Диагностика и лечение позвоночника. Уникальная система доктора А. М. Уриа Уриа Алекс Монастерио

Определение

Этимологически слово «гиперлордоз» происходит из греческого языка и означает: hyper– (чрезмерный), lordo– (изгиб) и – sis (болезнь, нарушение).

Гиперлордозом поясничного отдела называется усиление лордотического изгиба позвоночника. Гиперлордоз поясничного отдела может быть заметен со стороны в расслабленном положении стоя и определяется объективно по рентгенографическому снимку. Изгиб с углом выше 70 градусов рассматривается как гиперлордический (измеряется угол между поверхностями позвонков L1 и S1).

Причины

• Несмотря на то что в большинстве случаев причина гиперлордоза поясничного отдела неизвестна, он может появиться вследствие укорочения мышц-сгибателей бедра, в частности пояснично-подвздошной мышцы. Данное явление относительно часто объясняется сидячим образом жизни и отсутствием физической нагрузки, что весьма характерно для современного общества. В положении сидя начало и место прикрепления этих мышц сближаются друг с другом (1, следующая страница). Со временем мышцы приспосабливаются к этому положению, укорачиваются, их способность к растяжению снижается.

В положении стоя укороченные мышцы-сгибатели тянут таз, перемещая его в положение антеверсии (2), предрасполагая позвоночник к гиперлордозу. Усиление поясничного лордоза способствует укорочению паравертебральных мышц, подвздошно-реберной мышцы, длинной мышцы спины и квадратной поясничной мышцы (3), которое, в свою очередь, способствует закреплению изменения статики данного отдела позвоночника.

• С возрастом происходит снижение физической нагрузки, и мышцы постепенно ослабевают. Это ведет к слабой способности удерживать позвоночник, что вкупе с силой притяжения приводит к усилению физиологических изгибов позвоночника.

• При увеличении объема живота происходит смещение таза к антеверсии и увеличение поясничного изгиба вследствие переноса центра тяжести вперед.

Развитие – прогноз

• Если не выполнять соответствующие упражнения для торможения процесса развития поясничного гиперлордоза, интенсивность и частота появления симптомов со временем будут расти.

Профилактика

• Умеренные физические нагрузки способствуют необходимому тонусу и эластичности основных мышц, ответственных за поддержание позвоночника.

• Выполнение специальных физических упражнений, приведенных на странице 212, ориентировано на улучшение статики поясничного и крестцового отделов.

• Соблюдение режима питания.

Признаки и симптомы

• Поясничная боль, вызываемая чрезмерным давлением на остистые отростки и наличием мышечного гипертонуса. Люди с усиленным изгибом поясничного отдела позвоночника часто страдают люмбаго при стоянии на ногах в течение определенного времени. Чем больше времени проведено в этом положении, тем интенсивнее боль. Это объясняется тем, что мышцы постепенно теряют способность удерживать позвоночник. Одновременно происходит усиление давления на суставы.

Усиление трения суставных поверхностей, провоцируемое чрезмерной нагрузкой, увеличивает возрастной износ и деформацию позвонков.

• Сочетание артроза, дегенерации дисков и гиперлордоза может привести к ухудшению ситуации из-за сужения диаметра соединительных отверстий, притом что из-за остеофитов (костные выросты) мягкие ткани легче раздражаются.

Таким образом, со временем могут возникнуть неврологические проявления (в нижних конечностях), такие как «мурашки» или сниженная чувствительность, боль (пояснично-крестцовый радикулит, круралгия…).

• Повышенный тонус (гипертонус) паравертебральных и квадратных мышц поясницы при некоторых процессах гиперлордоза.

Лечение

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Лекарственные средства. Часто назначают анальгетики для снижения боли, противовоспалительные средства при раздражении тканей и миорелаксанты для борьбы с гипертонусом.

• Физиотерапия борется с теми же симптомами физическими средствами. Стратегия лечения определяется для каждого случая отдельно. Постуральное перевоспитание направлено на улучшение статики поясничного и крестцового отделов позвоночника.

• Массаж и применение местного тепла снижают гипертонус мышц.

• В определенных случаях при гиперлордозе эффективно ношение пояса, так как он поддерживает живот. Не рекомендуется носить пояс постоянно, так как возможно ослабление сократительной способности мышц.

• В случаях, когда гиперлордоз сопровождается болями, вызванными артрозом или дегенерацией дисков поясничных позвонков, рекомендуется избегать спортивных занятий, таких как бег, из-за негативного влияния ударных сил на позвоночник. Вместо этого можно заниматься на велотренажере или плавать. Оба варианта являются отличными кардиоваскулярными упражнениями, не вызывающими негативного воздействия на поясничный отдел.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Состояние большинства лиц, имеющих признаки и симптомы, описанные выше, значительно улучшается или излечивается хирургическим путем. В случае стеноза спинномозгового канала (сужения канала), нестабильных переломов, смещения позвонков, сильного защемления или грыжи диска может быть рекомендовано хирургическое лечение.

Постуральное перевоспитание

В связи с взаимосвязью поясничного отдела и тазового пояса (смотри с. 68, 255) рекомендуется выполнять следующие упражнения для коррекции мышечного дисбаланса, возникшего вследствие сидячего образа жизни (формирующего гиперлордоз).

РАСТЯЖКИ

• Мышцы-сгибатели бедра, в частности пояснично-подвздошная мышца (А) и прямая передняя мышца четырехглавой мышцы (В).

• Паравертебральные поясничные мышцы, подвздошно-реберная мышца, длинная мышца спины (С).

• Широчайшая мышца спины и квадратная мышца поясницы (D).

• Приводящие мышцы бедра (Е).

УПРАЖНЕНИЕ НА УВЕЛИЧЕНИЕ ТОНУСА МЫШЦ

Увеличение тонуса брюшных мышц (F) и ягодичных мышц (G) способствует поддержанию таза и поясничного изгиба (Н).

Определение

Этимологически слово «сколиоз» происходит из греческого языка и обозначает: skolio– (извилистый, корчащийся) и – sis (болезнь, нарушение).

При рассмотрении позвоночника во фронтальной плоскости заметно, что в норме он является абсолютно прямым. При сколиозе визуально или на рентгеновских снимках заметны один или несколько изгибов.

Сколиоз – это комплексное искривление позвоночника (в трех пространственных планах), которое требует наблюдения и лечения специалистами. Вместе с типичным изменением во фронтальной плоскости появляются признаки сгибания или поворота позвоночника под большим или меньшим углом (тела позвонков разворачиваются к дуге – рисунок А). Появление сколиозного изгиба влечет за собой поворот грудных позвонков и деформацию грудной клетки (включая возможность формирования горба) через смещение ребер.

Сколиоз отличается от сколиозной осанки тем, что изгиб при последней исчезает, когда человек лежит или сгибает позвоночник. Сколиоз может иметь больший или меньший угол искривления в зависимости от уровня деформации связок и межпозвоночных дисков. Чем больше повреждены эти структуры, тем сильнее будет сколиоз вследствие снижения эластичности тканей и функционирования позвоночника.

Причины

• В большинстве случаев заболевания сколиозом причина неизвестна, однако одной из причин сколиоза может быть и наследственный фактор.

• Структурные и постуральные изменения. Переломы позвонков, дисметрия с обеих сторон или постуральные привычки могут лежать в основе развития сколиозной осанки или сколиоза.

Мышцы с вогнутой стороны укорачиваются (1), а мышцы с стороны дуги изгиба удлиняются (2).

• Изменения позвонков, ребер и спинного мозга на эмбриональном уровне.

• Некоторые заболевания нервной и/или мышечной системы, такие как церебральный паралич, полиомиелит и дистрофия мышц, могут спровоцировать сколиоз.

Развитие – прогноз

• В большинстве случаев сколиоз прогрессирует, особенно у ребенка на протяжении всего периода его развития. Обычно сколиоз развивается между 9 и 14 годами, когда кости начинают быстро расти.

• На начальном этапе сколиоз проявляется первичным изгибом. В дальнейшем, при уравновешивании позвоночника, появляются компенсационные, или вторичные изгибы. Когда центр черепа выравнивается с крестцом, сколиоз становится уравновешенным, и в норме новых изгибов не должно появиться.

Эпидемиология

• Сколиозы неизвестного происхождения чаще всего встречаются у детей.

• Согласно Американской ассоциации физиотерапии, у 5 – 10 детей из 100 в возрасте от 9 до 14 лет развивается сколиоз.

Признаки и симптомы

• Одно плечо выше другого. Однако это не всегда объясняется сколиозом. Повышенный тонус мышц плечевого пояса (верхняя порция трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы) с одной из сторон часто провоцирует такие изменения.

• Одна лопатка выступает больше, чем другая.

• Один подвздошный гребень выше, чем другой.

• Деформация грудной клетки. Горб с одной из сторон. Выраженная деформация нарушает дыхание.

• Усталость. Усталость появляется из-за чрезмерного расхода энергии для поддержания неуравновешенного позвоночника.

• В зависимости от типа сколиоза и его степени в некоторых мышцах развивается гипертонус из-за приложения чрезмерного усилия или поражения какой-либо ближайшей структуры, что порождает боль.

• Боль в спине появляется в результате чрезмерной нагрузки или мышечного гипертонуса. В тяжелых случаях сколиоза может происходить защемление нервных корешков, продуцирующих иррадиирующую боль.

Рентгеновские снимки позволяют увидеть структурные изменения и определить степень сколиоза.

С годами при сколиозе начинает развиваться артроз, вызванный нарушением функционирования суставов, сдавленных изгибом.

Лечение

КОНСЕРВАТИВНОЕ

• Пациенты со сколиозом должны находиться под наблюдением специалистов, которые должны разработать индивидуальный курс лечения, соответствующий особенностям заболевания каждого конкретного человека.

• Из-за отсутствия точных знаний того, как развивается сколиоз у пациентов с еще несформировавшимся скелетом, каждые 6 – 12 месяцев необходимо делать рентген при сколиозе с углом искривления ниже 20 градусов. Пациентам, имеющим угол изгиба выше 20 градусов, рекомендуется делать рентген каждые 3–4 месяца.

• При сколиозе с углом изгиба выше 20 градусов рекомендуется ношение корсета на протяжении 23 часов в день. Каждые три месяца необходимо делать коррекцию, чтобы приспособить корсет для формирования правильного положения позвоночника.

Корсет разрешается снимать только при выполнении физических упражнений и физиотерапевтических процедурах.

• Упражнения на постуральное перевоспитание не корректируют сами по себе аномальные изгибы, однако повышают эластичность тканей, гибкость позвоночника, респираторную функцию, мышечное равновесие и восприятие собственного тела. Терапевтическое лечение, дополненное постуральным перевоспитанием, дает хорошие результаты.

В целом рекомендованы упражнения, способствующие выпрямлению позвоночника. К ним относят упражнения на растяжение укороченных мышц с одной стороны изгиба и на повышение тонуса мышц с другой стороны позвоночника.

• Хирургическое вмешательство рекомендовано при сколиозе с углом изгиба выше 45 градусов. Несмотря на это, каждый случай должен быть рассмотрен индивидуально.

Некоторые случаи врожденного сколиоза, даже с небольшим углом искривления, лечатся хирургически из-за потенциальной опасности его прогрессирования (которое может повлиять на дальнейшее развитие ребенка).

Существуют различные хирургические приемы коррекции сколиоза, при которых для фиксации правильного положения позвонков используются металлические элементы.

Определение

Этимологически слово «артроз» восходит к греческому языку и обозначает: arthro– (сустав) и – sis (болезнь, нарушение).

Артроз – это заболевание не воспалительного типа, характеризующееся износом суставных хрящей и деформацией суставов. Обычно во время движения при артрозе возникает боль разного уровня интенсивности, которая в тяжелых случаях может повлиять на функциональность суставов. Суставы позвоночника, коленей, бедер и рук наиболее подвержены артрозу.

Для оценки состояния пациента применяют методы функциональной диагностики (рентген), объективного и субъективного обследования.

Костные деформации (), называемые остеофитами, шпорами или пиками костей, характеризуют данное заболевание. Они бывают выраженными в той или иной степени в зависимости от уровня прогрессирования артроза. В зависимости от локализации процесса, размера и потери объема диска могут раздражаться и повреждаться структуры мягких тканей, такие как нервы, проходящие через соединительные отверстия, или межпозвоночные диски.

Причины

• Возраст. Со временем способность структур организма к регенерации становится недостаточной для борьбы с износом и деформацией, возникающими при нормальном функционировании суставов.

• Ожирение. Чрезмерное сдавливание костей при излишней массе тела усиливает трение и износ суставов позвоночника и нижних конечностей.

• Профессиональная деятельность, требующая интенсивных физических нагрузок. Люди, занимающиеся подъемом и переносом тяжестей, вероятнее всего, подвержены заболеванию артрозом.

• Менопауза. Эстрогены и андрогены выполняют защитную функцию хрящей.

• Пороки развития, врожденные или приобретенные. Врожденное неправильное расположение костей по отношению друг к другу, такое как «саблевидные ноги» (аркообразные голени), или приобретенное, как после неправильно сросшихся переломов, влияют на распределение нагрузки на суставные поверхности (которая должна быть равномерной). Это явление приводит к тому, что определенный участок суставной поверхности подвергается чрезмерному давлению. При этом происходит трение и усиливается износ сустава на этом участке.

Эпидемилогия

Артроз – это часто встречающееся заболевание суставов. Оно поражает в той или иной степени всех людей старше 55–60 лет.

Согласно исследованиям Episer 2000, проведенным Ревматологическим обществом Испании, артрозом страдает 24 % всего населения Испании.

Развитие – прогноз

• Заболевание обычно развивается медленно. Износ хряща происходит постепенно. Его

исчезновение приводит к эрозии кости, что провоцирует деформацию сустава.

• У пациентов пожилого возраста большая часть суставов затронута изменениями. Артроз обычно сильно развит.

• С возрастом межпозвоночные диски обезвоживаются, затвердевают, становятся тонкими и ломкими. Это приводит к переносу большей части нагрузки на дугоотростчатые суставы, увеличению трения и дегенерации дисков.

Признаки и симптомы

• Боль, появляющаяся при опоре на пораженные суставы или при совершении движения в этих суставах. В покое боль исчезает.

• При прогрессировании процесса во время движения характерно появление суставного хруста. Например, хруст в коленях при подъеме по лестнице или в шее при сгибании, ощущение «песка» при повороте головы из одной стороны в другую.

• Постепенно проходящая утренняя скованность.

• Деформация суставов, заметная в той или иной степени в зависимости от уровня развития артроза.

Уменьшение объема межпозвоночного диска и наличие остеофитов в задней части тела позвонка и/или суставных отростках могут привести к снижению диаметра соединительного отверстия и сжатию нервных корешков (1). Если это происходит, возникают чувствительные изменения, иррадиирущие в руки и ноги (смотри с. 175 и 226).

• Снижение подвижности в зависимости от уровня повреждения сустава и укорочения связанной мышцы.

• Изменения атмосферного давления и влажности часто усиливают симптомы артроза.

Профилактика

• Избегать подъема и переноса тяжестей.

• Снизить интенсивные физические нагрузки.

• Выполнять постуральные упражнения, ориентированные на поддержание равновесия опорно-двигательного аппарата и разгрузку пораженных суставов.

• Выполнять кардиоваскулярные физические упражнения с минимальной нагрузкой или сопротивлением, такие как езда на велосипеде или плавание, способствующие выделению синовиальной жидкости, играющей роль смазки, и снижению веса.

Лечение

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Лекарственные средства: анальгетики и противовоспалительные препараты при раздражении периартикулярных тканей помогут снять симптомы артроза. Иных лекарственных средств для лечения болезни не существует.

• Проводится физиотерапевтическое лечение поврежденного участка для снижения симптомов и улучшения функционирования суставов. Задачей физиотерапии является поддержание подвижности сустава, снижение боли и улучшение трофики и эластичности мышц.

• Ежедневные прогулки продолжительностью от 30 минут до 1 часа, относительно подвижный образ жизни положительно влияют на суставы. При движении в суставах происходит выделение синовиальной жидкости, которая смазывает и питает хрящи.

• Следует избегать интенсивных физических нагрузок, пагубно влияющих на пораженные суставы, а также активности, требующей повторяющихся действий.

• Следует избегать ударных видов спорта, таких как бег или игра в теннис. Хорошую альтернативу представляет собой плавание. Однако положительное действие плавания является условным, так как может нанести вред лицам, страдающим шейным артрозом. При плавании брассом происходит повторяющееся движение разгибания шеи на вдохе (перегрузка мышц и/или риск зажатия нерва). При плавании кролем производится повторяющееся вращательное движение рукой (часто в одну из сторон). Менее агрессивным представляется плавание на спине или брассом/кролем с подводными очками и трубкой. При таком плавании шейный отдел поддерживается в равновесии, избегая вредных воздействий.

• Использование палочки или костыля снижает нагрузку на поврежденные колени или тазобедренные суставы. Опираться на палочку нужно со стороны, противоположной больной ноге.

• Ношение обуви с мягкой подошвой помогает снизить воздействие на суставы при выполнении повседневных действий.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Хирургическое лечение является альтернативой в ситуациях, когда суставы (такие как коленные или тазобедренные) сильно повреждены. В этих случаях их заменяют протезами (искусственными суставами, изготовленными из биосовместимых материалов). Позвоночные суставы протезами не заменяются из-за близкого расположения нервных тканей спинного мозга и сложности хирургического вмешательства. В определенных случаях один или более позвонков фиксируются металлическими элементами, блокирующими движение, чтобы избежать боли и повреждения мягких тканей.

Постуральное перевоспитание

• Выполнение программы адаптированных упражнений – это эффективный инструмент снятия симптомов и улучшения функционального состояния суставов, пораженных артрозом. Целью этих упражнений является, с одной стороны, увеличение эластичности связок, капсулы и межпозвоночных дисков и, с другой стороны, снятие давления на дугоотросчатые суставы, снижение

в той степени, в какой это возможно, раздражения нервных корешков (при наличии) и повышение функциональности позвоночника. Упражнения также способствуют повышению уровня восприятия собственного тела, что положительно влияет на выработку правильного двигательного стереотипа в повседневной жизни.

• Упражнения на постуральное перевоспитание должны быть подобраны индивидуально для каждого пациента в зависимости от особенностей поражения (формы, объема и локализации деформаций). Одни и те же упражнения вполне могут одним людям принести пользу, а другим – вред.

В целом необходимо учитывать, что физические упражнения в полном объеме выполняются только при отсутствии неврологических симптомов (боли, «мурашек» или снижения чувствительности). При наличии таких симптомов необходимо избегать движений с максимальной амплитудой.

Движения разгибания и наклона позвоночных отделов, глубоко затронутых артрозом, чаще всего противопоказаны, а если и выполняются, то с большой осторожностью из-за возможного раздражения мягких структур суставов.

Для снижения нагрузки на суставы и увеличения диаметра соединительных отверстий поясничного отдела рекомендуется выполнять следующие упражнения:

• Обхватить колени в положении лежа на спине, затем отпустить и расслабить задние поясничные мышцы (А, следующая страница).

• Делать растяжку мышц-сгибателей бедра (В).

• Повышать тонус брюшных (C) и ягодичных (D) мышц.

Упражнения, положительно влияющие на состояние шейного отдела:

• Растяжка задних мышц и связок шеи (Е).

• Повышение тонуса передних мышц (F).

Необходимо следить за осанкой, чтобы позвонки находились в наиболее выровненном, наименее гиперлордическом положении, снижающем нагрузку на суставы.

Дегенерация диска

Дегенерация диска – это повреждение структуры межпозвоночных дисков (снижение эластичности и появление трещин и щелей) и потеря дисков в высоте (1) из-за прогрессирующей дегидратации. Она рассматривается как часть процесса старения.

Проведенные исследования 600 межпозвоночных дисков показали, что дегенерация диска начинается в возрасте 20 лет у мужчин и возрасте 30 лет у женщин. Приблизительно к 50 годам происходит дегенерация 97 % межпозвоночных дисков поясничного отдела, при этом наиболее затронутыми оказываются три последних позвонка данного отдела.

Миллер Дж. А., Шмак К., Шульк А. Б., Дегенерация поясничных дисков: корреляция с возрастом, полом и отделом позвоночника на 600 образцах вскрытия. Позвоночник. 1988 г.

Защемление диска (2) – это захват дисков прилежащими костными структурами (тела позвонков), приводящий к потере высоты дисков.

Обычно защемление диска сопровождается хронической болью (в поясничном или грудном отделах) механического происхождения. Кроме того, могут возникнуть иррадиирующие неврологические симптомы, как при защемлении нервных корешков, возникающем при дегенерации дисков, часто сопровождающей позвоночный артроз.

Лечение обычно консервативное и включает медицинские препараты, физиотерапию, пояс (в определенных случаях), снижение веса и программу упражнений, ориентированных на повышение поддерживающей способности мускулатуры тела, снижение давления на суставы и увеличение диаметра соединительного отверстия.

Хирургическое лечение проводится в зависимости от симптомов и уровня качества жизни человека, страдающего этим заболеванием. Обычно проводится артродез или фиксация позвонков между собой.

Защемление нерва

К защемлению нервных корешков приводят различные процессы:

• Сокращение диаметра соединительного отверстия, вызванное уменьшением высоты дисков в сочетании с гиперлордозом или определенными движениями или положениями. Соединительные отверстия во время сгибания открываются на 24 %, а при разгибании закрываются на 20 %.

• Контакт с остеофитами, появившимися в результате глубокого артрозного процесса.

• В определенных случаях протрузии или грыжи дисков из-за деформации диска и выхода внутренней жидкости, контактирующей с нервными корешками.

• Менее распространенными причинами защемления нервов являются травмы, воспалительные или неопластические процессы.

Неврологические симптомы проявляются только при ущемлении чувствительного нерва («мурашки», потеря чувствительности или боль). При ущемлении двигательного нерва, ответственного исключительного за тонус и сокращение мышц, человек может не чувствовать боли, однако может произойти частичная или полная потеря силы мышц, иннервируемых его ветвями. Несмотря на то что на вид состояние остается хорошим, из-за защемления происходит блокирование передачи нервного двигательного импульса.

Определение

Протрузия диска может рассматриваться как этап, предшествующий появлению грыжи диска. При протрузии контур диска выпячивается, но ядро диска не выходит за его пределы (1).

Этимологически слово грыжа (hernia) происходит из латинского языка и обозначает «разрыв» или «повреждение». При грыже диска происходит разрыв слоев фиброзного кольца, окружающего ядро межпозвоночного диска. Из-за разрыва происходит выход желатинообразного содержимого пульпозного ядра за пределы диска (2).

Протрузия диска или грыжа диска происходят, когда давление внутри диска выше сопротивления оболочки фиброзного кольца. Заднебоковой участок кольца – это зона, где чаще всего происходит повреждение данного типа большей частью из-за того, что кольцо более вытянуто (меньше сопротивляемость) в задней части, чем в передней. В центральном заднем участке грыжа не возникает, так как он защищен задней позвоночной связкой (3).

При наличии грыжи или протрузии в заднем левом участке диска самым опасным движением будет сгибание в правую сторону (комбинация сгибания и наклона вправо).

Причины

В возрасте между 20 и 30 годами начинают возникать дегенеративные изменения дисков, ведущие к появлению небольших трещин дисков, вызванных собственно процессом старения и неправильными двигательными паттернами.

Существуют типичные механизмы повреждения, которые могут спровоцировать появление протрузии или грыжи дисков.

Повреждение из-за интенсивных усилий

Оно происходит при воспроизводстве привычной цепочки движений, когда мы хотим поднять предмет с земли:

• Сгибание позвоночника (А). При движении происходит сдавливание пульпозного ядра о заднюю стенку фиброзного кольца.

• Нагрузка. Один позвонок сдавливается другим. При этом увеличивается внутридисковое давление.

• Разгибание позвоночника (В). Разгибательные мышцы тянут позвонки, чтобы привести позвоночник в вертикальное положение. При этом позвонки еще больше сдавливают друг друга.

Повреждение из-за повторения

• При обычном использовании привычной цепочки движений, описанных выше (сгибание позвоночника с последующим разгибанием), даже без нагрузки происходит небольшое агрессивное воздействие на фиброзное кольцо, что приводит к его дегенерации.