Перинатальная психология Чумакова Галина

Как любой раздел науки, появившийся на стыке других, перинатальная психология требует осмысления и обоснования теоретическими положениями смежных разделов, которые наиболее отвечают ее цели и задачам. Занимаясь в течение ряда лет составлением и научной редакцией сборников материалов научных конференций, посвященных вопросам перинатальной психологии, невольно обнаруживаешь разнообразие теоретических взглядов по различным вопросам у разных авторов. При этом далеко не всегда предлагаемые и используемые теории отвечают задачам перинатальной психологии, встречаются работы вообще недостаточно научно обоснованные, особенно когда теоретизировать по поводу перинатальной психологии берутся лица, не имеющие психологического, а зачастую и медицинского образования.

Отсутствие единства взглядов обусловило появление большого количества программ обучения перинатальных психологов, значительно отличающихся друг от друга по содержанию и качеству.

Слабость теоретической базы перинатальной психологии приводит к серьезным трудностям при разработках практических рекомендаций специалистам, работающим с семьями, планирующими иметь детей, ожидающими рождения ребенка, специалистам, осуществляющим психологическую помощь в дородовой подготовке и в процессе родов, помогающим формированию благоприятных стереотипов взаимодействия родителей (особенно матерей) с младенцами и детьми младшего возраста.

В настоящее время господствующие в перинатальной психологии теоретические взгляды можно разбить на четыре большие группы, отличающиеся друг от друга подходами к теоретическим построениям:

• эклектически-дилетантский подход;

• медико-редукционистский подход;

• психолого-редукционистский подход;

• интегративный биопсихосоциальный подход.

Эклектически-дилетантский подход к обоснованию перинатальной психологии

К сожалению, перинатальной психологией нередко начинают заниматься лица, вообще не имеющие к психологии никакого отношения. Эклектически-дилетантский подход к обоснованию теории перинатальной психологии в основном встречается именно в их самонадеянных работах. Он характеризуется тем, что недостаток медицинских и психологических знаний пытаются компенсировать набором случайных, не связанных друг с другом идей, сведений, резонерскими мистическими рассуждениями. Нередко это сопровождается призывами к огульному отрицанию любой медицинской помощи, даже при возникновении серьезных проблем с репродуктивным здоровьем, к неверно понимаемой «духовности». Для этого подхода типично ограниченное представление о перинатальной психологии, согласно которому ее задачи в основном касаются дородовой подготовки, причем основной задачей считается «снизить тревогу и вызвать радость», привести беременных пациенток в состояние хронической эйфории.

Еще одной особенностью таких «специалистов» является склонность к образованию сверхценных идей со всеми свойственными им признаками: категоричностью суждений, нетерпимостью к критике, стремлением всех убедить в своей правоте. При их возникновении тенденциозно подбираются соответствующие доказательные факты. Все, что явно им противоречит, не принимается в расчет, объявляется случайным или происками конкурентов, врагов-завистников.

У беременной женщины, как правило, повышена внушаемость. В связи с этим сверхценные идеи находят у нее отклик, попадают на благоприятную для их развития почву. Примерами подобных сверхценных идей может служить безапелляционная уверенность в преимуществах родов в воду, в пользе соблюдения беременными научно не обоснованного особого образа жизни, каких-нибудь экстравагантных диет, в необходимости приема сомнительных дорогих пищевых добавок и т. п. «Специалисты» уверены в том, что их идеи, методики и деятельность непогрешимы. Они не желают ничему учиться, перенимать чей-либо опыт, на любую, даже мягкую, критику реагируют агрессией. Это, естественно, вызывает негативное отношение врачей и дискредитирует в их глазах перинатальную психологию, осложняет сотрудничество в этой области психологов и медиков.

Составляя программы дородовой подготовки, такие психологи предназначают их для женщин вообще, не учитывая, что в одной группе могут оказаться беременные разного возраста, образования, семейного положения, состояния здоровья. Такие программы проявляют вкусы, интересы, пристрастия авторов. Так, некоторые из них носят мистико-религиозный характер. В процессе занятий проводится как прямое, так и косвенное внушение женщинам, многие из них при этом становятся суеверными. Внушается, что роды могут пройти благополучно только в случае строгого исполнения рекомендаций психолога. Жестко оговаривается место, где женщина будет рожать (только в домашних условиях или только в определенном родильном доме); способ и особенности родоразрешения (роды в воду, категорическое отрицание стимуляции, оперативных вмешательств); лица, в присутствии которых будут происходить роды (муж, психолог), и т. д.

Повышенная тревожность, характерная для многих беременных, при получении четких, конкретных рекомендаций психолога, при сформировавшемся к нему доверии может снижаться. Подобные рекомендации иногда конструктивны, иногда нет, но если они не предполагают иных вариантов, то малейшее отклонение от плана (а течение беременности, родовая ситуация могут требовать этого) вызывает у женщины повышение тревоги, стресс и как результат – неспособность адекватно реагировать на происходящие события. Развивающиеся в этой ситуации нервно-психические расстройства следует расценивать как психологогению, т. е. нарушения здоровья, связанные с неправильными действиями психолога.

Психологов этой группы также отличает основанная на невежестве самоуверенность, безответственная «храбрость», с которой они берутся за решение любых проблем. Не имея достаточной квалификации, они занимаются психокоррекцией и даже психотерапией беременных. Не зная, какие бывают нервно-психические расстройства, как они проявляются, чем отличаются друг от друга, подобные «специалисты» чаще всего направляют свои усилия на устранение явных, заметных им симптомов (как правило, это симптомы нарушений эмоциональной сферы). При этом предпочтение отдается релаксационным техникам, методикам арт-терапии, голотропному дыханию. Так как воздействия эти носят симптомоцентрированный, а не этиопатогенетический характер, улучшение состояния пациентки (если оно вообще наступает) кратковременно. В дальнейшем возможно возвращение симптома или появление вместо него другого. Часто отмечается ухудшение внутрисемейных отношений пациентки.

Для оценки эффективности своей работы такие психологи используют исключительно субъективные критерии: собственные впечатления, отзывы беременных. Причем отзыв написать предлагают тогда, когда они уверены, что он положительный.

Типичным примером эклектически-дилетантского подхода к перинатальной психологии может служить книга «Тайны зачатия. Зачатие как психический процесс» (Семенова С. Б., 1997). С. Б. Семенова, называя себя «специалистом по зачатию», представляется следующим образом: «По специальности я – физик. Более 12 лет была ведущим экспертом по военной технике крупного уральского военного предприятия. Несколько лет занималась исследованиями психофизических явлений, в частности разработала методику поиска причин катастроф космической техники с применением экстрасенсорных способностей. Была научным руководителем темы “Исследование аномальных явлений на Урале”. Участвовала в нескольких экспедициях по поиску снежного человека… В настоящее время – сотрудник валеоцентра… Валеоцентр проводит семинары для учителей по психологии, детской психотерапии, по психотелесной терапии».

Далее автор рассказывает о разработанной ею программе занятий дородовой подготовки: «В основе программы лежит концепция синтеза естественнонаучной, религиозной и художественной картин мира с использованием как западного, так и восточного мировоззрений… Мать двоих сыновей (оба педиаторы) (орфография автора сохранена. – И. Д.), бабушка четырех внуков» (Семенова С. Б., 1997).

Заметьте, что в достаточно подробном рассказе о себе нигде не упоминается о психологическом или медицинском образовании.

Впрочем, и среди людей с медицинским образованием встречаются еще акушеры-практики, имеющие очень слабое представление о перинатальной психологии. Так, один из них, презентующий себя в качестве «дипломированного врача и духовного акушера», «йогина», специалиста по «биоэнергоинформационным взаимодействиям», ратует за ведение беременности «немедицинскими» способами, за родоразрешение только в домашних условиях. Он уверен, что «…так называемая перинатальная психология – это изобретение госпожи Коваленко и является не чем иным, как грамотно переработанной идеей (одной из идей, причем не самой светлой), заимствованной ею у… Евгении Натановны Игошиной» (Фомин М. В., 2006, с. 28).

Автор, несмотря на медицинское и дополнительное психологическое образование, даже не догадывается, что перинатальная психология существовала задолго до начала деятельности Н. П. Коваленко, да и «психолога-сексолога» Е. Н. Игошиной, создателя и руководителя печально известной «Колыбельки». В 2007 г. в суде Петербурга слушалось дело супругов Алексея и Елены Ермаковых, сотрудников ООО «Колыбелька», рекламировавших и практиковавших принятие «водных» родов на дому. Их обвиняли по ч. 2 ст. 235 УК РФ (незаконное занятие частной медицинской практикой, повлекшее за собой по неосторожности смерть человека). Эксперты, привлеченные к следствию, сделали вывод, что смерть и травмы новорожденных были результатом непрофессиональных действий обвиняемых.

Для психолога при эклектически-дилетантском подходе характерны следующие особенности:

• отсутствие стройной теоретической основы, заменяемой набором случайных, не связанных друг с другом идей и сведений;

• ограниченное понимание задач перинатальной психологии, отождествление ее с дородовой подготовкой;

• недостаток медицинских и психологических знаний;

• склонность к образованию сверхценных идей, нередко религиозно-мистического содержания, к резонерству;

• стремление стать для пациенток «гуру»;

• повышенная самоуверенность, категоричность суждений и рекомендаций, полное непринятие критических замечаний;

• нередко огульное отрицание любой медицинской помощи, нежелание сотрудничать с медицинским персоналом;

• недостаточное внимание к личности, индивидуальности беременной;

• использование повышенной внушаемости беременных женщин;

• преобладание в арсенале психокоррекционных техник арт-терапевтическихи релаксационных.

Медико-редукционистский вариант подхода к обоснованию перинатальной психологии

В настоящее время все реже встречается широко распространенный ранее тип врача-акушера, полностью отрицающего влияние психологического фактора на течение беременности и родов.

Однако понимание психологии у многих врачей остается весьма поверхностным, утилитарным.

Редукционизм подхода медицинских работников к перинатальной психологии проявляется не только в том, что все возникающие с репродуктивным здоровьем проблемы они объясняют исключительно биологическими причинами, но и в понимании психологии как набора тестов и техник. До сих пор довольно редко можно встретить врачей, интересующихся мотивами зачатия, пытающихся разобраться в особенностях личности беременной женщины, ее семейной ситуации, стремящихся с учетом этого установить с ней партнерские отношения. Значительно проще, не вникая в подробности, свести к минимуму разговоры с пациенткой и ее родственниками, не формируя, а требуя доверия и беспрекословного подчинения. При таком патерналистском отношении врачи не склонны объяснять пациенткам свои действия, назначения, обсуждать их, предлагать варианты. Нередко на вопросы о причине направления на обследование, процедуру или назначении лекарства женщины, их родственники получают ответы типа: «Вы же не врач, не забивайте себе голову… Ну, скажу я, что назначил бензодиазепины, что вам это даст?» В подобной ситуации дефицита информации растет тревога и часто возникают ятрогении. Другой причиной ятрогений может быть избыток информации о фармакокинетике, о биомеханизме родов и т. п., обрушиваемой на беременную женщину.

Пациенткам, как правило, врачи уделяют мало внимания, не задумываются о том, какое влияние на них может оказать, например, обсуждение в их присутствии с коллегами результатов обследования. Недаром часто в акушерской среде встречается оговорка, и беременную женщину называют «больная».

И все же интерес к перинатальной психологии растет. Это проявляется даже своеобразной модой «украшать» научные исследования в области акушерства и гинекологии результатами психологического тестирования, далеко не всегда уместного, нередко проводимого с грубым нарушением процедуры психологического обследования.

Таким образом, основным отличием от эклектически-дилетантского подхода медико-редукционистского является недостаточное внимание к влиянию на течение репродуктивного процесса, личности человека, его психологических особенностей, семейной ситуации. При выявлении нервно-психических расстройств работа по их устранению носит чаще симптомоцентрический, а не этиопатогенетический характер, часто для купирования симптома используется медикаментозная терапия, а психологическим тестированием пытаются подтвердить их эффективность.

Наиболее характерными особенностями медико-редукционистского похода являются:

• биологический подход к решению любых проблем репродуктивного процесса;

• недостаточное внимание (вплоть до полного игнорирования) к психологическому состоянию пациентки;

• теоретическая основа, опирающаяся в основном на биологические и медицинские знания;

• недостаточные, отрывочные, часто не связанные между собой знания в области психологии;

• частое сведение психологии к использованию нескольких тестов с целью психодиагностики;

• ограничение тем бесед с пациентками преимущественно медицинскими;

• непринятие критических замечаний от психолога, нежелание сотрудничать с ним;

• недостаточное внимание к личности, индивидуальности беременной;

• большая степень риска возникновения ятрогений.

И все же, несмотря на все недостатки, встречаются врачи-акушеры-гинекологи, по-настоящему глубоко интересующиеся перинатальной психологией, внесшие большой вклад в ее развитие, активно применяющие свои психологические знания на практике. Среди таких врачей прежде всего следует назвать профессора Г. И. Брехмана; профессора В. В. Абрамченко (Санкт-Петербург); кандидата медицинских наук Е. А. Грон (Краснодар), профессора П. А. Жаркина (Волгоград); доктора медицинских наук Г. Б. Мальгину (Екатеринбург); доктора медицинских наук В. Н. Прохорова (Екатеринбург); кандидата медицинских наук О. В. Прохорову (Екатеринбург); профессора Н. В. Старцеву (Пермь); заслуженного врача РФ главного врача родильного дома № 1 г. Кургана М. И. Фаерберга и многих, многих других. Ими сделан большой вклад в укрепление сотрудничества врачей и перинатальных психологов, в процесс внедрения перинатальной психологии в медицинскую, прежде всего акушерско-гинекологическую, практику.

Развитию перинатальной психологии, росту взаимоуважения и взаимопонимания врачей разных специальностей и психологов также способствуют деятельность педиатров-неонатологов профессора Н. П. Шабалова (Санкт-Петербург), профессора Г. Н. Чумаковой (Архангельск) и др.

Психолого-редукционистский вариант подхода к обоснованию перинатальной психологии

Психолого-редукционистский подход в перинатальной психологии возник как естественная реакция на игнорирование врачами психологических проблем, связанных с репродуктивными процессами. Однако, во многом справедливо обвиняя акушеров-гинекологов в патернализме, в том, что даже во время родов женщине отводится второстепенная роль, перинатальные психологи впадают в опасное редукционистское отрицание пользы медицины вообще. Любому работающему в области перинатальной психологии специалисту, каких бы взглядов он ни придерживался, должно быть очевидным, что в XXI в. нельзя считать естественным течение беременности и родов, если женщина не наблюдается врачом и не получает необходимой медицинской помощи.

Редукционизм проявляется также уверенностью в том, что все проблемы человека и общества связаны исключительно с перинатальным периодом. Автор одной из программ Школы сознательного родительства «Духовное воспитание ребенка с момента зачатия» из Екатеринбурга вопрошает: «Почему болеют дети? Почему страдает наш народ? Почему воспитательные и общеобразовательные программы для детских садов и школ не в силах остановить процесс падения духовности в нашем обществе? Последнее время эти вопросы набатом стучат в ума и сердца многих и многих людей» (Нуруллина В. Н., 1999, с. 143) (орфография автора. – И. Д.).

С ее точки зрения, ответы на все вопросы нужно искать в перинатальном периоде, а улучшить ситуацию может только повсеместное обучение населения в Школе сознательного родительства.

Занимаясь дородовой подготовкой под лозунгом «естественные роды», такие «психологи» пугают беременных женщин осложнениями любых медицинских вмешательств, в результате чего нередко женщины опасаются самых безобидных процедур, а иногда отказываются от жизненно необходимых. Это препятствует установлению доверительных отношений между пациентками и врачами, мешает их работе, дискредитирует в их глазах работу перинатального психолога.

В качестве примера редукционистско-психологического подхода можно привести деятельность Школы сознательного родительства, созданной в рамках Международного астроэзотерического движения (МАЭД), которое существует в странах бывшего СССР с 1970-х гг. Школа сознательного родительства, являясь «одним из подлучей астроэзотерической школы (АЭШ) 2-го глобуса Круга Буддхи (системы взаимодействия с окружающим миром)», уже имеет представительства более чем в 144 городах, где активно проводит занятия по своей программе. Цель обучения – путем «интегрально-кардинального образования» помочь супружеской паре понять «…истинный смысл рождения, родить детей в атмосфере любви и святости, обрести счастье участия в священном действии – приходе Души в мир» (Аганина С. Г., Сиромля С. Г., 1999, с. 3).

По мнению авторов, в результате обучения «произойдет формирование здоровой перинатальной культуры, охватывающей беременность, роды и послеродовый период» (выделено мной. – И. Д.). Отправной точкой этого является утверждение «принципиально иных культурных установок», часть из которых не представляется такой уж принципиально иной («здоровье каждого человека определяется образом его жизни; каждый человек в первую очередь сам ответствен за свое здоровье; беременность – естественный процесс, но требующий повышенного внимания как процесс не только биологический, но и социальный; требующий своего возвышения в интересах ребенка и всего общества») (Аганина С. Г., Сиромля С. Г., 1999, с. 21).

С другими «установками» можно поспорить («родители несут ответственность за благополучие ребенка, причем не формальную, как врач, а реальную – благодаря своему биологическому и социальному положению как родителей). Их сегодняшняя некомпетентность связана лишь с соответствующими культурными установками и фактическим отсутствием у нас института родительства ввиду узурпации медициной начальных периодов жизни ребенка» (там же).

Однако многое в содержании программы, а также то, какими способами ее авторы добиваются формирования «здоровой перинатальной культуры», вызывает массу возражений. В качестве теоретического обоснования программы взяты идеи Е. П. Блаватской, Е. И. Рерих и А. Бейли, которые, по мнению авторов, заложили философские и эзотерические основы нового подхода к вопросам рождения. Супружеским парам, пришедшим на занятие, объясняют, что при зачатии «…Планетная Душа включает программу воплощения посредством Великого Зодиака, издавая напряженный зов созидания, магнетической силой приводящий к активации рождение своего тела – человеческие души, воплощающие План Планетного Логоса» (Аганина С. Г., Сиромля С. Г., 1999, с. 13–14).

Каждая семья, согласно этой программе, должна подвергнуться «астропсихоанализу совместимости и взаимодополнения недостающих потенциалов супругов» методом Кардинальной психодиагностики КАСПиД. В результате может, например, получиться, что «…рождение семьи в январе детерминирует интенциональность, мотив развития в системных отношениях, способ достижения нового качественного состояния системных отношений, в том числе и планетных отношений» (Аганина С. Г., Сиромля С. Г., 1999, с. 40).

В процессе занятий супруги обучаются «астромедитациям», получают «кардинальную астропсихотерапию». Основанная «на аналитической интерпретации планетных и зодиакальных лучевых энергопотоков», она «позволяет осуществить психоанализ кармической программы развития Личности» (Аганина С. Г., Сиромля С. Г., 1999, с. 29). Терапия включает психофизический тренинг, имеющий целью «сгармонизировать взаимоотношения в семейных парах, повысить чувствительность супругов друг к другу, научиться понимать друг друга без слов». Для этого супруги обучаются «танцу энергопотоков», «тренингу на взаимопроникновение», во время которого участники разбиваются на пары и «продолжают танец вдвоем: танец руками, танец спинами, танец глазами, танец всем телом. В ходе тренинга пары несколько раз меняются партнерами» (Аганина С. Г., Сиромля С. Г., 1999, с. 157). Представляется странным, что танцы «взаимопроникновения» со сменой партнеров способствуют улучшению отношений супругов.

Думаю, достаточно цитат. Беременность (а многие супруги приходят впервые в Школу сознательного родительства уже после зачатия) не самое походящее время узнать, что с точки зрения астрологии и нумерологии брак неудачен. Беременность также не самый подходящий период жизни для начала изучения философско-эзотерического наследства Е. П. Блаватской, Е. И. Рерих и А. Бейли в интерпретации преподавателей. Многие из их идей входят в противоречие с учением православия, других конфессий, что создает стрессовую ситуацию для верующих женщин, решивших пройти дородовую подготовку в Школе сознательного родительства. Супруги, собирающиеся зачать ребенка или уже ожидающие его рождения, находятся на очень важном этапе, иногда переломном этапе своей жизни. Уверен, что к границам их личностей, к границам супружеского холона следует относиться с особой осторожностью, бережно. На занятиях, посвященных зачатию, дородовой подготовке, они должны встретить специалиста, а не миссионера. Помимо восполнения вызывающего тревогу дефицита информации о репродуктивных процессах с ними нужно и важно беседовать об отношениях в семье, о правах и обязанностях супругов, о том, какое место в системе семьи займет ребенок, о его правах и уважении к нему. Это, безусловно, не может не повлиять на мировоззрение людей. Однако грубо внедряться в их внутренний мир, пытаться резко переделать его, пользуясь тем, что они обратились за помощью, недопустимо.

Со многими рекомендациями, которые в категоричной форме получают беременные женщины на занятиях в Школе сознательного родительства, не согласится большинство перинатальных психологов. Например, женщинам рекомендуют рожать непременно дома (Аганина С. Г., Сиромля С. Г., 1999; Трунов М. В., Китаев Л. М., 1993), навязывают обязательный переход на вегетарианскую диету, исключающую из рациона мясо, птицу и рыбу, якобы повышающих «наличие “гормонов страха” у беременной женщины, формируя состояние постоянного беспокойства».

Далее: «беременной женщине и кормящей маме ЗАПРЕЩАЕТСЯ употребление» целого ряда продуктов, в числе которых колбасные изделия, мясной бульон, цельное молоко, черный чай, мороженое, соль, манка, перловка, свежий хлеб, макароны. Возникающий при этом недостаток белка рекомендуется восполнять, употребляя в пищу соевые бобы и другие соевые продукты – такие, как соевое молоко, соевая простокваша. Есть рекомендуется не чаще 2–3 раз в день. Раз в неделю следует поститься и «проводить очистительные процедуры в виде клизм» (Аганина С. Г., Сиромля С. Г., 1999, с. 25–28).

Таким образом, от эклектически-дилетантского подхода психолого-редукционистский отличается наличием стройной теоретической базы, что характерно и для медико-редукционистского. Но в отличие от последнего, при этом подходе считается, что течение репродуктивного процесса определяется преимущественно (или даже исключительно) психологическим состоянием партнеров, а значит, при возникновении проблем требует прежде всего психокоррекции. Биологически обусловленные проблемы минимизируются или вообще игнорируются.

Наиболее характерными особенностями психолого-редукционистского подхода являются:

• внимание ко всем этапам репродуктивного процесса и к раннему детскому возрасту;

• наличие теоретической базы, использующей преимущественно психологические, социальные, иногда – философские, эзотерические идеи;

• склонность к резонерству, нередко религиозно-мистическому;

• недостаточное внимание или полное игнорирование биологических проблем у клиентов, при их очевидности – попытка найти психологические причины;

• недостаточное внимание к соматическому состоянию пациентки;

• психологический подход к решению любых проблем репродуктивного процесса;

• повышенное внимание к разработке методов психологического воздействия, психологических тренингов;

• недостаток знаний в области биологии, физиологии, медицины;

• умение устанавливать с пациентами доверительные отношения, завоевывать авторитет;

• повышенная самоуверенность;

• попытка навязать свое мировоззрение, веру;

• категоричность суждений и рекомендаций;

• частое стремление подчинить пациентку себе, стать для нее уникальным и незаменимым;

• непринятие критических замечаний от врачей, явное или скрытое нежелание сотрудничать с ними;

• нередко огульное отрицание любой медицинской помощи.

Интегративный биопсихосоциальный вариант подхода к обоснованию перинатальной психологии

Сутью биопсихосоциального подхода к перинатальной психологии является соединение биологических, психологических и социальных теоретических построений в единую теоретическую модель, способствующую наиболее полному пониманию закономерностей психологических, биологических и социальных процессов, связанных с репродукцией, раскрытию их взаимосвязей.

Для того чтобы такая модель работала, стала проводником проникновения научно обоснованных методик в практическую работу перинатальных психологов и психотерапевтов, необходимо подобрать такие теоретические конструкты, соединение которых было бы не эклектично, а логично и взаимодополняемо. Это сложная задача, но только в этом случае может получиться интегративная, а не эклектичная модель.

Исследователи, ставившие пред собой такую задачу, предлагают разные модели, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. Рассмотрим некоторые из них, получившие распространение в нашей стране.

Н. П. Коваленко решила строить свою модель, рассматривая перинатальную психологию как «новую актуальную область науки, интегрирующую знания различных смежных дисциплин и формирующую новые парадигмы, подходы, познания, не разделяющие физиологическую и психоэмоциональную составляющие человеческого организма» (Коваленко-Маджуга Н. П., 2001, с. 7). При этом она попыталась соединить:

• юнгенианский психоанализ;

• теорию перинатальных матриц С. Грофа;

• концепцию инстинктов В. И. Гарбузова.

Наиболее слабым из звеньев этой цепи представляется последнее – концепция инстинктов – «натурпсихология», «во многом базирующаяся на концепциях древневосточной медицины» и рожденная, по словам автора, «интуитивно, инсайтно», т. е. «путем прямого ее усмотрения без обоснования с помощью доказательств» (Гарбузов В. И., 1999, с. 3). Его представления о том, что именно инстинкты являются «фундаментом натуры» и «обусловливают ее генетическую цельность», определяют первичную, фундаментальную типологию человека, его природное призвание» (Гарбузов В. И., 1999, с. 19), во многом повторяют теорию В. Макдугалла (McDougall W., 1926). Критикуя ее, А. Маслоу (A. Maslow) в 1954 г. писал, что сторонники этой теории «изобретают инстинкты ad hoc[3], прибегают к понятию инстинкта всякий раз, когда не могут объяснить конкретное поведение или не могут объяснить его истоки», проявляя тем самым «этнологическую наивность» (Маслоу А. Г., 2001, с. 132). А. Г. Маслоу справедливо не соглашается с утверждением, что в человеческой природе заложена готовая система конечных целей и ценностей.

Г. Г. Филиппова – известный специалист в области психологии материнства, что наложило отпечаток на ее попытку осуществить биопсихосоциальный подход к обоснованию перинатальной психологии, объединив ее в одно направление с психологией родительства и связав с медициной (психосоматикой, психиатрией, акушерством и гинекологией, перинатологией) (Филиппова Г. Г., 2003). Она считает основанием для такого объединения то, что у перинатальной психологии и «психологии материнства (и шире – родительства)» единые объекты исследования (не ребенок отдельно и не его мать, а системы «мать – дитя», «ребенок – родители»), а также общие задачи.

Не дискутируя по поводу содержания задач и их формулировок, нужно отметить, что у них больше различий, чем сходства. В связи с этим объединение перинатальной психологии и психологии материнства (даже если рассматривать ее шире – родительства) нельзя считать обоснованным. Психология материнства, безусловно, является одним из разделов, знание которого необходимо перинатальному психологу. Однако более широкий кругозор и глубокое понимание обеспечивает, с нашей точки зрения, принятие в качестве одной из основных теоретических баз перинатальной психологии семейную системную психологию, раскрывающую и многие вопросы формирования материнства. С нашей точки зрения, зачатие, беременность и роды следует рассматривать в семейном контексте, а не в узком материнском. Диады «пренейт – беременная», «мать – дитя» и триада «мать – дитя – отец» являются не чем иным, как подсистемами семейной системы. С учетом этого следует:

• проводить диагностику готовности к материнству (отцовству), содержания и онтогенеза материнской сферы в контексте семейных отношений, личностных и межличностных проблем;

• выявлять взаимосвязи психического состояния женщины в течение перинатального периода с особенностями формирования ее материнской сферы и развития ребенка, учитывая, что при этом нарушения и психического, и физического здоровья очень часто связаны именно с семейными отношениями;

• разрабатывать методики оказания психологической поддержки и помощи семье в период планирования, ожидания, рождения и раннего развития, связанных в числе прочего и с «диадическими» проблемами, и с проблемами материнства (родительства).

Создание биопсихосоциальной модели перинатальной психологии требует тщательной разработки, основанной на результатах исследований, планирование которых проводилось с учетом теоретических и практических достижений в области и физиологии, и психологии, и социологии.

Социальные и психологические факторы, влияющие на становление и реализацию репродуктивной функции человека, тесно переплетены, что находит отражение в теоретических положениях, которые мы предлагаем использовать для разработки биопсихосоциальной модели перинатальной психологии и психотерапии. В связи с этим провести четкие границы между психологическим и социальным компонентами весьма затруднительно. И личность и семья являются предметами изучения и социологии, и психологии.

Психоанализ как теоретическая основа перинатальной психологии

Как уже отмечалось, идеи психоанализа сыграли большую роль в становлении перинатологии. Еще большее значение они имеют для понимания проблем перинатальной психологии, формирования ее биопсихосоциальной модели.

Оценивая вскоре после смерти З. Фрейда значение его работ, К. Юнг писал, что влияние психоанализа «можно заметить везде, где человеческая душа выступает решающим фактором, и, прежде всего, в психопатологии в целом, затем в психологии, философии, эстетике, этнологии – last not least – в психологии религии» (Jung C., 1939). В наше время этот список может быть существенно продлен. Одно из первых мест в этом списке принадлежит перинатальной психологии и перинатальной психотерапии, во многом обязанных своим появлением психоаналитическим открытиям, теоретическим и практическим разработкам.

В настоящее время можно с удовлетворением констатировать, что психоанализ в Россию вернулся. После долгого перерыва отечественным ученым и практикам стали доступны труды З. Фрейда (S. Freud), О. Ранка (О. Rank), А. Фрейд (A. Freud), А. Адлера (А. Adler), Э. Фромма (E. Fromm), Ш. Ференци (S. Ferenci), Д. Стерна (D. Stern), К. Хорни (K. Horney), Г. Юнга (C. Jung), М. Кляйн (М. Klein), С. Лебовиси (S. Lebovici), Р. Шпица (R. Spitz), Д. Винникотта (D. Winnicott), Дж. Боулби (J. Bowlby) и др., работы которых необходимо знать перинатальным психологам и психотерапевтам.

Основоположники психоанализа не раз обращались к проблемам, которые имеют непосредственное отношение к перинатальной психологии, их оригинальные идеи позволили по-новому взглянуть на многие вопросы, наметили пути к поиску ответов.

З. Фрейд в ряде своих работ большое значение придавал внутриутробному периоду и переживаниям при рождении в возникновении на последующих этапах онтогенеза тревоги, невротических симптомов. Однако развитие этой темы связано прежде всего с именами его учеников О. Ранка и, в меньшей степени, Ш. Ференци.

Ш. Ференци в работе «Таласса» многие проблемы взрослых людей объяснял инстинктивным стремлением к возвращению в лоно матери (Ferenci S., 1924).

В совместной работе 1925 г. «Развитие психоанализа» они утверждали, что при анализе следует больше внимания уделять не умственным реконструкциям, а эмоциональному опыту (Rank O., Ferenczi S., 1925).

Но основоположником перинатальной психологии и психотерапии следует считать Отто Ранка. Этот ученый нередко увлекался, был не лишен заблуждений, но весомость его вклада в психоанализ не подлежит сомнению. Свои оригинальные идеи Ранк изложил в книге «Травма рождения» (Ранк О., 2004). Рукопись была завершена в апреле 1923 г. и представлена Зигмунду Фрейду ко дню его рождения 6 мая. Книга была посвящена ему – Учителю. Свою реакцию на эту книгу сам Фрейд оценивал как шок, связанный с опасением растворения работы всей его жизни, посвященной этиологии неврозов, представлениями о значении в их патогенезе травмы рождения. Однако потом шок уступил место радости по поводу того, что Ранк сделал открытие фундаментальной важности. В связи с ее изданием в декабре 1924 г. Фрейд говорил, что это важнейший шаг вперед со времени открытия психоанализа (Джонс Э., 1997, с. 344).

Отто Ранк полагал, что рождение ребенка является психической травмой, создающей у него высокий уровень тревоги, имеющей тенденцию вновь возникать у взрослого человека в критических ситуациях, проявляться в невротических симптомах. Ранк подчеркивал, что его идеи о значимости травмы рождения для психоанализа являются «всего лишь вкладом в психологию нормы по З. Фрейду, в лучшем случае, весомым вкладом», отмечал, что именно Фрейд впервые высказал мысль о том, что первичная тревожность – ядро всякого невротического нарушения – изначально сводится к тревожности при рождении (dyspnoea) (Ранк О., 2004, с. 55).

Однако то, что З. Фрейд в основном интересовался отношениями ребенка с отцом, комплексом Эдипа, и в меньшей степени отношениями ребенка с матерью, по мнению Ранка, было неверным. Суть жизни, считал О. Ранк, заключается в отношениях между матерью и ребенком: любовного единства вначале, драматической сепарацией в процессе родов и в дальнейшем.

Роды – это первичная сепарация, вызывающая ужас. Второй травмой сепарации он считал отлучение от груди. Те же механизмы травматизации возникают при появлении соперника, т. е. при рождении брата или сестры (сиблинговые расстройства), при утрате близкого (измене, разлуке, смерти). Нельзя не согласиться с мнением Ранка о том, что человек вследствие долгого пренатального периода и развившихся в дальнейшем высших психических функций пытается творчески восстановить первичное состояние, переживаемое им антенатально с помощью сексуального удовлетворения. Таким образом, половой акт, с точки зрения О. Ранка, является оптимальной попыткой замещения внутриутробного единения с матерью, единственной возможностью приблизительного восстановления первичного удовольствия путем частичного и чисто телесного возвращения в утробу. Но это частичное удовлетворение, к которому присоединяется величайшее ощущение удовольствия, удовлетворяет не каждого индивида. Если женщина может посредством полного воспроизведения первичной ситуации и реального повторения беременности и родов ближе подойти к первичному удовлетворению, то мужчина, зависящий от бессознательной идентификации, должен обеспечивать себе замену этого воспроизведения, идентифицируясь с «матерью».

Невротик, по мнению Ранка, не способен нормально преодолевать травму рождения с помощью сексуального удовлетворения, так как не довольствуется частичным возвращением к матери, которое дает ему половой акт и рождающийся ребенок. Это может происходить вследствие сильной родовой травмы, нередко связанной с осложнениями в родах, и, следовательно, более сильного первичного вытеснения.

При постепенном отделении от матери (важным моментом которого является кормление грудью) обеспечивается благополучное прохождение стадии «первичного вытеснения» и избавление от исходной тревоги. При нарушении этого возникают бессознательные амбивалентные тенденции стремления возвращения в утробу матери и одновременно переживания ужаса перед ней, что приводит к развитию патологических состояний. С точки зрения Ранка, разработанная им концепция, понимание первичной амбивалентности психики человека дает возможность понимания сексуального развития человека, позволяет раскрыть многие загадки его онтогенеза. Основная жизненная проблема человека сводится к преодолению страха отделения от матери (или от того, кто ее заменяет), и психотерапия должна помогать людям, не справляющимся с этим.