Расстроенная психика. Что рассказывает о нас необычный мозг Кандель Эрик

Мы все переживаем эмоциональные состояния. Наш язык полон красочных описаний всевозможных чувств: я встал не с той ноги, он плачется в жилетку, она на седьмом небе от счастья. Во всех этих ситуациях мы описываем эмоции как временные состояния, которые приходят и уходят. Перемены эмоций совершенно нормальны и даже желательны. Эмоциональная осознанность крайне важна для выживания и преодоления сложностей человеческого социального существования.

Эмоциональное состояние человека обычно неустойчиво и возникает в ответ на особые стимулы среды. Если определенное состояние фиксируется на продолжительное время, мы называем его настроением. Эмоции можно сравнить с ежедневной погодой, а настроения – с преобладающим климатом. В разных точках мира господствует разный климат, а разные люди предрасположены к разным настроениям. Одни настроены неизменно оптимистично, в то время как другие видят жизнь в темных тонах. Такая вариативность взаимодействия с миром – психиатры называют ее темпераментом – крепко вплетена в канву человеческого поведения. Следовательно, здесь мы будем рассуждать о биологии самости в максимально глубинном и субъективном смысле.

Психические заболевания характеризуются гиперболизацией нормального поведения, так что, если человек замечает у себя или другого стабильную и необычную перемену настроения, у него появляется повод для беспокойства. Расстройства настроения[32]– это полностью захватывающие человека долговременные эмоциональные состояния. Это обостренные эмоции, которые окрашивают взгляд человека на жизнь и сказываются на поведении. Например, депрессия – это предельная форма уныния, сопровождаемая недостатком энергии и недостатком эмоций, в то время как мания – это предельная форма энтузиазма, сопряженная с гиперактивностью. При биполярном расстройстве настроение переключается между этими двумя крайностями.

В этой главе мы рассмотрим роль эмоций в повседневной жизни и нашем чувстве самости. Затем узнаем, каковы особенности депрессии и биполярного расстройства и что эти состояния рассказывают о нас. Мы также разберем несколько примечательных успехов науки о мозге, которые указали на причины депрессии и биполярного расстройства и легли в основу разработки многообещающих методов лечения этих болезней. Мы увидим, насколько важна для людей с расстройствами настроения психотерапия – как сама по себе, так и в комбинации с медикаментозным лечением. Наконец, мы оценим вклад генов в развитие таких расстройств. Все эти находки подчеркивают неразрывную связь между исследованием болезней мозга и нашим пониманием, как работает здоровый “эмоциональный мозг”.

Эмоции, настроение и самость

Наши эмоции координирует миндалевидное тело[33] – особая область в глубине каждой из височных долей мозга. Миндалина связана с несколькими другими структурами мозга, включая гипоталамус и префронтальную кору. Гипоталамус контролирует частоту сердечных сокращений, кровяное давление, циклы сна и другие функции организма, задействованные в эмоциональных реакциях. Фактически гипоталамус реализует эмоции, в том числе счастье, печаль, гнев и те, что связаны с эротизмом и совокуплением. Префронтальная кора, ответственная за исполнительные функции[34] и самооценку, регулирует эмоции и их влияние на мышление и память. Как мы увидим, связи между этими структурами объясняют различные психологические и физические проявления аффективных расстройств.

Эмоциональные реакции входят в мозговую систему раннего оповещения об угрозах и тесно связаны с древними механизмами выживания человеческого организма. Чарльз Дарвин первым отметил, что эмоции относятся к довербальной системе социального взаимодействия, характерной не только для человека, но и для других млекопитающих. Даже обладая выдающимися речевыми способностями, мы каждый день пользуемся эмоциями, чтобы сообщать друг другу о своих желаниях и следить за социальной средой. Когда эмоции оповещают нас, что события опасны или развиваются неблагоприятно, мы чувствуем тревогу, раздражение и настороженность, вслед за которыми часто приходит печаль. Влюбленность и другие позитивные эмоции, напротив, позволяют нам ощутить оптимизм и прилив энергии.

Наш субъективный эмоциональный опыт постоянно меняется, поскольку наш мозг отслеживает открывающиеся возможности и давление нестабильного социального мира и подбирает подходящую реакцию. Без эмоциональных оценок происходящее в мире казалось бы нам чередой случайных событий, ведь у нас не было бы никакого ориентира – иначе говоря, никакого чувства самости.

Расстройства настроения – это болезни мозга, подрывающие целостность самости, которую можно определить как совокупность жизненно важных эмоций, воспоминаний, убеждений и моделей поведения, делающих каждого человека уникальным. Поскольку эмоции играют ключевую роль в мышлении и мироощущении – и поскольку нет ничего необычного в ежедневной смене настроения, – нам бывает очень сложно распознать аффективное расстройство, увидеть в эмоциональных состояниях что-то аномальное. По этой же причине люди, страдающие расстройствами настроения, часто подвергаются порицанию. Проще говоря, несмотря на успехи науки и клинической медицины, многие по-прежнему склонны считать аффективные расстройства проявлением слабости и разновидностями дурного поведения, а не категорией заболеваний.

Расстройства настроения и истоки современной психиатрии

Эмиль Крепелин, с которым мы уже встречались в главе 1, основал не только современную научную психиатрию, но и психофармакологию, изучающую влияние лекарственных препаратов на настроение, мышление и поведение. В 1883 году он опубликовал компендиум[35] психиатрии, затем переросший в прекрасный многотомный учебник. В 1891 году Крепелин устроился преподавателем в Гейдельбергский университет, а позже перешел в Мюнхенский. У психических заболеваний он усматривал исключительно биологическую природу и даже наследственную основу. Более того, он настаивал, чтобы психиатрическую диагностику проводили по тем же критериям, что и в других областях медицины.

Крепелин поставил перед собой сложную задачу. В то время психиатрические диагнозы невозможно было подтвердить при вскрытии, так как психические расстройства не оставляют заметных следов в мозге больных. До изобретения же нейровизуализации оставалось еще лет сто. Не зная биологических маркеров и визуализации, Крепелин в диагностике должен был опираться лишь на клинические наблюдения за пациентами.

В наблюдениях он руководствовался тремя критериями, принятыми в общей медицине: каковы симптомы болезни, каково ее течение и каков исход.

Применив эти критерии к психическим болезням, Крепелин выделил две основные группы психических заболеваний: расстройства мышления и расстройства настроения. Расстройства мышления он назвал dementia praecox (раннее слабоумие), поскольку они проявляются раньше других деменций, таких как болезнь Альцгеймера, а расстройства настроения – маниакально-депрессивным заболеванием, поскольку они выражаются либо в форме депрессии, либо в форме эйфории. Теперь мы называем dementia praecox шизофренией, а маниакально-депрессивное заболевание – биполярным расстройством. Депрессивные состояния без маниакального компонента сегодня относят к большому депрессивному расстройству, или униполярной депрессии. Большинство людей с депрессивными расстройствами страдает именно униполярной депрессией.

Выявленные Крепелином различия между двумя серьезными психическими заболеваниями – шизофренией и биполярным расстройством – признают и сегодня. Однако недавние генетические исследования показали, что некоторые гены могут участвовать в развитии обеих патологий, а потому в каких-то аспектах эти болезни, вероятно, пересекаются. Они также могут пересекаться с аутизмом, который в полной мере признали лишь через полвека после классических исследований Крепелина.

Расстройства мышления и расстройства настроения не только по-разному воздействуют на людей, но и характеризуются разным течением и исходами. При шизофрении уже с первого эпизода болезни, обычно происходящего в ранней зрелости, начинается снижение когнитивных функций, которое продолжается всю жизнь, часто без ремиссий. Расстройства настроения, напротив, обычно эпизодичны, причем между приступами могут проходить месяцы и даже годы. Большое депрессивное расстройство чаще начинается после 20 лет, в то время как биполярное обычно проявляется чуть раньше. Средняя продолжительность ремиссии при большом депрессивном расстройстве составляет около трех месяцев. Это означает, что изменения нейронной сети и работы мозга, ведущие к депрессии, обратимы – по крайней мере, на раннем этапе. С возрастом депрессивные эпизоды обычно продляются, а периоды ремиссии, наоборот, сокращаются. Страдающие расстройствами настроения прекрасно функционируют во время ремиссий, а исход этих расстройств часто благоприятнее исхода шизофрении.

Поскольку расстройства настроения воздействуют на многие области мозга, они изменяют уровень энергии, сон и мышление. Например, многие страдающие от депрессии люди с большим трудом засыпают и не могут долго спать, в то время как другие спят постоянно, особенно если им свойственна отрешенность, а не тревожность. Нехватка сна, повышающая активность миндалевидного тела, может запускать маниакальные эпизоды у части людей с биполярным расстройством.

Методы лечения психических расстройств существенно улучшились с того момента, как Филипп Пинель освободил узников больницы Сальпетриер от оков. Прошло столетие, прежде чем Крепелин подхватил мысль Пинеля о том, что психические расстройства по сути своей медицинские и даже передаются по наследству. Еще столько же времени понадобилось, чтобы гуманные пинелевские методы лечения прижились в психотерапии. С тех пор мы разработали новые формы и психотерапии, и лекарственной терапии, а также лучше поняли биологические механизмы их действия и взаимодействия. При лечении психических заболеваний необходимо понимать и принимать, что они преследуют пациента всю жизнь. Поэтому люди, страдающие расстройствами настроения, должны постоянно осознавать свои чувства и психические состояния.

В этой главе мы отдельно рассмотрим депрессию и биполярное расстройство и узнаем, что же говорят нам расстройства настроения о нормальных эмоциональных состояниях.

Депрессия

Впервые депрессию распознал в V веке до н. э. греческий врач Гиппократ, один из самых влиятельных докторов в истории, названный отцом западной медицины. Во времена Гиппократа врачи не верили, что болезни поражают отдельные органы, а считали, что все болезни развиваются из-за дисбаланса четырех “гуморов”, или жидкостей, организма: крови, слизи, желтой желчи и черной желчи. Так, Гиппократ винил в депрессии избыток черной желчи. Собственно, в Древней Греции депрессию и называли melancholia – “черная желчь” по-гречески.

Клинические признаки депрессии впервые – и, возможно, лучшим образом – обобщил Уильям Шекспир, великий знаток человеческой натуры, вложивший в уста Гамлета слова: “Каким докучным, тусклым и ненужным мне кажется все, что ни есть на свете!”[36] Самые типичные симптомы депрессии – постоянная печаль и сильная душевная мука, сопровождаемые чувством безнадежности, беспомощности и никчемности. Часто эти чувства приводят к дистанцированию человека от окружающих, а порой и к мыслям о самоубийстве или попыткам его совершить. В любой произвольно выбранный момент времени от большой депрессии страдает около 5 % мирового населения, включая 20 миллионов американцев. Именно депрессия – основная причина нетрудоспособности людей в возрасте от 15 до 45 лет.

Страдающие депрессией часто описывают сильные психические страдания и ощущение изоляции. В мемуарах о своей депрессии “Зримая тьма” американский писатель Уильям Стайрон отметил: “Боль не утихает, а сознание того, что лекарства не будет – ни через день, ни через час, ни через месяц, ни через минуту, – делает положение больного невыносимым”[37]²⁷.

Сегодня мы знаем, что депрессия развивается не из-за черной желчи, а из-за изменений в химии мозга. И все же мы не до конца понимаем мозговые механизмы, ответственные за эти изменения. Как мы увидим, ученые добились больших успехов в изучении депрессии, но это сложное заболевание. Скорее всего, депрессия – это не одно, а несколько расстройств разной степени тяжести и с разными биологическими механизмами.

Депрессия и стресс

Стрессовые события – смерть близкого человека, потеря работы, крупный переезд или неразделенная любовь – могут инициировать депрессию. В то же время депрессия сама может вызывать или усиливать стресс. Профессор клинической психологии Колумбийского университета и прекрасный писатель Эндрю Соломон (рис. 3.1) так описывает свое погружение в депрессию после череды стрессовых событий:

Я всегда считал себя довольно сильным, довольно крепким человеком, который способен справиться с чем угодно. Но вот я столкнулся с целой серией личных утрат. У меня умерла мама. Мои отношения подошли к концу, да и многое другое разладилось. Я сумел преодолеть эти кризисы и остаться более или менее невредимым. А пару лет спустя я вдруг понял, что меня постоянно одолевает скука. <…> Я отчетливо помню, как, приходя домой и прослушивая сообщения на автоответчике, чувствовал усталость, вместо того чтобы радоваться весточке от друзей, и думал: “Теперь придется перезванивать жуткой куче народа”. В то время я опубликовал свой первый роман, и он получил весьма неплохие отзывы. Мне же было все равно. Всю жизнь я мечтал опубликовать роман и наконец добился этого, но не почувствовал по этому поводу ровным счетом ничего. Так продолжалось некоторое время…

Затем <…> мне все стало казаться неподъемным, требующим неимоверных усилий. Я думал: “Надо бы пообедать”. А затем: “Но нужно же достать еду. И положить ее на тарелку. И порезать. И прожевать. И проглотить…” Я понимал, что страдаю идиотизмом. Тем не менее эти переживания были такими яркими, такими физически ощутимыми, такими острыми, что я чувствовал себя абсолютно беспомощным в этих тисках. Со временем я все меньше занимался делами, все меньше выходил на улицу, все меньше общался с людьми, все меньше думал, все меньше чувствовал. А затем пришла тревожность. <…> Самый страшный ад депрессии – это чувство, что тебе из нее никогда не выкарабкаться. Если приглушить это чувство, то само по себе состояние паршиво, но выносимо. Однако если бы мне сказали, что весь следующий месяц меня будет мучить острая тревога, я бы наложил на себя руки, потому что каждая секунда этого месяца была нестерпимо ужасной. Ты постоянно безумно боишься, но не понимаешь чего. Это напоминает ощущение, которое возникает, когда ты поскальзываешься или спотыкаешься и перед падением видишь надвигающуюся на тебя землю. Это ощущение длится секунды полторы. Тревожная стадия моей первой депрессии растянулась на шесть месяцев. Я был полностью парализован…

Мне становилось все хуже и хуже, пока однажды я не проснулся с мыслью, что у меня, должно быть, случился инсульт.

Помню, я лежал на кровати и думал, что никогда в жизни не чувствовал себя так плохо. Я понимал, что нужно кому-нибудь позвонить. Лежа я смотрел на телефон, стоящий рядом на тумбочке, но не мог протянуть руку и набрать номер. Я лежал так часа четыре или пять и просто смотрел на телефон. Наконец он зазвонил. Я сумел поднять трубку. И сказал: “У меня большие проблемы”. Именно тогда я наконец обратился к антидепрессантам и всерьез взялся за лечение…²⁸

Рис. 3.1. Эндрю Соломон

Депрессия и стресс запускают одинаковые биохимические изменения в организме: они активируют нейроэндокринную ось гипоталамус – гипофиз – надпочечники, заставляя последние выделять кортизол, наш главный гормон стресса. Хотя эпизодические выбросы кортизола идут человеку на пользу, повышая его боеготовность в ответ на возможную угрозу, долгосрочное выделение этого гормона при большой депрессии и хроническом стрессе вредоносно. Оно приводит к нарушениям аппетита, сна и к упадку сил, хорошо знакомым страдающим от депрессии и сильного стресса.

В избыточной концентрации кортизол разрушает синаптические связи между нейронами гиппокампа – одного из “хранилищ памяти” – и префронтальной коры, которая отвечает за волю к жизни и влияет на принятие решений и хранение воспоминаний. Разрыв этих синаптических связей приводит к сглаживанию эмоций, ухудшению памяти и снижению способности к концентрации, которые сопровождают большую депрессию и хронический стресс. Нейровизуализация при наблюдении депрессивных больных часто показывает сокращение общего количества и размера синапсов между нейронами префронтальной коры и гиппокампа, и такие же изменения находят при аутопсии. Более того, исследования мышей и крыс демонстрируют, что под действием стресса животные теряют те же синаптические связи – гиппокампа с префронтальной корой.

Животные модели помогли нам изучить нейронную сеть страха, лежащего в основе стресса. Оказалось, что и инстинктивный, и выученный страхи задействуют миндалевидное тело и гипоталамус. Как мы знаем, миндалина распоряжается, какие эмоции проявлять в конкретный момент времени, а гипоталамус реализует их. Когда миндалина требует реакции на страх, гипоталамус активирует симпатическую нервную систему, которая учащает сердцебиение, повышает кровяное давление, стимулирует секрецию гормонов стресса и контролирует эротическое, агрессивное, защитное и избегающее поведение.

Выводы этих исследований подтверждают, что длительный стресс – который ведет к длительному выделению кортизола с последующей потерей синаптических контактов – представляет собой важный компонент депрессивных расстройств, включая депрессивную фазу биполярного расстройства.

Нейронная сеть депрессии

До недавнего времени психические расстройства было крайне сложно привязать к конкретным областям мозга. Сегодня методы нейровизуализации, в частности ПЭТ и фМРТ, позволили ученым выявить хотя бы некоторые компоненты нейронной сети, ответственной за депрессию. Систематически изучая эту сеть у пациентов-добровольцев, ученые поняли, какие схемы нейронной активности меняются при депрессии, и смогли оценить действие антидепрессантов и психотерапии на эти аномальные схемы. Более того, современные методы нейровизуализации позволили выявить в мозге биологические маркеры, подсказывающие, кому из пациентов нужна лишь психотерапия, а кому ее нужно дополнить приемом лекарств.

Невролог Хелен Мейберг из Университета Эмори обнаружила в нейронной сети депрессии несколько узлов, два из которых особенно важны: корковое поле[38] 25 (подмозолистая поясная кора) и правая передняя островковая доля²⁹. Поле 25 – это область, в которой сходятся мышление, двигательный контроль и мотивация. Она также богата нейронами, которые вырабатывают переносчики серотонина – белки, выводящие серотонин из синапса[39]. Это важно, поскольку серотонин – модулирующий нейромедиатор, выделяемый особым классом нервных клеток для помощи в регуляции настроения. Нейромодуляторы не просто передают импульс из одной клетки в другую, а “настраивают” целые сети и области. Переносчики серотонина особенно активны у страдающих депрессией и отчасти ответственны за снижение концентрации серотонина в поле 25. Второй ключевой узел, правая передняя островковая доля, – это область, в которой сходятся самосознание и социальный опыт. Передняя доля островка связана с гипоталамусом, который помогает регулировать сон, аппетит и либидо, а также с миндалевидным телом, гиппокампом и префронтальной корой. Правая передняя островковая доля получает сенсорную информацию о физиологическом состоянии организма и в ответ генерирует эмоции, наполняющие наши действия и решения.

Кроме того, в большом депрессивном расстройстве, как и в биполярном, задействована еще одна мозговая структура – передняя часть поясной извилины. Эта извилина проходит параллельно мозолистому телу – уплощенному сплетению нервных волокон, которое соединяет левое и правое полушария мозга. Передняя часть поясной извилины функционально разделена на две области. Считается, что одна область (ростральный и вентральный отделы[40]) вовлечена в эмоциональные процессы и вегетативные функции[41], имея множество связей с гиппокампом, миндалиной, орбитальной префронтальной корой, передней островковой долей и прилежащим ядром – важным элементом дофаминовой системы вознаграждения и удовольствия, как мы узнаем в главе 9. Вторая область (каудальный отдел) предположительно участвует в когнитивных процессах и контроле поведения, имея связи с дорсальными областями префронтальной коры, вторичной двигательной и задней поясной корой.

У страдающих расстройствами настроения обе области функционируют аномально, и это объясняет разнообразные эмоциональные, когнитивные и поведенческие симптомы у таких пациентов. Область, участвующая в эмоциональных процессах, демонстрирует стабильно повышенную активность во время обострений большой депрессии и в депрессивной фазе биполярного расстройства. И действительно, как мы увидим, успешное лечение антидепрессантами сопряжено со снижением активности в одном участке этой области – подколенной зоне[42] передней поясной коры.

Разрыв между мышлением и эмоциями

Помимо гиперактивности в поле 25, Хелен Мейберг обнаружила гипоактивность в других зонах префронтальной коры людей, страдающих депрессией³⁰. Как мы знаем, префронтальная кора отвечает за концентрацию внимания, принятие решений, оценочные суждения и планирование. Она напрямую связана с миндалиной, гипоталамусом, гиппокампом и островком, а каждая из этих структур, в свою очередь, напрямую связана с полем 25. Болтая друг с другом, эти области используют мысли и эмоции, чтобы помогать нам планировать свой день и реагировать на окружающий мир без ущерба для здоровья.

Нейровизуализация выявила несколько изменений в структуре мозга, которыми можно объяснить часть симптомов аффективных расстройств. Например, у страдающих депрессией увеличено миндалевидное тело, а у страдающих депрессией, биполярным и тревожным расстройствами в нем повышена активность. Ученые предположили, что гиперактивность миндалины объясняет чувства безнадежности, печали и душевной боли, характерные для депрессии. С помощью нейровизуалиации также удалось установить, что при депрессии, как и при многих других болезнях, могут сокращаться размеры и количество синапсов в гиппокампе. Более того, длинные эпизоды депрессии связаны с уменьшением объема гиппокампа. Эта связь могла бы объяснять проблемы с памятью, возникающие у пациентов с таким диагнозом. А найденные неполадки в работе гипоталамуса могли бы частично отвечать за сопутствующую депрессии потерю мотивации – хоть половой, хоть пищевой. Наконец, неправильная работа островковой коры – области, задействованной в обработке телесных ощущений, – может объяснять потерю жизненного тонуса и чувство опустошенности при депрессии.

Исследования депрессии позволяют предположить, что при избыточном повышении активности поля 25 компоненты нейронной сети, отвечающей за эмоции, в буквальном смысле отрываются от мыслящего мозга, что приводит к утрате чувства идентичности. Проведенные Мейберг нейровизуализации выявили, где происходят эти сетевые разрывы, и помогли объяснить, почему депрессия способна вызывать телесные ощущения, которые пациенты не могут локализовать и сознательно контролировать²⁹ .

Лечение людей, страдающих депрессией

Эффективное лечение страдающих депрессией разрабатывают главным образом с целью предотвращения самоубийств. Депрессия виновна больше чем в половине из 43 тысяч самоубийств, ежегодно происходящих в США. Самоубийством жизнь кончают около 15 % страдающих депрессией. Это число существенно превышает долю самоубийств в категории пациентов со смертельными диагнозами. Оно соответствует проценту убийств в совокупном населении США и превышает процент смертей американцев в результате ДТП. Хотя депрессия поражает вдвое больше женщин, чем мужчин, и женщины в три раза чаще совершают попытки суицида, у мужчин вероятность довести дело до конца в три-четыре раза выше. Причина кроется в том, что мужчины обычно выбирают более агрессивные способы самоубийства – стреляют в себя, прыгают с мостов, бросаются под поезда метро, – и эти способы чаще приводят к смертельному исходу.

Лекарственная терапия

Первые лекарства для лечения страдающих депрессией были открыты по воле случая. Эта случайность оказалась не только судьбоносной для пациентов, но и полезной для исторически первого объяснения биохимических нарушений, лежащих в основе депрессии.

В 1928 году Мэри Бернхайм, студентка кафедры биохимии Кембриджского университета, открыла моноаминоксидазу (MAO) – фермент, который расщепляет определенный класс нейромедиаторов, называемых моноаминами³¹. (Как мы помним, нейромедиаторы – это химические посланники, выделяемые в синапсы нейронами для общения с собратьями.) Это открытие привело к появлению препарата ипрониазид, который использовали для лечения больных туберкулезом. В 1951 году врачи и медсестры, работавшие в туберкулезном отделении больницы “Сивью” на нью-йоркском Статен-Айленде, заметили, что пациенты, принимавшие ипрониазид, казались менее апатичными и более счастливыми, чем остальные пациенты. Последующие клинические исследования показали, что ипрониазид обладает антидепрессантными свойствами. Вскоре выяснилось, что симптомы депрессии облегчает и имипрамин, изначально разработанный для контроля шизофрении. Имипрамин блокирует обратный захват моноаминов нервными окончаниями. Обратным захватом называют процесс, обеспечивающий повторное использование нейромедиатора и прекращение передачи сигнала.

Антидепрессивные эффекты ипрониазида и имипрамина навели на мысль, что моноамины как-то причастны к развитию депрессии. Но как именно?

Ученые обнаружили, что моноаминоксидаза расщепляет и удаляет из синапсов два нейромедиатора – норадреналин и серотонин. При их недостатке люди испытывают симптомы депрессии. Соответственно, подавление активности фермента, который уничтожает моноаминный нейромедиатор, должно сохранять в синапсах больше норадреналина и серотонина и облегчать таким образом симптомы депрессии. Так и родилась идея использовать ингибиторы моноаминоксидазы для лечения депрессии. Позднее ученые обнаружили, что ипрониазид и имипрамин вдобавок увеличивают размеры и количество синапсов в гиппокампе и префронтальной коре – тех областях мозга, где синаптические связи повреждаются депрессией и стрессом.

Поняв, как работают эти антидепрессанты, ученые предложили моноаминную гипотезу, в соответствии с которой депрессия развивается в результате снижения количества норадреналина или серотонина – или их обоих. Эта гипотеза заодно прояснила таинственную ситуацию вокруг препарата резерпин, который в 1950-х применяли против гипертонии и который вызывал депрессию у 15 % принимавших его людей. Оказалось, что резерпин снижает уровни норадреналина и серотонина в мозге.

Моноаминную гипотезу развития депрессии скорректировали в 1980-х, когда появились препараты вроде флуоксетина (“Прозака”), названные селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти препараты повышают концентрацию серотонина в синапсах, блокируя его обратный захват, но никак не действуют на норадреналин. Благодаря этому наблюдению созрел вывод, что депрессию вызывает дефицит серотонина, но не норадреналина.

Однако со временем ученые поняли, что лечение депрессии – это нечто большее, чем простое затопление синапсов серотонином. Накачка серотонина не улучшала самочувствия у всех пациентов. И наоборот, снижение уровня серотонина не приводило к соразмерному утяжелению симптомов у страдающих депрессией, как не вызывало и развитие депрессии у здоровых людей. Более того, такие антидепрессанты, как “Прозак”, очень быстро повышают уровень серотонина при депрессии, но улучшения настроения и качества синаптических связей у принимающих их людей не наступает неделями. Хотя моноаминная гипотеза не смогла полностью объяснить биологию депрессии, она подтолкнула ученых к проведению множества ценных исследований мозга и помогла понять, насколько важную роль серотонин играет в регуляции настроения. Именно так гипотеза улучшила жизнь многих людей, страдающих депрессией.

Поскольку СИОЗС начинают действовать лишь через пару недель – а значит, дают фору массе попыток суицида, – и поскольку многие вообще не реагируют на эти ингибиторы, возникла острая необходимость в разработке новых препаратов. Но несмотря на напряженную работу ученых, появления быстродействующего препарата для борьбы с депрессивными расстройствами пришлось ждать целых 20 лет.

Этим препаратом стал ветеринарный анестетик кетамин. Механизм действия кетамина, который уже через несколько часов приносит облегчение людям, страдающим резистентной к терапии депрессией, описали Рональд Дьюман и Джордж Агаджанян из Йельского университета³² . Что еще интереснее, одна доза кетамина может действовать несколько дней. Этот препарат предположительно способствует преодолению суицидальных устремлений и сейчас рассматривается как возможное средство для краткосрочного лечения депрессивных эпизодов у людей, страдающих биполярным расстройством.

Кетамин работает иначе, чем классические антидепрессанты. Прежде всего, его действие направлено на глутамат, а не на серотонин. Чтобы понять, в чем важность этого отличия, нам нужно вспомнить, что нейромедиаторы делятся на две категории: передающие сигнал (обычные медиаторы) и модулирующие сигнал (модуляторы). Обычные медиаторы выделяются нейроном в синапс и напрямую оказывают возбуждающее или тормозящее действие на клетку-мишень. Самый распространенный возбуждающий нейромедиатор – глутамат, а самый распространенный тормозящий нейромедиатор – гамма-аминомасляная кислота, или ГАМК. Модуляторы же проводят тонкую настройку действия возбуждающих и тормозящих медиаторов. К нейромодуляторам относят дофамин и серотонин.

Поскольку кетамин действует на возбуждающий нейромедиатор глутамат, который напрямую влияет на клетку-мишень, препарат облегчает симптомы депрессии быстрее, чем средства, нацеленные на модулятор серотонин. Кроме того, кетамин предотвращает передачу глутамата следующему в цепи нейрону, блокируя особые глутаматные рецепторы[43] принимающей клетки. Так как заблокированный кетамином рецептор не может связывать глутамат, последний не может влиять на клетку-мишень. Демонстрация антидепрессивного эффекта кетамина коренным образом изменила наши представления о депрессии.

Терапевтический эффект кетамина выявил еще один механизм, задействованный в развитии депрессии. Как мы поняли, депрессию вызывает не только недостаток серотонина и адреналина, но и стресс, который провоцирует избыточное выделение кортизола, повреждающего нейроны гиппокампа и префронтальной коры. Когда это происходит, высокая концентрация кортизола усиливает выделение глутамата, и большие дозы глутамата дополнительно повреждают нейроны в тех же самых областях мозга.

Почти все антидепрессанты, включая кетамин, способствуют образованию синапсов в гиппокампе и префронтальной коре, сглаживая ущерб от кортизола и глутамата и предоставляя еще одно объяснение эффективности этих препаратов. Более того, у грызунов кетамин достаточно быстро стимулирует образование новых синапсов и обращает атрофию, вызванную хроническим стрессом. В итоге открытие кетамина стало главным успехом исследований депрессии за последние полвека. Однако из-за таких побочных эффектов, как тошнота, рвота и дезориентация, кетамин нельзя принимать долго, а следовательно, он не может заменить СИОЗС. Благодаря быстрому действию кетамин обычно используют для снижения риска самоубийства в течение пары недель – до того момента, как проявится эффект препаратов, повышающих уровень серотонина.

Психотерапия: лечение разговорами

Психотерапия – неотъемлемая часть лечения большинства людей с психическими расстройствами. Если не вдаваться в детали, психотерапия представляет собой словесное общение пациента и терапевта, призванное поддержать больного. Хотя разные формы психотерапии несколько различаются теоретической основой, этот главный принцип у всех один. Психотерапию применяют в лечении людей больше века, но лишь сейчас ученые начинают понимать, как она воздействует на мозг.

Первой формой психотерапии был психоанализ, основы которого заложил Йозеф Брейер, старший коллега Фрейда по Венской школе медицины. В 1895 году Фрейд вместе с Брейером опубликовал статью о пациентке Анне О., страдавшей от паралича левой половины тела – паралича без какой-либо неврологической причины³³. Брейер побудил Анну О. бессистемно рассказывать ему свои воспоминания, фантазии и сны. С помощью этих свободных ассоциаций, как их впоследствии назвал Брейер, пациентка вспомнила давние травмирующие события. После восстановления этих воспоминаний Анна О. избавилась от паралича.

Фрейда очень впечатлил этот случай, и он воспользовался методом Брейера в работе с собственными пациентами. Из их фантазий и воспоминаний Фрейд вывел, что истоки психических болезней следует искать в раннем детстве и даже младенчестве. Современные знатоки психоанализа, Стивен Руз из Колледжа терапевтов и хирургов при Колумбийском университете, Арнольд Купер из Медицинского центра Уэйлл-Корнелл и Питер Фонадь из Лондонского университетского колледжа, выделяют три ключевых для этой формы психотерапии наблюдения Фрейда³⁴.

Во-первых, у детей есть сексуальный инстинкт и инстинкт агрессии. Социальные запреты, сдерживающие эти инстинктивные влечения, начинают действовать на ранних этапах жизни и сохраняются во взрослом возрасте. Иными словами, сексуальность и агрессия появляются не во взрослом возрасте, а еще в младенческом.

Во-вторых, дети вытесняют и не осознают ранние травмы и конфликты между ранними влечениями и запретами. Эти вытесненные чувства могут приводить к возникновению симптомов психических болезней у взрослых. Применение метода свободных ассоциаций в психоанализе позволяет пациенту высвобождать его вытесненные конфликты. Своими интерпретациями терапевт помогает разрешать эти конфликты и облегчать психические симптомы.

В-третьих, в отношениях с терапевтом пациент воссоздает отношения из своей ранней жизни. Такое воссоздание называется переносом. Перенос и интерпретация переноса терапевтом играют главную роль в лечебном процессе.

Психоанализ ввел новый метод психологического исследования, основанный на свободных ассоциациях и их трактовке. Фрейд научил психоаналитиков слушать пациента внимательно и слышать то, чего никто не слышал ранее. А еще он снабдил их полезными рекомендациями по трактовке на первый взгляд бессвязных и непоследовательных ассоциаций.

Хотя психоанализ всегда был научным в своих целях, он редко наделял научностью свои методы (см. главу 11). Фрейд и другие основоположники психоанализа почти не делали серьезных попыток доказать эффективность психотерапии. Все изменилось в 1970-х, когда психоаналитик Аарон Бек из Пенсильванского университета решил проверить представления Фрейда о депрессии на практике.

Фрейд полагал, что страдающие депрессией ощущают враждебность по отношению к кому-то любимому, но им слишком тяжело испытывать негативные чувства к важному для них человеку. Потому они подавляют эти чувства и бессознательно направляют их внутрь себя. Этот гнев в итоге приводит к ощущению собственной никчемности и снижению самооценки, таким типичным для депрессии.

Однако Бек обнаружил, что на самом деле больные депрессией проявляют враждебность реже других его пациентов. Они считают себя неудачниками, предъявляют к себе неоправданно завышенные требования и тяжело переживают даже малейшие неприятности. Такая модель мышления характерна для расстройства когнитивного склада личности – дефектного восприятия себя в окружающем мире.

Бек заинтересовался, можно ли купировать депрессию выявлением таких негативных установок и мыслительных процессов с последующим их замещением более позитивными мыслями, но без проработки конкретных бессознательных конфликтов. Он проверил свою идею, демонстрируя пациентам свидетельства их достоинств, заслуг и успехов, тем самым опровергая их негативные представления о себе. Улучшения у пациентов обычно наступали очень быстро, и уже после нескольких сеансов люди лучше себя чувствовали и лучше функционировали.

Положительный результат подтолкнул Бека к разработке короткой систематической психологической терапии, воздействующей на когнитивные стереотипы и искаженное мышление пациента с депрессией. Он назвал свою методику когнитивно-поведенческой психотерапией. Удостоверившись в стабильности ее работы, Бек написал руководство, чтобы его методику могли использовать и другие³⁵. А впоследствии он изучил исходы лечения.

Исследования результатов лечения показали, что при легкой и умеренной депрессии когнитивно-поведенческая терапия действует лучше плацебо и как минимум не хуже антидепрессантов. При тяжелой депрессии она уступает по эффективности антидепрессантам, но вместе эти подходы действуют синергично: при применении обеих методик пациенту становится лучше, чем при применении любой из них в отдельности³⁵ .

Когнитивно-поведенческая терапия оказала сильное влияние на психиатрию и психоанализ. Она продемонстрировала, что даже такие сложные процессы, как психотерапия, поддаются изучению, а их результаты – оценке. В итоге сегодня психотерапевтические подходы исследуют эмпирически.

В прошлом психиатры полагали, что психотерапия и медикаменты работают по-разному: психотерапия воздействует на психику, а медикаменты – на мозг. Теперь они знают, что это не так. Взаимодействие психотерапевта с пациентом может менять биологию мозга. Это открытие не должно никого удивлять. Мои работы показали, что обучение приводит к анатомическим изменениям связей между нейронами. Такие анатомические изменения лежат в основе памяти – а психотерапия в конечном счете и есть процесс обучения.

Таким образом, в той мере как психотерапия приводит к устойчивым изменениям в поведении, приводит она и к изменениям в мозге. Сегодня исследования позволяют нам предполагать, какие методики психотерапии окажутся лучшими для той или иной категории пациентов.

Сочетание лекарственной терапии и психотерапии

Любая фармакотерапия дает нежелательные побочные эффекты – от просто неприятных до опасных для жизни, – а потому пациенты часто бросают принимать лекарства. Показавшая свою эффективность психотерапия не вызывает подобные реакции. Поэтому для многих людей, страдающих депрессией, оптимальным лечением становится сочетание приема лекарств с психотерапией.

В 1990-х годах клиницисты вроде Бека нашли способ синергичного использования антидепрессантов и психотерапии. В то время как медикаменты помогают восстановить химический баланс мозга, психотерапия обеспечивает стабильными, поддерживающими, здоровыми отношениями с терапевтом. Это ключевые компоненты лечения, направленного на облегчение психической болезни и возвращение людей к полноценной, продуктивной жизни.

С такой формулировкой полностью согласна Кей Редфилд Джеймисон, которая возглавляет Центр расстройств настроения Медицинской школы при Университете Джонса Хопкинса и сама страдает биполярным расстройством. В книге “Беспокойный ум. Моя победа над биполярным расстройством” она пишет, что психотерапия “помогает обрести смысл в растерянности, разобраться в пугающем хаосе мыслей и чувств, вернуть себе самообладание, надежду и способность учиться на собственном опыте. Таблетки не помогут принять реальность, но вернут в нее быстрее, пока еще есть силы бороться”[44]³⁶.

Эндрю Соломон поддерживает ее:

Как только я снова стал более или менее узнавать себя, <…> я задался целью выяснить, что запускает мои депрессивные эпизоды и как их контролировать. Для этого я начал работать с терапевтом-аналитиком. <…> Столкнувшись с депрессией и – особенно – позволив лекарствам перестроить свои психические состояния, ты должен понять, кто ты такой на самом фундаментальном уровне…

Теперь у меня есть психофармаколог и психоаналитик, и если бы не они и не наша совместная работа, я не был бы сейчас таким, какой я есть. Мода на биологическое объяснение депрессии не учитывает тот факт, что многие феномены поддаются описанию не только химическим языком, но и языком психодинамики. Ни наша фармакология, ни наша аналитическая проницательность не развиты настолько, чтобы справиться с задачей поодиночке. Подойти к проблеме депрессии с обоих концов – значит понять не только как выздороветь, но и как жить дальше²⁸.

В рамках недавнего исследования пациентов с депрессией Хелен Мейберг прописывала каждому из них либо когнитивно-поведенческую терапию, либо прием антидепрессантов. Она обнаружила, что люди с исходно, то есть на старте исследования, сниженной активностью в правой передней островковой доле реагировали на когнитивно-поведенческую терапию, но не реагировали на антидепрессанты. Люди с исходно повышенной активностью реагировали на антидепрессанты, но не на когнитивно-поведенческую терапию. Так Мейберг поняла, что на основе оценки исходной нейронной активности в правой передней доле островка можно прогнозировать реакцию страдающего депрессией пациента на тот или иной терапевтический подход²⁹.

Результаты этого исследования сообщили нам четыре важных вещи о биологии болезней мозга. Во-первых, нейронные сети, повреждаемые психическими расстройствами, сложны. Во-вторых, мы можем выявлять специфические, измеряемые маркеры болезней мозга и по этим биомаркерам прогнозировать эффективность двух разных типов лечения – психотерапии и фармакотерапии. В-третьих, психотерапия – это все-таки биологическое лечение: она вызывает выявляемые, продолжительные изменения в мозге. В-четвертых, эффекты психотерапии поддаются эмпирическому изучению.

Многие психотерапевты не спешили разбираться с научной основой своих методик лечения – отчасти из-за своей убежденности в том, что человеческое поведение слишком сложно, чтобы изучать его научным инструментарием. Открытие Мейберг, поместившее когнитивно-поведенческую терапию в категорию биологических методик лечения, дает возможность оценивать результаты психотерапии строго объективно.

Нейростимулирующая терапия

Некоторые пациенты с депрессией не реагируют на лекарства и психотерапию. Многим из них помогают такие методики, как электросудорожная терапия и глубокая стимуляция мозга.

Электросудорожная (шоковая) терапия приобрела дурную репутацию в 1940-х и 1950-х годах. Тогда пациенты получали высокие дозы электричества без наркоза, что вызывало сильные боли, переломы и другие серьезные побочные эффекты. Сегодня электросудорожная терапия безболезненна: ее проводят под общей анестезией и после расслабления мышц миорелаксантами, используя относительно слабый электрический ток для провокации кратковременных судорог. Часто такая терапия оказывается очень эффективной. Многие пациенты проходят от 6 до 12 ее сеансов за несколько недель. В научных кругах по-прежнему нет ясности относительно механизмов действия электросудорожной терапии, но считается, что она облегчает симптомы депрессии, изменяя химический пейзаж мозга. К сожалению, эффект электросудорожной терапии обычно сохраняется недолго.

В 1990-х Мэлон Делонг из Университета Эмори и Алим-Луи Бенаби из Университета Жозефа Фурье в Гренобле (Франция) доработали свой метод глубокой стимуляции мозга для лечения болезни Паркинсона. Этот метод заключается в следующем. Хирурги помещают электрод в сбоящий участок нейронной сети, а еще куда-нибудь в тело пациента вживляют устройство, которое посылает высокочастотные электрические импульсы в нужный участок мозга – подобно тому, как кардиостимулятор регулирует сердцебиение. Эти импульсы прекращают интенсивную разрядку нейронов, аномальные сигналы которых вызывают симптомы болезни Паркинсона.

Зная об этих достижениях, Мейберг решила, что снижение частоты нервных импульсов в поле 25 может облегчить симптомы депрессии. Она применила глубокую стимуляцию мозга в передней островковой доле 25 человек, страдающих резистентной депрессией. Электроды имплантировали нейрохирурги из Университета Торонто и Университета Эмори. Включив электричество в операционной, Мейберг заметила почти мгновенные изменения в настроении пациентов. Люди больше не чувствовали характерной для депрессии нескончаемой душевной боли, а постепенно у них смягчались и другие симптомы. Пациенты выздоравливали, и их состояние стабилизировалось на долгое время³⁷.

Биполярное расстройство

Биполярное расстройство характеризуется резкими изменениями настроения, образа мыслей, тонуса и поведения, которые обычно вписываются в чередование двух фаз – депрессии и мании. Именно чередование настроений отличает биполярное расстройство от большой депрессии.

Маниакальные фазы, или эпизоды, характеризуются приподнятым настроением и рядом других симптомов, включая несдержанность или раздражительность, всплеск активности, скачки мыслей, импульсивность, снижение потребности во сне. Во время таких эпизодов часто фиксируют рискованное поведение – например, злоупотребление психоактивными веществами, сексуальную распущенность, расточительность и даже насилие. В маниакальную фазу люди порой говорят и делают вещи, которые обостряют их отношения с окружающими, навлекают на себя проблемы с законом или неприятности на работе. Маниакальные эпизоды могут пугать как самих больных, так и их близких.

Около 25 % людей, страдающих большой депрессией, начинают переживать и маниакальные эпизоды. Первый маниакальный эпизод обычно запускается какой-то ситуацией в личной жизни, внешним обстоятельством или их сочетанием. К типичным инициирующим факторам относят стрессовые события (как позитивные, так и негативные), конфликтные или напряженные отношения с другими людьми, нарушение привычного жизненного уклада или режима сна и бодрствования, сверхраздражение и заболевания. Маниакальная фаза сменяется депрессивной. Эпизоды депрессии повторяются при любом депрессивном расстройстве, но при биполярном это происходит вдвое чаще. Поскольку биполярное расстройство предполагает чередование депрессии и мании, маниакальные фазы повторяются с той же частотой.

С запуском первого маниакального эпизода – обычно в возрасте 17–18 лет – в мозге происходят еще не изученные изменения, которые обеспечивают запуск последующих маниакальных эпизодов даже под влиянием незначительных событий. После третьего или четвертого маниакального эпизода необходимость в инициирующем факторе может вообще исчезать. С возрастом болезнь прогрессирует, и интервалы между эпизодами могут сокращаться, особенно если больной бросает лечение.

Биполярным расстройством страдает около 1 % американцев, то есть более трех миллионов человек в США. Если жертвами депрессии чаще становятся женщины, то биполярное расстройство в равной степени поражает оба пола. Оно принимает несколько форм, из которых особенно распространены биполярные расстройства I и II типов. Больные биполярным расстройством I типа переживают эпизоды мании, которые иногда переходят в психоз, дополняясь такими симптомами, как бред и галлюцинации. Больные биполярным расстройством II типа переживают менее острые состояния – эпизоды гипомании. Некоторые люди испытывают симптомы мании и депрессии одновременно, и такие состояния называют смешанными.

Мы не знаем точных причин биполярного расстройства, но знаем, что в его развитии участвуют генетические, биохимические и средовые факторы. Мы все испытываем перепады настроения: приятное событие может ввергнуть нас в эйфорию, а неприятное – раздосадовать. Большинство из нас быстро возвращается в норму. Но то же самое событие в жизни человека, страдающего биполярным расстройством, может заставить его надолго впасть в тяжелую депрессию или манию. В случае биполярного расстройства особенно важны два фактора риска: генетическая предрасположенность (определяется по сиблингам или родителям с этим диагнозом) и периоды сильного стресса.

Депрессивные фазы биполярного расстройства сходны с эпизодами большой депрессии, а потому все наши знания о биологии большой депрессии – о ключевой роли стресса, нейронной сети депрессии, разрыве между мышлением и эмоциями, действии антидепрессантов и важности психотерапии – применимы и к депрессивной фазе биполярного расстройства. К сожалению, о молекулярной основе мании нам известно гораздо меньше, чем о молекулярной основе депрессии.

Лечение людей с биполярным расстройством

Страдающие биполярным расстройством могут не осознавать необходимость непрерывного лечения, особенно когда они пребывают в маниакальной фазе. Например, очень сложно убедить 18-летнего пациента, который ночи напролет не смыкает глаз – полный сил и вроде бы великих идей, мыслящий быстро и дерзко, – что он болен. Но по мере обострения мании пациент может стать безалаберным, впасть в психотическое состояние и демонстрировать тенденции к саморазрушению.

Рис. 3.2. Кей Редфилд Джеймисон

Кей Джеймисон (рис. 3.2), с которой мы уже встречались, впервые осознала, что больна, когда ей было около 17 лет и она училась в выпускном классе школы. Она описывает свое биполярное расстройство так:

Такого рода безумие состоит из боли, восторга, одиночества и ужаса. Когда ты на подъеме, это восхитительно. Стеснительность исчезает, нужные слова и жесты находятся сами собой, приходит уверенность – особенно в своей власти впечатлять окружающих. Мысли и чувства ярки и стремительны, как падающие звезды, и ум следует за ними до тех пор, пока не встретит новые, еще более яркие. Даже в скучных людях начинаешь видеть что-то интересное. Переполняет чувственность. Желание соблазнять и соблазняться становится непреодолимым. Захватывают ощущения эйфории, легкости, власти, уверенности, почти всемогущества. Но в какой-то момент все меняется. Мысли становятся слишком быстрыми, их уже слишком много. Ясность сменяется растерянностью. Память спотыкается. Живой интерес на лицах друзей сменяется беспокойством и тревогой. Все, что раньше шло как по маслу, теперь дается с трудом. Ты раздражителен, напуган, едва держишь себя в руках, блуждаешь в самых темных чуланах собственного разума. А ведь раньше ты даже не догадывался об их существовании! Эта пытка длится и длится, безумие плетет сети собственной реальности[45]³⁶.

Визуализация мозговых функций показала многочисленные различия между здоровым мозгом и мозгом людей с биполярным расстройством. В этом нет ничего удивительного. Но раз при биполярном расстройстве, в отличие от депрессии, есть маниакальные эпизоды, в мозге страдающих им людей мы должны видеть дополнительные и (или) другие изменения, вызывающие симптомы мании и чередование состояний. Тем не менее убедительных различий между мозгом обеих категорий пациентов не наблюдали. Больше всего полезной информации дало выяснение, как действуют на мозг препараты лития – самые эффективные средства от маний.

Во II веке до н. э. древнегреческий врач Соран лечил маниакальные состояния щелочными водами, которые, как теперь известно, богаты литием. Пользу лития переоткрыл в 1948 году австралийский врач Джон Кейд: он заметил, что это вещество на какое-то время делает морских свинок апатичными. Кейд официально ввел литий в современную практику лечения биполярного расстройства в 1949 году, и препарат не покинул ее до сих пор.

В отличие от других медикаментов для лечения психических расстройств, препараты лития представляют собой соли, а следовательно, не связываются с рецепторами на поверхности нейрона. Вместо этого литий активно поступает в нейрон по натриевым каналам в мембране клетки, которые открываются в ответ на внешний стимул (см. главу 1). При открытии натриевого канала в клетку поступают натрий и литий. Натрий затем выкачивается обратно, а литий остается внутри. Находясь в клетке, литий может сдерживать действие нейромедиаторов – напрямую либо взаимодействуя с системой вторичных посредников[46] – и тем самым стабилизировать перепады настроения.

Как мы помним, нейромедиаторы связываются с рецепторами на мембране клетки. Это активирует системы вторичных посредников, которые передают сигналы от рецепторов молекулам в нейроне. Литий может сдерживать активацию этих посреднических систем, ограничивая тем самым передачу сигналов. Он также может подавлять восприимчивость нейрона к нейромедиаторам внутри клетки. Возможно, именно этим и объясняется эффективность препаратов лития в лечении биполярного расстройства: они могут снижать чувствительность нейрона как к внешним, так и к внутренним стимулам. Кроме того, соли лития воздействуют на нейромодуляторы серотонин и дофамин, а также на нейромедиатор ГАМК. Иными словами, действенность препаратов лития может объясняться множеством нейробиологических эффектов, а не одним механизмом.

Еще одно возможное объяснение благотворного влияния лития – восстановление им ионного гомеостаза в гиперактивных нейронах. Возможно, препараты лития возвращают нейроны в состояние покоя, повышая или снижая их чувствительность к стимулам. Литий опять-таки может действовать на нейроны напрямую или же через внутриклеточные системы вторичных посредников.

Любопытно, что при лечении маний препаратами лития эффект наступает лишь через несколько дней и сохраняется некоторое время после прерывания лечения.

Сегодня биполярное расстройство лечат сочетанием стабилизаторов настроения[47] и психотерапии. Психотерапия учит пациентов распознавать эмоциональные и физические ситуации, которые провоцируют депрессивные или маниакальные эпизоды, и серьезно относиться к управлению стрессом. Депрессивные эпизоды биполярного расстройства, не контролируемые такими стабилизаторами настроения, как препараты лития, атипичные антипсихотики и противоэпилептические средства, лечат антидепрессантами. Препараты лития снижают тяжесть и частоту маниакальных эпизодов у многих, но не у всех пациентов с биполярным расстройством. Более того, они не лишены нежелательных побочных эффектов. Следовательно, нам по-прежнему нужны более совершенные методы лечения.

Расстройства настроения и творчество

Взаимосвязь аффективных расстройств и творчества – в частности, творчества и биполярного расстройства – наблюдали со времен Древней Греции и до наших дней. Например, Винсент Ван Гог страдал от депрессии значительную часть взрослой жизни и покончил с собой, когда ему было 37 лет. И все же, несмотря на тяжелые приступы психотической депрессии и мании, которые мучили его последние два года жизни, в это время он создал 300 лучших своих работ. Эти работы сыграли важную роль в истории современного искусства, поскольку Ван Гог использовал цвета не для реалистичного воссоздания образов природы, а произвольно, для передачи настроения.

Как показали эмпирические исследования, современные художники и писатели часто страдают биполярным расстройством. Но мы вернемся к взаимосвязи творчества и расстройств настроения попозже, в главе 6.

Генетика расстройств настроения

Вероятность развития аффективного расстройства зависит по большей части от генов. Как мы уже знаем из главы 1, исследования разлученных однояйцевых близнецов – лучший способ отделения природного от привитого[48] – выявили, что если биполярным расстройством страдает один близнец, то вероятность его развития у второго составляет 70 %. Вероятность развития большой депрессии ниже – 50 %.

Ученые недавно узнали, что для сложных психических патологий, таких как депрессия, биполярное расстройство, шизофрения и аутизм, характерны общие генетические варианты, которые повышают риск развития какого-то из этих заболеваний. Так, биполярное расстройство – продукт взаимодействия генетических факторов, условий развития и факторов внешней среды. Ученые также обнаружили два гена, которые связаны с риском развития шизофрении и расстройств настроения. Таким образом, очевидно, что никакой единичный ген значительно не влияет на развитие биполярного расстройства или шизофрении. В этом процессе задействовано множество разных генов, которые сложным образом взаимодействуют с факторами среды. Мы подробнее обсудим эти и другие находки генетических исследований в главе 4.

Недавно международная команда биологов проанализировала генетическую информацию 2266 человек с биполярным расстройством и 5028 человек без него (контрольная группа). Эту информацию объединили с геномными данными тысяч других индивидов, участвовавших в исследованиях ранее. В итоге в единой базе данных оказался генетический материал 9747 человек с биполярным расстройством и 14 278 человек без него.

Ученые проанализировали около 2,3 миллиона фрагментов ДНК[49] и выявили пять участков, предположительно связанных с биполярным расстройством³⁸. Два участка содержат новые гены-кандидаты, которые могут предрасполагать к биполярному расстройству: один находится в 5-й хромосоме, другой – в 6-й. А связь трех других участков[50] с расстройством уже удалось подтвердить. Один из генов-кандидатов, ADCY2[51], оказался особенно интересным. Он кодирует фермент, способствующий нейронной сигнализации, и эта находка прекрасно согласуется с наблюдением, что у людей с биполярным расстройством в ряде областей мозга нарушена передача информации.

Такое выявление генов, обусловливающих предрасположенность к биполярному расстройству, – важный шаг к пониманию развития расстройств настроения. Изучив их биологическую основу, мы сможем начать разработку более эффективных и точнее нацеленных методик терапии. А еще мы сможем определять, кто входит в группу риска, чтобы быстрее вмешиваться в течение болезни, и поймем, как факторы внешней среды взаимодействуют с генами при развитии подобных расстройств. Наконец, разобравшись в биологии аффективных расстройств, мы начнем понимать биологическую основу нормальных настроений, определяющих наше повседневное эмоциональное благополучие.

Заглядывая в будущее

Мы только начинаем понимать генетику депрессии и биполярного расстройства. В конце концов, это очень сложные заболевания. Они разрывают связи между структурами мозга, ответственными за эмоции, мышление и память, – те связи, которые крайне важны для нашего чувства самости. Именно поэтому люди, страдающие расстройствами настроения, испытывают такой большой спектр психологических и физических симптомов. Лишь недавно нейробиологи смогли в реальном времени увидеть, что происходит в мозге людей с такими расстройствами, и это дало возможность связать генетику с физиологией мозга и поведением.

Тем не менее громадных успехов добились в других областях, особенно в исследовании депрессии: удалось выявить нейронную сеть депрессии, применить глубокую стимуляцию мозга для изменения межнейронной сигнализации в этой сети, увидеть разрыв между участками мозга, ответственными за эмоции и мысли, и осознать биологическую природу психотерапии. Эти и другие успехи привели к улучшению методик лечения пациентов с расстройствами настроения.

Сегодня постоянная бдительность, подходящая терапия и квалифицированная поддержка врачей помогают большинству людей с аффективными расстройствами восстанавливать и поддерживать эмоциональное равновесие, контролировать свою жизнь. Если друзья и родные проявляют понимание – имеют представление о переживаниях больного и научном объяснении его расстройства, – отношения с ними восстанавливаются или не портятся вовсе. Благодаря углублению наших знаний о биологии самости расстройства настроения наконец стали поддаваться лечению.

Вероятно, шизофрения начинается еще до рождения, но обычно не проявляется до юности или ранней зрелости. А проявившись, она оказывает разрушительное действие на мышление, волеизъявление, память, поведение и социальную жизнь – основы нашего чувства самости – как раз в тот момент, когда молодые люди обретают самостоятельность. Наряду с депрессией и биполярным расстройством шизофрения представляет собой сложное психическое заболевание, воздействующее на многие области мозга и в конечном итоге подрывающее целостность самости.

Разобраться в биологии шизофрении особенно сложно: болезнь оказывает широкий спектр влияний на мозг и поведение человека. Эта глава описывает, что же исследователи мозга успели узнать о шизофрении: какие нейронные сети она повреждает, какие методики лечения уже доступны и какие генетические факторы и условия развития предрасполагают к этой болезни. Новое представление о шизофрении как о расстройстве нервно-психического развития, которое, в отличие от аутизма, проявляется в более позднем возрасте, сформировалось благодаря многочисленным генетическим исследованиям болезни.

Последние технические успехи генетики и нейровизуализации способствовали получению новых сведений о биологии шизофрении. Благодаря этому мы начинаем понимать, как шизофрения влияет на мозг, и разрабатывать животные модели для проверки гипотез и изучения истоков заболевания. Последние прорывы в этой сфере должны открыть нам путь к раннему вмешательству и лечению расстройства.

Основные симптомы шизофрении

Для шизофрении характерны три типа симптомов, каждый из которых объясняется нарушениями в разных областях мозга. Из-за этого шизофрения считается самым сложным расстройством в плане понимания и лечения.

Позитивные симптомы шизофрении ассоциируются с заболеванием чаще всего и распознаются пациентом раньше всего. Их называют “позитивными” не потому, что они хороши, а потому, что они представляют собой новые элементы поведения человека. Позитивные симптомы отражают расстройство мышления и волеизъявления. Расстройство мышления отрывает человека от реальности, что ведет к изменениям его восприятия и поведения, таким как галлюцинации и бред. Эти психотические симптомы часто ужасают не только самих больных, но и всех, кто их видит. И именно они становятся главной причиной стигматизации шизофреников.

Английский художник Луис Уэйн выразил свой опыт переживания позитивных симптомов шизофрении (в частности, измененного восприятия реальности) в изображениях кошек (илл. I, см. цветную вклейку). Как отметил Крепелин и как мы увидим в главе 6, порой выдающиеся художественные способности впервые проявляются у людей после развития шизофрении. Так, заболевшие шизофренией художники могут продолжить рисовать, а заболевшие люди, которые прежде не рисовали, могут заняться этим, чтобы выразить свои чувства.

Галлюцинации – самый типичный позитивный симптом шизофрении – могут быть зрительными или слуховыми. Слуховые галлюцинации очень тревожны: пациенты слышат голоса, которые их резко критикуют и даже оскорбляют. Голоса могут заставлять их причинять вред себе и другим людям. При шизофрении часто наблюдается и бред – ложные убеждения без каких-либо фактических оснований. Выделяют несколько типов бреда, но чаще всего встречается бред параноидный. Больным кажется, будто люди что-то против них замышляют, преследуют их, пытаются им навредить. Нередко они считают, что их пытаются отравить – в частности, прописанными лекарствами.

Весьма типичны для шизофрении бред отношения[52] и бред контроля (воздействия). Больным кажется, что они получают адресованные лично им сообщения по радио и телевидению. Часто у них возникает чувство, что другие могут контролировать их разум. Наконец, больные могут испытывать бред величия: им кажется, что они наделены особенными способностями.

Негативные симптомы шизофрении – социальная самоизоляция и отсутствие мотивации – обычно проявляются раньше позитивных, но остаются незамеченными, пока больной не переживет психотический эпизод. Склонный к социальной самоизоляции человек не обязательно физически избегает людей – он может просто замыкаться в себе и жить в отдельном мире. Отсутствие мотивации проявляется равнодушием и апатией.

Когнитивные симптомы отражают проблемы с волеизъявлением, исполнительными функциями при организации собственной жизни и рабочей памятью (одна из форм кратковременной памяти), служат ранними признаками деменции. Иногда больные не могут собраться с мыслями или следить за ходом мыслей. Кроме того, они порой не справляются с повседневными задачами, выполнять которые необходимо, чтобы добиваться успеха на работе или поддерживать отношения с другими людьми. В результате им очень сложно удерживаться на работе, вступать в брак и воспитывать детей.

Нейровизуализация больных шизофренией, не проходящих лечение, показывает, что со временем у них наблюдается небольшое, но заметное снижение количества серого вещества, в котором содержатся тела и дендриты нейронов коры головного мозга. Считается, что потеря серого вещества, обусловливающая когнитивные симптомы шизофрении, происходит в результате избыточного прунинга дендритов в ходе индивидуального развития, что приводит, как мы увидим чуть дальше, к потере синаптических контактов между нейронами.

Чтобы понять, как сильно симптомы шизофрении ослабляют нашу связь с реальностью, подрывая нашу независимость и чувство самости, давайте обратимся к человеку, который страдает этим расстройством, – к Элин Сакс (рис. 4.1), профессору юриспруденции Университета Южной Калифорнии и основательнице Института Сакс по вопросам законодательства, регламентов и этики в области психического здоровья. В 2007 году Сакс опубликовала книгу “Держать не может центр”[53], в которой откровенно и трогательно рассказала о своей жизни с шизофренией и призвала не загонять людей с таким диагнозом в узкие рамки, а позволять им самим нащупывать границы своих возможностей. В сентябре 2015 года ей присудили “грант для гениев” Фонда Макартуров. Свой первый ужасающий психотический эпизод Сакс описала так:

Рис. 4.1. Элин Сакс

Пятница, десять часов вечера. Я сижу с двумя одногруппниками в библиотеке Йельской школы права. Они не слишком рады там находиться, ведь в пятницу вечером можно заняться множеством более интересных вещей. Но я настояла на встрече нашей маленькой группы. Нам задали подготовить меморандум. Нам нужно его сделать, нужно его закончить, нужно его составить, нужно… Погодите-ка. Нет, постойте. “Меморандумы – это кара небесная, – объявляю я. – И у них есть цель. Они падут на ваши головы. Вы когда-нибудь кого-нибудь убивали?”

Одногруппники смотрят на меня так, словно их – или меня – окатили ледяной водой. “Шутишь, да?” – спрашивает один. “О чем ты, Элин?” – спрашивает второй.

“О, да все о том же. О рае, об аде. Кто есть что и что есть кто. Эй! – восклицаю я, вскакивая со стула. – Полезли на крышу!”

Я бросаюсь к ближайшему большому окну, вылезаю через него и оказываюсь на крыше. Чуть погодя за мной следуют невольные соучастники моего преступления. “Вот настоящая я! – заявляю я, размахивая руками над головой. – Прочь, во Флориду, к лимонному дереву! Прочь, во Флориду, к солнечным кустам! Где делают лимоны. Где обитают демоны. Да что с вами такое, ребята?”

“Ты меня пугаешь”, – брякает один. А через несколько неловких мгновений второй заявляет: “Я пошел внутрь”. Они напуганы. Привидение, что ли, увидели? И – представьте! – они лезут обратно в окно.

“Почему вы уходите?” – спрашиваю. Но они уже внутри, а я осталась одна. Несколько минут спустя я с некоторой неохотой тоже пролезаю в окно.

Когда мы снова усаживаемся за стол, я аккуратно сооружаю башенку из учебников и перекладываю листки со своими записями. Затем перекладываю их снова. Я вижу проблему, но не вижу решения. Все это очень тревожит. “Не знаю, как у вас, а у меня слова по страницам прыгают, – говорю я. – Кажется, кто-то проник в мои копии дел. Нужно связать дела. В связки я не верю. Но они способны удерживать части тела вместе”. Я поднимаю глаза и вижу, что одногруппники оторопело пялятся на меня. “Мне… мне нужно идти”, – говорит один. “И мне тоже”, – подхватывает второй. Они нервно собирают вещи и поспешно уходят с туманными обещаниями связаться со мной позже и поработать над меморандумом в другой раз.

Я прячусь между стеллажей и сижу там на полу до глубокой ночи, бормоча себе под нос. Становится тихо. Выключают свет. Я боюсь, что меня запрут в библиотеке, и наконец бегу к выходу, заныривая в библиотечные тени, чтобы меня не заметили охранники. На улице темно. Идти в общежитие неприятно. Придя, я никак не могу заснуть. В голове слишком шумно. Слишком много лимонов, и меморандумов, и массовых убийств, за которые я буду в ответе. Я должна работать. Я не могу работать. Я не могу думать[54]³⁹.

История шизофрении

Как мы узнали из главы 3, основатель современной научной психиатрии Эмиль Крепелин разделил основные психические заболевания на расстройства настроения и расстройства мышления. Он смог провести черту между ними, потому что в своих исследованиях психических расстройств он полагался не только на тонкие клинические наблюдения, но и на знания, почерпнутые им в лаборатории пионера экспериментальной психологии Вильгельма Вундта. На протяжении всей своей профессиональной жизни Крепелин старался выстраивать концепции психиатрии на самых крепких из психологических исследований.

Крепелин назвал первичное расстройство мышления ранней деменцией, или слабоумием молодых, потому что оно начинается в более раннем возрасте, чем деменция Альцгеймера. Почти сразу швейцарский психиатр Ойген Блойлер раскритиковал этот термин. Блойлер полагал, что деменция – лишь один из компонентов болезни. Более того, у некоторых его пациентов болезнь развивалась в более позднем возрасте. Другие, заболев, нормально функционировали многие годы – работали и вели семейную жизнь. По этим причинам Блойлер назвал болезнь шизофрениями. Шизофрения[55] представлялась ему расщеплением психики – чувства оказывались оторванными от мыслительного процесса и мотивации, – и он использовал множественное число, чтобы указать на неоднородность расстройств, входящих в одну категорию. Идеи Блойлера заложили основы нашего представления о болезни, а его определение используется по сей день.

Лечение людей, страдающих шизофренией

Шизофрения не так уж и редка. Она встречается примерно у 1 % мирового населения, а в США – приблизительно у трех миллионов человек. Болезнь поражает людей вне зависимости от классовой, расовой, гендерной и культурной принадлежности и сильно различается по степени тяжести. Многие страдающие тяжелой шизофренией испытывают трудности с завязыванием и поддержанием личных отношений, работой и даже самостоятельной жизнью. В то же время некоторые люди с более легкой формой расстройства – например, писатель Джек Керуак, нобелевский лауреат по экономике Джон Нэш и музыкант Брайан Уилсон – сумели построить блестящие карьеры. Симптомы такой формы болезни в основном контролируются лекарствами и психотерапией.

Сначала действие препаратов от шизофрении было направлено преимущественно на смягчение позитивных симптомов – иными словами, психотических: галлюцинаций и бреда. Антипсихотические препараты достаточно эффективны: большинство медикаментов, доступных сегодня, в той или иной степени смягчают позитивные симптомы почти у 80 % страдающих шизофренией. Однако антипсихотики не слишком эффективны против негативных и когнитивных симптомов, которые порой оказываются самыми изнурительными и губительными для пациентов.

Важна для страдающих шизофренией и психотерапия. Любопытно, что сегодня ее применяют даже превентивно, с целью предотвратить появление психотических симптомов – как позитивных, так и негативных – у подростков и молодых людей из группы риска. Среди прочего психотерапия помогает пациентам осознать, что они больны – что они не плохие люди, а хорошие, просто страдающие от бреда и галлюцинаций.

Биологическая терапия

Ученые впервые заглянули в биологию шизофрении тем же способом, что и в биологию депрессии, – когда появилось эффективное лекарство. В обоих случаях первый препарат против расстройства появился случайно, при разработке средств от других проблем.

Французский химик Поль Шарпантье в фармацевтической компании Rhne-Poulenc трудился над созданием антигистаминного средства, которое, как он надеялся, будет эффективно снимать симптомы аллергии, не давая многочисленных побочных эффектов уже существующих антигистаминных препаратов. В 1950 году он создал “Торазин” (международное непатентованное наименование – хлорпромазин). Когда начались клинические испытания “Торазина”, всех поразило его действие: он сильно расслаблял и успокаивал пациентов.

Заметив успокоительный эффект “Торазина”, французские психиатры Пьер Деникер и Жан Деле решили давать препарат своим психотическим пациентам. И он оказался “волшебной пулей”[56] – особенно для пациентов с шизофренией. К 1954 году, когда Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) одобрило препарат, в одних только США им лечилось два миллиона человек. Значительная часть этих людей смогла покинуть государственные психиатрические больницы.

Изначально предполагали, что “Торазин” действует на манер транквилизатора, успокаивая пациентов, но не вызывая чрезмерной седации. Однако уже к 1964 году стало ясно, что “Торазин” и подобные препараты специфически воздействуют на позитивные симптомы шизофрении – смягчают или устраняют бред, галлюцинации и некоторые типы нарушений мышления. Более того, при приеме в периоды ремиссии эти антипсихотические средства, как правило, снижают частоту рецидивов. Тем не менее эти препараты дают существенные побочные эффекты, в числе которых неврологические симптомы, характерные для болезни Паркинсона: тремор рук, сгибание туловища вперед при ходьбе, скованность в теле.

Впоследствии ученые разработали новые лекарства, вызывающие не столь серьезные нежелательные неврологические реакции и не в таком количестве. Среди этих препаратов – клозапин, рисперидон и оланзапин, которые эффективно контролируют позитивные симптомы шизофрении. Считается, что только клозапин лучше более ранних антипсихотиков справляется с негативными и когнитивными симптомами, но и его эффективность не слишком велика. Новые препараты называются “атипичные антипсихотики”, поскольку все они дают меньше побочных эффектов, повторяющих симптомы болезни Паркинсона, чем более ранние, “типичные”, препараты.

Первую подсказку относительно принципа действия типичных антипсихотиков дал анализ их неврологических побочных эффектов. Поскольку эти препараты действуют на движение так же, как болезнь Паркинсона, которую вызывает дефицит нейромодулятора дофамина, ученые решили, что они, вероятно, снижают концентрацию дофамина в мозге и что шизофрения, возможно, отчасти обусловлена чрезмерной активностью дофамина. Иными словами, снижение концентрации дофамина в мозге может объяснять как терапевтическое действие препаратов, так и их неблагоприятные побочные эффекты.

Как такое возможно? Как препарат может оказывать и желательное, и нежелательное воздействия? Все зависит от того, на какую область мозга действует препарат.

Когда нейроны высвобождают дофамин в синапс, дофамин обычно связывается с рецепторами нейронов-мишеней. Если эти рецепторы заблокированы антипсихотиками, действие дофамина ослабляется. Оказывается, многие типичные антипсихотики действуют как блокаторы рецепторов дофамина. Это открытие подкрепило идею, что важным фактором в развитии шизофрении выступает избыточное производство дофамина или избыточное количество дофаминовых рецепторов. Кроме того, оно поддержало родившуюся при изучении болезни Паркинсона идею, что двигательные нарушения вызывает дефицит дофамина. Таким образом, поняв роль дофамина в шизофрении, мы сумели и немного больше узнать о нормальной работе этого нейромедиатора.

Большинство производящих дофамин нейронов сосредоточено в двух скоплениях в среднем мозге: вентральной области покрышки и черной субстанции. Аксоны, которые ответвляются от этих двух нейронных скоплений, формируют нейронные сети, называемые дофаминергическими путями. Два дофаминергических пути – мезолимбический и нигростриарный – особенно сильно повреждаются при шизофрении, а значит, их исследования наиболее важны для поиска методов терапии этого расстройства (рис. 4.2).

Мезолимбический путь связывает вентральную область покрышки с участками префронтальной коры, гиппокампом, миндалевидным телом и прилежащим ядром. Эти структуры играют важную роль в мышлении, памяти, эмоциях и поведении – тех психических функциях, которые нарушает шизофрения. Нигростриарный путь начинается в черной субстанции и идет в дорсальную часть полосатого тела – область мозга, которая отвечает за пространственные и двигательные функции. Именно этот путь деградирует при болезни Паркинсона. Антипсихотики воздействуют на оба пути, что объясняет и их терапевтическое влияние, и их неблагоприятные побочные эффекты.

Чтобы проверить состоятельность гипотезы о том, что типичные антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы, ученым нужно было определить, на какие именно дофаминовые рецепторы воздействуют эти препараты. Известно пять основных типов дофаминовых рецепторов – от D1 до D5. Как выяснилось, типичные антипсихотики обладают высоким сродством к рецепторам D2, в то время как у атипичных сродство к этим рецепторам ниже.

Рис. 4.2. Два дофаминергических пути, на которые воздействуют антипсихотические средства: мезолимбический и нигростриарный. Производящие дофамин нейроны сконцентрированы в вентральной области покрышки, откуда дофамин направляется по мезолимбическому пути, и в черной субстанции, откуда дофамин идет по нигростриарному пути.

Рецепторы D2 в норме особенно многочисленны в полосатом теле, а в миндалине, гиппокампе и уастках коры их меньше. Исследования показывают, что массовое блокирование рецепторов D2 на нигростриарном пути приводит к дефициту дофамина в областях полосатого тела, нуждающихся в достаточном количестве дофамина для обеспечения нормальной двигательной активности. Этим объясняются побочные паркинсонические эффекты типичных антипсихотиков. Атипичные антипсихотики тоже связываются с рецепторами D2 в полосатом теле, но из-за сниженного сродства к ним блокируют меньшее их количество и потому не нарушают двигательные функции.

Кроме того, атипичные антипсихотики отличаются от типичных меньшей избирательностью в отношении блокируемых рецепторов: они связываются и с дофаминовыми рецепторами D4, и с рецепторами других нейромодуляторов, в частности серотонина и гистамина. Такое разнообразие действий позволяет предположить, что при шизофрении некорректно работают не только дофаминергические, но и серотонинергические и гистаминергические пути.

Раннее вмешательство

Ключ к успешному лечению любой болезни – раннее вмешательство. Например, ученые сумели выявить факторы риска и разработать способы предотвращения инфарктов. Почему бы не сделать то же самое для шизофрении?

Мы знаем, что риск возникновения шизофрении повышают генетические и средовые факторы, действующие на развивающийся мозг до рождения ребенка и в раннем детстве. Возможно, в будущем мы их определим и научимся вмешиваться раньше, чем расстройство проявит себя спустя годы. Как мы скоро увидим, одна генетическая вариация, которая воздействует на развивающийся мозг, уже выявлена. Кроме того, некоторые виды компьютерной нейровизуализации способны определять области повышенной дофаминовой активности, которая может служить биомаркером расстройства еще до развития психоза.

Как мы видели, первый психотический эпизод шизофрении обычно запускается в юности или ранней зрелости, когда стрессы повседневности оказываются слишком тяжелой ношей. Если начать лечение незамедлительно, молодых людей, как правило, удается стабилизировать. Однако слишком часто они обращаются к специалистам лишь через несколько лет после начала болезни. К тому же, если страдающий шизофренией перестает принимать лекарства, отрегулированная работа дофаминергических путей и других нейронных сетей вновь разлаживается, и тогда симптомы расстройства возвращаются.

Самым перспективным превентивным воздействием пока остается когнитивная психотерапия подростков и молодых людей с ранними признаками шизофрении, то есть в так называемый продромальный период. К сожалению, признаки, предваряющие первый психотический эпизод, довольно расплывчаты. Человек может быть немного подавлен, хуже справляется со стрессом или чуть более расторможен, чем обычно, часто озвучивая свои мысли. Как мы знаем, серьезные психические расстройства часто характеризуются гиперболизацией обычного поведения, поэтому на первых порах распознать малозаметные изменения непросто.

Превентивные терапевтические методики разрабатывают, чтобы помочь молодым людям развить когнитивные способности и исполнительные функции префронтальной коры, регулирующие способность контролировать свое поведение. Благодаря этому они будут лучше справляться с повседневным стрессом и успешнее устраивать свою жизнь, снижая тем самым вероятность развития психотических эпизодов.

Предрасполагающие анатомические аномалии

В период беременности факторы среды, такие как недостаточность питания, инфекции, стрессы или токсины, могут взаимодействовать с генетическими факторами, повышая риск формирования у плода аномально работающих дофаминергических путей. Функционально неполноценные пути становятся фундаментом для развития шизофрении в будущем, когда мозг подростка отреагирует на стрессы повседневной жизни избыточной выработкой дофамина.