Обучение моторным навыкам детей с ДЦП. Пособие для родителей и профессионалов Мартин Зиглинда
Слишком короткие мышцы внутренней поверхности бедра будут мешать ребенку сидеть на полу, а вам – осуществлять повседневный уход за ним. Слишком короткие икроножные мышцы ограничивают сгибание голеностопных суставов и препятствуют касанию пятками пола в положении стоя. Короткие мышцы задней поверхности бедра ограничивают длину каждого шага вперед и даже препятствуют разгибанию коленей. Также они мешают сидению на полу. Они тянут тазовую кость назад – и заставляют человека сидеть с согнутой поясницей. Эти мышцы играют главную роль в том, как ребенок сидит, стоит или ходит.
Возможные проблемы с суставами
Когда сустав не распрямляется в течение недель или месяцев, страдает окружающая его волокнистая фиброзная ткань (связка). Некоторые связки становятся короче, некоторые длиннее. Эти изменения ограничивают подвижность сустава. Теперь слишком короткими оказываются не только мышцы, но и связки, что препятствует максимальной подвижности сустава. Такое состояние называется контрактурой сустава. Контрактура сустава со временем приведет к изменению в костях, и тогда ее невозможно будет устранить – растягивание на этом этапе ни к чему не приведет.
Что такое подвижность сустава?
• Подвижность сустава – естественный объем движений сустава и их направление.
• Активная суставная подвижность – это расстояние, на которое мышцы, влияющие на сустав, могут его сдвинуть. Другими словами, это амплитуда, на которую человек благодаря суставу может развернуть конечность в ту или иную сторону.
• Пассивная суставная подвижность – это расстояние, на которое можно подвинуть сустав пассивно. Или, иначе, это амплитуда, на которую кто-либо другой может развернуть конечность человека в ту или иную сторону.
Понимание того, как развивается контрактура сустава, поможет ее предотвратить. Давайте возьмем в качестве примера коленный сустав. На коленный сустав воздействуют несколько двухсуставных мышц, включая мышцы задней части бедра – бицепсы бедра. Бицепсы бедра растягиваются до максимальной длины при распрямленном колене и амплитуде движения 70–85 градусов (то есть если поднять выпрямленную в колене ногу от пола под указанным углом в положении стоя или лежа). Если ребенок не способен, подняв ногу, распрямить колено, может развиться сгибательная контрактура коленного сустава. Это означает, что колено больше не может полностью распрямиться. Развитие сгибательной контрактуры колена можно разделить на три стадии:
• Первая стадия: небольшая активная подвижность или ее отсутствие при полной пассивной подвижности. Из-за слабости, спастичности или недостатка координации ребенок не способен распрямлять колено и передвигать прямую ногу вперед. Другой человек может распрямлять колено ребенка и двигать его ногой в максимальной амплитуде. Ежедневные упражнения на растягивание могут легко выполняться и обеспечат полную пассивную подвижность бицепсов бедра по мере взросления ребенка и роста его костей (рис. 5.0.1).
Рис. 5.0.1
• Вторая стадия: небольшая активная подвижность или ее отсутствие с лимитированной пассивной подвижностью. Ребенок не способен распрямить колено и передвигать прямую ногу вперед. Другой человек может полностью распрямить его колено, но амплитуда движения распрямленной ноги не может достичь показателя в 70 градусов. Когда ребенок лежит на спине с поднятыми распрямленными ногами, колено начинает сгибаться. Насколько быстро это происходит, зависит от степени напряженности бицепсов бедра (рис. 5.0.2).
Рис. 5.0.2
В этом случае упражнения на растягивание нужно выполнять с осторожностью. Ежедневное растягивание не даст мышцам укорачиваться дальше, и со временем оно может улучшить гибкость бицепсов бедра – тогда станет возможным возвращение полной пассивной подвижности сустава.
• Третья стадия: отсутствие активной подвижности и существенное ограничение или отсутствие пассивной подвижности. Ребенок не способен распрямить колено, и также на это не способен другой человек. Такое состояние называется сгибательной контрактурой коленного сустава. В этом случае крайне сложно исправить ситуацию с помощью упражнений на растягивание. Чем дольше существует контрактура, тем менее вероятным становится возвращение суставу подвижности (рис. 5.0.3).
Рис. 5.0.3
Еще одно серьезное последствие укороченных мышц – они давят на суставы. Постоянное давление напряженных укороченных мышц может повлиять на рост суставов. Короткие бицепсы влияют на локтевые суставы. Короткие мышцы задней поверхности и внутренней части бедра будут влиять на тазобедренные суставы. Кости будут расположены таким образом, что с большой вероятностью смогут произойти подвывихи или вывихи суставов (в случае подвывиха сустав частично выпадает из суставной впадины, в случае вывиха – полностью).
Ежедневное растягивание во избежание проблем с мышцами и суставами
В ваших силах не допустить, чтобы мышцы вашего ребенка стали слишком короткими. Ежедневное растягивание поможет вам достичь нужной длины мышц. Растягивание легко осуществимо, пока ребенок маленький. Суставы и связки у него мягкие, а мышцы гибкие. Большинство малышей любят, когда к ним прикасаются. Обычно они получают удовольствие от двигательных упражнений и ничего не имеют против растягиваний.
Проблема заключается в том, что вам нужно делать упражнения на растягивание каждый день. Пока ваш ребенок еще совсем мал, вы и так много времени уделяете кормлению, переодеванию и гигиеническим процедурам, так что вам легко будет включить в ежедневное расписание немного времени на то, чтобы распрямить его суставы. Однако совсем другое дело – продолжать ежедневные упражнения на растягивание с ребенком постарше, более независимым, а зачастую и несговорчивым. Растягивание становится для него скучной, а иногда и слегка неприятной процедурой. Родителям же по мере того, как руки и ноги ребенка растут и становятся тяжелее, делать такие упражнения все сложнее. Иногда кажется, что легче денек-другой эти упражнения пропустить. К сожалению, такое пренебрежение будет иметь свои последствия. Стоит на пару недель забросить упражнения на растягивание, и результаты, достигнутые во время предыдущих тренировок на растягивание, сходят на нет. В итоге, когда вы вновь вернетесь к упражнениям, растягивать мышцу будет сложнее и ребенок почувствует еще больший дискомфорт.
Родитель может решить: «Для меня это слишком сложно. Лучше пойду к физиотерапевту – пусть он делает растягивания». И действительно, физиотерапевт делает упражнения на растягивание в ходе каждого занятия с вашим ребенком. Однако проблема заключается в том, что эти занятия проходят, как правило, раз в неделю – а этого недостаточно.
Чем короче становится мышца, тем сложнее ее растянуть. В итоге ситуация доходит до того, что растягивание вручную теряет свою эффективность. Теперь единственным способом удлинить мышцу будет поэтапное гипсование в течение нескольких недель (подробнее об этом см. в главе 17). Также для этой цели может быть использована хирургия. Но хирургическое вмешательство не удлинит мышечные ткани. Оно удлинит только сухожилие, в которое обернута мышца. Мышца, удлиненная хирургическим путем, как правило, становится слабее.
В общем и целом не забывайте о том, как важно для мышц соответствовать длине костей, с которыми они объединены. Вам нужно поддерживать эту длину – и лучше всего в этом поможет ежедневное растягивание.
Как делать упражнения на растягивание
Как многие родители, вы, возможно, уже знакомы с упражнениями на растягивание. Вы могли делать их во время собственных спортивных тренировок или зарядки. Эти знания и опыт очень помогут вам, когда вы будете делать такие упражнения с вашим ребенком. Однако существуют и определенные ограничения и предосторожности в случае растягивания детей с ДЦП. Физиотерапевт вашего ребенка объяснит их вам, определит, что именно нужно растягивать ребенку, и продемонстрирует вам, как это делать.
В выполнении упражнений на растягивание очень важна техника. Сустав нужно хорошо стабилизировать. К тому же, если упражнение включает в себя выпрямление или сгибание, нельзя включать в движение никаких поворотов и перекручивания. Родителям рекомендуют не делать новые упражнения на растягивание самостоятельно, не потренировавшись сначала под руководством физиотерапевта.
Имейте в виду – может пройти несколько дней или более недели, прежде чем вы с ребенком комфортно вольетесь в ежедневый ритуал растягиваний. Чтобы убедиться в том, что вы делаете упражнения правильно, стоит продемонстрировать их физиотерапевту во время следующего визита к нему.
Вот общие рекомендации для растягивания детей с ДЦП:
• Двигайтесь медленно. Как уже объяснялось в главе 3, если вы растягиваете спастическую мышцу медленно, сопротивляемость будет сохраняться на одном уровне, пока мышца не растянется на полную длину. Если же вы будете это делать быстро, сопротивляемость возрастет и остановит движение, прежде чем мышца полностью растянется.
• Разместите ребенка в правильном положении. Четко следуйте инструкциям физиотерапевта. Растягивание очень легко осуществляется, когда ребенок лежит на спине. Однако в этом положении вероятнее всего у него возникнут патологические рефлексы. Вам нужно предпринять меры, чтобы минимизировать эти рефлексы в соответствии с советами физиотерапевта, либо же использовать другое положение.
• Говорите с ребенком. Поддерживайте беседу все время, пока производите растягивание. Разговор связывает вас и настраивает на одну волну с ребенком. Если ребенок любит музыку, спойте ему песню. Звук вашего голоса успокоит его и расслабит, а разговор – отвлечет. Чем более ваш ребенок расслаблен, тем эффективнее будет растягивание. Вам нужно создать спокойную обстановку. Помните – спастичность увеличивается в состоянии взбудораженности, дискомфорта, любых эмоциональных переживаний. Вы ничего не достигнете, если ребенок будет бороться и отталкивать вас.
• Определите, когда следует остановиться и удержать мышцу в растянутом состоянии. Когда вы сами делаете упражнения на растягивание, вы в какой-то момент ощущаете, что растягивание становится дискомфортным, а затем и болезненным. Это значит, растягиваемая мышца достигла максимальной длины. Когда вы растягиваете ребенка, важно наблюдать за его лицом и отслеживать признаки дискомфорта. Если это происходит, немедленно прекратите растягивание и уменьшите нажим. Не думайте, что вы сможете судить по сопротивляемости мышцы, когда остановиться. У маленьких детей суставы и связки мягкие, а мышцы слабые. Если ребенок расслаблен, а мышечный тонус у него снижен, очень легко переусердствовать с растягиванием. Это может нанести серьезный ущерб его мышцам и суставам.
• Не растягивайте мышцу слишком сильно. Это совет для родителей, которые регулярно делают с ребенком упражнения на растягивание. После нескольких недель регулярных занятий наступит время, когда, например, мышцы задней поверхности бедра достигнут нормальной длины и продемонстрируют хорошую гибкость. На этом этапе вам следует поднимать ноги ребенка на максимальную амплитуду, не пытаясь растягивать их дальше. Нормальная гибкость – это хорошо, тогда как к чрезмерной гибкости стремиться не нужно. Поддержание нормальной гибкости по мере роста вашего ребенка – вот основная цель регулярных упражнений на растягивание.
Дальше приводятся примеры упражнений на растягивание. Используйте их только после того, как получите указания физиотерапевта. Он знает вашего ребенка и сможет внести необходимые коррективы.
Растягивание рук в положении лежа на спине
Ваш ребенок лежит на спине. Вы стоите на коленях лицом к нему. Положите указательный палец своей левой руки в его левую ладонь, ваш большой палец окажется с тыльной стороны ладони. Остальными пальцами обхватите кисть его руки. Правой рукой возьмитесь за левое плечо и верхнюю часть руки ребенка и совершайте мягкие движения, направляя руку ребенка через грудь к правому плечу на максимальное расстояние, пока рука легко двигается. Затем:
1. Мягко продвигайте левую руку на расстояние, рекомендованное физиотерапевтом, или пока локоть не распрямится. Локоть не должен подниматься от поверхности тела. Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком (рис. 5.1).
2. Потяните прямую руку вперед (рис. 5.2) и вверх на расстояние, рекомендованное физиотерапевтом, или пока рука не коснется пола у головы ребенка (рис. 5.3). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.
3. Потяните прямую руку вперед, а затем в сторону на расстояние, рекомендованное физиотерапевтом, или пока рука не коснется пола (рис. 5.4). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.
4. Потяните прямую руку вперед, а затем под косым углом по диагонали через тело ребенка, пока ладонь руки не коснется правого бедра (рис. 5.5). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.
5. Потяните руку наискосок вверх и в сторону, пока рука не коснется пола тыльной стороной ладони (рис. 5.6). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.
6. Выполните те же действия с правой рукой ребенка.
ВНИМАНИЕ: все движения рук начинаются у плечевого сустава. Ваша рука, удерживающая верхнюю часть руки ребенка, начинает движение. Другая ваша рука, поддерживающая нижнюю часть руки ребенка, следует за движением. Не тяните при этом ребенка за руку.
Рис. 5.1
Рис. 5.2
Рис. 5.3
Рис. 5.4
Рис. 5.5
Рис. 5.6
Растягивание рук в положении сидя
Эти упражнения, как и последующие, демонстрируют те же растягивания в положении сидя, что может оказаться приятнее и удобнее как для вас, так и ребенка. Однако в таком положении вы не сможете следить за выражением его лица. Используйте положение сидя после того, как вы убедитесь в уровне выносливости ребенка, и следуйте указаниям физиотерапевта.
Ребенок сидит у вас на коленях, спиной к вашему корпусу. Положите большой или указательный палец своей левой руки в его правую ладонь, между большим и указательным пальцами. Остальными пальцами обхватите кисть его руки. Правой рукой возьмитесь за правое плечо и верхнюю часть руки ребенка.
1. Мягко продвигайте руку через грудь на максимальное расстояние, пока рука легко двигается (рис. 5.7). Теперь распрямите локоть – полностью или в соответствии с рекомендациями физиотерапевта. Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.
2. Поменяйте руки – теперь возьмите правую руку ребенка вашей правой рукой. Потяните правую руку ребенка вперед (рис. 5.8), а затем вверх – в соответствии с рекомендациями физиотерапевта или пока она не коснется правого уха ребенка (рис. 5.9). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.
Рис. 5.7
Рис. 5.8
Рис. 5.9
3. Снова вытяните прямую руку ребенка вперед, затем потяните ее в сторону на расстояние, которое порекомендует физиотерапевт (рис. 5.10). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.
Рис. 5.10
4. Вытяните прямую руку ребенка вперед, а затем наискосок и вниз, через тело ребенка, пока ладонь не коснется его левой ноги или не пересечет ее (рис. 5.11). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.
5. Потяните правую руку ребенка наискосок вверх и в сторону на расстояние, которое порекомендует физиотерапевт (рис. 5.12). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.
6. Те же упражнения выполните с левой рукой ребенка.
Рис. 5.11
Рис. 5.12
Растягивание предплечья, кисти и ладони
Ребенок сидит у вас на коленях, к вам спиной. Положите правую руку на его правое плечо и верхнюю часть руки и продвиньте его руку вперед и наискосок, чтобы вы могли удобно держать его правую ладонь своей левой и стабилизировать его кисть. Кисть должна быть прямой, не наклоненной вперед или назад, а большой палец должен указывать вверх.
1. Медленно вращайте кисть на расстояние, рекомендованное физиотерапевтом, или пока ладонь не будет смотреть вверх (рис. 5.13). Медленно распрямите локоть как можно больше (рис. 5.14). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком. Верните ладонь ребенка в стартовое положение, чтобы большой палец указывал вверх.
Рис. 5.13
2. Ваша правая рука поддерживает правый локоть и предплечье ребенка. Левой рукой медленно и слегка согните кисть в сторону большого пальца. Это небольшое движение. Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.
3. Медленно отогните раскрытую ладонь ребенка назад. Движение начинается от кисти. При этом вы мягко давите на ладонь. После того как вы отогнете ладонь на расстояние, рекомендованное терапевтом, мягко распрямите пальцы (рис. 5.15). Удерживайте растяжку 30 секунд, разговаривая в это время с ребенком.
4. Те же упражнения выполните с левой рукой ребенка.
Рис. 5.14
Рис. 5.15
Движения пальцев
Удерживайте ладонь ребенка в удобном для вас обоих положении; локоть ребенка при этом должен быть согнут, а ваша рука должна стабилизировать его кисть. Мягко разгибайте каждый палец, начиная с мизинца, и, легко потянув, делайте пять круговых движений по часовой стрелке и пять – против часовой (рис. 5.16).
Затем, придерживая большой палец ребенка, мягко отделите его от остальных пальцев в сторону, удерживая растяжку 30 секунд (рис. 5.17).
Повторите растягивание пальцев на другой руке ребенка.
Рис. 5.16
Рис. 5.17
Одна нога вверх – другая вниз
(растягивание мышц задней поверхности бедра)
Ваш ребенок лежит на спине. Вы сидите с левой стороны от него рядом с его ногами, лицом к нему. Поднимите его левую ногу и положите под нее вашу левую ногу, прижав ею к полу правую распрямленную ногу ребенка. Теперь поднимите его левую ногу, распрямленную в колене, на столько, на сколько она поднимется (рис. 5.18). Удерживайте растяжку 1 минуту, разговаривая в это время с ребенком.
Сделайте такую же растяжку, удерживая внизу левую ногу и поднимая правую.
Одно колено вверх – другая нога вниз
(растягивание мышц таза)
Ваш ребенок лежит на спине. Вы стоите на коленях лицом к нему. Согните оба колена и придвиньте их к его животу. Удерживая левую ногу в том же положении, распрямите правую и опустите на пол (рис. 5.19). Удерживайте растяжку 1 минуту, разговаривая в это время с ребенком.
Поменяйте ноги и сделайте такую же растяжку, согнув правую ногу и распрямив левую.
Растяжка «дворники»
(растягивание мышц внутренней стороны бедра)
Ваш ребенок лежит на спине, вытянув ноги. Пальцы ног смотрят вверх. Ухватите его ноги выше коленей и разведите в стороны на максимальное расстояние (рис. 5.20). Удерживайте растяжку 1 минуту, разговаривая в это время с ребенком.
Рис. 5.18
Рис. 5.19
Растяжка-разворот
(растягивание мышц-вращателей бедра)
Ребенок лежит на спине с прямыми ногами. Ухватите его ноги выше коленей и разверните их наружу на максимальное расстояние (рис. 5.21). Удерживайте растяжку 1 минуту, разговаривая в это время с ребенком.
Рис. 5.20
Рис. 5.21
Растяжка-бабочка
(растягивание мышц-вращателей и мышц внутренней стороны бедра)
Ваш ребенок лежит на спине (рис. 5.22) или сидит на полу (рис. 5.23); в исходном положении ноги выпрямлены и вытянуты вперед. Согните оба колена и мягко разведите их в стороны на максимальное расстояние. Удерживайте растяжку 1 минуту, разговаривая в это время с ребенком.
Рис. 5.22
Рис. 5.23
Растягивание мышц голеностопа
Ребенок лежит на спине или сидит на ваших коленях спиной к вам. Его левое колено должно быть согнуто. Обхватите рукой его пятку и мягко потяните ее вниз, а стопу вверх – на максимальное расстояние (рис. 5.24). Сделайте паузу и убедитесь, что стопа находится в правильном положении – смотрит вперед, а не внутрь или наружу. Удерживая стопу в этом положении, мягко распрямите колено (рис. 5.25). Удерживайте растяжку 1 минуту, разговаривая в это время с ребенком.
Рис. 5.24
Рис. 5.25
Растягивание мышц голеностопа в глубоком приседе
Положите любимую игрушку ребенка на пол. Помогите ребенку встать так, чтобы ноги были на ширине плеч, пальцы смотрели вперед или слегка наружу. С вашей помощью ребенок приседает перед игрушкой, удерживая стопы прижатыми к полу. Помогите ему удержать эту положение, положив руки на его колени. Предложите ребенку потянуться вперед, расслабиться и поиграть несколько минут (рис. 5.26).
Рис. 5.26
ВНИМАНИЕ: игра в приседе – эффективный способ растянуть мышцы голеностопа, находящиеся под коленями. Привыкнув к этому положению, дети хорошо его переносят. Растяжка лодыжек в положении лежа на спине обычно переносится хуже. В то же время она растягивает другие мышцы голеностопа, которые оказывают воздействие на коленный сустав, сгибая его, и которые в приседе растянуть невозможно. Ваш физиотерапевт может порекомендовать вам постоянно делать обе растяжки.
Вращение голеностопного сустава
Ребенок лежит на спине или сидит у вас на коленях. Одной рукой удерживайте его правую ногу неподвижной, а другой рукой ухватите левую ступню. Мягко повращайте ее – пять раз по часовой стрелке и пять раз против часовой. Повторите упражнение с другой ступней (рис. 5.27).
Вращаем каждый палец
Захватывайте пальцы на ноге ребенка по одному, каждый мягко растягивайте и вращайте по кругу (рис. 5.28). Поиграйте в игру «Сорока-ворона кашу варила».
Рис. 5.27
Рис. 5.28
ВНИМАНИЕ: расслабьтесь и делайте растяжку как можно мягче. Вы не должны при этом прилагать больших усилий, а ребенку не должно быть больно. Самое главное – делать упражнения регулярно.
Когда вы мягко держите руку или ногу ребенка в растянутом положении, вы можете заметить, что через 15–30 секунд рука или нога растянется немного больше. Это дает вам понять, что ваш ребенок получает хорошую расслабляющую растяжку и его подвижность увеличивается.
Упражнения на растягивание для ребенка постарше
По мере взросления ваш ребенок сможет выполнять упражнения на растягивание самостоятельно.
Саморастягивание сделает его более независимым и ответственным. Оно заложит основание для привычки заботиться о себе, которая должна оставаться с ним на всю жизнь.
Поначалу вам стоит быть рядом с ребенком, когда он делает упражнения. Позже, когда вы убедитесь, что он хорошо справляется, можете уменьшить свой контроль.
Растягивание ног в положении сидя
(растягивание мышц задней поверхности бедра)
Ваш ребенок сидит на стуле или кресле-коляске перед низким столиком или другим стулом. С необходимой помощью рук он помещает правую ногу с пальцами, смотрящими вверх, на столик. Теперь он расслабляется, отклоняется назад и полностью распрямляет правое колено (рис. 5.29). Удерживая колено распрямленным, он садится как можно прямее, наклоняется вперед от бедра – с поддержкой рук, если необходимо, – и удерживает это положение в течение 1 минуты (рис. 5.30). Он должен почувствовать растяжку под правым коленом и под правой ягодицей. Затем он повторяет растягивание с левой ногой.
Рис. 5.29
Рис. 5.30
Чтобы растянуть мышцы задней поверхности бедра еще сильнее, можно сделать так: после того как ребенок сядет прямо с распрямленной правой ногой, он должен наклониться вперед, приблизив живот к бедру. При этом он должен почувствовать растяжку под правым коленом и под правой ягодицей. Попросите его продержаться в этом положении в течение 1 минуты.
Затем он повторяет растягивание с левой ногой.
Одно колено вверх – другая нога вниз
(растягивание мышц-сгибателей бедра)
Ваш ребенок сидит на краю постели или подобной поверхности. Он подтягивает правое колено к груди, перекатывается назад и ложится на спину – левая нога его при этом свисает с края постели. Попросите его расслабиться и медленно подтянуть правую ногу ближе к груди, чтобы он почувствовал растяжку над левым бедром (рис. 5.31). Нужно удерживать это положение 1 минуту.
Затем он повторяет растягивание с левым коленом.
Рис. 5.31
Растягивание с наклоном вперед
(растягивание мышц внутренней стороны бедра и ягодиц)
Ваш ребенок сидит на краю стула, расставив ноги как можно шире и поставив ступни на пол. Попросите его сесть прямо. Затем он должен нагнуться вперед от бедра, пока не почувствует растяжку во внутренней стороне бедра и ягодицах (рис. 5.32). Нужно удерживать растяжку 1 минуту.
ВНИМАНИЕ: ребенок не должен чувствовать растяжение в пояснице. Если он его чувствует, попросите его удерживать корпус прямым, когда он наклоняется. Пусть опирается на руки, когда удерживает растяжку.
Рис. 5.32
Растягивание мышц внутренней стороны бедра в положении сидя
Ваш ребенок сидит на диване, кровати или подобном предмете мебели. Он подтягивает правое колено вверх – с помощью рук, если необходимо. Правую ступню он помещает рядом с левым бедром.
Ребенок садится прямо, слегка наклоняется вперед и опускает правое колено правой рукой (рис. 5.33). Он должен почувствовать растяжку в мышцах внутренней стороны бедра. Растяжка удерживается в течение 1 минуты.
Затем упражнение повторяется с левой ногой.
Рис. 5.33
Растягивание мышц голеностопа в положении стоя
Ваш ребенок стоит лицом к стене, левая нога впереди правой. Пальцы ног смотрят прямо вперед, не вывернуты внутрь или наружу. Руками он опирается о стену. Он сгибает левое колено, удерживая правое в распрямленном положении. Попросите его наклониться вперед, пока он не почувствует растяжку в мышцах правого голеностопа (рис. 5.34), и удерживать это положение в течение 1 минуты. Пятка правой ноги не должна отрываться от пола.
Затем повторяется растяжка с выставленной вперед правой ногой.
Рис. 5.34
Растягивание мышц голеностопа в глубоком приседе
Ваш ребенок стоит перед тяжелым предметом мебели, опираясь руками о его поверхность, и сгибает колени и бедра, удерживая стопы на полу; пальцы ног должны смотреть вперед или слегка наружу (рис. 5.35). Попросите его удерживать максимально низкое положение в течение 1 минуты.
Рис. 5.35
Часто задаваемые вопросы
Нужно ли мне делать с ребенком все эти упражнения?
На этот вопрос может ответить только физиотерапевт вашего ребенка. Эти упражнения на увеличение подвижности и растяжку – замена движений, которые ваш ребенок не может выполнять самостоятельно. По мере улучшения двигательных навыков вашего ребенка и увеличения его подвижности, некоторые из растягиваний теряют свою актуальность.
Например, когда ваш ребенок начнет ползать на руках и коленях, он, скорее всего, обретет контроль над движениями рук. Суставы плеча, локтя, кисти и даже пальцев сохранят свою гибкость, и мышцы не станут укорачиваться. Упражнения на увеличение подвижности и растягивание рук станут ему не нужны. Однако помните о том, что все правила имеют исключения и заключительное слово принадлежит вашему физиотерапевту.
Какое из растягиваний ног самое важное?
Важнее всего растягивания мышц задней поверхности бедра, таза и голеностопа. Большинству детей с ДЦП они требуются на постоянной основе. Эти ежедневные растягивания помогут сохранять нормальный размер мышц ног и предотвратят серьезные медицинские проблемы, вызываемые мышечным напряжением.
Если эти растягивания так важны, когда мне следует начать их делать с ребенком?
Лучше всего начать их делать, пока ваш ребенок находится в младенческом возрасте. Вместо того чтобы ждать, когда они срочно ему понадобятся («О нет, его мышцы становятся все напряженнее!»), начните упражнения, когда их еще легко выполнять. В таком случае растягивание принесет вашему ребенку меньше дискомфорта, сами вы хорошо изучите технику выполнения этих упражнений, ребенок к ним привыкнет, и, что самое важное, вы обзаведетесь привычкой ежедневного выполнения этих упражнений и выделите на них постоянное время.
Моя дочь пока еще не ползает и не ходит. Должна ли я выполнять с ней растягивания ног?
Не всем детям полезны растягивания «дворники», «разворот» и «бабочка». Не используйте их, если только ваш физиотерапевт не скажет вам обратное.
Моя дочь не любит, когда ее руки растягивают. Она немедленно убирает руки и сопротивляется. Я пытаюсь действовать очень нежно, но это не помогает. Что мне делать?
Поговорите об этом с вашим физиотерапевтом. Он даст самый компетентный ответ. Как человек, который не знает ни вас, ни вашу дочь, я могу посоветовать вам понаблюдать за девочкой и выяснить, как и на какое расстояние она может двигать руками сама. Например, насколько она распрямляет локти, когда играет или дотягивается до чего-нибудь. В ходе ежедневных упражнений на растягивания двигайте ее руки именно так, как она двигает ими сама, не больше, и удерживайте их, разговаривая в это время с Амандой. Делайте так в течение недели, пока она не расслабится. Затем, очень постепенно, распрямляйте ее локоть чуть больше, чем она бы смогла сама. Если она не станет сопротивляться, значит, вы на верном пути.
Поможет ли дочери, если я буду делать упражнения на растягивание после того, как она примет вечером ванну?
Да. Это хорошая привычка – делать упражнения на растягивание после теплой ванны. Но даже в этом случае очень важно делать их мягко и внимательно наблюдать за реакцией ребенка.
Поможет ли дочери, если я буду растирать ей внутреннюю сторону локтя?
Да, растирание мышцы, которую вы растягиваете, может помочь. Но не нужно с силой растягивать мышцу, а потом начинать ее растирать. Никогда не используйте силу.
Мой сын нормально воспринимает, когда моя жена делает растягивание, но жалуется, когда я его делаю. Что я делаю не так?
Пусть ваш физиотерапевт понаблюдает за вами, когда вы делаете сыну растягивание. Прислушайтесь к советам специалиста. Мужчины физически сильнее женщин. Соответственно ваши растягивания могут быть сильнее (и болезненнее), чем вам кажется.
Сколько времени пройдет, прежде чем ребенок привыкнет к растягиваниям?
У каждого ребенка период привыкания бывает разным. Всякий раз, когда ваш ребенок жалуется, уменьшите напор и делайте только очень мягкое растягивание. Если ребенок продолжит жаловаться в течение трех дней подряд, прекратите ежедневные упражнения до тех пор, пока у вас не появится возможность поговорить с физиотерапевтом.
Нужно ли делать растягивания так, как это показано здесь?
Нет, есть множество разных способов растягивать мышцы. Эти упражнения на растяжку и увеличение подвижности лишь примеры того, как можно растягивать определенные мышцы. Вашему ребенку могут подойти и другие способы. Всегда лучше всего следовать инструкциям вашего физиотерапевта.
У нашего сына всегда была хорошая гибкость. Но его врач говорит нам сейчас, что его тазовые кости выходят из впадин и, возможно, ему понадобится хирургия. Почему это происходит?
К сожалению, вместо хорошей гибкости некоторые дети с ДЦП получают проблемы с тазом. Несбалансированность мышечной силы, сильные патологические рефлексы или патологические положения – все это может быть вызывающими проблемы факторами.
Зачем нужно удерживать растяжки 30 секунд или 1 минуту?
Исследования показали, что растягивания мышц задней поверхности бедра, производимые среднестатистическим взрослым человеком, эффективнее всего в течение 30 секунд один раз в день. Растягивание на меньший период времени неэффективно. Если делать его дольше или несколько раз в день, это не увеличит его эффективность (Бэнди, 1997 и 1998).
Недавние исследования детей шести лет и старше с ДЦП показали, что хорошие результаты возникают при долгих (на 1 минуту) растягиваниях мышц задней поверхности бедра, повторяемых пять раз (Стуберг, 2005). Однако не было проведено исследований, чтобы выяснить, действительно ли пять растягиваний лучше одного в день. Пока не будут проведены новые исследования, нет оснований утверждать, что одно ежедневное растягивание менее эффективно, чем пять, которые могут отнимать много времени.
Рекомендуется растягивать руки в течение 30 секунд, потому что мышцы рук легче растянуть, чем мышцы ног, и 30 секунд для этого достаточно.
Глава 6. Держим голову
«Да, Кит может хорошо держать голову», – подтверждает ваш физиотерапевт. Вы ждали отклика, гадая, почему физиотерапевт все разговаривает и улыбается вашему семимесячному ребенку, держа его в воздухе то так, то эдак. Разве физиотерапевт не должен осматривать мышцы Кита? Но ничего подобного не происходит. Она просто играет с Китом – и, похоже, от души веселится. «У Кита очень хороший контроль над головой», – повторяет она. Вы радуетесь хорошим новостям, но не уверены, что хорошо понимаете, что они означают.
Контроль над головой – важнейшая веха развития. Как правило, он обретается в младенчестве, до того как ребенок начинает сидеть, ползать, вставать и ходить. Без контроля над головой дети не могут овладеть ни одним из этих более сложных навыков.
Существуют два аспекта контроля над головой. Один из них – это возможность двигать головой, а другой – возможность удерживать ее в неподвижности и автоматически подстраивать положение головы к движениям корпуса. Это очень важная функция. Чтобы сфокусировать взгляд на объектах или, к примеру, есть, вы должны уметь удерживать голову неподвижно. Когда физиотерапевт играла с Китом, она проверяла его способность удерживать голову в разных положениях.
Важность контроля над головой
Вы контролируете свою голову. Вы можете удерживать ее, поворачивать, склонять ее набок и помещать во множество разных положений. А самое главное, вы можете держать голову неподвижно и не отводить взгляд, когда ваше тело поворачивается или наклоняется. Эти способности для вас естественны. Когда вы сидите за рулем вашей машины, вы можете дотянуться до бардачка и достать оттуда солнечные очки, не отрывая взгляд от дороги и удерживая голову неподвижно. Вы можете сбросить тесные туфли, не глядя на них. Если солнце бьет в окна машины и вам стало жарко, вы даже можете стянуть свитер, не шевеля головой и не отводя взгляд от дороги.
Когда же вы научились проделывать такие вещи? Это произошло в младенчестве. Вы начали овладевать контролем над головой с того дня, как появились на свет. И в какой-то период, обычно примерно в четыре месяца, вы окончательно его обрели. Вы научились двигать головой во все стороны и удерживать ее неподвижно, глядя прямо перед собой, независимо от положения тела и движений рук и ног.
Какой бы была ваша жизнь, если бы вы не могли поднять голову и удерживать ее? Вы бы не могли оглядываться и видеть, где вы находитесь. Вы бы могли видеть только пол и свои ступни. Единственное место, где вы могли бы чувствовать себя комфортно, – это в откинутом назад кресле, точно так же, как чувствует себя младенец в детском креслице.
Как и Кит, дети с легкими формами ДЦП начинают удерживать голову без специального лечения. И только много позже, когда большинство младенцев уже ползают, сидят или встают, эти дети начинают нуждаться в особом вмешательстве. Дети с более серьезной задержкой развития или более серьезным ДЦП могут сами не начать контролировать голову – таким малышам помощь требуется как можно раньше.
Познакомьтесь с Ниной
Нина родилась раньше срока, и в три месяца ей поставили диагноз ДЦП. Нина маленькая для своего возраста и очень милая. Ее широкая улыбка и сияющие глаза очаровывают всех, кто ее видит. Ее мама, Пэм, несет Нину в детском кресле на сеанс физиотерапии. Сеанс проходит прекрасно, пока физиотерапевт не начинает работать над контролем головы. Эти упражнения делаются в положении лежа на животе, которое Нина не любит. Улыбка исчезает с личика Нины, и она начинает плакать. Спустя три месяца и пройдя множество сеансов терапии она все еще плачет всякий раз, когда ее кладут на живот.
Физиотерапевт дала Нининой маме письменные инструкции и множество советов по работе с Ниной, включающих в себя поддержку на локтях в положении лежа на животе на разных поверхностях: на полу, пеленальном столике или большом мяче. Нине не нравится ни один из вариантов. Все члены семьи, включая Нининых бабушку и дедушку, дядей и теть, а также друзей родителей, уверены, что Нина просто никогда не захочет, чтобы ее положили на живот. По той же причине, по которой некоторые дети предпочитают ванильное мороженое, а другие шоколадное, Нина не любит лежать на животе, и все тут. Это просто вопрос предпочтений. И учитывая то, что все, а особенно Пэм, любят, когда Нина находится в хорошем настроении, они избегают раздражающих ребенка положений.
Физиотерапевт и Пэм не смогли прийти к соглашению по поводу отрицательных эмоций, испытываемых Ниной от лежания на животе. Пэм следует всем инструкциям физиотерапевта, касающимся движений рук и переворачиваний. Она выполняет их, когда Нина находится в положении лежа на спине и на боку. Лежа на коленях у мамы или сидя в своем детском креслице, Нина получает удовольствие от этих занятий. Она учится. Очень скоро она сможет схватить яркую разноцветную погремушку. Она может складывать руки вместе на груди. С помощью Пэм Нина учится хлопать в ладоши. Очень скоро она уже сама сможет хлопать. Нина любит демонстрировать всем свои умения, и ее семья в восторге. К тому же Нина учится переворачиваться: сначала с бока на спину, а затем с живота на спину.
Но главный вопрос остается: какой прогресс Нина сделала в области контроля над головой? Через три месяца терапии Нина может кивать головой, находясь в детском креслице. Однако из положения на животе она не может поднять голову и посмотреть по сторонам. Вместо этого она подтягивается, переворачивается на спину – и с удовольствием играет в этом положении. Когда Нину держат вертикально или когда она сидит на коленях у мамы, ее голова кренится вперед. Она может ненадолго ее поднять, но не способна удерживать ее длительное время. Спустя много месяцев еженедельных занятий Нина так и не освоила основной контроль над головой.
Атмосфера на сеансах терапии, когда-то дружелюбная, становилась все более напряженной. Физиотерапевт явно была в отчаянии. Ей не так уж много удалось добиться на пути к своей главной цели – улучшить контроль Нины над головой. И поэтому она во всем винит себя: «Я плохой специалист. Несмотря на все мои усилия, мой пациент не может овладеть контролем над головой».
Во время сеансов физиотерапии Нина быстро устает и начинает плакать. Она не может выносить длительные и сложные для нее физические нагрузки. Нине нужны небольшие периоды в течение всего дня, когда она будет выполнять упражнения. Физиотерапевт об этом знает и полагается на родителей Нины – на то, что они будут поддерживать ежедневную домашнюю программу упражнений.
Работа, которую выполняют дома родители, важнее всего – даже работы, которую делает физиотерапевт. Без постоянных повторений дома упражнения, которые выполняются на сеансах, – это капля в море, которая испаряется прежде, чем появляется следующая. Для детей младше двух лет просто необходимо, чтобы как минимум один родитель работал с ребенком и выполнял с ним регулярно все рекомендованные упражнения. А лучше, если с ребенком работают оба родителя. Если же ни один родитель не желает или не может этого делать – к сожалению, еженедельные сеансы физиотерапии не будут иметь никакого эффекта.
Пэм регулярно занималась с Ниной и в общем и целом довольна ее прогрессом. Нина играет с игрушками, переворачивается и хлопает в ладоши. Однако малышка не может удержать голову, когда находится в вертикальном положении, и Пэм считает, что это вина физиотерапевта. «Почему она об этом не заботится? В конце концов, она профессионал и должна научить Нину держать голову!»
Отчего же Нина так мало продвинулась в области контроля над головой после целых пяти месяцев терапии? Возможно, физиотерапевт использовала неправильные упражнения? Или домашние задания не подходили Нине? Ни то ни другое не соответствует действительности. Физиотерапевт подобрала именно те занятия, которые были нужны Нине. Она давала правильные инструкции для занятий дома.
А может, все дело в том, что у Нины такая серьезная стадия ДЦП, что она просто физически не способна обрести контроль над головой? К сожалению, некоторые дети с ДЦП действительно, независимо от усилий физиотерапевта и родителей, так и не овладевают этим важнейшим навыком.
В жизни Нины очень рано появились признаки, свидетельствующие о том, что в ее нервной системе есть серьезный дефект. Однако, к счастью, она смогла обрести некоторый мышечный контроль в результате постоянных тренировок. Таким образом, мы можем сделать логический вывод, что она имеет возможность медленно, но верно обрести и основные навыки контроля над головой после получения правильной помощи и тренировок. Упражнения оказались неэффективными, потому что их было недостаточно. Физиотерапевт работала с Ниной только раз в неделю в течение часа. Этого недостаточно для укрепления мышц, отвечающих за контроль над головой.
Означает ли это, что вина полностью ложится на родителей Нины – за то, что они не следовали инструкциям физиотерапевта, который предписывал ежедневные занятия в положении лежа на животе? Нет, тут все не столь однозначно. Нина плакала, когда ее клали на живот дома. Никто не может сделать свои мышцы сильнее и обрести контроль над головой в процессе рыданий. Только когда Нина находится в хорошем настроении и должным образом мотивирована, у нее может возникнуть желание как следует постараться, чтобы активировать свои мышцы.
Читать бесплатно другие книги:
