Посреди жизни Уорф Дженнифер
В 2004 году исследование добольничной специализированной реаниматологической помощи в провинции Онтарио показало, что из 5638 пациентов, перенесших остановку сердца вне больницы, только 5 % дожили до выписки из больницы[37]. При этом введение различных внебольничных инициатив не привело к улучшению выживаемости с течением времени. Согласно регистру эпизодов остановки сердца в коммуне Гетеборг в Швеции, из 5005 пациентов, перенесших внебольничную остановку сердца в период с 1980 по 2000 год, до выписки из больницы дожили 8–9 %[38]. И вновь за время исследования не было отмечено тенденции к улучшению показателей выживаемости. Наконец, в 2010 году был опубликован систематический обзор и метаанализ, основанный на результатах 79 исследований остановок сердца вне больниц. Из 142 740 пациентов в больницы были доставлены живыми 24 %, но до выписки дожили лишь 7,6 %, и этот показатель оставался неизменным в течение последних тридцати лет[39]. При этом факторы, от которых зависел показатель выживаемости, во многом были те же, что и в стационарных случаях: насколько быстрым был ответ, начал ли кто-то из присутствующих сердечно-легочную реанимацию, было ли нарушение сердечного ритма легко поддающимся лечению, скоро ли восстановилось самостоятельное кровообращение.
В 2004 году исследование, проведенное в почти 1000 населенных пунктах в 24 регионах Северной Америки, показало, что в районах, где был персонал, обученный использованию автоматических наружных дефибрилляторов (АНД), до выписки из больницы доживало 23 %, а в тех районах, где такого персонала не было, выживаемость составляла 14 %[40]. Все чаще остановки сердца вне больниц лечатся автоматически благодаря использованию особого типа кардиостимулятора, известного как имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Эти аппараты доступны уже более десяти лет, и их имплантируют людям с наиболее высоким риском таких нарушений сердечного ритма, которые могут привести к летальному исходу. Имплантированный прибор быстро диагностирует и устраняет почти все потенциально смертельные нарушения сердечного ритма в течение нескольких секунд, нанося внутренний электрический разряд. Широкое использование этих устройств может парадоксальным образом исказить статистику выживаемости: у тех, кому не имплантирован ИКД, с большой вероятностью будут не столь легко излечимые проблемы, и поэтому у них меньше шансов на успешную реанимацию после остановки сердца.
В 2006 году специалисты из Онтарио (исследование «Прекращение реанимации») сформулировали теоретическое правило, предсказывающее низкую вероятность доживания до выписки у пациентов с внебольничной остановкой сердца[41]. Если не возобновилось спонтанное кровообращение, не применялись дефибрилляционные разряды и остановка сердца не была засвидетельствована экстренными службами, то реанимационные действия рекомендуется остановить. Действительно, из 776 больных с остановкой сердца, у которых согласно этому правилу следовало прекратить реанимацию, только четверо (0,5 %) дожили до выписки из стационара. Если включить сюда дополнительные критерии (например, интервал времени до реагирования экстренных служб превышает 8 минут, в момент остановки сердца не было свидетелей), правило становится стопроцентно точным. Конечно, это не значит, что указанные факторы должны всегда считаться поводом для отказа от реанимации или что они важнее клинической оценки. И все же они могут быть очень полезны, когда надо оценить, будет ли реанимация (или продолжение реанимации) при внебольничной остановке сердца полезной или бесполезной мерой.
При остановке сердца вне стационара реанимационные мероприятия во многих случаях неизбежно запаздывают, и головной мозг страдает от отсутствия кровообращения и недостатка кислорода. Очень трудно предсказать, насколько вероятно восстановление после повреждения мозга при остановке сердца. Впрочем, некоторые пациенты действительно полностью восстанавливаются. В особых обстоятельствах полное восстановление может наступить и после длительной задержки. Это такие случаи, как поражение электрическим током, утопление, переохлаждение, отравление или анафилактический (аллергический) шок.
Данные Совета по реанимации свидетельствуют, что 50 % пациентов умирают в течение трех суток после впадения в кому, связанную с остановкой сердца[42]. В консенсусном заявлении Международного согласительного комитета по реанимации, касающемся состояния после остановки сердца, перечисляются признаки, которые позволяют наиболее надежно предсказать неблагоприятный исход (вегетативное состояние или смерть мозга): отсутствие реакции зрачка на свет, роговичного рефлекса или двигательной реакции на болевые раздражители через 72 часа[43]. Обзор литературных данных указывает на то, что отсутствие стволовых рефлексов или низкий двигательный балл по шкале комы Глазго через 72 часа с высокой степенью достоверности предсказывают плохой исход.
Частота случаев длительной комы или стойкого нарушения функции мозга после реанимации зависит от основной причины кардиопульмональной остановки и от того, насколько быстро была предпринята реанимация. В 1997 году было опубликовано исследование 464 случаев внебольничной остановки сердца в Бонне за три года: 74 пациента (16 %) были выписаны из больницы[44], при этом у 34 человек (7,3 %) при выписке не было неврологического дефицита, у 22 (4,7 %) было небольшое нарушение функций мозга, у девяти (1,9 %) оставались серьезные мозговые нарушения, а еще девять (1,9 %) находились в постоянной коме.
Традиционно нас учили, что нужно всегда пытаться провести реанимацию в случае коллапса или внезапного ухудшения состояния. Случай Карен Энн Куинлан в США изменил медицинскую практику и привлек внимание к этическим вопросам, связанным со смертью и реанимацией[45]. В 1975 году Карен Энн Куинлан, которой тогда был 21 год, после вечеринки с алкоголем и наркотиками была найдена в постели без сознания и без дыхания. Карен реанимировали, но она не приходила в сознание и оставалась в постоянном вегетативном состоянии в течение нескольких месяцев. Ее семья понимала, что Карен никогда не поправится, и хотела прекращения медицинской поддержки, включая искусственную вентиляцию легких. Но медики и сотрудники больницы отказались, мотивируя это тем, что такое прекращение заведомо и намеренно приблизит ее смерть. Верховный суд штата Нью-Джерси постановил, что пациент или его опекун имеют право принимать решения о своем лечении, что у медиков нет права действовать независимо от пациента и нет обязанности использовать чрезвычайные средства для поддержания жизни. Это решение подтвердило принцип, согласно которому лечение может быть прекращено, а попытки реанимации не обязательно должны предприниматься. Случай Карен Энн Куинлан стал известен как дело о «праве на смерть».
Это дело также привело к прояснению правового статуса указаний «не пытайтесь реанимировать» и концепции предварительных распоряжений в отношении возможных будущих событий или методов лечения. Было подтверждено, что пациент всегда имеет право отказаться от «чрезвычайных средств» при лечении, даже если это ускорит его смерть. Кроме того, в результате дела Карен Энн Куинлан во многих больницах были созданы комиссии по этике для помощи медикам в случаях, когда пациент не соглашается на рекомендованное лечение или требует нецелесообразных лечебных мер.
Если дефибриллятор быстро сработал или другие срочные меры предотвратили повреждение сердца, пациент часто может вернуться к нормальной жизни и прожить достаточно долго. Ясно, что реанимация в таких обстоятельствах полезна. С другой стороны, представим себе больного с запущенным раком или терминальной легочной недостаточностью. Если у него вдруг развивается потенциально смертельное нарушение сердечного ритма, польза даже успешной реанимации будет ограниченной: она сможет подарить ему еще несколько дней или недель, причем, возможно, в условиях интенсивной терапии. Для многих людей реанимация, описанная во втором примере, кажется бесполезной или не слишком полезной. Между этими двумя крайностями много оттенков серого, и надлежащая медицинская практика заключается в том, чтобы попытаться оценить вероятную целесообразность (или нецелесообразность) экстренной реанимации у каждого пациента во время острого заболевания или госпитализации, а также у больных с хроническими прогрессирующими и неизлечимыми заболеваниями.
Человеку может быть сложно обсуждать преимущества или бесполезность реанимации, если он не обдумывал этот вопрос раньше, особенно в случае недавно диагностированного острого заболевания с ограниченными возможностями лечения или с неблагоприятным прогнозом. С другой стороны, большинство людей хочет поговорить о своей болезни, узнать про нее побольше и обсудить ее, особенно когда они встревожены или испытывают страх. Разговор о прогнозе должен быть естественной частью обсуждения, но врачи часто не поднимают тему смерти, если пациенты об этом не спрашивают, а пациенты, возможно, слишком нерешительны или напуганы, чтобы спрашивать. По моему опыту, большинство людей считает, что качество жизни важнее ее продолжительности. Но иногда люди хотят продолжать жить, даже если им совсем плохо: скажем, им нужно дожить до того или иного события, такого как свадьба сына или дочери, рождение внука или завершение важного проекта.
Ответы на вопросы о реанимации обычно не сводятся к простому «да» или «нет». Например, большинство людей, не находящихся на терминальной стадии, хотели бы быть реанимированными, если у них случится простое нарушение сердечного ритма или временное затруднение дыхания из-за инфекции, но часто не хотели бы длительной интенсивной терапии с искусственной вентиляцией легких или почечным диализом в качестве поддержки. Значит, при любом обсуждении реанимации надо говорить и о том, какие типы реанимационных действий могут быть предприняты и к чему именно могут относиться распоряжения пациента. Скажем, возможно, он не хочет, чтобы его реанимировали в ситуациях, связанных с его текущей болезнью. Это желание должно быть уважено, и в его медицинской карте должна быть сделана соответствующая запись в максимально четкой форме, например: «Этот человек не желает, чтобы его реанимировали после остановки сердца и дыхания». Для пациентов, не желающих, чтобы их реанимировали, почти во всех британских больницах есть специальные формы «не пытайтесь реанимировать» (Do Not Attempt Resuscitation, DNAR), которые заполняются опытным врачом. А на веб-сайте Совета по реанимации имеется типовая форма DNAR и стандартная информационная брошюра для пациентов[46]. В большинстве больниц также есть комитет по реанимации, который согласовывает местную политику по применению распоряжений DNAR и проверяет их актуальность.
Врачам может потребоваться немало времени, чтобы объяснить пациенту вопросы реанимации и понять его пожелания. Такие обсуждения обычно призваны прояснить широкий круг чувствительных вопросов, и часто нужно несколько бесед. Но в современных больницах врачи чаще всего работают посменно, и каждого пациента лечит несколько разных врачей. Очень важно, чтобы команда врачей находила время обсудить решения о реанимации с каждым пациентом и чтобы все врачи давали согласованные ответы.
Почти каждая больница сейчас уже ввела принципы, процедуры и формы DNAR, и медики больше привыкли обсуждать с пациентами смерть и реанимацию. Однако для тех, кто работает в хосписах и вообще в области паллиативной помощи, вопросы, связанные со смертью, гораздо шире проблемы «реанимировать или нет». Для пациентов с прогрессирующей болезнью есть альтернативная позитивная формулировка – «разрешить естественную смерть» (Allow a Natural Death, AND)[47]. Разрешить естественную смерть значит просто не вмешиваться в процесс умирания, при этом ухаживая за пациентом и обеспечивая ему максимальный комфорт. Распоряжения AND относятся к неизлечимо больным пациентам, которые находятся в хосписах, домах престарелых или у себя дома, но нет никаких причин не распространить их и на пациентов, находящихся в отделениях неотложной терапии. Система стандартов Национальной службы здравоохранения позволяет организаторам услуг по уходу (таким как центры первичной помощи, дома престарелых и учреждения паллиативной помощи) сформировать «золотой стандарт» ухода за умирающими[48], и на их веб-сайте есть форма «разрешить естественную смерть»[49]. На сайте онкологических служб Эйвона, Сомерсета и Уилтшира также есть эта форма[50]. Есть организация «Достоинство в смерти» (Dignity in Death), задача которой – обеспечивать возможность выбора места смерти, списка людей, которые могут присутствовать во время смерти, и вариантов лечения; также она предоставляет доступ к экспертной информации, качественному предсмертному уходу, поддерживает близких больного и тех, кто за ним ухаживает, и дает консультации по симптомам и по облегчению боли[51]. Решение «разрешить естественную смерть» должно быть письменно сообщено профессиональными врачами в местный диспетчерский центр скорой помощи или экстренных служб, чтобы реанимационные действия не предпринимались, если этот человек внезапно окажется при смерти. Однако в настоящее время не существует общенациональных правил или системных способов передачи распоряжений DNAR во все возможные медицинские учреждения. Мы уже используем формы согласия Национальной службы здравоохранения и формы DNAR в наших больницах, поэтому должно быть несложно распространить их и на экстренные службы; сюда же можно было бы включить предварительные распоряжения или заблаговременные медицинские завещания. Конечно, формы DNAR или предварительные распоряжения по передаче прав на медицинские решения другим лицам должны удовлетворять юридическим требованиям, предъявляемым к письменному документу: они должны быть подписаны пациентом и свидетелем, должна быть установлена дееспособность пациента в момент принятия решения, а распоряжение должно быть применимо к его текущей болезни или состоянию. Потребуются меры предосторожности против мошенничества и влияния чрезмерно усердных родственников – например, свидетелем и вторым подписантом может быть лицо, которое знает пациента как профессионал (его терапевт, адвокат, священник и так далее). Можно было бы организовать ежегодную перерегистрацию этих документов или их возобновление со стороны пациентов. Очевидно, необходимы также правовые гарантии и гарантии конфиденциальности в отношении обмена информацией, содержащейся в этих формах, между различными службами экстренной помощи и медицинскими организациями. Такие формы могли бы храниться в электронном виде с совместным доступом в онлайн-режиме, чтобы при поступлении экстренного вызова, касающегося пациента с документом DNAR или предварительным распоряжением, эта информация немедленно высвечивалась и содержимое сообщалось диспетчеру службы экстренной помощи.
Персонал клиники не обязан предлагать реанимацию каждому пациенту. Да и в целом врачи не должны предлагать или предоставлять заведомо бесполезное лечение. Если у пациента заболевание в терминальной стадии без реальных шансов на улучшение, врачам не нужно проводить реанимацию в случае остановки сердца и дыхания; это будет считаться неэтичным. Однако иногда больной или его семья не могут смириться с близостью неизбежной смерти и настаивают на том, что «должно быть сделано все возможное». Если есть неустранимое расхождение между мнением пациента или его семьи и мнением медиков, принципы надлежащей медицинской практики предполагают обращение за вторым мнением и дополнительными консультациями к опытным врачам, которые непосредственно не занимаются данным случаем.
Генеральный медицинский совет Соединенного Королевства опубликовал руководство «Лечение и уход на исходе жизни: надлежащая практика принятия решений»[52]. Это руководство основано на общепринятых этических принципах, среди которых обязанность врача проявлять уважение к человеческой жизни и к пациенту, охранять здоровье пациентов и в первую очередь заботиться именно о больных. Тем пациентам, которые приближаются к концу своей жизни, нужны качественные лечение и уход, чтобы они могли жить по возможности комфортно до самой смерти и умереть с достоинством. Опубликованное руководство определяет ряд проблем в обеспечении такой помощи и помогает врачам решать эти проблемы таким образом, чтобы удовлетворить потребности каждого пациента. В нем подчеркивается важность коммуникации между врачами и другими работниками здравоохранения при перемещении больных из одного учреждения в другое (больница, скорая помощь, дом престарелых), а при необходимости и в нерабочее время. Если важную информацию не удастся передать, это может привести к ненадлежащему лечению или неспособности удовлетворить потребности пациента.
Решения по поводу реанимации не могут приниматься пациентами, не способными осознать свое состояние (очевидный пример – человек без сознания). Для принятия рационального решения о своем лечении пациент должен быть способен понимать, запоминать и оценивать информацию о себе, а также общаться с другими людьми в той или иной форме.
В разных юрисдикциях могут быть несколько различающиеся критерии и требования, на основании которых определяется дееспособность пациента в ходе принятия таких решений. Однако общие медицинские принципы остаются неизменными в большинстве случаев. Для того чтобы быть признанным дееспособным в описанной ситуации, человек должен быть в состоянии понять, что собой представляет лечение, каковы его цель и характер, почему оно предлагается, а также осознавать его преимущества, риски и альтернативы; он должен понимать, хотя бы в общих чертах, каковы будут последствия отказа от предлагаемого лечения; должен уметь взвешивать информацию, чтобы сделать выбор; должен помнить информацию достаточно долго, чтобы принять эффективное решение; и должен делать свободный выбор без внешнего давления. Для разных видов лечения может требоваться разный уровень умственных способностей: например, при получении согласия на анализ крови требуется не столь существенное умение взвешивать и запоминать информацию, как при получении согласия на серьезную, опасную для жизни кардиохирургическую или абдоминальную операцию. Если умственные способности пациента признаны недостаточными для принятия решения о лечении, этот факт и его причины должны быть отмечены в медицинской карте.
Если пациент не обладает надлежащими умственными способностями, решение должно приниматься за него исходя из его интересов; могут проводиться и срочные вмешательства, особенно в случаях экстренного или жизнеспасающего лечения. Если речь идет о серьезных процедурах, на которые не получено согласия, принципы надлежащей медицинской практики предполагают возможное рассмотрение альтернативных, менее инвазивных методов; обсуждение лечения со всеми членами медицинской команды и с пациентом, насколько это возможно; консультации с другими медицинскими работниками, участвующими в ведении больного (например, с его терапевтом), а также с родственниками, партнерами и опекунами; получение дополнительных заключений от опытных врачей, если пациент или его семья не согласны с предлагаемым лечением. Ход обсуждений и любое принятое решение должны быть зафиксированы.
Опять-таки в различных юрисдикциях есть разные законодательные требования. Надлежащая медицинская практика должна включать в себя консультации с родственниками, партнерами и опекунами, чтобы выяснить, чего бы мог хотеть для себя пациент. В Англии и Уэльсе Закон о дееспособности 2005 года обязал врачей учитывать мнение любого лица, указанного или назначенного по доверенности пациентом для этой цели, а также его опекунов или любого представителя, назначенного судом[53].
При неожиданной или внебольничной остановке сердца, когда пациент не может дать согласие на лечение, предполагается осуществление реанимационных мер. Смерть может быть констатирована любым человеком, имеющим соответствующие полномочия, но обычно это делает врач. В Соединенном Королевстве свидетельство о смерти может подписывать только врач, который оказывал помощь пациенту во время последней болезни и видел умершего не более чем за четырнадцать дней до смерти или сразу после смерти. Если у кого-то случилась остановка сердца и дыхания, которая привела к смерти, службы экстренной помощи все равно должны попытаться реанимировать его, поскольку в общем случае они не могут сразу установить причину его состояния. Конечно, если человек был мертв уже в течение некоторого времени, несколько часов или дольше, наступление смерти будет очевидным, и тогда попытки реанимации неуместны.
Возраст сам по себе не должен быть решающим фактором при обсуждении того, следует ли реанимировать человека, следует ли продолжать попытки реанимации, а также того, чего бы он сам мог хотеть для себя: чтобы его реанимировали после остановки сердца и дыхания или же нет. В целом шансы на успех любого лечения снижаются с возрастом, но нет никакого конкретного возрастного порога, который позволял бы нам судить о возможном успехе реанимации после кардиореспираторной остановки. Кроме того, подход медиков не должен быть дискриминационным: нельзя говорить о том, что те или иные виды лечения не должны предоставляться людям старше определенного возраста – разве что есть очень веские медицинские доказательства, что это лечение не принесет пользы. В медицинской литературе о реанимации нет указаний на то, что исход зависит от превышения определенного хронологического возраста или что с этим превышением связана неудача реанимационных мер. Потенциальная польза большинства лечебных процедур зависит от общего состояния пациента, поэтому дискуссии о целесообразности или бесполезности реанимации должны основываться именно на этом, а не на том, сколько лет исполнилось больному.
Именно поэтому самая полезная информация для принятия решения о проведении или продолжении сердечно-легочной реанимации содержится в анамнезе пациента. Если, например, у пациента произошло обострение одышки, связанной с терминальной стадией тяжелой хронической дыхательной недостаточности, он использует кислородную поддержку и не может выйти из дома из-за своего состояния, то его реанимация после остановки дыхания и сердца вряд ли будет успешной, перспектива полного выздоровления маловероятна. Если такого пациента подключить к аппарату искусственной вентиляции легких, который возьмет на себя контроль за дыханием и насыщением крови кислородом, потом ему может быть очень трудно вернуться к самостоятельному дыханию. С другой стороны, если пациент до недавнего времени был здоров и активен, а дыхательная недостаточность возникла из-за обширной пневмонии, то реанимация с большей вероятностью будет успешной, и шансы на полное выздоровление повышаются. Когда врачи, родственники и опекуны оценивают целесообразность реанимации конкретного пациента, важным фактором часто становится настоящее или будущее качество жизни.
Иногда уже через несколько минут видно, что реанимация прошла успешно, но бывает, что и получаса недостаточно, чтобы стал очевидным ее неуспех. Дыхание и кровообращение могут поддерживаться полчаса и даже дольше за счет первичных и расширенных реанимационных мероприятий. Решение о прекращении реанимационных действий обычно принимается опытным врачом на основе отсутствия ответа, а также если нет излечимых или обратимых причин первоначальной остановки сердца и дыхания. Но в определенных обстоятельствах, как уже отмечалось, реанимация должна продолжаться дольше обычного: например, у детей, а также если остановка сердца была вызвана поражением электрическим током, утоплением, переохлаждением, отравлением или анафилактическим шоком.
Есть документы, в которых определяется, какого лечения человек хотел бы или не хотел бы для себя в будущем. Их называют предварительными распоряжениями, медицинскими завещаниями или завещаниями о жизни. Для того чтобы эти документы были приняты во внимание, должны соблюдаться три юридических требования: существование, действительность и применимость. Именно эти требования установлены в Законе о дееспособности (2005) для Англии и Уэльса.
Чтобы предварительное распоряжение считалось существующим, оно должно быть зафиксировано в письменном виде и подписано пациентом и свидетелем. Чтобы оно оставалось действительным, оно не должно быть отозвано или отменено в рамках позднейшей доверенности на принятие решений о медицинской помощи и пациент не должен совершать действий, которые явным образом противоречат предварительныму распоряжению. Наконец, чтобы документ считался применимым, человек на момент его написания должен обладать дееспособностью для принятия решения о предлагаемом лечении. Предварительное распоряжение неприменимо также к тем процедурам или обстоятельствам, которые не указаны в документе. Если есть какие-либо сомнения или споры относительно того, соответствует ли конкретное предварительное распоряжение всем требованиям, можно принять меры для предотвращения смерти или серьезного ухудшения состояния пациента на время рассмотрения спора в судебных инстанциях. Трудно предвидеть все возможные сценарии болезни и лечения, и предварительные распоряжения могут охватывать очень ограниченный круг вопросов, особенно когда у пациента выявляют новую болезнь или проблему.
Родители почти всегда хотят присутствовать при реанимации своего ребенка. Исторически сложилось так, что при проведении сердечно-легочной реанимации, как и большинства медицинских процедур, родственников оставляли за дверью. Однако и в обществе, и среди медиков есть разные мнения, и на сайте Совета по реанимации опубликован полезный документ на эту тему[54].
Родственники и партнеры считают, что их присутствие во время реанимации может помочь им примириться с тяжелой болезнью или смертью близкого человека, особенно когда они видят, что все необходимое с медицинской точки зрения было сделано. Плохо то, что реальность реанимации может оказаться для них еще более тягостной, особенно если речь идет о травматичных мерах или если они не информированы. Кроме того, они могут физически или эмоционально мешать медикам, проводящим реанимацию. Но все же вероятно, что для многих родственников разлука с любимым человеком в эти критические моменты будет более мучительной, чем нахождение рядом с ним. Что касается пациентов, большинство из них, вероятно, хотело бы, чтобы семья была рядом, но пока не принято, чтобы пациенты издавали предварительные распоряжения по поводу присутствия конкретных родственников, партнеров, опекунов или друзей. Для медицинского персонала, участвующего в реанимационных действиях, присутствие родственников может усилить стресс, повлиять на принятие решений и на способность эффективно работать. С другой стороны, при условии внимательного наблюдения за присутствующими и ограничения их числа можно предотвратить словесное или физическое вмешательство.
Прогрессисты считают, что у родственников или партнеров должна быть возможность быть рядом со своими близкими в это время, и для тех из них, кто выразит желание остаться, должны быть обеспечены соответствующие условия. Если во время реанимации присутствуют родственники, партнеры или опекуны, важно, чтобы их с начала до конца поддерживал надлежаще обученный клинический персонал и чтобы руководитель реанимационной бригады был готов к их присутствию и знал о нем. В каждой больнице должен быть документ, фиксирующий требования к процедуре, которой следует придерживаться, если родственники, партнеры или опекуны просят о своем присутствии во время сердечно-легочной реанимации. При обычных обстоятельствах это является обязанностью местного комитета по вопросам реанимации.
Современные методы и технологии реанимации основаны на многочисленных крупных исследовательских достижениях и развитии медицинской практики в 1950-х и 1960-х годах. Изменения, произошедшие с тех пор, в основном состояли в совершенствовании существующих процедур, а не в разработке новых методов, поэтому результаты сердечно-легочной реанимации улучшились незначительно. Появление сердечно-легочной реанимации в 1960-х годах (как и многих новых лекарств или медицинских процедур) изначально было встречено со скептицизмом, за которым последовал энтузиазм, потом чрезмерный энтузиазм и чрезмерное использование, а потом, наконец, более разумное использование в определенном диапазоне ситуаций. Быстрое развитие новых процедур привело к тому, что медицинская практика опередила решение многих моральных и этических проблем, связанных с реанимацией. И сейчас эти вопросы, такие как применимость распоряжений DNAR и завещаний о жизни, приходится пересматривать, чтобы их решения соответствовали современной медицинской практике.
В целом показатели успеха сердечно-легочной реанимации остаются прискорбно низкими, особенно для внебольничной реанимации. Маловероятно, что в ближайшее время ситуация существенно улучшится. На мой взгляд, полезнее всего для врачей было бы иметь возможность заранее оценить, для каких пациентов и каких условий выше всего вероятность успеха, а для каких нет. Очевидно, когда мы определяем, кому, когда и где мы проводим сердечно-легочную реанимацию, наш подход должен быть более избирательным. Хотя, конечно, очевидно, что в больнице ее провести гораздо легче.
Внезапная остановка сердца и дыхания с последующей смертью на самом деле очень редка у здоровых людей. В странах, где снижается уровень смерти от болезней сердца, она, по всей видимости, становится еще реже. Самая серьезная задача – понять, когда от сердечно-легочной реанимации будет, скорее всего, мало пользы или вообще никакой пользы, и более системно выявлять такие случаи заранее. Если нам удастся это сделать, при виде смерти мы сможем действовать лучше и гуманнее – вся книга, которую вы держите в руках, именно об этом.
В конце концов, врачи не могут обмануть смерть. Мы можем только отсрочить ее.
Приложение II
Рассказ сотрудницы скорой
Луиза Массен, руководитель клинической бригады, станция скорой помощи Темсайда, служба скорой помощи юго-восточного побережья (South East Coast Ambulance Service, SECAmb)
Я пришла на работу в скорую помощь графства Кент 1 апреля 1993 года. Я сотрудник скорой во втором поколении, страстно люблю свою работу и не представляю себя ни на каком другом месте.
Мы прошли трехмесячные курсы обучения по месту жительства, организованные колледжем по подготовке работников скорой. На курсах изучались вождение машин экстренных служб, переноска пациентов и использование оборудования, нужного при разнообразных вызовах в случаях болезней, травм или родов.
В июле 1993 года я окончила курсы и была направлена на Дартфордскую станцию скорой помощи в Северном Кенте. Я гордилась тем, что работаю на станции, где мой отец когда-то проработал двадцать лет. В его время экипировку скорой составляли простые носилки, какой-нибудь источник кислорода, немного бинтов и деревянных шин, а также много одеял. А я была обучена ручной дефибрилляции, умела измерять кровяное давление и использовать целый ряд шинирующих и перемещающих устройств для лечения травм, полученных при движении на высокой скорости (именно с ними мы сталкивались все чаще).
К 1995 году я прошла дополнительную подготовку при учебном управлении Национальной службы здравоохранения и стала дипломированным фельдшером скорой помощи. Теперь я могла ставить внутривенные катетеры и проводить инфузии (то есть вводить через катетер лекарства, физраствор и прочее), осуществлять эндотрахеальную интубацию (вставлять пластиковую трубку в трахею пациента, чтобы обеспечить доступ воздуха, пока он без сознания), обеспечивать внутрикостный доступ для введения лекарств и даже подробнее разбираться в электрокардиограммах (ЭКГ).
Медицина движется вперед медленно и уверенно, и сейчас уже много новых протоколов, подходов и процедур проникли и в службу скорой помощи. Фельдшеры скорой в наши дни могут интерпретировать ЭКГ в 12 отведениях, могут диагностировать инфаркт миокарда и сразу обеспечить специализированную терапию тромболитиками (то есть препаратами, разрушающими тромбы) – ведь каждая лишняя минута закупорки коронарной артерии сокращает жизнь примерно на одиннадцать дней. Словом, наше раннее вмешательство и добольничное лечение не только улучшают качество жизни многих пациентов, но и повышают количество выживших.
В наши дни будущие сотрудники скорой обучаются в университетах, и акцент делается больше на образование, чем на профессиональную подготовку типа той, которую получила я. Новые сотрудники отбираются из тех, кто успешно прошел трехлетний курс обучения, причем все фельдшеры могут получить расширенную подготовку, чтобы стать фельдшерами высшей категории и фельдшерами реанимационных бригад.
Обучение фельдшеров состоит из академических модулей, в которые входит целый ряд предметов: введение в медицинскую помощь, травматология, здравоохранение и иммунология, основы работы сотрудников скорой (в том числе использование оборудования и клинические навыки), а также различные разделы анатомии и физиологии с разбивкой по системам органов (сердечно-сосудистая, нервная и так далее).
На первом курсе студенты, обучающиеся на фельдшеров, получают базовое образование, а на втором курсе уже приобретают практические навыки, работая вместе со штатными фельдшерами в составе бригады скорой помощи (но не самостоятельно). По мере продолжения курса они получают новые практические компетенции и завершают свое образование, стажируясь в различных больницах и клиниках. Клинические навыки оттачиваются под наблюдением опытных сотрудников скорой, которые закончили курс подготовки обучающего персонала.
После этих трех лет у студентов уже есть достаточно образования, клинических навыков и опыта работы «на передовой», чтобы пополнить ряды фельдшеров, зарегистрированных Советом медицинских работников. Но теперь, чтобы оставаться в реестре, каждый фельдшер должен перерегистрироваться раз в два года и получать свидетельства о повышении квалификации. Иначе фельдшер может потерять регистрацию вместе с правом практиковать. То же самое, что у врачей и медсестер, от которых тоже требуется профессиональный рост.
Фельдшеры высшей категории и фельдшеры реанимационных бригад дополнительно учатся еще восемнадцать месяцев до получения диплома. К моменту присвоения квалификации они лучше умеют обследовать пациентов и могут оказывать более разнообразную внебольничную помощь пациентам как дома, так и вне дома. Фельдшеры высшей категории могут ухаживать за катетерами, ушивать раны, назначать антибиотики широкого спектра действия, а в некоторых областях и работать рядом с врачами, облегчая проявления диабета или астмы.
Фельдшеры реанимационных бригад, работая бок о бок с врачами и анестезиологами, оказывают современную медицинскую помощь пациентам в критическом состоянии. Именно они работают на вертолетах и на специальных машинах скорой помощи для безопасной транспортировки пациентов в медикаментозной коме между больницами. Благодаря этим фельдшерам нам нужно меньше врачей для наблюдения за пациентами под анестезией.
Мы сейчас входим в состав службы скорой помощи юго-восточного побережья, и район нашей работы охватывает Кент, Суррей и Суссекс. Среди новейших достижений, которыми мы пользуемся, хотелось бы назвать быструю маршрутизацию пациентов с инсультом – FASTrack Stroke Pathway. А именно, мы тесно сотрудничаем со всеми нашими больницами, и когда нас направляют к пациенту с распознанным инсультом, мы сразу доставляем его в ближайшую больницу, где ему могут провести тромболитическую терапию для растворения тромба. Порой больные после инсульта сейчас выписываются домой и возвращаются на работу буквально в течение нескольких недель. Сравните с тем, что было всего лишь несколько лет назад, когда пациенты после инсульта оставались парализованными на месяцы, на годы или навсегда.
SECAmb также является первым филиалом скорой помощи в Великобритании, где полностью соблюдается новый протокол ведения больных с внебольничной остановкой сердца из-за фибрилляции желудочков.
Сотрудники SECAmb проводят реанимацию, основанную на эффективном массаже сердца. Именно эту технологию претворял в жизнь наш почетный пожизненный медицинский директор, всемирно известный кардиолог профессор Дуглас Чемберлен, Командор ордена Британской империи. Он много лет неустанно работал над подготовкой фельдшеров скорой, и его заслуги перед нами огромны.
Наша процедура реанимации пациентов с фибрилляцией желудочков по протоколу C является ведущей в добольничной реанимации Великобритании. Некоторые из последних клинических отчетов (2009) показали, что показатели выживаемости после остановки сердца у SECAmb самые высокие среди служб скорой помощи по всей стране.
Но что же именно происходит, когда человек звонит по номеру 999 и вызывает скорую неизлечимо больному пациенту с остановкой сердца и дыхания? Наша задача – сохранить жизнь, предотвратить ухудшение и способствовать восстановлению, но всегда ли мы можем этого добиться? С какой дилеммой мы, сотрудники скорой помощи, сталкиваемся, когда нас вызывают к пациенту на терминальной стадии заболевания?
Все врачи и фельдшеры скорой работают в соответствии с инструкциями Объединенного комитета Королевских колледжей по связям со скорой помощью. Эти инструкции вполне конкретны, и они гласят, что в случае вызова к пациенту с остановкой сердца или другим жизнеугрожающим состоянием мы обязаны начать реанимацию, если только нам не продемонстрировано формальное распоряжение DNAR или предварительное распоряжение об отказе от лечения.
Дееспособный пациент имеет право отказаться от лечения, даже если этот отказ приведет к ухудшению его состояния и в конечном итоге к смерти. Но пациент без сознания не может принять такое решение; оно должно быть принято за него – и в этих обстоятельствах, если у родственников нет действующей доверенности на принятие решений о медицинской помощи и бригаде скорой помощи не предъявлено распоряжение DNAR, она должна будет осуществить все этапы активной реанимации.
Формальное распоряжение DNAR должно существовать в письменном виде. Его передают бригаде скорой, прибывающей на вызов. При этом текущее состояние пациента должно относиться именно к тем заболеваниям и проблемам, для которых написано распоряжение DNAR; если же оно относится к случайно возникшим проблемам, то скорая не должна отказываться от реанимационных действий.
Если заведомо неизлечимо больной пациент переводится в учреждение паллиативной помощи, распоряжение DNAR может быть получено устно и зафиксировано контрольной службой скорой.
В экстренных ситуациях вне больниц порой могут возникнуть сомнения в действительности предварительного распоряжения или документа DNAR. Если бригада скорой помощи не уверена в том, что пациент действительно издал конкретное предварительное распоряжение об отказе от лечения, она обязана принимать все медицинские меры в обычном порядке.
Мне часто приходится думать о том, как мои решения об оказании клинической помощи пациентам могут отражаться на родственниках больного. Расстроенные, взволнованные, они только что увидели, как близкому человеку стало плохо, и первый их порыв – вызвать скорую помощь… Приезжаю я. У меня есть оборудование, знания и клинические навыки, чтобы начать и продолжить весь комплекс реанимационных мероприятий, и в отсутствие письменного распоряжения я должна это сделать… Всегда ли?
Пусть я «просто» фельдшер, но я сочувствую больным и страдающим людям. В конце концов, именно поэтому я пошла работать фельдшером, не так ли?
Многие призывают нас делать все возможное, чтобы спасти жизнь. Я это знаю. Но я семнадцать лет работаю на скорой. И видела, что многие старые или неизлечимо больные пациенты на самом деле не нуждаются в услугах фельдшера. Перед смертью им нужен покой, а иногда священник, а иногда и покой, и священник. Вот об этом я и хотела бы сейчас поговорить.
Лет десять назад я как-то работала в ночную смену. Было немного за полночь, когда бригада получила вызов: «Женщина, 96 лет, дыхание затруднено». Мы быстро приехали по указанному адресу и постучали. Пожилой мужчина открыл дверь и жестом пригласил нас следовать за ним. Мы затащили внутрь наше снаряжение и вошли в гостиную, где на маленькой кровати перед камином лежала очень старая женщина.
Даже в тусклом свете я видела, что женщина умирает. Ее дыхание было затрудненным и прерывистым. Она лежала без сознания, с закрытыми глазами, лишь иногда чуть-чуть подергивалась. На каминной полке валялась пустая ампула из-под диаморфина.
Хозяин дома объяснил, что умирающая женщина – его сестра. Ей девяносто шесть лет, ему девяносто четыре, они прожили вместе всю жизнь. Мы с напарницей обменялись тревожными взглядами, и испуг, отразившийся на ее лице, скорее всего, отразился и на моем. Он продолжал: пару лет назад у нее обнаружили рак, она храбро боролась, но теперь конец близок, и она выразила желание умереть дома – там же, где родилась, в своей постели, чтобы рядом с ней был брат. Но когда он понял, что время близится, он испугался. Его ужасала смерть, и ему нужно было точно знать, что она не страдает.
Днем ее посетил семейный врач и сделал ей обезболивающий укол. С тех пор она мирно спала, но в последний час у нее началось что-то не то с дыханием и она начала подергиваться. Он не мог дозвониться до своего врача, в клинике его запрос переслали дежурным врачам, а те просто посоветовали ему набрать номер скорой помощи – 999. Вот так мы и оказались здесь.
Мы сели и успокоили его: «Мы перезвоним дежурному врачу и попросим паллиативных медсестер приехать сюда, побыть с вами и ввести ей еще обезболивающее, чтобы она точно не чувствовала боли». И было видно, насколько он благодарен: его лицо расслабилось, напряжение исчезло.
Я позвонила, объяснила ситуацию дежурному врачу и сказала, что нужен визит паллиативной медсестры. Но он наотрез отказался приехать и приказал, чтобы мы вытащили эту бедную умирающую женщину из теплой постели и отвезли в отделение неотложной помощи. Я почти лишилась дара речи, но потом попыталась дать ему понять, что это бесчеловечно, что она умирает, что мы не можем остановить смерть. Но он не хотел и думать ни о чем. Он был врачом, а я всего лишь мелкой сошкой со скорой помощи, и я не могла ослушаться его требования. «Бессердечный тип!» – подумала я (а может быть, стыдно сказать, и что-то покрепче).
Как можно объяснить такое несчастному родственнику? Как сказать ему, что сейчас вы должны грубо стащить его умирающую сестру со смертного одра и отвезти ее в местный центр помощи при несчастных случаях и чрезвычайных ситуациях? Там ее будут хватать и колоть, а затем она испустит последний вздох на больничной каталке, среди пьяных и побитых личностей, которые чаще всего и попадают ночью в отделение неотложной помощи. Но он понимал: у нас нет выбора, мы должны подчиняться приказам.
Мы принесли кресло для переноски, два больших одеяла с подогревом и подушку для опоры. Я встала на колени на кровати позади женщины, и, когда мы подняли ее в полусидячее положение, чтобы усадить в кресло, она умерла.
Я посмотрела на свою напарницу, и она кивнула. Мы уложили женщину обратно в еще теплую постель, на то место, с котоого мы ее подняли, прикрыли ей глаза и положили сверху покрывало.
Я сходила на кухню за ее братом, и мы все расплакались. Скажете, непрофессионально? Но в глубине души я знала, что для нее это самое лучшее. Я снова позвонила дежурному врачу, сообщив ему, что теперь эта женщина умерла и ему все-таки придется приехать, чтобы констатировать смерть (в те дни у нас не было такого права).
Когда у людей есть личный опыт смерти близких, это также помогает совершенно по-новому взглянуть на проблему. Я пережила это в 2008 году, когда моя мать умерла от хронического заболевания легких. Благодаря этому событию я испытала нечто вроде прозрения, и теперь я хочу помочь службе скорой помощи лучше понять, какой уход нужен умирающим больным и чем мы можем быть им полезны.
Я очень любила маму, и ее смерть, без сомнения, самым кардинальным образом изменила мою жизнь.
Много лет у нее была хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В последний год ей было совсем плохо, и она получала респираторную поддержку на дому, где у нее был кислород и небулайзеры и куда приходили врачи. Внезапно она попала в больницу с обострением. И врач-консультант сказал Бернарду, моему пожилому отчиму, что они больше ничего не могут для нее сделать, кроме как постараться «обеспечить ей покой и комфорт».
Маме было всего шестьдесят, и только когда я навестила ее в больнице и увидела, в каком она состоянии, до меня дошла страшная правда: она умирает. Я созвала всех родных.
Это были самые мучительные тридцать шесть часов за все мои сорок лет. Мой брат Мэтью (тоже фельдшер) примчался из своего дома в Восточной Англии. Мы сидели рядом с ней всю ночь и вели в это тяжелое время необычные разговоры.
«Какая ирония судьбы, не правда ли? – задумчиво сказал Мэтт. – Если бы кто-то из нас получил срочный вызов к пациентке маминого возраста, которая была бы без сознания и дышала бы вот так, мы бы интубировали ее, включили небулайзер, дали мочегонные внутривенно и быстро-быстро повезли бы ее в отделение неотложной помощи».
Он был прав. И все же мы беспомощно сидели там, а мама с трудом дышала. Шипел выходящий кислород, и от этого постоянного фонового шума кружилась голова. В предрассветные часы она начала стонать и подергиваться. Я пошла к медсестре, и она ввела морфин, выписанный врачом. Я спросила ее, как долго это все продлится. На экранах приборов были мамины показатели: очень частые дыхание и пульс, очень низкое насыщение крови кислородом. И температура за сорок. Я не привыкла смотреть, как умирают люди, – ведь меня учили бороться со смертью. Я дрожала на стульчике рядом с ее кроватью, моя рука крепко сжимала ее руку, и ее тепло согревало меня в ночи. К маме заглянул еще один врач. Я совсем испугалась.
«Я хочу забрать ее умирать домой», – пробормотала я.
«Сейчас это невозможно, – ответил доктор. – Я не могу выписать ее, она слишком близка к смерти».
Вот что такое отчаяние. Я смотрела, как умирает моя мать, мне было больно от желания начать действовать так, как положено действовать фельдшеру скорой, но в глубине души я знала, что не могу сделать абсолютно ничего. Мама просто уплывала в смерть. Но это было достойное умирание, насколько оно возможно в маленькой боковой больничной палате. Мы с Мэтью держали ее за руки и смотрели, как ее дыхание постепенно замедляется, когда с нее сняли кислородную маску. Видели, как на ее лице появилось умиротворенное выражение, когда ее измученное сердце, наконец, перестало биться.
Это заставило нас обоих совершенно по-новому взглянуть на смерть и на то, как она влияет на остающихся.
Мы оба вернулись к работе, твердо решив изучить те подходы к ведению умирающих больных, которые используются в наших филиалах службы скорой помощи.
По стечению обстоятельств как раз в июне 2008 года Департамент здравоохранения опубликовал доклад лорда Дарзи под названием «Качественная медицина для всех». В числе прочего лорд Дарзи коснулся и проблем, связанных с уходом за умирающими. Я случайно столкнулась с информацией об этом докладе и спросила нашего главного исполнительного директора Пола Саттона о возможности разработать концепцию ухода за умирающими для филиала SECAmb Национальной службы здравоохранения. Ему понравился мой интерес, и при его поддержке я посетила конференцию по этой тематике в ноябре. Она оказалась чрезвычайно полезной.
После этой конференции, а также после того, как я поговорила и списалась с некоторыми докладчикам и делегатами, меня пригласили на конференцию Национального совета по паллиативной помощи в больнице Гая в марте 2009 года с выступлением «Умереть по-другому». Моя цель была поговорить с делегатами и убедить их, что роль бригад скорой помощи заключается не только в том, чтобы провести сердечно-легочную реанимацию и быстро доставить пациента в больницу. Мы, например, можем помочь и паллиативным пациентам, даже если нужно просто ввести обезболивающее или дать кислород.
В прошлом году в нашем филиале была реализована общая политика, касающаяся распоряжений DNAR и предварительных распоряжений об отказе от лечения. Любая команда паллиативной помощи может прислать копию этих распоряжений по электронной почте, и у нас есть возможность отметить это в истории болезни со ссылкой на адрес, где живет паллиативный пациент. Поэтому в случае вызова скорой по этому адресу экипажу передается информация о том, что этого пациента не надо реанимировать.
Фактически эта возможность распространяется и на терапевтов и больничных врачей-консультантов, чьи пациенты также могут написать распоряжения DNAR в связи с различными болезнями: хроническая обструктивная болезнь легких (как у моей матери), прогрессирующая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона или любое другое заболевание или состояние, при котором сердечно-легочная реанимация неуместна. Для гарантий нам нужно лишь одно: когда мы приедем на вызов, мы должны видеть неизмененный оригинал документа, подписанный врачом.
Документы DNAR имеют неограниченный срок действия и действительны с момента подписания до смерти пациента или до изменения распоряжения по какой-либо причине.
Распоряжение DNAR в большинстве случаев относится только к сердечно-легочной реанимации. Однако здесь есть и определенная гибкость, позволяющая отказаться от других мер поддержки жизни, таких как искусственное питание или гидратация; впрочем, эти меры обычно применяются уже в больнице. Другие службы скорой помощи внедряют процедуру AND («разрешить естественную смерть»).
Конечно, обнадеживает, что сейчас служба скорой помощи в значительной мере является частью единой многопрофильной команды и консультируется с различными управлениями первичной медицинской помощи по вопросам ведения умирающих пациентов. Наши проблемы и пожелания учитываются и используются, и это помогает нам определиться с лечением и уходом, которые мы можем предложить пациентам в конце их естественной жизни.
Все лучше становятся образование и практическое обучение медиков, все больше подходов и протоколов, которым мы должны следовать. Несомненно, это приведет к тому, что нация станет более старой и более здоровой. Удивительно, но факт: современное лечение уже сейчас нередко приводит к полному выздоровлению пациентов после инфарктов и инсультов, и уже через несколько недель они вновь становятся «обычными налогоплательщиками». Двадцать лет назад эти пациенты умерли бы или остались бы парализованными на всю оставшуюся жизнь.
Разговаривая с коллегами, я иногда задаю вопрос: «Вы думали о том, как и где вы хотели бы умереть?»
Поразительно: большинство из них даже не задумывалось о собственной смерти или о том, какую смерть они лично предпочли бы. А ведь по работе мы постоянно имеем дело со смертью!
Теперь что касается меня. Если я буду страдать от неизлечимой болезни, я поговорю со своим врачом, напишу распоряжение DNAR и оставлю его в большом белом конверте прямо у входной двери. И я рассчитываю, что молодая энергичная бригада скорой помощи, вбежав в мой дом, заметит этот конверт и оставит меня умирать с миром, который я, надеюсь, заслужила!
Приложение III
Должна ли умирающим пациентам предлагаться сердечно-легочная реанимация?
Мадлен Басс, бакалавр естественных наук, дипломированная медсестра, руководитель отдела образования в хосписе Святого Николая, Бери-Сент-Эдмундс, Суффолк
Впервые опубликовано в журнале Nursing Times, 105, 4, 26-02-2009
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) часто заканчивается неудачей и не всегда целесообразна на исходе жизни. В этой статье обсуждается, может ли использование медиками сердечно-легочной реанимации в ситуациях, когда она вряд ли будет успешной, стать питательной средой для нездорового стремления вмешиваться по принципу «потому что можем». Также анализируется проблема выбора, который должен быть предложен пациентам и родственникам в отношении СЛР при низких шансах на ее успех.
Помощь умирающим и паллиативная помощь становятся все более важной областью работы медиков, особенно после публикации Стратегии ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми (Department of Health, 2008).
Чтобы делать выбор и принимать решения во время ухода за такими пациентами, нужна хорошая коммуникация между пациентами и персоналом. В том числе, возможно, и обсуждение вопросов сердечно-легочной реанимации.
Сегодня мы можем лечить болезни и другие проблемы так, как было немыслимо еще шестьдесят лет назад. Но вследствие этих достижений появились биоэтические дилеммы. Одна за другой появляются новые лечебные меры, и возникает нездоровая тяга к ним: чем больше становится доступных процедур, тем больше медики вмешиваются. Они считают, что именно так они «сделают все возможное» для пациентов и будут точно знать, что все шансы использованы.
Однако иногда из-за вмешательства пациенту становится только хуже, да и моральный климат среди медиков портится. Среди вопросов, вызывающих особую озабоченность, – принятие решения о целесообразности СЛР.
Если судить о СЛР по средствам массовой информации, а особенно по телесериалам, возникает неверное понимание: пациенты думают, что это быстрое вмешательство, которое гарантирует успех и не связано с побочными эффектами (Bass, 1993; Deim et al., 2006).
СЛР в своем нынешнем расширенном формате – сочетание непрямого массажа сердца, вентиляции и дефибрилляции – впервые была применена в 1960 году (Kouwenhoven et al., 1960). И основная проблема с ней – идентифицировать ситуации, когда ее следует или не следует проводить для спасения жизни. Важно и то, что решение о проведении СЛР часто рассматривается как принимаемое по умолчанию, если заранее не было принято другое решение.
СЛР используется в качестве экстренной меры при неожиданной остановке сердца или дыхания (Kouwenhoven et al., 1960), и большинство медицинских работников не знает, что показатели успеха СЛР очень низки (Wagg et al., 1995; Miller et al., 1993; см. таблицу 1). Только небольшой процент людей после остановки сердца или дыхания доживает до выписки из больницы.
Юэр с соавторами (Ewer et al., 2001) проанализировали показатели успешности СЛР у онкологических больных в зависимости от того, ожидалась ли у пациентов необратимая остановка сердца или дыхания. Оказалось, что среди пациентов, перенесших неожиданную обратимую остановку, частота успеха составила 22,2 %. А среди больных на исходе жизни, у которых ожидалась необратимая остановка сердца, реанимация не помогла никому: 0 % успеха.
Часто не учитываются и последствия неправильного применения СЛР. Это постреанимационные осложнения (то есть вызванные самой процедурой реанимации; Negovsky and Gurwitch, 1995), лишение пациента возможности достойной смерти и страдания родственников. Также возможен упадок духа сотрудников скорой и реанимационных бригад из-за постоянных неудач (Jevon, 1999).
Часто СЛР оценивают с точки зрения первоначального успеха – возвращения самостоятельного сердцебиения и дыхания. Другой подход – считать успехом дожитие до выписки из больницы (см. таблицу 1). Шансы на успешную СЛР повышаются, если:
• реанимационная бригада быстро приехала;
• первичные реанимационные мероприятия начаты немедленно;
• в случаях фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса дефибрилляция проведена как можно скорее (Jevon, 2002).
Есть и другие благоприятные факторы, в том числе:
• неонкологический диагноз;
• рак без метастазов;
• пациент не прикован к дому из-за болезни;
• хорошая функция почек;
• нет известных инфекций;
• артериальное давление в пределах нормы;
• у пациента в целом крепкое здоровье (Newman, 2002).
Согласно Системе общепринятых стандартов (Gold Standards Framework, GSF), неблагоприятными факторами являются рак, недостаточность различных органов, общая дряхлость и деменция (NHS End of Life Programme, 2007).
Британская медицинская ассоциация (BMA et al., 2007) рекомендует не предпринимать СЛР, если до остановки сердца пациент выражал намерение отказаться от реанимации или если попытка реанимации, вероятнее всего, не удастся ввиду состояния здоровья пациента.
Дискуссии о реанимации терминальных пациентов вызывают целый ряд вопросов.
• Реалистичны или нереалистичны общественные ожидания в том, что касается здравоохранения и медицинских технологий?
• Может ли быть так, что медики сосредоточены лишь на достижении немедленного положительного результата СЛР без учета ее долгосрочных последствий?
• Вызывает ли нецелесообразное проведение СЛР ложные надежды у пациентов, родственников и персонала (Jevon, 2009)?
На самом деле медики плохо осведомлены об СЛР и инструкциях по ее проведению (Bass, 2003), причем их знания в основном касаются подходов, принятых на местах, а не научных данных и общенациональных руководств.
Более того, часто медицинские работники не могут понять, что пациент умирает. А значит, им трудно принять верное решение по поводу реанимации в случае остановки сердца или дыхания. В Великобритании рекомендуется использовать Ливерпульский алгоритм помощи (Liverpool Care Pathway, LCP), который позволяет медикам точнее распознавать умирающих больных (Ellershaw and Ward, 2003). А на этом основании можно более продуктивно обсуждать вопрос о том, когда начинать СЛР.
Количество ненужных попыток СЛР можно уменьшить за счет улучшения связи между всеми членами многопрофильной команды медиков. В Стратегии ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми (Department of Health, 2008) приведены рекомендации и результаты для паллиативной помощи, причем рассмотрены такие аспекты, как достоинство, надлежащий уход и комфорт пациента. А надлежащий уход должен включать и воздержание от нецелесообразной СЛР.
Закон о дееспособности (2005) позволяет пациентам заранее планировать свое лечение и делать выбор, касающийся последнего этапа жизни. Чтобы помочь пациентам в составлении таких планов, медики должны обсудить с ними соответствующие варианты.
Хорошо, если есть местная политика по использованию распоряжений DNAR, а в домашних условиях применяются документы Системы общепринятых стандартов (Gold Standards Framework, GSF). Эта система побуждает медицинских работников инициировать предварительные обсуждения с пациентами – например, чего больные хотели бы для себя в конце жизни и есть ли у них выбор.
Также эта система советует медицинским работникам задать себе вопрос: «Буду ли я удивлен(а), если этот человек умрет в течение ближайшего года/месяца/недели/дня?» Даны конкретные указания по кодировке ответов:
А: прогноз на годы
Б: прогноз на месяцы
В: прогноз на недели
Г: прогноз на дни.
В зависимости от кода приведены инструкции: что именно специалисты должны обсудить с пациентами и какой уход надо запланировать и обеспечить. Например, если пациенту осталось максимум несколько недель, у него в доме должны быть нужные лекарства, такие как анальгетики. Тогда, если они срочно потребуются, их наличие под рукой поможет избежать кризисных ситуаций. Кодировка регулярно пересматривается в зависимости от состояния пациента, чтобы учесть все изменения.
Большинство практикующих терапевтов в Англии сейчас использует Систему общепринятых стандартов в том или ином формате, но то, как именно она будет принята и адаптирована, зависит от врача.
В современном здравоохранении и социальном обеспечении (Department of Health 1998, 2001; Mental Capacity Act, 2005) все более важное место занимает возможность выбора для пациента. Но вследствие этого, возможно, пациентам порой будут предлагаться нереалистичные варианты выбора, не подкрепленные профессиональным экспертным мнением. А неправильный выбор может привести к негативному исходу для пациента.
По моему опыту, некоторые медсестры, врачи и пациенты разделяют ошибочное мнение, что у всех пациентов и опекунов должен быть выбор в отношении реанимации.
Многие медсестры видели, как врачи входят в палату умирающего пациента и спрашивают членов семьи или опекунов: «Если сердце и легкие вашего близкого человека перестанут работать, вы хотите, чтобы мы его реанимировали?» В некоторых ситуациях родственники твердо заявляют, что не хотят. Однако бывает, что смерть приближается намного быстрее, чем предполагалось, или членам семьи трудно осознать, что их родственник умирает. И тогда они могут решить, что ему нужна СЛР.
Медики оказываются перед этической дилеммой: семья хочет, чтобы все было сделано, но СЛР сама по себе в этой ситуации совершенно неуместна. И что им делать, если пациент умирает? Либо начать проведение СЛР, либо не сделать этого, зная о возможном риске подачи жалобы и даже судебного разбирательства.
Инструкции Британской медицинской ассоциации по СЛР (BMA et al., 2007) не помогают медикам в решении этой дилеммы. В них говорится, что, если пациент настаивает на СЛР, она должна быть проведена, даже если это сочтено бесполезным, но, когда происходит остановка сердца, ситуация должна быть пересмотрена. На деле это означает, что пациенту предлагают вмешательство, которое не будет проведено. Это не способствует доверительным отношениям между медицинским персоналом и пациентом (Bass, 2008).
Пациенты или члены их семей не могут требовать СЛР, а медицинские работники по закону не обязаны проводить бессмысленное лечение. Так почему же СЛР предлагается на исходе жизни, когда другие вмешательства, такие как операция, даже не рассматриваются?
Национальный совет по паллиативной помощи (National Council for Palliative Care, 2002а) утверждает: «Нет никаких этических требований, предполагающих обязательное обсуждение СЛР с большинством паллиативных пациентов, для которых такое лечение, согласно оценке, сочтено бесполезным».
Письменное руководство, позволяющее оценить целесообразность СЛР в разных случаях, разработано Рэндаллом и Реньяром (Randall and Regnard, 2005). В их блок-схему входят вопросы о том, ожидается ли у человека остановка сердца или дыхания по обратимой или необратимой причине. Если причина обратима и есть шанс, что СЛР будет успешной, пациента следует спросить, как он относится к перспективе возможной реанимации. Если причина необратима и шансов на успех нет, СЛР не следует предлагать.
• Не всегда человеку, находящемуся при смерти, нужны сложные медицинские процедуры.
• Пациентов и их близких необходимо информировать о лечебных планах.
• Чтобы план лечения не был слишком сложным и запутанным, предлагайте только те вмешательства, которые подходят конкретно этому пациенту.
• СЛР не должна предлагаться, если она сочтена бесполезной для данного случая.
• Хорошо, если в обсуждениях медицинских мер, предполагаемых в конце жизни, участвует многопрофильная команда.
• Если там, где вы работаете, не принята политика DNAR («не пытайтесь реанимировать»), к этому нужно привлечь внимание. Все сотрудники также должны быть ознакомлены с рекомендациями Британской медицинской ассоциации (BMA, 2007) по реанимации. Инструкции по разработке локальной политики DNAR содержатся в документе, изданном Национальным советом по паллиативной помощи (2002b). Если вы работаете в каком-либо из филиалов Национальной службы здравоохранения, наведите справки о том, какая именно политика и какие рекомендации у вас приняты.
• Если есть шанс на успешную СЛР, то вмешательство следует обсудить с пациентом. Если пациент не в состоянии участвовать в обсуждении, следует поискать письменные или устные свидетельства заблаговременного планирования. Если нет ни того, ни другого, надо спросить представителей пациента, какое лечение, по их мнению, он хотел бы получить. В другом варианте может потребоваться независимый консультант по дееспособности или решение опекунского суда.
• Если известно, что СЛР не будет успешной, ее не следует предлагать. Цели медицинских вмешательств должны обсуждаться с пациентом.
Говорят, что у медсестер недостаточно базовой подготовки, чтобы справиться со стрессом и психологическими травмами пациентов на последнем этапе жизни и членов их семей. Я бы с этим поспорила. Медсестры развивают эти навыки благодаря своему опыту, осмыслению и рефлексии. И у сестер есть несколько способов поддержать больных, близких к смерти:
• совершенствовать собственные навыки общения;
• предлагать подходящие меры;
• следить за тем, понимает ли пациент происходящее;
• использовать уместную терминологию.
Способность к хорошему общению включает в себя активное слушание: нужно не только слышать сказанное, но и обращать внимание на то, что сообщается невербальными способами, такими как язык тела.
Невозможно предугадать, как человек будет относиться к СЛР, поскольку наши представления о том, чего пациенты хотят, сильно расходятся с тем, что они на самом деле хотят (Jevon, 2009).
Пациенты и их семьи должны понимать, что отказ от СЛР не означает отказа от всех лечебных вмешательств, и мы должны убедиться, что они это понимают.
Не нужно предлагать лечение, которое вряд ли будет успешным.
В инструкциях Британской медицинской ассоциации, касающихся СЛР, говорится, что каждое решение о реанимации должно по возможности обсуждаться с самим пациентом или его представителем (BMA et al., 2007). Однако «обсуждение» не обязательно означает, что вы просите пациента или его родных принять решение. Обсуждение – это и разговоры, и выяснение того, как человек понимает текущую ситуацию, и описание целей лечения (Bass, 2006). Скажем, можно спросить: «Как вы понимаете то, что происходило с вами (вашим родственником) до сих пор?» Иногда полезны и другие вопросы, например: «Вы из тех людей, которые любят знать, что происходит?»
Иногда ответы на эти вопросы демонстрируют, что пациент понимает гораздо больше, чем кажется на первый взгляд, а иногда – что он предпочел бы, чтобы вы обсуждали лечебные меры с кем-то другим, например с его родными или опекунами.
Бывает так, что пациент услышал сказанное, но не сохранил информацию. Люди могут испытывать трудности с восприятием сказанного либо потому, что не могут в это поверить, либо потому, что не понимают используемой терминологии. Важно проверить, насколько пациент вас понимает, и при необходимости предоставить информацию в письменном виде, чтобы подкрепить сказанные слова.
Иногда не стоит использовать термин «реанимация», когда вы обсуждаете с пациентами их лечение на последнем отрезке жизни. Полезны могут быть простые фразы – скажем, что в момент смерти вы «не предпримете ничего героического», но сделаете «все возможное, чтобы вам было легче».
Если медсестры будут обладать навыками хорошего общения и использовать нужные источники (Систему общепринятых стандартов, Ливерпульский алгоритм помощи, политику DNAR и документацию по предварительному планированию лечения), они действительно окажут поддержку своим пациентам, приближающимся к концу жизни.
Выделяя случаи, когда СЛР является целесообразной, и тщательно оценивая и планируя лечение, многопрофильная команда медиков сможет предлагать пациентам только те меры, которые действительно способны принести пользу.
Bass M. Resuscitation: knowing whether it is right or wrong // European Journal of Palliative Care, 2008, 15 (4), p. 175–178.
Bass M. Palliative Care Resuscitation. Chichester: John Wiley and Sons, 2006.
Bass M. Oncology nurses’ perceptions of their role in resuscitation decisions // Professional Nurse, 2003, 18 (12), p. 710–713.
British Medical Association, Resuscitation Council (UK), RCN. Decisions relating to Cardiopulmonary Resuscitation. A joint statement from the British Medical Association, the Resuscitation Council UK and the Royal College of Nursing. London: BMA; RCUK; RCN, 2007.
Department of Health. End of Life Care Strategy. London: DH, 2008.
Department of Health. The Patient’s Charter. London: DH, 1991.
Diem S. J. et al. Cardiopulmonary resuscitation on television // New England Journal of Medicine, 1996, 334 (24), p. 1758–1582.
Ellershaw J., Ward C. Care of the dying patient; the last hours or days of life // British Medical Journal, 2003, 326 (7374), p. 30–34.
Ewer M. S. et al. Characteristics of cardiac arrest in cancer patients as a predictor of survival after CPR // Cancer, 2001, 92 (7), p. 1905–1912.
NHS End of Life Programme. Prognostic Indicator Guidance. 2007.
Jevon P. Advanced Cardiac Life Support: A Practical Guide. Oxford: Butterworth Heinemann, 2002.
Jevon P. Do not resuscitate orders: the issues // Nursing Standard, 1999, 13 (40), p. 45–46.
Karetzky P. E. et al. Cardiopulmonary resuscitation in intensive care unit and non-intensive care patients // Archives of Internal Medicine, 1995, 155 (12), p. 1277–1280.
Kouwenhoven W. B. et al. Closed chest cardiac compressions // Journal of the American Medical Association, 1960, 173, p. 1064–1067.
McGrath R. B. In-house cardiopulmonary resuscitation after a quarter of a century // Annals of American Medicine, 1987, 16 (12), p. 1365–1368.
Miller D. L. et al. Factors influencing physicians in recommending in-hospital cardiopulmonary resuscitation // Archives of Internal Medicine, 1993, 153 (17), p. 1999–2003.
National Council for Palliative Care. Ethical Decisionmaking in Palliative Care. London: NCPC, 2002a.
National Council for Palliative Care. CPR Policies in Action. London: NCPC, 2002b.
Negovsky V. A., Gurvitch A. M. Post-resuscitation disease: a new nosological entity. Its reality and significance // Resuscitation, 1995, 30 (1), p. 23–27.
Newman R. Developing guidelines for resuscitation in palliative care // European Journal of Palliative Care, 2002, 9 (2), p. 60–63.
Nolan J. P. et al. Outcome following admission to UK intensive care units after cardiac arrest: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database // Anaesthesia, 2007, 62 (12), p. 1207–1216.
Randall F., Regnard C. A framework for making advance decisions on resuscitation // Clinical Medicine, 2005, 5 (4), p. 354–360.
Sandroni C. et al. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival // Intensive Care Medicine, 2007, 33 (2), p. 237–245.
Varon J. et al. Should a cancer patient be resuscitated following an in-hospital cardiac arrest? // Resuscitation, 1998, 36 (3), p. 165–168.
Vitelli C. et al. Cardiopulmonary resuscitation and the patient with cancer // Journal of Clinical Oncology, 1991, 9 (1), p. 111–115.
Wagg A. et al. Cardiopulmonary resuscitation: doctors and nurses expect too much // Journal of the Royal College of Physicians, 1995, 29 (1), p. 20–24.
Wallace K. et al. Outcome and cost implications of cardiopulmonary resuscitation in the medical intensive care unit of a comprehensive cancer centre // Supportive Care in Cancer, 2002, 10 (5), p. 425–429.
Acute respiratory failure 2 – nursing management. 16 September 2008.
An audit of nursing observations on ward patients. 24 July 2008.
Guidelines focus on improving patient safety in mental health. 28 November 2008.
National Patient Safety Agency issue an alert on mental health resus. 2 December 2008.
Should patients who are at the end of life be offered resuscitation? 23 January 2009.
Приложение IV
Читать бесплатно другие книги:
