Большая книга психологических кризисов. Программа помощи от 3 до 103 лет Старшенбаум Геннадий
• Самоконтроль – я стараюсь справиться со своими проблемами сам.
• Использование социальной поддержки – я обсуждаю проблему с окружающими.
• Повышение ответственности – критикую свои действия или обучаюсь новым способам поведения.
• Избегание – делаю все, чтобы отвлечься от проблемы, расслабиться, забыться.
• Планирование разрешения проблемы – я думаю, что мне сделать.
• Позитивная переоценка ситуации – изменяю свое мнение о ситуации, нахожу в ней положительные стороны.
Стрессоры включают, но не ограничиваются перечисленным: непосредственное наблюдение за природными или антропогенными бедствиями, боевые действия, серьезные аварии, пытки, сексуальное насилие, терроризм; нападение, острая угрожающая жизни болезнь (например, сердечный приступ); наблюдение угрозы или фактического ущерба или смерти других внезапным, неожиданным или насильственным образом; известие о внезапной, неожиданной или насильственной смерти близкого человека. Ответ на стресс может включать временные эмоциональные, соматические, когнитивные или поведенческие симптомы, такие как оцепенение, спутанность сознания, грусть, беспокойство, гнев, отчаяние, гиперактивность, бездеятельность, социальный уход, амнезия, деперсонализация, дереализация или оцепенение. Вегетативные симптомы тревоги (например, сердцебиение, потоотделение, покраснение) являются общими и могут быть характерной особенностью.
Симптомы обычно появляются от нескольких часов до нескольких дней после стрессового события и обычно начинают ослабевать в течение нескольких дней после события или после удаления из угрожающей ситуации, когда это возможно. В случаях, когда стрессор продолжается или удаление невозможно, симптомы могут сохраняться, но обычно значительно уменьшаются примерно через один месяц, когда человек адаптируется к изменившейся ситуации.
Течение острого стрессового расстройства можно разделить на три стадии.
I стадия. Развивается глубокое аффективное сужение сознания, которое затрудняет контакт с окружающими. В результате взаимной индукции может возникнуть массовое саморазрушительное поведение. Исчезают моральные нормы, человек не чувствует боли при ранении, произвольная деятельность парализуется.
Ее заменяют два типа реакций:
1) «двигательная буря» (гиперкинетическая аффективно-шоковая реакция);
2) «мнимая смерть» (гипокинетическая аффективно-шоковая реакция).
В случае «двигательной бури» лицо человека выражает ужас, отчаяние. Нередко отмечаются бледность или покраснение кожи, потливость, сердцебиение, непроизвольное выделение мочи и кала. Ориентировка в окружающем нарушена, человек может бесцельно метаться или бежать навстречу опасности.
При «мнимой смерти» наблюдается состояние резкой двигательной заторможенности, застывший взгляд в одну точку, человек немеет и часто замирает в той позе, в которой его застала психическая травма.
В течение первого часа после начала воздействия стрессора развивается состояние, для которого характерны: отход от ожидаемого социального взаимодействия, сужение внимания, очевидная дезориентировка, гнев или вербальная агрессия, отчаяние или безнадежность, неадекватная или бессмысленная гиперактивность, неконтролируемая и чрезмерная грусть.
II стадия. Эмоциональный шок (продолжается один час и более). В этой стадии у человека происходит мобилизация физических сил (увеличение в 1,5–2 раза). В то же время выражены головокружение, головная боль, сухость во рту, тахикардия, переполняет чувство отчаянья. Возможно возникновение панических атак, способных заражать окружающих.
Мысли о спасении близких людей любой ценой становятся доминирующими идеями и во многом определяют поведение: хаотически стремиться куда-то бежать, что-то делать. Это мешает участникам кризисной ситуации конструктивно организовывать работу по преодолению ее последствий.
В этот период возникают три феномена: субъективное чувство сужения времени, когда все воспринимается как происходящее «здесь и сейчас», а прошлого и будущего нет; представление об отсутствии ресурсов для выхода из ситуации и переживание угрозы на уровне смыслов и ценностей. Воспоминания об этом периоде не сохраняются, так как наступает диссоциативная амнезия.
III стадия. Психофизиологическая иммобилизация (продолжается в течение примерно трех суток). На этой стадии в результате контактов с другими жертвами, с телами погибших, с сотрудниками МЧС возникает так называемое стрессовое осознание. При этом остро ощущается тяжесть произошедшего, но внимание и память снижены, возможны ложные воспоминания. Возникают переживания по типу: «Что было бы, если бы…», которые сопровождаются болезненным осознанием неотвратимости произошедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием в связи с «проявленной слабостью», а также «виной выжившего» перед погибшими. Крика, громкого плача нет. Человек жалуется на бессилие. Настроение и активность резко снижены. Возможны вегетативные нарушения (дрожь, тошнота, понос и пр.).
Острая реакция на стресс длится от 2 до 60 дней. Полная картина симптомов должна присутствовать не менее трех дней после травматического события и может быть диагностирована только через один месяц после события. Симптомы, которые происходят сразу после события, но разрешаются менее чем за три дня, не отвечают критериям острого стрессового расстройства. При смягчении или удалении стресса симптомы ослабевают не ранее чем через 8 часов, а при сохранении стресса – не ранее чем через 48 часов. Затем начинается процесс выздоровления: отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникающим обстоятельствам.
В случае фиксации на травме жертвы изнасилования и разбойных нападений долго не отваживаются выходить из дому без сопровождения; могут быть последствия в виде злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, а также суицидных попыток. В случае гибели товарищей или близких человек переживает, что спасал себя, не думая о них. Он испытывает чувство «вины выжившего». Это, наряду с другими отягчающими факторами, может привести к развитию тяжелой формы посттравматического стрессового расстройства.
Клиническая картина острого стрессового расстройства обычно проявляется как тревожная реакция с навязчивыми воспоминаниями о событии. Воспоминания спонтанны или вызваны напоминаниями о событии стимулами, напоминающими травматический опыт (например, звук выхлопа автомашины, вызывающий воспоминания о выстрелах). Эти навязчивые воспоминания часто включают сенсорные компоненты (например, ощущение жара, которое испытывал в горящем доме), эмоциональные (например, страх при мысли о том, что нападавшего можно было заколоть) или физиологические (например, нехватка воздуха, которую человек испытывал, когда тонул).
Нередко это происходит в виде ярких живых образов или воспоминаний – флешбэков[2]. При этом в легкой форме сохраняется осознание текущих событий, в тяжелой – осознание окружающей действительности полностью теряется. Диссоциативные состояния могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов или даже дней, в течение которых компоненты события оживают и человек ведет себя так, как будто переживает событие в этот момент. Повторное переживание обычно сопровождается сильными или потрясающими эмоциями, такими как страх или ужас, и сильными физическими ощущениями.
Изменения в осознавании могут включать в себя деперсонализацию – отчужденное чувство себя (например, видение себя с другой стороны комнаты) или дереализацию – искаженное представление о своем окружении (например, представление, что объекты движутся в замедленном темпе, восприятие предметов в оцепенении, непонимание событий, которые обычно понимаются). Некоторые люди также сообщают о невозможности вспомнить важный аспект травматического события, которое было предположительно зафиксировано.
У многих жертв катастроф возникают повторяющиеся сны или ночные кошмары, которые тематически связаны с травматическим событием. Например, потерпевший от несчастного случая с дорожно-транспортным происшествием может видеть страшные сны, включающие в себя различные автоаварии, содержание страшных снов участника боев может быть шире, чем только о боях. Очень часто люди с острым стрессовым расстройством испытывают проблемы со сном и поддержанием сна. Они могут быть связаны с кошмарами или с общим повышенным возбуждением, которое нарушает нормальный сон.
Некоторые пострадавшие не имеют навязчивых воспоминаний о самом событии, но вместо этого испытывают сильное психологическое расстройство или физиологическую реактивность, когда подвергаются воздействию событий, которые напоминают или символизируют аспект травматического события. Например, ветреные дни для детей, переживших ураган, вхождение в лифт мужчины для женщины, которую изнасиловали в лифте. Жертва ДТП может быть особенно чувствительной к угрозе, связанной с грузовиками. Включающий сигнал может быть физическим ощущением (например, головокружение для выжившего после травмы головы), особенно для людей с выраженной соматизацией.
Стимулы, связанные с травмой, постоянно избегаются. Человек может отказаться обсуждать травматический опыт или может участвовать в стратегиях избегания, чтобы свести к минимуму осознание эмоциональных реакций. Это поведенческое избегание может включать в себя предотвращение просмотра новостей о травматическом опыте, отказ вернуться на рабочее место, где произошла травма, или избегание взаимодействия с другими людьми, которые поделились таким же травматическим опытом.
Наблюдаются проблемы концентрации, в том числе трудности запоминания ежедневных событий (например, забывание номера телефона) или целенаправленных задач (например, после долгого телефонного разговора).
Люди с острым стрессовым расстройством могут реагировать на неожиданные раздражители, проявляя повышенную реакцию испуга или нервозность при громких шумах или неожиданных движениях (например, человек может резко подпрыгнуть в ответ на телефонный звонок).
Может ощущаться неспособность чувствовать положительные эмоции (например, счастье, радость, удовлетворение или эмоции, связанные с близостью, нежностью или сексуальностью), но может испытывать негативные эмоции, такие как страх, грусть, гнев, чувство вины или стыда. Лица с острым стрессовым расстройством легко могут вспылить и даже проявить агрессивное словесное или физическое поведение в ответ на незначительную провокацию.
У лиц с острым стрессовым расстройством часто возникают панические атаки в течение первого месяца после воздействия травмы. Это может быть вызвано напоминаниями о травме или возникать спонтанно. Кроме того, люди с острым стрессовым расстройством могут проявлять хаотичное или импульсивное поведение. Например, безрассудно вести себя во время езды за рулем, принимать иррациональные решения или чрезмерно играть. Может наблюдаться раздражительность с агрессивными реакциями.
Люди с острым стрессовым расстройством обычно погружены в катастрофические или крайне негативные мысли о своей роли в травматическом событии или вероятности будущего вреда. Например, человек с острым стрессовым расстройством может чувствовать себя чрезмерно виноватым в том, что он не предотвратил травматическое событие или не смог более успешно адаптироваться к нему.
В случае тяжелой утраты после смерти, которая произошла при травматических обстоятельствах, симптомы острого стрессового расстройства могут включать острую реакцию горя. В таких случаях повторные переживания, диссоциативные проявления и симптомы возбуждения могут включать в себя реакции на потерю, такие как навязчивые воспоминания об обстоятельствах смерти человека, недоверие к тому, что человек умер, и гнев по поводу смерти.
Возрастные особенности. У детей в возрасте 6 лет и младше повторение событий, связанных с травмой, может появиться в игре и включать диссоциативные моменты. Например, маленький ребенок, который пережил автомобильную аварию, может неоднократно специально взволнованно разбивать игрушечные машины во время игры. Ребенок, переживший пожар, может рисовать пламя. Эти эпизоды обычно кратки, но связаны с тем, что травматическое событие происходит в настоящем, а не вспоминается как прошлое и ассоциируется со значимым дистрессом.
Маленькие дети могут сообщать о пугающих снах без содержания, которые четко отражают аспекты травмы (например, пробуждение в испуге после травмы, но с неспособностью связать содержание сна с травматическим событием). Маленькие дети не обязательно проявляют реакции страха во время воздействия или даже во время повторного переживания. Родители обычно сообщают о различных эмоциональных проявлениях, таких как гнев, стыд или избегание, и даже о чрезмерно ярких положительных аффектах у детей, переживших травму. Хотя дети могут избегать напоминаний о травме, иногда они становятся озабоченными воспоминаниями о ней (например, маленький ребенок, укушенный собакой, может постоянно говорить о собаках, но избегает выходить на улицу из-за страха встретиться с собакой).
Реакции на стрессовые события у детей могут включать соматические симптомы (например, боли в животе или головные боли), разрушительное, регрессивное или оппозиционное поведение, гиперактивность, истерики, проблемы концентрации, раздражительность, изоляцию, чрезмерные мечты, повышенную привязчивость, ночное недержание мочи и нарушения сна. Может быть выраженная тревога разлуки, возможно, проявляемая чрезмерными потребностями во внимании со стороны воспитателей. У подростков реакции могут включать в себя употребление психоактивных веществ и различные формы отыгрывания действием или рискованное поведение.
К факторам риска относятся предшествующие психические расстройства, высокий уровень негативной эмоциональности (невротизм), более выраженная серьезность травматического события и избегающий стиль преодоления. Катастрофические оценки травматического опыта, часто характеризующиеся преувеличенными оценками будущего вреда, вины или безнадежности, являются весьма вероятным прогнозом острого стрессового расстройства. Повышенная реактивность, проявляющаяся в резкой реакции испуга в ответ на громкий звук, до воздействия травмы увеличивает риск развития острого стрессового расстройства. Повышенный риск расстройства у женщин может быть обусловлен частично высоким условным риском острого стрессового расстройства, такого как изнасилование и другое межличностное насилие.
Схожие состояния. Депрессивные или гневные реакции в расстройстве адаптации могут включать в себя навязчивые мысли о травматическом событии, в отличие от непроизвольных и навязчивых тревожных воспоминаний при остром стрессовом расстройстве.
Спонтанные панические атаки очень распространены при остром стрессовом расстройстве. Тем не менее, паническое расстройство диагностируется только в том случае, если панические атаки являются неожиданными и возникает тревога в отношении будущих атак или неадекватные изменения в поведении, связанные со страхом перед тяжелыми последствиями атак.
Тяжелые диссоциативные реакции (при отсутствии характерных симптомов острого стрессового расстройства) могут быть диагностированы как дереализация/деперсонализация. Если тяжелая амнезия травмы сохраняется при отсутствии характерных симптомов острого стрессового расстройства, может быть указан диагноз диссоциативной амнезии.
Если симптомы не начинают уменьшаться в течение примерно одной недели после прекращения стресса (или в течение примерно одного месяца в случае продолжающихся стрессоров), в зависимости от характера симптомов следует рассматривать такой диагноз, как расстройство адаптации или посттравматическое стрессовое расстройство.
Признаки, ранее называвшиеся постконтузионными (например, головные боли, головокружение, обостренная чувствительность к свету или звуку, раздражительность, дефицит концентрации), могут возникать при поражении головного мозга и без его поражения, в том числе у людей с острым стрессовым расстройством. В то время как повторные переживания и избегание характерны для острого стрессового расстройства, стойкая дезориентация и спутанность более специфичны для нейрокогнитивных нарушений, чем для острого стрессового расстройства.
Рекомендации потерпевшим
1. Контакты и отношения
Говорите с людьми о ваших переживаниях, а не о том, что случилось. Даже если вас тянет быть в одиночестве и никого не хочется видеть, старайтесь поддерживать связи с людьми. Сохраняйте контакт с семьей и друзьями. Проводите больше времени с вашими близкими – возможно, они тоже находятся в тревоге.
Разговаривайте с теми, кто перенес в прошлом тяжелые утраты. Попытайтесь организовать группы обсуждения и поддержки там, где это возможно, – на работе, среди друзей, соседей. Если вы религиозны или у вас есть кружок духовных друзей – сохраняйте связь с ними. Уделите внимание вашей вере и духовным потребностям.
2. Забота о себе
Позаботьтесь о питательной пище, достаточном сне и физических упражнениях. Помните: переживает не только ваша душа, но и тело, оно нуждается в уходе и поддержке. Постарайтесь не избегать занятий, которые доставляют вам довольствие. Уделите внимание своему внутреннему состоянию и вашим потребностям: например, выключите или не смотрите «Новости», если вы чувствуете потребность в покое.
Попытайтесь отметить, что в истории вашей жизни оживили тяжелые события? Что вдруг всплыло в памяти, с кем из вашей прошлой жизни и о чем вам хотелось бы поговорить, что вдруг выяснилось из прошлого и т. д. Воздержитесь от разговоров о больших новых проектах, изменениях в жизни, о том, как вы будете справляться с возможными новыми трудностями. Оставьте это на потом.
3. Держитесь привычного
Постарайтесь быть в устойчивом обществе близких, которые сочувствуют вам. Делайте повседневные житейские дела – они могут помочь вам вновь почувствовать себя самим (самой) собой и успокоить тревогу. Время больших стрессов – не лучшее время для принятия ответственных решений и серьезных изменений в жизни; если у вас есть выбор – не спешите принимать решение. Важно использовать привычные для вас подходы и придерживаться (насколько это возможно) тех способов и того темпа жизни, которые обычно вам свойственны, выполнять повседневные дела.
4. Действуйте
Выражайте свои мысли и мнения кому-нибудь, связанному с пережитым, кого вы хотите спросить, проинформировать или поблагодарить. Не избегайте тех сфер жизни, в которых вы можете проявить себя. Подумайте, что хорошего можно найти в вашем теперешнем положении? Может быть, настоящая жизнь только теперь и начинается? Недаром говорят: «Не было бы счастья, да несчастье помогло!»
5. Помогайте вашим детям справиться со стрессом
Говорите с детьми о случившемся, об их переживаниях и страхах. Побуждайте детей спрашивать и отвечайте на их вопросы, сообразуясь в своих ответах с их потребностями, интересами и возможностями. Помогите им понять, как событие затронуло их жизнь и тех людей, которых они любят.
Убеждайте детей в том, что они теперь в безопасности. Просветите их (сами или обратитесь за помощью) – объясните, что такое пожар, наводнение, терроризм и т. д., в зависимости от характера происшедшего. Если вы потеряли кого-то из любимых людей, расскажите детям об этом человеке. Ваши отношения с этим человеком продолжаются постольку, поскольку вы сохраняете память о пережитом вместе с ним.
6. Ищите дальнейшей помощи
Устанавливайте контакты с помогающими организациями. Если вы чувствуете, что не справляетесь со стрессом, вызываете очень большую озабоченность у близких или склонны к саморазрушительному или опасному поведению: алкоголь, наркотики, агрессия, – обратитесь к психологу или психотерапевту.
Острое стрессовое расстройство по МКБ-11
A. Воздействие реальной или угрожаемой смерти, серьезной травмы или сексуального насилия одним или несколькими из следующих способов.
1. Непосредственно переживает травматическое событие (события).
2. Лично наблюдает событие (события), происходящее с другими.
3. Узнает, что событие произошло с близким родственником или близким другом[3].
4. Испытывает повторное или экстремальное воздействие отвратительных подробностей травматического события (например, первые собиратели человеческих останков, сотрудники полиции, неоднократно подвергающиеся воздействию подробностей жестокого обращения с детьми)[4].
B. Наличие девяти (или более) следующих симптомов из любой из пяти категорий навязчивостей, негативного настроения, диссоциации, избегания и возбуждения, начинающихся или ухудшающихся после травмирующего события (явлений):
Навязчивости:
1. Повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые тревожные воспоминания о травматическом событии (событиях)[5].
2. Повторяющиеся тревожные сны, в которых содержание и/или влияние сна связаны с событием (событиями)[6].
3. Диссоциативные реакции (например, воспоминания), в которых индивид чувствует или действует так, как будто травматическое событие повторяется. Такие реакции могут возникать в непрерывном течении, причем самым экстремальным выражением является полная потеря осознавания реального окружения[7].
4. Интенсивный или длительный психологический стресс или выраженные физиологические реакции в ответ на внутренние или внешние сигналы, которые символизируют или напоминают аспект травматического события (событий).
Негативное настроение
5. Постоянная неспособность испытать положительные эмоции (например, неспособность испытать счастье, удовлетворение или нежные чувства).
Диссоциативные симптомы
6. Измененное ощущение реальности окружающего или самого себя (например, видение себя со стороны, замешательство, замедление времени).
7. Неспособность запомнить важный аспект травматического события (случаев), как правило, из-за диссоциативной амнезии, а не других факторов, таких как травма головы, алкоголь или наркотики.
Симптомы избегания
8. Усилия, направленные на то, чтобы избежать тревожных воспоминаний, мыслей или чувств о травматических событиях или тесно связанных с ними.
9. Усилия избегать внешних факторов (людей, мест, разговоров, действий, объектов, ситуаций), которые вызывают тревожные воспоминания, мысли или чувства или тесно связаны с травматическим событием (событиями).
Симптомы возбуждения
10. Нарушение сна (например, затрудненное засыпание, прерывистый или беспокойный сон).
11. Раздражительное поведение и вспышки гнева (с незначительной провокацией или без нее), которые обычно выражаются как словесная или физическая агрессия по отношению к людям или объектам.
12. Гиперчувствительность.
13. Проблемы с концентрацией.
14. Преувеличенная реакция испуга.
C. Продолжительность нарушения (симптомы из критерия B) составляет от трех дней до одного месяца после воздействия травмы[8].
D. Нарушение вызывает клинически значимое расстройство или ухудшение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.
E. Нарушение не связано с физиологическим действием вещества (например, лекарственным средством или алкоголем) или другим медицинским состоянием (например, легкой черепно-мозговой травмой) и не объясняется лучше острым психотическим расстройством.
Правила для психологов при оказании экстренней помощи в ЧС
1. Прежде чем приступать к помощи, определите, кто из пострадавших в чем нуждается. Уделите этому 30 секунд при одном пострадавшем, около 5 минут – при нескольких. Будьте готовы к среднему уровню возбуждения у пострадавшего (это нормально).
2. Узнайте имена нуждающихся в помощи. Точно скажите, кто вы и какие функции выполняете. Скажите пострадавшим, что помощь скоро прибудет, что вы об этом позаботились.
3. Займите положение на том же уровне, что и пострадавший, возьмите его за руку или похлопайте по плечу. Не поворачивайтесь к пострадавшему спиной, не обвиняйте его.
4. Расскажите пострадавшему, какая помощь будет ему оказана. Сразу скажите ему, что вы ожидаете от своей помощи и как скоро можно ожидать успеха. Расскажите о своей квалификации и опыте, чтобы пострадавший убедился в вашей компетентности.
5. Дайте пострадавшему посильное поручение, чтобы он мог убедиться в способности самоконтроля.
6. Дайте пострадавшему высказаться. Будьте внимательны к его чувствам и мыслям, пересказывайте позитивное.
7. При расставании найдите себе замену и проинструктируйте этого человека о том, что нужно делать с пострадавшим.
8. Привлеките людей из ближайшего окружения пострадавшего для оказания ему помощи. Инструктируйте их и давайте простые поручения. Избегайте любых слов, которые могут вызвать у кого-либо чувство вины.
9. Постарайтесь оградить пострадавшего от излишнего внимания и расспросов. Давайте любопытным конкретные задания.
10. Снимайте возникшее у вас в процессе работы напряжение с помощью релаксации и профессиональной супервизии.
Экстренная психологическая помощь пострадавшему, находящемуся в ступоре. Согните пострадавшему пальцы на обеих руках и прижмите их к основанию ладони. Большие пальцы должны быть выставлены наружу. Кончиками большого и указательного пальцев массируйте пострадавшему позитивные точки, расположенные над глазами ровно посредине между линией роста волос и бровями, четко над зрачками. Ладонь свободной руки положите на грудь пострадавшего. Подстройте свое дыхание под ритм его дыхания. Говорите пострадавшему на ухо тихо, медленно и четко то, что может вызвать сильные эмоции (лучше негативные), чтобы добиться его реакции.
В случае двигательного возбуждения, находясь сзади, просуньте свои руки пострадавшему под мышки, прижмите его к себе и слегка опрокиньте на себя. Изолируйте пострадавшего от окружающих. Массируйте позитивные точки. Говорите спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает. Не спорьте с пострадавшим, не задавайте вопросов, избегайте начинать фразы с частицы «не».
В случае агрессии сведите к минимуму количество окружающих. Дайте пострадавшему выговориться или «избить подушку». Поручите ему тяжелую физическую работу. Демонстрируйте благожелательность («Ты ужасно злишься, тебе хочется все разнести вдребезги. Давай вместе найдем выход из этой ситуации»). Старайтесь разрядить обстановку смешными комментариями или действиями. Агрессию можно погасить страхом наказания, если нет цели получить выгоду от агрессивного поведения и если наказание строгое и вероятность его осуществления велика.
В случае паники положите руку пострадавшего себе на запястье, чтобы он ощутил ваш спокойный пульс. Дышите глубоко и ровно, побуждайте пострадавшего дышать в одном с вами ритме. Выслушайте пострадавшего, проявив заинтересованность, понимание, сочувствие. Сделайте пострадавшему легкий массаж наиболее напряженных мышц тела.
В случае дрожи нужно усилить ее. Возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите в течение 10–15 секунд. Продолжайте разговаривать с ним, чтобы он не принял ваши действия за нападение. Не обнимайте пострадавшего и не прижимайте его к себе, не укрывайте его чем-нибудь теплым, не призывайте взять себя в руки. Дайте пострадавшему возможность отдохнуть, постарайтесь уложить его спать.
В случае истерического припадка удалите зрителей, создайте спокойную обстановку, останьтесь с пострадавшим наедине, если это не опасно для вас. Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (с грохотом уроните предмет, облейте водой, резко крикните на пострадавшего, дайте ему пощечину). Говорите с пострадавшим уверенно, короткими фразами: «Выпей воды», «Умойся». Уложите пострадавшего спать.
В случае плача не оставляйте пострадавшего одного. Возьмите его за руку, положите свою руку ему на плечо или спину, погладьте по голове. Периодически произносите: «ага», «да», кивайте головой, подтверждая, что вы слушаете и сочувствуете. Повторяйте за пострадавшим отрывки фраз, в которых он выражает свои чувства; говорите о своих чувствах и чувствах пострадавшего. Не старайтесь успокоить пострадавшего. Дайте ему возможность выплакаться и выговориться, «выплеснуть» из себя горе, страх, обиду. Не задавайте вопросов, не давайте советов. Ваша задача – выслушать. Помогите человеку, столкнувшемуся с угрозой для жизни, выразить свои чувства устно или письменно. Предложите ему сделать выводы из пережитой ситуации, полезные для дальнейшей жизни. Организуйте общение товарищей по несчастью, предложите обменяться телефонами. Не позволяйте пострадавшему использовать роль жертвы для получения выгоды.
Помощь жертве сексуального насилия. Не бросайтесь сразу обнимать пострадавшую. Возьмите ее за руку или положите руку ей на плечо. Если увидите, что ей это неприятно, избегайте телесного контакта. Определите состояние психического и соматического здоровья пострадавшей. Выявите и проработайте тему самоубийства.
Не расспрашивайте пострадавшую о подробностях случившегося, не обвиняйте ее. Важно, чтобы пострадавшая вспоминала столько, сколько может выдержать. Пострадавшая нуждается в том, чтобы поверить себе и своим воспоминаниям, но ей не хочется вновь переживать тяжелые чувства, она стыдится вас, боится оттолкнуть. Ободрите ее словами: «Чем больше вы рассказываете о пережитом, тем меньше негативной энергии остается, вам становится легче». При рассказе пострадавшей о событии побуждайте ее больше говорить не о конкретных деталях события, а о чувствах, связанных с ним.
Дайте пострадавшей понять, что она может рассчитывать на вашу поддержку и при этом сама решать, что ей сейчас необходимо, чтобы она чувствовала, что не потеряла контроля над реальностью. Если пострадавшая решила обратиться в полицию, идите вместе с ней. Ваша поддержка понадобится, когда ей придется вспоминать и вновь переживать ужасную ситуацию. Если пострадавшая живет вместе с виновником насилия, подумайте о другом месте жительства для нее или обеспечьте ей социальную поддержку и научите избегать провоцирования агрессора.
Она может винить себя в том, что недостаточно активно защищалась, или в том, что в момент насилия против воли испытала приятные ощущения. Помогите пострадавшей снять с себя ответственность за случившееся. Добивайтесь, чтобы она обвиняла не себя, а насильника и поняла, что сделала все возможное в таких обстоятельствах. Помогите пострадавшей освободить долго сдерживаемый гнев. Направьте его на насильника с помощью составления послания или разыгрывания психодрамы.
Установите контакт с «раненым внутренним ребенком» с помощью рисования, двигательных игр в группе и т. п. Определите и восстановите личностные границы пострадавшей, которые были нарушены насилием; восстановите самооценку и доверие к себе. Помогите ей оплакать то, что было утрачено в момент насилия: детство, семью (в случае инцеста), девственность, доверие к людям, чувство безопасности и т. д. Обеспечьте движение дальше – это момент, когда человек чувствует, что ему удалось включиться в жизнь.
Кризисная психологическая помощь детям с ПТСР базируется на нарративном (повествовательном) подходе. Вначале у ребенка выясняют, какие он любит игрушки, игры, сказки. Затем ему предлагают вместе сочинить новую сказку, героями которой назначаются любимые персонажи пациента. Начинает ее терапевт, потом просит ребенка продолжить. При этом сюжет сказки строится так, что исподволь начинает отражать пережитую травматическую ситуацию. Ребенок, замыкающийся и отказывающийся обсуждать ее в обычной беседе, рассказывает о том, что происходит с ним, идентифицируя себя с героем сказки.
Далее идет осмысление происходящего, а потом – работа с реакциями. Ребенку предлагается рассказать, как оценивал герой происходящие в сказке события и что при этом чувствовал. Далее сюжет направляется терапевтом таким образом, что побуждает ребенка рассказать об особенностях поведения героя в сложной ситуации. Потом ему подсказываются способы конструктивного выхода из нее, он с помощью терапевта использует их в своем повествовании, убеждается в их эффективности, после чего счастливый исход истории становится очевидным. Повторение сказки, имеющей счастливый конец, закрепляет эффект, но нередко обнаруживает новые, еще не обсужденные темы. В этом случае в сюжет совместно вносятся соответствующие поправки.
Ребенку также предлагают создать серию рисунков на заданные психологом темы. Все темы для рисования являются эмоционально насыщенными и обычно сформулированы от первого лица. Список тем варьируется с учетом прежней истории, индивидуально-психологических особенностей ребенка и выявляемой в процессе обследования в ситуации «здесь и сейчас» значимой проблематики.
После того как ребенок создаст рисунок на первую заданную тему, терапевт с помощью уточняющих вопросов побуждает его составить по рисунку рассказ. Затем записывает все ответы ребенка, выделяя ключевые слова, предлагает ребенку следующий лист бумаги и формулирует новую тему для рисования.
Правила работы в условиях чрезвычайной ситуации сотрудников МЧС, психологов и врачей, оказывающих помощь пострадавшим, предполагают обязательное соблюдение чередования смен работы и отдыха, предоставление им регулярного горячего питания, обеспечение безопасности, условий для сна. Однако даже при соблюдении этих правил через некоторое время у специалистов, работающих в чрезвычайных ситуациях, возникает ощущение хронической усталости, возможно появление симптомов синдрома выгорания. С ним связано развитие психосоматических расстройств и депрессии, снижение уровня трудовой морали и продуктивности. Из-за выгорания большинство специалистов в среднем через 7 лет меняют работу.
С целью профилактики формирования профессиональной деформации необходимо больше времени проводить с близкими, активнее принимать участие в делах семьи, вместе ездить на природу, ходить на выставки, концерты, спектакли.
Полезно расширение круга общения за счет людей разных профессий, не имеющих отношения к специфике работы в чрезвычайных ситуациях. Мощным ресурсом может стать чтение художественной литературы, просмотр видеофильмов, выявление и развитие собственных творческих способностей, формирование у себя увлечений, занятия спортом.
Специалисты сами должны периодически получать психологическую помощь у коллег, не участвующих в работе с пострадавшими. Такая работа может проводиться как индивидуально, так и с группой. Чаще используются краткосрочные групповые занятия (в течение 4 дней, по две 1,5-часовые сессии в день, с перерывом в 30 минут). Группа должна состоять не более чем из 10 человек.
Наибольшей психотерапевтической ценностью при этом обладает групповая поддержка и сплоченность. Обсуждение в группе носит характер «свободной групповой ассоциации». Ведущий не задает тему, не структурирует процесс. При проведении «фокусных групп» прорабатывается одна актуальная для всех участников тема, однако в рамках этой темы группа свободна в своих ассоциациях.
В групповом анализе рассказы и описания внешних событий часто рассматриваются как метафоры происходящего «здесь и сейчас». Задача ведущего – помочь участникам выразить свои чувства, мысли, исследовать неосознаваемый смысл происходящего. С одной стороны, все группы проходят закономерные фазы развития, различающиеся по тематике, отношениям, эмоциям, решаемым задачам, с другой стороны, каждая группа развивается по-своему, у каждой – свой, индивидуальный путь, отражающий потребности и проблемы ее участников.
Своевременная кризисная поддержка в остром периоде купирует симптоматику и предотвращает ее хронизацию. Сопутствующие фобические симптомы ликвидируют с помощью когнитивно-поведенческой терапии: применяются прогрессивная релаксация, градуированное погружение в стимульный материал, контроль иррациональных мыслей. В дальнейшем может понадобиться краткосрочная психодинамическая терапия, направленная на коррекцию личностных структур, ответственных за индивидуальную предрасположенность к ПТСР. По возможности следует избегать госпитализации во избежание развития рентных установок и психической инвалидизации. В организации поддерживающей психотерапии большую роль играют семья и ближайшее окружение пострадавшего.
Для того чтобы человек вышел из пассивной роли жертвы, необходимо восстановить у него чувство собственной активности, контроля над ситуацией. Задачами терапии являются поддержка, проработка травмирующего материала, переоценка кризисной ситуации, изменение мировосприятия, повышение самооценки, выработка реалистической перспективы и активной жизненной позиции. Важно вернуть клиенту чувство компетентности за счет воспоминания о преодоленных трудных ситуациях и проектирования будущего, в котором можно использовать удачный прошлый опыт.
При этом психолог должен отслеживать возможные суицидные тенденции и аффективные реакции, разряжать агрессию, переводя ее на себя. Поскольку он тоже находится под воздействием травмирующей ситуации, не стоит скрывать свою тревогу. Лучше попросить клиента поправить психолога, если он начинает навязывать что-то свое. Наиболее эффективна групповая форма терапии.
Самостоятельная работа с негативными переживаниями в технике НЛП
1. Представьте травмирующую ситуацию и постарайтесь увидеть все происходящее своими собственными глазами – ассоциируйтесь с ситуацией. Как только почувствуете негативные эмоции, тут же посмотрите на происходящее со стороны – дистанцируйтесь от ситуации.
2. Просмотрите всю ситуацию в отстраненной позиции.
3. Отложите эту картинку «на потом».
4. Вспомните веселую, бодрую мелодию или любимую песню, найдите для нее видеоряд – сделайте видеоклип. Прокрутите его от начала до конца. Если у вас не возникли положительные переживания, найдите другую мелодию.
5. Поместите на заднем плане изображение с мелодией, а на переднем – картинку негативной ситуации. Просматривайте одновременно два ряда событий с начала и до конца. При этом пусть звучит выбранная на шаге 4 мелодия.
6. Повторите 3–4 раза шаг 5, каждый раз на большей скорости. Проделайте это в течение 1–2 секунд.
7. Ассоциируйтесь с негативной ситуацией и проживите ее еще раз. Если ваше восприятие события и ваши ощущения изменились в лучшую сторону, значит, экологическая проверка прошла удачно.
Каждый несчастен настолько, насколько полагает себя несчастным.
Сенека
Жизнь после катастрофы
Величие человека состоит и в том, что он может чувствовать себя несчастным: дерево на это не способно.
Блез Паскаль
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает под воздействием события или серии событий чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера, чаще всего длительных или повторяющихся событий, выход из которых является трудным или невозможным. Такие события включают, но не ограничиваются ими, пытки, концентрационные лагеря, рабство, кампании геноцида и другие формы организованного насилия, длительное насилие в семье и повторное сексуальное или физическое насилие в детстве.
Интенсивный психологический стресс или физиологическая реакция часто возникает вновь, когда человек подвергается воздействию событий, которые напоминают или символизируют аспект травматического события (например, появление человека, который напоминает преступника). Пусковым сигналом может быть физическое ощущение (например, учащенное сердцебиение для ранее травмированного ребенка), особенно для лиц с высокой соматической готовностью.
Человек обычно предпринимает целенаправленные усилия, чтобы избежать мыслей, воспоминаний, чувств или разговоров о травматическом событии (например, используя методы отвлечения, чтобы избежать внутренних напоминаний) и избегает действий, объектов, ситуаций или людей, которые пробуждают воспоминания об этом. Избегающие люди стараются не сидеть спиной к двери, повторно проверяют, что у них в тылу, в зеркале заднего обзора транспортных средств и т. п. В крайних случаях человек может изменить свою среду (например, сменить дом или работу), чтобы избежать напоминаний. Невозможность вспомнить важный аспект травматического события обычно обусловлена диссоциативной амнезией и не связана с травмой головы, алкоголем или наркотиками.
Наблюдается возбудимость, проявляющаяся в следующих симптомах: повышенная настороженность и бдительность, раздражительность или вспыльчивость, повышение уровня бодрствования. Характерна повышенная чувствительность к потенциальным угрозам, включая те, которые связаны с травматическим опытом, и те, которые не связаны с ним (например, испытывают страх сердечного приступа).
Люди с ПТСР проявляют повышенную реакцию испуга или резкую реакцию на громкие звуки или неожиданные движения. Как правило, отмечаются трудности с концентрацией. Проблемы с засыпанием и сохранением сна могут быть связаны с ночными кошмарами и проблемами безопасности или с повышенной возбудимостью. Некоторые люди также испытывают стойкие диссоциативные симптомы отрыва от своего тела (деперсонализация) или окружающего их мира (дереализация).
После стресса надолго ухудшается настроение. Человек испытывает тревогу, беспомощность, горе, злобу, унижение, вину, стыд. Заметно снижается интерес или участие в ранее любимых занятиях. Человек чувствует себя оторванным или отчужденным от других людей или испытывает постоянную неспособность чувствовать положительные эмоции.
Люди с ПТСР могут быстро вспылить, словесно проявлять агрессию и даже демонстрировать агрессивное физическое поведение в ответ на незначительную провокацию или без нее (например, кричать на людей, вступать в драку, уничтожать вещи). Они могут предпринимать безрассудные и саморазрушительные поступки, такие как опасное вождение, злоупотребление алкоголем или наркотиками, самоповреждение или суицидное поведение.
Типичной защитой является общее притупление чувств: эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, представление о кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной перспективы, потеря удовольствия от прежних увлечений, невозможность переживать радость, нежность, оргазм. В качестве альтернативы иногда могут возникать интенсивные отношения, но у человека есть трудности с их поддержанием.
Подавление эмоций приводит к их эпизодической разрядке в виде грубых, брутальных аффективных проявлений. Снижаются интересы, сосредоточение и продуктивность, появляется ориентация на прошлое, нарушается чувство времени. Наступает отчуждение от близких, ухудшаются взаимоотношения на работе и в семье, легко возникают зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) и суицидные тенденции.
В течение года после стрессового воздействия в ситуации, напоминающей стрессовую или связанной с ней, навязчиво возникают чрезвычайно живые стойкие воспоминания пережитого (флешбэки), которые находят свое отражение и в повторяющихся сновидениях. В состоянии опьянения и при пробуждении возможны диссоциативные эпизоды с переживанием деперсонализации-дереализации. Наблюдаются также обманы восприятия, чувства, мысли и действия, отражающие содержание травмы.
Имеются постоянные и преувеличенные негативные ожидания относительно важных аспектов жизни, применимых к самому себе, другим или будущему (например: «У меня всегда была плохая судьба»; «Людям во власти нельзя доверять»), которые могут проявляться как негативное изменение в воспринимаемой идентичности после травмы (например: «Я больше никому не могу доверять»). Лица с ПТСР могут иметь стойкие ошибочные убеждения о причинах травмирующего события, которые заставляют их винить себя или других. Человек может чувствовать себя виноватым в том, что он не избежал неблагоприятных обстоятельств или стал их жертвой, или не мог предотвратить страдания других (например: «Это лишь моя вина, что мой дядя спал со мной, не наказывайте его»).
Может возникнуть регрессия развития, такая как потеря речи у маленьких детей. Возможны слуховые псевдогаллюцинации, такие как мысли, произносимые одним или несколькими разными голосами, а также параноидальное мышление. После продолжительных, повторяющихся и тяжелых травматических событий (например, жестокое обращение с детьми, пытки) человек может дополнительно испытывать трудности с регулированием эмоций или поддержанием стабильных межличностных отношений или иметь диссоциативные симптомы. Когда травматическое событие приводит к насильственной смерти, могут присутствовать симптомы как тяжелой утраты, так и ПТСР.
Возрастные особенности. ПТСР может возникать в любом возрасте, начиная с первого года жизни. В группу риска входят дети и пожилые люди, что связано с несформированностью или ригидностью механизмов совладания. Маленькие дети могут сообщать о появлении страшных снов без содержания, отражающего травматическое событие, например, видят монстров. У них может развиться склонность к изоляции и даже психогенная немота.
В возрасте до 6 лет дети чаще проявляют повторные переживания симптомов через игру, которая прямо или символически относится к травме. Они могут не проявлять реакции страха во время воздействия или во время его повторного переживания. Дети более старшего возраста могут использовать обсессивную защиту в виде повторного обсуждения травмы, но аффект при этом подавляется.
Дети могут быть охвачены воспоминаниями и сосредоточиваются на рассказывании историй. Из-за ограниченных возможностей маленьких детей выражать мысли или обозначать эмоции характерно, что изменения в настроении имеют негативную направленность. Дети могут фантазировать на тему, что они могли бы сделать. Возможны пессимистические ожидания в отношении будущего, в том числе ожидание укороченного жизненного пути.
Избегающее поведение может быть связано с прерыванием игрового или исследовательского поведения у маленьких детей и сокращением участия в новых видах деятельности у детей школьного возраста или нежеланием использовать возможности развития у подростков (например, свидания, вождение автомобиля).
Старшие дети и подростки могут считать себя трусами. Подростки могут скрывать убеждение, что они изменились так, что стали социально нежелательными и чуждыми для сверстников (например: «Теперь я никогда не впишусь») и теряют надежду на будущее. Раздражительное или агрессивное поведение у детей и подростков может мешать отношениям со сверстниками и школьному поведению. Безрассудное поведение может привести к случайной травме себя или других лиц, поиску острых ощущений или поведению с высоким риском. Подростки реагируют прогулами, сексуальным и оппозиционным поведением или употреблением ПАВ.
Дети и подростки более уязвимы, нежели взрослые, для развития комплексного посттравматического стрессового расстройства, когда подвергаются тяжелой, продолжительной травме (жестокое обращение с детьми, использование детей в незаконном обороте наркотиков или в качестве детей-солдат). Многие дети и подростки подвергаются множественным травмам, что увеличивает риск развития комплексного посттравматического стрессового расстройства. Дети и подростки с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством чаще, чем их сверстники, демонстрируют когнитивные трудности (например, проблемы с вниманием, планированием, организацией), которые могут, в свою очередь, мешать учебным и профессиональным достижениям.
У детей с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством распространенные проблемы аффективного регулирования и постоянные трудности в поддержании отношений могут проявляться как регрессивные, безрассудные или в виде агрессивного поведения по отношению к себе или другим, возможны трудности в общении со сверстниками. Кроме того, проблемы регулирования аффекта могут проявляться как диссоциация, подавление эмоциональных переживаний, а также предотвращение ситуаций или переживаний, которые могут вызывать эмоции, включая положительные чувства.
В подростковом возрасте наблюдается употребление психоактивных веществ, поведение, связанное с риском (например, небезопасный секс, небезопасное вождение, самоповреждение, не связанное с самоубийством), а агрессивное поведение может быть особенно очевидным как проявление проблем дисфункции и межличностных проблем. Когда родители или опекуны являются источником травмы (например, сексуальное насилие), дети и подростки часто развивают неорганизованный стиль привязанности, который может проявляться как непредсказуемое поведение по отношению к этим людям (например, чередование между потребностью, отторжением и агрессией).
Лица, которые по-прежнему испытывают ПТСР в более зрелом возрасте, могут проявлять меньше симптомов повышенной возбудимости, избегания негативных убеждений и плохого настроения по сравнению с более молодыми взрослыми с ПТСР. В то же время взрослые, подвергшиеся травматическим событиям в зрелом возрасте, могут проявлять больше избегания, повышенной возбудимости, проблем со сном и истерик, чем молодые люди, подвергшиеся таким же травматическим событиям.
Для пожилых людей ухудшение состояния здоровья, когнитивного функционирования и социальная изоляция могут усугубить симптомы ПТСР. В этом случае расстройство связано с негативным восприятием здоровья, использованием первичной медицинской помощи и суицидными мыслями. У пожилых людей в сложном посттравматическом стрессовом расстройстве может преобладать тревожное избегание мыслей, чувств, воспоминаний и людей, а также тревожное возбуждение (например, усиленная реакция испуга, вегетативная сверхреактивность). Эти люди могут настойчиво или временно сильно сожалеть о тех ударах, которые они испытали в течение своей жизни, что может привести к сильным чувствам печали.
Течение. Появлению симптомов расстройства предшествует латентный период после стрессового воздействия, который длится от нескольких недель до 24 месяцев. Обычно симптомы начинаются в течение первых трех месяцев после травмы, хотя может быть задержка в месяцы или даже годы, прежде чем критерии для диагностики будут выполнены.
Особенностью ПТСР является волнообразный характер течения. На какое-то время симптомы полностью исчезают, а затем, под воздействием стрессора, напоминающего первоначальную травму, а иногда и без видимой причины возвращаются вновь. Повторение симптомов и усиление могут возникать в ответ на напоминания о первоначальной травме, постоянных стрессовых ситуациях жизни или недавно пережитых травматических событиях.
Полное выздоровление происходит в течение трех месяцев примерно у половины взрослых, в то время как у некоторых пациентов симптомы сохраняются дольше 12 месяцев, а иногда и более 50 лет.
Описаны случаи с отставленными проявлениями ПТСР, его хронизацией и патологическим развитием личности с депрессивными, возбудимыми и инфантильными чертами. Расстройство развивается после экстремальной ситуации через 6 месяцев и более (иногда через несколько десятков лет).
Пациенты со страхом реагируют на любого, кто пытается ими распоряжаться, и поэтому не могут работать под чьим-то руководством. У многих наблюдается инфантилизация личности: пациенты становятся наивными, простодушными, ребячливыми, живут одним днем, обходясь самым необходимым. Часто возникает склонность к импульсивному, агрессивному и саморазрушающему поведению. В состоянии опьянения и при пробуждении возможны диссоциативные эпизоды с обманами восприятия, чувствами, мыслями и действиями, отражающими содержание травмы.
Внешние и внутренние раздражители, которые напоминают или символизируют какой-либо аспект травмирующего события, могут вызвать сильную психологическую и физиологическую реакцию. Характерны попытки избегать воспоминаний о травме, мест и людей, связанных с ней, невозможность произвольно вспомнить важные аспекты травмы. В некоторых случаях состояние может принять хроническое течение на многие годы с возможным переходом в устойчивое изменение личности.
В происхождении ПТСР играют роль такие факторы, как столкновение со смертью, внезапность, отсутствие похожего опыта, недостаток контроля и информации, трудности моральных выборов при спасении собственной жизни и жизни других, утрата близких, тревога за пропавших без вести. Большое значение могут также иметь стыд за свое поведение во время стресса, поражающий масштаб разрушений, ухудшение жизненной ситуации, необходимость приспособиться к новой среде обитания. Во время стресса мозг пытается справиться с чрезмерным объемом информации, чередуя периоды ее переработки и блокады мышления. Получение помощи в связи с болезненным состоянием служит подкреплению расстройства и ведет к его хронизации.
Риск и прогностические факторы подразделяются на предтравматические, травматические и посттравматические факторы.
Предтравматические факторы.
Личностные. Это эмоциональные проблемы детства в возрасте до 6 лет (например, до травматического воздействия, манифестации ПТСР или появления тревоги) и предшествующие психические расстройства (например, паническое, депрессивное или обсессивно-компульсивное расстройство).
К средовым факторам относятся более низкий социально-экономический статус, низкое образование, воздействие предшествующей травмы (особенно в детском возрасте), невзгоды детства (например, экономическая депривация, дисфункциональная семья, разлучение с родителями или их смерть), культурные характеристики (например, фаталистические или самообвиняющие стратегии преодоления), низкий интеллект, статус национального меньшинства и психиатрическая семейная история.
Генетические факторы включают младший возраст во время воздействия травмы (для взрослых) и женский пол. Некоторые факторы повышенного риска ПТСР у женщин объясняются большей вероятностью подверженности травматическим событиям, таким как изнасилование и другие формы межличностного насилия.
Травматические факторы.
К ним относятся тяжесть травмы (чем больше тяжесть травмы, тем выше вероятность ПТСР), воспринимаемая угроза жизни, личная травма, межличностное насилие (в частности, травма, которой подвергается лицо, ухаживающее за ребенком, или связанная с очевидной угрозой для воспитателя ребенка), а для военнослужащих – быть исполнителем или свидетелем зверств или убийств врага. Наконец, фактором риска является диссоциация, возникающая во время травмы и сохраняющаяся после нее.
Посттравматические факторы.
Внутренние – негативные оценки, несоответствующие стратегии преодоления и развитие острого стрессового расстройства.
Внешние – последующее воздействие повторяющихся травмирующих напоминаний, последующие неблагоприятные жизненные события и финансовые или другие потери, связанные с травмой. Социальная поддержка (включая стабильность семьи для детей) является защитным фактором, который смягчает последствия воздействия травмы.
Распространенность ПТСР среди населения зависит от частоты травматических событий, количество которых повсеместно растет. Последние данные выглядят следующим образом.
Схожие расстройства. Острые стрессовые расстройства отличаются от ПТСР, поскольку картина симптомов при остром стрессовом расстройстве ограничена продолжительностью от трех дней до одного месяца после воздействия травматического события. От нарушений адаптации ПТСР отличается большим масштабом стресса и наличием флешбэков. У больных ПТСР могут развиваться симптомы фобического избегания. Такие случаи от простых фобий помогает отличить характер первичного раздражителя и наличие других свойственных ПТСР проявлений. Различия в стереотипе течения позволяют отдифференцировать ПТСР от панического расстройства.
Двигательная напряженность, тревожные ожидания и повышенные поисковые установки у больных ПТСР напоминают генерализованное тревожное расстройство, однако для него характерно менее острое начало и меньшая выраженность фобической симптоматики, которая к тому же не связана с конкретным травматическим событием.
При обсессивно-компульсивном расстройстве навязчивые мысли переживаются как неуместные и не связываются с конкретной травмой, обычно присутствуют навязчивые действия, а другие симптомы ПТСР или острого стрессового расстройства отсутствуют. Флешбэки, отмечаемые при ПТСР, следует отличать от иллюзий и галлюцинаций, обнаруживаемых при реактивном психозе.
Навязчивые воспоминания в ПТСР отличаются от депрессивного навязчивого мышления тем, что они относятся только к непроизвольным и навязчивым тревожным воспоминаниям. Акцент делается на повторяющихся воспоминаниях о событии, которые обычно включают сенсорные, эмоциональные или физиологические поведенческие компоненты. Обычным симптомом являются тревожные сны, которые воспроизводят или отражают само травматическое событие или тематически связаны с его основными угрозами. Эндогенная депрессия является частым осложнением ПТСР, что существенно повышает риск суицида.
Легкие сотрясения мозга могут непосредственно не сопровождаться очевидными неврологическими знаками, но вести к затяжной аффективной симптоматике и нарушениям сосредоточения. Недостаточное питание в ходе затяжных стрессовых воздействий также может самостоятельно вести к органическим мозговым синдромам, включающим нарушения памяти и сосредоточения, эмоциональную лабильность, головные боли и головокружения.
Отличить органические мозговые синдромы, сходные с ПТСР (например, головные боли, головокружение, чувствительность к свету или звуку, раздражительность, дефицит концентрации), помогает наличие изменений личности по органическому типу, изменения сенсорики или уровня сознания, очаговые неврологические, делириозные и амнестические симптомы, органический галлюциноз, состояния интоксикации и отмены.
Посттравматическое стрессовое расстройство по МКБ-11
Следующие критерии применимы к взрослым, подросткам и детям старше 6 лет.
A. Подвергся действительной или угрожающей смерти, серьезным травмам или сексуальному насилию одним (или несколькими) из следующих способов.
1. Непосредственно пережил травматическое событие (события).
2. Наблюдал событие (я), случившееся с другими.
3. Узнал, что травматическое событие (я) произошло с близким родственником или близким другом. В случаях фактической или угрожаемой смерти члена семьи или друга событие (я) должно было быть насильственным или неожиданным.
4. Испытал многократное или чрезмерное воздействие отвратительных подробностей травматического события (например, в числе первых собирал человеческие останки; в качестве сотрудника полиции неоднократно сталкивался с подробностями жестокого обращения с детьми)[9].
B. Наличие одного (или нескольких) следующих симптомов навязчивости, связанных с травматическим событием (событиями) и начинающихся после травмирующего события (явлений).
1. Повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые тревожные воспоминания о травматическом событии (событиях). У детей старше 6 лет может возникать повторяющаяся игра, в которой отражаются темы или аспекты травматического события (событий).
2. Повторяющиеся тревожные сны, в которых содержание и/или воздействие сновидений связаны с травматическим событием (событиями). У детей могут быть пугающие сны без узнаваемого содержания.
3. Диссоциативные реакции (например, воспоминания), в которых индивид чувствует или действует так, как если бы травматическое событие (события) повторялось. (Такие реакции могут возникать в непрерывном течении, причем самым экстремальным выражением является полная потеря осознавания настоящей действительности.) У детей травматические события могут отражаться в ходе игры.
4. Интенсивный или длительный психологический стресс при воздействии внутренних или внешних сигналов, которые символизируют или напоминают аспект травматического события (событий).
5. Заметные физиологические реакции на внутренние или внешние сигналы, которые символизируют или напоминают аспекты травматического события (явлений).
C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травматическим событием (событиями), начиная с травматического события (событий), о чем свидетельствует одно или оба из следующих.
1. Избежание или попытки избежать неприятных воспоминаний, мыслей или чувств или ассоциаций, тесно связанных с травматическим событием (событиями).
2. Избежание или попытки избежать внешних напоминаний (людей, мест, разговоров, действий, объектов, ситуаций), которые вызывают тревожные воспоминания, мысли или чувства или тесно связаны с травматическим событием (событиями).
D. Отрицательные изменения в установках и настроении, связанные с травматическим событием (событиями), начавшимися или ухудшающимися после травмирующего события (явлений), о чем свидетельствуют два (или более) из следующих.
1. Неспособность запомнить важный аспект травматического события (случаев) (как правило, из-за диссоциативной амнезии, а не других факторов, таких как травма головы, алкоголь или наркотики).
2. Стойкие и преувеличенные негативные убеждения или ожидания о себе, других или о мире (например: «Я плохой», «Никому нельзя доверять», «Мир постоянно опасен», «Вся моя нервная система совершенно разрушена»).
Читать бесплатно другие книги:
