Психотерапия для начинающих. Самоучитель Старшенбаум Геннадий
Немой садится вместе с Переводчиком перед группой Глухих и почти беззвучно рассказывает какой-то интересный случай. Переводчик передает его рассказ жестами и мимикой, затем выясняется, кто что понял.
«Птичий базар»
По команде ведущего участники начинают разговаривать друг с другом на «птичьем языке» (щебечут, каркают, кукарекают и т. п.), громко выражая свои актуальные чувства. «Мелодия чувств» – то же, но вместо «птичьего языка» используется мелодия, которую участники тихо напевают, изменяя ее вслед за изменением своих чувств. «Общение заданной фразой» – вариант предыдущего упражнения с использованием заданной трафаретной фразы («Вы мне нравитесь», «Вы меня раздражаете», «Я тебя ненавижу»).
«Рассказать и показать»
Ведущий предлагает: «Сейчас я буду называть какую-то эмоцию, а вы покажете сначала, как вы выражаете ее словами, а потом – действием без слов.
Вам скучно в группе. Вы злы на одного из участников, но не решаетесь это открыто высказать. Кто-то делает или говорит то, что вас очень оскорбляет. Кто-то просит вас сделать что-то сложное; вы опасаетесь, что не справитесь, но не хотели бы выглядеть некомпетентным. Вы испытываете симпатию или любовь к кому-то, но не уверены во взаимности; как вы выразите свои колебания».
«Живые руки»
Ставят два ряда стульев, расстояние между которыми примерно 60 см. Участники снимают кольца и часы, завязывают глаза. Ведущий рассаживает их друг против друга – кого куда, остается неизвестным. Дается задание по 3 минуты знакомиться руками, бороться руками, мириться руками, прощаться руками. Кроме того, можно выражать руками игривость, заботливость и нежность, господство и высокомерие, покорность и мольбу, робость и неуверенность, печаль и угнетенность, раздражение и отвержение, признание и благодарность, восторг и счастье и т. д.
«Приятная рука»
Встать в круг, закрыть глаза, вытянуть руки и перебирать руки партнеров, пока не остановишься на самой приятной.
В учебной группе все уже знают друг друга, так что участники снимают часы, кольца, браслеты, чтобы не пользоваться этими «приметами». Двое участников находят друг друга сразу – это молодожены. Другие пробуют разные варианты, пока не останавливаются на каком-то одном. И только трое остались одинокими.
– А я не нашла… свой идеал, – грустно произносит Аня, хрупкая девушка в топике с широким белым поясом, украшенным аппликацией – алым отпечатком поцелуя.
– Так жалко. Такая хорошая рука мне вначале попалась: теплая, ласковая… Я ее искала, искала потом и не нашла, – сокрушается Ольга, немолодая женщина в очках, из-за которых выглядывают напряженно-беспомощные глаза.
– Я и не искал. Ждал, что подходящая рука сама меня найдет. И вот всех разобрали, – красивым баритоном произносит Борис, молодой брюнет с атлетической фигурой, разочарованно улыбаясь.
Выяснилось, что все вели себя в игре так же, как и всегда в жизни. Оказывается, вместо сознательного выбора действует автопилот.
– Мы что, автоматы?
– Да, если не знаем про свои стереотипы. А если знаем, можем отключать их и действовать творчески, по обстоятельствам.
Вот такой большой вывод из маленького упражнения.
«Контакт руками»
Участники перемещаются по комнате, пожимая друг другу руки. Периодически останавливаются, задержав чью-либо руку в своей руке. Закрывают глаза и на ощупь исследуют ее. Высказывают свое предположение о том, кто это. Через 2 минуты открывают глаза и смотрят на партнера.
Затем перемещаются с закрытыми глазами, пожимая левой рукой руки других членов группы. Останавливаются, берут чью-либо левую руку и пытаются догадаться, чья это рука. Через минуту, все еще держась за руки, открывают глаза, смотрят друг на друга и проверяют правильность своих догадок.
Снова двигаются по комнате, осуществляя рукопожатие двумя руками. Надо за 30 секунд обменяться с партнером рукопожатиями, находясь в разных состояниях – «торопливый», «сердитый», «подавленный», «счастливый», «влюбленный».
Закрывают глаза, находят другого партнера, берут его за обе руки и стараются угадать, кто это. Через 2 минуты, не открывая глаз, вместе с партнером с помощью рук пытаются выразить разные состояния: спорят, мирятся, становятся игривыми, нежными, изображают танец двумя руками. Через 5 минут, все еще держась за руки, открывают глаза и смотрят на своего партнера.
«Границы»
Ведущий говорит: «Выберите кого-нибудь, с кем вам по какой-то причине трудно общаться. Сядьте друг напротив друга и задумайтесь на минуту о том, как вы в это мгновение можете представить себе ту невидимую психологическую границу, которую проводит вокруг себя ваш партнер. Как вам кажется, насколько близко он позволит вам подойти к себе? Каким образом? При каких условиях? Как он скажет вам “стоп!” или “подойди поближе”?
Молча поэкспериментируйте друг с другом. Встаньте лицом друг к другу и вытяните руки перед собой. Коснитесь своими ладонями ладоней партнера так, чтобы ваши руки были мягко прижаты друг к другу. Смотрите друг другу в глаза и делайте соприкасающимися ладонями и пальцами различные движения. Экспериментируя с движениями, постарайтесь узнать что-либо новое о своем партнере.
Что выражают движения партнера? Кто из вас чаще оказывается инициатором движений, а кто чаще проводит разведку? Кто чаще говорит “стоп!”?
Теперь найдите ту индивидуальную границу, которую партнер очерчивает вокруг своего тела и которую готов защищать. Приближая руки к партнеру с разных сторон, на разной высоте от ступней до макушки, выясните, в какой мере он позволяет вам приблизиться к нему в разных местах. Как вы сами себя чувствуете, приближаясь к его границам? Насколько вы уверены в себе и в какой мере позволяете партнеру подойти к вашим границам? Будьте чувствительны к сопротивлению с обеих сторон, а также к отступлениям назад. Где проходит ваша собственная граница и как вы ее защищаете?
Теперь остановитесь и сядьте вместе со своим партнером. Поговорите о том, что вы заметили, о том, какую “политику границ” использует каждый из вас и как вы можете использовать понятое для того, чтобы в будущем легче ладить друг с другом».
«Границы-2»
Ведущий говорит: «Суть упражнения – попытка отстоять свои права и в то же время дать такую возможность другим. Пожалуйста, разделитесь на две одинаковые группы. Одна группа остается стоять у двери, другая – распределяется по комнате…
Встаньте так, чтобы вокруг каждого было достаточно места, чтобы вы чувствовали себя комфортно… (5 минут).
Теперь пусть та половина группы, которая стоит у двери, пройдет по комнате… Попробуйте встать где-нибудь, заняв оставшееся место (5 минут).
Теперь группы поменяются ролями: те, кто стояли у двери, должны распределиться по комнате и встать так, чтобы у каждого было вокруг достаточно свободного места. Вторая группа сначала остается у двери, а через 5 минут пытается занять оставшееся пространство или не занимает его – как захочется… (10 минут)».
В заключение обсуждаются следующие вопросы.
Что стало для меня самым важным открытием в этом упражнении?
Какие выводы я делаю из этого?
Каким образом я определяю свои границы для других?
Как я их защищаю?
Как другие члены группы реагируют на мое личное пространство?
Что еще я хотел бы сказать?
«Пограничный конфликт»
Нужны два конфликтующих участника (А и Б), готовых поработать со своими границами. Участник А выходит на середину и сосредоточивается на своем индивидуальном пространстве, которое его окружает и защищает. Он вслух описывает, насколько велика эта территория и какой она формы, может ли он выходить из своего личного пространства и насколько далеко, кому из участников и при каких условиях он может позволить заходить в него.
Другие участники группы (но не Б!) могут, исполняя различные роли (мужчины, женщины, знакомого, чужого и т. д.), вступать в личное пространство А. При этом никто не должен произносить ни слова. Можно попросить войти в личное пространство А нескольких человек одновременно, чтобы А мог выяснить, как он к этому относится. На каждом из этих этапов нужно помогать А разобраться, как он открывает и закрывает свои границы, и подчеркивать, что только он сам отвечает за определение своих границ и их защиту.
Ведущий спрашивает участника А, каким образом тот приглашает других войти в свое личное пространство. Пусть он снова без слов пригласит к себе помощников, исполняющих различные роли, причем исполнители должны выражать различную степень заинтересованности. Здесь следует выяснить, насколько гибко этот человек может настраиваться на различные ситуации и устанавливать контакт.
Пусть теперь участник Б войдет в личное пространство А, причем именно таким образом, как он обычно делал это раньше. В заключение пусть Б вступит на территорию А так, как он это хотел бы сделать, учитывая только что полученную информацию.
Вся процедура повторяется со сменой ролей участников А и Б. В заключение проводится общее обсуждение.
«Прорвись в круг»
Члены группы берутся за руки, образуя круг. Участник пытается попасть в центр круга или занять место в кругу.
«Вырвись из круга»
Круг символизирует давление и гнет, который испытывает участник. Круг образуют члены группы или расставленные участником стулья, кого-то или что-то изображающие. Он прорывается из круга, отодвигает стулья.
Очень запомнилось упражнение, в котором мне нужно было выйти из круга. Я подумала: «Чего тут размышлять? Подгадаю момент и прорвусь, где слабее!» После непродолжительных уговоров выпустить меня я быстро прорвалась межу двумя девушками и вышел из круга. Формально задачу я выполнила, а вот осадок у всех остался. Тут я поняла, что можно формально в игре выиграть, а по факту проиграть. Так и произошло. Следующий участник вышел из круга с помощью уговоров, а вернее, с помощью рассказа о своих переживаниях. То есть необязательно конфликтовать с людьми. Можно договариваться открыто и честно.
В ходе упражнения «Вырвись из круга» обнажился очень мощный агрессивный потенциал нашей группы. И хотя в инструкции не звучало физическое удержание протагониста в кругу, группа крайне агрессивно удерживала человека внутри, не давая покинуть круг. Поразил тот факт, как стирается индивидуальность под воздействием агрессии группы. Все мы испытывали похожие чувства, были заряжены одинаково и создали своего рода маятник, который одинаково воздействовал на каждого, при этом каждый был его частью.
Меня заинтересовала эта базовая человеческая энергия – агрессия, которая так ярко проявилась именно в группе. Заинтересовала и напугала одновременно. Потому что, когда я нахожусь наедине с собой, могу контролировать свою агрессию, сублимировать ее в более позитивные формы либо просто подавлять. Но как показал этот опыт, как только я оказалась в группе людей, испытывающих похожую агрессивную настроенность, возникли условия, которые позволили моей агрессии всплыть и стать частью чего-то общего.
Сейчас я могу назвать это групповым трансом. Потеря контроля, отсутствие чувства ответственности за последствия, ощущение безнаказанности – вот те моменты, которые ведут толпу. Я осознала, как важно принимать в себе энергию агрессии, не отрицать и не подавлять ее, а работать с ней, учиться сублимировать ее в нечто созидательное, но и позволять себе злиться и отреагировать ее в социально дозволенных рамках.
Я поняла, что чувства страха и отторжения, возникшие после выполнения упражнения, были следствием потери контроля над собой во время упражнения, когда ты в некоторой степени теряешь себя как личность и позволяешь завладеть тобой чему-то животному. Как определить разумный баланс между животной и духовной частью, чтобы всегда быть в контакте с собой и не стать заложником той агрессивной реальности, которая подстерегает на каждом шагу? Уверена, что ответы на эти вопросы я найду в рамках групповой терапии, и обязательно включу ее в план своего личностного роста.
Психоанализ
Анализ позволяет стать цельным, но добрым сам по себе не сделает. Мне кажется, что на анализ возлагается непосильная ноша, когда от него требуют, чтобы он реализовал в каждом его драгоценный идеал.
Зигмунд Фрейд
Психоанализ рассматривает человека через управление своими инстинктами к жизни и смерти. Причина заболевания видится в подавлении Суперэго[23] сексуальных и враждебных инфантильных влечений. Цель терапии – превращение бессознательного в сознательное, преодоление детской амнезии, раскрытие вытесненных воспоминаний. В современной психодинамической терапии используется ранняя интерпретация переноса (перемещения чувств, испытываемых к значимой фигуре, на другого человека), проводится его анализ в течение всего лечения, бессознательные конфликты переводятся в терминологию объектных отношений. Больше внимания уделяется эмоциональному опыту пациента, при этом повышается значение анализа и контрсопротивления[24] терапевта. Меньше внимания уделяется генетическому (историческому) материалу, особенно на ранних стадиях работы. Изменяется акцент с формирования невроза переноса на его разрешение. В связи с этим интерпретируется сопротивление разрешению переноса, в том числе смещение внимания вовне и в прошлое, анализируются трансферентные остатки и проблема замещения аналитика[25].
Для психоанализа подходят клиенты, склонные к мышлению в психологических терминах, способные наблюдать за чувствами, не отреагируя их в действиях, умеющие использовать понимание для облегчения симптомов, обладающие поддерживающим окружением и хорошо взаимодействующие с аналитиком. Психоанализ не помогает алкоголикам и наркоманам, а также пациентам, страдающим психозами, сексуальными извращениями и тяжелым хроническим неврозом навязчивых состояний.
У невротика Суперэго воюет с Ид (Оно)[26]. По Фрейду[27], последнее надо укрепить силами «Я»: «Там, где было Оно, должно стать Я». Тогда победа над карающим Суперэго обеспечена, человек начнет безбоязненно наслаждаться жизнью. К сожалению, для некоторых клиентов это становится призывом отбросить все моральные запреты. По Адлеру[28], укреплять надо Суперэго, тогда человек станет духовно зрлым и его жизнь приобретет смысл.
По Адлеру, раннее воспоминание позволяет разглядеть влияние значимого события на формирование жизненного стиля. Другая проективная процедура – написание «истории жизни». Клиент описывает наиболее существенные моменты своей биографии, поворотные пункты в своем движении к жизненной цели. Это позволяет понять жизненный сценарий клиента и его индивидуальную мифологию.
По Юнгу[29], 1-й этап аналитической терапии заключается в анализе Персоны – наиболее поверхностного архетипа, представляющего коллективное сознание: ролевые модели, нормы. Пациент должен выделить свои потребности, найти способ взаимодействия с внешним миром.
2-й этап – осознание Тени. Сталкиваясь с ней, пациент переживает тревогу, стыд, видит во снах отвратительных животных, физически/морально неполноценных людей своего пола. Он должен принять свою Тень и вступить с ней в диалог. Этот процесс называется депотенциализацией, так как, став видимой, Тень отдает свою стихийную силу разуму.
3-й этап – встреча с Анимой (женским образом в мужчине, связанным с воображением, фантазией и игрой). Депотенциализация Анимы происходит через проекцию, чаще всего используется метод амплификации. Пациенту предлагают сосредоточиться на образе сновидения или фрагменте фантазии и каким-либо образом – рисованием, танцем и т. п. – выявить связанную с ними символическую продукцию[30]. Современным вариантом этого метода является проективная игра «В песочнице» – пациент создает из определенных моделей собственный мир. Техника амплификации, разработанная Юнгом, задействует мифические, исторические и культурные параллели для прояснения символов сновидения. Предполагается, что с ее помощью происходит развитие личности благодаря осознанию скрытой до сих пор части души. Игра «В песочнице» позволяет клиенту спроецировать на песочные картины свои внутренние конфликты и способы их решения. Так, гетероагрессия (направленная против инаковости) проявляется через противоборство армий в песочнице. Аутоагрессия (самопроизвольная агрессия) проявляется в разрушительных действиях по отношению к главному герою песочной сказки, в неприятностях, которым подвергает его автор. Конфликты со значимыми близкими заметны из контекста песочной истории. В этом случае имеется противоборство героев песочной сказки, играющих роль реальных членов окружения автора.
Демонстрируются способы преодоления трудностей: прямая агрессия, хитрость, покровительство, избегание, взаимопомощь и др. Потенциальные, ресурсные возможности проявляются как некие чудесные предметы, несущие избавление и счастливое разрешение ситуации в песочной сказке. Впоследствии к ним можно обращаться для усиления «Я» клиента.
В результате терапии экстравертированный человек приобретает интровертированные черты и наоборот[31]. Эмоционально неуравновешенная женщина, овладев своим Анимусом (образом, который соответствует мужской направленности женщины на сосредоточенность, власть, уважение), становится более последовательной и логичной. Освободившаяся в результате депотенциализации архетипов[32] энергия дает творческий импульс, Анима одухотворяется, центром личности вместо Эго становится Самость. Самость является центральным архетипом. Так называют: 1) душу в целом («я сам»); 2) непрерывное психологическое единство человека с момента рождения («я такой»); 3) тенденцию души функционировать упорядоченно и структурированно, сообразно цели и плану («царь в голове») и 4) тенденцию души продуцировать трансцендетные образы и символы, стоящие «по ту сторону Я» (Бог, герои, идеалы).
Данный метод, как и аналитическая терапия в целом, требует обширных знаний мифологии, религий, искусства.
Перенос
Болезнь пациента вовсе не представляет собой нечто законченное, окаменелое, а продолжает расти и развиваться как живое существо. Начало лечения не кладет конец этому развитию, но как только лечение захватывает пациента, то оказывается, что все новое творчество болезни направляется на отношение к психоаналитику.
Зигмунд Фрейд
Клиент всегда переносит на психолога опыт общения с другими людьми. Не всегда имеет смысл интерпретировать перенос, но его следует учитывать и при необходимости прорабатывать. Например, клиентка высказывает опасение, что не справится с уходом за маленьким ребенком без няни, которая на время уехала. А на прошлой сессии вы предупредили клиентку об отъезде в отпуск. Поинтересуйтесь, нет ли тут связи. Скорее всего, она обнаружится, и тогда вы сможете проработать страх покинутости в рамках невроза переноса, в режиме «здесь, сейчас, с нами». Страх покинутости является обычно последствием негативного опыта в прошлом (распад семьи или недостаток внимания в детстве, неудачный опыт близких отношений или семейной жизни). Выраженный страх покинутости блокирует личностную автономию, делает человека зависимым от значимого другого.
Другая клиентка сомневается в искренности брачных заверений любовника. Ранее она говорила о корыстолюбии врачей. Спросите ее, как она оценивает вашу работу по критерию «цена – качество». Или клиентка делится улучшением отношений с матерью, которой она стала больше доверять. С вами клиентка последнее время тоже все откровеннее. Вы можете спросить клиентку, не стала ли она испытывать больше доверия и к вам.
Перенос может отыгрываться за рамками терапии. Рассердившись на вас, клиент срывается в разговоре с начальником. Не сумев соблазнить вас, клиентка начинает роман с человеком, чем-то похожим на вас. Предвидеть подобные реакции можно по тому, что клиент вдруг перестает говорить о своих чувствах к вам, хотя невербальные проявления свидетельствуют об усилении этих чувств.
Перенос и связанные с ним чувства провоцируются такими особенностями поведения психолога, как:
незначительная поддержка клиента;
малая активность психолога;
сдерживание им своих чувств и мыслей;
частые интерпретации;
работа с психологическими защитами клиента.
Типы переносов и стратегии их преодоления
Негативный перенос нередко скрывается за критикой других авторитетов. Если вы чувствуете, что клиент готов к «выяснению отношений», помогите ему примерно так: «Я понимаю, что критика со стороны начальника очень беспокоит вас. И мне интересно, в параллель к этому, не почувствовали ли вы сегодня критику с моей стороны?»
Подкрепляя позитивный перенос, вы избегаете того, чтобы играть в психике клиента роль «плохой» фигуры, и интроецируетесь[33] преимущественно как «хороший» объект.
При этом клиент не сможет пережить ненависть, тревогу и подозрения, которые на ранних стадиях жизни были связаны с опасными фигурами его родителей. Психолог должен выступать попеременно то в роли любимой, то ненавидимой фигуры, то вызывая восторг клиента, то рождая в нем страх. Тогда у клиента уменьшается расщепление между плохими и хорошими фигурами, они становятся более гармоничными.
Если желаемые изменения достигаются при анализе реакций переноса в контексте настоящего времени, не настаивайте на историческом объяснении их истоков. Вообще игнорируйте перенос, когда:
работа не направлена на разрешение глубинных конфликтов;
на работу с переносом не хватает времени;
нет хорошего эмоционального контакта с клиентом;
клиент плохо переносит тревогу и фрустрацию;
клиент искаженно воспринимает реальность.
Врачу-психиатру: не нафрейди!
Георгий Фрумкер[34]
Контрперенос
В каждой профессии есть область еще не достигнутого, в которой человек может совершенствоваться. У психотерапевта эта область, это необъятное поле для самосовершенствования, которое никогда нельзя пройти до конца, на профессиональном языке называется контрпереносом.
Ирвин Ялом[35]
Если вам важнее всего нравиться клиенту, у вас могут развиться непрофессиональные отношения с ним. Адекватному восприятию клиента и профессиональному отношению к нему может мешать контрперенос, не проработанный в свое ремя с помощью учебного анализа. При этом психолог:
старается понравиться клиенту, быть приятным и хорошо оцененным;
стремится занимать пророческую позицию, учит клиента жить;
боится, что клиент может плохо о нем подумать, не прийти на сессию и т. п.;
чрезмерно реагирует на клиента, провоцирующего у психолога чувства, обусловленные своими внутренними конфликтами;
испытывает эротические чувства по отношению к клиенту, сексуальные фантазии, связанные с ним.
Контрперенос является важным инструментом исследования бессознательного клиента. Согласующийся контрперенос заключается в эмпатическом переживании психологом эмоционального состояния клиента. Дополнительный контрперенос возникает, когда психолог эмпатически переживает состояние какой-то значимой личности в жизни клиента. Контрперенос может быть положительным и отрицательным.
При положительном контрпереносе вы:
работаете за минимальный гонорар, в долг;
помогаете клиенту вне рабочего договора (устройством на работу, заочным консультированием кого-то из родственников клиента и т. п.);
затягиваете сессии и долго разговариваете по телефону, если клиент позвонит;
расстраиваетесь, когда клиент не приходит на сессию;
много думаете о клиенте между сессиями, видите его во сне, часто говорите о нем с другими;
курите, пьете чай или кофе с клиентом;
слишком оптимистичны в отношении результатов работы;
считаете, что этого клиента особенно хорошо понимаете;
фокусируетесь на привлекательных сторонах клиента;
воспринимаете клиента очень ранимым и легко соглашаетесь с ним;
пытаетесь взволновать клиента, драматизируя свои высказывания;
«перекармливаете» клиента объяснениями и советами.
При отрицательном контрпереносе вы:
раздражаетесь и злитесь на «сопротивляющегося и неблагодарного» клиента;
занимаете позицию всезнающего учителя, ставите себя в пример;
используете в основном фрустрирующие вмешательства;
предлагаете трудные и унизительные эксперименты;
во время сессий скучаете, отвлекаетесь, с нетерпением ожидаете конца терапевтической сессии[36];
радуетесь, если клиент отменяет сессию;
выдвигаете требования, неприемлемые для клиента и провоцирующие его уход.
Работайте со своим контрпереносом следующим образом:
ведите поиск согласующегося контрпереноса при переживании дополнительного;
используйте контрпереносный гнев для понимания враждебности клиента;
не принимайте на свой счет чувства, выражаемые клиентом, не отреагируйте контрперенос, используйте его для подготовки интерпретаций;
принимайте во внимание собственные прошлые и текущие эмоциональные проблемы, их возможное влияние на терапевтическую ситуацию[37].
Во время паузы задавайтесь следующими вопросами:
Какие чувства, ассоциации и фантазии вызывает у меня клиент?
На какую форму объектных отношений, которые клиент переносит на меня, включаются мои чувства?
Какие психологические защиты клиента используют этот вид объектных отношений?
Как я могу искренно (хотя и избирательно проявляя) реагировать на такое отношение клиента?
Какие из моих реакций могут быть полезны клиенту?
Каковы границы терпимости клиента к разочарованию, обиде, близости и дистанции в его жизненной ситуации и сейчас, в ожидании моей реакции?
Контролируйте свой контрперенос, анализируйте его и используйте для помощи клиенту. Если, сочувствуя клиенту, вы не смогли удержаться от слез, подышите глубже, чтобы быстрей успокоиться, и скажите ему: «Ваш рассказ глубоко тронул меня. Он напомнил мне о некоторых событиях в моей жизни. А теперь я готов продолжать вас слушать». Если вы не испытываете сочувствия к клиенту, это может быть связано с желанием клиента дистанцироваться от вас. Однако это может говорить о и том, что он затрагивает нечто такое, что вы должны осознать и проработать в себе.
Если вы почувствовали неприязнь к клиенту, то после сессии постарайтесь найти причину. Не напоминает ли вам клиент неприятного человека из вашей жизни? Может быть, вам не нравятся какие-то проявления клиента – возможно, те самые, которые привели его в терапию? Если вы не можете справиться со своей антипатией, обратитесь к супервизору или направьте клиента к другому специалисту.
Кратковременная динамическая терапия
Психоанализ – это не образ жизни. Мы надеемся, что пациенты закончат лечение и забудут нас, что они обнаружат, что сама жизнь – это вполне действенная терапия.
Дональд Винникотт[38]
В современной психодинамической терапии усиливается тенденция к краткосрочной форме терапии. Основным критерием для ее проведения является идентификация главного (фокального) конфликта, способность пациента мыслить в терминах чувств, высокая мотивация, по крайней мере один случай значимых отношений с кем-нибудь, хороший ответ при прямой интерпретации, способность устанавливать эмоциональные отношения с психотерапевтом. К противопоказаниям относятся: тяжелые депрессии, психозы, тенденция к отреагированию действием, пограничные, нарциссические и параноидальные расстройства личности.
Главный конфликт высвечивается ранними значимыми травмами (психотравмирующими ситуациями, повлиявшими на развитие личности или жизненный путь человека) и повторяемыми образцами поведения, он активно проявляется в жизни пациента. Пробная интерпретация, оценивающая готовность пациента к настоящей интерпретации, приводит его к эмоциональному ответу. Особого внимания заслуживают конфликты эдиповой природы[39]: соперничество, выигрыш – проигрыш. Для работы выбирается конфликт в отношении какой-то одной трансферной фигуры (значимого Другого, ставшего объектом переноса), прежде всего – конфликт, вызывающий торможение (эмоций, интеллекта, поведения), где торможение или блокировка желаний, мыслей и поступков развивается в результате внутреннего конфликта между потребностями и страхом наказания за их удовлетворение («и хочется, и колется, и мамка не велит»).
От терапевта требуется установить эмоциональный контакт с пациентом, сочетающийся с «добросердечным отсутствием заботы», проявлять больше активности в контакте и интерпретациях по сравнению с классическим психоанализом.
Кратковременная динамическая терапия представляет собой курс из 10–40 сессий на протяжении нескольких месяцев с частотой 1 раз в неделю, с предварительной договоренностью об ограничении по времени и теме (сфера конфликта, который будет находиться в фокусе терапии). Основное внимание уделяется анализу защитных механизмов, интерпретации трансфера и воссозданию полной истории заболевания. Проблемы вне фокуса мягко игнорируются. Дата окончания лечения и число сессий определяются в начале лечения. При этом большое значение придается завершающей фазе. Необходимо разделить с пациентом печаль и тревогу расставания, рассмотреть предстоящую самостоятельную работу как движение к независимости и зрелости. Появление нового фокуса терапии расценивается как причина возобновления лечения в будущем.
К основным тенденциям современной психодинамической терапии можно отнести следующее.
Ранняя интерпретация переноса, его анализ в течение всего лечения, перевод бессознательных конфликтов в терминологию объектных отношений.
Фокусировка большего внимания на эмоциональном опыте пациента, повышение значения анализа контрпереноса.
Уделение меньшего внимания генетическому (историческому) материалу, особенно на ранних стадиях работы.
Изменение акцента с формирования невроза переноса на его разрешение, в связи с чем возникает проблема трансферентных остатков и замещения аналитика, анализа эстрапереноса (переноса с аналитика на другую значимую фигуру), интерпретация сопротивления разрешению переноса, в ом числе смещение внимания вовне и в прошлое, а также контрсопротивление терапевта.
Вначале ознакомьте клиента с основными понятиями психоанализа: прошлое как образец настоящего, психологические защиты, сопротивление. Опишите и объясните «пассивную» манеру аналитика. «Пассивная» манера аналитика заключается в эмоциональном нейтралитете, играющем роль белого экрана для проекций пациента.
Поставьте перед клиентом следующие задачи:
1) как можно полнее выразить себя с помощью свободных ассоциаций;
2) выявить бессознательные силы и их воздействие на свою жизнь;
3) изменить поведенческие шаблоны, нарушающие его отношения с собой и с другими;
4.) пересмотреть смысл жизни, находя его не только в получении удовольствий и избегании неприятностей, но и в устройстве прочной семьи, передаче всего лучшего в себе детям.
Научите клиента свободно ассоциировать[40]: «Сейчас я бы хотел, чтобы вы максимально расслабились, до полудремотного состояния. Попробуйте несколько минут подумать вслух. Я хочу послушать, как ваши мысли будут перетекать одна в другую. Чтобы не пропустить вашу следующую мысль, я буду молчать, даже если вы зададите мне вопрос. Если ничего не будет приходить на ум, подождем». Технику свободных ассоциаций не стоит использовать в работе с клиентами в состоянии декомпенсации или в измененном состоянии сознания.
Используйте сновидения для идентификации и иллюстрации функционирования защитных механизмов (приемов, используемых для ослабления тревоги: проекция, интроекция, отрицание, вытеснение и др.) и сопротивления. Особую ценность представляют самые ранние и повторяющиеся сновидения, которые отражают символическое удовлетворение фрустрированных потребностей. Например, полет может означать желание повысить свой статус, неподходящая для определенной ситуации одежда – чувство ущербности или страх быть уличенным в обмане. Интерпретация символики сновидений должна быть предельно индивидуализирована. На ранних этапах терапии главное внимание обращайте на «дневной остаток» и явное содержание сновидения. На более поздних этапах терапии используйте сновидения для анализа бессознательных желаний, страхов и конфликтов.
Поздняя стадия терапии – подходящее время для интерпретации защитных механизмов, которые затемняют старые конфликты. Это необходимо для того, чтобы клиент мог вновь, но уже сознательно, пережить их вместе с болезненными аффектами, связанными с травмирующим опытом. Оживлению подобных переживаний мешает сопротивление, которое можно ослаблять также с помощью интерпретаций. При этом признавайте вклад реальности в сопротивление, относитесь к сопротивлению с уважением и пониманием его как механизма защиты и проявления силы характера пациента.
Давайте ему возможность испытать работу сопротивления, признать ее и лишь затем интерпретируйте – вначале сам факт сопротивления, а потом его содержание. Проясняйте мотивы и форму сопротивления: какие чувства заставляют человека сопротивляться, какой специфический прием использует сопротивление. Выясняйте, какие воспоминания или фантазии включают эти чувства. Выявляйте историю и бессознательные объекты данных аффектов и событий во время анализа, вне его и в прошлом. Прослеживайте историю и бессознательные цели работы сопротивления в данной форме в настоящем и прошлом клиента.
При успешном раскрытии неосознанного материала через прояснение и интерпретации используемых клиентом психологических защит происходит инсайт[41]. Вытесненная психотравма оживляется и адекватно осмысливается. Причем чисто интеллектуальный инсайт, как и преждевременные интерпретации, создает лишь иллюзию изменения.
Движущей силой аналитического процесса является невроз переноса – старый невроз клиента, но в новых, терапевтических, условиях. Здесь он осознается и исчезает, в результате клиент освобождается от переносов и в обычной жизни. Развитию терапевтического переноса способствуют такие факторы, как потребность клиента вновь пережить опыт прошлого в настоящей жизни, перенося на психотерапевта чувства, испытанные к первичным объектам, пассивность аналитика, свободные ассоциации клиента, интерпретация защит и переноса.
Чтобы стимулировать развитие переноса, помогите клиенту понять его личностные реакции и актуальные взаимоотношения. Спрашивайте его, что он думает о вас, способствуйте оживлению опыта прежних переживаний переноса. Сосредоточивайте внимание клиента на проявлениях переноса в сновидениях, особенно увиденных перед сессиями. Учтите, что клиенты могут использовать перенос в качестве защиты, чтобы избежать анализа конфликта, который привел их к лечению. Интерпретируйте сопротивление анализу переноса, в том числе смещение реакций клиента с вас на других людей в настоящем или прошлом.
Последняя процедура – тщательная проработка выявленной формы сопротивления в реальной жизни. Этому способствует сформировавшаяся за время терапии привычка в конце сессии отвечать себе на три вопроса: 1) что понравилось сегодня в своей работе? 2) что не понравилось? и 3) как хотелось бы лучше? Первый ответ укрепляет уверенность в своих возможностях, второй – помогает обнаружить сопротивление, а третий – намечает направление дальнейшей работы с ним.
Групп-анализ
Групп-анализ является психотерапией, осуществляемой самой группой и направленной на группу, включая ведущего.
Зигмунд Фоулкес[42]
Главной целью групп-анализа является самоактуализация. Не следует пытаться изменить пациента согласно собственным представлениям об образе так называемого нормального человека или сделать пациента идеально функционирующим в его среде. Пусть он сам освободится от тех сил, которые вредят развитию его личности или собственным источникам его развития.
Для участия в психоаналитической группе клиент должен уметь устанавливать связи между актуальными конфликтами и их собственными ролями в них с прошлыми ситуациями. Необходимы также достаточный аффективно-поведенческий контроль, связанный со способностью тормозить свои неадекватные аффективные проявления и поступки, и определенный уровень оптимизма. Поэтому не стоит включать в аналитическую группу пациентов с выраженной невыносливостью к стрессу и отказам, которые могут нанести вред группе или сами стать «козлами отпущения». В связи с этим групповой психоанализ имеет смысл применять к людям старше 14 лет.
Перед включением клиента в терапевтическую группу проведите 5–6 диагностических сессий, на которых установите связь его симптомов с непроработанными травмами, участие пациента в трехсторонних отношениях, определите ресурсы личности и выработайте мотивацию к проработке глубинного материала, пересмотру неадаптивных жизненных установок и тренингу недостающих навыков адаптации. При решении вопроса о возможности групповой терапии учитывайте готовность клиента к публичному самораскрытию, выносливость к групповому давлению, способность время от времени быть катализатором для группы. Функция катализатора для группы требует от ведущего группы заражать ее своим оптимизмом, искренностью и готовностью к работе.
В какой-то степени можно составить представление об этих качествах клиента на основании его рассказов и наблюдения за его поведением на индивидуальных сессиях, но окончательно решить вопрос можно только после пробного участия клиента в групповой работе. Чтобы облегчить клиенту вхождение в уже работающую группу, сформируйте с ним достаточно прочный терапевтический альянс и уделяйте пациенту достаточное внимание и поддержку на его первой групповой сессии, особенно при отсутствии у него опыта групповой терапии.
Рабочий контракт для участников группы включает два основополагающих правила: 1) каждый должен взять на себя обязательство посещать группу регулярно и без опозданий: 2) каждый имеет право говорить свободно и спонтанно (свободная дискуссия как групповая свободная ассоциация). Члены группы сами поднимают проблему и продуцируют бессознательный материал; постепенно принимают на себя ответственность за спонтанное взаимодействие, делают интерпретации и делятся с другими участниками группы своими инсайтами; становятся вспомогательными терапевтами друг для друга.
Основой для анализа всех межличностных взаимодействий в группе и для интерпретаций всех событий, наблюдающихся в ней, является целостная групповая ситуация. Необходимо добиваться от участников максимума взаимной осознанности и постоянно углубляющихся эмоциональных взаимодействий. Все основные события, происходящие в группе, должны быть поняты ее участниками так глубоко, чтобы они уяснили движущие силы реально сложившейся целостной ситуации.
Внутриличностные конфликты участников входят во внутреннюю структуру группы и определяют динамику группового процесса. Например, пациент с проблемами орального уровня включается в групповой процесс, когда тот затрагивает проблемы кормления, зависимости и границ.
Группа может одновременно функционировать на четырех уровнях общения:
1) уровень текущих событий – рассказ о своей жизненной ситуации, происходящее «здесь и теперь» в группе, восприятие психотерапевта как авторитетной фигуры;
2) уровень переноса – отношения и взаимодействия членов группы рассматриваются в свете взаимных переносов. Группа может представлять собой семью, ее членов, братьев и сестер; аналитик – отца или мать;
3) уровень телесных (соматических) или психических образов – каждый участник отражает бессознательные элементы «Я» партнеров. Члены группы могут проецировать друг на друга нежелательные и отвергаемые части своего «Я», любимые или нелюбимые внутренние объекты или части объектов. Вся группа в целом символизирует собой мать или образ тела;
4) первичный уровень – уровень первичных образов, по Фрейду, и архетипических образов коллективного бессознательного, по Юнгу.
В процессе взаимодействий группа в целом и каждый ее участник балансирует между параноидно-шизоидной и депрессивной позицией. В первой из них группа склонна к расколу и неконтролируемой агрессии, использует примитивные психологические защиты и может объединиться только против общего врага. В депрессивной позиции группа выдерживает амбивалентные отношения, переживает чувство вины за нанесенный человеку ущерб.
В группе развиваются два процесса: 1) отношения человека с другими людьми и с группой в целом; 2) урегулирование отношений группы и психотерапевта. Эта динамика соответствует проблеме ребенка, налаживающего отношения с окружающим миром, матерью как человеком, так и символом, а позже приспосабливающегося к треугольной эдиповой ситуации и к существованию, присутствию, статусу и значению отца.
Каждый участник воплощает свой эдипов конфликт в трехсторонних отношениях, в которых так или иначе могут участвовать терапевт и другие участники группы. Часто эдипов треугольник образуется между терапевтом и оставшейся частью группы. Терапевт и группа переживаются в этом случае как два объекта и наделяются качествами эдиповых фигур – одна фигура большая, сильная, желанная и соблазнительная, а вторая – могущественная, угрожающая, наказывающая и потенциально осуществляющая отмщение.
Функционирование аналитической группы затрудняют три специфических конфликта:
1) между потребностью участников раствориться в группе и сохранить свою независимость от нее;
2) между потребностями группы и отдельных участников;
3) между конструктивными и деструктивными групповыми тенденциями. Эти тенденции – результат того, что другие, с одной стороны, являются соперниками на пути полного обладания терапевтом, а с другой стороны, совместно с терапевтом, представляют собой всемогущие образы родителей, из-за чего сохраняется болезненная конфронтация с собственной беспомощностью и слабостью.
На этом фоне возникает базовый конфликт участников группы, который состоит в том, что, с одной стороны, идет соперничество с другими членами группы за полное обладание терапевтом как эдиповым объектом, в то время как с другой стороны, как само собой разумеющееся, от неделимого единства участников группы ожидается неограниченное ничем совершенство.
Пациенты формируют желанные отношения с подходящими объектами, чтобы избежать столкновения с нежелательным подсознательным материалом и не включиться в избегаемые отношения, которые могут превратиться в губительные отношения. Члены группы могут вступать в желанные отношения, рассуждая о своих чувствах, вместо того, чтобы проявлять их друг к другу. При этом они объединяются на основе избегающего отношения к аналитику, символизирующего для них раскрывающее начало и опасного тем, что он не захочет проявлять заботу. Переносы между членами группы могут быть вторичными по отношению к переносам на психотерапевта, а экскурсы в прошлое – проявлением избегающих отношений.
В группе воспроизводятся основные проблемы социальной жизни: отношения человек – человек, отношения человек – группа и отношения группа – терапевт. Это отражает парные отношения в семье, восприятие матери как удовлетворяющей индивидуальные потребности и отца как авторитетного представителя социальных требований.
В аналитической группе наблюдаются следующие психологические защиты.
Отрицание проявляется в том, что участники упорно отказываются признать наличие у них проблем. Они утверждают, что уже проработали все проблемы и больше не нуждаются в группе.
Регрессия выражается в возврате к прежнему неадаптивному поведению, хотя оно может быть проработано на прошлых занятиях.
Замещение наблюдается, когда фрустрированный более сильным участником или терапевтом член группы «вымещает» свою злость на том участнике, который не может дать ему отпор.
Реактивное образование позволяет скрывать свои истинные чувства, желания и мотивы за прямо противоположными. Так, маска «дамы, приятной во всех отношениях» может скрывать враждебность, которую эта женщина не осмеливается выразить. Мужчина, которого отвергают на работе и дома, делает вид, что его не интересует отношение к нему в группе, так как боится, что не получит признания, в котором сильно нуждается.
Рационализация заключается в оправдании своего поведения внешними причинами. При этом чаще обвиняют отсутствующих людей – родителей, супругов, начальство, детей. Мужчина, который на группе избегает сближения с женщинами, может объяснять все свои проблемы с прекрасным полом холодностью матери в детстве.
Групповое напряжение часто связано с тем, что участники группы воспринимают друг друга, особенно на первых порах, субъективно, то есть с участием механизмов проекции и переноса. Эти механизмы часто участвуют в процессе формирования пар и подгрупп, в создании «ядра» группы, а также в образовании закрытых пар, в том числе сексуальных, что необходимо выносить на групповое обсуждение.
Проявлением проекции служит актуализация прежнего эмоционального опыта во время взаимодействий участников, причем соответствующим образом составленная терапевтическая группа представляет гораздо больше возможностей для различных форм проекции, чем индивидуальная терапия. Проекция заставляет участников постоянно замечать у других те недостатки, которые свойственны им самим. Они также приписывают другим членам группы те чувства и мотивы, которые заставят их испытывать вину, если они признают их своими. Одной из форм проекции в группе является хроническое стремление давать советы.
Проекция служит основой переноса. Выделяют такие формы переноса, как перенос между членами группы, групповой перенос, семейный и идеализированный. При семейном переносе на терапевта проецируют чувства, которые испытывали по отношению к своим родителям, в других членах группы «узнают» своих братьев и сестер. Наряду с совместным переносом на терапевта, для отдельных пациентов имеет значение перенос на группу в целом. То есть пациент переживает других участников не как отдельных друг от друга личностей, а как лишенный контуров, диффузный, но мощный доэдипов объект, напоминающий идеализированный образ родителей, почти материнский объект в его различных эдиповых и доэдиповых составляющих.
Индикаторами группового переноса могут стать одинаковое восприятие членами группы психотерапевта и других людей, упорное отстаивание «общей» точки зрения, чрезмерная реакция на поведение терапевта или другого человека, замещение – реакция на поведение члена группы, возникшая ранее в ответ на поведение другого человека. Групповой перенос отражает чаще базовую категорию зависимости от терапевта. При этом терапевт может воплощать какого-либо члена семьи (семейный перенос) или идеализироваться участниками группы с нарциссическими расстройствами. Основные способы преодоления переносов: фокусирование внимания на переносе, преодоление связанных с ним нереалистических ожиданий, помощь в поиске первичного объекта переноса.
Негативный перенос на терапевта обычно проявляется в форме группового сопротивления (регулярные или коллективные опоздания, пропуск занятий, выражение общего разочарования в психотерапевте или его методе, агрессия к замещающим объектам). На сопротивление указывают: попытки превратить в шутку чувства и проблемы других участников или преуменьшить их значимость; постоянное изменение темы дискуссии, как только поднимаются серьезные, глубоко личные вопросы взаимоотношений. Наблюдаются также попытки укрыться за стеной тишины или нескончаемой болтовни, отсутствие готовности к сотрудничеству, демонстрация зависимости от ведущего, постоянное задавание вопросов другим, избегание самораскрытия или важных тем, демонстрация безразличия или недоверия, пассивность и молчание, попытки использовать группу только в качестве «теплой компании». Групповое сопротивление обнаруживается в частом использовании советов и утешений, демонстрации самодовольства, морального превосходства и интеллектуализации, неизменном подчеркивании, что проблемы других участников более серьезны и требуют большего внимания, а также в поиске «козла отпущения».
Групповое сопротивление следует рассматривать как борьбу за удержание защит в терапевтических ситуациях, провоцирующих тревогу. Попытки терапевта ограничивать, критиковать или подавлять сопротивление лишь усиливают его. Лучше сразу уделять внимание очевидным формам сопротивления и работать в первую очередь с его поведенческими проявлениями. Существуют следующие способы выявления скрытого сопротивления: провокация его, опрос группы как единого целого о проявлениях группового сопротивления, выявление пары агрессор – жертва, поиск члена группы со сходным сопротивлением. В анализ индивидуального сопротивления одного из членов группы полезно вовлекать других участников.
Чтобы ослабить сопротивление, надо выявить неосознанные чувства, которые лежат в его основе. Исследование сопротивления включает также анализ тайных желаний, вторичных целей, которые прячутся за сопротивлением. Основанием для сопротивления обычно являются чувства унижения, стыда, страха наказания. Причинами сопротивления могут быть опасения слиться с группой, «заразиться» чужими переживаниями, страх вторжения в личную жизнь, вновь испытать боль от людей, напоминающих чем-то членов семьи. Сопротивление вызывается также сомнениями в возможности получить помощь от товарищей по несчастью, неуверенностью в компетентности терапевта и его готовности защитить пациента от нападения.
Агрессивность в группе может быть первичным феноменом, а также вторичным симптомом, возникающим как защита при конфронтации группы со своими тревожными или сексуальными импульсами. Агрессивность может проявляться на эдиповом уровне (в триангулярных конфликтах) и доэдиповом (нарциссический гнев и деструктивность). В кризисных групповых ситуациях невозможность открыто выразить агрессию или конструктивно проработать ее может привести к саморазрушению группы. В рабочей фазе групповой динамики наблюдается зрелая, нейтральная агрессивность, когда ненависть выражается как реакция, а не «принципиальное, непримиримое отношение» и уравновешивается поиском конструктивного решения конфликта.
Основным рабочим инструментом группового аналитика являются интерпретации. Они должны применяться только в том случае, когда группа самостоятельно не может осознать причины блокирования группового процесса и в то же время способна принять гипотезу терапевта. Содержание интерпретаций ограничено в основном голосами «символов», звучащих в группе, которые аналитик помогает услышать всем участникам.
Гипотетический характер интерпретации облегчает ее принятие и достигается тем, что она формулируется в форме вопроса или осторожного предположения. Интерпретация делается от первого лица в расчете на максимальный эмоциональный отклик группы. Вначале следует обсудить формы защиты и сопротивления и лишь затем переходить к чувствам и конфликту, который лежит в их основе. По образцу терапевта члены аналитической группы также начинают помогать друг другу с помощью интерпретаций, которые нередко оказываются более точными и эффективными, чем интерпретации терапевта.
Важное значение имеет анализ сновидений участников, которые часто отражают их реакции на терапевта и других членов группы. Обсуждая сон, рассказанный одним из участников, члены группы одновременно интерпретируют его и проецируют собственные переживания; зачастую этот процесс приводит к ценным инсайтам.
Читать бесплатно другие книги:
