Права пациентов на бумаге и в жизни Саверский Александр

Приложение 1. Перечень некоторых нормативных правовых актов и норм здравоохранного права

1. Устав Всемирной организации здравоохранения.

2. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (ст. 12).

3. Международный пакт о гражданских и политических правах.

4. Конвенция о правах ребенка.

5. Хельсинская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации (1964).

6. Единая конвенция о наркотических средствах (1961).

7. Венская конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ (1998).

8. Конвенция содружества независимых государств о правах и основных свободах человека.

9. Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (вместе с Положением о Совете по сотрудничеству в области здравоохранения Содружества Независимых Государств) (заключено в г. Минске 26.06.1992).

10. Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (вместе с Положением о Совете по сотрудничеству в области здравоохранения Содружества Независимых Государств) (заключено в г. Минске 26.06.1992).

11. Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (заключена в г. Женеве 21.05.2003).

12. Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (приняты 17.12.1991 г. Резолюцией 46/119 на 75-м пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН).

13. Резолюция s-26/2 Генеральной Ассамблеи ООН Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом (принята в г. Нью-Йорке 27.06.2001 г. на 26-й специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН).

14. Конституция РФ от 12.12.1993 г. (ст. 7, 41).

15. Гражданский кодекс РФ (ст. 120, 151, 309, 401, 1064–1101).

16. Гражданский процессуальный кодекс РФ.

17. Уголовный кодекс РФ (ст. 109, 118, 124, 125, 140, 236, 237, 238, 293, 303, 307).

18. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г./ № 5487-1 (ст. 20, 17–34, 43, 58, 61).

19. Федеральный закон от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

20. Федеральный закон от 08.08.2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

21. Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

22. Федеральный закон от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

23. Федеральный закон от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

24. Федеральный закон от 30.03.1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

25. Федеральный закон от 08.01.1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

26. Федеральный закон от 22.06.1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах».

27. Федеральный закон Российской Федерации от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей».

28. Федеральный закон от 22.08.2004 г. № 122 «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

29. Федеральный закон Российской Федерации от 02.07.1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в редакции от 22.08.2004 г.).

30. Федеральный закон от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (в редакции от 24.07.2007 г.).

31. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.05.2005 г. № 370 «Об утверждении инструкции об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрических экспертиз государственных психиатрических учреждений».

32. Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

33. Приказ от Министерства здравоохранения и социального развития РФ 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

34. Стандарты, включая отраслевые (ОСТ), медицинской помощи по лечению конкретных заболеваний, клинические протоколы ведения больных, приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, ГОСТы.

Приложение 2. Проект[142] «Основные положения Концепции развития здравоохранения до 2020 года»

Основные принципы охраны здоровья

Принцип законности: действия всех лиц в здравоохранении основываются на требованиях законов, нормативных правовых актов, обычно предъявляемых требованиях, обычаях делового оборота в здравоохранении и на условиях договора при его наличии.

Принцип пациентского централизма: пациент – центральная фигура здравоохранения, вся система здравоохранения работает для охраны здоровья каждого пациента.

Принцип позитивной корпоративности: создание критериев принадлежности к объединению врачей, поддержание этих критериев путем создания саморегулируемых объединений.

Принцип экономической эффективности: достижение наилучшего результата при имеющихся ресурсах.

Принцип динамичного реагирования: наличие способности государства адекватно реагировать на изменение ситуации в сфере охраны здоровья.

Принцип открытости: любая информация доступна всем, если нет запрета на доступ к ней в силу закона; к любому пациенту может пройти любое лицо, если нет запрета на доступ к нему в силу закона или со стороны самого пациента.

Принцип обоснованности медицинского вмешательства: все методы и средства медицинского вмешательства должны соответствовать современным принципам доказательной медицины, в частности эффективности и безопасности.

Раздел 1. Формирование государственного заказа на медицинскую помощь

Для организации эффективной работы здравоохранения необходимо:

• принять меры к исполнению конституционной нормы о бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения; запретить взимание платы с пациентов за помощь в указанных учреждениях;

• вывести из ныне действующей системы государственного финансирования страховые медицинские организации как избыточное, посредническое звено между государством и его учреждениями;

• использовать государственный заказ как базовый принцип финансирования здравоохранения;

• сформировать программу госгарантий медицинской помощи, исходя из Перечня заболеваний на основе МКБ-10, включая профилактику заболеваний, медицинскую помощь при беременности и родах, реабилитацию, лекарственное обеспечение;

• перейти на финансирование по системе государственного заказа; ввести единые стандарты государственного финансирования медицинских организаций;

• перейти на систему оплаты за пролеченный случай в соответствии с полными, дифференцированными тарифами, рассчитанными на основании формирования целевых групп, зависящих от заболевания пациента, его пола и возраста; «привязать» тарифы к стандартам медицинской помощи, утверждаемыми Минздравсоцразвития, экономически заинтересовать администраторов здравоохранения в здоровье пациентов; ввести принцип зависимости доходов врача от состояния здоровья его пациентов; стимулировать достижение позитивных результатов лечения там, где такие результаты достоверно достижимы;

• объединить ведомственные (государственные) системы здравоохранения в единую систему здравоохранения; перевести основную часть муниципальных учреждений здравоохранения в собственность субъектов РФ; допустить к участию в конкурсах за государственный заказ не только все ведомственные, государственные и муниципальные организации, но и частные медицинские организации для создания конкурентной среды;

• последовательно сокращать коечный фонд в стационарах, повышая эффективность стационарного лечения и увеличивая (в доле) финансирование профилактического и амбулаторно-поликлинического звена; продолжать усилия, направленные на совершенствование первичного звена здравоохранения и внедрения простых и дешевых, но эффективных вмешательств, в том числе профилактических;

• обеспечить воспроизводство устаревающих медицинских мощностей (строительство новых зданий, капитальный ремонт изношенных, замену оборудования, обучение кадров и т. п.);

• провести цикл научно-исследовательских работ, обосновывающий реальные трудовые нормы для медицинского персонала и позволяющий создать соответствующую систему мониторинга; провести изменение трудовых норм с соответствующим трансформированием штатных расписаний и размеров оплаты труда.

Раздел 2. Система защиты прав пациентов

Для создания эффективной системы по защите прав пациентов, основные стратегические задачи которой – прививание системе здравоохранения принципа законности и улучшение качества медицинской помощи, необходимо:

• создать критерии законности в здравоохранении;

• обязать Уполномоченного по правам человека в РФ осуществлять полномочия по защите прав пациентов или создать институт Уполномоченного по правам пациентов в РФ при Федеральном Собрании РФ (или при Президенте РФ);

• внести в Кодекс РФ об административных правонарушениях нормы административной ответственности медперсонала взамен норм уголовной ответственности с неосторожными формами вины;

• наделить общественные организации по защите прав пациентов правами общественных организаций по защите прав потребителей;

• создать государственную образовательную программу для экспертов качества медицинской помощи, регистр этих экспертов; создать стимулы (льготы) для создания независимых центров судебно-медицинских экспертиз;

• отделить бюро патологоанатомических вскрытий от лечебно-профилактических учреждений;

• ввести нормативно-правовые определения: «здоровье», «медицинская помощь», «услуга», «качество медицинской помощи», «недостаток (дефект) медицинской помощи», «риск» и т. п.;

• создать при МЗиСР или в структуре РАМН научный центр по изучению проблем права на охрану здоровья;

• разрешить государственным и муниципальным учреждениям выплачивать компенсации пострадавшим пациентам и их родным в досудебном порядке;

• планомерно, с учетом рисков ввести страхование гражданской ответственности медицинских организаций (но не врача – он не субъект гражданского права).

Раздел 3. Сбор и доступность информации: «Открытое здравоохранение»

Для качественного принятия решений необходимо осуществлять однократные и последующие мониторинги ситуации в сфере здоровья населения и его охраны, создать федеральную службу или центр такого мониторинга; создать систему доступа граждан к информации о качестве медицинских услуг и качестве работы медицинских организаций и врачей (регистрам, рейтингам, индикаторам, системам сертификации, лицензирования и аттестации) с целью обеспечения выбора пациентом тех или иных врачей и организаций; ввести практику подписи пациента в формах медицинской отчетности (историях болезни, медицинских картах и т. п.) наряду с подписью врача.

Раздел 4. Защита прав инвалидов и уязвимых групп. Основные принципы: «либерализация и объективирование критериев инвалидности», «безбарьерность медицинской помощи для всех»

Для защиты прав инвалидов и уязвимых групп необходимо:

• создать объективные критерии (позволяющие перепроверять соответствие им) установления группы инвалидности; отменить установление инвалидности в зависимости от степени ограничения способности к трудовой деятельности;

• дать право инвалидам введения в состав МСЭК сторонних специалистов с занесением в протокол их мнений; обязать МСЭК давать оценку документам сторонних ЛПУ и специалистов, способных повлиять на решение об инвалидности; пересмотреть периодичность переосвидетельствований для инвалидов, имеющих необратимые изменения;

• развивать социальные службы помощи инвалидам и иным уязвимым группам расширением государственных и муниципальных программ, а также посредством привлечения волонтеров, неправительственных и религиозных организаций, разрабатывать и принимать иные эффективные меры по совершенствованию социальной помощи и помощи по уходу за тяжелобольными на дому;

• разработать систему мер, направленных на сокращение времени ожидания получения специализированной помощи тяжелобольными людьми и на справедливость получения доступа к специализированной помощи;

• пересмотреть периодичность выписки рецептов в отношении лиц, нуждающихся в этом пожизненно или продолжительное время;

• отменить монетизацию льгот в части ДЛО (запретить выход из программы ДЛО), что обеспечит жизнеспособность указанной программы и доступ гражданам к необходимым лекарствам на амбулаторном этапе; разработать и принять закон о гарантиях предоставления гражданам пожизненного дорогостоящего лекарственного обеспечения;

• отменить зависимость оказания медицинской помощи от наличия регистрации гражданина по месту жительства и наличия у него полиса ОМС;

• устранить максимальное количество барьеров к реализации гражданами прав на охрану здоровья.

Раздел 5. Общественное здоровье

Для создания в обществе образа здорового образа жизни необходимо:

• просвещение населения в сфере эпидемиологии;

• штрафы за появление в общественных местах граждан с явными признаками инфекционных заболеваний;

• штрафы работодателя за допуск к рабочему месту работника с соответствующим заболеванием;

• создание медицинской милиции;

• реализация положений Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табакокурением в полном объеме; совершенствование законодательства (об ограничении курения, налогообложении, лицензировании производства и продажи, рекламе табачных изделий), проведение целевых антитабачных программ;

• развитие и реализация антиалкогольного законодательства, типичного для наиболее развитых северных стран;

• развитие и совершенствование законодательства (об ограничении потребления алкоголя, налогообложении, лицензировании производства и продажи, рекламе алкогольной продукции), проведение целевых программ;

• усиление ответственности государства за способствование развитию табачной и алкогольной промышленности.

Раздел 6. Отдельные проблемы

6.1. Детские лекарства. Необходима система мер, направленная на стимулирование фармпроизводителей и пациентов к созданию лекарственных средств для детей и проведению клинических исследований в этой группе.

6.2. В области трансплантологии необходимо введение презумпции испрошенного согласия взамен существующей презумпции согласия; нужна систематическая пропаганда донорства, создание банка данных доноров; введение «согласия» в водительских правах и в иных документах (страховых полисах и т. п.).

6.3. Запрет на позиционирование БАДов в качестве лекарственных средств, применение жестких мер контроля и санкций за подобные нарушения.

6.4. Создание государственной программы «Рак излечим» с полноценным скринингом и лечением.

6.5. Основанная на принципах медицины доказательств оценка необходимости и адекватности тех или иных видов вакцинации и прививок. Включение в календарь тех из них, которые имеют доказанную профилактическую ценность.

6.6. Научная оценка вероятности возникновения эпидемий и пандемий, включая вирус птичьего гриппа. При наличии высокой вероятности – принятие мер на уровне государственной безопасности, включая формирование стратегического запаса необходимых препаратов.

Приложение 3. Об актуальной необходимости создания государственной программы запрета табака в России

Производство и продажа табачных изделий в России имеет повсеместный характер.

В то же время вредоносность курения табака признана не только множеством исследований, но и ФЗ РФ «Об ограничении курения табака», в преамбуле которого сказано: «Настоящий Федеральный закон определяет правовые основы ограничения курения табака в целях снижения заболеваемости населения». К слову «заболеваемости» следовало бы добавить и слово «смертности», поскольку смертность населения России от табачных изделий составляет свыше 300 тыс. человек в год – больше, чем от многих других факторов, вместе взятых.

Все это полностью было подтверждено Рамочной конвенцией ВОЗ по борьбе против табака (международный договор), к которой в 2008 г. присоединилась Россия. В Конвенции, кроме прочего, сказано:

«Стороны настоящей Конвенции, признавая, что научные данные недвусмысленно подтверждают, что потребление табака и воздействие табачного дыма являются причиной смерти, болезни и инвалидности и что между воздействием курения и другими видами употребления табачных изделий и наступлением болезней, связанных с табаком, существует определенный разрыв во времени, признавая также, что сигареты и некоторые другие изделия, содержащие табак, являются высокотехнологичными изделиями, разработанными таким образом, чтобы создавать и поддерживать зависимость, и что многие содержащиеся в них компоненты и выделяемый ими дым являются фармакологически активными, токсичными, мутагенными и канцерогенными, а также что зависимость от табака классифицируется в основных международных классификациях болезней как отдельное расстройство…

признавая необходимость проявлять бдительность в отношении любых попыток табачной промышленности подорвать или свести на нет усилия по борьбе против табака и необходимость в осведомленности о деятельности табачной промышленности, которая оказывает негативное воздействие на усилия по борьбе против табака,

напоминая о статье 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, принятого Генеральной Ассамблеей ООН 16 декабря 1966 г., в которой говорится, что каждый человек имеет право на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья,

напоминая также преамбулу Устава Всемирной организации здравоохранения, в которой говорится, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения…

договорились о следующем…»

Статья 4 Конвенции говорит о наркотическом характере и смертельной опасности употребления табака и воздействия табачного дыма.

Таким образом, вред использования табака доказывать не нужно, он подтвержден законом и международными нормами.

В то же время право на производство и продажу табачных изделий нигде в законодательстве не закреплено. Федеральный закон РФ «Об ограничении курения табака» и процитированная выше Конвенция ограничивают лишь то, что и так неправомерно или даже преступно, поскольку нарушает требования безопасности здоровья и жизни населения, нарушает право на охрану здоровья.

Кроме упомянутых Конвенцией международных норм права на охрану здоровья и его высший достижимый уровень, ч.2 ст. 7 Конституции РФ гласит: «В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей…», а ч.1 ст. 41 Конституции РФ подтверждает: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь».

В преамбуле Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» признано, что:

• охрана здоровья граждан – неотъемлемое условие жизни общества;

• государство отвечает за сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации;

• имеется приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья.

Согласно ст. 1 Основ: «Охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья».

Из приведенных норм следует, что производство и продажа табачных изделий незаконны, поскольку это не что иное, как распространение вредоносного для здоровья граждан вещества, и мы имеем дело с массовым нарушением прав граждан на охрану здоровья и безопасность.

Наличие приоритета в праве на охрану здоровья предопределяет преимущество этого права над другими правами, а особенно над правом, позволяющим наносить вред гражданам и обществу, – правом производить и продавать табачные изделия (если бы такое право даже и было дано). Если же исходить, что оно дано самим своим существованием или гражданским правом производить и продавать товар вообще, то оно подлежит отмене, поскольку данный товар не соответствует требованиям безопасности для жизни и здоровья потребителя (ст. 238 УК РФ), и не только потребителя, поскольку общеизвестен вред табачного дыма также и для окружающих, включая детей (пассивное курение).

При этом согласно ст. 2 Гражданского кодекса РФ гражданско-правовые (имущественные и личные неимущественные) отношения основаны на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности участников.

Кроме упомянутой Конвенции, табачная зависимость подтверждена Международной классификацией болезней Десятого пересмотра (МКБ-10), где значится следующее заболевание: «F17.2. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака, – синдром зависимости».

Указанная зависимость предопределяет то обстоятельство, что автономия (самостоятельность, свобода) воли гражданина при покупке табачных изделий нарушена: гражданин не действует свободно при покупке табака; обычно он не может отказаться от покупки табачного изделия во избежание тяжелых последствий для своей психики, проявляющихся, например, в форме депрессий и раздражительности, растущего желания курить (жевать, нюхать табак).

При таких обстоятельствах невозможно признать табачные изделия товаром, который может находиться в свободной продаже. Оборот такого рода товаров должен регулироваться специальным законодательством и нормативно-правовыми актами, близкими к тому, которые регулируют оборот психотропных, наркотических, ядовитых и тому подобных опасных для жизни и здоровья веществ.

Антитабачная адвокативная коалиция считает, что при однозначности правовой позиции, которая уже поставила правоохранительные органы перед необходимостью выполнять закон вплоть до проведения прокурорских проверок и иных процессуальных действий в отношении запрета производства и продажи табака, одномоментное запрещение табака в России может привести к массовому недовольству населения. Все сказанное предопределяет необходимость введения моратория на применение административных и уголовных санкций на производство и продажу табачной продукции на период создания и выполнения государственной программы, которая в перспективе приведет к продаже табачных изделий в специализированных местах для зависимых от табака лиц в соответствии со специально установленным порядком. Это необходимо для того, чтобы люди, в частности дети, не попавшие в зависимость от табака, были бы максимально защищены от этого риска, чем сохранится и приумножится здоровье населения страны.

Приложение 4. Перечень Управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации

Приложение 5. Органы субъектов РФ, осуществляющие лицензирование и контроль качества медицинской помощи

Информация об органах государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющих переданные полномочия в сфере здравоохранения в части лицензирования медицинской деятельности муниципальной и частной системы здравоохранения, а также контроля качества оказания медицинской помощи