Ветеринарная анестезиология Стекольников Анатолий
– глубокая анестезия – болезни ЦНС (например, отек мозга);
– метаболический алкалоз;
– выраженная гиперкапния, гипоксемия;
– гипотермия.
Ослабленная дыхательная деятельность – это всегда очень серьезный сигнал нарастающей тревоги. Чтобы выявить проблемы с дыханием, надо всегда обращать внимание на цвет слизистых. Если присутствует цианоз, то это указывает на критическое состояние.
2. Наблюдения с использованием монитора: существуют несколько разновидностей мониторов для контроля функции дыхания (табл. 5).
Таблица 5
Разновидности мониторов для контроля функции дыхания
1. Наблюдения без монитора – для контроля во время операции за состоянием сердечно-сосудистой системы необходимо определять следующие параметры:
– частоту сердечных сокращений и сердечный ритм (фонендоскоп, пищеводный стетоскоп);
– качество пульса;
– цвет слизистых, время наполнения капилляров.
Сердце должно биться ритмично и с определенной частотой, характерной для соответствующего вида животных. Наличие сильного пульса, розовый цвет слизистых и время наполнения капилляров 1 – 2 с указывают на хорошее состояние периферического кровообращения. При аритмиях, брадикардии и тахикардии, других изменениях, которые ухудшают функцию сердечно-сосудистой системы, важно проводить не только симптоматическую терапию, но попытаться выявить и устранить их причину.
2. Наблюдения с использованием монитора: существуют несколько разновидностей мониторов для контроля функции сердца и кровяного давления (табл. 6).
Таблица 6
Разновидности мониторов для контроля функции сердца и кровяного давления
Причины брадикардии в течение операции:
– раздражение вагуса из-за манипуляций в области головы и шеи, при оперативных вмешательствах на пищеводе, легких, мочевом пузыре, желудке, кишечнике;
– гипотермия;
– гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия;
– передозировка ингаляционных анестетиков;
– применение 2-агонистов, опиоидов.
Причины тахикардии в течение операции:
– повышенный тонус симпатической нервной системы при волнении, при поверхностной анестезии;
– гиперкапния, гипоксемия (часто по причине применения закиси азота);
– гипертиреоидизм;
– введение кетамина, эуфиллина, антихолинергических средств;
– гиповолемия, кардиомиопатия;
– токсемия, шок;
– гипертермия;
– гипокалиемия, гипернатриемия.
В отдельных случаях дополнительно к контролю сердечно-сосудистой и дыхательной системы должно проводиться наблюдение за следующими параметрами:
– мочеотделением, например, у животных, которые находятся в шоковом состоянии и, вероятно, по этой причине у них нарушено мочеобразование; для наблюдения за функцией почек в этот период целесообразно катетеризировать мочевой пузырь и учитывать диурез;
– температурой у животных с плохим общим состоянием, у новорожденных, истощенных, со скудным шерстным покровом;
– уровнем глюкозы во время анестезии у страдающих диабетом;
– гематокритом и белком плазмы у животных с острой кровопотерей, чтобы определить необходимость трансфузии.
1.3.3. Послеоперационный контроль
В конце анестезии анестезист остается рядом с пациентом до экстубации. При неингаляционной анестезии должен кто-то оставаться рядом со спящим животным до его пробуждения (с собакой или кошкой – пока не подымут голову, а с лошадью или коровой – пока не встанут).
В ближайший послеоперационный период приоритетны аналгезия и восстановление физиологических функций.
Мелким животным или новорожденным крупным должна измеряться температура тела через каждые полчаса. Они помещаются после анестезии под обогревательную лампу, на подстилку или грелку до тех пор, пока температура их тела не достигнет нормальных значений. Если животное проснулось, проявляет активность и не нуждается в дополнительном парентеральном питании, то внутривенный катетер может быть удален.
Если пациент потерял много крови и находился перед анестезией в тяжелом состоянии, то во время пробуждения и в послеоперационный период он должен находиться под пристальным наблюдением. Такие важнейшие параметры, как пульс, ЧСС, температура, ЧД, цвет слизистых и время наполнения капилляров должны определяться каждые 15 – 30 мин. При кровопотере должен определяться гематокрит и белок плазмы. При других заболеваниях и ситуациях проводятся соответствующие исследования.
При введении жидкостей, обогреве животного, даче кислорода и других медикаментов необходимо всегда учитывать состояние пациента.
ГЛАВА 2
ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И ИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ
С патофизиологических и клинических позиций общее обезболивание при оперативных вмешательствах должно обеспечивать минимальное развитие реакции адаптации и компенсаторных процессов, сохранять и поддерживать постоянство внутренней среды организма животного (гомеостаз). Это требование согласуется с выполнением основной концепции, определяющей развитие общего обезболивания, – принципа многокомпонентности анестезии.
2.1. Многокомпонентность общей анестезии
Накопленный к настоящему времени опыт по сохранению функциональной активности жизнеобеспечивающих систем организма дал возможность исключить понятие «наркоз» и позволил сформулировать принципиальные требования, предъявляемые к анестезиологическому обеспечению.
Современное анестезиологическое пособие включает комплекс мероприятий, обеспечивающих: сон, аналгезию, нейровегетативную блокаду, миорелаксацию, поддержание адекватного дыхания и кровообращения, регуляцию обменных процессов (рис. 2).
Сон – выключение сознания, уменьшение нейровегетативных реакций и болевой чувствительности. Достигается изменением функции высших отделов нервной системы в результате воздействия на нее медикаментозных средств (ингаляционных и неингаляционных анестетиков).
Аналгезия (обезболивание) достигается применением специальных фармакологических препаратов – анальгетиков центрального и периферического действия, в единичных случаях – электроаналгезии.
Нейровегетативная блокада частично развивается за счет других компонентов анестезии (сна и аналгезии); для ее углубления применяют нейролептики, холинолитики и симпатолитики;
Миорелаксация достигается введением миорелаксантов, что вызывает расслабление мышц и обездвижение. Миорелаксация позволяет проводить сложные хирургические вмешательства в условиях вспомогательного дыхания и искусственной вентиляции легких при более низком уровне общей анестезии и расхода основных анестетиков.
Рис. 2. Компоненты современной общей анестезии
Поддержание адекватного дыхания обеспечивается вспомогательным и искусственным дыханием; повышением содержания кислорода во вдыхаемой смеси, выведением углекислого газа.
Поддержание адекватного кровоснабжения осуществляется рациональным использованием анестетиков, анальгетиков, мышечных релаксантов, восполнением операционной кровопотери, коррекцией сердечно-сосудистых нарушений.
Регуляция обменных процессов осуществляется предыдущими компонентами анестезии и дополнительными методами – коррекцией кислотно-щелочного состояния, сохранением водно-солевого баланса, гипотермией и т. д.
Все компоненты анестезиологической защиты тесно взаимосвязаны. Причем в зависимости от сложности оперативного вмешательства, тяжести состояния больного животного, этапа обезболивания и операции обеспечение какого-либо из компонентов может приобретать решающее значение. При этом должны создаваться оптимальные условия для работы хирурга, безопасности для животного и выполнения требований асептики.
Приоритет компонентов общей анестезии зависит от периодов:
– предоперационной подготовки;
– оперативного вмешательства;
– послеоперационного периода;
– этапов операции.
При оказании анестезиологического пособия врач не должен ограничиваться лишь достижением сна у животного и выключением у него болевой чувствительности. Он должен активно управлять всеми функциями организма как в период подготовки животного к предстоящему оперативному вмешательству, так и во время проведения операции и в послеоперационный период.
2.2. Характеристика фармакологических средств для общей анестезии
Нельзя не считаться с мнением, что общая анестезия – это глубокое подавление функции нервной клетки. И. П. Павлов объяснял механизм общей анестезии с позиций теории физиологического сна. Физиологический сон – это процесс разлитого условно рефлекторного торможения коры головного мозга, наступающий вследствие постепенного уменьшения числа раздражающих импульсов (пассивный сон).
Фармакологический сон – это процесс безусловно-рефлекторного торможения коры и подкорковых центров, наступающий под влиянием чрезмерно сильных раздражителей – общих анестетиков (активный сон).
Поэтому оправдано стремление создать более адекватный метод общей анестезии, при котором анестетик действует избирательно с учетом индивидуальной реакции животного в течение строго определенного времени, снимая только перенапряжение нервной системы.
Исходя из принципа многокомпонентности обезболивания, можно охарактеризовать фармакологические средства для общей анестезии (табл. 7).
Таблица 7
Характеристика применяемых анестетиков
Примечание. Степень и характер влияния: «+ + +» – выраженная; «+ +» – достаточная; «+» – слабая; «–» – отсутствует; «» – активируется для симпатической нервной системы; «» – активируется для парасимпатической нервной системы.
Приведенная в табл. 7 характеристика анестетиков подтверждает мнение, что ни один самостоятельный вид анестезии не создает всех необходимых условий для проведения операций.
Фармакологические средства, используемые для общей анестезии, разделяются на группы.
По физико-химическим свойствам:
– ингаляционные:
– летучие жидкости (эфир, метоксифлуран, фторотан, изофлуран, севофлуран);
– газообразные (закись азота);
– неингаляционные (инъекционные анестетики: барбитураты, кетамин, ксилазин, пропофол, этомидат, альтезин.
По силе гипнотического (снотворного) действия:
– слабые (закись азота);
– средние (эфир, метоксифлуран);
– сильные (барбитураты, фторотан, изофлуран).
По выраженности снотворного и анальгетического эффекта:
– анестетики, обладающие выраженными снотворными (гипнотическими) и слабыми анальгетическими свойствами (фторотан, изофлуран, севофлуран, барбитураты, ксилазин);
– анестетики с выраженными анальгетическими и слабыми гипнотическими свойствами (закись азота, кетамин);
– смеси и сочетания, обладающие гипнотическими и анальгетическими свойствами приблизительно в равной степени (эфир + фторотан = азеотропная смесь, ксилазин + кетамин, золетил, нейролептаналгезия).
Такое разделение носит достаточно условный характер, но принято в анестезиологии и помогает на практике ориентироваться в многообразии средств для общей анестезии, предлагаемых на современном фармацевтическом рынке. Появление новых, менее токсичных ингаляционных анестетиков (изофлуран, энфлуран) и необходимость использования управляемого, надежного и безопасного метода анестезиологической защиты привело к широкому распространению эндотрахеального наркоза с применением как ингаляционных, так и неингаляционных средств для общей анестезии. Это позволяет использовать достоинства каждого из анестетиков и свести к минимуму их побочные действия.
2.2.1. Инъекционные анестетики
Для кратковременных манипуляций и на этапе введения в общую анестезию в большинстве случаев применяются барбитураты ультракороткого действия (тиопентал, метогекситал, тиамилал) со следующими свойствами:
– относительно сильное угнетение дыхания (в дозах, приводящих к потере сознания);
– самое быстрое наступление действия из всех препаратов, которые используются для введения в анестезию;
– аритмогенное действие, незначительное понижение кровяного давления (в большинстве случаев сопровождающееся тахикардией);
– понижение внутричерепного давления (по причине снижения кровотока);
– сильно жирорастворимы, длительность действия определяется распределением в жировой ткани, при многократном введении кумулируется с очень длительным выходом из сноподобного состояния;
– в стадии пробуждения возможно возбуждение;
– при передозировке барбитуратов необходимо пддерживать дыхание путем ИВЛ, постоянно контролировать температуру тела и выделение барбитуратов сопровождается потерей с мочой калия и бикарбонатов;
– противопоказано применение при печеночной недостаточности, борзым породам собак;
– оказывает сильное раздражающее действие на ткани.
Кетамин не является классическим анестетиком, поскольку не обладает всеми классическими действиями такового. Введение кетамина приводит к состоянию, для которого характерно наличие хорошей соматической аналгезии, поверхностного сна и каталепсии. Кетамин принципиально надо сочетать с седативными средствами, чтобы уменьшить его негативное действие. При операциях, сопровождающихся висцеральными болевыми ощущениями, надо дополнительно применять опиоиды.
Кетамин обладает следующими свойствами:
– легкой депрессией дыхания;
– стимуляцией сердечно-сосудистой системы;
– повышением мышечного тонуса, судорожным возбуждением;
– сохранением защитных рефлексов;
– повышает внутричерепное и внутриглазное давление;
– один из немногих анестетиков, который можно применять не только внутривенно, но и внутримышечно.
Ксилазина гидрохлорид (ксилавет) – лекарственное средство из группы агонистов 2-адренорецепторов, оказывающее в зависимости от дозы седативный, миорелаксирующий или аналгезирующий эффекты. Применяемые дозы препарата и его фармакологическое действие представлены в разделе 2. Следует принимать во внимание большие межвидовые различия в чувствительности к ксилавету. Поэтому по отношению к ксилавету, как и к другим средствам для общей анестезии, практика использования одного анестетика («мононаркоз») уходит в прошлое. Как правило, ксилавет применяется в сочетании с кетамином.
Пропофол – относительно новый общий анестетик ультракороткого действия, кумулируется в очень небольшой степени. Требует медленного введения мелким животным. Обладает следующими свойствами:
– понижает кровяное давление, обладает кратковременным негативным инотропным действием;
– при быстром введении возможно апноэ;
– быстрое пробуждение;
– плохая аналгезия, хороший сон;
– плохо сохраняется, после вскрытия ампулы хранится в холоде и используется в течение 24 ч.
Этомидат – новое средство для общей анестезии, обладающее минимальным побочным действием на сердце, кровообращение и дыхание. Действует очень быстро, не кумулируется и не меняет внутричерепное давление. Но этомидат ведет к миоклонии. Чтобы ее избежать, применять этомидат следует всегда в комбинации с бензодиазепинами. Этомидат приводит к подавлению выработки кортизола, что, прежде всего, создает проблемы при его применении в форме инфузии.
Альтезин представляет собой комбинацию двух стероидов (альфаксолон и альфадолон). Применяется у кошек и у мелкого рогатого скота внутривенно в дозе 0,05 – 0,07 мл/кг. Обладает очень быстрым действием, большой терапевтической широтой, минимальным побочным действием на сердце, кровообращение и дыхание. Растворитель Кремофор может вызвать такие аллергические реакции, как отек лап и хвоста, бронхоспазм.
Фармакологическое действие некоторых инъекционных анестетиков представлено в табл. 8.
Таблица 8
Характеристика действия некоторых инъекционных анестетиков и наличие к ним антагонистов
Обозначения: « – » – не имеется; «=» – не оказывает влияния; (+) – незначительное влияние; «+» – выраженное влияние; «++» – сильно выраженное;
– небольшое снижение; – выраженное снижение (угнетение); – увеличение.
2.2.2. Ингаляционные анестетики и их свойства
Идеальный ингаляционный анестетик должен обладать следующими свойствами: быстрым поступлением и выведением, хорошей управляемостью, достаточной аналгезией и мышечной релаксацией без токсических побочных действий. К сожалению, известные на настоящий момент ингаляционные анестетики не отвечают всем перечисленным требованиям. При любой ингаляционной анестезии в условиях проведения оперативного вмешательства могут возникнуть кардиопульмональные осложнения различной выраженности. Чем выше применяемая доза ингаляционного анестетика, тем выраженнее эти осложнения. Рассмотрим в общих чертах основные свойства ингаляционных анестетиков, применяемых в ветеринарной медицине, и дадим их сравнительную характеристику.
Коэффициент распределения анестетиков в крови – это мера растворимости ингаляционного анестетика. Чем выше растворимость газа, тем по большей площади он распространяется, и чем больше этого вещества поступило в организм, тем выше его парциальное давление в крови. Чем выше растворимость ингаляционного анестетика, тем медленнее этап введения в анестезию, соответственно анестезия при этом хорошо управляема и изменения ее глубины незначительны. С практической точки зрения важно, что фторотан или метоксифлуран в противоположность изофлурану, севофлурану или дезфлурану обладают большей растворимостью в крови. Это свойство определяет медленное введение в сон, так как из-за быстрой растворимости в крови парциальное давление анестетика в альвеолах долго остается на низком уровне. Чтобы наступил необходимый для сна уровень равновесия анестетика между парциальным давлением в альвеолах и его напряжением в крови, требуется большее время. По этой причине у метоксифлурана и фторотана этап введения в анестезию более длительный. Растворимость применяемых в настоящее время ингаляционных анестетиков находится в следующей последовательности:
Читать бесплатно другие книги:
