Терапия беспокойства. Как справляться со страхами, тревогами и паническими атаками без лекарств Бернс Дэвид Д.

Интерпретация результатов по шкале тревожных чувств

Эта шкала измеряет эмоциональные симптомы тревожности. Чем выше балл, тем тревожнее вы себя чувствуете.

Ваши баллы по этой шкале могут быстро меняться. В один день вы можете испытывать крайне сильное беспокойство и стресс, а на следующий – чувствовать себя гораздо увереннее и спокойнее. Если вы будете периодически проходить этот опрос, то увидите, как колеблются ваши баллы. К тому же тревога очень сильно зависит от ситуации, в которой вы находитесь. Если вы застенчивы, но при этом вам удается избегать встреч с людьми, то, вероятно, вы не будете испытывать сильной тревоги.

Степень вашей тревоги и прогноз излечения – это не одно и то же. У меня было много пациентов, которые чувствовали себя крайне тревожно, но быстро поправились. И наоборот, для преодоления легкой тревоги могло потребоваться значительное терпение и упорство. Тревога может пугать, но она не опасна, и прогноз улучшения весьма оптимистичен независимо от вашего балла.

Как показывают исследования, многие пациенты с повышенной тревожностью могут справиться с проблемой самостоятельно, используя техники, описанные в этой книге, и подобные им. Однако профессиональная терапия также может быть полезна, особенно если вы чувствуете, что зашли в тупик, или что на вас слишком много всего навалилось, или если ваша тревожность очень сильна. Нет такого правила, которое гласит, что вы должны справляться со своими проблемами в одиночку!

Интерпретация результатов по шкале физических симптомов тревожности

Эта шкала измеряет физические симптомы тревожности. Чем выше балл, тем больше проявляется физических симптомов. Опасен ли высокий балл? Указывает ли он на то, что у вас серьезные психические проблемы и ваше состояние никогда не улучшится?

Вовсе нет. Физические симптомы тревожности очень распространены, и некоторые формы тревожности проявляются именно на этом уровне. Например, во время панической атаки вы можете чувствовать головокружение, одышку или стеснение в груди. Большинство людей с паническими атаками указывают напротив этих симптомов, что они «сильные» или «очень сильные». Однако существует множество эффективных новых техник для лечения панических атак, и многие пациенты вылечились уже спустя несколько сессий терапии или даже после одной сессии.

Физические симптомы при тревожных состояниях не столь специфичны, как симптомы по шкале тревожных чувств. Например, если вы испытываете сильный гнев, то, вероятно, будете ощущать сильное мышечное напряжение, дыхание и сердцебиение будут учащенными, также возможна тахикардия. Однако эти симптомы скорее указывают на гнев, чем на тревогу. Подобным образом, расстройство желудка может быть обусловлено желудочным гриппом, а вовсе не тревогой.

Некоторые люди путают физические симптомы тревоги с проблемами медицинского характера. Например, пациенты, страдающие от панических атак, часто верят, что у их симптомов медицинская причина. Это вполне типично: во время панической атаки они убеждены, что находятся на грани какой-то ужасной катастрофы, например смерти, сумасшествия или сердечного приступа. Но когда они обращаются к врачу, то узнают, что их медицинские показатели в полном порядке.

Люди, страдающие ипохондрией, также трактуют безвредные физические симптомы, такие как головная боль, боль в животе, усталость или даже синяк, как признак того, что у них серьезные медицинские проблемы, например рак. Они ходят по врачам, пытаясь выяснить свой диагноз, потому что не осознают, что их симптомы обусловлены эмоциональной встряской, а вовсе не заболеванием.

Интерпретация результатов по шкале депрессии

Эта шкала измеряет основные симптомы депрессии, такие как чувство грусти, бессилия, неполноценности или никчемности, наравне с потерей удовольствия или удовлетворенности жизнью. Более высокие баллы указывают на более серьезную степень депрессии.

Если ваш балл в этом разделе составил 2 и более, вы также можете испытывать довольно распространенные симптомы депрессии, такие как чувство вины, трудности со сном, усталость и парализующее бессилие по отношению к занятиям, которые раньше приносили вам удовольствие: работа, хобби, спорт или просто общение с семьей или друзьями.

Депрессия – это одна из худших форм страдания, потому что она лишает вас самооценки. К тому же чувство безнадежности создает иллюзию, что ваши страдания будут продолжаться вечно. Мне часто приходилось говорить, что депрессия – это старейший и самый жестокий вид обмана, потому что вы заставляете себя верить в то, что очень далеко от правды. Вы говорите себе, что ни на что не годитесь, что вам нужно быть лучше, чем вы есть, и что вы никогда не сможете испытать настоящей радости, удовлетворения, творческого подъема или близости с людьми. Более того, вы можете быть полностью убеждены, что познали страшную правду о себе и собственной жизни.

Однако прогноз улучшения весьма оптимистичный. На самом деле выздоровление от депрессии может быть одним из самых радостных переживаний в жизни человека. Множество пациентов говорили, что это словно рождение заново и что они чувствуют себя счастливее, чем когда-либо за всю свою жизнь.

Интерпретация результатов по шкале суицидальных импульсов

Суицидальные импульсы обычно возникают из-за чувства безнадежности. Когда вы в депрессии, вас может охватывать чувство, что ситуация никогда не изменится. Тогда вы можете обратиться к мысли о суициде как единственно возможном способе избавить вас от страданий.

Но в реальности чувство безнадежности никогда не соответствует истине. Я провел тысячи терапевтических сессий с людьми в тяжелой депрессии, которые были абсолютно уверены, что они никчемны и им никогда не станет лучше. Некоторые из них пребывали в депрессии десятилетиями, испробовали все виды лекарств, но все оказалось напрасно. И тем не менее они со временем поправились и смогли испытывать радость, а их самооценка стала устойчиво высокой. Я уверен, что в вашем случае это тоже возможно.

Что это значит, если ваш балл попал в «клинический диапазон» по шкалам тревоги и депрессии? Означает ли это, что с вами что-то не так и нужно прибегнуть к профессиональной помощи? Вовсе нет. Многие люди с результатами в этом диапазоне испытали улучшение или даже полностью излечились, просто используя техники из этой книги самостоятельно. Однако некоторым людям действительно требуется профессиональное руководство. Если вы долго и безуспешно пытались справиться с этими проблемами в одиночку или если чувства тревоги и депрессии создают проблемы в вашей жизни, следует обратиться за консультацией к специалисту в области психического здоровья. К тому же, если вас посещают суицидальные мысли или чувства, крайне важно сразу же обратиться за лечением к квалифицированным специалистам.

Как насчет другой стороны монеты? Предположим, ваши баллы лишь слегка повышены, скажем составляют от 2 до 4 по шкале тревожных чувств или депрессии. Означает ли это, что вам не нужна помощь или что техники в этой книге вам не нужны? Отнюдь. Лично я стремился бы к нулевому баллу. Не соглашайтесь на полумеры. Нулевой балл может означать значительную разницу в вашем самочувствии.

При этом я не считаю, что возможно чувствовать себя счастливым все время, и даже не уверен, что к этому следует стремиться. Жизнь может быть полна стрессов, и у всех нас случаются периоды сомнений в себе и беспокойства время от времени. Важно знать, что у вас есть инструменты для того, чтобы справиться с болезненными перепадами настроения, так что вам не следует их бояться или поддаваться на их уловки.

Глава 3

Есть ли у вас тревожное расстройство?

У тревоги много личин. Некоторые из нас – хронические паникеры. У других порой случаются панические атаки, их беспокоят навязчивые мысли, фобии или тревога по поводу здоровья. Многие люди страдают от болезненной стеснительности или испытывают оцепенение каждый раз, когда им приходится говорить перед аудиторией. В таблице ниже перечислены наиболее распространенные типы тревожности наряду с их популярными названиями и официальными диагностическими наименованиями. Диагностические наименования взяты из четвертого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, разработанного Американской психиатрической ассоциацией, также известного как DSM-IV. Например, избыточная стеснительность диагностируется как социальное тревожное расстройство[9], а хроническое беспокойство – как генерализованное тревожное расстройство. Давайте обсудим, что означают эти наименования и чего они не означают.

Предположим, вы о чем-то сильно беспокоитесь в последнее время. У вас рядовая тревожность или заболевание, которое обозначено как генерализованное тревожное расстройство? Или, допустим, вы испытываете трудности в общении с людьми: чувствуете себя неловко и зацикливаетесь на себе. Вы просто застенчивы или у вас болезнь, именуемая социальным тревожным расстройством? Где заканчивается стеснительность и начинается тревожное расстройство? Мы могли бы задавать подобные вопросы о каждом типе тревожности, упомянутом в таблице. Например, большинство из нас чувствуют неуверенность по поводу собственной внешности. В какой момент это беспокойство превращается в болезнь, которую называют дисморфофобией?

Примечание: у некоторых людей проявляется тенденция к повышенной тревожности и беспокойству. Если у вас присутствует один тип тревоги, велик шанс, что вы склонны и к другим ее проявлениям.

Врачи любят использовать диагностические наименования, такие как генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство или дисморфофобия, потому что это помогает им анализировать и разговаривать с пациентами об их проблемах более предметно. К тому же эти диагностические наименования часто снабжают их подсказками о том, каким будет наиболее эффективный способ лечения. Например, техники, которые я буду использовать для лечения панических атак, будут немного отличаться от техник для лечения застенчивости, обсессивно-компульсивных тенденций или депрессии.

Диагностические категории также полезны для исследований, потому что вы можете тестировать новые методы лечения на конкретных группах пациентов и выяснить, что работает, а что нет. Например, если я публикую исследование, которое демонстрирует эффективность моего нового способа лечения застенчивости, независимые ученые могут попробовать повторить результаты моего исследования на схожих группах пациентов, страдающих от стеснительности, чтобы проверить, сработает ли это на них. Если да, мы можем утверждать, что этот способ лечения эмпирически доказан. Именно так наука о человеческом поведении двигается вперед. Таким образом, методы, описанные в этой книге, были опробованы в ходе большого числа исследований и оказались высокоэффективными для лечения любой формы тревожности, а также депрессии как на коротких, так и на долгих сроках.

Однако существуют некоторые проблемы с этими наименованиями:

 Тревожность и беспокойство чрезвычайно распространены, так что мы можем напрасно приписывать людям патологию.

 Вы можете почувствовать себя неполноценным или испытать сильное чувство стыда, если доктор сообщит, что у вас присутствует одно или несколько тревожных расстройств. Но большинство людей с тревожностью уже чувствуют себя неполноценными и испытывают стыд, так что диагноз может только усилить эти чувства.

 Вы можете прийти к поспешному выводу о том, что у вас проблема в работе мозга или вы страдаете псхическим расстройством. Как я объясню ниже, это, скорее всего, не так.

 Вы можете чувствовать, что являетесь жертвой сил, которые не подвластны вашему контролю, и сделаете вывод, что вам следует принимать лекарства, чтобы стало лучше. В большинстве случаев это также неверно.

Если вы еще раз перечитаете диагностические критерии тревожных расстройств согласно DSM-IV, вы обнаружите, что они удивительно расплывчаты. Например, вот что требуется, чтобы получить диагноз «генерализованное тревожное расстройство»:

 Вы должны излишне беспокоиться о чем-то «большую часть дней в течение шести месяцев».

 Вам должно быть сложно контролировать беспокойство.

 Беспокойство должно причинять вам значительные неудобства в жизни.

 Вы должны испытывать физические симптомы тревожности, такие как мышечное напряжение.

Эти критерии выглядят абсолютно разумными, пока вы не задумаетесь о них критически. Например, вам не поставят диагноз «генерализованное тревожное расстройство», если вы не беспокоитесь о чем-то «излишне». Сколько это – «излишне»? Поверьте, для меня это тоже загадка. И почему ваше беспокойство должно длиться именно шесть месяцев, прежде чем вы сможете назвать его генерализованным тревожным расстройством? Почему не четыре месяца, два месяца или два дня? Предположим, вы беспокоитесь о чем-то в течение пяти месяцев и 29 дней. Означает ли это, что у вас нет генерализованного тревожного расстройства? И затем оно у вас возникнет в полночь по прошествии этих шести месяцев? Если так, что случится в этот момент? В конце концов, беспокойство, которое длилось эти шесть месяцев, никак не отличается от беспокойства, которое продолжается по их истечении.

Другие критерии генерализованного тревожного расстройства в равной степени странны. Как определить, испытываете ли вы трудности с контролем беспокойства? Означает ли это, что у вас постоянные трудности с контролем беспокойства или только иногда? У меня не было ни одного пациента с тревожностью, у которого время от времени не случались бы трудности с контролем своей тревожности. В конце концов, мы не роботы, чтобы включать или выключать свои эмоции мгновенно!

И, наконец, вам не поставят диагноз «генерализованное тревожное расстройство», пока ваше беспокойство не начнет причинять вам значительные неудобства в жизни. Как понять, что неудобства – значительные? И что, если вы беспокоитесь постоянно, но это беспокойство не мешает вам жить? В конце концов, все люди беспокоятся. Например, вы можете думать, что ваше постоянное беспокойство о детях защитит их от опасности и что оно является частью вашей роли любящей матери. Означает ли это, что у вас нет генерализованного тревожного расстройства?

В медицине врачи не диагностируют заболевания, пользуясь такими субъективными и расплывчатыми критериями. Если вы поступили в отделение скорой помощи с высокой температурой, кашлем и одышкой и рентген подтвердил пневмонию, вас сразу же начнут лечить от пневмонии. Вам не скажут: «О, эти симптомы длятся всего два дня. Я не могу диагностировать пневмонию, пока они не будут длиться неделю. Если в пятницу вы будете еще живы, приходите, и тогда я направлю вас на лечение от пневмонии». Очевидно, это будет абсурдно. Пневмония – это пневмония, даже если она появилась один день, час или минуту назад.

Я считаю, что критерии DSM-IV для диагностирования тревожных расстройств весьма абсурдны, как будто они взяты из мира «Алисы в Стране чудес». Можно подумать, что беспокойство превращается в заболевание под названием генерализованное тревожное расстройство ровно через шесть месяцев только потому, что так официально указано в DSM-IV. Но помните, что эта пороговая точка определена произвольно. Генерализованное тревожное расстройство – это ненастоящее заболевание, в отличие от пневмонии. Беспокойство существует, но генерализованное тревожное расстройство – нет. Застенчивость существует, но социальное тревожное расстройство – нет.

Откуда вообще взялись эти диагностические критерии? Возможно, вы не знаете, но они не определяются строго научным образом. На самом деле это происходит так: время от времени собирается комитет психиатров, и они голосуют за новую версию диагностических критериев. Они чешут подбородок и размышляют о том, сколько месяцев нужно беспокоиться, прежде чем начнется генерализованное тревожное расстройство. Шесть месяцев – это не истина в последней инстанции. Это просто период времени, за который комитет проголосовал на последнем собрании. Они могли вытащить любое случайное число, и это было бы столь же правомерно. Это немного похоже на то, как философы в Средние века спорили о том, сколько ангелов могут танцевать на конце иглы.

Почему диагностические критерии тревожных расстройств столь произвольны? Причина в том, что большинство чувств, которые психиатры классифицируют как тревожное расстройство, – это просто нормальные чувства, которые мы все испытываем время от времени. Попытки применить к нашим чувствам, которые постоянно изменяются, критерии расстройств, которые у нас могут присутствовать или отсутствовать, приводят к серьезным концептуальным проблемам. Приходится изобретать произвольные пороговые точки там, где их нет. Вот где начинаются проблемы. По большей части тревожные расстройства – это выдуманные сущности, которые существуют только в умах психиатров, которые их изобрели. Они не являются настоящими проблемами в работе мозга.

Ранее я упоминал, что большинство психотерапевтов иногда испытывают те или иные формы тревоги: застенчивость, страх публичных выступлений, фобии, обсессии. И у большинства людей случались такие моменты, когда они считали, что оказались на дне, чувствуя собственную никчемность, безнадежность или сильнейшие сомнения в себе. Психотерапевты тоже люди, как и все остальные. Эти чувства – часть универсального человеческого опыта. Означает ли это, что у всех нас что-то не так с головой?

Нет никаких сомнений, что одни люди испытывают тревогу и сомнения в себе значительно чаще, чем другие. При этом некоторые практически не испытывают тревогу в принципе и, кажется, родились счастливыми, уверенными в себе оптимистами. Ученые не знают, почему некоторые люди более склонны к тревожности, но генетические и средовые факторы, несомненно, играют важную роль. Если у вас есть тенденция к повышенной тревожности, это не означает, что у вас проблемы с мозгом или присутствует тревожное расстройство. Эти ярлыки в духе «всё или ничего» просто не применимы к карте человеческих чувств.

Я хочу быть предельно ясным по поводу того, что имею в виду, и не выплескивать младенца из корыта вместе с водой:

 Тревожность и депрессия реальны.

 Эти чувства могут быть болезненными и парализующими.

 Люди, которые страдают от тревожности и депрессии, имеют право на лечение.

 Существуют новые, эффективные безлекарственные методы лечения с большой вероятностью выздоровления при их использовании.

 Необязательно и даже нежелательно переводить эти чувства в серию расстройств или называть их нарушением работы мозга, чтобы эффективно с ними справляться.

Безусловно, работа мозга может быть нарушена. Некоторые серьезные психиатрические заболевания, такие как шизофрения или биполярное (маниакально-депрессивное) расстройство, несомненно, возникают из-за биологического дефекта в мозге. Но в остальном по большей части эти ярлыки необоснованны.

И тем не менее ярлыки обладают огромным влиянием на умы людей. Если доктор говорит, что у вас пневмония, значит, у вас настоящая патология, которую требуется лечить. Вы верите, что доктор говорит вам правду, потому что у него есть соответствующая подготовка и знания, которых нет у вас. Но, если доктор говорит, что у вас генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство или социальное тревожное расстройство, он просто сообщает вам то, что вы и так знаете. А именно – что вы испытываете тревогу.

Как только вы выяснили, какие формы тревожности у вас проявляются и насколько сильна ваша тревога, мы можем засучить рукава и приступить к работе. Если предпримем еще один аг и скажем, что вы страдаете от тревожного расстройства, мы не добавим ничего нового к информации, которая уже имеется. Однако мы создадим впечатление, что ваша тревожность является результатом химического дисбаланса в вашем мозге и что таблетка вас исцелит. Эту соблазнительную идею мы обсудим в следующей главе.

Глава 4

Нация плацебо

Возможно, вы слышали, что депрессия и тревожность возникают из-за нарушения химического баланса в мозге и правильно подобранное лекарство может скорректировать этот дисбаланс. Возможно, у вас даже есть друг или член семьи, который божится, что паксил или прозак вытащили его из черной полосы уныния. Однако есть весьма веские причины сомневаться, что депрессия и тревожность возникают из-за нарушения химического баланса в мозге, и некоторые впечатляющие новые исследования показывают, что антидепрессанты могут быть не так эффективны, как нас пытаются убедить. Если вам любопытно, я поделюсь некоторой информацией, которая может заставить вас задуматься. Скорее всего, вы видели рекламу такого рода по телевизору:

Вы чувствуете застенчивость, боитесь находиться среди людей? Возможно, вы страдаете от социального тревожного расстройства. Ученые считают, что это заболевание возникает из-за нарушения химического баланса в мозге. Но вам повезло! Лекарство Х может скорректировать это нарушение. Попросите у вашего доктора рецепт уже сегодня!

Затем вам покажут анимацию с улыбающимися молекулами серотонина, которые радостно плывут через синапсы и стимулируют центры удовольствия в мозге. Затем кадр сменяется, и вы видите счастливую пару, которая игриво бежит по пляжу, держась за руки, потому что вылечилась от социального тревожного расстройства при помощи лекарства Х. И теперь они безумно влюблены друг в друга. Такая реклама не до конца правдива и пытается вас соблазнить. Ее авторы пытаются заставить вас захотеть тут же принять таблетку. Я ведь тоже хочу резво бегать по пляжу с такой великолепной женщиной!

Являются ли эти послания правдивыми? Действительно ли тревожность и депрессия возникают из-за нарушения химического баланса в мозге? Вправду ли таблетки являются наиболее эффективным способом лечения?

Мы часто считаем, что, если проблема имеет биологические причины, ее нужно лечить таблетками. И наоборот, если причины психологические, нужно лечить ее разговорной терапией. Однако такого рода логика может быть неверной. Иногда таблетки могут быть лучшим лекарством при психологических проблемах. Скажем, у вас головная боль, потому что в течение долгого времени вы испытывали стресс. Но вы приняли таблетку аспирина, и она сработала как по волшебству. В течение часа ваша головная боль прошла бесследно. Так что, даже если причиной головной боли была психологическая проблема, вы успешно вылечили ее таблеткой. Но это не означает, что таблетка скорректировала дефицит аспирина в вашем организме. Аспирин просто оказался самым простым и быстрым способом справиться с головной болью.

При этом психотерапия часто является лучшим лечением от биологической проблемы. Результаты множества исследований предполагают, что генетические факторы играют значительную роль при депрессии и многих формах тревожности. Например, многие исследователи убеждены, что боязнь крови имеет исключительно генетическое происхождение. Очевидно, все, что мы получаем по наследству, имеет биологическую природу. Так что боязнь крови, скорее всего, действительно имеет биологические причины, по крайней мере отчасти. Однако вы помните, что я преодолел боязнь крови за несколько минут, когда мне пришлось ухаживать за истекающим кровью пациентом в палате скорой помощи перед началом обучения в интернатуре. В этом случае выходит, что я вылечил биологическую проблему при помощи психотерапевтической техники под названием погружение. Но главный вопрос в том, как лучше всего обходиться с депрессией и тревожностью: при помощи лекарств, психотерапии или их сочетания?

Согласно теории нарушения химического баланса, лекарства определенно представляют собой лучший способ лечения тревожности и депрессии. Эта теория существует уже долгие века. На самом деле она возникла еще во времена Гиппократа, отца современной медицины. Он называл депрессию «меланхолия», потому что полагал, что она возникает из-за черного ядовитого вещества, выделяемого желчным пузырем. Меланин – это черный пигмент, а корень «-холия» относится к желчному пузырю. Сегодня ученые по-прежнему ищут источник химического дисбаланса, который вызывает депрессию и тревожность, но в первую очередь в мозге, а не в желчном пузыре.

Химическое вещество, которое привлекает к себе все внимание в наши дни, называется серотонин. Это – одно из многих химических веществ, которые отвечают за проведение электрического сигнала между нейронами в мозге. Многие психиатры считают, что депрессия и тревожность вызваны снижением количества молекул серотонина в мозге, а маниакальное состояние (то есть состояние крайней эйфории) происходит из-за их избытка. Если так, то лекарства, которые повышают уровень серотонина в мозге, должны оказывать эффект антидепрессантов и снижать тревогу. Вы можете считать серотонин молекулой счастья.

Окончив обучение в аспирантуре в области психиатрии в Медицинской школе Пенсильванского университета, я несколько лет посвятил исследованиям теории химического дисбаланса. За это время я опубликовал несколько исследований в престижных научных журналах, стал автором глав в учебниках по психофармакологии и читал лекции на научных конференциях по всем Соединенным Штатам и иногда за границей. Мне повезло получить награду А. Э. Беннетта, одну из крупнейших премий за исследования в области фундаментальной психиатрии, за свою работу по метаболизму серотонина в мозге.

В 1970-х гг. вместе с коллегами мы провели несколько экспериментов, чтобы проверить теорию, что депрессия вызвана недостатком серотонина в мозге. Но результаты наших исследований никак ее не подтвердили. Например, в одном эксперименте мы увеличивали количество серотонина в мозге ветеранов, страдающих от депрессии, назначив ежедневный прием больших доз L-триптофана, аминокислоты, которая быстро попадает в мозг и затем трансформируется в серотонин. Однако их настроение нисколько не улучшилось. Мы опубликовали это исследование в журнале Archives of General Psychiatry, одном из крупнейших научных изданий[10]. Также я изучил всю имеющуюся в мире научную литературу об исследованиях серотонина, но не нашел хоть сколько-нибудь убедительных доказательств того, что недостаток серотонина или иной химический дисбаланс в мозге может вызвать депрессию, тревожность или иное психиатрическое расстройство. На сегодняшний день я все еще не уверен, что существует исследование, которое может полностью подтвердить теорию химического дисбаланса.

Антидепрессанты, которые начали появляться в конце 1980-х гг., такие как прозак, называются селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они оказывают сильный эффект на серотониновые системы мозга. Если бы теория серотонинового недостатка была верна, эти новые лекарства, несомненно, имели бы огромный эффект в борьбе с депрессией и тревожностью. Иными словами, пациенты, которые принимают СИОЗС, должны быстро выздоравливать, потому что эти лекарства влияют на серотониновую систему. Но этого не происходит. На самом деле последние исследования на эту тему поднимают серьезные вопросы о том, оказывают ли эти новые антидепрессанты какой-либо эффект вообще, не считая эффекта плацебо.

Многие ученые больше не считают теорию химического дисбаланса при депрессии и тревожности верной. Вместо этого они проводят исследования нейронных цепочек в мозге, не особенно фокусируясь на химическом балансе или дисбалансе. В конце концов, мозг – это не гидравлическая система, как тормоза в автомобиле. Это утонченная и невероятно сложная система обработки информации, вроде суперкомпьютера, которая способна думать и чувствовать. Но есть одна разница между мозгом и компьютером. Она заключается в том, что мозг создает новые клетки и электрические цепочки каждый день. Каждое утро вы просыпаетесь немного другим человеком, поскольку ваш мозг изменился за последние 24 часа.

Многие люди, которые страдают от депрессии и тревоги, по-прежнему считают, что их проблемы с настроением возникают из-за химического дисбаланса, и это можно понять. Вы тоже можете так думать, потому что доктор вам так сказал или потому что услышали это по телевизору. Но, если ваш доктор утверждает, что в вашем мозге нарушен химический баланс, он может путать теорию и факты. Большинство докторов работают на совесть и полны благих намерений, они хотят вам и другим своим пациентам только добра. Но они точно так же все время слышат о теории химического дисбаланса.

И эту теорию в большей степени поддерживают маркетинговые службы фармацевтических компаний, чем твердые научные доказательства. На кону – миллиарды долларов ежегодной прибыли от продажи антидепрессантов и препаратов от тревожности, так что фармакологические компании тратят огромное количество денег, спонсируя теорию химического дисбаланса. Они также субсидируют огромную часть бюджета Американской психиатрической ассоциации и поддерживают огромное количество исследований и образовательных программ в медицинских вузах.

Конечно, поддерживать исследования и образовательные программы – это не так плохо, но на эти деньги покупается и влияние, а фармацевтические компании нацелены на то, чтобы продать свои лекарства. Академические исследования должны ставить своей целью поиск истины. А исследования фармакологических компаний ориентированы на то, чтобы продать новый продукт.

Как врач, я не имею права ставить диагноз, не имея должных доказательств. Если вы чувствуете чрезмерную усталость в последнее время, я могу предположить, что проблема вызвана железодефицитной анемией, и направить вас на анализ крови, чтобы это выяснить. Если анализ подтвердит мой диагноз, я выпишу рецепт на железосодержащие добавки, и вскоре вы начнете чувствовать себя бодрее. Но если я сообщу вам, что ваша депрессия или панические атаки возникают из-за химического дисбаланса в мозге, то я делаю заявление, которое не имеет доказательств, потому что не существует ни одного анализа химического баланса в мозге.

Некоторым людям трудно в это поверить, потому что теория химического дисбаланса так широко распространена. Например, в популярных журналах или по телевизору вам могут показать результаты сканирования мозга людей, которые были в депрессии или в состоянии повышенной тревожности. Исследователи, возможно, подчеркнут, что эти снимки мозга людей, находившихся в депрессии, отличаются от снимков мозга людей, которые выздоровели и снова способны чувствовать себя счастливыми. Некоторые думают, что эти изображения доказывают, что химический дисбаланс в мозге вызывает тревогу и депрессию. На самом деле этот способ доказательства очень активно использовался, чтобы «подтвердить» то, что огромный спектр эмоциональных и поведенческих проблем, включая депрессию, тревогу и даже синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), представляет собой заболевания мозга, которые следует лечить таблетками.

Ученые по праву вдохновлены перспективами появившихся недавно техник нейросканирования, таких как МРТ (магнитно-резонансная томография), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и ПЭТ (позитронная эмиссионная томография), потому что они впервые позволяют нам взглянуть на работу живого мозга. Эти снимки показывают схему движения крови и обеспечения кислородом в различных зонах мозга. Они показывают, что различные зоны мозга потребляют больше крови и кислорода во время активности. В результате, оценивая силу кровяного потока и потребление кислорода, исследователи могут получить косвенные свидетельства того, какие зоны мозга более активны при различных проявлениях поведения или эмоциональных состояниях.

Однако схема движения крови в мозге весьма отдаленно показывает, какие мысли и чувства испытывает пациент. Снимки мозга ничего не говорят о том, что является нормальным, а что – нарушением, и не могут использоваться для определения какого-либо рода химического дисбаланса. Они также не говорят нам ничего о причинно-следственных связях в работе мозга. Они просто показывают нам, что мозг живет и делает свое дело. Если вам грустно, мозг может показать одну картинку, если вы счастливы или взбудоражены – другую. Но эти изображения не дают нам право утверждать, что чувства грусти, счастья или радостного предвкушения свидетельствуют о заболеваниях мозга и указывают на патологии в его работе, и они никак не показывают, как мозг создает эти чувства. На самом деле мы даже не знаем, как в мозге возникает сознание, а тем более какие-то «ненормальные» состояния сознания, такие как депрессия, ярость или панические атаки.

Вне зависимости от того, каковы причины депрессии и тревожности, с практической точки зрения нас волнует один вопрос: как справиться с этими проблемами. Большинство людей думают, что лекарства – это самый эффективный метод. Такова и официальная позиция Американской психиатрической ассоциации, и большинство докторов в Соединенных Штатах считают, что это непреложная истина.

Как было упомянуто в главе 1, психиатры обычно рекомендуют два типа лекарств. Это легкие транквилизаторы, такие как ксанакс, ативан и валиум, и антидепрессанты, такие как прозак, паксил или золофт. Легкие транквилизаторы также называют бензодиазепинами, и они обладают мощными успокаивающими эффектами. Допустим, вы беспокоитесь, испытываете трудности со сном и принимаете 25 мг таблетки ксанакса. Если вы никогда не принимали бензодиазепины ранее, она сработает мгновенно. Вы уснете практически сразу же и проснетесь следующим утром расслабленным и отдохнувшим. Это практически волшебная таблетка.

Означает ли это, что ксанакс скорректировал химический баланс в вашем мозге? Нет, это просто означает, что он помог вам расслабиться и уснуть. Пара бокалов крепкого напитка, возможно, имели бы тот же эффект, но они бы также ничего не исправили в вашем мозге!

К сожалению, есть и обратная сторона приема ксанакса. Если вы начнете принимать это лекарство или любой другой бензодиазепин постоянно, велики шансы, что вы выработаете физическую зависимость от него в течение примерно трех недель. Затем, когда вы решите перестать его принимать, вы начнете испытывать эффект отмены, симптомы которого включают сильную тревожность и бессонницу. Чем дольше вы принимаете эти лекарства и чем больше доза, тем более сильным и продолжительным будет эффект отмены. Но ведь это и есть те самые проблемы, от которых вы начали принимать лекарство изначально! Тогда вы и ваш доктор можете сделать вывод, что вам нужно продолжать принимать лекарства. Так люди впадают в зависимость от бензодиазепинов. На самом деле некоторые эксперты утверждают, что эффект отмены после приема ксанакса может быть столь же тяжелым, как и после употребления героина. Вот почему я практически никогда не прописываю бензодиазепины от тревоги и депрессии.

Конечно, из каждого правила есть исключения. Иногда эти лекарства могут оказаться крайне полезными. Скажем, вам делают колоноскопию и доктор предлагает вам вколоть бензодиазепин внутривенно, чтобы помочь расслабиться во время процедуры. Вам, безусловно, стоит согласиться! Вы будете на седьмом небе, и вам настолько понравится колоноскопия, что вы, возможно, даже захотите проходить ее каждую неделю! Но, если вы страдаете от тревожности, бессонницы или депрессии, бензодиазепины – определенно не ваш вариант.

Антидепрессанты рекламируются так же активно, как и средства от тревожности и депрессии. Все слышали о прозаке, и антидепрессанты имеют одно большое преимущество перед бензодиазепинами: они не вызывают привыкания. Но насколько они эффективны? О чем говорят последние данные? Прежде чем ответить на этот вопрос, нам нужно обсудить так называемый эффект плацебо. Это улучшение, которое возникает от приема сахарной пилюли, в которой отсутствуют какие-либо активные ингредиенты. Представьте такой сценарий: человек, который чувствовал себя ничтожеством и страдал от бессилия в течение нескольких месяцев, обратился за лечением к местному психиатру. Доктор объясняет ему, что у него депрессия и что она возникла из-за химического нарушения в мозге. Доктор успокаивает его и выписывает рецепт на антидепрессант, который поможет исправить это нарушение.

Четыре недели спустя этот человек сообщает, что чувствует себя гораздо лучше. Он лучше спит, настроение поднялось, и он снова ведет продуктивную жизнь. Он и его психиатр приписывают впечатляющие улучшения работе антидепрессанта. Верна ли их логика? Можем ли мы правомерно заключить, что:

 его депрессия стала результатом нарушения химического баланса в мозге;

 антидепрессант скорректировал эти нарушения;

 его улучшения стали результатом приема антидепрессанта?

Хотя многие люди сделают такие выводы, улучшение состояния этого пациента не являются убедительными доказательствами для любого из этих утверждений. Все, что мы можем сказать наверняка, – это то, что он был в депрессии, а теперь чувствует себя лучше. Это прекрасно, но мы не знаем, что вызвало депрессию или из-за чего у него произошло улучшение. Возможно, это случилось благодаря тому, что прошло время, или у него в жизни произошли какие-то радостные события, или он стал более активным, или благодаря приему лекарства, или же из-за эффекта плацебо.

Почему важно знать про эффект плацебо? Наши ожидания могут оказывать сильное влияние на наши мысли, чувства и поведение. Если вы убеждены, что какое-то средство поможет, велик шанс, что оно поможет, даже если оно не обладает реальным эффектом. Предположим, мы с вами – директора по маркетингу в фармацевтической компании. Однажды на пресс-конференции мы объявляем, что создали новый чудодейственный антидепрессант под названием плацебин. Мы подчеркиваем, что он обладает огромным лечебным эффектом, и объявляем, что у него нет побочного действия и он абсолютно не токсичен. На самом деле мы столь вдохновлены этим новым прорывом в психофармакологии, что готовы раздать по миллиону долларов людям с депрессией абсолютно бесплатно за участие в огромном общенациональном клиническом исследовании. Публика встречает эту новость с огромным энтузиазмом, и акции нашей компании возрастают более чем на $1 млрд за одну ночь.

Конечно, мы никому не говорим, что наше новое лекарство – это просто плацебо, в нем нет активных химических веществ. Сколько пациентов, принимающих плацебин, выздоровеет?

Множество исследований показали, что, если давать плацебо людям, которые страдают от депрессии, по меньшей мере 30 или 40 % из них выздоровеют. Это означает, что в течение нескольких недель от 300 000 до 400 000 пациентов, участвующих в нашем клиническом испытании, выздоровеют. Они будут божиться, что им помогло лекарство, и рассказывать всем друзьям, какое оно прекрасное. Некоторые могут даже выступить в ток-шоу и продемонстрировать безупречные доказательства того, как плацебин скорректировал баланс химических веществ в их мозге и изменил их жизни. Эфир будет наводнен рекламой этого нового удивительного препарата, и сотни тысяч людей поспешат к докторам, чтобы достать рецепт. Появятся противоречивые книги, поднимающие вопрос: этично ли прописывать столь сильные «таблетки счастья»?

Но, конечно, плацебин не оказывал никакого реального эффекта. Всю работу за него сделали ожидания пациентов, а не таблетки. Пациенты фактически исцелили сами себя, но не осознали этого. Надежда – самый сильный антидепрессант.

Эффект плацебо создает огромную путаницу в понимании, как и почему работают лекарства и психотерапия. Вы можете создать новый способ лечения от депрессии и тревоги. Если вам удастся убедить людей, что он работает, то он будет эффективным для некоторых пациентов, даже если это вопиющее шарлатанство. В результате вы можете сделать вывод, что ваш метод лечения имеет сильный эффект в борьбе с депрессией или тревогой, хотя это не так. Этому виду обмана уже тысячи лет. В старину продавцы «чудодейственных зелий» зарабатывали деньги на эффекте плацебо, продавая свои магические эликсиры. Также они зарабатывали на потребности людей в быстром и чудесном исцелении и на том, что те особенно не задумывались, что именно их исцеляет.

Здесь вы можете поспорить: «Это все академические придирки, потому что мы знаем наверняка, что антидепрессанты работают. Они проходили множество научных исследований и утверждены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA)». На самом же деле ситуация не так ясна, как можно подумать. Недавние исследования предполагают, что все антидепрессанты, прописываемые в настоящее время, могут иметь довольно маленький или вообще никакого реального терапевтического эффекта, кроме эффекта плацебо. Например, в недавнем межуниверситетском исследовании, спонсируемом Национальным институтом психического здоровья, 320 пациентам в состоянии тяжелой депрессии посредством случайной выборки были назначены лечение зверобоем, сертралином (золофт) или таблетками плацебо. Ученые хотели выяснить раз и навсегда, имел ли зверобой какие-либо эффекты антидепрессанта, так что сравнили его с настоящими антидепрессантами с одной стороны и плацебо – с другой.

В результате ни золофт, ни зверобой не оказались достаточно эффективными. Хотя 32 % пациентов, которые принимали плацебо, вылечились, только 25 % пациентов, принимавших золофт, и 24 % пациентов, лечившихся зверобоем, выздоровели[11]. Это исследование отчетливо показало, что у зверобоя и не было эффектов антидепрессанта, кроме эффекта плацебо. Я подозреваю, что низкие результаты употребления зверобоя широко освещались в прессе, потому что фармацевтическая промышленность хотела, чтобы люди перестали его принимать и перешли на антидепрессанты. При этом фармацевтические компании не распространялись о том, что результаты применения антидепрессанта оказались едва ли лучше, чем прием зверобоя. Ни золофт, ни зверобой не показали никакого эффекта антидепрессанта, кроме скромного эффекта плацебо!

Это было одним из лучших когда-либо проведенных исследований антидепрессантов, и результаты не подтвердили широко распространенное убеждение, что химические вещества под названием антидепрессанты действительно обладают особым эффектом в борьбе с депрессией. Могли ли эти результаты быть искажены? Проанализировав научную литературу со всего мира, а также данные, представленные фармацевтическими компаниями в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов за последние несколько десятилетий, доктор Ирвин Кирш и его коллеги из Коннектикутского университета сделали вывод, что такие результаты на самом деле весьма типичны. Их анализ показывает, что разница между результативностью антидепрессантов и эффектом плацебо в лучшем случае минимальная и по крайней мере 75 или 80 % эффекта, который мы приписываем антидепрессантам, могут быть также следствием эффекта плацебо[12].

Изображение ниже иллюстрирует проблему. Это – схематическое изображение данных, которые фармацевтические компании предоставили в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для того, чтобы получить одобрение для введения на рынок новых антидепрессантов. В этих исследованиях тысячам пациентов с умеренной или тяжелой депрессией было путем случайной выборки назначено лечение плацебо или антидепрессантом[13]. Их балл по шкале депрессии Гамильтона в среднем составлял 25. Чем выше балл по шкале Гамильтона, тем тяжелее депрессия. Таким образом, для полного выздоровления требовалось снижение результата на 25 баллов. Пациенты, которые принимали антидепрессант, испытали улучшение на 10 баллов. А те, кто принимал плацебо, – на 8 баллов.

В этих результатах видны три поразительные вещи. Во-первых, ни антидепрессант, ни плацебо не оказались особенно эффективными. Это особенно сбивает с толку, если задуматься о том, что такие результаты были получены в наиболее удачных исследованиях, проведенных лекарственными компаниями.

Во-вторых, разница между лекарствами иплацебо составила всего два балла. И это самое большое улучшение, которое можно приписать самому лекарству, и оно чрезвычайно мало, особенно учитывая тот факт, что для полного выздоровления требовалось снижение результата на 25 баллов. Некоторые исследователи предположили, что такой крошечный эффект, возможно, не оправдывает прием антидепрессантов, учитывая значительные побочные эффекты, токсичность и возможные угрозы, связанные с применением активного вещества препарата[14]. Техника психотерапии, которая могла бы обеспечить улучшение всего на два балла, не вошла бы даже в первую сотню используемых мною методов. Потому что десятки других техник могут обеспечить огромное улучшение настроения пациентов за очень короткий срок.

И, наконец, 8 из 10 баллов улучшения в группе, принимавшей лекарство, или 80 %, оказались эффектом плацебо, а не эффектом самого лекарства. Хочу быть предельно ясным по поводу того, что это означает. Это важно и может сбивать с толку, если вы не привыкли анализировать данные научных исследований. Если вы в депрессии и я дам вам таблетку плацебо, но скажу, что вы принимаете настоящий антидепрессант, то у вас наступит улучшение в среднем на 8 баллов. Если, наоборот, я дам вам настоящий антидепрессант, например прозак, у вас наступит улучшение в среднем на 10 баллов. Это означает, что 80 % улучшения, которое у вас наступит, если вы будете принимать прозак, на самом деле – эффект плацебо, а не самого лекарства. Иными словами, когда люди думают, что они среагировали на прием антидепрессанта, в большинстве случаев их улучшение является результатом эффекта плацебо, а не реальных эффектов самого лекарства.

Имейте в виду, что изображение выше показывает наилучшие результаты исследований, опубликованные лекарственными компаниями, и они не очень обнадеживающие. Однако лекарственные компании утаивают результаты многих других исследований, которые пошли не так, как хотелось бы. Если вы посмотрите на рисунок ниже, вы увидите схематическое изображение истинных результатов многих исследований. Как вы видите, эти исследования не показали никакой разницы между антидепрессантами и плацебо.

Специалисты из фармацевтической промышленности скажут, что подобные результаты вполне распространены, но по очевидным причинам их редко публикуют. Лекарственные компании не хотят, чтобы вы узнали о том, что результаты их исследований оказались неблагоприятными для лекарств, которые они рекламируют. В итоге в опубликованных материалах существует искажение, потому что лекарственные компании чрезвычайно избирательны по поводу того, что они публикуют. Это приводит к ложным представлениям об эффективности антидепрессантов. Опубликованные исследования практически всегда показывают преимущества лекарств над плацебо.

Лекарственные компании используют всевозможные уловки, чтобы обернуть результаты в свою пользу. Например, пациентам, которые участвуют в исследованиях лекарственных компаний, говорят, что им будет случайным образом назначено лечение антидепрессантами или плацебо. Им не говорят, в какой группе они оказались, и ученым, которые оценивают перемены в их настроении, об этом также не сообщают. Это называется двойное слепое исследование, потому что ни пациенты, ни доктора не знают, в какой группе находится пациент. Пока неплохо. Звучит как честная наука.

Однако при этом пациентам сообщают, что таблетки плацебо абсолютно бездейственны, так что, если они получают плацебо, у них не будет никаких эффектов: ни побочных, ни каких-либо еще. И наоборот, если они будут получать антидепрессант, то должны ожидать побочных эффектов, таких как расстройство желудка, диарея, нервозность, проблемы со сном или потеря сексуального влечения. Как только начинается исследование, пациенты, у которых появились побочные эффекты, обычно делают вывод, что они принимают антидепрессанты. И наоборот, пациенты, которые не испытывают побочных эффектов, считают, что они попали в группу плацебо. Если спросить пациентов, в какой группе, по их мнению, они оказались, они отвечают правильно примерно в 80 % случаев. Если вы спросите исследователей, которые отслеживают прогресс, их догадки также обычно верны.

Это означает, что исследования не являются двойными слепыми, потому что пациенты и исследователи очень хорошо понимают, кто получает антидепрессант, а кто – плацебо. Пациенты с побочными эффектами обычно делают выводы, что они получают новый эффективный антидепрессант, поэтому их надежда и оптимизм сильнее. И, как результат, их балл по шкале депрессии может улучшиться. И наоборот, пациенты, которые считают, что они получают таблетку плацебо, могут почувствовать себя удрученно, потому что говорят себе: «Черт возьми, я попал в группу плацебо, и эти таблетки мне не помогут. Вот так всегда!» В результате балл по шкале депрессии может ухудшиться. Это может создать искусственную, но статистически значимую разницу между группами приема лекарств и плацебо, даже если нет никакого реального отличия.

В этих исследованиях также много других серьезных недостатков, и они особенно вопиющи, потому что их довольно просто устранить. Например, лекарственные компании могут использовать активные плацебо вместо неактивных. Если лекарство, которое они проверяют, имеет седативный эффект, они могут использовать антигистаминный препарат, вроде бенадрила, в качестве плацебо, потому что это лекарство вызывает сонливость. Или, если тестируемое лекарство вызывает суетливость, нервозность и диарею, как прозак, исследователи могут использовать кофеин в качестве плацебо. Таким образом, пациентам будет гораздо труднее понять, в какой группе они находятся.

Почему лекарственные компании не устраняют эти недостатки в методе исследования? Это тот случай, когда маркетинговые нужды противоречат научным интересам. Если лекарственная компания представит результаты хотя бы двух исследований, которые продемонстрируют статистически значимую разницу между новым лекарством и плацебо, она получит одобрение от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов на ввод лекарства на рынок. Стоимость ее акций тут же возрастет, поэтому огромные деньги вкладываются в то, чтобы эти исследования прошли должным образом.

Другие недавние исследования антидепрессантов озаботили всех еще больше. Тот факт, что все новые подобные препараты повышают показатели завершенных суицидов среди детей, очень широко предавался огласке. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов недавно потребовало размещать на этих лекарствах специальные предупреждения в черной рамке. Такие предупреждения используются для наиболее опасных лекарств[15]. Но вы, возможно, не слышали, что такая же связь между употреблением антидепрессантов и суицидом отмечена и у взрослых.

Доктор Дэвид Хили из Медицинского колледжа Уэльского университета недавно воспользовался Законом о свободе информации, чтобы получить все данные, имеющиеся у Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, о взрослых, которым во время тестирований назначали лечение антидепрессантами, такими как прозак или плацебо, во время исследований международных лекарственных компаний. Он обнаружил, что показатели самоубийств у пациентов, которые получали антидепрессанты, были почти в три раза выше показателей пациентов, которые получали плацебо[16]. Если эти лекарства действительно обладают свойствами антидепрессантов, почему они вызывают такие ужасающие повышенные показатели самоубийств как у детей, так и у взрослых? То есть, можно сказать, что антидепрессанты не стоит прописывать тому, кто страдает от депрессии! (Вы можете прочитать статью о повышенном риске самоубийств у пациентов, принимающих антидепрессанты СИОЗС, на сайте: http://www.ohri.ca/newsroom/02172005.asp.)

Эти исследования предполагают, что настоящие антидепрессанты пока не придуманы. Химические вещества, содержащиеся в прозаке и паксиле, называются антидепрессантами, но их настоящий эффект в лечении депрессии, мягко говоря, неубедителен. Многим будет сложно это переварить, не все готовы сразу поверить этим исследованиям. Мы все знакомы с людьми, которые говорят: «Прозак сработал! Он просто спас мне жизнь». Но помните, что минимум 30 или 40 % людей, которые принимают плацебо, скажут то же самое.

Мой собственный клинический опыт последних лет подтверждает результаты новых исследований. Как я упоминал выше, я начал свою карьеру с исследований мозга и психофармакологии в Медицинской школе Пенсильванского университета, в подразделении исследования аффективных расстройств и заболеваний. В течение этого времени я раздавал антидепрессанты ведрами. Некоторым моим пациентам это действительно помогло, некоторым помогло чуть-чуть, но многим не помогло вообще. Этот опыт серьезно расходился с тем, что я слышал, когда посещал ежегодные конвенции Американской психиатрической ассоциации или образовательные симпозиумы для врачей, спонсируемые лекарственными компаниями. Везде говорили, что 80 % пациентов, страдающих от депрессии или тревожности, могут быть успешно вылечены антидепрессантами, и я не понимал, почему мой клинический опыт так сильно расходится с «линией партии». Я знал, что делал все правильно, прописывая лекарства. Я работал в одной из лучших психофармакологических команд мира.

Но даже в разгар своей работы на психофармакологической стезе я пытался применять такого рода психотерапию, чтобы дополнить эффект таблеток, которые я прописывал. Однако, когда я впервые услышал о когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), я был не очень впечатлен. Я знал, что мои пациенты постоянно терзали самих себя негативными мыслями, такими как «я безнадежен», «мне никогда не поправиться», но я не верил, что они могут вылечиться, просто научившись менять образ мышления. Это звучало слишком в духе книги «Сила позитивного мышления»[17] доктора Нормана Винсента Пила. Депрессия и тревожность казались слишком серьезными нарушениями для такого простого подхода.

Но когда я испробовал эти методы на некоторых из моих самых трудных пациентов, мое мнение поменялось. Пациенты, которые чувствовали себя безнадежными, никчемными и отчаявшимися, начали выздоравливать. Поначалу было сложно поверить, что техники сработали, но я не мог отрицать тот факт, что, когда мои пациенты научились подвергать сомнению негативные мысли, их дела пошли на поправку. Иногда они выздоравливали прямо у меня на глазах во время терапевтических сессий. Пациенты, которые чувствовали себя никчемными и лишенными какой-либо мотивации в течение долгих лет, внезапно оказывались на пути к выздоровлению. Я до сих пор вспоминаю пожилую француженку, которая, пребывая в глубокой депрессии более 50 лет, имела три почти успешные попытки самоубийства и которая однажды прямо у меня в кабинете закричала: «Joie de vivre! Joie de vivre!»[18] Этот опыт очень сильно повлиял на меня, и я определился, что моим призванием будет скорее клиническая работа с пациентами, а не исследования мозга. После серьезных раздумий я решил оставить карьеру исследователя и стать полноценным клиницистом.

С тех пор я провел более 35 000 сеансов психотерапии с пациентами, страдающими от депрессии и повышенной тревожности, и я вдохновлен КПТ не меньше, чем в первый день знакомства с ней. Однако сегодня это направление стало гораздо более сильным и детализированным, чем в начале своего развития, когда мы с коллегами только начинали применять эти методы в середине 1970-х гг. В течение трех последних десятилетий множество исследований подтвердили эффективность КПТ в лечении депрессии и тревожности. Более того, КПТ стала наиболее активно исследуемой формой психотерапии из когда-либо придуманных и сейчас является наиболее широко практикуемой формой психотерапии в США.

Например, во введении к этой книге я упоминал недавнее исследование докторов Генри Вестры и Шерри Стюарт. Они сделали обзор научной литературы со всего мира на тему лечения тревожности лекарствами или КПТ и пришли к выводу, что КПТ, а не таблетки, работает лучше всего, и они рекомендуют ее как золотой стандарт для лечения всех тревожных расстройств[19]. Еще в одном крупнейшем обзоре мировой литературы доктор Дэвид Антонуччо с коллегами сравнили эффект применения КПТ с действием лекарств при лечении депрессии. Они сделали вывод, что КПТ, а не лекарства, является предпочитаемым методом лечения депрессии у детей, подростков и взрослых[20]. Недавние исследования показывают, что КПТ не просто способна быстро поднять настроение, но оказывается более эффективной, чем лечение антидепрессантами, в долгосрочной перспективе[21].

Эти исследования полностью подтверждаются моим клиническим опытом. Каждого пациента перед выпиской я обучаю профилактике рецидивов и могу сосчитать по пальцам тех, кто повторно обратился за помощью после окончания лечения. К тому же большинству из них было достаточно одной или двух сессий, чтобы остановить рецидив в зародыше и снова начать чувствовать себя хорошо. Думаю, этот факт очень обнадеживает с учетом хронической природы депрессии и тревожности, а также высоких рисков повторения эпизодов, если пациентов лечат только лекарствами.

Следует ли пытаться использовать техники КПТ самостоятельно? Или стоит попробовать найти хорошего терапевта и проработать проблемы с ним? Во введении я упомянул недавние исследования доктора Скогина и его коллег в Медицинском центре Алабамского университета. Их исследования отчетливо показали, что многие люди, которые прежде испытывали депрессию и тревогу, могут самостоятельно воспользоваться техниками КПТ и достигнуть отличных результатов, при этом не принимая лекарств и не прибегая к психотерапии, а просто читая книгу, подобную этой, и выполняя упражнения[22]. Такого рода лечение называется библиотерапия. Я думаю, что исследование доктора Скогина очень обнадеживает, потому что миллионы людей не могут позволить себе терапию или не могут найти хорошего психотерапевта поблизости. Однако это не означает, что все могут или должны пробовать делать это в одиночку. Множеству людей с более серьезными проблемами понадобится руководство и поддержка профессионалов в области психического здоровья. В этом нет ничего стыдного. Иногда немного внимания и заботы, а также умелое руководство способны сделать этот мир лучше!

Лекарства или навыки? Рекомендации доктора Бернса

 Генетические и средовые факторы, несомненно, оказывают огромное влияние на наши мысли, чувства и поведение. Но не существует убедительных доказательств, что депрессия и тревога – результат нарушения химического баланса в мозге. Ученым неизвестно наверняка, что вызывает депрессию и повышенную тревожность.

 Утверждения, что депрессию и тревожность лучше всего лечить лекарствами, безосновательны. Такие заявления делает Американская психиатрическая ассоциация, и они широко распространяются в СМИ благодаря стараниям фармацевтических компаний. Однако последние исследования этого не подтверждают. Кроме того, они подвергают серьезным сомнениям безопасность и эффективность антидепрессантов и бензодиазепинов. Исследования также показывают, что КПТ, а не таблетки, является самым эффективным лечением от депрессии и тревожных расстройств как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

 Из каждого правила есть исключения. Лекарства могут помочь и даже спасти жизнь людям, которые страдают от тяжелой депрессии и тревожности, но для наилучшего результата должны применяться вместе с КПТ.

 Для лечения некоторых психиатрических расстройств, таких как шизофрения и биполярное расстройство, требуется прием лекарств, но КПТ также окажется полезной.

 Обычно в долгосрочном лечении антидепрессантами нет необходимости. Как только вы полностью выздоровеете от депрессивного или тревожного эпизода, вы, вероятно, сможете полностью отказаться от приема антидепрессантов, если вы проходили КПТ или научились пользоваться техниками из этой книги.

 Многие способны обучиться использовать эти техники самостоятельно, без помощи психотерапевта. Но хороший психотерапевт может ускорить ваше выздоровление, особенно если у вас тяжелая ситуация.

 Вне зависимости от того, принимаете вы лекарства, проходите терапию или используете сочетание этих методов лечения, вам следует отслеживать свое настроение минимум раз в неделю при помощи «Краткого опроса для определения настроения», чтобы убедиться, что ваши дела идут на поправку. Единственная цель любой терапии – это выздоровление.

 Избегайте приема бензодиазепинов, таких как ксанакс, валиум, ативан и прочих, потому что они вызывают привыкание.

 Избегайте одновременного приема нескольких препаратов, если это возможно. Вещества могут вступить в опасное взаимодействие, и пациенты часто начинают ощущать избыточную «напичканность» лекарствами.

 Если вы принимаете антидепрессанты, опасайтесь появления суицидальных импульсов, и в случае их возникновения немедленно обратитесь за помощью. (Этот же совет, естественно, касается и людей, которые не принимают антидепрессанты.)

 Не принимайте решения о приеме каких-либо лекарств самостоятельно. Сперва всегда советуйтесь с доктором. Командная работа и доверие – это ключи к качественной терапии.

Глава 5

На что вы готовы ради того, чтобы изменить свою жизнь?

Тревога и депрессия – это самые распространенные психические проблемы во всем мире, и они причиняют огромные страдания. Они могут лишить вас уверенности в себе, продуктивности и душевного покоя. Они также могут создавать конфликты в отношениях с другими людьми. Но у меня для вас прекрасные новости. Вы действительно можете изменить свои чувства, не прибегая к лекарствам или продолжительной терапии. Я хочу показать вам, как использовать множество проверенных и надежных техник, которые могут помочь победить страх и преодолеть чувство подавленности. Во многих случаях вы сможете достичь этих результатов гораздо быстрее, чем вы думаете.

Однако ничто не дается нам просто так. Просто читать об этих техниках будет недостаточно эффективно. Понимание поможет вам, но не излечит от тревожности и депрессии. Если вы хотите изменить вашу жизнь, вам придется взять эти инструменты на вооружение и пользоваться ими. Вы встретитесь с тремя особенностями такой работы:

Возможно, вам придется отказаться от скрытых выгод тревожности и депрессии. Это означает, что с чем-то придется попрощаться.

Вы встретитесь с монстром, которого боитесь больше всего. Это потребует от вас определенной смелости и решительности.

Вам нужно будет выполнять письменные упражнения. Это потребует от вас активных усилий.

Вы можете и не верить, что истинные изменения возможны. Но, если бы это было так, хотели бы вы достичь этого результата? Хотели бы вы изменить свою жизнь прямо сейчас, если бы я показал вам, как это сделать?

Давайте выясним это, проведя мысленный эксперимент. Представим, что у нас с вами сессия терапии и на моем столе находится волшебная кнопка. Если вы нажмете эту кнопку, все ваши проблемы сразу исчезнут без всяких усилий с вашей стороны и вы выйдете с сегодняшней встречи, чувствуя себя великолепно. Нажали бы вы эту кнопку?

Очевидныйответ: «Да, конечно, я бы нажал эту кнопку!» Но у многих людей возникает обратная реакция. Они чувствуют нежелание нажимать на кнопку. Даже если их страдания подлинны, они испытывают смешанные чувства по поводу любых перемен, поэтому могут цепляться за свой статус-кво. Традиционно психотерапевты называют этот загадочный феномен сопротивлением. В этой главе вы узнаете, как определить скрытые силы, которые могут удерживать вас в тупике. Когда вы поднимаете эти скрытые силы на поверхность, часто они теряют свою мощь и не способны больше вам мешать.

Однажды я лечил молодого человека по имени Сэм, который работал в ресторане быстрого питания в Вашингтоне, округ Колумбия. Однажды ночью, когда он закрывал ресторан, двое вооруженных мужчин ворвались и, угрожая оружием, ограбили его. Затем они заперли его в морозильной комнате ресторана и оставили замерзать до смерти, а сами скрылись с деньгами. На следующее утро менеджер обнаружил Сэма в морозильнике, сжавшегося в комок и дрожащего, едва живого и сильно травмированного.

Через несколько месяцев Сэм обратился ко мне за лечением со всеми классическими симптомами посттравматического стрессового расстройства. Он поправился физически, но его по-прежнему охватывали сильные чувства тревоги и гнева. Ужасающие воспоминания об инциденте внезапно всплывали в его уме. Эти флешбэки вызывали у Сэма чувство паники, беспомощности и уязвимости. У него также возникали фантазии о мести грабителям.

Каждую минуту своего дня он чувствовал себя несчастным и отчаянно хотел вернуть назад свою прежнюю жизнь. Я сказал Сэму, что, даже несмотря на то, что он прошел через ужасающий и унизительный опыт, прогноз полного выздоровления блестящий. Я объяснил, что негативные чувства возникали из-за пугающих мыслей и ярких фантазий, которые постоянно проносились через его ум, и сказал, что есть множество отличных техник, которые помогут ему изменить свои мысли и чувства. Немного удачи и честных усилий, и он сможет навсегда попрощаться со своей тревогой и злостью. Я думал, что Сэм будет счастлив услышать это, но вместо этого он настаивал, что у моих техник мало шансов, и начал спорить со мной изо всех сил. Я внезапно почувствовал себя скорее его врагом, чем союзником. Сэм был несчастен и отчаянно хотел почувствовать облегчение, но, когда я предложил ему помощь, он начал со мной спорить. Почему у Сэма возникло сопротивление? Подумайте об этом минуту и набросайте ваши идеи. Закройте мой ответ листом бумаги, чтобы он не искушал вас взглянуть на него, прежде чем вы закончите выполнять упражнение.

Хотя Сэм сильно страдал, я задался вопросом, не может ли он думать, что тревога и гнев могут каким-то образом ему помочь. Это бы объяснило, почему он так сопротивлялся моей помощи. Чтобы выяснить наверняка, я предложил провести анализ преимуществ и недостатков – применить мотивационную технику, которая помогает определить силы, из-за которых вы не можете сдвинуться с места. Нужно перечислить все преимущества и недостатки мыслей, чувств или привычек, которые создают проблемы. Затем вы взвешиваете преимущества и недостатки и таким образом можете принять более осознанное решение о том, хотите ли вы этих перемен или нет.

Я спросил Сэма, видит ли он какие-либо преимущества в постоянном чувстве тревоги и злости. Как вы видите далее, Сэм перечислил довольно много преимуществ. Во-первых, он считал, что тревога держит его начеку и защищает от дальнейших неприятностей. Это – распространенное убеждение среди людей с тревожностью. Я называю это магическим мышлением. Идея в том, что, хоть ваша тревога и болезненна, она определенным образом защищает или помогает.

Также есть и скрытые выгоды гнева. Для Сэма гнев – демонстрация силы, он означал, что Сэм не даст какой-то паре ублюдков обходиться с ним по-свински и оставаться безнаказанными. Его фантазии о возмездии давали понять, что у него осталось чувство гордости и высокая самооценка и он не позволит двум вооруженным садистам вытирать о себя ноги.

Преимущества тревоги и гнева Сэма позволили отчетливо увидеть, почему он сопротивляется работе. Он не вел себя иррационально, обиженно или упрямо и не хотел победить меня в споре. В его понимании, он реагировал ответственно, согласно своим моральным принципам, мужественно и адекватно.

Затем я спросил Сэма, может ли он перечислить какие-то недостатки постоянного чувства тревоги. Какова цена, которую ему приходилось платить за это чувство? Как вы видите по анализу преимуществ и недостатков, Сэм перечислил несколько довольно серьезных недостатков, например тот факт, что он чувствовал себя несчастным каждую минуту каждого дня. Он также подверг сомнению идею, что тревога защитит его от опасности или поможет ему действовать более эффективно в маловероятном случае повторного ограбления.

Была ли обратная сторона у гнева Сэма? Мужчину осенило, что те вооруженные парни даже не в курсе, что он злился, так что этим постоянным гневом и фантазиями о мести он наказывал только самого себя. Только его собственная жизнь разрушалась от этого.

Анализ преимуществ и недостатков тревожности и гнева Сэма

Опишите отношения, чувства или привычки, которые вы хотите изменить: постоянный гнев и беспокойство о возможном повторном ограблении.

Я попросил Сэма взвесить преимущества и недостатки постоянной тревоги и гнева по 100-балльной шкале. Что перевешивало? Даже несмотря на то, что он перечислил больше преимуществ, Сэм решил, что недостатки все-таки более значительны, поэтому написал цифру 70 в кружке справа и цифру 30 в кружке слева. Иногда один сильный недостаток может перевесить серьезные преимущества, и наоборот.

В качестве домашнего задания я предложил Сэму отправиться в ближайший полицейский участок и спросить, могут ли они дать какой-то совет о том, как избежать нападения или ограбления, раз уж он живет в опасном районе. Офицер за стойкой вручил ему брошюру с восемью отличными подсказками, как избежать нападения и обезопасить себя. Сэм удивился, узнав, что постоянное беспокойство не входило в список рекомендованных методов. Когда я увидел Сэма на следующей неделе, у него действительно переменилось отношение. Его сопротивление исчезло, и мы начали работать в команде. После нескольких сессий тревожность и гнев Сэма исчезли полностью, и он был готов закончить лечение.

История Сэма иллюстрирует работу сопротивления. На каком-то уровне вы можете не хотеть выздоравливать, даже если для этого не потребуется никаких усилий с вашей стороны. Конечно, у каждого человека причины сопротивления изменениям могут отличаться. Например, если вы боитесь экзаменов, вы, вероятно, беспокоитесь, что ваша голова опустеет в самый неподходящий момент или что вы оцепенеете во время сдачи финального экзамена. Но также вы можете полагать, что тревожность – это цена, которую вы должны заплатить за то, чтобы подготовиться действительно хорошо. Вы можете считать, что постоянное беспокойство будет мотивировать вас работать усердно и добиваться наилучшего результата. В этом есть зерно правды. Небольшая доля тревожности может мотивировать, но есть опасность очень быстро пройти точку невозврата. Слишком сильная тревожность может вас парализовать. Я обнаружил, что делаю свою работу лучше всего, когда чувствую себя расслабленно и уверенно, а не когда я обеспокоен и тревожусь.

И наоборот, вы можете стремиться преодолеть свои страхи, но при этом не хотите выполнять задания, которые вам в этом помогут. Цена выздоровления может оказаться слишком высокой. Есть одна вещь, которую каждый тревожный человек должен будет сделать, хотя абсолютно этого не хочет: почувствовать себя лучше. Вы помните, каково это? Запишите ваши идеи, прежде чем продолжить чтение.

Возможно, вы сразу догадались. Если вы хотите преодолеть свою тревожность, вам придется столкнуться со своими страхами и встретиться с монстрами, которых вы больше всего боитесь. Например, если вы страдаете от клаустрофобии, я могу попросить вас закрыться в узком ограниченном пространстве, например в шкафу, пока тревога полностью не охватит вас. Станете ли вы это делать?

Конечно, встреча с тем, чего вы боитесь, – это не единственный инструмент, который мы будем использовать. Я обучу вас 40 различным способам победить свой страх. Большинство техник, которыми мы воспользуемся, вовсе не страшные. На самом деле выполнять их даже может быть весело и приятно. Но экспозиция, встреча с вашими страхами, будет важной частью нашего плана лечения, и сперва это может вызывать страх. Это всегда требует огромной смелости и решительности.

Однажды у меня был 31-летний пациент по имени Тревор, у которого не было ни одного свидания более пяти лет. Я очень удивлялся этому, потому что Тревор был высоким, красивым парнем и казался вполне дружелюбным и милым. Я хотел убедиться, что правильно его оцениваю, поэтому решил спросить у своей дочери, которая помогала в приемной моей клиники тем летом. Я напомнил ей, что не могу обсуждать с ней подробности своих встреч с пациентами, но спросил, заметила ли она Тревора и произвел ли он на нее какое-либо впечатление. Она сказала, что определенно его заметила и что он просто сногсшибателен. По ее оценке, он выглядел как модель из журнала GQ.

Почему у парня с такой красивой выдающейся внешностью возникали такие проблемы со свиданиями? Оказалось, что Тревор очень сильно потел и сильно зацикливался на этом, потому что был убежден, что любая женщина почувствует отвращение, когда увидит следы от пота на рубашке. Он так беспокоился по поводу своей потливости, что стал практически домоседом, особенно в летнее время.

Тревор сказал, что уже устал быть один и хочет разнообразить свою социальную жизнь. Я спросил, на что он готов, если я расскажу ему, как это сделать. Он ответил, что пребывает в отчаянии и готов практически на все ради этого. Это был именно тот ответ, на который я надеялся. Я сказал Тревору, чтобы он запланировал двойную сессию, и мы пойдем на улицу, чтобы выполнить некоторые противостыдные упражнения, вместо того чтобы сидеть и разговаривать в кабинете. Я объяснил, что, выполняя противостыдное упражнение, обычно нужно сделать какую-то глупость на людях, чтобы увидеть, что мир от этого не разрушится. Я предупредил Тревора, что противостыдные упражнения могут сначала немного пугать, но затем помогут ему преодолеть страхи.

В следующий вторник Тревор пришел к двум часам на свою двойную сессию. В Филадельфии был август, и в этот день было особенно жарко и влажно. Когда мы покидали больницу для выполнения наших противостыдных упражнений, я остановился у клинической лаборатории, одолжил у них наполненную водой пластиковую бутылку с распылителем. Когда мы вышли на улицу, я сказал, что мы пробежимся до местного магазина, чтобы немного вспотеть. Он занервничал, но согласился.

Когда, несколько минут спустя, мы прибежали к магазину, то оба прилично вспотели. Я попросил Тревора побрызгать водой на подмышки, чтобы выглядеть так, как будто он пропотел насквозь. Я также сказал ему, чтобы он облил водой лицо и голову, чтобы выглядело так, как будто пот буквально катится градом. Когда он будет весь мокрый, я попросил его войти в магазин и встать рядом с кассой, чтобы все его видели. И затем он должен был поднять правую руку, завести за голову и отвести в сторону локоть, чтобы его потная подмышка оказалась на всеобщем обозрении, затем показать на свою подмышку левой рукой и сказать достаточно громко, чтобы все в магазине его слышали: «Ну и жара сегодня! Вы только посмотрите! Я вспотел как свинья!»

Тревор был в ужасе и не мог поверить, что я прошу его это сделать. Он убеждал меня, что не сможет этого сделать, потому что все в магазине испытают абсолютное отвращение, когда увидят, какой он потный и омерзительный. Я напомнил, что он пообещал сделать все, что от него потребуется, даже если будет очень страшно. Я сказал, что это – именно та цена, которую нужно заплатить, если он хочет победить страхи и изменить свою жизнь.

Мы спорили насчет преимуществ этого противостыдного упражнения в течение нескольких минут. Должен он или не должен это делать? Наконец, Тревор сказал: «Хорошо, если вы думаете, что это так просто, я посмотрю, как вы это делаете!»

Я сказал: «Да без проблем!» Затем побрызгал на подмышки и лицо большим количеством воды и зашел в магазин. С волос капала вода. Я поднял руку за голову, показал на подмышку и громко заявил о том, как мне жарко и как я вспотел. Но люди в магазине, казалось, не очень мной заинтересовались и просто продолжали заниматься своими делами. Как будто я был невидимкой!

Затем я заметил бездомного, который сидел на тротуаре рядом со входом в магазин и крякал, как уточка. И люди также не обращали на него никакого внимания!

Я вышел из магазина и сказал Тревору, что теперь его очередь. Он выглядел страшно напуганным, сглотнул и пошел. И снова никто не был шокирован и не умер от отвращения из-за его потных подмышек. Единственная разница была в том, что его внешность была настолько привлекательной, что несколько людей в магазине заговорили с ним так, как будто нашли старого друга, которого давным-давно потеряли! Тревор едва мог поверить в произошедшее.

Затем мы обежали несколько других магазинов в районе, по очереди выполняя противостыдные упражнения. Людей, казалось, забавляли наши потные выходки, но никого это не смущало. Множество людей начинали болтать с нами о том, как на улице жарко. Это было настоящим откровением для Тревора. Он был в шоке, что реакция была такой дружелюбной.

Наконец, мы добежали до бутика, который продавал модную спортивную одежду для женщин. Я заметил привлекательную девушку, которая с интересом смотрела на Тревора, но он как будто совершенно этого не видел да и, казалось, вообще ее не замечал. Но я попросил его подойти к ней, поднять руку за голову, показать на подмышку и снова сделать свое потное заявление.

Он начал отчаянно сопротивляться и настаивал, что никак не может этого сделать, потому что эта девушка уж точно будет в полном отвращении. Я сказал, что именно это он и должен сделать, если хочет освободиться от страхов. Это будет его выпускным упражнением. Я пообещал, что больше не будет никаких противостыдных упражнений, если он выполнит лишь это, которое будет самым главным.

Он нехотя подошел к ней, показал на подмышку и застенчиво прокомментировал, как он вспотел. Ее, казалось, совершенно не обеспокоила его потливость, но она была страшно довольна, что Тревор с ней заговорил. Они быстро нашли общий язык и разговаривали несколько минут. Затем она предложила как-нибудь встретиться и выпить кофе. Тревор выглядел ошарашенным и ответил, что это прекрасная идея. «Ну, тогда тебе нужен будет мой номер телефона, чтобы ты мне позвонил», – ответила она. Девушка нацарапала номер на клочке бумаги, вложила ему в ладонь и сказала: «Позвони мне в ближайшее время!» Тревор вышел из магазина на седьмом небе от счастья. Он не знал, что сказать.

Почему противостыдные упражнения оказались столь эффективными? Тревор обнаружил, что его негативные мысли были абсолютно безосновательны. В тот момент, когда он переставал верить тому, в чем пытался себя убедить, его стеснительность оставалась в прошлом.

Множество экспертов считают, что экспозиционная терапия всегда так и работает. Но дело не только в самой экспозиции. Тревога и страхи исчезают в тот момент, когда вы опровергаете искаженные мысли, которые запускали их изначально. К сожалению, встречаться со своими страхами не так просто, однако существует психологический новокаин, который притупляет возникающий ужас, когда вы это делаете.

До сих пор мы говорили о том, чтобы отказаться от скрытых выгод ваших негативных чувств и встретиться лицом к лицу с вашими страхами. Но есть еще одно важное условие для того, чтобы победить тревогу и укрепить самооценку. Я говорю о письменных упражнениях. Они и есть ключ к вашему успеху. Если вы будете их выполнять, то будет трудно сбиться с пути выздоровления. Но, если вы будете сопротивляться и пропускать эти задания, добиться успеха будет гораздо труднее.

Я уже несколько раз предлагал вам выполнить письменные упражнения. Вы делали их? Или пропускали, продолжая читать? Если вы хотите достичь надежного результата, выполнение этих упражнений будет незаменимым средством в вашем выздоровлении.

В следующей главе вы научитесь использовать журнал настроения, основу терапии. Журнал настроения поможет вам определить и изменить мысли, которые запускают тревогу и депрессию. Однако это требует постоянных усилий. Это нельзя проделывать только в голове. Множество серьезных исследований, так же как и мой собственный клинический опыт, указывают на один важный факт: если люди, страдающие от депрессии и тревоги, не делают упражнения по самопомощи между сессиями, обычно их состояние остается на прежнем уровне. Иногда только ухудшается. И наоборот, у людей, которые засучивают рукава и принимаются за работу, наступает быстрое и продолжительное улучшение. Я хочу, чтобы вы были одним из них.

Множество людей сопротивляются письменным упражнениям. Им неохота доставать ручку или карандаш, потому что они не считают это необходимым. Люди хотят получить волшебный результат без усилий. Но настоящие изменения в эмоциях требуют усилий и практики.

Однажды у меня была очень печальная пациентка по имени Эйлин, которая постоянно забывала заполнять журнал настроения между сессиями. Во время сессий она жаловалась на всех людей, которые подвели ее в жизни, но не хотела останавливаться на конкретных проблемах, над которыми можно было поработать. Однажды Эйлин сказала: «Возможно, мне просто нравится чувствовать себя встревоженной и подавленной».

Я сказал Эйлин, что вот теперь, кажется, мы на что-то набрели, и предложил составить список всех преимуществ депрессии и тревоги и всех недостатков выздоровления. Это похоже на анализ преимуществ и недостатков, который я проводил с Сэмом, но этот подход – более парадоксальный. Мы исследуем только те факторы, которые держат нас в тупике и не дают увидеть преимуществ выздоровления.

Эйлин включила в список множество преимуществ упадочного настроения, включая:

 Когда я расстроена, муж уделяет мне больше внимания.

 Мне не нужно готовить или делать работу по дому. Он все делает за меня.

 Мне не нужно заниматься поиском работы, а я боюсь приступить к этому.

 Я могу играть роль жертвы и чувствовать жалость к себе.

 Я могу жаловаться на всех людей, которые недостаточно меня любят, особенно на отца и брата.

 Я могу злиться все время.

 Я могу чувствовать себя особенной.

 Я могу доводить доктора Бернса и показывать ему, что он не может меня контролировать или говорить, что мне надо делать.

 Я могу оправдывать употребление алкоголя и принимать транквилизаторы тогда, когда захочу.

Эйлин также перечислила много недостатков выздоровления. Они включали:

 Мне придется усердно работать над выполнением домашнего задания по психотерапии между сессиями.

 Мне придется перестать пить и, возможно, даже записаться на встречи анонимных алкоголиков.

 Мне придется готовить и делать работу по дому самой.

 Мне, вероятно, придется заняться поиском работы.

 Больше будет незачем встречаться с доктором Бернсом.

 Я больше не буду чувствовать себя особенной. Я буду обычной, как все.

 Мне придется работать над отношениями с людьми, и это будет вызывать у меня тревогу.

 Придется сделать все, что я откладывала.

 Я не смогу жаловаться на всех, кто поступал со мной плохо.

 Я потеряю свое чувство идентичности как жертва.