Посреди жизни Уорф Дженнифер

Хроническая сердечная недостаточность

Шел 1968 год, и я была ночной медсестрой в маленькой провинциальной больнице. Я вошла в палату, и там был он – доктор Конрад Хайем. Мы сразу узнали друг друга, хотя прошло уже много лет с той ночи в лондонском Попларе, когда мы расстались. Конечно, мы оба изменились. Я была замужней женщиной за тридцать с двумя детьми. А он? Ну, он изменился очень сильно. Сейчас он выглядел очень слабым, когда сидел на больничной койке, тяжело дыша. Кожа вокруг носа и губ приобрела синеватый оттенок, а в глазах застыла тревога. После дневной суеты в палате было тихо и спокойно. Лампа горела только над кроватью немощного старика, страдавшего застойной сердечной недостаточностью. Я подошла к нему, села на край кровати и протянула ему руку. Он сжал ее, и по морщинкам в углах его глаз я поняла, как ему приятно.

– Дженни Ли, – прошептал он. – После стольких лет… Я не забыл тебя. Как я мог? А теперь ты приходишь ко мне, когда я умираю. Я так рад тебя видеть, так рад. Какой счастливый случай.

Он умиротворенно вздохнул и еще раз сжал мою руку, совсем слабо.

– Счастливый случай, – повторил он, поднял глаза и снова улыбнулся.

Ему было трудно говорить, и от напряжения у него перехватило дыхание. Он откинулся на подушки, неглубоко и часто дыша, его ноздри расширились в попытке вдохнуть больше воздуха. Рядом с его кроватью стоял кислородный баллон, я открыла кран и приложила маску к его лицу. Несколько минут он вдыхал живительный газ, а затем убрал маску. Я поправила ему подушки, он откинулся назад и закрыл глаза. Я прошептала:

– Я должна обойти палаты и посмотреть, как дела у других пациентов, но я вернусь, будьте уверены.

Он кивнул, улыбнулся и похлопал меня по руке.

– Дженни Ли, – прошептал он, – счастливый случай.

Больница – прекрасное место для работы по ночам. На местах раз в десять меньше сотрудников, чем днем. Никаких тебе регулярных госпитализаций или выписок, никаких плановых операций, никаких перемещений пациентов в специальные лечебные отделения, мало телефонных звонков. Все спокойно. Конечно, я имею в виду общие палаты, а не отделения экстренной помощи для жертв несчастных случаев и чрезвычайных ситуаций, где день сливается с ночью, а ночь обычно еще беспокойнее, чем день.

Я тихо обошла больницу. Нужно было принять ночные отчеты от всех дежурных медсестер, иногда проконтролировать состояние пациента, проверить лекарство, скорректировать то или иное назначение, а также мысленно отметить все, что нужно проверить на следующем ночном обходе. Но затем я вернулась в мужское отделение, пошла в кабинет и открыла историю болезни доктора Хайема. Его диагноз был «застойная сердечная недостаточность». Длительный диабет, от которого я его лечила много лет назад, в конце концов вызвал атеросклероз («атеро» переводится с греческого как «кашица»). Как мог бы сказать водопроводчик: «Ваше центральное отопление не работает, потому что все трубы изнутри заросли». То же самое происходит с кровообращением при атеросклерозе. Артерии забиваются, и сердце, наш центральный насос, слабеет и не может работать как надо.

Я прервала чтение, чтобы поразмыслить над тем, что я знала о прошлой жизни доктора Хайема, о его моральной силе, страданиях, душевной тоске, о его сердечной муке из-за гибели жены и детей в нацистских концлагерях. «Сердечная мука» – может ли сердце мучиться, или это просто насос, нужный для циркуляции крови и кислорода по всему телу? Что такое человек – всего лишь совокупность реакций на химические и биологические стимулы или нечто большее? Узнаем ли мы это когда-нибудь? Может быть, это и к лучшему, что мы никогда не узнаем наверняка.

Я продолжала читать. У доктора Хайема было несколько предвестников – приступов стенокардии. Ощущения как при спазме: болезненно, но не смертельно. В течение многих лет он вдыхал пары амилнитрита и принимал дигиталис, очень старое средство из экстракта наперстянки, которую выращивали еще средневековые монахи. Но атеросклероз вызывал затруднение кровотока, работа сердца ухудшалась, и возникли другие проблемы.

Кислород – основа жизни. Если каждая клетка нашего тела не будет получать достаточно кислорода, она умрет. А у доктора Хайема последние несколько лет ухудшалось кровоснабжение всех органов. Легкие, почки, печень, поджелудочная железа – все стало функционировать хуже. Вот к чему приводит застойная сердечная недостаточность.

В конце концов перегруженное сердце доктора Хайема не выдержало, и он рухнул на пол в торговом центре. Была вызвана скорая помощь, которая доставила его в больницу, к нам на лечение. В наши дни высоких биотехнологий тогдашнее лечение представляется примитивным: морфиновая седация, постельный режим, кислородная палатка, амилнитрит, дигиталис, гепарин (старый тромболитик) и мерсалил (старый диуретик). Это немного, но, по крайней мере, мы смогли его вытащить, пусть только на время.

Я перевернула вторую страницу и прочла: «Ближайших родственников нет». Вот и все. Доктор Хайем, венский еврей, живший не в том месте и не в то время, потерял всех своих близких – их убили. И вот что осталось после этих зверств: «ближайших родственников нет».

Через несколько дней доктору Хайему стало лучше. Ритм его сердца стабилизировался, и дыхание стало ровнее. Отек несколько уменьшился, а синюшность почти исчезла. Он мог встать с кровати и сесть в кресло, он мог дойти до туалета и даже принять ванну с помощью медсестры. Он мог говорить без большого усилия и даже немного читать. Правда, диабет опять вышел из-под контроля, и дозы инсулина, которой ему хватало в течение многих лет, теперь стало недостаточно.

Нужно было постоянно делать анализ мочи, дважды в день колоть инсулин, корректируя дозировку, иначе у него развились бы гипергликемия и ацидоз. Но с учетом всех обстоятельств улучшение все равно было существенным.

Я была невероятно рада снова встретиться с ним и предложить ему свою дружбу и заботу. Каждый вечер мы разговаривали, и именно тогда он немного рассказал мне о своем личном опыте времен той войны. Но я уверена, что многое осталось недосказанным: о некоторых вещах говорить слишком тяжело. Однажды я с удивлением заметила, что в нем совершенно нет озлобления, и он ответил:

– Мы должны прощать непростительное. Это не значит забыть. Такие вещи следует помнить. Но если мы не простим, то отравим свою жизнь и жизнь других, и таким образом зло победит.

Я подумала о моем бедном дяде Морисе, который провел четыре года в окопах Франции и Фландрии во время Первой мировой войны. Вся его последующая жизнь была съедена дикой ненавистью и обидой. Сорок лет он ненавидел человечество. Философия прощения, которую исповедовал доктор Хайем, была не только мудрее, но и милосерднее к нему самому.

Мы не могли разговаривать подолгу. Во-первых, это утомляло его, а во-вторых, я была на ночном дежурстве, отвечала за всю больницу в это время, у меня было много обязанностей. Но все равно я была благодарна за возможность узнать его получше.

Иногда он говорил о смерти совсем так же, как мой дед.

– Мое время пришло, и я спокоен. Всему свое время, как учил пророк, время рождаться и время умирать.

В другой раз он сказал:

– Я видел так много ужасных смертей в лагерях. И я все больше думаю о душах умерших по мере того, как становлюсь все ближе к ним.

Из брошенных вскользь коротких фраз или полуфраз составлялась картина его философии.

– Почему я выжил? Я часто об этом думаю. Почему я осужден терпеть эту постоянную боль? Умереть было бы легче. Я рад, что мое время наконец пришло.

В другой вечер он читал книгу молитв на иврите. Когда я подошла к его кровати, он поднял голову и саркастически улыбнулся:

– С древних времен евреи называли смерть поцелуем Бога. Боюсь, что народ, который две тысячи лет терзали жестокие люди, выдает желаемое за действительное. Смерть может быть поцелуем, только если она естественна. Как ты думаешь, а, Дженни Ли (он всегда называл меня этим именем)?

А однажды вечером он сказал мне:

– Я достаточно знаю о человеческом теле и понимаю, что однажды, и как бы не совсем скоро, у меня случится еще один инфаркт – и это будет конец. Я хочу, чтобы это был конец. Я не хочу, чтобы кто-то возился со мной, пытаясь оттащить меня от края.

– Вряд ли, – сказала я. – Не переживайте, это маленькая больница. У нас только одна реанимационная палата с двумя койками, и она не слишком хорошо оборудована. К тому же вам семьдесят восемь, и ни один разумный человек не станет пытаться реанимировать человека вашего возраста.

– Это утешает. И все-таки обещай, что ты не позволишь им делать это.

Я обещала, но сказала, что он должен также объяснить свою волю врачу-консультанту и старшей палатной сестре. Оказалось, что он уже сделал это.

Это были последние слова, которые я услышала от доктора Хайема. Мое дежурство закончилось в восемь утра. А днем он перенес обширный инфаркт. Никто не предполагал, что он выживет.

Все началось внезапно: он читал утреннюю газету, вдруг вскрикнул, схватился за грудь и упал ез сознания. Сперва даже подумали, что это тромб – тромбы часто образуются при нарушениях кровообращения – заблокировал легочную артерию.

Это был экстренный случай. Были даны все возможные лекарства, подключено все доступное оборудование, и состояние доктора Хайема стабилизировалось.

Когда я заступила на дежурство в восемь вечера, доктор Хайем был в полубессознательном состоянии, но без ухудшений. Если бы не лекарства и кислород, он умер бы в течение часа или двух после инфаркта. Но он и так был близок к смерти. Я смотрела на него с глубокой печалью. Потерять старого друга не просто грустно – эта грусть всегда окрашена сожалением обо всем, что осталось недосказанным или незавершенным. Ведь я уже начинала думать, как оно будет, когда ему станет лучше. Живя почти по соседству с нами, он мог бы стать нам близким человеком. Я знала, что мой муж, человек редкого интеллекта, полюбил бы доктора Хайема и был бы бесконечно очарован беседами с ним, а мои дочки, может быть, смотрели бы на него как на своего дедушку, и это сделало бы его старость счастливее. Столько планов – а теперь все, конец.

Когда я вошла в палату, медсестра измеряла ему пульс и кровяное давление. Я сказала, чтобы она оставалась с доктором Хайемом, пока я не вернусь после первого ночного обхода.

Закончив обход и захватив с собой все больничные записи и медицинские карты из своего кабинета, чтобы заполнять их прямо в палате, я вернулась к доктору Хайему. При этом я предупредила всех медсестер и охранников, где меня можно найти, если понадобится.

Я сидела за занавесками в слабом зеленом свете и прислушивалась к тихим звукам ночной палаты. Доктору Хайему уже не было больно. Он был без сознания или почти без сознания и дышал медленно, но глубоко. Пульс на запястье не прощупывался, но я чувствовала пульс на сонной артерии, слабый и нерегулярный. Его глаза были закрыты, а на лице застыло спокойное выражение.

В десять часов мы с сестрой перевернули его, и он, казалось, это почувствовал. Я наклонилась к нему и медленно и четко произнесла:

– Здравствуйте, доктор Хайем. Это Дженни Ли. Я здесь, с вами, и никуда не уйду.

Он издал слабый звук, означавший, что он услышал и понял. Я взяла его за руку, и его пальцы немного сжались в ответ. Затем он вздохнул и снова погрузился в сон или в бессознательное состояние – ибо где граница между ними? Позже ему стало жарко, так что я взяла холодное полотенце и вытерла ему лицо, шею и грудь. Снова слабый звук, что-то вроде благодарного «ммм…» на выдохе. Значит, он знает, что я здесь, и хочет, чтобы я была здесь.

Я всегда была убеждена, что умирающий человек в бессознательном состоянии может что-то воспринимать, чувствовать и, возможно, даже мыслить. До последнего вздоха умирающие знают, кто находится рядом с ними. Может быть, они то осознают мир вокруг себя, то снова впадают в безразличие. Может быть, они находятся на пороге другого мира, который мы не можем увидеть? Где начинается и заканчивается жизнь? Где встречаются два мира, или все это иллюзия? Мы никогда этого не узнаем. Рождение, жизнь и смерть – это тайны, и, думаю, это правильно, что мы их не разгадаем.

Я просидела с доктором Хайемом час или больше. Раздался телефонный звонок, и я ненадолго отошла в другую палату, чтобы помочь медсестре проверить лекарство, но тут же вернулась к кровати моего друга. Он выглядел очень умиротворенным, и я была почти уверена, что он уйдет еще до того, как наступит утро. Самый темный час перед рассветом – это время, когда жизнь чаще всего покидает тело. После всех трагедий, выпавших на долю доктора Хайема, я была рада, что ему дана спокойная и безболезненная смерть.

Около полуночи раздался срочный звонок из детской палаты. Младенцу, которому сделали операцию по поводу расщелины нёба, стало трудно дышать. Я сказала, что приду, только попрошу другую медсестру остаться с доктором Хайемом.

Ребенок задыхался и чуть-чуть посинел. Ночная сиделка поила его водой, но, должно быть, немного воды попало в носовую полость, и он стал захлебываться. Это было неприятно, но не очень серьезно. Мы положили его головой вниз, похлопали по спине, чтобы он прокашлялся, и затем отсосали жидкость. Дыхание быстро восстановилось, с ребенком было все нормально, а вот медсестра явно была в куда худшем состоянии, чем малыш. Она была смертельно бледна, дрожала и безудержно рыдала. Незадолго до этого случая на руках у другой сестры умер маленький ребенок, поэтому все в палате были несколько подавлены. Без сомнения, девушка думала именно об этом. Она плакала и плакала:

– Я не знаю, что случилось, сестра. Разве я сделала что-то не так? Это я виновата?

Нужно было успокоить ее. Я сказала ей, что это могло случиться с кем угодно, предложила ей немного посидеть спокойно с ребенком на руках и попросила другую сестру принести ей чашку какао.

То одно, то другое дело – и получилось так, что я вернулась в палату позже, чем рассчитывала.

Прямой массаж сердца

Я вновь зашла в мужское отделение, чтобы продолжать бодрствовать у кровати доктора Конрада Хайема.

Тихо приближайтесь к постели умирающего, ибо свято место вокруг него. Говорите негромко, с благоговением и почтением, как под сводами храма. Пусть ум не погружается в праздные мысли. Страшному величию смерти подобает только тишина.

Подойдя к палате, я заметила, что внутри горит свет и слышится какая-то суматоха. Когда я вошла, то увидела, что вся суета происходит вокруг кровати доктора Хайема. Занавески были задернуты, но свет ярко горел, и, казалось, половина пациентов в палате уже проснулись.

Я отодвинула занавески и увидела, что трое врачей собрались проводить прямой массаж сердца. Один из них, ординатор, держал скальпель.

Доктор Хайем лежал на спине. Грудь его была вскрыта с левой стороны, от грудины до спины. Из раны текла кровь, и гладкая грудная мышца блестела при ярком освещении. Застыв на месте, не в силах ни дышать, ни протестовать, я смотрела, как ординатор быстрым легким движением рассек мышцу, обнажив ребра.

– Ретрактор, – потребовал он.

Я обрела дар речи:

– Нет! Нет! Что вы делаете? Стойте! Прекратите, говорю вам!

Не обратив внимания на мой крик, он вставил ретрактор между двумя ребрами и повернул рукоятку, чтобы максимально раскрыть грудную клетку. Я услышала, как хрустнуло ребро.

– Прекратите! – крикнула я.

Возможно, он не расслышал – он вновь повернул рукоятку, и я услышала, как хрустнуло второе ребро.

– Ножницы, – потребовал он.

Я была уже почти в истерике и сделала пару шагов вперед:

– Что вы делаете? Остановитесь! Он умирает, разве вы не видите? Оставьте его в покое.

Доктор в это время разрезал перикард хирургическими ножницами. Он буркнул:

– Кто вы такая, чтоб вас?! Убирайтесь к черту отсюда!

Он просунул руку в открытую рану на груди, обхватил сердце доктора Хайема и начал твердо, ритмично его сжимать.

Повсюду была кровь, темная венозная кровь, черная и липкая, покрывавшая и белый халат доктора, и простыни и подушки, разбросанные по полу.

– Скверные фибрилляции, но, по крайней мере, есть какое-то движение, – сказал он, продолжая делать массаж. – Давно мы этим занимаемся?

– Две минуты двадцать секунд, – ответил один из интернов.

– Неплохо. Если будем продолжать в том же духе, мы победим. Вставай сюда. Займешь мое место. Тогда вы все будете знать, что делать в следующий раз.

Он вытащил руку и отступил назад. Интерн встал на его место и просунул руку в дыру в грудной стенке.

– Чувствуешь сердце?

Молодой человек кивнул.

– Желудочки трясутся, как медуза в руке?

Тот снова кивнул.

– Чувствуешь? Хорошо. Теперь просто сжимай низ миокарда – ритмично – твердо – уверенно; примерно одно сжатие в секунду. Это заставит кровь двигаться вверх, из желудочка в верхнюю камеру и в круг кровообращения.

Очевидно, это было учебное упражнение.

Врач постарше распрямился, потянулся и вытер окровавленную руку о халат.

– Отлично, – сказал он с довольным видом, – мы побеждаем, я чувствую пульс в яремной вене.

А потом произошло срашное. Доктор Хайем, лежа на спине, открыл глаза и уставился на яркий свет, бьющий ему в лицо. Его рот открылся, и из глубины горла вырвался хриплый рев. Это был ужасный звук, похожий на вой животного в предсмертной агонии. Звук становился все громче, а затем резко прекратился, и тишина была едва ли не страшнее крика.

Я подбежала к кровати с другой стороны и обняла голову и плечи доктора Хайема в тщетной попытке защитить его. Он посмотрел на меня, клянусь, посмотрел, и в его глазах был упрек. Ведь он говорил: «Я хочу, чтобы это был конец. Я не хочу, чтобы кто-то возился со мной». И я обещала, что он умрет спокойно. И подвела его.

Я на всю жизнь запомнила этот взгляд, полный упрека.

– Женщина, я же сказал вам убираться отсюда. Так убирайтесь и не вмешивайтесь, – рявкнул ординатор.

– Я ночная медсестра, – воскликнула я, – и доктор Хайем находится на моем попечении!

– Попечение – это нам мешать, так, что ли?!

И он обратился к ученикам.

– Он приходит в себя, отлично. Ага! А вот и носильщик с аппаратом, великолепно. Несите сюда.

Он обратился к двум молодым врачам.

– Наладьте машину, пусть массирует. Теперь нам понадобится центральный катетер в подвздошную вену и еще один в подключичную, но попробуйте сначала подвздошную, и укол адреналина прямо в миокард. А еще введите трахеальную трубку и подайте кислород.

Потом он снова повернулся ко мне.

– Слушайте, я же сказал вам убираться!

– Я ночная сестра.

– Да хоть, трам-тарарам, царица Савская! Брысь с дороги! Сейчас будем вводить ему эндотрахеальную трубку.

Меня оттолкнули, и один из молодых врачей попытался вставить трубку. Ему пришлось сделать несколько попыток.

– Так-так, выгни ему шею дугой, так будет легче спускаться. Еще, еще, откинь голову назад, ты должен найти трахею. Постарайся не попасть в пищевод. Мы же не хотим подавать кислород ему в кишки.

Он рассмеялся собственной шутке, и все рассмеялись хором.

– Неужели вы не уважаете мертвых? – в отчаянии проблеяла я.

– Он не умер, дурища. Он приходит в себя. Отличная работа!

Я ничего не могла поделать. Я закрыла лицо руками, чтобы скрыть слезы, и убежала в свой кабинет. Вошла медсестра, которую я оставила сидеть с доктором Хайемом всего полчаса назад.

– С тобой все в порядке, сестра? Ты выглядишь ужасно. Может, выпьешь чаю?

Я не могла поднять глаз.

– Что случилось? – простонала я. – Как это случилось?

– Я сидела с ним, как ты и сказала, сестра, и он перестал дышать, а я не могла нащупать пульс, и я не знала, что делать, поэтому я нажала кнопку экстренной помощи.

Вот и всё. Молодая, неопытная медсестра увидела смерть – возможно, впервые. Ей было страшно одной, а меня, ее начальницы, не было рядом. Поэтому она нажала кнопку экстренной помощи, и прибыла бригада реаниматологов. Начавши, этот процесс уже нельзя было остановить. И, как с гордостью заявил ординатор, это была отличная работа.

Воскресший Лазарь

Рану на груди Хайема зашили под местной анестезией, сломанные ребра стабилизировали, а грудную клетку перебинтовали. Затем мы подняли его в полулежачее положение и поменяли постельное белье. Кислород поступал прямо в легкие, поэтому цвет кожи был хорошим, а аппарат поддерживал сердцебиение. В кровь поступала жидкость из капельницы, и он получал лекарства для поднятия кровяного давления, для стимуляции сердечной мышцы и для разжижения крови. Антибиотики, аспирин и мочегонные довершали коктейль.

Ординатор и его команда были в восторге от своего успеха. Они спасли жизнь – вот в чем главная задача медиков! Лазарь был воскрешен. И все это – чудо современной медицины.

Усталая бригада собралась уходить. Было уже три часа ночи, раньше их гнал вперед адреналин, но сейчас они были просто разбиты. Ординатор извинился за грубость.

– Это все из-за напряжения, – сказал он. – Я даже не замечаю, а мне говорят, что я огрызаюсь на всех.

Он ушел, предварительно дав инструкции, как контролировать состояние сердца, легких и кровяное давление у больного, подключенного к аппаратам, и как что корректировать при любых изменениях состояния.

Доктор Хайем всю ночь спокойно дышал. Пульс и давление были стабильны, капельница капала, кислород шипел, аппарат тихо гудел, и двадцать с лишним человек, которые не спали во время ночной суматохи, заснули на рассвете.

У меня было много других дел в больнице, но я старалась как можно дольше оставаться с доктором Хайемом. И, слушая его спокойное дыхание, я устыдилась себя. Он был жив. Почему я должна была желать смерти этому старику? Это недостойно, даже подло. Он жив благодаря чудесам современной медицины. Прошло почти двадцать лет с тех пор, как я впервые пришла в больницу, и с тех пор все изменилось – лекарства, хирургия, технологии. Я застряла в прошлом, наверное. Пора признать эти перемены.

В шесть утра я начала утренний обход. Было еще темно, но в воздухе чувствовалось возвращение дня – сонно чирикали воробьи, прибыла утренняя доставка молока, подтягивались первые кухонные работники. Когда я обошла всех пациентов, уже начинало светать, и ночные страхи отступили, как и ночная тьма. Может быть, мне было так страшно за доктора Хайема просто из-за темноты?

Примерно через час я закончила утренний обход и смогла вернуться в палату к моему другу. Ординатор был уже там: проверял показатели и капельницы, внимательно прислушивался к сердцебиению и дыханию, брал кровь на анализ.

– Я должна извиниться, – сказала я, – я сомневалась в вас.

– Нет-нет, все нормально. Это выглядит довольно страшно, но, как видите, все может закончиться хорошо.

Он указал на доктора Хайема.

– Не всегда получается так успешно. Если честно, обычно ничего не выходит. Но стоит пробовать, просто чтобы однажды получить такой результат.

Он продолжал свои проверки и корректировки и при этом говорил:

– В Америке появились новые методы реанимации. Некоторые из наших учебных больниц уже используют их. Статистика по ним лучше. Я хотел бы и сам попробовать, но в нашей дыре нет такого оборудования.

«Он хороший человек, – подумала я, – и самоотверженный врач. Он спал не больше двух часов, но все равно пришел посмотреть на своего пациента, прежде чем приступить к ежедневной работе».

Ординатор похлопал доктора Хайема по руке.

– Ну что ж, вы молодец, отец. Я доволен вами. Через несколько дней будете как новенький. Сейчас иду позавтракать, а попозже обязательно снова проведаю вас!

Уходя, он сказал мне:

– Сегодня утром я оперирую. Скажи сестре Тови, что я буду здесь примерно в обед.

И напоследок еще раз обратился к доктору Хайему:

– У вас все хорошо. Так держать.

Такая энергия, такая уверенность, конечно, вселяют бодрость.

Но сестра Тови, которой я сдавала ночную смену, не разделяла этой бодрости. Она была лет на двадцать старше меня и уже собиралась уходить на покой. Она работала медсестрой на протяжении всей войны, два года пробыла в Египте, ухаживала за ранеными в боях в Северной Африке, многие из которых погибли просто от нехватки медицинской помощи. Многоопытная и немногословная Тови.

– Доктор Хайем говорил мне, что не хочет реанимации, – сказала она.

– Он и мне это сказал.

– И кардиологу. Я знаю, потому что была при этом.

– Значит, это должно быть в его медицинских документах.

Мы вместе посмотрели, и там, на четвертой или пятой странице, были четко написаны слова: «В случае остановки сердца не реанимировать».

– Наверное, они этого не заметили, – пробормотала я.

– Скорее всего, даже не смотрели! Реанимация должна быть молниеносной. Нет времени даже подумать. Просто действовать, вот и все. Мне это не нравится. Совсем не нравится!

– Все-таки он жив, – сказала я.

– А зачем? – спросила она.

Вопрос показался мне грубым. Хотя… Может быть, он был скорее реалистичным? Мои первые сомнения, ненадолго рассеянные беззаботной уверенностью ординатора, теперь вернулись. Я ничего не ответила.

– И все-таки – зачем? Застойная сердечная недостаточность? Почечная недостаточность? Печеночная недостаточность? Я должна поговорить об этом с кардиологом. Мне это не нравится.

– Ну, ему, кажется, получше, он стабилен. Больше я ничего не могу ни сказать, ни сделать. Я очень устала. Я должна пойти домой и отправить детей в школу. И потом мне нужно поспать.

Мы расстались, и я поехала домой в полном смятении. События этой ночи кружились в моем бедном усталом мозгу. Был ли это триумф или трагедия? Убежденность ординатора и сомнения сестры Тови – чему верить? Этот ужасный крик, похожий на вой какого-то адского чудовища, все еще звучал в моих ушах. Но ведь это, наверное, был не сознательный крик, сказала я себе, а просто остаток воздуха в легких непроизвольно вышел через расслабленные голосовые связки. Он жив, в стабильном состоянии, это главное. Вообще, конечно, после такой ночи и в таком состоянии лучше не садиться за руль. Удивительно, как я только не попала в аварию.

Увидев детей, я пришла в себя. Попробуйте-ка предаваться мрачным и серьезным мыслям, когда вокруг дети. Их смех, их споры, их бесконечные вопросы, переживания по поводу потерянного мелка или книги, беготня по дому в поисках спортивной обуви – все эти мелочи вернули меня к нормальной жизни. Мы сели завтракать, и я с удивлением обнаружила, что проголодалась. Затем раздался стук в дверь – пришла подружка моих дочерей, а за ней еще одна, и девочки побежали все вместе по дороге в начальную школу. Я легла в постель и заснула: жизненная сила детей вытеснила мысли о жизни и смерти.

Доктор Хайем не умер, но и не выжил. Его сердце уже давно отказывалось работать, а теперь начали отказывать и другие жизненно важные органы. Шаг за шагом продолжался распад.

Нарушение кровообращения из-за сердечной недостаточности влияет на работу всех органов тела. У доктора Хайема оно вызвало застойные явления в легких, и ему было очень трудно дышать. Жидкость накапливалась в нижних отделах легких, и он дышал с клокочущим, булькающим звуком. Присоединилась инфекция, развилась пневмония, которую лечили антибиотиками.

Застойные явления из-за плохой работы сердца создавали нагрузку на почки, которые с трудом выделяли отходы жизнедеятельности. Уремию, то есть интоксикацию организма из-за почечной недостаточности, сдерживали высокими дозами диуретиков.

Повысилась и нагрузка на печень, которая уже была сильно увеличена из-за диабета и еле справлялась. Поджелудочная железа, желчный пузырь, кишечник – уже ничто не могло нормально функционировать.

Из-за застоя крови жидкость из мельчайших кровеносных сосудов выходит в окружающие ткани и накапливается в них. Возникает отек. В брюшной полости появилась свободная жидкость – асцит. Доктор Хайем был полностью прикован к постели. Он лежал там день за днем с распухшими ногами, ягодицами, мошонкой, с животом, увеличенным из-за асцита. И, несмотря на все наши усилия, появлялись пролежни.

Был ли затронут его мозг? Доктор Хайем почти не разговаривал в эти последние недели. Когда он пытался что-то сказать, его речь была невнятной и еле слышной. Обычно его глаза были закрыты, но, когда он открывал их, зрачки были расширены и неподвижны. Реанимация была быстрой, но, возможно, недостаточно быстрой. Небольшие участки мозга, возможно, умерли без кислорода в течение нескольких минут, прошедших от начала до конца реанимации.

Весь медицинский персонал больницы проявлял большой интерес к доктору Хайему: прямой массаж сердца был достаточно необычен для маленькой пригородной больницы шестидесятых годов. Ординатор, возглавлявший бригаду, стал чем-то вроде знаменитости. Персонал толпился вокруг кровати, читая записи и рассматривая аппараты, показатели и капельницы с исследовательским интересом. Кардиолог говорил со специалистом по легким, уролог – с гастроэнтерологом, а диабетолог – с диетологом. Они снимали электроэнцефалограммы, кардиограммы, записывали результаты анализов крови и электролитный баланс (электролиты были в то время в моде), делали рентген грудной клетки, откачивали жидкость из легких, измеряли уровень инсулина в крови и нарастающий ацидоз, меняли лекарства, снова меняли, пробовали новые лекарства, снова меняли их и увеличивали дозировки. Они проводили специальные консилиумы для обсуждения этого случая – словом, делали все, что могли.

Но дни сливались в недели, и доктора навещали его все реже, а уходили все быстрее. Они просто потеряли интерес, или страсть к прогрессу поутихла? Или больше из доктора Хайема ничего нельзя было извлечь для науки или для биохимии? Врачи склонны считать, что если пациент умирает, то это их личный провал, и часто устраняются, если процесс продолжается слишком долго. А доктор Хайем был все в том же положении – ни живой, ни мертвый. И, наверное, зрелище этой медленной смерти оказалось для них невыносимым.

Врачи принимали все решения по поводу физического состояния доктора Хайема. Но они не видели подробностей того, к чему приводили эти решения: ведь только медсестры видели те муки и унижения, которые ему пришлось вытерпеть.

Ежедневно, ежечасно мы лечили пролежни, которые развивались из-за неподвижности, отеков и водянистого поноса, которым он страдал в первые дни после реанимации. Пролежни быстро превращались в огромные зловонные дыры. Мы накладывали на них флавиновую марлю, но дыры чернели по краям от недостатка кровоснабжения. Диарея прошла, и на смену ей пришел хронический запор, с которым не могли справиться ни слабительные, ни клизмы, поэтому медсестре пришлось вручную удалять из его прямой кишки плотные комки фекалий. Когда я прочла об этом в дневном отчете, я могла только изо всех сил надеяться, что мозг доктора Хайема был достаточно поврежден и он просто не осознавал, что делает молодая медсестра.

Мы кормили его с ложечки небольшим количеством полужидкой пищи. Но это было трудно, и еда часто вытекала из уголков рта. Все время нужно было следить за количеством пищи и жидкости и за количеством глюкозы в капельнице, а также соотносить их с дозами инсулина, чтобы контролировать диабет.

Дыхание всегда было затрудненным – настолько, что это просто тяжело было наблюдать. Его кашлевой рефлекс был сильно подавлен, и он не мог откашлять мокроту из легких. Иногда изо рта вытекала пузырящаяся пенистая жидкость. Пришел физиотерапевт, чтобы провести массаж и таким образом помочь ему откашляться, но это вызвало такую сильную боль в его сломанных ребрах, что от этой затеи пришлось отказаться. Из-за застоявшейся инфицированной жидкости в легких дыхание стало зловонным. Было решено провести плевроцентез. Мы ввели канюлю, и по дренажу вышло немного жидкости. Это на некоторое время ослабило давление, но не остановило накопление жидкости. Казалось, что доктор Хайем в ней просто утонет.

Катетер был на месте все время, и это позволило избежать недержания мочи, которое могло бы усугубить пролежни. Но катетер приходилось менять каждые несколько дней и очищать – это неприятно, и если доктор Хайем еще что-то понимал, то, наверное, это его смущало. Если мы каждые два часа не смазывали ему рот глицерином, язык становился таким сухим, что верхний слой шелушился, а из горла можно было вытащить ленты серого, тягучего вещества.

Врачи ничего из этого не видели. Младшие врачи иногда имеют представление о том, какие страдания и унижения испытывают больные и как за ними ухаживают медсестры. Да, младшие врачи, но не уважаемые консультанты. Чем старше врач, тем меньше он знает о неприятных подробностях. Ни одна из них не появится в медицинских учебниках – их пишут эксперты, проводящие большую часть времени в лабораториях и библиотеках. Только медсестры находятся у постели больного. И не рассказывают о том, что видят.

Конец наступил, когда почечную недостаточность и застарелый диабет уже невозможно было контролировать. За несколько дней развился ацидоз, из-за которого возникла резкая боль в животе, уменьшился объем мочи. Затем кровяное давление упало, пульс стал быстрым и едва ощутимым, глазное давление было низким, а кожа – очень сухой. Было решено больше не пытаться лечить его, и он впал в диабетическую кому, из которой уже не вышел.

Доктор Хайем тихо умер через пять недель после успешной реанимации.

Вера

Сердечно-легочная реанимация в больнице

В 2008 году я навещала подругу, которая находилась в отделении интенсивной терапии большой окружной больницы. Я прошла прямо в одноместную палату, где ожидала ее найти, но ее, на удивление, там не было. Оказалось, что незадолго до моего прихода ее перевели в общую палату. А в ее постели лежала старая-престарая дама – казалось, настолько близкая к смерти, что ближе уже некуда. Кожа была белой, как простыня, глаза ввалились и закатились, щеки запали, рот приоткрылся, дышала она тяжело и неровно. В те дни, когда я работала медсестрой, мы бы посчитали, что ей осталось жить всего несколько часов. Старшая сестра по палате приказала бы дежурной медсестре сидеть рядом с ней, просто держать ее за руку, или гладить по волосам, или время от времени шептать ей что-нибудь.

Медсестры нигде не было видно. Единственными спутниками этой ветхой старушки были два тихо жужжащих аппарата. К ее рукам были прицеплены накладки, провода от которых вели к одному из аппаратов, где мигали огоньки и вырисовывалась какая-то линия. От другого аппарата тоже шли провода, которые исчезали под одеялом. Кислородный баллон непрерывно шипел, а к носу был пластырем прикреплен прозрачный катетер. В вену одной руки капал физраствор, с кровати свисал мешок для сбора мочи. Вот и вся картина.

Я постояла несколько минут, глядя на нее и думая: бедная женщина, что же ты такое сделала, чтобы заслужить это? Она была мне совершенно незнакома, я ничего не знала о ее истории болезни, но поскольку она лежала в палате интенсивной терапии, видимо, речь шла об инфаркте. Кто-то наверняка увидел, как она упала, и вызвал скорую помощь. И вот что получилось. Полумертвая, окруженная передовыми медицинскими технологиями, и ни души вокруг – только незнакомка, которая зашла в палату по ошибке.

Это ждет большинство из нас, разве только нам очень повезет. Если кто-то упадет бездыханным по любой причине, дома или в толпе людей, его, вероятно, отвезут в больницу. И только медицинская бригада знает, что происходит в реанимационном отделении, потому что простым смертным туда вход заказан. Когда умирала моя мать, меня вытолкали из палаты, а двери заперли изнутри. Можно найти оправдания, веские причины – скажем, посторонний может занести инфекцию. Но боюсь, что дело не только в этом. Ведь родственник может попытаться остановить происходящее.

Шервин Нуланд был хирургом-консультантом в Йельской университетской больнице, а сейчас преподает в университете хирургию и историю медицины. В своей выдающейся книге «Как мы умираем», опубликованной в 1993 году, он описал процесс больничной реанимации настолько точно и объективно, насколько медик может описать его для непрофессионального читателя.

«Я бесчисленное количество раз видел, как эти команды сражаются в своих яростных боях, и раньше сам часто был их участником или руководителем. И я могу засвидетельствовать, что каждого одержимого бойца ведет в сражение парадоксальное сочетание человеческого горя и мрачной решимости победить. Целое с его бурным смятением отражает больше, чем сумма частей, но бешеная работа все-таки делается, и даже иногда успешно.

Все реанимационные действия, какими бы хаотичными они ни казались, следуют одной и той же основной схеме. Пациент, почти всегда находящийся без сознания из-за недостаточного притока крови к мозгу, быстро оказывается в окружении бригады. Задача медиков – оттащить его от края пропасти, остановив фибрилляцию, устранив отек легких или и то и другое вместе. Дыхательная трубка быстро вставляется в рот и проводится вниз по трахее, чтобы в легкие, заполняющиеся жидкостью, мог под давлением войти кислород. Если у больного фибрилляция, ему на грудь накладываются большие металлические электроды и на сердце посылается разряд в 200 джоу-лей[20], чтобы прекратить ненужное дрожание – тогда есть надежда, что возобновится нормальное сердцебиение, и часто так и происходит.

Если правильный сердечный ритм не возникает, один из реаниматологов начинает массаж сердца, ритмично нажимая ладонями на нижнюю часть грудины со скоростью около одного толчка в секунду. Таким образом мы сжимаем желудочки сердца между плоскостью грудины спереди и позвоночником сзади и качаем кровь по сосудам, чтобы не допустить гибели мозга и других жизненно важных органов. Если этот подход – непрямой массаж сердца – эффективен, пульс можно прощупать даже на шее и в паху. И, хотя многие думают иначе, массаж через неповрежденную грудную клетку приводит к существенно лучшим результатам, чем прямой массаж сердца.

К этому моменту уже готовы капельницы для внутривенной инфузии сердечных препаратов, и более широкие пластиковые трубки, так называемые центральные катетеры, вводятся в крупные вены. Внутривенные лекарства нужны для разных целей: они помогают контролировать сердечный ритм, повышают устойчивость миокарда, усиливают его сокращения и выгоняют лишнюю жидкость из легких для ее последующего вывода почками. Но у каждого случая реанимации есть и свои черты. Общая картина сходна, но последовательность событий, реакция на массаж и лекарства, готовность сердца запуститься снова всегда уникальны. Мы можем быть уверены (хотя и не всегда об этом говорим) только в том, что врачи, медсестры и техники борются не только со смертью, но и со своей собственной неуверенностью. При реанимации неуверенность обычно сводится к двум основным вопросам: все ли мы делаем правильно? И должны ли мы вообще что-то делать?

Слишком часто ничего не помогает. Даже если на оба вопроса мы отвечаем уверенным “да”, фибрилляция может не поддаваться коррекции, миокард может не реагировать на лекарства, для ослабевшего сердца может быть неэффективен массаж, и вся попытка спасения проваливается. Если мозг не получает кислорода дольше, чем критические две – четыре минуты, его повреждение становится необратимым.

На самом деле немногие люди выживают после остановки сердца, и еще меньше выживших среди тех тяжелобольных людей, с которыми остановка сердца случилась в самой больнице. Даже если яростные усилия реанимационной бригады каким-то образом увенчаются успехом, лишь около 15 % госпитализированных пациентов в возрасте до семидесяти лет могут надеяться выйти из больничных стен живыми после этой процедуры. И почти никто из тех, кто старше».

Вероятно, веками, даже тысячелетиями люди знали, что сердце может остановиться и снова забиться, хотя никто не оставил записей об этом для потомков. Еще двести лет назад некий доктор Сильвестр описал процедуру: нужно положить пациента на спину и поднимать его руки, чтобы облегчить вдох, а затем опускать их и прижимать к ребрам, чтобы облегчить выдох. Неизвестно, поверил ли ему кто-нибудь в начале XIX века.

Но столетие спустя эту идею подхватило несколько врачей, и была описана схожая методика в сочетании с искусственным дыханием «рт-в-рот». Ее описание даже включено в бестселлер Роберта Баден-Пауэлла «Скаутинг для мальчиков», изданный в 1908 году. Однако и тогда мало кто воспринял это всерьез, и уж точно не представители консервативной медицинской профессии, которым для принятия новой гипотезы нужны десятки лет. И все же всю первую половину XX века люди смутно знали, что если вы вытащили утопающего из канала или чего-то такого, то иногда его удается вернуть к жизни, если подуть ему в рот и потереть ему грудь.

В конце концов, уже в 1950-х годах, медики все же подхватили эту идею, и на факультете медицинских исследований университета Джонса Хопкинса (Балтимор, США) были разработаны современные методы сердечно-легочной реанимации – впрочем, другие коллективы врачей в других странах также работали над теми же теориями. За десять лет их находки и идеи широко распространились в медицине западных стран.

Затем медики придумали и опробовали и другие новые методы. Прямой массаж сердца – тот самый, который при мне делали доктору Хайему – был первым из этих методов, принятым в медицине, и он оставался популярным около десяти лет. Потом стали использовать электрические разряды, пропускаемые прямо через сердце, – это не так травматично и при этом более эффективно. Международные фармацевтические гиганты, производители медтехники немедленно начали соревноваться друг с другом – ведь на кону были огромные деньги! Еще и еще более мощные стимуляторы сердечной деятельности, больше и больше приборов для реанимации. Это стало бизнесом, огромным бизнесом.

Начиная с семидесятых годов XX века в Великобритании (а еще раньше в Соединенных Штатах Америки) отделения реанимации и интенсивной терапии и сами процедуры реанимации стали играть центральную роль в клинической практике, и уже ни одна больница не могла обойтись без новейших методов и оборудования. Это был крик моды, все были полны оптимизма и радостно испытывали технологии почти на каждом умирающем или даже мертвом пациенте. Молодых врачей, медсестер и техников нужно было обучать новейшим методам, а старшим их коллегам требовалась практика. Были, конечно, напыщенные старые консультанты и чопорные медсестры, которые сомневались, но им советовали идти в ногу со временем и жить в реальном мире. А тем, кто предупреждал об «игре в Бога», говорили, что они религиозные фанатики и всем будет лучше без них.

Это было волнующее время! Казалось, в медицине возможно все. Еще немного, и мы сумеем победить саму смерть. В газете для медсестер появлялись вакансии: «Будь на переднем крае! Спасай жизни! Присоединяйся к команде реаниматологов! Работа в отделении интенсивной терапии в больнице такой-то. Заявление подается в письменном виде». Таких объявлений было немало, и я даже как-то была на конференции, где эти формулировки резко осуждались с позиций Королевского колледжа сестринского дела.

Энтузиазм витал в воздухе, но постепенно его стало отравлять неприятное чувство. Что-то было не так. Уважение к умершим было выброшено как ненужный хлам. Но реанимация ворвалась в жизнь медиков слишком быстро, и ее некогда было как следует обдумывать. Препараты вводились в практику с удивительной поспешностью – когда уж тут проводить должные клинические испытания! В те времена мне даже казалось, что новые лекарства для лечения сердечно-легочных заболеваний испытывали на пациентах: смотри, в любом случае этот тип фактически мертв, так что терять нечего. Приборами пользовались наугад, потому что никто на самом деле не знал, до какого деления повернуть регулятор. Врачи и фельдшеры вынуждены были осваивать новую технику прямо на рабочем месте.

Когда я была медсестрой в лондонской больнице, в нашей палате умер человек. Я в тот день не дежурила, но на следующий день палатная медсестра рассказала мне, что произошло. Примерно через двадцать минут после смерти больного она зашла за ширмы, чтобы убедиться, что глаза закрыты, а подбородок подвязан. И тут она увидела, что два молодых врача пытаются вставить центральный катетер в подвздошную вену.

– Что вы делаете?! – рявкнула она.

В те времена палатные медсестры еще были очень уверены в себе. Молодые люди виновато посмотрели на нее.

– У вас что, нет никакого уважения к мертвым? – презрительно сказала она, накрывая тело простыней.

Юноши промолчали и ушли.