Я беременна, что делать? 2-е издание, дополненное и переработанное Белоконь Ольга

Самая частая причина госпитализаций в акушерский стационар – это угроза преждевременных родов.

Иногда действительно сложно провести дифференциальную диагностику и понять, вы рожаете или у вас тренировочные схватки, вы родите в ближайшее время или все спонтанно разрешится само по себе.

В акушерстве есть некая доля непредсказуемости, все плохое может случиться в любой момент и на ровном месте, хотя, к счастью, случается это не так часто.

Если ты беременная женщина, то хотя бы раз за свою беременность ты просто обязана «полежать на сохранении». Иногда для «перестраховки», иногда по делу, но чаще это первый вариант.

Преждевременные роды – это роды, которые начинаются в сроке беременности от 22 до 37 недель.

Срочные роды (то есть роды в срок) – это роды, произошедшие на 37–42-й неделе беременности, считая срок с первого дня вашего последнего менструального цикла.

По статистике, около 10 % детей рождаются досрочно, но в стационарах «на сохранении» лежит каждая вторая беременная. Чувствуете разницу?

Важно, чтобы вы не впадали в панику раньше времени, сохраняли трезвость ума и ясность мыслей и понимали, что в 90 % случаев, если даже сегодня ваша матка «разбушевалась», это, скорее всего, ложная тревога.

И еще одна хорошая статистика: от 30 до 50 % женщин, у которых возникает реальная (не мифическая) угроза преждевременных родов, все-таки рожают своих детей в срок.

Если преждевременные роды все-таки случаются, это испытание для новорожденного, так как все его органы исистемы еще достаточно незрелые к этому возрасту, и ему придется изрядно побороться за свою жизнь.

Факторы риска преждевременных родов

Предсказать вероятность возникновения преждевременных родов достаточно трудно.

В целом абсолютное большинство преждевременных родов приходится на женщин, у которых первоначально нет никаких факторов риска.

Самым значимым фактором риска преждевременных родов являются преждевременные роды при предыдущей беременности.

К другим факторам, которые увеличивают риск возникновения преждевременных родов, относятся:

• многоплодная беременность (двойни, тройни и более);

• история хирургического вмешательства на шейке матки (например, конизация или эксцизия);

• аномалии развития матки;

• маточное кровотечение, особенно во втором или третьем триместре беременности;

• прием наркотических веществ (кокаина) во время беременности;

• курение сигарет;

• некоторые инфекции у мамы (бактериальный вагиноз, например);

• низкий вес, дефицит массы тела во время беременности;

• многоводие;

• анемия средней или тяжелой стадии на ранних сроках беременности;

• короткий интервал (менее 12–18 месяцев) между беременностями (родами);

• абдоминальная хирургия во время беременности;

• возраст от 18 до 20 лет.

Причины преждевременных родов

Иногда преждевременные роды происходят без каких-либо причин.

К основным четырем известным причинам относятся:

• Маточное кровотечение – такие состояния, как предлежание плаценты (когда плацента частично или полностью перекрывает шейку матки) и отслойка плаценты, могут привести к преждевременному разрыву плодных оболочек и вызвать преждевременные роды.

• Растяжение матки. При беременности двойней, тройней, при многоводии матка растягивается, что может привести к ее сокращению и, как следствие, к преждевременным родам.

• Инфекционные процессы – могут стимулировать выработку веществ в матке, плаценте и/или у плода, что запускает процесс родов.

• Тяжелый физический или психологический стресс – может привести к высвобождению гормонов, которые вызывают сокращения матки и преждевременные роды.

Ясное дело, что если есть угроза родов, то и ощущения у вас должны быть соответствующие: вы рожаете.

Что может быть накануне родов, какие симптомы могут быть предвестниками приближающихся родов

• Менструальноподобные боли.

• Умеренные, нерегулярные маточные сокращения.

• Тянущая боль в спине, больше в поясничной области.

• Ощущение давления во влагалище или тазу.

• Выделения из влагалища, может отойти слизистая пробка, могут быть розоватые или слегка кровянистые выделения, могут отойти воды.

Истинные и ложные схватки

Существуют понятия истинных и ложных схваток.

Схватки – это маточные сокращения.

Разница в том, что ложные схватки (схватки Бракстона Хикса) нерегулярные, они возникают менее восьми раз в час или менее четырех раз за каждые двадцать минут без всякой периодичности, не учащаются. Эти сокращения не сопровождаются кровотечением или выделениями из влагалища. Ложные схватки могут возникать в ответ на физические нагрузки, шевеления ребенка, эмоциональные переживания. Они проходят во время отдыха, покоя и смены положения тела.

Ложные схватки не приносят сильных болезненных ощущений, а только лишь дискомфорт, они слабые и не становятся интенсивнее с течением времени.

Во время ложных схваток сокращения матки ощущаются спереди, напрягается в основном передняя брюшная стенка.

Ложные схватки являются абсолютной нормой беременности и не приводят к раскрытию и укорочению шейки матки.

Поверьте, истинные схватки от ложных вы сможете отличить.

Когда у меня на 39-й неделе начались истинные схватки, мы мчались на такси в госпиталь, и я еле сдерживалась, чтобы не кричать от боли при каждой схватке.

Ясное дело, что у каждой из нас свой болевой порог. Я работала в роддоме и знаю, как некоторые женщины приезжают с полным открытием, не заметив, что у них были схватки. Но встречается это не так часто и в основном при повторных родах.

Истинные схватки – это не просто потягивание внизу живота, которое прошло, когда вы легли. Истинные схватки всегда регулярные. Они возникают с определенной частотой (каждые 2–5–10 минут), с течением времени их количество нарастает, длятся они от 30 до 60 секунд.

Истинные схватки не проходят со временем, а становятся чаще, интенсивнее и продолжительнее, независимо от того, что вы делаете.

Во время истинных схваток болезненность начинается с поясничной области и смещается на переднюю брюшную стенку.

И самое главное. Истинные схватки приводят к структурным изменениям шейки матки – она укорачивается и/или раскрывается.

Длину шейки матки оценивают методом УЗИ, раскрытие, если таковое имеется, – осмотром на кресле.

Только при наличии истинных схваток и структурных изменений шейки матки в период с 22 до 35–37 недель беременности может проводиться терапия, направленная на задержку родовой деятельности (токолитическая терапия), в течение 24–48 часов и не более.

Маточные сокращения являются обязательным симптомом при угрозе преждевременных родов, а умеренные нерегулярные сокращения – нормальное явление на всех стадиях беременности. Однако, как я уже сказала в самом начале, часто бывает трудно определить, с чем мы имеем дело – с истинными или ложными схватками.

На помощь нам приходит три показателя:

• Длина шейки матки. Ультразвуковое измерение шейки матки может помочь предсказать риск преждевременных родов; шейка матки длиной 25 мм и менее во втором триместре считается короткой, что предполагает повышенный риск преждевременных родов.

• Изменения шейки матки при акушерском исследовании, предшествующие или сопровождающие истинные схватки. Они включают в себя раскрытие шейки матки, ее сглаживание, «размягчение» и центральное положение ее во влагалище (до начала родов шейка матки отклонена кзади по отношению к центральной срединной линии).

Здесь тоже есть важная особенность. Шейка матки готовится к родам задолго до их начала, она может понемногу укорачиваться и размягчаться, но при истинных схватках и при наличии родовой деятельности изменения шейки матки происходят быстро, в течение нескольких минут или часов, она прогрессивно укорачивается и раскрывается.

• Фетальный фибронектин – вещество, высвобождающееся при активации плодных оболочек накануне родов. Если это вещество отсутствует во влагалищных выделениях в высоких концентрациях у женщин с активными маточными сокращениями или у женщин с высоким риском преждевременных родов, преждевременные роды маловероятны. Тем не менее даже если фетальный фибронектин присутствует в большом количестве, это не всегда означает, что вы родите в ближайшее время, но вероятность преждевременных родов повышена.

Таким образом, когда врач выставляет диагноз преждевременных родов, он должен опираться на три показателя: маточные сокращения (их регулярность, интенсивность и длительность), структурные изменения шейки матки и фетальный фибронектин.

Вы должны ехать в больницу, если у вас появились обильные слизистые или кровянистые выделения из влагалища, если у вас отошли околоплодные воды, если у вас более шести маточных сокращений в час, которые не проходят во время отдыха и при смене положения тела.

В больнице вас должны осмотреть на кресле, провести УЗИ, записать КТГ (сердцебиение плода).

Диагноз преждевременных родов ставится на основании следующего:

• регулярные маточные сокращения (более четырех каждые 20 минут или более восьми за 60 минут), сопровождающиеся раскрытием шейки матки и/или ее укорочением, сглаживанием;

• раскрытие шейки матки 3 см, или

• длина шейки матки < 20 мм при трансвагинальном УЗИ, или

• длина шейки матки от 20 до <30 мм при трансвагинальном УЗИ и положительном тесте на фетальный фибронектин.

Это самый важный раздел, который вы должны перечитать еще раз, если вам не все понятно с первого раза.

В акушерских стационарах лежит огромное количество беременных женщин с диагнозом «угроза преждевременных родов».

Чаще всего это так: «Матка в тонусе, будем капать» – и «капаются» так женщины неделями. Работает стационарная койка, врач «лечит», беременная «спасает» свое дитя.

Так вот, пусть «матка и в тонусе», но этого недостаточно для того, чтобы выставить вам диагноз «угроза преждевременных родов» и положить на месяц в больницу «под капельницы». Лекарственные препараты, используемые для токолиза, очень серьезные и имеют массу побочных эффектов.

Мои пациенты

У меня была пациентка, назовем ее Ира, которая стояла у меня на учете по беременности. Беременность была первая, протекала благополучно, никакие «тонусы» мы не лечили, все было очень современно и по-европейски. Дважды за беременность Ира ездила на отдых, первый раз на автомобиле по Европе, второй раз летели на самолете в Турцию.

В 34 недели Ира уехала в село к родителям мужа, четыре часа стояла у плиты и пекла пироги. К вечеру у нее довольно интенсивно начал «хватать» живот. Вечером она позвонила, и я рекоменовала ей обратиться в больницу.

Ира с мужем добрались до ближайшего акушерского стационара, врач посмотрел ее на кресле, сказал: «Все закрыто, но матка в тонусе, будем капать».

На следующий день утром она приехала ко мне, мы сделали тест на фетальный фибронектин, получили отрицательный результат, сделали цервикометрию (длина шейки матки на УЗИ была 23 мм) и КТГ, где увидели абсолютную норму, и на том и успокоились.

В 39 недель Ира родила своего малыша.

А ведь могла бы до 39 недель долго и упорно лечиться от «тонуса матки».

Я очень недолго была в США, но успела воочию увидеть разницу в подходах и вообще в медицине в целом.

В США медицина очень дорогая, там никто и никогда не положит беременную женщину в стационар и не назначит гору лекарств, если на это не будет показаний.

Тренировочные схватки могут быть действительно довольно интенсивными, их иногда очень сложно отличить от истинных схваток, поэтому нужно знать, какая у вас ситуация с шейкой матки и что показывает тест на фетальный фибронектин.

В США в этом плане все четко. Приезжает женщина со схватками, оценили шейку матки, провели тест. Структурных изменений нет, тест на фетальный фибронектин отрицательный, состояние плода нормальное (шевеления, КТГ) – отправили домой. В редких случаях, если женщина настаивает или есть сомнения, ей могут предложить госпитализацию, чтобы понаблюдать за развитием событий какое-то время, а не назначить ей с ходу 1500 лекарств.

И самое интересное, что, несмотря на мнимое «бездействие» западной медицины (неназначение сохраняющей терапии, нелечение «тонуса» матки) и наши активные действия, процент преждевременных родов и выкидышей в Европе и странах СНГ почти одинаковый.

Вы должны понять, что если процесс родов запущен, то его нельзя остановить никакими лекарственными препаратами насовсем. Применяя те или иные препараты, мы лишь ненадолго можем (а иногда не можем) «оттянуть» роды, чтобы успеть ввести стероиды для «раскрытия» легких плода. На это требуется 48–72 часа, и по их истечении вся токолитическая терапия отменяется, потому что используемые медикаменты имеют побочные эффекты. «Хронические» недельные токолизы – это опасно, бессмысленно и не применяется нигде в мире.

И если вы пролежали несколько недель под капельницей, а матка так и не перестала «хватать», вас выписали из больницы и вы родили в срок, то вы абсолютно точно занимались лечением нормы беременности.

Лечение

При установленной угрозе преждевременных родов проводится так называемая токолитическая (дословно «расслабляющая матку») терапия.

Цель лечения – замедлить или остановить процесс родов, для того чтобы успеть провести профилактику респираторного дистресс-синдрома у плода, говоря простыми словами, ввести лекарство (стероиды), которое помогает «раскрыться» легким ребенка. Также токолиз позволяет транспортировать вас при необходимости до лечебного учреждения, в котором оказывают специализированную помощь недоношенному ребенку.

Наиболее эффективные препараты для токолиза

Токолитическая терапия проводится в сроке беременности 24–34 недели. Раньше 24 недель плод еще слишком незрелый, а позже 34 недель дети практически ничем не отличаются от тех, кто родился в срок, и в целом риск возникновения каких-либо осложнений у ребенка низкий.

Токолиз должен быть проведен, если мы точно знаем, что задержка родов на 24–48 часов обеспечит пользу ребенку, если он все-таки родится.

Выбор лекарственного препарата для токолитической терапии зависит от срока беременности. В мире используется индометацин (не используется в сроке беременности более 32 недель из-за возможного сужения или преждевременного закрытия артериального протока у ребенка), нифедипин, тербуталин (бета-агонист), атозибан.

Что используется в странах СНГ для токолитической терапии?

У нас до сих пор широко применяют магнезию и бэта-агонисты (гексопреналин как один из наиболее распространенных).

О магнезии читайте далее.

Что касается бэта-агонистов, то они также относятся к наиболее эффективным препаратам, но токолитическая терапия НЕ должна длиться более 48–72 часов, потому что риск возникновения серьезных побочных эффектов перевешивает любую потенциальную пользу длительного применения токолитических препаратов.

На практике, к сожалению, чаще всего ни о каких 48–72 часах речи не идет. Женщины лежат под капельницами неделями, что недопустимо и чревато серьезными побочными эффектами.

Токолиз противопоказан, когда риск для матери и плода выше, если беременность будет пролонгирована и вы будете получать лекарственные препараты, по сравнению с рисками, которые связаны с преждевременными родами.

К противопоказаниям относятся:

• антенатальная гибель плода;

• тяжелое внутриутробное состояние плода (дистресс);

• тяжелая преэклампсия или эклампсия;

• кровоизлияние у мамы и нестабильная гемодинамика;

• интраамниотическая инфекция;

• медицинские противопоказания к токолитическим препаратам.

Постельный режим, седативные препараты, внутривенные вливания жидкостей, антибиотики и препараты прогестерона являются НЕЭФФЕКТИВНЫМИ лекарствами для предотвращения преждевременных родов.

Магнезия

Магнезия – это один из самых старых и давно используемых препаратов в акушерстве.

Сейчас он применяется в двух случаях:

1. Для нейропротекции, то есть для того, чтобы снизить риск возникновения ДЦП у детей, рожденных РАНЬШЕ срока (после 23, но ДО 32 недель беременности). Применяют магния сульфат в том случае, если беременность недоношенная (23–32 недели) и если мы понимаем, что роды неизбежны в течение следующих 24 часов. Введение препарата длится НЕ БОЛЕЕ 24 часов, а не 3 или 10 дней, и только ОДНАЖДЫ за всю беременность. Если через время возникает повторная угроза преждевременных родов, магнезию не используют.

2. Для профилактики/лечения судорог, если у вас возникла ПРЕЭКЛАМПСИЯ/ЭКЛАМПСИЯ, об этом в отдельной главе «Преэклампсия».

Магнезию сейчас практически нигде не используют для лечения угрозы преждевременных родов. Почему?

Потому что она нарушает электролитный баланс, часто крайне плохо переносится беременными, передозировка может привести к кровоизлияниям в головной мозг плода и вызвать остановку сердца у матери.

Поэтому магнезию сегодня используют в основном не как токолитическое средство, а по показаниям, которые обозначены выше, соблюдая строгие дозы препарата, длительность и кратность его введения.

Магнезию не используют в сроке беременности до 22 недель как средство сохранения беременности или средство для лечения мифического «тонуса» матки.

Стероидная профилактика (уколы дексаметазона, бетаметазона)

Самая большая проблема недоношенных детей – это незрелость их легких. Легкие недоразвиты, и, значит, ребенок не может нормально дышать, а без адекватного газообмена вопрос жизни или смерти стоит очень остро.

Единственными препаратами, которые помогают легким ребенка быстрее «раскрыться», являются стероиды (дексаметазон, бетаметазон). Они используются во всем мире и достоверно уменьшают смертность среди недоношенных новорожденных детей почти на 50 %.

Помимо этого, кортикостероиды уменьшают вероятность возникновения у недоношенных детей кровоизлияния в желудочки головного мозга, заражения крови (сепсиса) и проблем с кишечником (некротизирующего энтероколита).

Введение кортикостероидов строго ограничено сроком беременности. Их применяют, начиная с 23 и до 34 полных недель беременности, и при увеличении риска преждевременных родов в течение следующих семи дней.

Можно ли вводить стероиды после 34 недель беременности

В США и Европе женщинам, у которых есть показания к проведению кесарева сечения на сроке беременности 34–37 недель, иногда предлагают введение антенатальных кортикостероидов, ЕСЛИ ОНИ НЕ ВВОДИЛИСЬ РАНЕЕ во время беременности. Обращаю ваше внимание, речь идет только о проведении кесарева сечения по показаниям (беременность двойней, например), потому что ПОСЛЕ 34 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ токолитическая терапия НЕ проводится, если развивается спонтанная родовая деятельность – вас просто пускают в роды.

Некоторые врачи и женщины сознательно отказываются от использования стероидов после 34 недель беременности по следующим причинам.

Между 34-й и 37-й неделями беременности общий объем головного мозга ребенка увеличивается на 35 %, объем коры – на 50 % и объем мозжечка – на 25 %.

Кортикостероиды сами по себе тормозят деление клеток, поэтому их введение на этом сроке беременности, вероятно, будет иметь наибольшие неблагоприятные последствия для развития мозга ребенка, нежели в любой другой период его жизни.

Вмешательство стероидами в этот критический момент МОЖЕТ (хотя пока это не доказано) привести к изменениям в работе эндокринной системы ребенка, повлиять на его поведенческие, эмоциональные и интеллектуальные способности, нарушить функцию и увеличить риски возникновения метаболических, сердечно-сосудистых заболеваний и мозговых расстройств уже в его взрослой жизни.

Есть обеспокоенность в отношении ДЦП у детей.

И самое главное, что после 34 недель риск возникновения у плода дистресс-синдрома, для профилактики которого мы и вводим кортикостероиды, низкий, а потенциальные побочные эффекты могут превышать их пользу.

Вот почему многие врачи не предлагают курс стероидов после 34 недель, а если и предлагают, то оставляют выбор их введения за вами.

Я делаю так же и в 90 % случаев стероиды после 34 недель не назначаю.

Могут ли проводиться повторные курсы стероидов?

Представим себе ситуацию, что у вас была угроза преждевременных родов, вы получили токолитическую терапию, вам ввели кортикостероиды, чтобы легкие плода «дозрели», но вы тогда так и не родили.

Все было хорошо, но спустя некоторое время ситуация повторяется, у вас снова возникла угроза преждвременных родов. Надо ли вводить стероиды повторно?

Если на сроке беременности 24–34 недели вам уже были введены стероиды, то после 34 недель при наличии угрозы преждевременных родов или при необходимости досрочного родоразрешения повторно их не вводят.

Если у вас возникла повторная угроза преждевременных родов или необходоимость в досрочном родоразрешении в сроке беременности ДО 34 недель и вы уже получили стероиды 14 дней назад и более + первый курс был в сроке беременности 28 недель, то вам могут предложить повторное введение кортикостероидов. Более двух раз за одну беременность стероиды не используются, введение стероидов строго ограничено сроком беременности, будьте внимательны.

ВЫВОДЫ:

Диагноз угрозы преждевременных родов основывается на трех показателях: 1) длительность, частота и интенсивность схваток, 2) структурные изменения шейки матки и 3) определение фетального фибронектина.

«Матка в тонусе, живот твердеет» – это не диагнозы, матка может сокращаться в течение всей беременности, это нормальное явление, и называется оно ложные или тренировочные схватки.

Если диагноз преждевременных родов установлен, то в сроке беременности 23–34 недели при отсутствии противопоказаний в течение 48–72 часов вам может быть проведена токолитическая терапия.

Также вам должны провести исследование на выявление во влагалище стрептококка группы В, и если он обнаружен – ввести вам антибиотики (о стрептококке группы В читайте в отдельной главе).

Вам должны ввести кортикостероиды, для того чтобы ускорить созревание легких у плода, и провести инфузию магния сульфата для снижения рисков возникновения ДЦП у ребенка (магнезию вводят в сроке беременности 24–32 недели).

Срок беременности 34–35 недель – это тот рубеж, при пересечении которого перинатальная заболеваемость и смертность у детей крайне низкие, поэтому проведение токолитической терапии нецелесообразно. Потенциальные осложнения у вас и плода, связанные с подавлением родовой деятельности, куда выше, чем риски, связанные с преждевременными родами.

После 34 недель во всем мире токолитическая терапия не проводится. Риски от введения потенциально опасных лекарственных препаратов превышают пользу токолиза.

Женщины после 34 недель с угрозой преждевременных родов просто наблюдаются и допускаются к родам, если развивается спонтанная родовая деятельность. Дети, рожденные после 34 недель, практически ничем не отличаются от детей, рожденных в срок.

Рожденные слишком рано

Это серьезное испытание для вас, мои дорогие, как для родителей, для самих деток, так и для всех врачей, которые будут выхаживать этого ребенка.

Дети, родившиеся до 28 недель беременности, считаются глубоко недоношенными. Чем раньше рождается ребенок, тем меньше вероятность того, что он или она выживет. Те, кто выживает, часто остаются инвалидами и имеют очень серьезные и долгосрочные проблемы со здоровьем, в том числе ДЦП.

По мере того как увеличивается срок беременности, улучшается прогноз для недоношенных детей.

После рождения таким деткам оказывается реанимационная помощь, и многие не выживают уже на этом этапе.

Младенцы, родившиеся до 23 недель беременности, имеют крайне низкие шансы на жизнь.

Если вы пережили/переживаете это горе, я шлю вам лучики своей поддержки, я крепко вас обнимаю, желаю вам сил, мудрости, терпения и мужества, я сижу и плачу вместе с вами.

Пусть с нашими слезами выйдет вся ваша боль.

Бог не дает нам тех испытаний, которые мы не могли бы вынести.

Берегите себя и своих близких.

Терпения и сил вам.

Околоплодные воды – это жидкость, которая окружает плод, начиная с первых нескольких недель беременности.

Зачем они нужны

• Они защищают плод от механической травмы.

• Они предотвращают сдавливание пуповины между плодом и вашей маткой.

• Она обладают антибактериальными свойствами, которые обеспечивают некую защиту от инфекции.

• Они служат резервуаром жидкости и питательных веществ для плода.

Околоплодные воды – это идеальная среда для ребенка, она обеспечивает все условия для его подвижности и поддержания нормального развития костно-мышечной системы.

Каждый раз, когда я думаю о беременности, о самой анатомии и физиологии этого состояния, каждый раз я удивляюсь, насколько гениален и удивителен наш организм. Беременность – это поистине чудо жизни.

Источники амниотической жидкости

Объем околоплодных вод начинает активно увеличиваться где-то с 10-й недели беременности. К этому сроку у плода уже сформирована мочевыделительная система, и он активно начинает выделять мочу, которая попадает в амниотический мешок (оболочки, которые его окружают). Его легкие также продуцируют и выделяют жидкость.

Таким образом, в конце первого триместра основными источниками амниотической жидкости являются жидкость из легких плода и его моча.

Удивлены? Я думаю, да. Наверное, и представить себе не могли такого поворота событий. Ваша жизнь никогда не будет прежней, после того как вы узнали, что ребенок плавает в своей же моче и какой-то жидкости из его легких. На этом удивительные истории не заканчиваются, обязательно прочтите раздел о плаценте, вы удивитесь не меньше.

Теперь вопрос. Плод выделяет мочу и легочную жидкость в течение всех оставшихся месяцев беременности, ваша матка лопнула бы, как воздушный шарик, если бы часть этой жидкости никуда не девалась. Согласны?

Куда она девается

Ребенок все время заглатывает околоплодные воды, получая из них питательные вещества (белки и пр.), также часть амниотической жидкости всасывается мышцами плода, кожей и плацентой.

Таким образом, количество околоплодных вод является пассивным отражателем состояния плода. Если вод мало, значит, плод выделяет мао мочи, а значит, что-то может быть не так с его мочевыделительной системой (почки, мочеточники), или воды куда-то деваются, например, нарушена целостность околоплодных оболочек и воды «подтекают» во влагалище.

Если, наоборот, околоплодных вод слишком много, значит, плод не может ее заглатывать, а значит, возможно, есть проблема с пищеводом или плод вырабатывает слишком много мочи, что может свидетельствовать о гестационном диабете или инфекциях, например.

Начиная с 34–36 недель беременности количество вод уменьшается.

Очень важно знать, какое количество околоплодных вод должно быть в норме. Поверьте, это убережет вас от многих страхов и волнений, потому что иногда нормальные значения трактуются как ненормальные, проводятся абсолютно ненужные обследования, назначается абсолютно ненужное лечение. Более того, после исключения наиболее вероятных причин много- или маловодия (тех, которые возможно исключить до рождения ребенка) можно предположить, что изменение объема околоплодных вод в качестве единственного изолированного симптома может быть некой индивидуальной особенностью, которая, однако, может отразиться на дальнейшем течении беременности и ее исходе.

Количество околоплодных вод должно измеряться с помощью УЗИ, и только.

Существует несколько способов подсчета количества околоплодных вод, и наиболее распространенным из них является измерение индекса амниотической жидкости (ИАЖ). Вот его показатели:

• нормальный ИАЖ (AFI) > 5 см и < 24 см;

• маловодие – ИАЖ (AFI) 5 см;

• многоводие – ИАЖ (AFI) 24 см.