Подростки. Расстройства поведения и настроения Старшенбаум Геннадий

Фобия – навязчивый страх перед определенными объектами, ситуациями или действиями, переживаемый как необоснованный и чуждый личности. Вначале страхи возникают в двух-трех ситуациях. Затем присоединяются близкие по содержанию страхи, а затем появляются защитные ритуалы. Это определенные действия, которые надо выполнить, чтобы прошли навязчивые опасения. Со временем избегание определенных ситуаций начинает определять образ жизни человека.

Фобический синдром характеризуется охватывающими, постоянными и бессмысленными страхами, приводящими к сильной потребности избегания объекта или ситуации, вызывающей страх. В развитии фобического синдрома наблюдаются три этапа:

• условно-рефлекторное появление страха в ситуации, где впервые возник страх;

• появление страха, когда такая ситуация только ожидается;

• появление страха при одной мысли о предстоящей ситуации.

Патологическая тревога провоцируется внешними обстоятельствами, но обусловлена психологическими и физиологическими причинами, нередко сочетается с двигательным беспокойством и вегетативными реакциями. Патологическое состояние тревоги более продолжительно и приводит к истощению адаптационных возможностей организма.

Клиническая картина тревожно-фобических расстройств определяется сочетанием симптомов психической и соматической тревоги в различных комбинациях. У детей фобии нередко сочетаются с ночными страхами и школьной фобией. С 8 лет ребенок начинает испытывать страхи природных катастроф. Позже формируется навязчивый страх тяжелой болезни и смерти, который сопровождается магическими действиями, защищающими от несчастий (перечеркивание фотографий умерших, прикосновение к определенным предметам с целью избежать несчастья).

Дети и подростки с фобией инъекций особенно склонны к обморокам в присутствии фобического стимула. Они часто неохотно получают медицинскую помощь даже при наличии медицинских проблем. Страх рвоты и удушья может существенно снизить потребление пищи.

С 11 лет подросток больше боится угрызений совести за действия, которые считает неприемлемыми, несправедливыми или аморальными. Дополнительно развиваются навязчивые сомнения и действия (закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы и т. п.). К юношескому возрасту часто присоединяется страх толпы, езды на поезде, особенно в метро, где человек нередко боится пользоваться и эскалатором. При остановке поезда в туннеле метро может впервые развиться паническая атака.

На смертном одре с облегчением видишь, что почти все твои страхи были совершенно напрасны.

Кшиштоф Конколевский

Специфическая фобия (СФ)

Нарушение характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, которая постоянно возникает при воздействии или ожидании воздействия одного или нескольких конкретных объектов или ситуаций.

В качестве фобического стимула могут выступать:

• животные (например, насекомые, змеи, собаки);

• природная среда (например, высота, полет, гроза, вода);

• травма, кровь, инъекции и переливания, другое медицинское вмешательство;

• замкнутое пространство (например, самолеты, лифты, другие закрытые места);

• прочее (например, ситуации, которые могут привести к удушью или рвоте: у детей, например, громкие звуки или костюмированные персонажи).

Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к дистрессу или значительным нарушениям в личных, семейных, социальных, профессиональных или других сферах жизни.

Нарушения нельзя объяснить другими психическими расстройствами, такими как:

• тревожное расстройство разлуки со страхом отделения от дома или объекта привязанности;

• агорафобия с беспокойством и избеганием ситуаций, связанных с паническими атаками или другими симптомами беспомощности;

• посттравматическое стрессовое расстройство со страхом напоминания о травматических событиях;

• обсессивно-компульсивное[1] расстройство с навязчивостями, связанным с объектами или ситуациями (например, страх крови из-за навязчивых мыслей о заражении болезнями, передаваемыми через кровь).

Клиника и течение. СФ обычно развивается в раннем детстве, в большинстве случаев до 10 лет. Фобические объекты или ситуации избегаются или переносятся с сильным страхом или тревогой. Избегающее поведение обычно очевидно (например, ребенок, который боится крови, отказывается идти к врачу). Иногда оно проявляется менее явно (например, человек, который боится змей, отказывается смотреть на картины с изображением того, что по форме напоминает змею).

Активное избегание означает, что человек намеренно ведет себя так, чтобы предотвратить или свести к минимуму контакт с объектами или ситуациями, связанными с фобией (например, избегает входа в темную комнату из-за боязни пауков).

К факторам риска СФ относятся негативная аффективность (нейротизм), поведенческие запреты, родительская гиперопека, потеря родителей и разлука, а также физическое и сексуальное насилие. СФ иногда развивается после травматического события (например, нападения животного или застревания в лифте), наблюдения за другими, переживающими травматическое событие, неожиданной панической атаки в угрожающей ситуации или информационной передачи (например, широкого освещения в СМИ авиакатастрофы).

Вызывающим этот синдром событием обычно служит острый конфликт, разлука, покинутость и разочарование, а также переживание смерти близкого, особенно от болезни сердца. Часто встречается псевдоревматическая форма кардиофобии, развивающаяся обычно на фоне хронического тонзиллита и наличия тяжелого ревмокардита у кого-нибудь из близких родственников.

Подросток при физической нагрузке жалуется на боли в сердце, сердцебиение, одышку, перебои в области сердца, периодические боли в суставах. Обследование выявляет лишь легкое повышение температуры или минимальные изменения на ЭКГ. Тем не менее ему нередко проводят курс противоревматического лечения, за которым следуют консультации специалистов, высказывающих различные мнения. В результате у подростка формируется убеждение в серьезности его сердечного заболевания.

Другим вариантом кардиофобии является псевдоинфарктный, он развивается обычно на фоне психотравмирующей ситуации. Расстройство часто манифестирует панической атакой или тревожно-истерической реакцией с выраженной болью в области сердца. После приступа подросток опасается его повторения, он плохо спит из-за страха умереть от сердечного приступа во время сна.

Подросток боится спать на левом боку, постоянно щупает пульс, панически реагирует на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища. Острые тревожно-истерические реакции с кардиофобическим синдромом длятся в среднем 1–2 месяца и могут полностью пройти после разрешения травмирующей ситуации.

Кардиофобия в рамках панического расстройства нередко осложняется невротическим ипохондрическим развитием личности. Обычно присоединяется фобия инфаркта, замкнутых пространств или толпы, связанная с опасениями оказаться без «спасителя». Подросток не отпускает от себя родных, выходит на улицу лишь в их сопровождении. Он избегает эмоциональных и физических нагрузок, переохлаждения или перегревания.

Часто ипохондрические опасения распространяются на желудочно-кишечный тракт – тогда подросток неукоснительно соблюдает строгий распорядок дня и определенную диету: без жира, чтобы не допустить повышения уровня холестерина, и без клетчатки во избежание вздутия живота и давления на сердце.

У большинства таких подростков выявляется депрессивная невротическая структура личности с колебаниями между фантазиями привязанности и расставания. Они не скрывают своих страхов, но в остальном сдержанны и скрытны; педантично соблюдают правила поведения. Из-за изнеженности и тревожной опеки матери наряду с деспотичностью отца пациенты испытывают противоречивую потребность в близости и отстранению.

При опасности ослабления симбиотической связи они заболевают или их болезненное состояние усиливается. У них отмечается выраженный страх одиночества, боязнь вида крови, упорная рвота при волнении и т. п. Они постоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании – своем или близких – впадают в панику. Больные стремятся подчинить близких людей и навязывают семье удобный для себя образ жизни.

На дне каждого сердца есть осадок.

Козьма Прутков

Тревожное расстройство разлуки

A. Совершенно неуместный и чрезмерный страх или тревога по поводу разлуки с теми, к кому они привязаны. У младших подростков тревога разлуки обычно сосредоточена на родителях, других членах семьи или попечителях. У старших подростков это обычно романтический партнер.

О расстройстве свидетельствуют по меньшей мере три признака из нижеперечисленных:

1. Нереалистичные опасения несчастья, которое может произойти с главным лицом ближайшего окружения (например, болезни или травмы), или утраты близкого человека (например, он исчезнет навсегда или умрет).

2. Постоянное и чрезмерное беспокойство по поводу возможного неблагоприятного события (например, веротность потеряться, быть похищенным, попасть в больницу), из-за чего разлучиться с основным объектом привязанности.

3. Стойкое нежелание или отказ посещать школу из страха расстаться с эмоционально важными лицами или остаться одному дома (не по другим причинам, как, например, из страха перед определенными событиями в школе).

4. Трудности расставания по вечерам, распознаваемые по одному из следующих признаков: стойкое нежелание укладываться спать не рядом с эмоционально важным лицом, частые вставания по ночам, чтобы убедиться в наличии этого человека, отказ спать вне дома, частые кошмарные сны на темы расставания.

5. Повторяющееся страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя).

6. Повторные жалобы на физические симптомы (например, учащенное сердцебиение, головные боли, головокружение и слабость).

B. Страх, беспокойство или избегание являются постоянными и длятся у подростков по крайней мере 4 недели.

C. Нарушение вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, учебной, профессиональной или других важных областях функционирования.

D. Нарушение нельзя объяснить другими психическими расстройствами, такими как:

• расстройство аутистического спектра с отказом выходить из дома из-за чрезмерного сопротивления к изменению;

• агорафобия[2] и панические атаки с отказом выходить на улицу без надежного спутника;

• социальное тревожное расстройство с избеганием школы из-за опасения, что к нему там плохо отнесутся;

• генерализованное тревожное расстройство с опасениями за здоровье или благополучие значимых людей;

• ипохондрия и синдром соматического дискомфорта с беспокойством за здоровье;

• оппозиционно-вызывающее расстройство с постоянной моделью отрицательного поведения, не связанное с ожиданием или возникновением отделения от объектов привязанности;

• острое горе с погружением в переживания, связанные с покойным или обстоятельствами его смерти;

• посттравматическое стрессовое расстройство с избеганием воспоминаний, связанных с потрясением;

• депрессивное расстройство с нежеланием покидать дом из-за низкой мотивации к взаимодействию с внешним миром;

• психотическое расстройство с бредовыми идеями или галлюцинациями, связанными с разделением;

• зависимое расстройство личности с неизбирательной тенденцией полагаться на других;

• пограничное расстройство личности со страхом одиночества из-за проблем с идентичностью, самостоятельностью, межличностным функционированием и импульсивностью.

Тревожное расстройство личности (ТРЛ) часто развивается после стресса, особенно потери (например, болезни, смерти родственника или домашнего животного), смены школы, развода родителей, переезда в новый район или иммиграции; катастрофы, которая включала периоды отделения от объектов привязанности.

Проявления расстройства изменяются с возрастом. Младшие подростки часто беспокоятся о конкретных опасностях (например, несчастных случаях, похищениях людей, грабежах, смерти) или смутных опасениях относительно того, что они не воссоединятся с объектами привязанности.

У старших подростков примеры жизненного стресса включают переезд, уход из родительского дома, вступление в романтические отношения. Некоторые из них чувствуют непереносимую тоску и дискомфорт, когда находятся вдали от дома. Они могут также испытывать значительные нарушения в социальных ситуациях из-за необходимости постоянно проверять местонахождение значимого человека.

В случае разлуки с основными объектами привязанности подростки могут проявлять гнев или иногда агрессию по отношению к тому, кто принуждает их к разлуке. ТРЛ может привести к отказу посещать школу, что, в свою очередь, может привести к трудностям в учебе и социальной изоляции.

Подростки, страдающие тревожным расстройством разлуки, нередко ограничивают самостоятельную деятельность вне дома или без объекта привязанности (например, младшие подростки не посещают лагерь, испытывают трудности со сном в одиночку; старшие подростки не покидают надолго родительский дом, не путешествуют, не поступают в вуз).

Подростки с ТРЛ могут быть описаны как требовательные, навязчивые и нуждающиеся в постоянном внимании, а с возрастом они могут стать слишком привязчивыми и зависимыми. Чрезмерные требования пациента часто становятся источником разочарования для членов семьи, что приводит к недовольству и конфликтам. Тревога разлуки часто сочетается у подростков с генерализованным тревожным расстройством и специфической фобией.

В основе расстройства лежит острая привязанность к матери, которая тоже отличается тревожностью и не позволяет ребенку быть самостоятельным. Она часто испытывает чувство вины, запрещает себе и мужу критиковать ребенка и излишне опекает его. При угрозе разлуки у ребенка может развиться паническая атака, наблюдаются соматические симптомы. У подростка формируется патологическая подчиняемость, нестойкость к лишениям и стремление к совершенству.

Ребенок растет пугливым, в 5–8 лет он боится расставаться с опекающими лицами, любимыми игрушками и знакомыми местами, испытывает в связи с этим трудности при посещении детского сада и школы. В 9–12 лет ему трудно сосредоточиться из-за вялости и подавленности. В 13–16 лет уже наблюдаются соматические симптомы.

Школьная фобия представляет собой особую форму ТРЛ, которая проявляется уклонением от посещений школы, обычно под предлогом различных соматических жалоб перед необходимостью идти в школу. Подростку с несформированными навыками общения со сверстниками трудно выслушать ответ одноклассника, продолжить пересказ, начатый другим, адекватно отреагировать на успех или неудачу одноклассника.

Низкая самооценка может стать причиной неуспеваемости подростка. Она порождает страх неудачи вплоть до отказа от попытки что-либо делать: отвечать у доски, писать контрольные работы и т. д. Подросток скорее готов прослыть недисциплинированным, чем неуспешным в учебе, поэтому забывает дома дневники, учебники, тетради и т. д., может стать хулиганом.

После отрицательных результатов соматического обследования родители обычно пытаются отправить ребенка в школу насильно, при этом у него могут развиться панические состояния и психосоматические нарушения. За этим могут последовать и серьезные конфликты с родителями – обычно с матерью, которую подросток не отпускает от себя, боясь оставаться дома в одиночестве. У него постепенно нарастает социальная изоляция, за чем следует отставание в учебе. Он боится, что по возвращении в школу столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг.

Самоучка: школьник, родители которого не делают за него уроки.

Избирательный мутизм (ИМ)

Избирательный мутизм (лат. mutus – молчание) характеризуется неспособностью излагать мысли в определенных социальных ситуациях, так, подросток может демонстрировать адекватную языковую компетентность в одних обстоятельствах, как правило, дома, но постоянно не может говорить в других, как правило, в школе. Это может длиться не менее одного месяца – не ограничивается первым месяцем обучения в школе и имеет достаточную серьезность, чтобы помешать успехам в учебе или публичному общению.

Нарушение нельзя объяснить другими психическими расстройствами, такими как:

• социальное тревожное расстройство с опасением негативной оценки в любых публичных ситуациях, а не только в ответ на просьбы заговорить в пугающих ситуациях;

• расстройство развития речи и языка, расстройство интеллектуального развития, расстройство аутистического спектра и психотические расстройства, при которых неспособность говорить не связана с конкретной социальной ситуацией.

Подростки с избирательным мутизмом могут говорить в своем доме в присутствии ближайших членов семьи, но часто умолкают даже с близкими друзьями или родственниками второй степени, такими как бабушки и дедушки или двоюродные братья и сестры.

Отсутствие речи может мешать социальной коммуникации, хотя пациенты иногда используют бессознательные или невербальные средства для общения (например, нечленораздельные звуки, жестикуляцию, письмо) и могут быть готовы или стремятся выступать или участвовать в социальных встречах, когда речь не требуется (например, невербальные эпизоды в школьных спектаклях).

Социальная тревога, отстранение или избегание при ИМ могут быть связаны с характерологическими факторами, такими как поведенческая заторможенность и негативная аффективность. Социальная тревожность у родителей может служить моделью поведения детей. Кроме того, родители таких детей описываются как чрезмерно опекающие или более контролирующие, чем родители детей с другими тревожными расстройствами или без них.

Возникновение ИМ обычно происходит в возрасте до 5 лет, но нарушение может не доходить до клинических проявлений до поступления в школу, где наблюдается увеличение социального взаимодействия и выполнение таких заданий, как чтение вслух. В некоторых случаях ИМ может служить компенсационной стратегией уменьшения тревожного волнения в социальных ситуациях.

Когда дети с ИМ становятся старше, социальная изоляция у них может усилиться. Школьники могут испытывать трудности, так как часто они не общаются с преподавателями относительно своих учебных или личных потребностей (например, когда не вполне понимают задание или хотят в туалет).

Школьники с ИМ часто отказываются говорить в классе, что приводит к образовательным нарушениям, так как учителям часто трудно оценивать такие навыки, как чтение. Такие дети редко инициируют или поддерживают взаимоотношения со сверстниками. Нарушения в учебном и социальном функционировании усугубляются поддразниваниями со стороны сверстников.

У подростков с ИМ наблюдается оппозиционное поведение, которое может быть ограничено ситуациями, требующими речи. У некоторых из них также могут появиться коммуникативные задержки или нарушения. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются такие тревожные расстройства, как социальное тревожное расстройство, за которым следует тревожное расстройство разлуки и специфическая фобия.

Психогенное заикание – нарушение течения речи, которое особенно сильно проявляется при общении. Постоянно наблюдаются частые повторы или затягивания звуков, слогов или слов, непроизвольные паузы при разговоре, дезорганизующие речь. Хроническое заикание сопровождается разнообразными тиками.

Психогенное заикание обычно начинается после испуга, а под влиянием реакции окружающих дополнительно развивается страх публичной речи, который замыкает порочный круг. На анальном уровне говорение означает произнесение «грязных» слов и агрессивное действие против слушателя. Выпалить эти слова или проглотить их – аналогично запретной детской игре с фекалиями.

Заикание блокирует опасные тенденции и символически наказывает за них. Оно проявляется в присутствии авторитетных фигур, на которые переносятся противоречивые чувства к родителям. Расстройство укрепляется вторичной выгодой, получаемой от заикания: письменные ответы на уроках, освобождение от устных экзаменов, потакание капризам дома и т. п.

На первом свидании.

Девушка – парню:

– Что еще ты можешь о себе рассказать?

Парень, заикаясь от волнения:

– Я бла-благородный.

Дмитрий Семенихин

Социальное тревожное расстройство (СТР)

СТР характеризуется выраженным страхом и тревогой, возникающими в одной или нескольких ситуациях, таких как социальные взаимодействия (например, разговор с незнакомыми людьми), выполнение чего-либо во время ощущения наблюдения (например, еда или питье в присутствии других) или публичное выступление.

Подросток обеспокоен тем, что он будет проявлять симптомы тревоги, которые будут унизительными или постыдными и приведут к отвержению или оскорблению окружающими. У младших подростков страх или беспокойство могут выражаться в виде плача, истерик, замирания, стеснительности или неспособности говорить. Тревога возникает и в среде сверстников, а не только во время взаимодействия со взрослыми.

Соответствующие ситуации постоянно избегаются или переносятся с сильным страхом или тревогой. Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к дистрессу или значительным нарушениям в личных, семейных, социальных, профессиональных или других сферах жизни.

Страх, беспокойство или избегание не связаны с физиологическим воздействием химического вещества (например, наркотика или лекарства). А если присутствует другое заболевание (например, ожирение, обезображивание от ожога или травмы), то эмоции явно не связаны с ним или чрезмерны.

Нарушение нельзя объяснить другими расстройствами, такими как:

• расстройство аутистического спектра с изоляцией и отсутствием интереса к социальным контактам;

• избирательный мутизм с неспособностью говорить в определенных ситуациях, но не с избеганием многочисленных публичных ситуаций;

• специфическая фобия со страхами, касающимися определенных стимулов или ситуаций (высоты, животных, крови, ран), но не социального контекста;

• паническое расстройство с повторяющимися неожиданными, самостоятельно заканчивающимися паническими атаками, которые возникают во многих ситуациях;

• агорафобия с беспокойством о том, что в случае невозможности покинуть территорию или получить помощь обязательно возникнут симптомы, ставящие в неудобное положение (например, панический приступ или понос в публичном месте);

• генерализованное тревожное расстройство с опасением негативных последствий множества событий повседневной жизни;

• дисморфическое расстройство с обеспокоенностью мнимым дефектом внешности, но не тем, как окружающие отнесутся к его поведению в публичных ситуациях;

• обсессивно-компульсивное расстройство с навязчивыми тревожными ожиданиями (общаться с авторитетным лицом, произнести публичную речь, принимать пищу в присутствии посторонних, помочиться в общественном туалете и т. п.), но со способностью все же выполнить определенную функцию;

• депрессивное расстройство с избеганием публичных ситуаций из-за представления о собственной социальной неадекватности, отвержении или неудачах, возникающих только во время депрессивного эпизода;

• соматическое заболевание (например, детский церебральный паралич) с избеганием публичных ситуаций из-за опасений, что окружающие негативно отнесутся к их симптомам – необычным движениям.

Пациент с СТР обеспокоен тем, что его будут воспринимать как слабого, скучного, нечестного или неприятного, озабоченного, глупого, сумасшедшего, опасного. Он боится, что будет действовать или выглядеть неприемлемым образом или проявлять такие симптомы беспокойства, как покраснение, дрожь, потливость или запинки, которые окружающие оценят негативно.

В некоторых случаях на первый план в клинической картине выступает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью показаться смешным или опозориться могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми мнимого изъяна, приписываемого себе больным, и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.).

Подросток, склонный испытывать чувство малоценности и стыда, боится стать мишенью для насмешек, без реальных оснований чувствует себя на людях униженным и сконфуженным. В незнакомой обстановке или вынужденных социальных ситуациях у него возникает страх покраснения и боязнь людей, он говорит шепотом или молчит, пытается прятаться или уходит. Расстройство в первую очередь проявляется в сфере активного отдыха и спорта.

Избегание может быть простым (например, отказ ходить в школу или на вечеринки) или сложным (например, переписывание текста речи, отвлечение внимания других, ограничение зрительного контакта). Степень и тип страха и тревоги в разных случаях могут различаться. Например, упреждающее беспокойство может возникать заранее перед предстоящими ситуациями – подросток волнуется каждый день в течение нескольких недель перед участием в социальном мероприятии, повторяя речь задолго до события.

Подростки с СТР могут быть неадекватно напористыми или пассивными или, реже, сильно контролировать разговор. Они могут демонстрировать строгую осанку или недостаточный зрительный контакт или говорить слишком мягким голосом. Такие подростки проявляют застенчивость, они могут быть сдержанными в разговорах и мало говорить о себе.

Средний возраст начала СТР составляет 13 лет и чаще встречается у девочек; их родители обычно также отличаются повышенной тревожностью. Старшие подростки демонстрируют более широкий спектр страха и избегания, включая ситуацию знакомства. СТР препятствует проведению досуга и может приводить к одиночеству.

Социальное тревожное расстройство зачастую сопровождается другими психическими нарушениями. Социофобия с изолированными сенситивными идеями собственной малоценности может наблюдаться в рамках тревожной депрессии. Сочетание социальных фобий с сенситивными идеями отношения наблюдается при расстройствах шизофренического спектра. Такие пациенты подвергаются риску возникновения зависимости от психоактивных веществ, которая может усилиться в результате их употребления с целью подавления тревоги в публичных ситуациях.

Из чего твой панцирь, черепаха? —

Я спросил и услыхал в ответ:

Он из мной накопленного страха,

Ничего прочнее в мире нет.

Халиф

Паническое расстройство

A. Периодические неожиданные панические атаки (ПА). Это внезапные приступы интенсивного страха или интенсивный дискомфорт, возникающий в спокойном или тревожном состоянии и достигающий пика в течение нескольких минут, вследствие чего возникают четыре и более симптомов:

1) сильное или ускоренное сердцебиение;

2) потоотделение;

3) тремор или дрожание;

4) одышка;

5) чувство удушья;

6) боль или дискомфорт в груди;

7) тошнота или неприятные ощущения в животе;

8) головокружение, ощущение неустойчивости, пустоты в голове или слабости;

9) озноб или ощущение жара;

10) онемение или покалывание в конечностях;

11) дереализация (чувство нереальности) или деперсонализация (отстраненность от себя);

12) страх потерять самоконтроль или сойти с ума;

13) страх смерти.

B. Панические атаки могут сопровождаться следующими признаками или одним из них:

1) озабоченность, тревожное ожидание новых приступов паники или их последствий (например, сердечного приступа, утраты самоконтроля);

2) неадекватное изменение поведения, связанное с атаками (например, предотвращение панических атак путем отказа от упражнений или незнакомых ситуаций).

С. Симптомы сохраняются в течение нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к дистрессу или нарушениям в личных, социальных, профессиональных или других сферах жизни.

D. Нарушение нельзя объяснить другими расстройствами, такими как:

• тревожное расстройство разлуки с приступами паники, возникающими в ответ на отделение от объекта привязанности;

• специфическая фобия с приступами паники, возникающими в ответ на определенные фобические объекты или ситуации;

• социальное тревожное расстройство с приступами паники, возникающими в ответ на фобические социальные ситуации;

• агорафобия с тревожным предчувствием, что симптомы появятся в различных ситуациях, с активным избеганием таких ситуаций или же требованием присутствия сопровождающего лица;

• посттравматическое стрессовое расстройство с приступами паники, возникающими в ответ на напоминания о травматических событиях;

• обсессивно-компульсивное расстройство с приступами паники, возникающими в ответ на навязчивые идеи;

• ипохондрия с настороженным наблюдением за телесными симптомами и дальнейшим неправильным их толкованием;

• диссоциативное расстройство[3] с ощущением «кома в горле», потерей речи и голоса, онемением, судорогами или слабостью в конечностях, нарушением остроты зрения или слуха, возникающими только на публике на фоне обиды, а не страха;

• шизофрения с преобладанием явлений деперсонализации-дереализации и страха потерять свое «я», сойти с ума;

• прямое физиологическое следствие химического вещества (например, кофеина, препаратов конопли, кокаина, амфетамина, алкоголя, снотворных);

• соматическое заболевание (например, гипертиреоз, вестибулярные дисфункции, судорожные расстройства, астма, сердечная аритмия и тахикардия).

Неожиданной называют ПА, которая возникает, когда человек, например, расслаблен или спит. Напротив, ожидаемые ПА – это атаки, для которых есть очевидный пусковой момент.

Неадекватные изменения в поведении представляют собой попытки свести к минимуму или избежать ПА или их последствий. Примеры включают в себя избегание физических нагрузок, гарантию, что помощь в случае ПА будет предоставлена, ограничение обычной повседневной деятельности и избегание таких ситуаций, как выход без сопровождающего из дома, использование общественного транспорта или посещение общественных мест.

Многие пациенты испытывают постоянное или периодическое чувство беспокойства за свое соматическое и психическое здоровье. Они могут ожидать катастрофического исхода от побочного эффекта лекарств или незначительного соматического симптома (например, считая себя сердечным больным или объясняя головную боль наличием опухоли головного мозга).

Наиболее характерны эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, опасной болезни, падения, неловкой ситуации). Возможны дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные переживания с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе.

У пациентов могут возникать экстремальные формы поведения, направленные на борьбу с ПА (например, строгие ограничения приема пищи или отказ от определенных продуктов или лекарств).

Существует повышенный риск развития панической атаки у детей, чьи родители страдают биполярным расстройством, депрессией или тревогой. Нейротизм, то есть склонность испытывать негативные эмоции и полагать, что симптомы тревоги опасны, является фактором риска для начала ПА, как и курение, астма и другие нарушения дыхания.

В механизме развития ПА наблюдается порочный круг: чем интенсивнее тревога, тем более выражена соматическая симптоматика, которая еще больше стимулирует тревогу. Симптомы внутренней тревоги осознаются с трудом, так как выступают как понятная реакция на непереносимые соматические страдания (боль, удушье).

Большинство пациентов сообщают о стрессе за месяцы до первой ПА (например, отрицательный опыт употребления лекарств, болезни или смерти в семье). При паническом расстройстве чаще, чем при других тревожных расстройствах, встречаются сообщения о детском опыте физического и сексуального насилия.

Частота ПА колеблется от ежедневных до одного раза в несколько месяцев, однако обычно возникает 2–4 приступа в неделю. Если расстройство не лечить, оно становится хроническим, но волнообразным. Некоторые пациенты могут иметь эпизодические ПА с годами ремиссии между ними, а другие могут иметь непрерывную выраженную симптоматику.

В промежутках между приступами часто наблюдается стертая тревожная симптоматика – «тревога ожидания» со слабовыраженными соматовегетативными проявлениями. Течение панического расстройства обычно осложняется рядом других психических нарушений, например, агорафобией, депрессией или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.

Страус вовсе не прячет голову в песок – он показывает нам задницу.

Мечислав Шарган

Агорафобия

A. Чрезмерный страх или тревога по поводу двух или более ситуаций:

1) использование общественного транспорта;

2) нахождение на открытых пространствах;

3) пребывание в закрытых местах;

4) стояние в очереди или попадание в толпу;

5) выход из дома без сопровождающего.

B. Подросток боится или избегает таких ситуаций из-за мысли, что выход может быть затруднен или помощь будет недоступна в случае развития панических или других симптомов, связанных с чувством беспомощности (например, страхом потеряться в толпе).

C. Агорафобические ситуации всегда вызывают беспокойство. Таким образом, подростку, который тревожится, например, только когда стоит в очереди, агорафобия не будет диагностирована.

D. Ситуации активно избегаются, допускаются только при определенных обстоятельствах, например, в присутствии надежного спутника.

Е. Страх, беспокойство или избегание постоянны, как правило, длятся 6 месяцев и более.

F. Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к дистрессу или нарушениям в личных, социальных, профессиональных или других сферах жизни.

G. Нарушение нельзя объяснить другими расстройствами, такими как:

• паническое расстройство с избеганием лишь одной агорафобической ситуации;

• тревожное расстройство разлуки со страхом отрыва от объектов привязанности, а не паники, смущения или недееспособности в опасных ситуациях;

• ситуационная специфическая фобия с избеганием, ограниченным одной из агорафобических ситуаций, например, страхом перед полетами;

• социальное тревожное расстройство со страхом негативной оценки исключительно в социальных ситуациях;