Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии Левшанков Анатолий
• сопротивление легочных сосудов возрастает при низком объеме легких (внутриальвеолярные сосуды сужены) и больших объемах (капилляры растянуты и их просвет уменьшен), при сокращении гладких мышц сосудов под воздействием гистамина, серотонина, норадреналина, снижении парциального давления O2 в артериальной крови – РаО2 (особенно ниже 70 мм рт. ст.), низком рН крови, возбуждении симпатических нервов;
•высокое сопротивление в большом круге, обусловленное в значительной степени артериолами с их мощными гладкомышечными слоями, регулирует местный кровоток в различных органах.
Задача правого сердца – обеспечить подъем крови до верхушек легких и эффективный легочный газообмен, а левого – регулировать доставку крови к различным органам, перераспределять ее.
У человека в вертикальном положении легочный кровоток почти линейно убывает в направлении снизу вверх. При умеренной физической нагрузке кровоток увеличивается и регионарные различиясглаживаются.Неравномерноераспределениелегочного кровотока объясняют различием гидростатического давления в кровеносных сосудах (между верхушкой и основанием легких она равна 23 мм рт. ст.).
Градиент гидростатического давления в кровеносных сосудах (30 см Н2О, или 23 мм рт. ст.), действующий на капилляры, обусловливает неравномерное распределение легочного кровотока. Кровоток в верхушках легких снижен и PA >Pa>Pv (зона 1 – альвеолярный кровоток хорошо вентилируемых альвеол), вентиляция преобладает над кровотоком, VA /Qc. В средних отделах легких (зона 2 – альвеолярный кровоток плохо вентилируемых альвеол) Pa > PA> Pv, кровоток преобладает над вентиляцией, VA /Qc. У основания легких (зона 3 – альвеолярный кровоток невентилируемых альвеол), VA /Qc=0, Pa>Pv>PA. В легком имеется также внеальвеолярный кровоток (бронхиальная, плевральная и тибезиева циркуляция), являющаяся истинным сосудистым шунтом справа-налево, который в норме составляет около 1 – 3 % общего кровотока.
При патологии (тяжелая травма, пневмония) распределение кровотока может нарушаться и шунт может значительно увеличиваться, что приводит к гипоксемии. Вследствие гипоксической легочной вазоконстрикции снижается эффект шунта. Однако при значительном увеличении шунта (50 % ударного объема, QT– ударный объем сердца), например при тяжелой травме, операцииналегком, ателектазах, обструкциидыхательныхпутей, гипоксемию не удается устранить даже вдыханием 100 % О2. В этих случаях гипоксемию следует устранять не только повышением FiO2,ноиснижениемшунтапутемрасправлениялегкого, проведения бронхоскопии, использования положительного давления в конце выдоха (РЕЕР), поворачивания больного, отсасывания мокроты и пр.
Диффузия газов. Перенос кислорода из альвеол в кровь и соединение его с гемоглобином происходит путем диффузии газа через альвеолярно-капиллярную мембрану и реакции О2 с гемоглобином. При этом преодолевается общее диффузионное сопротивление, состоящее из сопротивления мембраны и крови. Оба сопротивления примерно одинаковы, и их увеличение (например, при утолщении мембраны, снижении объема крови в легочных артериях) может уменьшить величину диффузионной способности легких. Перенос СО2 ограничен лишь диффузией. Перенос О2 ограничен перфузией и частично диффузией. Период, необходимый для уравновешивания парциального давления CO2 (РСО2) в капиллярах крови и альвеолах, в нормальных условиях примерно такой же, как и для О2: когда эритроцит проходит около 1/3 капилляра. Скорость диффузии в соответствии с законом Фика обратно пропорциональна толщине слоя и прямо пропорциональна площади диффузии, константе диффузии, разности парциальных давлений газа по обе стороны мембраны. Однако легкие имеют широкий диапазон компенсации, и нарушение диффузии редко бывает причиной гипоксемии, за исключением случаев альвеолярного фиброза или резкого утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны (отек легких).
Вентиляционно-перфузионные отношения (VA/Qc). Гипоксемия может быть вызвана гиповентиляцией, нарушением диффузии, увеличением шунтирования крови, а также увеличением неравномерности вентиляционно-перфузионного отношения.
(!) В нормальных легких в направлении от верхушек к основанию объем вентиляции постепенно возрастает, но в меньшей степени, чем увеличивается кровоток.
В верхних отделах легких вентиляция преобладает над кровотоком, а в нижних – наоборот. Поэтому VA /Qc в легких сверху вниз уменьшается, соответственно увеличивается шунтирование. Избыточно вентилируемые альвеолы (эффект мертвого пространства) с высоким РО2в капиллярной крови не способны компенсировать газообмен при наличии большого числа слабо или невентилируемых альвеол с низким РО2 в капиллярах. Наиболее часто нарушается VA /Qc при длительном нахождении больного на боку, особенно в условиях искусственной вентиляции лeгких (ИВЛ).
Биомеханика дыхания. Эффективность альвеолярной вентиляции зависит от активности дыхательных мышц и величины сопротивления дыханию.
Вдох осуществляется в результате сокращения диафрагмы и наружныхмежреберныхмышц, априфизическойнагрузке – еще и дополнительных дыхательных мышц (лестничных, грудиноключично-сосцевидных). Диафрагма смещается при спокойном дыхании примерно на 1 см, а при форсированном – до 10 см. Выдох происходит пассивно вследствие спадения легких и грудной клетки. При физической нагрузке участвуют и экспираторные дыхательные мышцы (передней брюшной стенки и внутренние межреберные). В результате сокращения дыхательных мышц преодолевается сопротивление дыханию: эластическое и неэластическое. Кривые зависимости объема от давления для раздувания и спадения легких неодинаковы. Их можно представить в виде петли (гистерезиса)давление – объем.Этикривыеотражаютсявовремя ИВЛ на дисплее многих современных аппаратов ИВЛ.
Связь между работой дыхательных мышц и вентиляцией отражают показатели биомеханики дыхания:
С – податливость (растяжимость) легких и грудной клетки (Compliance) – это обратная величина эластического сопротивления, котораяхарактеризуетсякрутизнойкривойдавление – объем, т. е. изменением объема на единицу измененного давления. Чем больше эластическое сопротивление, тем меньше податливость.УздоровыхлюдейС= 0,1л/смвод.ст.Определитьвеличину С динамической – CDIN и статической (трансторокального давления в точке нулевого потока) – CST можно по формулам:
где Р – пиковое давление на вдохе;
где Р – давление плато на вдохе.
R – резистентность(сопротивление)дыхательныхпутей — это отношение градиента давления (Р) к скорости воздушного потока (V): R, см вод. ст./(л с– 1) = Р, см вод. ст./ V, л/с. У здоровых взрослых людей R = 1,3 – 3,6 см вод. ст./л с– 1), у детей – 5,5 см вод. ст./(л с– 1). При носовом дыхании оно на 55 % выше, чем при дыханиичерезрот, навыдохе – на20%посравнениюсвдохом.Резистентность дыхательных путей обусловлена в основном аэродинамическим сопротивлением, которое при ламинарном потоке:
• прямо пропорционально объемной скорости потока (при турбулентном потоке – объемной скорости потока в квадрате);
• длине дыхательных путей;
• вязкости газа (при турбулентном потоке – плотности газа);
• и обратно пропорционально радиусу в четвертой степени (при турбулентном потоке – в пятой степени).
Уменьшать податливость легких и грудной клетки могут следующие факторы:
1) повышение давления в легочных венах, переполнение легких кровью;
2) альвеолярный отек;
3) длительное отсутствие вентиляции;
4) уменьшение сурфактанта в легких (воздействие наркотиков и ИВЛ, респираторный дистресс-синдром взрослых и пр.);
5) ограничение подвижности грудной клетки (нефизиологическое положение на операционном столе, пневмоторакс);
6) парез кишечника.
При снижении податливости вентиляция может стать неравномерной, потребуется большее усилие (работа) дыхательных мышц, а при ИВЛ – большее давление. В случаях недостаточности функции дыхательных мышц может наступить гиповентиляция, а при ИВЛ – нарушение гемодинамики, разрыв легочной ткани.Поэтомуоченьважномедсестреосуществлятьмониторинг за податливостью во время анестезии и интенсивной терапии и регистрировать этот показатель в карте наблюдения.
Резистентность дыхательных путей зависит в основном от диаметра дыхательных путей. Уменьшение его в 2 раза увеличивает сопротивление в 16 – 32 раза. Поэтому очень важно интубацию осуществлять трубкой соответствующего диаметра. Сопротивление дыхательных путей резко возрастает:
1) при нарушении их проходимости, в частности естественной очистки трахеобронхиального дерева (угнетение кашлевого механизма, ухудшение функции мукоцилиарного аппарата анестетиками, холодной и сухой кислородно-воздушной смесью, ухудшение реологических свойств мокроты);
2) при обтурации дыхательных путей инородными материалами (желудочным содержимым, слизью и пр.);
3) вследствие бронхоспазма (например, при бронхиальной астме).
Для преодоления эластического и неэластического сопротивления дыхательная мускулатура совершает работу, которая в покое при минутном объeме дыхания (МОД) до 10 л составляет 0,01 – 0,04 кгм/л (0,1 – 0,4 кгм/мин). При умеренной одышке работа дыхательных мышц увеличивается до 0,5 кгм/мин, а при выраженной одышке – 1,4 – 1,6 кгм/мин. При увеличении работы более чем на 0,05 кгм/л наступает несоответствие между потребностью организма в кислороде и его доставкой. Затраты кислороданаработудыхательныхмышцсоставляютлишь5%общегопотребления кислорода, а при произвольной гипервентиляции увеличиваются до 30 %. Поэтому у больных может оказаться такое состояние, когда прирост общего потребления кислорода организмом за счет работы дыхательных мышц может оказаться меньшим, чем необходимый объем его для дыхательных мышц.
Активность дыхательных мышц может быть снижена вследствие поражения центральной нервной системы (ЦНС), остаточного действия анестетиков и миорелаксантов, непосредственного поражения самих мышц или периферических нервов (полиомиелиты, миастения, ботулизм, интоксикации и пр.).
Транспорт газов кровью. Перенос О2 из легочных капилляров в капилляры тканей и СО2 – в обратном направлении зависит в основном от работы «насоса» сердечно-сосудистой системы (минутного объема кровообращения) и дыхательной функции крови (количества циркулирующего гемоглобина и кривой диссоциации оксигемоглобина).
Чаще всего нрушается газообмен кислорода, транспорт которого осуществляется в двух формах: связанном с гемоглобином и в растворенном в плазме. Кислород переносится кровью в основном в связанном с гемоглобином крови (97 %) и небольшая доля (3 %) – растворенном в плазме состоянии.
Количество растворенного в плазме кислорода прямо пропорционально его парциальному давлению и коэффициенту растворимости. В артериальной крови в растворенном состоянии кислорода переносится всего лишь 14 мл: РаО2 коэф. растворимости
Максимальное количество кислорода, соединенное с гемоглобином, называют кислородной емкостью, которая равна примерно 21 об.% (21 мл О2 в 100 мл крови).
Количество транспортируемого кислорода (ТкО2) в связанном с гемоглобином состоянии можно определить по следующей формуле:
В норме SaO2=97%иSvO2= 72 %, (a-v)SO2 = 25 %. Человек в покое потребляет около 250 мл О2 в минуту (1000 – 750), т. е. около 25 % кислорода артериальной крови. При повышении метаболизма (например, при неадекватной анестезии) количество потребляемого кислорода возрастает.
Связь кислорода с гемоглобином артериальной крови в легких и отдача его тканям изображается в виде кривой диссоциации оксигемоглобина (КДО). Положение КДО можно определить по величине Р50 – уровень РО2, при котором SO2 составит 50 %. В норме Р50 равен 26,7 мм рт. ст. Если эта величина меньше 27, КДО сдвигается влево, т. е. гемоглобин имеет большое сродство к кислороду и больше им насыщен. Причина сдвига КДО влево: алкалоз, гипотермия, гипокапния, уменьшение содержания 2 – 3 дифосфоглицерата (ДФГ). При значении Р50 более 27 мм рт. ст. КДО смещается вправо и гемоглобин имеет более низкое сродство к кислороду и отдача его тканям может быть при более низкой перфузии. Причины сдвига КДО вправо: ацидоз метаболический, гиперкапния, гипертермия, увеличение 2 – 3 – ДФГ.
Различают следующие нарушения транспорта газов кровью: гемодинамические (снижение сердечного индекса) и гемические (уменьшение количества циркулирующего гемоглобина, ухудшение связывания кислорода с гемоглобином в легких или отдачи его тканям). Дыхательная функция крови нарушается при отравлении окисью углерода (угарным газом), когда образуется прочная связь СО с гемоглобином – карбооксигемоглобин (сродство СО с гемоглобином в 240 раз выше, чем у О2).
Наиболее информативными показателями, характеризующими транспорт газов кровью, являются:
• P50;
• количество циркулирующего гемоглобина;
• минутный объем кровообращения (или сердечный индекс);
• степень насыщения гемоглобина кислородом артериальной и венозной крови и их разница;
• парциальное давление кислорода в артериальной и венозной крови, их разница.
На основании этих показателей можно рассчитать количество транспортируемого и потребляемого организмом кислорода.
Газообменмеждукровьюитканями.Транспортгазовмежду кровью тканевых капилляров и клетками тканей осуществляется путем диффузии. Скорость ее прямо пропорциональна площади диффузионной поверхности, разнице парциальных давлений газа по обе стороны диффузионного барьера и обратно пропорциональна его толщине (в норме около 0,5 мкм, авмышцах около 50 мкм). Доставка кислорода тканям определяется отношением между его потреблением и поступлением. Кислород перемещается по градиенту парциальных давлений. и в клетке РО2 достигает минимального уровня (до 4 – 20 мм рт. ст.).
Если доставка кислорода недостаточна для обеспечения потребностей тканей, клетки переходят на анаэробный гликолиз с образованием молочной кислоты. При гипоксии вследствие тяжелых нарушений газообмена на любом из рассмотренных этапов развивается метаболический ацидоз.
Наиболее информативными показателями для оценки газообмена в тканях являются: jсодержание лактата и отношение лактат/пируват в крови;
• показатели КОС, в частности избыток оснований (BE);
• PvO2, (a-v)PO2, (a-v)SO2.
Запасы кислорода в организме незначительные (около 1550 мл при дыхании воздухом и 4250 мл – при вдыхании 100%О2) (25 мл/кг), их хватает всего лишь на несколько минут (не более 5 при внезапной остановке сердца), после чего наступают необратимые изменения, прежде всего со стороны ЦНС. Запасы углекислоты – 122,9 л (1,8 л/кг), в основном в связанном состоянии. Она является физиологическим стимулятором кровообращения.
(!) Поэтому следует остерегаться не гиперкапнии, а гипоксемии. В связи с чем важно не допускать и быстро устранять гипоксемию (контроль оксигенации!), а ИВЛ проводить в режиме нормовентиляции (контроль вентиляции!).
Регуляция дыхания осуществляется:
1) центральными хеморецепторами, которые находятся в продолговатом мозге;
2) периферическими хеморецепторами в каротидных тельцах, бифуркации сонных артерий, в аортальных тельцах верхней и нижней поверхностях дуги аорты;
3) рецепторами легких (растяжения, ирритантными, юкстакапиллярными альвеолярных стенок) и прочими рецепторами (верхних дыхательных путей, суставов и мышц, артериальными барорецепторами, болевыми и температурными);
4) центральными регуляторами (варолиев мост и продолговатый мозг);
5) эффекторами (РаСО2, РаО2, рН).
Экспресс-оценка и контроль газообмена
Дхание внешнее можно оценить ориентировочно по следующим клиническим признакам: частоте, объему и ритму дыхания, наличию или отсутствию цианоза, степени участия в дыхании вспомогательных мышц.
Частота дыхания у новорожденного в среднем составляет 40 в минуту, у взрослого человека – 12. Учащение дыхания у взрослого более 24 – показатель неблагополучия газообмена в легких. Частота дыхания может быть снижена при депрессии ЦНС и нарушении проходимости дыхательных путей.
Дыхательный объем составляет около 7 мл/кг, у новорожденного – 12 – 15 мл/кг. У взрослого человека с массой тела 70 кг дыхательный объем составлет около 500 мл, но он может колебаться от 170 до 1000 мл. Поверхностное дыхание даже при увеличенном минутном объеме дыхания может резко уменьшить объем альвеолярной вентиляции в связи с увеличением объема мертвого пространства. Дыхательный объем можно ориентировочно определить по экскурсии грудной клетки, а более точно – с помощью волюмоспирометра (вентилометра).
Ритм дыхания. В норме вдох в 1,5 раза короче выдоха, и дыхательные циклы примерно равны между собой. При выраженном нарушении дыхания появляется периодическое (патологическое) дыхание типа Куссмауля (шумное, учащенное глубокое дыхание без субъективного ощущения удушья), Чейна – Стокса (глубина дыхательных движений постепенно возрастает, затем – снижаетсяиследуетпаузаразличнойпродолжительности),Биота (дыхательные движения постоянной амплитуды внезапно начинаются и внезапно прекращаются).
Минутный объем дыхания (
Полученный результат сравнивают с должной величиной.
(!) Наиболее объективную оценку о вентиляции, оксигенации и газообмене в легких можно получить с помощью капнографии, пульсокcиметрии и определения газов в крови.
Капнография – один из методов стандарта минимального мониторинга во время анестезии и интенсивной терапии.
О вентиляции можно судить на основании показателей капнограммы:
1) концентрации (напряжения) углекислого газа в конечно-выдыхаемом воздухе – FETCO2 (PETCO2) (в норме 4,9 – 6,4 об. % или 34 – 44 мм рт. ст.), при гиповентиляции (сниженном объеме альвеолярной вентиляции) увеличивается (гиперкапния) и при гипервентиляции (увеличенном объеме альвеолярной вентиляции) – уменьшается (гипокапния);
2) угла наклона альвеолярного плато – СО2 (в норме он составляет 3 – 7°, увеличение его свидетельствует об увеличении неравномерности вентиляции).
Пульсоксиметрия – один из методов стандарта минимального мониторинга во время анестезии и интенсивной терапии.
Для оценки биомеханики внешнего дыхания с помощью пневмотахографа определяют растяжимость легких и грудной клетки (в норме 0,1 л/см вод. ст.) и резистентность дыхательных путей (в норме у взрослых 1 – 4 см/л с– 1, у детей – 5,5).
Оксигенацию в легких можно оценить с помощью пульсоксиметра наосновании степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SaO2): в норме 94 – 97 % при дыхании воздухом, снижение ниже 94 % свидетельствует о гипоксемии.
О степени нарушения газообмена в легких судят по величине альвеоло-артериальной разнице напряжения кислорода – (А-а)РО2 или индексу оксигенации – PaO2/SaO2. В норме (А-а)РО2 при дыхании воздухом равна 10 – 20 мм рт. ст., а при вдыхании чистого кислорода – не более 100. Чем больше нарушен газообмен в легких, тем больше (А-а)РО2. Для расчета (А-а)РО2 необходимо знать FiО2и РаО2, первую величину определяют с помощью газоанализатора или рассчитывают на основании потока кислорода во вдыхаемой смеси, а вторую определяют при исследовании газов крови с помощью газоанализатора типа микро-Аструпа.
Альвеолярно-артериальная разность РО2 и РСО2 зависит от трех факторов: отношения вентиляция – кровоток в легких (вентиляционно-перфузионного отношения), шунта (венозного примешивания) и диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану.
Индекс оксигенации по мере ухудшения газообмена в легких уменьшается. В норме у взрослого человека он более 300 (90/0,21 = 428), при синдроме острого повреждения легких (СОПЛ) – менее 300, а при респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ) – менее 200.
Транспорт газов кровью оценивают на основании:
1) количества циркулирующего гемоглобина (определяют по содержанию гемоглобина в крови – в норме 114 – 164 г/л и ОЦК);
2) формыкривойдиссоциацииоксигемоглобина(Р50=26,5мм рт. ст.);
3) минутного объема кровообращения;
4) количества транспортируемых кровью кислорода и углекислого газа.
Газообмен в тканях оценивают на основании отношения лактат/пируват (в норме оно равно 10 – 14, увеличение свидетельствует о нарушении обмена кислорода в тканях), степени увеличения дефицита оснований (ВЕ, в норме ±2,3 ммоль/л) и увеличения PvO2 (в норме 40 мм рт. ст.).
О газообмене в организме в целом можно судить на основании величин: поглощениякислородатканями(
Для контроля газообмена у тяжелых больных необходимо строго соблюдать стандарт минимального мониторинга во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии.
Методика забора крови на исследование
Для оценки состояния газообмена исследуют содержание газов артериальной и венозной крови. При этом необходимо строго соблюдать методику забора крови. Кровь должна забираться из артерии при оценке газообмена в легких и дополнительно из вены – в случае наличия нарушения транспорта газов кровью и (или) тканевого газообмена. Игла и шприц для забора крови должны быть гепаринизированы, после забора кровь следует помещать во флакон под слой жидкого вазелинового масла или забирать в специальный гепаринизированный капилляр (или шприц). При этом не должно быть контакта крови с воздухом. Поэтому концы капилляра заклеивают специальной пастой, а иглу шприца закрывают, например, резиновой пробкой. Кровь должны исследовать сразу же после забора. Если это невозможно, она должна помещаться в ледяную воду и исследовать ее нужно не позже, чем через 10 мин. При заборе крови на исследование следует отмечать время забора и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси.
Студенты должны знать сущность газообмена, основные механизмы поддержания газообмена организма на его различных этапах, методы и критерии экспресс-оценки и контроля его, методику забора крови на исследование газов крови.
Студенты должны уметь оценивать и осуществлять мониторинг газообмена, регистрировать в анестезиологической карте и карте интенсивной терапии необходимые показатели, проводить профилактику нарушений во время анестезии и интенсивной терапии в объеме своих обязанностей, осуществлять забор проб на исследование газов крови.
Избранные вопросы клинической физиологии: Учебное пособие .
Под ред. проф. А. И. Левшанкова и Б. С. Уварова. – СПб.: ВМедА, 1998. – С. 33 – 69.
Оценка лабораторных данных при проведении анестезии и интенсивной послеоперационной терапии: Учебное пособие / Б. С. Уваров и др. – Л.: ВМедА, 1986. – С. 34 – 50.
Глава 2
КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Кислотно-основное состояние (КОС) всех биологических сред – один из важных компонентов гомеостаза организма, характеризующийся концентрацией водородных ионов [Н+]. Оно определяет стабильность протекания основных физиологических процессов в организме. Основные биохимические реакции в клеткахивихокружении достигают максимума при определенных значениях активной реакции среды. Концентрация иона Н+[Н+] поддерживается в очень узком диапазоне (36 – 43нмоль/л, всреднем40нмоль/л, или0,00004ммольН+/л). При выходе за пределы ниже 10 и выше 100 нмоль/л происходит необратимая денатурация белковых структур ферментов.
Концепция кислотно-основного состояния, механизмы его поддержания, буферные и физиологические системы
История развития концепции КОС.
И. Соренсен (Sorensen I., 1912) предложил обозначить отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода как водородный показатель рН. Его можно определить по уравнению Гендерсон – Гессельбах (Henderson – Hasselbalch): рН = log [Ка (логарифм константы диссоциации угольной кислоты при 38 °C) + log [Н2СО3] / [НСО–3] = 6,1 + log 25,0/1,25 = = 6,1 + 1,3 = 7,4. Изменение в любой буферной системе крови связано с превращениями угольной кислоты и иона гидрокарбоната.
Читать бесплатно другие книги:
