность) отражают два фундаментальных человеческих страха – страха одиночества и страха быть поглощенным другими» (Черников А., 2001).
3. Раздельная система (separated) характеризуется умеренной сплоченностью. В эмоциональных отношениях в семье присутствует некоторая раздельность, однако она не является такой крайней, как в разобщенной системе. Несмотря на то что время, проводимое отдельно, для членов семьи более важно, семья способна собираться вместе, обсуждать проблемы, оказывать поддержку друг другу и принимать совместные решения. Интересы и друзья являются обычно разными, но существует и область, разделяемая с другими членами семьи.
4. Связанная система (connected) характеризуется высокой степенью эмоциональной близости, лояльностью во взаимоотношениях и определенной зависимостью членов семьи друг от друга. Члены семьи часто проводят время вместе. Это время для членов семьи более важно, чем время, посвященное индивидуальным друзьям и интересам. Однако сплоченность в таких семьях не достигает степени запутанности, когда пресекаются всякие различия.
Как видно из вышесказанного, члены связанных и раздельных систем способны сочетать собственную независимость с эмоциональными связями со своими семьями. Эти два типа систем являются сбалансированными. Разобщенные и запутанные системы являются несбалансированными, они обычно рассматриваются как проблематичные, ведущие к нарушениям функционирования семейной системы.
Иерархия – охватывает несколько фундаментальных теоретических предположений. Ряд авторов определяют ее как авторитет, доминирование, исключительную возможность принимать решения или степень влияния одного члена семьи на других, контроль не только за другими, например за детьми, но также при принятии решений в семье. Понятие иерархии также используется в изучении изменений в структуре ролей и правил внутри семьи. Тем не менее иерархия является необходимым атрибутом существования системы, ибо все живые существа, способные к обучению, организовываются и выстраивают иерархию. Иерархия заложена в природе организации и поддерживается всеми ее участниками. Это характеристика того, насколько гибко или, наоборот, ригидно способна семейная система приспосабливаться, изменяться при воздействии стрессоров на нее. Для диагностики гибкости используются следующие параметры: лидерство, контроль, дисциплина, правила и роли в семье. Здесь также выделяют четыре уровня гибкости:
1. Ригидная (rigid) система обладает очень низкой гибкостью и адаптивностью. Такая система не способна решать жизненные задачи, возникающие перед семьей в ее продвижении по стадиям жизненного цикла. Семья отказывается меняться и приспосабливаться к изменившейся ситуации (рождение, смерть членов семьи, взросление детей и отделение их от семьи, изменения в карьере, месте жительства и т. д.). Система часто становится ригидной, когда она чрезмерно иерархизирована. То есть существует член семьи, который всем заведует и контролирует. Переговоры по важным вопросам в такой семье ограничены, а большинство решений принимается лидером. В ригидной системе роли, как правило, строго распределены, и правила взаимодействия остаются неизменными. Слишком малое количество изменений в системе ведет к высокой предсказуемости и ригидности поведения ее членов.
2. Хаотическая (chaotic) система характеризуется очень высокой степенью непредсказуемости. Такое состояние система часто приобретает в момент кризиса, например при рождении ребенка, разводе, потере источников дохода и т. д. Проблемным оно становится, если система застревает в нем надолго. Такой тип системы имеет неустойчивое или ограниченное руководство и испытывает недостаток лидерства. Решения являются импульсивными и непродуманными. Роли неясны и часто смещаются от одного члена семьи к другому. Большое количество изменений приводит к непредсказуемости того, что происходит в системе.
3. Структурированная система характеризуется умеренной гибкостью. Здесь будет присутствовать некоторая степень демократичного руководства, предполагающая переговоры по проблемам между членами семьи, включая мнение детей. Роли и внутрисемейные правила стабильны, с некоторой возможностью их обсуждения. Существуют определенные дисциплинарные правила.
4. Гибкая система характеризуется умеренной гибкостью, демократическим стилем руководства. Переговоры ведутся открыто и активно, включают детей. Роли разделяются с другими членами семьи и меняются, когда это необходимо.
Правила могут быть изменены и соотнесены с возрастом членов семьи. Иногда, правда, семье может не хватать лидерства, и члены семьи завязают в спорах друг с другом.
Ригидные и хаотичные системы считаются несбалансированными, а гибкие и структурированные – сбалансированными.
Термин «граница» используют в описании взаимоотношений между семьей и социальным окружением, а также между различными подсистемами внутри семьи (индивидами, диадами, триадами). Семейные терапевты рассматривают развитие границ как один из важных параметров эволюции семейных структур. Границы определяют структуру семьи и, соответственно, содержание ее жизни. Границы системы или подсистемы представляют собой «правила, определяющие, кто и как участвует во взаимодействии» (Минухин С., Фишман Ч., 2006). Каждая семья вырабатывает свои собственные правила, а границы имеют различные гибкость и проницаемость. В целом все семьи можно было расположить на шкале, на одном полюсе которой были бы семьи с чересчур ригидными, негибкими границами, а на другом – семьи с чересчур проницаемыми границами. В промежутке расположились бы различные вариации.
Внешние границы – это границы между семьей и расширенной системой. Они проявляются в разнице правил, по которым члены семьи ведут себя по-разному друг с другом и с внешним окружением. Например, насколько различается манера супругов общаться друг с другом и со своими друзьями. Если общение с друзьями для супругов более важно, нежели друг с другом, если в любое время дня и ночи в квартире живут друзья и между ними и членами семьи не делается различий, то это свидетельствует о проницаемых, диффузных внешних границах семьи. Если же для членов семьи более всего на свете важна лояльность семейным правилам, если с друзьями отношения поддерживаются только в «плановом порядке», а хорошим тоном считается, если друзья заблаговременно предупредят о своем визите, то мы имеем дело с закрытыми внешними границами.
Дисфункциональными будут крайние варианты: когда границы или слишком жесткие, ригидные, или слишком размытые, проницаемые. Если внешние границы слишком ригидные, жесткие, то между семьей и окружением происходит мало обменов, наступает застой в системе, и у семьи могут быть проблемы адаптации к новой ситуации. Если границы слишком слабые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало между собой. Члены семьи мало контактируют друг с другом. В этом случае семья становится похожа на постояльцев гостиницы, живущих вместе под одной крышей.
Внутренние границы – это границы между различными подсистемами, определяющиеся тем, насколько отличаются правила взаимодействия в этих подсистемах. Например, супруги могут немедленно прекратить свой спор, когда в него вмешивается ребенок, и начать заниматься ребенком. Или они могут предложить ребенку не вмешиваться в их разговор.
В первом случае мы имеем дело с проницаемыми границами супружеской подсистемы. Если внутренние границы между родительской и детской подсистемами слишком жесткие, то родители производят впечатление сконцентрированных только на себе. Если границы слишком слабые, то родителям может не хватать интимности, они могут функционировать только в родительских ролях, теряя супружеские отношения.
Из теории систем (Минухин С., Фишман Ч., 2006) следует, что если внешние границы системы диффузны и проницаемы, то внутренние границы жесткие и ригидные. Для подобной семьи будет характерно: сосредоточение интересов членов семьи за ее пределами, отсутствие лояльности (или небольшая ее степень) семейным правилам, небольшое количество контактов членов семьи друг с другом и отсутствие близости между членами семьи. Семья представляет собой группу автономных индивидов. Их автономия сочетается с отсутствием взаимной поддержки.
Если внешние границы системы жесткие и ригидные, то внутренние границы диффузны и проницаемы. В такой системе будет мало обменов с внешней средой. Сверхпроницаемость же внутренних границ будет выражаться в том, что члены семьи слишком «слиты», утратили собственную автономию и не отвечают за свои поступки.
Это можно проиллюстрировать, рассматривая, как изменялись границы в системе нашего государства. При этом внешними границами будут служить границы государства, а внутренними – границы семей. Долгое время существовавшее за «железным занавесом» государство было отгорожено от всего мира (внешние границы – жесткие). При этом считалось нормой вмешательство различных организаций в частную жизнь граждан (внутренние границы – проницаемы). Для людей, обладающих рядом профессий, развод был делом немыслимым, так как «ставил точку» на карьере. Собрания трудовых коллективов, профсоюзных и партийных организаций разбирали «личные дела». Функция воспитания детей была делегирована государству. Все это – признаки диффузных границ между семьей и социумом.
После падения «железного занавеса» внешние границы государства стали раскрываться. Стало легко выезжать за границу, прекратилась информационная блокада, появились импортные товары. При этом процесс раскрытия внешних границ сопровождался процессом закрытия внутренних границ. В общественном сознании формируется положительное отношение к закрытым семейным границам: хорошо, когда ребеночек не ходит в ясли, дом очень закрытый, гости приходят по конкретным поводам и только по приглашению, известны ритуалы и правила поведения с гостями, и манера поведения семьи при гостях – одна, без гостей – другая. Однако мы помним, что если границы системы становятся слишком закрытыми, то границы подсистемы становятся очень размытыми.
Итак, границы адекватно функционирующей семьи хорошо определены и достаточно гибки, чтобы семья могла успешно выполнять функции, соответствующие стадии жизненного цикла.
Первичный прием
На первичном приеме семейный психотерапевт проводит диагностическое тестирование семьи с целью выявления проблем, определения целей терапии и заключения психотерапевтического контракта.
Диагностическое интервью состоит из 3 стадий: социальная, проблемная и стадия определения целей терапии и заключения терапевтического контракта.
Рассмотрим данные стадии более подробно.
1. Социальная стадия.
Проводя интервью с семьями, полезно уже на социальной стадии составлять упрощенную генограмму трех поколений семьи, дополняя ее потом в ходе терапии. Обычно чертится схема родственных связей и выясняется возраст, стаж в браке, образование и род занятий членов семьи, где они проживают, а также состояли ли супруги в других браках и есть ли от них дети. Это занимает несколько минут и не встречает сопротивления у членов семьи, потому что воспринимается, как процедура знакомства терапевта с семьей. Получение этой информации уже в самом начале работы помогает терапевту понять, кто может участвовать в конфликте и какие области семейной системы необходимо исследовать более подробно.
Кроме того, важно выяснить, с кем и в какой квартире живут члены семьи, и как они распределяются по комнатам. Встречаются, например, случаи, когда ребенок спит вместе с матерью в одной комнате, а отец – в другой. Отметив для себя проблемную зону (если она есть), терапевт может вернуться к ней на проблемной стадии, предложив семье более подробно обсудить эту тему, например, использовав графический прием «План квартиры» (Лосева В. К., Луньков А. И., 1995). Это дает возможность оценить коалиционную структуру в семье и меру контроля и власти, которыми обладает тот или иной член семьи, и, кроме того, иногда позволяет сформулировать очень конкретные домашние задания, связанные с перепланировкой мебели, изоляцией или совмещением психологических пространств.
Сальвадор Минухин выделял три техники присоединения к семье, помогающие устанавливать с ней терапевтические отношения. Это «прослеживание» (Tracking), «имитирование» (Mimicry) и «поддержка» (Support).
2. Проблемная стадия.
На проблемной стадии происходят:
а) выявление точки зрения каждого на проблемы семьи.
Проблемная стадия начинается тогда, когда терапевт задает вопрос о причине прихода на консультацию и просит обрисовать проблему. Опрос о проблемах семьи имеет два важных аспекта: кого терапевт спрашивает о проблеме; как он это делает;
б) групповая дискуссия членов семьи.
Когда члены семьи высказали свой взгляд на проблему, обычно становится очевидным несогласие между ними, и спонтанно возникает групповая дискуссия. В этой фазе терапевт отстраняется и дает возможность семье поговорить друг с другом, продолжая нести в целом ответственность за сеанс. Для терапевта это удобная возможность выйти на короткое время из системы и понаблюдать за семейными коммуникациями со стороны: как члены семьи обсуждают проблему, кто кого поддерживает, кто кого прерывает и чье слово более весомо. Это можно сравнить с естественно возникающим лабораторным экспериментом по наблюдению за реальной жизнью семьи;
в) выяснение подробностей проблемы.
В этой фазе проблемной стадии терапевт становится максимально активным. По нашему опыту, все предыдущие стадии не должны занимать более половины времени, отведенного на всю встречу, которая длится час – полтора. Терапевт уже накопил некоторую информацию, наблюдая и выслушивая членов семьи, теперь ему нужно исследовать проблему с разных сторон.
3. Стадия определения целей терапии и заключения терапевтического контракта.
Терапевту важно не только расспросить семью о ее проблемах, но и узнать, какие особые цели семья ставит перед собой. Что члены семьи хотят изменить в первую очередь, и какие минимальные сдвиги в решении проблемы они смогут заметить. Как будет выглядеть результат, когда терапия закончится.
При заключении контракта на дальнейшую работу оговаривается примерное количество встреч и то, как часто они будут проходить, совместно обсуждаются и формулируются цели работы. Терапевт объясняет, как будут протекать совместные встречи, и продолжает мотивировать семью на работу с проблемами. Устанавливается также, будет ли семья приходить в полном составе или, возможно, терапевт попросит прийти только супругов или другие релевантные подсистемы. Иногда возникает необходимость организовать индивидуальные консультации с отдельными членами семьи. Варианты могут быть самые разные, но приоритет остается за совместными встречами. На этой стадии обговаривается также, кто из отсутствующих членов семьи должен прийти в следующий раз. Основное правило таково: на семейную терапию стараются пригласить всех проживающих вместе членов семьи или, по крайней мере, членов «ядерной» семьи. Иногда терапевт может решить, что необходимо присутствие и других людей, например разведенного супруга или бабушки, проживающей отдельно.
Типы семей. Цели и задачи семейной психотерапии
1. Семья типа «Па-Де-Де». Данный тип семьи состоит из двух человек, между которыми могут быть установлены различные варианты взаимоотношений, типа:
а) сильная взаимность и зависимость друг от друга (чаще всего мать и ребенок);
б) взаимная зависимость и взаимные обиды при наличии сильной симбиотической связи;
в) вариант «пустое гнездо» – характерен для пожилых пар, у которых дети разъехались либо пожилой родитель и взрослый ребенок проживают вместе.
2. Полигенерационная семья (семья из трех поколений). Данный тип семьи характеризуется частым наличием иерархической организации, и, таким образом, конфликтным вопросом может являться главенство в воспитании ребенка. Возникающие в этой связи коалиции нередко несут в себе зерно конфликта.
3. Семья типа «Башмак». Это, как правило, многодетная семья, в которой старший ребенок наделяется функцией взрослого по отношению к младшим, его как бы «подпинывают» во взрослую подсистему, лишая, таким образом, детства, с одной стороны, а с другой, – этот ребенок не принимается полноценно во взрослую подсистему, что урезает его права и дискредитирует в глазах младших. Часто этот ребенок бывает «козлом отпущения», отвечает за проступки младших, что вынуждает его проявлять по отношению к ним агрессию.
4. Семья типа «Аккордеон». Данный тип семьи характеризуется или частым отсутствием в ней одного из родителей (военные, моряки и др.), или частым перемещением из одной социальной среды в другую, или наличием алкоголизма у одного из родителей. В семьях такого типа при отсутствии или самоустранении одного из родителей от семейных дел и воспитания детей остающийся берет на себя его функции. Конфликт заключается в том, что при возвращении второго родителя первый не хочет отдавать вновь приобретенные обязанности либо на начальном этапе принимать их на себя.
5. Флюктуирующая (неустойчивая) семья. Данный тип семьи характеризуется частым изменением состава семьи, когда одинокий родитель периодически вводит в дом кандидатов в супруги, что формирует у ребенка или детей напряжение как при знакомстве, так и при расставании партнеров.
6. Семья с приемными детьми. Данный тип семьи характеризуется, как правило, наличием как своих, так и приемных детей. Главным источником напряжения является чувство привязанности к приемному ребенку, с одной стороны, и потребность удовлетворения своих родительских чувств к родным детям – с другой.
Цели:
1. Психотерапевтическая цель при работе с семьей типа «Па-ДеДе» – подвергнуть сомнению представление такой семьи – «мы – это остров» и научить новым взаимодействиям.
2. Психотерапевтическая цель в работе с полигенерационной семьей заключается в том, чтобы «фактическая мать» взяла на себя основную ответственность за воспитание ребенка.
3. Основная цель психотерапевтической работы в семье типа «Башмак» – изменить взаимоотношения в семье так, чтобы старший ребенок чувствовал себя ребенком, а не взрослым, получал соответствующие возрасту привилегии и уважение как со стороны родителей, так и со стороны младших по возрасту.
4. Психотерапевтическая цель работы в семьях типа «Аккордеон» заключается в установлении причины конфликта и формирования новой системы взаимоотношений, основанных на взаимопомощи и понимании и уважении заслуг родителя, несущего основную воспитательную нагрузку.
5. Главная цель психотерапевтической работы в неустойчивых семьях – устранение последствий негативных эмоций, возникающих у детей по отношению как к своему родителю за некое «предательство», так и по отношению к новому члену семьи, как к «чужому».
6. Цель психотерапии в семьях с приемными детьми – выстраивание адекватных симбиотических связей между всеми членами семьи для нивелировки понятия «свой» родитель (ребенок) и «пришлый, чужой».
7. Основная психотерапевтическая цель работы в семье с приемными родителями – создание процесса плавной эволюции и встраивание нового члена в сложившиеся семейные подгруппы.
8. Акцент психотерапевтической работы в фантомных семьях необходимо делать на дефантоматизации реальной жизни, вывода членов семьи из вымышленных взаимоотношений в реальные.
9. Работа психотерапевта в нестабильной семье должна, в первую очередь, быть направлена на улучшение взаимодействия и сближения между всеми членами семьи.
Семейная психотерапия показана для лечения всех членов семьи, присутствие которых обязательно на сеансах, но возможны варианты этой работы (работа с частью семьи, работа с подсистемами, сформировавшимися в конкретной семье). Данный вид терапии требует большей длительности сеансов (1,5–2 ч) при частоте встреч один раз в одну – две недели, также желательно участие двух ко-терапевтов разного пола. Семейная психотерапия часто комбинируется с индивидуальной психотерапией.
Задачами семейной психотерапии являются:
1. Объединение психотерапевта с семьей.
2. Оценка и поддержание на начальном этапе семейной психотерапии процессов, обеспечивающих привычное функционирование подсистем и распределение ролей.
3. Создание напряжения (фрустраций) в семье через присоединение к различным подсистемам на втором этапе семейной психотерапии для инициирования перехода семьи на другой, более сложный уровень функционирования и взаимодействия.
4. Контроль и при необходимости коррекция изменений, произошедших в семье, закрепление позитивных форм новых взаимодействий.
Показаниями к семейной психотерапии являются:
1. По наличию медицинских показаний (заболевание одного или нескольких членов семьи):
а) неврозы и другие нервно-психические пограничные расстройства;
б) психосоматические заболевания;
в) алкоголизм и другие токсикомании;
г) малопрогредиентные эндогенные заболевания.
2. По наличию психологических проблем:
а) желание одного из членов семьи разрешить острые и хронические внутрисемейные конфликты;
б) потребность в оптимизации внутрисемейных отношений.
Противопоказания к семейной психотерапии:
1. Истероидная, эпилептоидная и паранояльная психопатия.
2. Психотические состояния в фазе обострения.
3. Преклонный возраст с наличием жестких поведенческих установок (ригидный носитель симптома).
Таким образом, системная семейная психотерапия рекомендована для использования в комплексном лечении широкого спектра психических и поведенческих расстройств (по МКБ-10): тревожных расстройств (F40, F41), аффективных расстройств (депрессий (F31.3, F32, F33, F34, F38), соматоформных расстройств (F45), нарушений пищевого поведения, личностных расстройств (F6), шизофрении (F2), а также семейно-сексуальных дисгамий (F52). Показаниями для присоединения семейной терапии к индивидуальному лечению служат выраженные семейные дисфункции, проблемы трудоспособности и социальной адаптации, а также тенденция к затяжному, хроническому течению расстройства у пациента.
Формы и методы семейной психотерапии
При проведении семейной психотерапии необходимо использовать ряд тактических приемов:
а) объединение семьи и психотерапевта во временное сообщество;
б) обязательная лидирующая и руководящая роль психотерапевта в процессе лечебных сеансов;
в) использование ко-терапевта для создания собственной подсистемы с целью предотвращения индукции и потери терапевтической самостоятельности;
г) максимально нейтральное отношение психотерапевта к членам семьи для сохранения наибольшей объективности.
Способы присоединения психотерапевта к семье могут быть различны и зависят от конкретной ситуации. Различают подключение с «верхней» или «нижней» позиции. Сама процедура подключения к семье должна быть максимально замаскирована, чаще всего реализуется в форме нормального общения с семьей. Стиль общения психотерапевта с членами семьи максимально доброжелательный, речь тихая, спокойная. Положительные результаты, в зависимости от ситуации, могут давать как длительные беседы с одним членом семьи с наблюдением за реагированием остальных, так и выслушивание жалоб и претензий членов семьи с указанием точных инструкций межличностного взаимодействия.
В работе с семьей различают несколько позиций психотерапевта, которые могут использоваться в зависимости от личности самого врача от конкретной семейной ситуации.
Нейтральная позиция психотерапевта характеризуется внешней незаинтересованностью в оценке семейного мировоззрения, внутрисемейных мифов и реальных ценностей. Данный подход позволяет использовать полученную информацию для создания новых подходов, позволяющих расширить мировоззрение, модифицировать поведение членов семьи, увеличить гибкость межличностного реагирования.
Средняя позиция психотерапевта характеризуется объективным и относительно нейтральным поведением в роли внимательного слушателя. При беседах с членами семьи врач не только позволяет полностью раскрыть всем участникам свои переживания, но и получает информацию об особенностях реагирования и поведения каждого. При получении максимально полной информации обо всех членах терапевтического процесса, семейный психотерапевт формирует приемлемые для каждого новые формы взаимодействия и реагирования.
Близкая позиция семейного психотерапевта характеризуется полным признанием всех хороших и плохих ситуаций, происходящих в семье, наиболее полным вхождением в семейные подсистемы и исключительно деликатными формами реагирования. Временные коалиции с отдельными или несколькими членами семьи при данном подходе используются либо для поддержки членов семьи, исполняющих навязанные им роли, либо для усиленного воздействия на людей с наиболее ригидными поведенческими установками.
Основные направления семейной психотерапии
В настоящее время существуют три основных подхода в коррекции семейных проблем: экзистенциальный, стратегический и структурный.
Экзистенциальный подход. Психотерапевты, работающие в данном направлении, рассматривают семью как систему, в которой каждый из ее членов имеет равную значимость. Работа проводится с каждым участником индивидуально с целью его изменения. Главный постулат данного подхода – при индивидуальных изменениях каждого изменится и семья. Техника индивидуальной работы направлена на подрыв и разрушение у каждого члена семьи сложившейся утешительной приверженности к восприятию прежней семейной жизни. Формируется представление о неправильности только одного «верного» понимания жизни в данной семье, разрушаются установленные формы поведения. При этом главный акцент делается на связывании всех членов семьи в единое целое с одновременным повышением значимости Я каждого.
Стратегический подход. Врачи, использующие в своей работе положения стратегического подхода, рассматривают семью как сложную иерархическую систему с подразделением на подсистемы. Считается, что нарушение функционирования одной из подсистем неизбежно сказывается на всех остальных. Психотерапия направлена на то, чтобы перераспределить властные функции и места в иерархических структурах, влиять как на отдельных членов семьи, так и всю семью в целом. Член семьи – носитель симптома, рассматривается в качестве защитника всей семьи. Конечная цель терапии – создание условий для повышения самостоятельности, ответственности и кооперативности во взаимодействиях членов семьи.
Структурный подход. Психотерапевты, использующие при работе с семьей положения структурного подхода, рассматривают ее как единый организм со сложной системой функционирования. Основная задача семейного психотерапевта – разрушение существующего гомеостаза, создание управляемых кризисных ситуаций, что приводит к сдвигу всей системы в сторону более совершенного развития. Для решения указанной цели используются критика симптома, критика семейной структуры и критика семейной реальности.
Глава 21. Психотерапия сексуальных расстройств
Сексуальная терапия была разработана американскими сексологами У. Мастерсом (Masters) и В. Джонсоном (Johnson) в 70-х гг. прошлого века и к настоящему времени имеет широкое распространение в мировой сексологической практике для коррекции различных расстройств сексуальной сферы у субъектов в паре. В основу данного метода авторы заложили представление, что объектом лечения должен быть не пациент – носитель симптомов, а партнерская пара, которая должна совместно участвовать в терапии, проводимой двумя разнополыми сексологами. Курс лечения краткосрочный и ориентирован скорее поведенчески, чем психодинамически. Основные мишени воздействия – отсутствие информации, необходимой для правильного сексуального функционирования, наличие искаженной информации и страх неудачи в половом поведении. Собственно сексуальный контакт рассматривается лишь как один из аспектов партнерских взаимоотношений.
Цель терапии – налаживание гармоничных взаимоотношений между партнерами, создание климата, благоприятного для нормального сексуального контакта, устранение конфликтогенного порочного круга взаимодействия. Поведенческие компоненты включают первоначальное воздержание от полового сношения, специальные тренировки, обеспечивающие эффективную невербальную коммуникацию и фокусированные генитальные реакции. Подбираются индивидуально предпочтительные позиции для полового акта. Поощряется расширение обмена информацией, открытое сообщение о своих нуждах и реакциях. Используются и аналитические приемы, прежде всего, для устранения элементов неосознаваемого сопротивления проводимой терапии. Непосредственно к половому сношению переходят по мере снижения сопровождавшей его тревоги. Результаты терапии подвергаются регулярному обсуждению.
Данный психотерапевтический подход доказал свою высокую эффективность, его преимуществом является объединение подходов поведенческой терапии с психообразовательными и межличностными техниками взаимодействия.
Основными составными частями лечебной программы различных модификаций секс-терапии по Мастерс и Джонсон (1970) являются упражнения по работе с очагами чувственной фокусировки, выполняемые парой в специализированном стационаре или амбулаторно (дома).
Главным элементом секс-терапии является первоначальное запрещение половых актов на время, в течение которого супруги производят поиск и активизацию очагов чувственности – упражнения в получении взаимного удовольствия путем касаний, ласк и массажа без необходимости введения члена во влагалище.
При данном методическом подходе основным для пары является внимание к чувствам и ощущениям, а основная идея чувственного фокуса – помощь паре в получении опыта интимного физического контакта друг с другом в расслабленном состоянии для максимального наслаждения сексуальными и эмоциональными ощущениями.
Как правило, программа секс-терапии подразделяется на три стадии: негенитальные очаги чувствительности, генитальные очаги чувствительности и вагинальное удержание. Все этапы программы контролируются профессиональным сексологом, возникающие проблемы, трудности и переход от стадии к стадии обсуждаются в составе пары вместе со специалистом (специалистами, в случае наличия котерапевта другого пола). Длительность каждой стадии индивидуальна, зависит от целого ряда обстоятельств, которые происходят в паре. В среднем считается, что на каждую стадию по возможности должно приходиться не менее 4–6 домашних заданий.
Важнейшим залогом эффективности терапии является максимальное сосредоточение пары на выработке друг у друга чувства близости и взаимопонимания, открытого обсуждения существующих проблем, особенностей индивидуальных сексуальных ожиданий и ощущений, преодоление шаблонности и монотонности в половых контактах, сформировавшихся за время супружества.
Другим важным аспектом успешности терапии является выделение парой абсолютно свободного для себя времени в течение часа 2–3 раза в неделю, полностью освобожденного от каких-либо отвлекающих моментов (помехи, родственники, дети, телефонные звонки и т. д.) с созданием максимально релаксирующей и комфортной обстановки (приглушенное освещение, музыка и др.). Подобные контакты (упражнения) рекомендуется проводить вне состояния усталости и стресса, алкоголь на этом этапе также не рекомендуется.
Половые сношения запрещены на первых двух этапах программы с объяснением паре причины запрета. Половой акт искусственно запрещается; напряжение, страх неудачи и неизбежное разочарование, существовавшее при необходимости проводить половой контакт, у тревожного мужчины, например, снимается самим фактом врачебного запрета, таким образом, постепенно достигается баланс между релаксацией и возбуждением. На фоне освобождения от обязанности проводить половой акт, психической релаксации и нормализации физиологических функций постепенно накапливающееся сексуальное возбуждение как бы в обход врачебного запрета способствует естественному повышению сексуальной активности, в то время как пациент не отвлечен мыслями о необходимости полового акта с партнером. Первичный запрет на стимуляцию гениталий и, что еще более существенно, на проведение полового акта не только снижает требования к самому его исполнению, но и нередко приводит к парадоксальному эффекту – значительному повышению качества эрекции, бывшей до этого недостаточной для нормального проведения полового акта.
Одной из значительных терапевтических функций этапа чувственной фокусировки является предотвращение и нейтрализация синдрома тревожного ожидания неудачи, нередко развивающегося вследствие постоянного и пристального контроля за состоянием своей половой сферы. Попытки пациента контролировать сексуальную реакцию, как у себя, так и у своей партнерши («Достаточно ли хороша у меня эрекция?», «Получает ли удовольствие моя партнерша?») легко могут подавлять сексуальное возбуждение и существенно снижать качество эрекции.
1-я стадия. Негенитальные очаги чувственности. На этой, вступительной стадии целью терапевтического подхода является обеспечение восстановления возможности интимной близости между супругами при тесном физическом взаимодействии и строгом отказе от генитальной стимуляции. На этой стадии занятия (тренировки) проводятся как в стационаре, так и амбулаторно, при этом половые контакты полностью запрещены. Все остальные формы воздействия на негенитальные очаги чувственного удовольствия в виде касаний, ласк, массажа различных областей тела исключительно важны, поскольку позволяют, например, мужчине с отсутствием генитальной реакции (F52.2) (расстройством эрекционной составляющей копулятивного цикла) расслабиться, не фиксируясь на необходимости контролировать качество эрекции и длительность полового акта, и, таким образом, получить удовольствие иными способами.
Одной из основных идей, лежащих в основе активации очагов чувственной фокусировки, является переориентировка восприятия парой непосредственно чувственных ощущений, получаемых во время ласк, с негативных мыслей об исполнении «супружеского долга» любой ценой, проблем во взаимоотношениях, тревог по поводу своей сексуальной адекватности и т. д. Этой цели гораздо легче достичь, если партнеры нежно касаются, поглаживают и ласкают друг друга по очереди с фиксацией на очагах (областях) максимально приятной чувствительности. Данная техника позволяет паре освободиться от отвлекающей необходимости доставлять удовольствие одновременно себе и партнеру. На этой первой стадии упражнений по чувственной фокусировке пара выполняет строгое указание врача избегать стимуляции половых органов друг друга и, естественно, самого полового акта.
2-я стадия. Генитальные очаги чувственности. Основной задачей этой стадии является расширение очагов чувственной фокусировки с обязательным включением в них гениталий. Главная цель данного этапа терапии – получение полноценных физических ощущений, а не ожидание какой-либо сексуальной реакции. На этой стадии работы половые контакты также запрещены. Ласки рекомендуется начинать не с генитальной зоны, а с отдаленных участков тела. Как правило, на начальных сеансах этой стадии рекомендуются ласки с раздельным получением физического удовольствия от прикосновений. При этом доведение партнера до оргазма не только не приветствуется, но даже запрещается. В ходе дальнейших сеансов от раздельных ласк переходят к ласкам взаимным. Данный этап работы позволяет создать естественную форму физического взаимодействия, а также как бы удвоить источники чувственного вклада в общение. Глубина генитальных ласк постепенно (по мере готовности партнеров) увеличивается. После того как уверенность в успешном проведении полового акта становится достаточной, переходят к следующей стадии.
3-я стадия. Вагинальное удержание. На данной стадии запрет на проведение полового акта снимается, но активная позиция (в случае коррекции сексуальной дисфункции у мужчины) принадлежит сначала женщине. Мужчине отводится роль некого стороннего наблюдателя, пассивного участника. По мере укрепления уверенности в своих силах, активность мужчины начинает увеличиваться до тех пор, пока половой акт не становится приемлемым для обоих партнеров. В случае коррекции сексуальных расстройств у женщины, ведущая (активная роль) в начале третьей стадии терапии принадлежит мужчине.
По окончании курса секс-терапии желательно рекомендовать партнерам максимально ориентироваться именно на совместные ощущения, возникающие при ласках, нежели на некое «качество полового акта», что позволяет добиваться полноценных любовных отношений в целом.
Основные типы специфических занятий в период курса секс-терапии
1. Ощущения при различном тактильном раздражении различных частей тела.
2. Ощущения при стимуляции половых органов женщины.
3. Ощущения при стимуляции полового члена мужчины.
4. Продленная стимуляция полового члена мужчины с прерыванием стимуляции и применением методики сдавления головки полового члена.
5. Ощущения при контакте половых органов и при нахождении полового члена во влагалище.
6. Стимуляция клитора при введенном во влагалище половом члене.
7. Ощущения при комбинированной стимуляции во время фрикций.
Стандартные инструкции
Введение. Партнеры с нарушениями сексуальной функции всегда ориентированы на конечную цель половой активности – достижение полового удовлетворения у своего партнера или у самого себя. Обычно такая установка мешает полностью сосредоточиться на любовной игре, вызывает тревогу из-за того, что половой акт может закончиться безуспешно, и вместо положительных эмоций возникает неприятное напряжение.
При проведении лечебных занятий следует, прежде всего, изменить установку партнеров: вместо «успеха» следует ориентировать их на продление любовной игры и на собственные ощущения при различных тактильных раздражениях.
Занятия следует проводить в удобной обстановке (закрытые двери, тепловой комфорт, интимное освещение, приятная музыка) в течение часа в день. Партнеры должны создать атмосферу взаимопонимания и приятного настроения, стараться отвлечься от повседневных забот, вспоминать о совместных приятных событиях и переживаниях и т. п.
Занятие 1. Ощущение взаимных тактильных раздражений
Мужчина и женщина полностью обнажаются, создают в помещении приятное интимное освещение. Один из них, обычно сначала женщина, лежит в положении на животе, а другой начинает слегка притрагиваться к телу. Используют различные виды прикосновений, причем пассивный партнер постепенно изменяет положение своего тела. Это повторяется три раза по 5 мин. Партнеры стараются как можно интенсивнее переживать свои ощущения, полностью им поддаться. Сначала не следует ласкать половые органы и грудь женщины, позже можно дотрагиваться и до этих частей тела.
Во время занятия не следует развлекаться вещами, которые не связаны с переживанием тактильных ощущений. Уместны признания в любви, восхищение партнером, проявление радости и волнения по поводу своих переживаний. Разговор о заботах, критика поведения партнера и т. п. являются формой так называемого «сексуального саботажа». Все критические замечания к технике партнера следует обсуждать вне занятия.
Занятие 2. Ощущения при стимуляции половых органов женщины
Вначале партнеры повторяют 1–2 раза первое занятие. Затем мужчина садится, опираясь на спинку кровати или стену, а женщина садится между его ногами спиной к нему. Ноги ее разведены и перекинуты через ноги мужчины. Сначала мужчина гладит грудь и внутреннюю поверхность бедер. Затем женщина кладет свои руки на руки партнера и водит ими по своим половым органам способом, который ей приятен. Характер движения рук может меняться в зависимости от степени сексуального возбуждения женщины. Сначала движения должны быть медленными, а прикосновение – слабым. В дальнейшем, если это становится приятным, нажатие рук может быть более сильным, а движения более быстрыми. Стимуляция половых органов не должна длительное время проводиться «всухую». Если половые органы женщины недостаточно влажны, мужчина может смазать свои пальцы какими-нибудь увлажняющими средствами, например глицерином или растительным маслом.
Женщина полностью отдается своим ощущениям. Она постепенно с помощью мужчины исследует чувствительность различных частей своих половых органов, в частности малых половых губ и клитора. Иногда прямое прикосновение к клитору может быть неприятным; в таких случаях лучше стимулировать его непрямым способом, через окружающие его ткани. Можно также определить чувствительность входа во влагалище при осторожном введении одного или двух пальцев и умеренного давления наискось и книзу. Женщина не стремится достичь оргазма, но если она к нему уже «приближается», то она может способствовать его наступлению (например, сжатием ног, напряжением тазовых мышц и т. д.). Внешние проявления наступления оргазма женщина не подавляет, а, наоборот, подчеркивает. Она четко дает понять мужчине, когда у нее наступает оргазм. Способность женщины реагировать на стимуляцию клитора иногда развивается постепенно, особенно когда способ стимуляции клитора связан с наличием предрассудков. Женщина должна определить, способна ли она достичь полового возбуждения при стимуляции клитора. Если это возможно, то у мужчины с нарушениями эрекции или преждевременной эякуляцией снижается тревога по поводу невозможности доставить женщине половое удовлетворение. Если женщина, страдающая фригидностью или аноргазмией, становится способной достичь оргазма с помощью стимуляции рукой партнера, то это уже значительный шаг на пути достижения оргазма при половом акте.
Занятие 3. Ощущения при стимуляции полового члена мужчины
Все занятия начинаются с взаимного поглаживания, создания приятного настроения и начального возбуждения партнеров. Третье занятие проводится, прежде всего, при наличии сексуальных расстройств у мужчин, но оно дает положительный результат и при лечении женщин с фригидностью и аноргазмией.
Мужчина лежит свободно на спине, а женщина занимает такое положение, чтобы доступ к мужскому половому члену был удобным. Мужчина ведет руку женщины и учит ее стимулировать член таким образом, чтобы это доставляло ему наибольшее удовольствие. Следует сосредоточиться на приятных переживаниях в связи с этим, но не стремиться к тому, чтобы при стимуляции обязательно возникла эрекция или эякуляция. Необходимо сконцентрироваться на различии ощущений от прикосновения к разным участкам. Надо избегать неприятных ощущений при стимуляции полового члена, для чего его головку женщина может смазать растительным маслом.
При появлении достаточной эрекции женщина перестает на некоторое время стимулировать половой член, отвлекает внимание мужчины от полового возбуждения, чтобы возникшая эрекция исчезла. После повторного достижения эрекции стимуляцию снова прекращают. Стимуляцию проводят в течение 1/2 ч с тем, чтобы эрекция возникала за это время примерно 3 раза. Мужчина должен научиться испытывать приятные ощущения при дотрагивании и к неэрегированному половому члену.
Занятие 4. Продленная стимуляция полового члена мужчины
Женщина продолжает стимуляцию полового члена вплоть до того момента, когда приближается эякуляция, о чем сообщает мужчина.
Перед наступлением эякуляции выделяются две фазы: 1) мужчина ощущает приближение эякуляции, но ее можно предупредить прекращением стимуляции или сдавлением головки члена; 2) эякуляцию нельзя прекратить ни одним способом. Мужчина должен научиться распознавать первую фазу и своевременно дать женщине знать о ее наступлении, с тем чтобы она прекратила стимуляцию. После этого следует выждать некоторое время, пока уровень возбуждения несколько снизится.
Целью занятия является достижение мужчиной способности выдерживать систематическую стимуляцию полового члена (сначала при стимуляции руками женщины, а в дальнейшем и во влагалище) без быстрого наступления эякуляции. Он должен четко ориентироваться в своих ощущениях и научиться своевременно предпринимать меры, чтобы предотвратить «пуск» эякуляционного рефлекса.
Для предупреждения наступления эякуляции рекомендуются два метода:
а) женщина сильно сдавливает головку половою члена в течение 3–4 с, а затем отпускает ее и оставляет в покое; когда сдавление проведено вовремя и правильно, то тенденция к эякуляции подавляется; одновременно с этим как следствие иногда снижается и эрекция; при слабом напряжении полового члена сдавление проводить не следует;
б) сдавление не проводится, но прекращаются все движения и прикосновения к половому члену, а мужчина некоторое время находится в полном покое.
После полуминутного перерыва стимуляцию можно продолжить. На протяжении одного занятия она возобновляется 3–4 раза. В конце занятия следует достигнуть эякуляции.
Занятие 5. Ощущения при контакте половых органов с нахождением полового члена во влагалище
При достижении определенной степени полового возбуждения партнерами женщина садится на колени мужчины и в этом положении стимулирует половой член. При необходимости он может быть несколько увлажнен. Постепенно она приближает свои половые органы к половому члену. Если он не очень напряжен, то женщина приближает его ко входу во влагалище и стимулирует им клитор и малые половые губы, подобно тому, как она проводила их стимуляцию при помощи руки мужчины во время второго занятия.
Если половой член напрягается, то женщина постепенно сама вводит его во влагалище. Она остается сидеть в покое и сосредоточивается на ощущениях, которые вызывает нахождение полового члена во влагалище. Мужчина также находится в покое и сосредоточивается на тех же ощущениях.
При снижении напряжения полового члена его следует извлечь из влагалища и вновь произвести мануальную стимуляцию. При повторном возникновении эрекции тренировка продолжается. Через некоторое время женщина начинает производить медленные фрикции, стараясь сосредоточиться на ощущениях от продвижения полового члена в различные части влагалища. Мужчина остается в покое и не производит фрикции, не стремясь к удовлетворению женщины, но сосредоточивается на собственных приятных ощущениях, возникающих при ее движениях.
Во время этого занятия следует несколько раз вынуть половой член из влагалища и через некоторое время вновь ввести его обратно. Когда возникает тенденция к преждевременной эякуляции, мужчина дает знать об этом женщине. Она вновь садится на его колени и производит сдавление головки полового члена и выжидает некоторое время, пока сильное возбуждение исчезнет. Затем она вновь вводит член во влагалище и находится в покое или производит незначительные фрикции. При приближении эякуляции она прекращает фрикции или выводит член из влагалища. Впоследствии при приближающейся эякуляции достаточно на некоторое время прекратить фрикции и не выводить половой член из влагалища. Прекращение движений наиболее эффективно при глубоком нахождении члена во влагалище. Желательно произвести прерывание фрикций примерно 3 раза, а в дальнейшем достигнуть эякуляции.
Во время занятия следует исключить беспокойство по поводу возможного наступления беременности, поэтому противозачаточные мероприятия должны быть абсолютно эффективными. С этой целью желательно применение презервативов. Желательно, чтобы презерватив был надет женщиной во время стимуляции полового члена.
Занятие 6. Стимуляция клитора при введенном во влагалище половом члене
Целью занятия является достижение оргазма при введенном во влагалище половом члене. После обычных взаимных ласк женщина сверху надвигается на половой член и остается в спокойном состоянии. В это время партнер рукой стимулирует область клитора. Желательно, чтобы женщина при этом вела его руку. Временами она может производить стимуляцию и сама. Когда у женщины приближается момент оргазма, проводятся быстрые фрикции, для того чтобы половое возбуждение достигло пика и у мужчины.
Стимуляция клитора при введенном во влагалище половом члене может осуществляться и в положении на боку (партнерша из положения сидя сверху переходит с партнером в положение на боку, лучше с выпрямленными ногами) или в задне-боковом положении: мужчина вводит половой член во влагалище сзади, а спереди стимулирует область клитора рукой.
Следует знать, что достижение оргазма при стимуляции клитора или комбинированной стимуляции клитора и влагалища является типичным для значительного числа женщин.
При дальнейших занятиях достигается временное сближение наступления оргазма у мужчины и у женщины. Когда женщина во время стимуляции рукой при введенном во влагалище половом члене не чувствует приближение оргазма, она начинает делать сначала медленные, а затем все более быстрые движения тазом, с тем чтобы максимальная стимуляция клитора совпала с движениями полового члена во влагалище и оргазм быстро наступил у обоих партнеров. Одновременное достижение оргазма партнерами является условием максимального полового удовлетворения.
Занятие 7. Ощущения при комбинированной стимуляции во время фрикций
Вместо стимуляции рукой иногда можно использовать стимуляцию области клитора о лобок партнера во время движений при половом акте. Легче всего этого можно достичь при двух положениях:
а) женщина в положении сверху ложится на мужчину, вытягивается и производит движения тазом по тазу мужчины; при этом ее ноги могут находиться по отношению к ногам мужчины снаружи, внутри или одна нога внутри, а другая снаружи;
б) половой акт начинают в «классическом» положении, когда женщина находится внизу с разведенными и согнутыми в коленях ногами; после введения полового члена во влагалище мужчина переносит свои ноги кнаружи от ног женщины, а она свои ноги выпрямляет; мужчина осуществляет свои движения так, чтобы его таз слегка нажимал на область клитора.
Мужчина и женщина во время полового акта не должны осуществлять быстрые фрикции, пока женщина не приблизилась к состоянию оргазма. Быстрые движения скорее приведут к наступлению эякуляции у мужчины, чем оргазма у женщины. Поэтому мужчина должен учитывать потребности женщины и в случае необходимости пролонгировать половой акт одним из испробованных им способов. Если эякуляция у мужчины возникла раньше, чем оргазм у женщины, но она уже достигла сильного полового возбуждения, то женщина может достичь оргазма при дополнительной стимуляции рукой мужчины, движения которой она сама регулирует.
При успешном течении занятий можно постепенно дополнять их различными вариантами, для того чтобы добиться разнообразия сексуальных переживаний. Например, партнеры могут попробовать в течение одного полового акта сменить несколько положений, выбор которых зависит от их собственной фантазии. В конце половой акт заканчивают в том положении, в котором женщина лучше всего достигает оргазма.
Желательно, чтобы и после успешного окончания лечебных занятий партнеры ориентировались в большей мере на совместные ощущения, возникающие в результате нежных тактильных раздражений, чем на «успешный половой акт»; это позволит им культивировать качество продолжительной любовной игры в целом, а не только качество кратковременного оргастического завершения.
Основные факторы, негативно сказывающиеся на ходе секс-терапии:
1. Переживания по поводу своей сексуальной несостоятельности в начале проведения курса терапии.
2. Тревога и переживания, связанные с фазой пенетрации.
3. Состояние неустойчивой эрекции.
4. Рецидив сексуальных расстройств после окончания курса лечения.
Использование секс-терапии в лечении различных типов диспареунии
Секс-терапия при психосоматическом типе диспареунии. У пациенток с психосоматическим типом диспареунии при проведении секс-терапии основной акцент, по мнению А. И. Федоровой (2007), необходимо делать на коррекции внутреннего (интрапсихического) представительства гениталий путем практического ознакомления пациенток с их строением и их чувствительностью. Этот подход важен потому, что у большинства больных с данным расстройством имеется нарушение эротического компонента либидо. В данном случае использование техники чувственного фокусирования, развитие контакта с собственным телом, раскрытие его сексуально-эротических возможностей, укрепление уверенности в себе, получение и закрепление опыта эротических переживаний способствовало эффективной коррекции психосексуального расстройства. Также А. И. Федорова (2007) отмечает достаточно высокую эффективность техники «необязывающего коитуса», которая позволяет получать опыт санкционированного удовлетворения своих потребностей и желаний сексуального характера, выбрать вид движений и поз, приносящих приятные ощущения вместо боли при половом акте, выработать новый, дающий сексуальное удовлетворение безболевой стереотип половых отношений в паре.
Использование секс-терапии при коррекции конверсионной диспареунии.
Основными целями использования данного методического подхода у указанной категории пациенток являлись приобретение позитивного опыта сексуальных контактов, выработка оптимального стереотипа сексуальных отношений, приносящих удовольствие, обучение партнеров выражению сексуальных чувств и желаний, умению находить приемлемый для обоих компромисс.
При первичной диспареунии у молодых женщин с задержками психосексуального развития секс-терапия применяется в максимально развернутой форме с включением мероприятий, направленных на ознакомление с функцией и строением половых органов, а также адаптацию к вагинальному проникновению. У женщин старшей возрастной группы с диспареунией, развившейся на фоне неадекватной сексуальной стимуляции (техники), расстройств либидо и оргазмической дисфункцией, часто используются стандартные методики чувственного фокусирования, генитального наслаждения и «необязывающего коитуса». Основной акцент при использовании традиционных методик секс-терапии делается на вербальном взаимодействии в паре. В случаях абсолютной аноргазмии и связанного с ней неосознанного отказа от половой жизни, не вызывающей приятных ощущений, в качестве дополнения при проведении секс-терапии нередко используют вибраторы, которые позволяют пациенткам раскрыть свои сексуальные возможности и повысить мотивацию к коррекции полового расстройства.
Психотерапевтические методы в лечении функциональных сексуальных расстройств.
В данную категорию по МКБ-10 входит ряд подразделов раздела F52 «Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием», основными из которых являются: отсутствие генитальной реакции (F52.2) в форме психогенной импотенции, эректильного расстройства, оргазмической дисфункции (F52.3) и преждевременной эякуляции (F52.4) (расстройство психической, эрекционной, эякуляторной составляющих копулятивного цикла по отечественной классификации), а также вагинизм неорганической природы (F52.5) и диспареуния неорганической природы (F52.6).
К основным психотерапевтическим методам, используемым в лечении функциональных сексуальных расстройств, относятся суггестивная психотерапия, систематическая десенсибилизация и психоанализ.
Глава 22. Психотерапевтическая помощь суицидентам
Проблема самоубийств не утрачивает свою актуальность на всем протяжении существования человечества. Однако до настоящего времени не существует признаков, по которым можно было бы достоверно выявить человека, готовящегося к самоубийству, как нет и способов, полностью ликвидирующих суицидальный риск. Кроме того, трудность предупреждения самоубийств и помощи суицидентам обусловлена тем фактом, что любое переживание может явиться субъективным поводом для сведения счетов с жизнью, от банальных неприятностей, до глубоко трагичных событий. Самоубийство становится все более распространенным и обыденным явлением для жизни общества.
В нашей стране суицид рассматривается как социально-психологическая дезадаптация личности в условиях переживаемого конфликта (Амбрумова А. Г., 1974). За рубежом получила распространение модель стресс-уязвимости суицидального поведения (Mann J. J. [et al.], 1999), согласно которой в конституционную предрасположенность (диатез) вносят свой вклад как наследственные факторы, так и приобретенная восприимчивость. Перенесенные ранее в жизни травматические события, хронические заболевания ЦНС, злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также некоторые другие факторы играют определенную роль в развитии «суицидального диатеза».
Предрасположенность, склонность к суицидальному поведению является решающей детерминантой, которая определяет манифестацию суицидальности под влиянием стресса. Исходя из этого, совершение самоубийства при той или иной ситуации можно пытаться объяснить с позиций степени выраженности предрасположенности (диатеза) к суициду. В связи с тем что подавляющее большинство суицидентов не обнаруживает выраженных расстройств психики, все более активно в практику помощи им внедряются методы психологической коррекции и психотерапевтического воздействия. Необходимо учитывать, что в последнее время получены новые данные о механизмах суицидального поведения, основанные на объективных психологических и психофизиологических показателях, которые существенно изменяют подходы к диагностике, профилактике и психотерапевтической помощи суицидентам. Так, в частности, было показано:
1. Лица с суицидальным поведением обнаруживают специфические изменения внимания, проявляющиеся в трудностях отвлечения от негативной информации (Bradley B. P. [et al.], 1997), а также непроизвольной фиксации внимания на информации, связанной с темой суицида (Зотов В. М., Петрукович В. М., 2002; Beker E. S. [et al.], 1999).
2. Английские исследователи Г. Маттеус и Дж. Антес (Mathews G. R., Antes J. R., 1992) показали, что депрессивные и суицидальные индивиды чаще фиксируют взгляд на эмоционально негативном, чем на нейтральном и позитивном материале.
3. Немецкий психолог Э. Беккер с соавт. (Beker E. S. [et al.], 1999) при помощи модифицированного «Струп-теста» установили, что суициденты значимо дольше называли цвет шрифта, которым напечатаны слова с суицидным содержанием, чем цвет позитивных и нейтральных слов. Таким образом, лица с суицидальным поведением непроизвольно отмечают информацию негативного и суицидального характера, фиксируют на ней внимание, что приводит к дальнейшему нарастанию суицидальных тенденций.
В свою очередь, М. В. Зотов и соавт. (2003) предложили методику экспресс-оценки суицидального риска «Сигнал», согласно которой при наличии у человека суицидальных намерений его внимание непроизвольно фиксируется на любой информации, имеющей отношение к теме самоубийства. Время простой сенсомоторной реакции (ПСР) при нейтральной и суицидальной информации различна (отмечается «предвзятость», «прилипание» внимания к суицидальной тематике).
4. Согласно американской исследовательнице М. Линехен (M. M. Linehan) у суицидентов отмечается недостаточность эмоциональной регуляции (дисрегуляция эмоций). Она характеризуется высокой сенситивностью и реактивностью по отношению к стрессам и снижением способности произвольно контролировать негативные эмоции и связанное с ними поведение, что проявляется в неспособности отвлечь внимание от негативных раздражителей. Для выявления склонности к аффективному поведению рекомендуется применять методику экспресс-диагностики В. В. Бойко. Недостаточная регуляция эмоциональных процессов возникает в результате взаимодействия биологической предрасположенности с факторами внешней среды, а именно условиями воспитания и особенностями социального окружения, в которых формируется личность ребенка. M. I. Posner и M. K. Rothbart (1998) было установлено, что в процессах регуляции эмоций важную роль играют качество внимания и памяти. Таким образом, дисрегуляция эмоций, являясь фактором риска развития суицидального поведения, тесно связана с недостаточностью регуляторных компонентов познавательной деятельности.
5. Другим фактором развития суицидального поведения является высокая импульсивность, отражающая сниженный уровень произвольной регуляции поведения. Под импульсивностью принято понимать тенденцию быстро реагировать на ситуационные стимулы без предварительного обдумывания, планирования своих действий, а также без учета возможных негативных последствий своего поведения для себя или окружающих. Выделяют два основных аспекта импульсивности: склонность к непосредственому реагированию на раздражители (без предварительного обдумывания и анализа ситуации) и низкий уровень контроля над возникающими импульсами и побуждениями. Импульсивность тесно связана с суицидальным поведением. В большинстве случаев импульсивность рассматривается как постоянная личностная характеристика, но может выступать как временная, зависящая от психического состояния характеристика.
6. Особое значение приобретает снижение эмоционального напряжения – как основной функции суицидального поведения. Исследования самоотчетов лиц с парасуицидами показали, что 70–96 % из них указывали на облегчение душевного состояния и уменьшение негативных эмоций как на основной мотив своего самоповреждающего поведения (Brown M. Z. [et al.], 2002; Rodham K. [et al.], 2004). До 90 % пациентов отмечают, что после совершения актов самоповреждения они испытывают субъективное облегчение душевного состояния (Bennum I., Phil M., 1983). При переключении внимания с негативных переживаний на болевые ощущения происходит смена сенсорной доминанты. Поскольку наступает облегчение, то такое поведение закрепляется и повторяется.
Недостаточность навыков эмоциональной регуляции и сниженная толерантность к негативным эмоциям приводят к тому, что негативные переживания быстро нарастают и достигают критического уровня, воспринимаются индивидом в качестве «невыносимых», вызывая у него импульсивное побуждение немедленно прекратить тягостное душевное состояние.
Отдельно следует остановиться на значении когнитивных факторов в развитии суицидального поведения и, в частности, на следующих аспектах, их характеризующих:
1. Дисфункциональные установки и убеждения. По утверждению А. Бека и соавт. (2003), предрасположенность к развитию депрессивных и суицидальных переживаний определяется наличием у индивида стабильных дисфункциональных установок и убеждений. Эти установки и убеждения формируются на ранних этапах развития индивида под влиянием различного рода психотравмирующих факторов, оказывающих влияние на то, каким образом он воспринимает и интерпретирует события во взрослой жизни. Травматические ситуации, первоначально ответственные за возникновение и закрепление негативных установок, становятся прототипами специфических стрессоров, которые в дальнейшем могут активировать эти установки. Когда человек сталкивается с ситуациями, напоминающими его первоначальные травматические переживания, он может реагировать на них депрессией и суицидом. При оценке жизненных событий происходит генерализация (неоправданно общий вывод на основании единичного случая) или персонализация (неоправданное соотнесение к себе событий, вызванных внешними причинами).
2. Негативный атрибутивный стиль. В результате действия неконтролируемых стрессовых событий человек «обучается беспомощности», формирует убеждение, что он не способен контролировать негативные события своей жизни. В дальнейшем это становится фактором риска развития депрессии и суицидального поведения. Согласно М. Селигману (Seligman M. E. P. [et al.], 1979), негативный или депрессогенный атрибутивный стиль проявляется в том, что негативные жизненные события человек объясняет стабильными, глобальными и интернальными причинами, в то время как позитивные события – нестабильными, специфическими и экстернальными.
3. Недостаточный уровень развития способностей к решению проблем. Риск развития суицидального поведения тесно связан с недостаточностью способности к решению межличностных проблем (Linehan M. M. [et al.], 1987; Schotte D. E., Clum G., 1987). Это способствует развитию беспомощности и стремлению «избежать» субъективно неразрешимых жизненных ситуаций и связанных с ними болезненных переживаний. У лиц с суицидальным поведением выявляются нарушения мотивационных и когнитивных аспектов проблемно-решающего поведения. Нарушения мотивационных аспектов выражаются в недостаточности инициативы, трудностях принятия решения, заниженной оценке своей способности самостоятельно решить проблему и ожидание неэффективности собственных усилий по решению проблемы.
Пациенты с суицидальными попытками продуцируют в 2 раза меньше решений, чем больные без суицидальных тенденций.
4. Склонность к переживанию безнадежности и сниженная способность к прогнозированию позитивных событий в будущем. Под безнадежностью понимают состояние, которое характеризуется устойчивым ожиданием в будущем крайне нежелательных, негативных событий, а также убежденностью, что в поведенческом репертуаре нет средств, позволяющих повлиять на возникновение этих событий. Состояние безнадежности включает два основных компонента: пессимистические установки в отношении будущего и ощущение беспомощности перед ожидаемыми негативными событиями.
Высокие показатели безнадежности позволяют предсказать повторение суицидальных попыток в течение последующих 6 мес. (Petrie K.) и осуществление завершенного суицида в течение последующих 10 лет (Beck A. T., Steer R. A., 1989). Пациенты с суицидальным поведением оценивают негативные события как более вероятные по сравнению с позитивными, они не могут предотвратить появления негативных событий (Mac Leord A. K. [et al.], 1993).
В целом дисфункциональные установки, негативный атрибутивный стиль, недостаточность развития способности к решению проблем, склонность к переживанию безнадежности и сниженная способность к прогнозированию позитивных событий играют важнейшую роль в возникновении и развитии депрессивных переживаний и истинных суицидальных тенденций.
Некоторые авторы (Burnet P. A., Gotlib I. H., 1988) выдвинули предположение, что когнитивно-психологические характеристики, рассматриваемые в качестве причинных факторов суицидального поведения, на самом деле есть проявления или следствия кризисного состояния, переживаемого пациентами. Вместе с тем, исследования последних лет показали, что многие индивиды, характеризующиеся высоким суицидальным поведением, находясь в нормальном эмоциональном состоянии, по своим психологическим характеристикам существенно не отличаются от здоровых лиц. В моделируемых состояниях сниженного настроения, в отличие от здоровых лиц, пациенты с суицидальной предрасположенностью обнаруживают выраженную активацию негативных установок и снижение способности к решению проблем (Scher C. D. [et al.], 2005). Таким образом, здоровые лица успешно переносят состояния сниженного настроения, а предрасположенные индивиды реагируют на эмоциональную нагрузку активацией негативных установок и снижением способности к решению проблем.
Читать бесплатно другие книги:
