Прививать или не прививать? или Ну, подумаешь, укол! Мифы о вакцинации Амантонио

Врач – такой же хороший консультант в вопросах прививок, как мясник – в вопросах вегетарианства.

Джорж Бернард Шоу

В отличие от папилломы или коклюша, столбняк – это действительно опасное заболевание. Многие родители, отказывающиеся от других прививок, все же считают нужным привить от столбняка. Но какова вероятность заболеть столбняком, опаснее ли столбняк, чем прививка, и защищает ли прививка от столбняка?

Столбняк вызывается бактерией Clostridium tetani. Споры этой бактерии находятся повсюду. В почве, в кишечнике человека и животных (особенно травоядных), в пыли, на теле и даже в слюне. В аэробной среде бактерия не размножается, но, попадая в анаэробную среду, оживает и начинает выделять очень сильный токсин (тетаноспазмин). Если вследствие травмы этот токсин попадает в нервную систему, он вызывает спазмы мышц и может привести к параличу. В развитых странах примерно в 11 % случаев болезнь заканчивается летальным исходом. Не все штаммы бактерии выделяют токсин {1}.

Вакцина от столбняка практически всегда совмещена с дифтерией и коклюшем, но обычно она комбинирована также с полиомиелитом, гемофильной палочкой и иногда с гепатитом В. Существует вакцина от столбняка вместе с дифтерией, но без коклюша. Не везде она доступна, и даже там, где она есть, ее обычно делают лишь тем, кто чувствителен к коклюшному компоненту. Все вакцины от столбняка содержат алюминий. Теоретически, вакцина от столбняка без алюминия существует, до 2008 года ее использовали во Франции, но сегодня ее не производят {2}.

Если взять столбнячный токсин и обработать его формалином, то получается токсоид (анатоксин), который уже не токсичен. Его и используют в качестве вакцины. В случае травмы вакцину использовать бесполезно, так как выработка антител – это процесс, который занимает от нескольких дней до нескольких недель {3}. В этом случае делают инъекции иммуноглобулина (то есть самих антител). Иммуноглобулин (TIG) выделяют из крови многократно привитых лошадей или людей. В России, Украине и странах третьего мира делают инъекции лошадиного иммуноглобулина, тогда как в развитых странах используют человеческий иммуноглобулин, поскольку лошадиный вызывает сывороточную болезнь.

В развитых странах 70 % заболевших столбняком и 80 % умерших – это люди в возрасте старше 50 лет. Смертность от столбняка у людей младше 30 лет практически нулевая, тогда как среди пожилых умирает половина заболеших {4}.

Естественный иммунитет

Существует полный медицинский консенсус насчет того, что естественный иммунитет от столбняка невозможен и только прививка способна предотвратить болезнь. Однако в израильском исследовании авторы провели анализ крови 200 случайно выбранных иммигрантов из Эфиопии в Израиль и обнаружили у 98 % из них антитела к столбняку. У 30 % из них уровень антител считается защитным (выше 0,01 МЕ/мл). Никто из них не был привит. Количество антител у них увеличивалось с возрастом. Авторы заключили, что естественный иммунитет вырабатывается от постоянного соприкосновения с бактерией {5}. В другом исследовании взяли анализ крови у 120 случайно выбранных женщин, живущих в израильских кибуцах. У всех был достаточный уровень антител от столбнячного токсина, хотя 12 % из них никогда не были привиты {6}.

Уровень антител от столбняка у 57 непривитых жителей Галапагосов тоже был выше защитного уровня. Двое из них переболели столбняком в прошлом. Авторы также проверили 9 животных, и у всех был достаточный уровень антител. Они заключили, что иммунитет вырабатывается посредством проглатывания спор бактерии, которые размножаются в кишечнике, а раны на коже действуют как ревакцинация. Похожие исследования были проведены также в Англии, Индии и Мали {7–10}. Все эти исследования противоречат принятой догме – что перенесенная болезнь не вырабатывает иммунитет.

В принципе, ответ на вопрос, каким образом вырабатывается естественный иммунитет, был дан еще в 20-е годы прошлого века. Бактерии столбняка обнаружились в кишечнике у 35 % мужчин в Пекине, притом что столбняк в Китае был очень редкой болезнью (не считая столбняк новорожденных). Исследователи обнаружили бактерии столбняка в стуле пациентов даже после того, как они провели в больнице 3 месяца на практически стерильной еде {11}. В последующем исследовании авторы доказали, что бактерии столбняка размножаются в человеческом кишечнике. Чтобы проверить выработку антител к столбняку посредством их употребления в пищу, один из авторов исследования проглотил большое количество бактерий (были же когда-то настоящие ученые!). Эксперимент, однако, пришлось прекратить, так как у него начался запор (неясно, было ли это следствием проглатывания бактерий) {12}.

В другом исследовании у морских свинок, которых кормили бактериями столбняка, через 6 месяцев появились антитела. Однако существует много штаммов бактерии столбняка, и антитела вырабатывались лишь к тому штамму, которым их кормили. Иммунитет от других штаммов не появлялся. Те, кого кормили несколькими штаммами, выработали иммунитет ко всем штаммам.

В одном из экспериментов авторы заразили морских свинок столбняком, и все, кроме двух, погибли. Впоследствии оказалось, что этих двух свинок случайно подселили к самцу и они были беременны. Как беременность спасла их от столбняка, осталось неясно. Они родили здоровое потомство. Вдобавок авторы сообщают: широко известно, что споры бактерии сами по себе не инфицируют и, чтобы произошло заражение, нужен еще какой-нибудь раздражающий фактор. Они использовали в качестве раздражителя разные материалы и среди прочего – стеклянную ампулу. Ампулу, наполненную спорами бактерий столбняка, вставляли под кожу морских свинок и разбивали. То, что споры бактерии сами по себе недостаточны для инфицирования, тоже объясняет тот факт, что, несмотря на распространенность бактерий столбняка, случаи заболевания исключительно редки. Авторы пишут, что нет никакой связи между количеством антител в крови и иммунитетом к столбняку. Они заключают, что антитела к токсину играют лишь небольшую роль в иммунитете от столбняка и есть кое-что другое, что защищает от инфекции. Они предполагают, что это белки под названием агглютинины. Эти агглютинины специфичны, для каждого штамма бактерии столбняка есть подходящий агглютинин {13}.

В исследовании 1926 года в крови у 80 % жителей Калифорнии нашлись агглютинины к нескольким штаммам бактерий столбняка, но у них не было антител. Авторы считают, что бактерии столбняка находились в кишечнике этих людей в прошлом, но не прижились там, поэтому антитела отсутствуют {14}. С 1920-х годов агглютинины столбняка больше никто не исследовал.

Защищает ли прививка от столбняка?

В статье 1992 года рассказывается о 3 мужчинах, которые заболели столбняком. Один из них умер. Все были не только полностью привиты, но у них был и очень высокий уровень антител. У одного из них уровень антител был в 2500 раз выше защитного уровня. Этого пациента гипериммунизировали для создания коммерческого иммуноглобулина. То есть ему сделали много прививок, чтобы у него создался высокий уровень антител, которые потом выделяют из его крови и продают в качестве иммуноглобулина. У другого пациента уровень антител in vitro был 0,2 МЕ/мл, но когда его проверили in vivo на мышах, он оказался менее 0,01. Авторы заключили, что иммунитет к токсоиду совсем не равен иммунитету к токсину {15}. Описаны также случаи заражения у людей с уровнем антител в 16 раз выше защитного, в 100 раз, и в 278 раз выше защитного {16–18}. В систематическом анализе случаев заражения столбняком у привитых авторы проанализировали 51 статью, где сообщалось о 359 таких случаях {19}.

«Защитный» уровень антител (0,01 МЕ/мл) был установлен в 1937 году на основании опытов над морскими свинками и экстраполирован на людей. В последние годы в некоторых странах защитным считается уже уровень антител в 10–15 раз выше {20}.

Столбняк новорожденных

Одним из видов столбняка является столбняк новорожденных. Он практически не встречается в развитых странах. Его причиной является заражение младенца через пуповину при нестерильном ее перерезании.

Вместо того чтобы повысить уровень гигиены во время родов, раздать беременным пузырьки перекиси водорода и научить их не перерезать пуповину ржавыми ножницами, ВОЗ, разумеется, выбрала другую стратегию – поголовная вакцинация беременных женщин в странах третьего мира.

В исследовании в Нигерии 20 младенцев поступили в больницу со столбняком новорожденных. Матери шестерых были привиты во время беременности как минимум двумя дозами. У всех матерей и младенцев, включая непривитых, уровень антител был намного выше защитного. Смертность среди непривитых составляла 43 %. Смертность среди привитых составляла 50 % {21}. Однако существует также исследование, доказывающее, что 2–3 прививки во время беременности значительно снижают случаи столбняка новорожденных. С другой стороны, в том же исследовании обнаружилось, что прививка повышает смертность от других причин на 18 % {22}.

В Танзании исследовали 10 новорожденных со столбняком. Матери всех, кроме одного, были привиты во время беременности. Уровень антител у 9 из них был выше защитного уровня. Мать 10-го была привита за 2 недели до родов. У 2 младенцев уровень антител был в 100 и 400 раз выше защитного уровня. Мать одного из них получила 14 прививок во время своих 5 беременностей, вторая получила 6 за последние 3 года. У младенца, мать которого никогда не была привита, уровень антител был в 3 раза выше защитного уровня. Авторы заключили, что не существует такого понятия, как «защитный уровень антител» {23}.

Способы заражения

В прошлом одним из способов заражения столбняком была вакцинация от оспы {24, 25}. Также причинами столбняка являлись обрезание, медицинские повязки, гигиенические прокладки, аборт и удаление матки. Сообщается о случае заражения столбняком вследствие разрыва крайней плоти во время полового акта, из чего следует, что бактерии столбняка, вероятно, живут также во влагалище.

Авторы проанализировали 14 видов гигиенических прокладок и на всех нашли споры столбняка и споры C. welchii (о них далее). Некоторые из прокладок, по заявлению производителя, были стерильны. Бактерии столбняка обнаружились также на стерильном комплекте гигиенических повязок и прокладок, предназначенных для родов. Авторы заключили, что такие нестерильные прокладки не должны использоваться после родов и после удаления матки, так как 3,5 % случаев столбняка – это послеродовой столбняк. Они пишут, что государство контролирует банку сардин больше, чем повязки, которые используются во время родов. И что аборигены, которые не пользуются прокладками, находятся в большей безопасности, чем их цивилизованные сестры {26}.

Упомянутая выше бактерия C. welchii, которая сегодня называется уже C. perfringens, это бактерия из того же семейства, что и столбняк. Она тоже анаэробная, живет в почве, в кишечнике людей и животных, находится в пыли и распространена так же, как столбнячная бактерия. Но поскольку против этой бактерии нет вакцины, мало кто про нее слышал. Что немного странно, поскольку она вызывает намного более опасное и более распространенное заболевание – газовую гангрену.

Попадая в анаэробную среду через глубокую рану, эта бактерия начинает выделять токсин, который быстро приводит к некрозу тканей, и заканчивается это в лучшем случае ампутацией. В отличие от столбняка, для которого в случае травмы эффективна противостолбнячная сыворотка, сыворотка от газовой гангрены не работает. Каждый год в США 1000 человек заболевают газовой гангреной. Смертность составляет 20–25 %. Сколько заболевает столбняком? 30 человек в год {27}. Из них умирают трое. И если человек выжил после столбняка, его нервные ткани восстанавливаются и он полностью выздоравливает, а после газовой гангрены человек остается в лучшем случае инвалидом.

К тому же семейству принадлежит также бактерия C. difficile. О ней тоже мало кто слышал, хотя она ассоциирована с почти 30 000 смертей в год в США, то есть она смертельнее столбняка в 10 000 раз {28}. Но может, от столбняка умирают сегодня так мало из-за прививки? В 1950-х, до того как вакцину стали массово использовать, столбняком болели лишь 500 человек в год.

Кто заболевает столбняком

С 1987 по 2008 год 13 % случаев и 29 % смертей от столбняка приходятся на больных диабетом. Диабетики болеют столбняком в 3 раза чаще остальных, а умирают в 4 раза чаще. 15 % случаев столбняка приходится на внутривенных наркоманов {29}. Даже если предположить, что столбнячные антитела эффективно нейтрализуют токсин, они ведь еще должны добраться до места травмы. А если травма произошла там, где нет достаточного кровяного снабжения, антитела туда не доберутся. По этой причине диабетики болеют столбняком намного чаще.

С 1955 года 90 % заболевших столбняком в Нью-Йорке – это героиновые наркоманы {30}. Описывается случай брата и сестры, заболевших столбняком после инъекции героина. У брата была тяжелая форма столбняка, а у сестры легкая. Оба выздоровели: брат – через 3 недели, а сестра – через 2. Поскольку сестре 15 лет назад сделали прививку, авторы заключили, что из-за этого она болела легкой формой. Они заключили также, что брат, скорее всего, привит не был и поэтому болел тяжело, хотя уровень антител у них не проверяли, и был ли привит брат – осталось неизвестным {31}.

Столбняк у наркоманов, которые кололи под кожу морфин, был описан еще в викторианскую эпоху. В Чикаго, еще в 50-е годы, до того как начали прививать, большинство больных были героиновые наркоманы. Из 22 больных 12 были наркоманы, и все умерли. Среди остальных заболевших умерли лишь четверо {32}. CDC сообщает, что 55 % заболевших столбняком в Калифорнии были внутривенные наркоманы {33}.

С 1984 по 1994 год 40 человек умерли от столбняка в области Лацио в Италии (население 5,1 миллиона). Из них 48 % составляли пожилые люди, а среди людей помоложе умирали в основном внутривенные наркоманы. В возрастной группе до 30 лет не было зарегистрировано ни одной смерти. Среди тех, кто не был наркоманом, умер лишь один человек моложе 40 лет и еще 2 человека моложе 50 лет. Риск смерти пожилого человека был повышен в 27 раз, фермера – в 167, а наркомана – в 186 раз {34}.

До 2003 года столбняк лишь изредка встречался в Великобритании, в основном среди пожилых, но в 2003 году столбняком начали болеть наркоманы. Было зарегистрировано 35 случаев, в двух из них заболевшие умерли. Авторы исследовали, что между ними общего, и обнаружили, что они заболели из-за зараженного героина из Ливерпуля {35}.

Эффективность

Рандомизированного контролируемого исследования эффективности вакцины от столбняка никто никогда не проводил. На каком основании тогда решили, что вакцина эффективна? Во время Первой мировой войны среди американских солдат наблюдались 70 случаев столбняка (13,4 на 100 000 ранений). Во Второй мировой войне, когда всех солдат прививали, наблюдались 12 случаев столбняка (0,44 на 100 000 ранений). Вдобавок, среди немецких солдат, которых не прививали, было 80 случаев столбняка. А среди солдат Люфтваффе (ВВС), которых прививали, столбняка вообще не было. На основании этого заключили, что вакцина очень эффективна, и с 1947 года ею начали прививать и гражданское население. То, что в Первой мировой воевали в основном на лошадях, а во Второй мировой на танках, исследователей не смутило. Также не смутило их, что Люфтваффе воевали в воздухе, тогда как бактерии столбняка живут в основном в почве.

А вот от газовой гангрены во время Первой мировой войны погибло 100 000 немецких солдат, 10–12 % всех раненых. Во время Второй мировой войны от нее умирали уже не более 1,5 %, а во время войны во Вьетнаме – лишь 0,016 %. С 1950-х по 1980-е смертность от газовой гангрены снизилась с 70 до 41 % {36}. И все это без вакцинации.

Вакцины против беременности

Отвлечемся немного от столбняка. ХГЧ (хорионический гонадотропин) – это гормон, который начинает выделяться во время беременности, и именно на нем основан домашний тест на беременность. Поскольку этот гормон совершенно необходим для развития беременности, ученым пришла в голову гениальная идея. Если мы сможем, решили они, вызвать аутоиммунную реакцию на этот гормон, то иммунная система начнет видеть в нем патоген и уничтожать его. Так получится вакцина против беременности.

Как вызвать иммунную реакцию на гормон? Нужно просто добавить к нему алюминий и столбнячный токсоид. Иммунная система в придачу к столбняку выработает антитела и к ХГЧ. Сказали и сделали. Начали эту работу еще в 70-х, но добиться успеха никак не получалось. А в начале 90-х добавили в вакцину еще один адъювант, овечий лютропин (гормон, ответственный за овуляцию) и дифтерийный токсоид, и вакцина заработала! Конечно, уровень антител постоянно снижался, и вакцину приходилось колоть раз в несколько месяцев, но индийские женщины, на которых вакцина была испробована, почти не беременели {37}. Правда, некоторые исследователи обвиняют автора эксперимента в том, что он тестировал вакцины сразу на женщинах, минуя предварительные испытания на животных. А бывший министр окружающей среды Индии, Манека Ганди, заявила, что его контрацептивная вакцина для кобелей убила слишком много собак {38}. Похожие вакцины разрабатывались под руководством ВОЗ также и другими группами исследователей {39}.

Осенью 1994 года ВОЗ провела в Мексике кампанию вакцинации от столбняка. Но вакцинировали почему-то исключительно женщин репродуктивного возраста. Причем, несмотря на то что одна доза столбнячной вакцины дает защиту на 10 лет, женщин вакцинировали по 5 раз. Католической организации Human Life International это показалось немного странным, и они проверили эти вакцины на наличие ХГЧ, и действительно, он там оказался. Похожие вакцины от столбняка, в которых был обнаружен ХГЧ, обнаружились на Филиппинах, где 3,4 миллиона женщин были ей привиты, и в Никарагуа, где прививали лишь женщин в возрасте 12–49 лет {40}.

В 2014 году ВОЗ и ЮНИСЕФ провели кампанию вакцинации женщин фертильного возраста (14–49 лет) в Кении. Женщины получали по 5 доз вакцины. Обычно вакцинация проводится в Кении церковью, но на этот раз ВОЗ вакцинировала сама. Организация католических епископов Кении, которой это показалось странным, послала эти вакцины на проверку в 4 разных лаборатории, и, согласно заявлению епископов, все лаборатории обнаружили в проверенных ампулах ХГЧ. ВОЗ и ЮНИСЕФ объяснили вакцинацию женщин фертильного возраста тем, что вакцины предназначены для предотвращения столбняка новорожденных. Однако согласно статистике ВОЗ, за 5 лет предшествующих этой кампании, в Кении было зарегистрировано лишь 19 случаев столбняка новорожденных. Зачем нужны 5 доз прививки вместо обычных одной или двух, они не объяснили. Одна из лабораторий заявила, что они не знали, что то, что они проверяют, это вакцина. И если бы они знали, то они, разумеется, не нашли бы там ХГЧ.

В опубликованном в 2017 году исследовании сообщается, что:

1) ВОЗ занимается разработкой вакцин против беременности с 1970-х, а проблемой снижения рождаемости в странах третьего мира – с 1945-го. Правительство США официально поддерживало снижение рождаемости в странах третьего мира с 1970-х;

2) использовавшийся в Кении протокол вакцинации (5 доз раз в полгода) полностью совпадал с протоколом вакцинации против беременности и не совпадал с протоколом вакцинации от столбняка;

3) вакцины в Кении охранялись полицией. Каждая ампула должна была быть возвращена ВОЗ под надзором полиции. Все вакцины хранились в гостинице в Найроби и распределялись лишь оттуда;

4) половина ампул, предоставленных ВОЗ для проверки, содержали ХГЧ;

5) у привитых от столбняка женщин на Филиппинах обнаружились антитела к ХГЧ. Авторы заключили, что ВОЗ ответственна за депопуляцию в Кении {41}.

Безопасность

В отчете Национальной академии медицины сообщается, что существует причинно-следственная связь между прививкой от столбняка/дифтерии и синдромом Гийена-Барре, анафилактическим шоком и плечевым невритом {42}.

Ревакцинация от столбняка временно понижает уровень Т-лимфоцитов в крови до уровня, который наблюдается у больных СПИДом {43}. Поскольку вакцины от столбняка любят колоть при любом удобном случае – это приводит к гипериммунизации (уровень антител выше 5 МЕ/мл). В Италии среди рожденных до 1968 года было 11 % гипериммунизированных, а среди рожденных после 1968-го таких было уже 17 % {44, 45}.

В Финляндии у 53 % людей старше 50 лет уровень антител был выше 1 МЕ/мл {46}. В исследовании 2013 года обнаружилось, что у детей в возрасте 12–18 месяцев, страдающих от постоянных инфекций, уровень антител к столбняку был значительно выше, чем у здоровых {47}.

Согласно VAERS, после прививки от столбняка (без коклюшного компонента) с 2001 по 2008 год в США зарегистрировано 24 случая смерти и 178 случаев инвалидности (эти данные следует умножить как минимум на 10 и нужно помнить, что эти вакцины используются довольно редко, почти все дети получают комбинированную с коклюшем вакцину). За эти 8 лет было зарегистрировано всего 233 случая болезни, и 26 умерли от столбняка. Среди заболевших 27 % были привиты более 4 раз и 40 % не были привиты. 15 % заболевших были внутривенные наркоманы, 15 – больные диабетом и 49 % – старше 50 лет. Не было зарегистрировано ни одного случая заболевания у детей младше 5 лет. Ни один человек младше 30 лет не умер от столбняка.

Лечение

В немецком исследовании 1966 года выяснилось, что крысы, которые получали инъекции витамина С, не умирали от смертельных доз столбнячного токсина {48}. В начале 1980-х в Бангладеш было проведено контролируемое исследование влияния витамина С на столбняк. 117 больных пациентов разделили на две группы. Первая получала 1 г витамина С в день внутривенно в придачу к иммуноглобулину, а вторая группа получала только иммуноглобулин. В группе детей (1–12 лет) среди не получавших витамин умерли 74 %. Среди тех, кто получал витамин С, никто не умер. В группе взрослых среди не получавших витамин 68 % умерли. Среди тех, кто получал витамин, умерли 37 %. Поскольку доза витамина С была одинакова для обеих групп, несмотря на разный вес пациентов, логично предположить, что более высокая доза витамина во взрослой группе снизила бы смертность еще больше {49}.

В 2013 году был опубликован систематический обзор Кокрейн о лечении столбняка витамином С. Авторы выявили во всей медицинской литературе лишь одно вышеупомянутое исследование о влиянии витамина С на столбняк. Но, среди прочего, они сообщают следующее.

Инфекции и бактериальные токсины истощают запасы витамина С в надпочечниках. В нескольких экспериментах было доказано, что витамин С улучшал работу клеток иммунной системы.

В десятках экспериментов на животных доказывалось, что витамин С усиливал их сопротивляемость к инфекциям и бактериальным токсинам, включая столбнячный токсин и токсин других клостридиумных бактерий.

В одном исследовании было установлено, что в крови у больных столбняком было меньше витамина С, чем у здоровых. А у умерших от столбняка пациентов уровень витамина С был ниже, чем у выживших. Более того, у больных столбняком наблюдался более высокий уровень дегидроаскорбата (окисленной формы витамина С), что свидетельствует о том, что столбняк истощает запасы витамина.

Витамин С безопасен даже в очень в больших дозах. 100 г внутривенно не приводили к побочным эффектам. При оральном приеме большие дозы витамина С могут привести к диарее (более 30 г/день для больных и более 4–10 г/день для здоровых, из чего также следует, что инфекции истощают запасы витамина С).

Поскольку это единственное бангладешское исследование было не слепое и не рандомизированное, авторы не рекомендуют использование витамина С в лечении столбняка, несмотря на полное отсутствие побочных явлений.

Они рекомендуют проведение дополнительных клинических испытаний. Но почему-то никто не спешит их проводить {50}.

Статистика

Как и в случае с другими вакцинами, утверждается, что вакцина ответственна за снижение заболеваемости на 92 %, а смертности – на 99 % {51}. Однако с 1900 года смертность упала более чем на 95 % еще до начала вакцинации в конце 40-х {52}. В Канаде смертность от столбняка упала на 80 % с 1920-х до 1940-х годов.

Выводы

Столбняк – это исключительно редкое заболевание, которым довольно сложно заболеть. Оно было исключительно редким даже во время Первой мировой войны с ее бесчисленными ранениями и отсутствием санитарии. Каждый год 50 человек в США погибают от удара молнии. Столбняком заболевают 30 человек в год, умирают в среднем 3, и подавляющее большинство из них – это внутривенные наркоманы, диабетики и пожилые люди. В развитых странах дети от столбняка вообще не умирают и практически им не заболевают. Намного логичнее бояться газовой гангрены, которой заражаются так же, как и столбняком, но умирают от нее в 100 раз чаще, или молний, от которых умирают в 15 раз чаще.

Вероятность умереть после прививки выше, чем вероятность умереть от столбняка, а вероятность инвалидности после прививки выше, чем вероятность заболеть столбняком.

Эффективность вакцины от столбняка никогда не была подтверждена.

1. Tetanus. CDC Pink Book

2. Ullberg-Olsson K et al. Dev Biol Stand. 1979;43:39-41

3. Porter JD et al. Vaccine. 1992;10(5):334-6

4. Cook TM et al. Br J Anaesth. 2001;87(3):477-87

5. Matzkin H et al. Infect Immun. 1985;48(1):267-8

6. Leshem Y et al. Isr J Med Sci. 1989;25(3):127-30

7. Veronesi R et al. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. 1975;19(1):126-34

8. Murphy NM et al. Br J Clin Pract. 1994;48(1):8-9

9. Dastur FD et al. Lancet. 1981;2(8240):219-22

10. Ehrengut W et al. Immun Infekt. 1983;11(6):229-32

11. Tenbroeck C et al. J Exp Med. 1922;36(3):261-71

12. Tenbroeck C et al. J Exp Med. 1923;37(4):479-89

13. Tenbroek C et al. J Exp Med. 1926;43(3):361-77

14. Coleman G. J Infect Dis. 1926;39(4):332-6

15. Crone NE et al. Neurology. 1992;42(4):761-4

16. Livorsi DJ et al. Am J Med Sci. 2010;339(2):200-1

17. Pryor T et al. J Fam Pract. 1997;44(3):299-303

18. Passen E. JAMA. 1986;255(9):1171-3

19. Hopkins JP et al. Can Commun Dis Rep. 2014;40(17):355-64

20. Sneath P. Am J Hyg. 1937;25(3):464-76

21. de Moraes-Pinto MI et al. J Infect Dis. 1995;171(4):1076-7

22. Newell KW et al. Bull World Health Organ. 1966;35(6):863-71

23. Maselle SY et al. FEMS Microbiol Immunol. 1991;3(3):171-5

24. Patel J. Indian J Pediatr. 1960;27:251-3

25. Public Health Rep. 1927;42(50):3061-71

26. Pulvertaft RJ. BMJ. 1937;1(3973):441-4

27. Reported Cases and Deaths from Vaccine Preventable Diseases, United States

28. Lessa F. NEJM. 2015;372(24):2369-70

29. Pascual B. MMWR. 2003;52(SS03):1-8

30. Cherubin CE. Arch Intern Med. 1968;121(2):156-8

31. Berger SA et al. JAMA. 1978;240(8):769-70

32. Beeching N. BMJ. 2005;330(7485):208-9

33. MMWR. 1998;47(8):149-51

34. Sangalli M et al. Eur J Epidemiol. 1996 Oct;12(5):539-40

35. Hahn SJ et al. Emerg Infect Dis. 2006;12(4):709-10

36. Pailler JL et al. Acta Chir Belg. 1986;86(2):63-71

37. Talwar GP et al. PNAS. 1994;91(18):8532-6

38. Mukerjee M. Sci Am. 1996;275(1):38-40

39. Report of a meeting between women’s health advocates and scientists to review the current status of the development of fertility regulating vaccines, Geneva, 17-18 August 1992

40. Vaccine weekly. 1995 May 29:9-10

41. Oller JW. OAlib. 2017;4(e3937)

42. Stratton KR et al. JAMA. 1994;271(20):1602-5

43. Eibl MM et al. NEJM. 1984;310(3):198-9

44. Wirz M et al. Vaccine. 1987;5(3):211-4

45. Gentili G et al. Infection. 1993;21(2):80-2

46. Olander RM et al. Vaccine. 2009;27(39):5295-8

47. Graziani S. J Biol Regul Homeost Agents. 2013;27(1):95-103

48. Dey PK. Naturwissenschaften. 1966;53(12):310

49. Jahan K et al. Bangladesh Med Res Counc Bull. 1984;10(1):24-8

50. Hemil H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013(11):CD006665

51. Roush SW et al. JAMA. 2007;298(18):2155-63

52. Fraser DW. Am J Epidemiol. 1972;96(4):306-12

Единственной безопасной вакциной является та, которая никогда не используется.

Джеймс Шэннон, директор национального института здравоохранения США

Как и столбняк, дифтерия – это тоже довольно опасное заболевание. Однако какова вероятность заболеть ею в наше время и насколько вакцина эффективна?

Дифтерия вызывается бактерией Corynebacterium diphtheriae, которая сама по себе довольно безобидна. Но если эта бактерия заражена специфическим вирусом (бактериофагом), она начинает производить и выделять сильный токсин. Этот токсин и ответствен за тяжелые симптомы дифтерии. Дифтерийный токсин разрушает ткани в глотке и формирует в ней псевдомембрану, тогда так без токсина бактерия может вызвать лишь фарингит.

Если этот токсин попадает в кровеносную систему, то осложнения могут привести к миокардиту и временному параличу. Летальность составляет 5–10 %. Болезнь передается в основном воздушно-капельным путем, но возможна также передача через предметы обихода. Большинство людей, заразившись дифтерийной бактерией, не заболевают, а просто являются резервуаром бактерий и переносчиками. Во время эпидемий большинство детей являются переносчиками, но не болеют. Большинство случаев заболевания происходит зимой и весной {1}.

Вакцина от дифтерии отдельно не производится, она всегда совмещена со столбнячной и обычно еще и с коклюшной. Так же как и в случае столбняка, вакцина представляет собой токсоид, то есть токсин, инактивированный формалином. В качестве лечения используются антибиотики и дифтерийный иммуноглобулин. Но поскольку дифтерия – это исключительно редкое заболевание, человеческий иммуноглобулин для нее не производится, и даже в развитых странах используется лошадиный.

У 40–78 % непривитых детей в Афганистане, Бирме и Нигерии к 5-летнему возрасту развивается естественный иммунитет. Чтобы заразиться дифтерией от другого человека, расстояние от него должно быть менее 1 м. Если оно больше, риск заражения значительно снижается. Социоэкономические факторы, такие как теснота, бедность, алкоголизм и низкий уровень гигиены, способствуют распространению дифтерии {2}.

В 1926 году Гленни и его группа экспериментировали с дифтерийной вакциной и пытались улучшить ее эффективность. Случайно они обнаружили, что добавление алюминия в вакцину дает более сильную иммунную реакцию. С тех пор алюминий добавляется в большинство неживых вакцин {3}.

Кто заболевал дифтерией

Дифтерия считалась всегда детской болезнью, однако в середине XX века ею начали болеть взрослые. Если в 1960 году 2 % заболеваний приходилось на взрослых, то в 1964-м взрослых было уже 36 %, а в 1970-х – 48 %. Также изменилась соотношение смертности. В 1960-х годах 70 % умерших от дифтерии в Канаде были дети, а в 70-х 73 % умерших уже были взрослые. Начиная с 1960-х годов дифтерия наблюдалась преимущественно в городских районах с низким социоэкономическим уровнем, главным образом среди бездомных и алкоголиков. С 1980-х годов дифтерия практически не встречается в развитых странах {4}.

В Швеции с конца 1950-х до 1984 года не было зарегистрировано ни одного случая дифтерии. В 1984-м наблюдались 3 вспышки. Почти все больные были хроническими алкоголиками. Болели в основном те, у кого уровень антител был ниже 0,01 МЕ/мл. «Защитным» уровнем антител для дифтерии считается от 0,01 до 0,1 МЕ/мл. Точное значение установить невозможно. У половины тех, кто получили 3 дозы вакцины в младенчестве, уровень антител был ниже защитного. Возможно, что низкий уровень антител в Швеции объясняется тем, что в 1970-х годах из вакцины исключили коклюшный компонент. Поскольку коклюшный токсин сам по себе является адъювантом, его исключение делает вакцину от дифтерии менее эффективной.

Авторы сообщают, что уровень антител падает на 20–30 % в год. У детей он падает еще быстрее {5}. Низкий уровень антител от дифтерии был обнаружен и в других исследованиях. В другом шведском исследовании у 70 % женщин и у 50 % мужчин уровень антител был ниже 0,01 МЕ/мл {6}. В Миннесоте более чем у 80 % взрослых людей уровень антител от дифтерии был ниже 0,01 МЕ/мл {7}. В другом исследовании у 40 % американцев обнаружился недостаточный уровень иммунитета к дифтерии {8}. Авторы опубликованного в 1988 году исследования пишут, что снижение количества случаев дифтерии в 1970-х произошло вопреки отсутствию иммунитета среди взрослых, а последние эпидемии дифтерии происходят лишь среди алкоголиков и бездомных {9}.

В опубликованной в Lancet статье 1985 года утверждается, что рекомендации по ежедесятилетней ревакцинации от дифтерии и столбняка основаны на серологических исследованиях, согласно которым у пожилых меньше антител. Однако цель вакцинации – это предотвращение болезней, а не выработка антител. В Канаде заболеваемость дифтерией не повышается с возрастом. Не повышается также смертность от столбняка. Авторы заключают, что польза ревакцинации от дифтерии и столбняка для взрослых не оправдывает ни рисков, ни стоимости {10}.

В исследовании в Бельгии взрослым сделали ревакцинацию от дифтерии. У 24 % из них уровень антител не стал выше «защитного», а у 42 % из тех, у кого уровень антител был низким, он остался недостаточным после вакцинации {11}.

Лечение

Кроме человека и приматов, морские свинки – это единственные млекопитающие, которые не синтезируют витамин С. В исследовании 1936 года морским свинкам вкололи дифтерийный токсин. Те, кто был на диете с пониженным витамином С, потеряли в весе больше, чем те, кто был на обычной диете. Дифтерийный токсин истощал запасы витамина С в надпочечниках, в поджелудочной железе и в почках {25}. Согласно исследованию 1937 года, недостаток витамина С приводит к пониженной сопротивляемости к инфекциям и к повышенным повреждениям от бактериальных токсинов. Пониженная сопротивляемость проявляется до того, как видны симптомы цинги. У морских свинок на диете с низким витамином С, которым вкололи сублетальную дозу дифтерийного токсина, наблюдалось более широкое повреждение тканей, большее снижение веса, более широкие области некроза, худшее развитие зубов и низкая продолжительность жизни по сравнению с морскими свинками, которых не ограничивали в витамине. Скорее всего, низкий уровень этого витамина приводит к системным нарушениям всего организма и особенно эндокринной системы. Авторы заключили, что уровень витамина С для детоксикации от дифтерии должен быть существенно выше, чем требуемый уровень витамина С для предотвращения цинги {26}.

В 1940 году выяснилось, что, когда морским свинкам вкололи сублетальную дозу дифтерийного токсина, у них наблюдалось снижение уровня витамина С в тканях на 50 % в течение 48 часов. У детей, которые получали мало витамина С, во время инфекции начиналась цинга. Она спонтанно проходила после выздоровления, без увеличения витамина С в диете.

В другом эксперименте морским свинкам вкололи сублетальные дозы дифтерийного токсина. Среди тех, кто получал 0,8 мг витамина С в день, наблюдалось разрушение зубной ткани. У тех, кто получал 5 мг витамина С, зубы не разрушались {27}. Похожие результаты были получены и в других исследованиях. У морских свинок с ограниченным витамином С в диете, которым вкололи сублетальные дозы дифтерийного токсина, начался артериосклероз в легких, в печени, в селезенке и в почках {28}. Морские свинки с низкими запасами витамина С, которым вкалывали летальную дозу дифтерийного токсина, умирали быстрее, чем свинки на нормальной диете. Те, кто получал высокие дозы витамина С, выживали, даже когда им вкалывали несколько летальных доз токсина {29}.

С 40-х годов влияние витамина С на дифтерию больше никто не исследовал. В 1971-м сообщается о случае излечения девочки от дифтерии посредством внутривенной инъекции витамина С. Два других ребенка, которые не получали витамин С, умерли. Все 3 получили также антитоксин {30}.

Статистика и безопасность

Как и в случае с другими заболеваниями, снижение смертности от дифтерии началось задолго до внедрения вакцины. Поскольку вакцина от дифтерии является токсоидом, она не может предотвратить заражение, но может предотвратить осложнения от болезни. Таким образом, логично было ожидать, что с внедрением вакцины летальность от дифтерии снизится. Однако этого не произошло. Несмотря на то что количество случаев дифтерии постоянно снижалось, летальность оставалась примерно на уровне 10 % с 1920-х по 1970-е годы, несмотря на растущий охват вакцинации {4}.

Сегодня дифтерия – это исключительно редкое заболевание, она практически не встречается даже в большинстве стран третьего мира. С 2000 года в США было выявлено лишь 6 случаев дифтерии {31}. Из них один больной умер. Ему было 63 года, и он заразился на Гаити {32}. Это настолько редкое заболевание, что CDC пишет отдельный отчет чуть ли не про каждый случай. А вот бубонной чумой в США с 2000 года болели 96 человек, из них 12 умерли. Их смерть широко не освещалась, так как от чумы детей не прививают.

В России регистрируется несколько случаев заболевания в год. В 2012 году выявлено 5 случаев заболевания. Среди них четверо привитых. Также были выявлены 11 носителей, из них 9 привиты. В 2013 году было два случая заболевания, оба привиты. Из четырех носителей все оказались привитыми. В 2014 году был один случай, неясно, был ли заболевший привит, а в 2015-м выявлены 2 случая заболевания и 5 носителей, все привиты {33}. За все эти годы от дифтерии никто не умер.

В России регистрируется значительно больше случаев сибирской язвы, намного более опасной болезни. Но, так как от нее не прививают и никто ею не пугает, родители не очень боятся, что ребенок вдруг ее подхватит.

Так как дифтерийная вакцина всегда совмещена со столбнячной/коклюшной, данные о ее безопасности аналогичны приведенным в соответствующих частях.

Прививка (без коклюшного компонента) приводит к синдрому Гийена-Барре, анафилактическому шоку и плечевому невриту, понижает уровень лимфоцитов и повышает риск аллергий.

В VAERS с 2000 по 2018 год после прививки от дифтерии без коклюшного компонента зарегистрировано 36 случаев смерти и более 200 случаев инвалидности. Дифтерией за это время заболели 6 человек и умер один. Учитывая, что в VAERS регистрируется лишь 1–10 % всех случаев, вероятность умереть от прививки в сотни раз превышает вероятность заболеть дифтерией. Вероятность заболеть дифтерией в развитых странах составляет максимум 1 на 10 миллионов, а обычно и того меньше. Вероятность только анафилактического шока или плечевого неврита вследствие вакцинации в десятки раз выше.

Выводы

Поскольку вакцина от дифтерии появилась еще в 1920-х, никаких клинических испытаний, тем более испытаний эффективности она не проходила. Тем не менее, судя по имеющимся данным, она все же дает кое-какой иммунитет от дифтерии. Во всяком случае, она явно эффективнее прививки от столбняка, что довольно логично, так как дифтерийный токсин распространяется по кровеносной системе, где есть антитела, а столбняк – по нервной системе, где их нет. Однако этот иммунитет очень недолговечен, и необходимо прививаться каждые 3–5 лет, чтобы количество антител было достаточным.

Дифтерии подвержены в основном алкоголики и бездомные, и даже они болеют исключительно редко. Заболеть сегодня дифтерией практически нереально. Причиной эпидемии дифтерии в 90-х годах было резкое снижение уровня жизни в странах бывшего СССР.

Вероятность умереть после прививки в сотни раз превышает вероятность заболеть дифтерией.

1. Diphtheria. CDC Pink Book

2. Quick ML et al. J Infect Dis. 2000;181 Suppl 1:S121-9

3. Glenny A. J Pathol. 1926;29(1):31-40

4. Dixon JM. J Hyg. 1984;93(3):419-32