Наш креативный мозг. Как человек и мир творят друг друг Свааб Дик

1. Отношение психиатрии к преступникам

Право – слишком важная вещь, чтобы доверять его только юристам.

Франк Кёйтенброувер

В судебных процессах постоянно фигурируют подозреваемые в преступлениях, в основе которых могут лежать психические или неврологические нарушения. Женщина среди ночи стреляет мужу в живот, однако не может вспомнить об этом и говорит, что уже давно ходит во сне. Мужчина, надругавшийся над восьмилетней соседской девочкой, страдает от болезни Паркинсона и деменции. Кокаинист ударами ножа приканчивает домочадца. Руководитель секты совершает серию убийств. Мужчина, въехавший на тротуар и покалечивший трех человек, в состоянии вспомнить только о том, что вынужден был увернуться от черного автомобиля, который так и не был найден. Канадский порноактер Лука Рокко Маньотта обрел всемирную известность после того, как убил своего китайского друга и части тела своей тридцатитрехлетней жертвы послал по почте политическим партиям в Оттаве и школам в Ванкувере. Уругвайскому футболисту Луису Суаресу, который на чемпионате мира по футболу в 2014 году в третий раз укусил игрока команды-соперника, пришлось держать ответ хотя и не перед судьей, но, по крайней мере, перед Международной футбольной ассоциацией.

В некоторых случаях лечение антидепрессантами может вызывать изменения в поведении. У детей и молодежи антидепрессанты, возможно, повышают риск появления суицидальных мыслей и агрессивности. В настоящее время дискутируется вопрос, не вызывают ли антидепрессанты у некоторых взрослых, в качестве побочных явлений, вспышек агрессии и не могут ли они даже привести к самоубийству. Мужчина в состоянии депрессии, страдавший расстройством личности и принимавший клонидин, убил свою жену; женщина, принимавшая антидепрессанты, задушила двухгодовалого сына и бросилась в воду вместе с семилетней дочерью; бывшая стюардесса, принимавшая пароксетин, убила дочь и мужа. Иногда говорят о prozac killings (прозаке-убийце), но проблема не исчерпывается названными лекарствами.

Большинство заключенных имеют психические отклонения. Функциональная магниторезонансная томография выявляет высокий процент структурных аномалий мозга у заключенных, осужденных за агрессивные преступления. В Англии более 60 % взятых под стражу получили в прошлом черепную травму, у 16 % из них это привело к повреждению мозга от средней до высокой степени. Метаанализ показал у заключенных нарушение исполнительных функций; были затронуты внимание, память, оперативная память и способность решать возникающие проблемы. Таким образом, преступники в значительной части должны были быть психиатрическими и неврологическими пациентами. Но ни судьи, ни адвокаты в годы учебы не получили обстоятельных знаний об этих болезнях. Здесь нужно что-то менять.

2. Сканеры мозга в зале суда

Непонятно, почему чувство свободы и права или стремление к социальной справедливости могут обесценивать то, что процессы их возникновения коренятся в мозге, – ведь не обесценивает же красоту цветка то, что его корни уходят в землю.

Хуберт Рорахер, австрийский психолог (1903–1972)

Сегодня нейронауки вторгаются и в залы суда. Вопрос, насколько ценным может быть сканирование мозга до начала судебного процеса, вызывает ожесточенную дискуссию. Между 2002 и 2012 годом в Нидерландах 230 уголовных дел разбирали с привлечением нейроинформатики, в будущем это число значительно возрастет. В США биологические доказательства, например с помощью анализа ДНК или исследования мозга, в основном приводят к смягчению наказания, и neuro law [нейроюриспруденцию] там уже не сбрасывают со счетов.

Хорошим примером может служить дело Донты Пейджа (США), изнасиловавшего и убившего молодую женщину. Сначала для него требовали смертной казни. Однако в следующей судебной инстанции было указано на то, что функциональная магниторезонансная томография выявила, в сравнении с 56 контрольными персонами, резкое уменьшение активности в префронтальной коре, то есть в области мозга, ответственной за контроль над импульсивными действиями, соблюдение моральных норм и эмпатию. Сниженная активность в префронтальной коре, как показало апелляционное судебное разбирательство, была следствием телесных и душевных истязаний в детском возрасте. Его часто избивали и на возникавшие из-за этого повреждения мозга не обращали внимания. Он испытывал также и сексуальные надругательства. Кроме того, он рос в ужасающей нищете. В результате судебного заседания смертная казнь была заменена пожизненным заключением. Можно было бы сказать, что его биографии более чем достаточно, чтобы добиться смягчения приговора, однако неврологические доказательства могут быть для суда гораздо более впечатляющими. Впрочем, и они ничего не гарантируют, как показывает дело шестидесятидвухлетнего мужчины, который задушил жену и выбросил ее с двенадцатого этажа. В этом случае приговор не был пересмотрен, хотя оказалось, что у подсудимого была киста, вытеснившая часть префронтальной коры.

Харалд Меркелбах, профессор психологии из Маастрихта, часто выступающий перед судом как эксперт, резко протестует против растущего использования тестирования и сканирования мозга в связи с судебными разбирательствами (интервью газете Volkskrant 5 июля 2014 г.). Он в ужасе от того, что делают нейронауки, которые, по его мнению, совершенно выбивают почву из-под сложившейся правовой системы. Он опасается, что такие понятия, как «вина», «вменяемость» и «заранее обдуманное намерение», будут выброшены на свалку, если мозг признают причиной совершенного преступления.

Можно часто слышать об опасности присутствия нейронаук в зале суда. За этим, однако, стоит отживший дуализм, ибо вина, вменяемость и заранее обдуманное намерение не что иное, как свойства нашего мозга. Кроме того, Виктор Ламме в подобном же интервью справедливо указывает на то, что Меркелбах исходит из предпосылки, что нашим мозгом управляют наши намерения; однако это принятие причинности, основываясь на исследованиях свободной воли, не имеет прочной основы. Если человек совершает преступление, значит, в его социальном развитии что-то пошло не так, и это должно быть исправлено. При этом вовсе не нужно опираться на такую иллюзию, как свобода воли (ил. 103).

Согласно Меркелбаху, главенствующая роль отводится изучению поведения обвиняемого, потому что суд выносит приговор именно его поведению. Одни люди с заболеванием мозга демонстрируют ненормальное поведение, другие – нет. Поэтому, говорит он, сканирование ничего дать не может. Меркелбах указывает на то, что эксперты легче замечают аномалии, если весь случай в целом наводит на мысль об аномалиях, тогда как врачи не замечают аномалий, если они их не ожидают. Кроме того, суждение экспертов испытывает влияние сторон, которые их оплачивают. Этой проблемы, по мнению Меркелбаха, можно было бы избежать, если бы эксперты не получали никакой предварительной информации об обвиняемых. Хорошая идея, но она не имеет никакого отношения к дискуссии о значении для суда неврологических доказательств (ил. 104).

Другую проблему Меркелбах видит в том, что обвиняемые могут симулировать симптомы, добиваясь возмещения ущерба или отмены приговора (De Telegraaf, 7.05.2011). Существует психологический тест валидности симптомов, позволяющий это контролировать. Меркелбах также проводит исследования, из которых следует, что можно научиться специально симулировать структуру личности, чтобы получать соответствующую функциональную магниторезонансную томограмму. На нее можно умышленно повлиять и с помощью медикаментов. Это интересные возможности, но реакции, измеряемые с помощью фМРТ, часто слишком быстрые, чтобы на них можно было сознательно повлиять. Кроме того, попытка манипулировать фМРТ может полностью провалиться, если она подготовлена недостаточно тщательно. И к тому же кто имеет в своем распоряжении фМРТ?

Представляют ли предполагаемые манипуляции с фМРТ проблему в судебном процессе, пока не ясно, однако все это кажется немного надуманным, притом что грубейшие аномалии мозга все еще могут оставаться незамеченными, потому что «стандартно» получение структурной фМРТ проводится слишком редко. Так, один человек за различные мелкие преступления свыше 17 лет провел в тюрьме, откуда его выпускали и куда он вновь возвращался. В последние 5 лет он был осужден более 20 раз и половину этого времени провел в заключении. Наконец его задержали с десятью бифштексами, которые он пытался вынести из супермакета. Никто не знает, что он намерен был с ними делать. И тогда его мать рассказала, что все началось после автомобильной катастрофы. Несколько недель он был в коме. После выхода из больницы он упал и снова пролежал несколько недель в коме. МРТ-сканирование показало тяжелое повреждение префронтальной коры от неокортекса до желудочков. Слева у него было обширное повреждение в коре височной доли. Ничего удивительного, что он не мог совладать со своими импульсами. Немецкое томографическое исследование, проведенное в исправительном заведении с высокой угрозой безопасности, показало, что мозг почти половины заключенных имеет более или менее значительные аномалии.

Меркелбаху, уделяющему основное внимание поведению, возражает Ламме, указывающий, что для решения проблемы следует использовать наилучший метод, и я с ним совершенно согласен. Наилучшим методом могут быть генетическое исследование, сканирование или поведенческий тест, а во многих случаях – комбинация различных приемов.

Применение фМРТ уверенно завоевывает признание. Когда испытуемому при функциональном сканировании мозга показывают фотографии мужчин, женщин, юношей и девушек, можно определить, является он гомосексуалом, гетеросексуалом или педофилом и отдает предпочтение юношам, девушкам или и тем и другим. Еще предстоит убедиться, насколько достоверны эти исследования. Но независимо от этого в обозримом будущем будут продолжаться дебаты, можно ли применять такое сканирование, чтобы проверять людей, например, на педофилию, перед тем как они приступят к работе, где будут соприкасаться с детьми. При злоупотреблениях в отношении детей только 40–50 % виновников являются педофилами, и 43 % педофилов совершают педосексуальные действия. Что касается остальных 57 % педофилов, возникает принципиальный вопрос, можно ли исключать их из профессии или хотя бы выполнения тех или иных функций, если они никогда не делали ничего предосудительного.

Сколь бы яростно ни агитировали против новшеств, вроде неврологических доказательств в суде, развитие этих методов, я уверен, не прекратится. Играть роль будут не только сканы мозга, но также и генетические варианты, а в ближайшем будущем и эпигенетические изменения, возникающие в ранней фазе развития ребенка, например в результате пережитого им пренебрежения или насилия. Разумеется, новые методы нужно систематически, научно развивать и внедрять. Дальнейшая проблема состоит в том, чтобы данные, полученные при изучении групп, перенести на отдельного человека. Но ведь и в медицине это не осуществляется по-другому. Исследование мозга может многое рассказать нам о предпосылках и поведении правонарушителя, обусловленных ранней фазой развития, и это приведет к лучшему пониманию и, возможно, к сочувственному отношению к обвиняемому. Это поможет при выборе наказания, целью которого будет не только моральное удовлетворение, но также и предотвращение рецидива.

3. Есть и другие возможности помимо репрессий

Если относиться к человеку как к преступнику, он и станет преступником.

Джон Голсуорси

У нас было правительство, делавшее акцент на возмездии и суровых наказаниях, но сейчас пришло время уделять больше внимания профилактике и предотвращению рецидивов. Первым делом следовало бы поискать возможности для компенсации, которая должна урегулировать отношения между преступником и его жертвой. А когда тюремное заключение неизбежно, важно, чтобы арестанты могли сохранять активность, занимаясь спортом и получая образование. Они должны были бы покидать места заключения с хорошими шансами на дальнейшее обучение или получение рабочего места. Недавнее китайское исследование показало, что активное участие заключенных в музыкотерапии уменьшает страхи и депрессивные симптомы и повышает уверенность в себе.

Третья сторона, судьи, склонны наказать преступника и предоставить жертве возмещение ущерба. Но есть и другие возможности помимо репрессий, например посредничество, которое может быть осуществлено вне суда. После отмены режима апартеида в Южной Африке епископ Десмонд Туту инициировал необычный эксперимент: он возглавил так называемую Комиссию правды и примирения. Желаниям жертвы отдавался приоритет, но виновники получали возможность изложить жертвам свою версию случившегося. После возникавшего диалога и жертвы получали удовлетворение, и виновным легче было признать вину. Такая форма возмещения ущерба, вероятно, могла бы научить кое-чему и нас в Нидерландах.

Вместо того чтобы применять к правонарушителям исключительно репрессии, другой подход принимает во внимание будущее преступника, жертвы и общества. И тогда наказание не только причиняет страдания, но открывает возможности для возмещения материального ущерба, успокоения чувств и налаживания отношений. В Африке такой метод иногда практикуют наряду с уголовным судом, а в некоторых случаях и как альтернативу ему. Эта система не отвергает чувство мести, но предлагает возможность целенаправленно прийти к обоюдно приемлемому решению. Эксперименты показывают, что если желаниям жертвы уделяется больше внимания, то ее призыв наказать преступника уменьшается. Другие методы, не направленные на репрессию, будут обсуждаться в следующих разделах.

4. Работа для людей с умственной отсталостью

Блаженна жизнь, пока живешь без дум.

Софокл в Похвале глупости Эразма Роттердамского

Умственная отсталость – не предмет свободного выбора. Это может случиться в любой семье. Убогие, на долю которых выпадет это несчастье, существуют всегда, поскольку подобные нарушения являются следствием генетических вариантов и постоянно возникающих новых мутаций. Единственное, что здесь меняется, – то, как мы с ними обходимся.

Низкий IQ, который отмечается у 16 % умственно отсталых людей, не должен означать, что в нашем сложном обществе для этих людей не найдется занятия по душе. Однако работа должна соответствовать их возможностям. В 1960–1970-х годах я проходил обучение медицине в обеих амстердамских университетских клиниках: Вильхельмина Гастхёйс и Бинненгастхёйс, которые позднее объединились в академический медицинский центр – Университетскую клинику Амстердама (AMC). В этих клиниках повсюду носились люди в коротких белых одеждах, которые с радостью выполняли различные мелкие поручения: разносили почту, готовили кофе, водили куда-то пациентов, относили пробы крови в лабораторию. Они то там, то тут затевали мимолетные разговоры и были неотъемлемой частью жизни Университетской клиники. Подобное можно наблюдать и в хозяйственной жизни. Эти люди, с IQ между 50 и 70, составляют 16 % нашего общества. Они довольно покладисты и, соответственно, легко приспосабливаются.

С годами, однако, эти рабочие места были потеряны из-за режима экономии. Это больше соответствовало духу времени: персонал должен был быть молод и динамичен. Простые обязанности этих людей в университетах и в экономике сегодня перешли к кофейным автоматам, парковочным автоматам, электронному контролю билетов и линиям автоматической мойки автомобилей. Так эти люди оказались выброшенными на улицу, где они по-прежнему довольно покладисты и, соответственно, легко приноравливаются – на сей раз к требованиям криминального мира. У доброй половины людей, которые предстают перед судом за различные правонарушения, низкий IQ. Они не только дорого обходятся обществу, но и причиняют ему много страданий и горя.

Разумеется, явное преобладание людей с низким IQ в криминальной среде и в местах заключения обходится обществу гораздо дороже, чем средства, которые потребовались бы для того, чтобы помочь им найти занятие, отвечающее их способностям. Мы редко наблюдаем такие занятия. В маленьком чайном домике охотничьего замка Святой Хубертус в национальном парке Хоге Велюве группа таких людей под присмотром с радостью предлагает чай посетителям. В Риме в привокзальном ресторане – любезный и услужливый персонал с синдромом Дауна. К счастью, все больше гостиниц и ресторанов принимают на службу людей с умственной отсталостью.

5. Улучшение поведения путем социализации

В 1980-е годы в восточном Монреале в Канаде было несколько кварталов, где непропорционально много детей выделялось гиперактивностью и агрессией. За помощью обратились к Ришару Трамбле, молодому психологу Монреальского университета. Он обратил внимание на то, что у их родителей не было аттестатов об окончании средней школы, а многие матери рожали первого ребенка очень рано, когда им не исполнилось и двадцати лет. В 1985 году была начата двухлетняя рандомизированная контрольная интервенция, в ходе которой некоторые особенно неблагополучные семьи получали инструктаж и поддержку. Ученые инструктировали родителей и учителей и объединяли проблемных детей с детьми, у которых не было проблем в поведении, чтобы вторые демонстрировали первым, как нужно себя вести.

Оказалось, что дети из кризис-интервентной группы через 15 лет стали чаще оканчивать школу (46 % против 32 % в контрольной группе) и в возрасте 24 лет отличались менее криминальным поведением (22 % в списке имеющих судимость против 33 % в контрольной группе). Длительное исследование показало также, что антисоциальное и криминальное поведение проявлялось очень рано, еще до достижения шестилетнего возраста. Сейчас Трамбле занимается в Дублине интенсивной превентивной интервенционной программой для 200 женщин в проблемном квартале, обращая основное внимание на курение, употребление алкоголя, питание и отношения с мужем во время беременности. Женщины получают поддержку по достижении детьми четырехлетнего возраста. Если улучшается качество жизни беременных женщин, это очевидно идет на пользу и их детям.

Подобную поддержку проблемных семей осуществляют сегодня студенты третьего курса специальных высших учебных заведений в рамках проекта Матери Роттердама, который осуществляет Bureau Frontlijn (Бюро Передовая линия). Главная цель проекта – здоровое развитие детей в проблемных кварталах, начиная с развития плода вплоть до достижения школьного возраста. В проблемных кварталах у женщин, готовящихся стать матерью, подчас масса проблем; стресс в этот период пагубно влияет на еще не родившегося ребенка. После рождения ребенка дальнейшие стрессовые ситуации и проблемы в домашней жизни препятствуют прочным семейным связям и хорошему воспитанию детей. Благодаря комбинации медицинских, социальных и педагогических вмешательств во время беременности и первых четырех лет жизни ребенка Бюро Фронтлейн старается улучшить шансы детей в проблемных кварталах.

6. Предотвращение преступности среди молодежи

Интеллектуалы решают проблемы, гении их предотвращают.

Альберт Эйнштейн

У молодых людей с серьезными нарушениями поведения снижен объем серого вещества (которое состоит из мозговых клеток и их связей) в островке, миндалевидном теле, а также фронтальных и височных участках мозга. Налицо нарушение развития мозга. Почетный профессор детской психиатрии Амстердамского свободного университета Тео Дорелейерс, впервые защитивший докторскую диссертацию о предотвращении психических заболеваний в местах заключения, выступал за раннюю помощь детям до 12 лет, обнаруживающих признаки рискованного поведения. У 8–12-летних детей, в основном мальчиков, большей частью проявляется склонность к ограниченно наказуемому поведению, например вандализму. В основном их проступки не настолько серьезны, чтобы говорить о немедленном оказании помощи. Для трети таких детей, однако, приходится говорить о психических или психосоциальных проблемах.

Отставание в развитии речи на два года у марокканских подростков в этой группе также оказывается важным прогнозируемым числом рецидивов. Вместо того чтобы разрешать конфликты словами, они пускают в ход кулаки. Эти подростки, как правило, происходят из мультипроблемных семей, где они постепенно втягиваются в водоворот криминального образа жизни, которую ведут их старшие братья. С ними можно справиться, занимая их после школы, давая им возможность расслабиться и сочетая это с воспитанием и терапией. Свободное времяпрепровождение они получают в награду за желаемое поведение. Примером может служить амстердамский проект VoorUit [ДляОт]: участвующие в нем студенты получают бесплатно жилье, если за это они 10 часов в неделю играют, готовят еду, делают домашние задания и занимаются спортом с детьми младше 12 лет из семей мигрантов.

Дорелейерс выступает также за то, чтобы подростками, совершившими сексуальное преступление, занималась не только полиция, но и психиатрия, так как в подобных случаях часто имеют место аутистские и антисоциальные расстройства поведения. Не лечить основное расстройство – значит содействовать рецидивам.

Чтобы помешать детям из-за серьезных социальных проблем чуть ли не с семи лет втягиваться в преступную жизнь, была создана Амстердамская превентивная интервенционная группа (Preventief Interventie Team, PIT), сотрудники которой оказывали профилактическую помощь в том числе беременным женщинам. В этой группе совместно работают специалисты из различных областей здравоохранения и науки. Они делятся между собой всей имеющейся в их распоряжении информацией о трудных детях, которым угрожает опасность. Получив такое сообщение, в течение 48 часов двое сотрудников группы посещают эту семью. Начиная с 2014 года помощь была оказана 535 детям из 259 семей. Оказывая мягкий нажим, шаг за шагом, кураторам удается завоевать доверие семьи, например, тем, что они помогают детям в переходном возрасте приобщиться к спорту или где-нибудь подработать. Таким образом им удается установить контакт с 98 % проблемных семей. Некоторые специально отобранные дети прошли исследование в Лейденском университете. Методом скрининга тестировали их способности и эмоции. Проводили исследования того, понимают ли дети, что происходит в их непосредственном окружении, могут ли они рассуждать с точки зрения других, каких социальных норм они придерживаются и в состоянии ли они совладать с собственными импульсами. Нейропедагоги формируют картину их сильных и слабых сторон, и PIT заботится о том, чтобы, например с помощью упражнений, работать над выявленными проблемами. Расходы немалые – почти 6500 евро на каждого ребенка в год, – но добрый старт неоценим.

Даже если превентивные меры принимать поздно, можно еще многое сделать. Государство намерено 600 втянутых в преступную сеть подростков всеми средствами вытащить из криминальной среды. С 2011 года как в местах заключения, так и вне их в результате напряженной работы пытаются очистить улицы от рецидивистов, которые не останавливаются перед насилием, нападают на прохожих и совершают квартирные кражи. Программа опирается на три столпа: наказание, социальная помощь и профилактика. Каждому правонарушителю назначается «режиссер», который должен помочь ему вырваться из криминальной среды. Дирекции мест заключения в Лелистаде и Алмере принимают участие в этой программе, совместно с сорока другими инстанциями.

В первую очередь проводится структурный психиатрический скрининг подростков. Также и в этой группе половина правонарушителей обнаружила умственную отсталость. Для значительной части характерны психические проблемы и наркозависимость. В общей сложности программа охватила 350 подростков. Они получали поддержку, рабочее место и временное жилье. Риск повторных правонарушений сократился на 53 %. Благодаря достигнутому успеху число рецидивистов, получающих такую поддержку, выросло до 1000 человек. Если бы удалось вообще вырвать подростков из криминальной среды, как и пыталась PIT, было бы еще лучше.

7. Проблемные подростки с психическими отклонениями

Не во всех областях профилактика достигает успеха. Несовершеннолетних с многочисленными сложными проблемами сажают в тюрьму без адекватной терапии, как в 2014 году заявил судья по делам несовершеннолетних в связи с помещением амстердамского Ферди[33] в Алмату, закрытое исправительное учреждение в деревне Ден Долдер для умственно отсталых подростков. Сначала там еще появлялся врач-психиатр, но, поскольку ему не возмещали оплату проезда, его посещения прекратились. Совместной работе службы социальной защиты несовершеннолетних и психологической службы должно уделяться первостепенное внимание, так чтобы дети с психическими проблемами в закрытых учреждениях для подростков могли получать соответствующее лечение.

В Нидерландах закрытые исправительные учреждения для подростков имеют в распоряжении 1300 мест и направлены прежде всего на обеспечение безопасности и устранение рисков. Подростки с тяжелыми психическими проблемами получают постоянную психологическую поддержку. Их нужно защищать и от окружения, и от них самих. Всего лишь изоляция этих подростков ничему не поможет, потому что если они не получат никакого лечения, то рано или поздно вернутся в общество вместе со всеми своими психическими проблемами. Кроме того, проблемная молодежь часто нуждается в индивидуальных планах поддержки, а данные учреждения на это не рассчитаны. Так что вся «сеть оказания помощи» проблемным подросткам должна быть существенно улучшена.

8. Предоставление права правительству

«Предоставление права правительству» (terbeschikkingstelling aan de regering, tbs) – единственная в своем роде лечебно-исправительная мера наказания, применяемая в Нидерландах к преступникам, «недостаточно развитым или с патологическим нарушением умственного развития», в том случае, если совершенное преступление требует как минимум четырехлетнего тюремного заключения. Если возникает речь о неполной вменяемости, обвиняемый может рассчитывать на вынесение более мягкого приговора. У судьи также есть возможность назначить лечение в психиатрической больнице.

К tbs прибегают примерно в 150 случаях ежегодно, и оно может назначаться в сочетании с тюремным заключением. Направление в tbs-клинику происходит после отбывания двух третей назначенного срока тюремного заключения. И это, по моему мнению, совершенно неправильно. Сначала устанавливают, что кто-то страдает заболеванием мозга, потом применяется наказание, а затем уже назначается терапия. В этом нет никакой логики, ведь тем самым теряют ценное время, необходимое для лечения. Почему наказание и терапия не проходят одновременно, для меня загадка.

Большинство охваченных tbs до этого уже лечились в наркологических заведениях или в учреждениях по охране здоровья подростков, у многих из них диагностируются антисоциальные нарушения личности. По мнению tbs-эксперта профессора Хьялмара ван Марле, 60 % нынешних пациентов tbs-клиник неизлечимы. Tbs-лечение должно, в принципе, завершаться по истечении шести лет. Если опасность рецидива к тому времени устранена недостаточно, tbs должно переходить в так называемое longstay [длительное пребывание] – для людей, которых из-за нарушения развития мозга или психического заболевания следует держать подальше от общества. Поскольку эти нарушения не были их собственным выбором, в своем longstay они должны жить настолько хорошо, насколько это возможно.

Be nice to your kids, they’ll choose your nursing home[34].

Надпись на кофейной чашке, полученной мною в подарок от дочери

В конце концов все мы умираем. Для некоторых проблемы не заканчиваются даже тогда: супруги, не принадлежавшие к одному и тому же вероисповеданию – католическому или протестантскому, – раньше, в конфессионально разделенных Нидерландах, не могли покоиться на одном и том же кладбище. В дискуссии о том, как нам хотелось бы умереть, Нидерланды занимают ведущее место. В этических дискуссиях на эту тему играют роль также дополнительные проблемы, возникающие в связи с психическими заболеваниями.

Так как все больше людей придерживаются мнения, что жить никакая верховная власть нас не обязывает, и все меньше людей думают, что страдание очищает душу, вопрос, как именно умереть, все больше привлекает внимание. Я абсолютно не согласен с китайской пословицей: «Лучше хорошая смерть, чем плохая жизнь». Гораздо лучше звучит определение Гуманистического союза (Humanistisch Verbond): «Хорошая жизнь – это и хорошая смерть». В Нидерландах, после принятия в 2002 году закона об эвтаназии, этот выбор, к счастью, больше не стоит перед нами: у нас могут быть и хорошая жизнь, и хорошая смерть.

Надгробия с рукопожатием. Старое кладбище в Рурмонде. В Нидерландах католиков нельзя было хоронить на протестантском кладбище – и наоборот. Конфессионально разнородная пара нашла выход. Когда кавалерийский полковник Ван Горкум, протестант низкого происхождения, умер в 1882 г., он был похоронен у стены, разделявшей протестантское и католическое кладбища. По другую сторону стены была похоронена его жена-католичка, баронесса Ван Аефферден, умершая в 1888 г. После этого две руки соединили оба надгробия.

Волнующий французский фильм Amour[35] [Любовь], отмеченный Оскаром, показывает нам ситуацию, которую пытается предотвратить закон об эвтаназии, принятый в Нидерландах. В жизни супружеской пары преподавателей музыки – обоим за восемьдесят – любовь к музыке продолжает играть важную роль. Внезапно у женщины происходит инсульт, и она оказывается наполовину парализованной. После операции, о которой хирург говорил как о практически безопасной, происходит еще более тяжелый инсульт. Следуя ее желанию, муж самоотверженно, с любовью за ней ухаживает в их квартире в Париже. От дочери, живущей за границей, они не получают никакой помощи, и отношения с ней из-за сложившейся ситуации становятся чрезвычайно обременительными. Состояние женщины все более ухудшается, муж нанимает сиделку. Ухаживать за женой у него больше нет сил. В конце концов старый и обессиленный человек берет подушку и насильственно прекращает жизнь своей жены. Во Франции эвтаназия, к сожалению, так и не применяется.

1. Эвтаназия / помощь в лишении себя жизни

Быть мертвым, в сущности, то же самое, что быть неродившимся.

Марк Твен

В Нидерландах за поледние годы возросло число официально подтвержденных случаев эвтаназии и оказания помощи в лишении себя жизни. В 2015 году врачи сообщили о 5516 случаях эвтаназии или оказании помощи в лишении себя жизни, что на 4 % больше в сравнении с 2014 годом. В 2009 году таких сообщений было значительно меньше: 2636. Эти данные приводит ежегодный отчет Региональной контрольной комиссии по эвтаназии. Нидерландские врачи сейчас не боятся сообщать о подобных случаях. В подавляющем большинстве просьб об эвтаназии причиной являются страдания больных раком. Существующая в Нидерландах, благодаря закону об эвтаназии, возможность достойно уйти из жизни – великое благо. Однако для этого необходимо принять ряд важных решений об окончании своей жизни и обсудить их с ближайшими родственниками.

Все большее признание получает применение закона об эвтаназии также в случаях неврологических и психических заболеваний. Это касается и начинающейся деменции. Утвеждают, впрочем, что пациенты с болезнью Альцгеймера не выказывают никаких признаков, что они испытывают страдания, хотя при этом могут оставлять без внимания страхи и депрессия на ранней стадии болезни, когда людям уже становится ясно, что их ожидает. К тому же в последней фазе болезни Альцгеймера пациенты часто испытывают боли и приступы удушья. На ранней стадии болезни пациент еще в состоянии дать понять, что перспектива утраты когнитивных способностей причиняет ему невыносимые страдания и вынуждает его просить об эвтаназии. Поэтому ему легче обратиться к врачу за помощью.

Но и у пациента с болезнью Альцгеймера могут случиться кровоизлияние в мозг или инсульт, так что ни о каком взаимопонимании с врачом говорить уже не придется. Насколько обязывающим является предварительное распоряжение пациента, утверждающее, что в случае деменции он желает эвтаназии или помощи в уходе из жизни, так как связанная с болезнью утрата собственного достоинства для него была бы невыносима, является в настоящее время предметом дискуссии. Профессор Элс Борст, которая провела закон об эвтаназии через обе палаты парламента, представляет мнение, что это желание следует уважать. Время от времени в таких случаях активная эвтаназия имела место, будучи затем одобрена контрольной комиссией. В 2013 году сообщалось о 97 случаях эвтаназии при деменции. Сама Элс Борст, к сожалению, не удостоилась легкой смерти: в 2014 году она была убита психическим больным, противником эвтаназии.

Независимо от возможностей эвтаназии и помощи в уходе из жизни есть люди, которые весь процесс болезни хотят пережить до конца. Паллиативная медицина способна их всё лучше поддерживать. В отличие от других стран, паллиативная медицина в Нидерландах появилась довольно поздно, лишь недавно в некоторых больницах и домах по уходу были созданы скромные отделения паллиативной помощи. Помимо болей, нужно обращать внимание на потерю веса, проблемы с кишечником, зуд и удушье. Наряду с физическими страданиями, умирающие испытывают страх перед тем, что им еще предстоит, их мучает злость на врача или забота о детях.

Советы, касающиеся эвтаназии

Умереть – проще простого, это может каждый.

Рене Гюде

Закон об эвтаназии 2002 года подавляющее большинство людей в Нидерландах рассматривали как серьезное достижение. Тщательность процедуры завоевывает все большее доверие со стороны врачей, так что процент сообщений о проведении эвтаназии увеличивается. Несмотря на это, с врачами, считающими своим долгом лечить и вылечивать пациентов, часто бывает очень трудно вести разговор о проблематике окончания жизни.

Хорошей инициативой, которая заслуживает поддержки, может стать появление консультантов по вопросам, касающимся эвтаназии. Берт ван ден Энде выполнял эту функцию с 1997 по 2014 год в больнице Альберта Швейцера в Дордрехте. Тема «эвтаназия» была представлена в этой больнице собственным консультантом, который предлагал помощь всем, вовлеченным в процесс. Советом и поддержкой он не только помогал пациенту и его близким, но также обслуживающему персоналу и другим помощникам – во всем, что касалось юридической, этической и практической стороны дела. Больница Альберта Швейцера, дважды отмеченная как «лучшая клиника Нидерландов», как ни странно, до сих пор единственная, где есть такой консультант.

2. Психиатрия

Смерть – скучная и печальная штука, мой совет – держаться от нее подальше.

Сомерсет Моэм

В соответствии с законом 2002 года, эвтаназия возможна также в том случае, если человек испытывает мучительные страдания при хроническом психическом заболевании. Каждая третья просьба об эвтаназии в Нидерландах исходит от психиатрического пациента. В последнее время психиатры склонны менее сдержанно откликаться на подобные просьбы. В 2013 году в Нидерландах 42 пациентам, страдавшим хроническими психическими расстройствами, была оказана активная помощь в прекращении жизни. Это существенно больше, чем в 2012 году (14) и в 2011-м (13). Выскзанные просьбы можно было удовлетворить в полном соответствии с принятым законом об эвтаназии и тем самым избежать по крайней мере части жестоких самоубийств, совершаемых в одиночестве.

Речь должна идти о добровольной и тщательно обдуманной просьбе об эвтаназии в ситуации невыносмых и безнадежных страданий, когда нет никакого другого разумного выхода. Пока сохраняются благоприятные перспективы лечения, возможность эвтаназии для психиатрических пациентов не рассматривается; нужно лишь стараться помешать им совершить самоубийство. К счастью, в последние годы появилось более эффективное медикаментозное лечение.

Нидерландская психиатрическая ассоциация рекомендует психиатрам привлекать не одного, а двух независимых врачей: психиатра, специализирующегося по болезни данного пациента, и специально обученного врача из программы SCEN (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland: Помощь и консультация при эвтаназии в Нидерландах) давать ответы на вопросы об эвтаназии и проверять, в должной ли степени соблюдаются требования закона. В скором времени, вероятно, привлечение второго врача станет обязательным. Проблема, однако, заключается в нехватке психиатров, что может затянуть время ожидания до пяти месяцев.

Клиника ухода из жизни, куда могут обращаться те, чье желание об окончании жизни нигде не захотели выслушать, в 2013 году получила 1035 просьб об эвтаназии, и в 232 случаях была проведена либо эвтаназия, либо оказана помощь в самостоятельном уходе из жизни, в том числе 17 физически здоровым психиатрическим пациентам. От имени этой клиники по всей стране работают 35 бригад. Третья часть пациентов обращаются в клинику потому, что их домашний врач не обладает достаточным опытом в том, что касается эвтаназии. Между тем была проявлена инициатива предоставить этим врачам поддержку опытных консультантов с целью все больше врачей ввести в курс дела, так чтобы сама клиника могла сосредоточиться на необычных, сложных случаях.

Следующий шаг был сделан в 2014 году в Бельгии. Серийный насильник и убийца Франк ван ден Блеекен решил из-за невыносимых душевных страданий в тюрьме и отсутствия психиатрического лечения просить об эвтаназии. Он сказал: «Я никогда не выйду на свободу, и это правильно. Я просто сижу в саркофаге и жду, когда умру. Это не душевные муки, это психологическая пытка». Его врач в последний момент все-таки сдался. Власти не слишком реагировали на газетные заголовки вроде: «Эвтаназия заключенного из-за недостаточного медицинского обслуживания». С самого начала все это было позором и потерей лица.

В Бельгии, в отличие от Нидерландов, нет tbs (лечебно-исправительных мер наказания), и заключенные с психическими нарушениями не получают или почти не получают никакого лечения. Специальное лечение и медицинская помощь сексуальным преступникам с высоким риском возникновения рецидива отсутствует. Европейский суд по правам человека уже осуждал Бельгию в 14 случаях, но среди политиков эта тема не пользуется популярностью. Ван Блеекен в конце концов попросил перевести его в одно из нидерландских учреждений tbs. При тогдашнем нидерландском министре юстиции казалось, что все устроится, однако его преемник отказал в переводе Франка ван ден Блеекена в Нидерланды. Важно, чтобы человек вроде ван ден Блеекена, у которого нарушено развитие мозга и пребывание которого на свободе представляет угрозу для общества, мог рассчитывать на гуманное отношение к себе и будучи изолирован от общества.

3. Завершенная жизнь

Мне кажется, нет ни малейших сомнений, что многие старые люди чувствовали бы себя гораздо спокойнее, если бы могли располагать средством, чтобы приемлемым для себя способом уйти из жизни в тот момент, который – перед лицом всего, что им еще предстоит, – сочтут наиболее подходящим.

Хёйб Дрион (1917–2004), вице-президент Верховного суда Нидерландов (1991)

Я думаю, что люди, считающие, что их путь завершился, и при этом не страдающие подтачивающей их излечимой депрессией, имеют право на получение помощи в уходе из жизни. Согласно проведенному в 2010 году опросу Нидерландского союза защитников добровольного ухода из жизни (NVVE), это мнение разделяют 85 % всего населения. Лишение себя жизни не должно совершаться тайно и агрессивно, оно должно проходить в кругу близких людей и с помощью опытного врача.

Иногда говорят о «таблетке Дриона»[36], но такой таблетки не существует. Скорее всего, для этого применяли бы те же самые медикаменты, которые, после вступления в силу закона 2002 года, дают при эвтаназии или при оказании помощи в уходе из жизни. Этот закон все же относится к людям, страдающим каким-либо заболеванием. Поэтому необходимо изменение закона, чтобы помощь в уходе из жизни или эвтаназия были разрешены и для тех, кто по зрелом размышлении придет к мнению, что его жизнь завершилась.

Чтобы повлиять на это, в 2009 году мы объявили инициативу Uit Vrije Wil [По доброй воле] – красноречивое название, хотя свободная воля, по моему убеждению, не более чем иллюзия. Эта инициатива сразу же получила широкую общественную поддержку. До сих пор, однако, никаких изменений в законодательстве сделано не было из-за политического торга в нижней палате парламента, где все попытки такого рода неизменно отступали на задний план ради сотрудничества с мелкими христианскими партиями по другим вопросам. Почему им так тяжело дать возможность людям самим решать, хотят ли они, чтобы им оказали помощь в прекращении жизни; и если да, то когда и как? В конце концов, никого не обязывают совершить эвтаназию, и, кроме того, существуют строгие критерии соблюдения осмотрительности.

Кое-что, впрочем, уже изменилось под влиянием значительного интереса к инициативе Uit Vrije Will. Нидерландский союз врачей (KNMG) указал на то, что страдания могут быть невыносимыми и безвыходными также и из-за сочетания нескольких несмертельных болезней (что часто преследует людей в старости). Поэтому эвтаназия применима и в таких случаях. Этим людям действительно может помочь расширительное толкование закона об эвтаназии.

Смерть, если хорошо поразмыслить, есть истинная конечная цель нашей жизни. Я за последние несколько лет так хорошо познакомился с этим истинным, лучшим другом человека, что ее образ меня теперь совсем не пугает…

В.-А. Моцарт в письме отцу (4 апреля 1787)

Хотя пока не существует закона, регулирующего оказание помощи в уходе из жизни для тех, кто считают, что их жизнь завершилась, они могут взять инициативу в свои руки уже сегодня. Пойти собственным путем можно, заказывая доступные медикаменты через Интернет. Люди, которые хотят такого, избранного ими самими, конца, могут получить консультацию в фонде De Einder [Горизонт]. Там знают способ, как – с помощью поздравительной открытки с днем рождения из Китая – получить смертельный порошок из страны, где эвтаназия строжайше запрещена. Однако информация из этого фонда не равносильна помощи в эвтаназии, поскольку это противозаконно. Вы также можете перестать есть и пить – в надежде, что через пару дней врач все-таки проводит вас туда, куда вы направились. Я бы не хотел такого конца.

4. Запрещение лечения и отказ от реанимации

Толстый менеер Баккер ничего не имел бы против того, чтобы его реанимировала девушка, но ни за что не хотел бы, чтобы его возвращал к жизни мужчина.

Попытки что-то сделать из своей жизни. Тайный дневник Хендрика Груна, 83 года[37]

Врачи полагаются прежде всего на собственное профессиональное мнение. Они в первую очередь заботятся о том, чтобы вылечить пациента; при этом желания самого пациента бывают иногда оставлены без внимания. По Закону о договоре об оказании медицинских услуг (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkommst, WGBO) врачи все же не могут лечить людей без их согласия. Человек может принять решение о запрете на лечение или об отказе от реанимации. Примерно 5 –10 % людей, живущих в домах по уходу, и терминальных пациентов подписывают договор, предусматривающий отказ от лечения. Престарелые люди настаивают на своей автономии, и им предоставляется бширная информация, охватывающая проблематику ухода из жизни.

Нел Болтен, повидавшая на своем веку немало страданий при реанимации старых людей, говорит: «Не хочу, чтобы меня откачивали, чтобы потом превратиться в тепличное растение». Поэтому она обзавелась татуировкой на груди: НЕ РЕАНИМИРОВАТЬ мне уже 91+. Нидерландский союз защитников добровольного ухода из жизни (NVVE) выпускает жетоны «Не реанимировать», которые можно носить на шее. Это требование обязывает профессиональных медицинских работников воздерживаться от реанимации. В 2014 году в Нидерландах 32 000 человек носили на шее такие жетоны. Однако Нел Болтен не очень им доверяет: если человек лежит на спине, жетон может съехать вниз и на него не обратят внимания. После ряда дискуссий министр здравоохранения Эдит Схипперс в 2015 году объявила такую татуировку на груди имеющей законную силу.

Шанс на выздоровление после инфаркта у старых людей раньше был весьма невелик. Недаром Берт Кейзер, врач в доме по уходу, назвал реанимацию «экстремальным видом издевательства»: «Причиняют огромный вред для того, чтобы грубо вытолкнуть вон смерть, которая уже просунула ногу в дверной проем». Однако благодаря дефибрилляторам, которые сейчас можно видеть повсюду, нынешняя статистика после реанимации стала гораздо лучше. Хотя большинство людей после остановки сердца всё еще умирают, но, как показывают исследования Университетской клиники Амстердама, 90 % людей преклонного возраста, у которых происходит остановка сердца вне больницы и которые возвращаются к жизни, после реанимации или не получают никаких повреждений, или самые минимальные. В свете столь улучшившихся результатов постепенно и мое отношение к реанимации значительно изменилось.

1. Компьютер – и мозг

Лишь в том случае, если машина сможет написать сонет или сочинить концерт на основе мыслей и чувств, а не случайного выбора знаков, мы сможем согласиться, что она сравнялась с человеческим мозгом.

Сэр Джеффри Джефферсон

Есть замечательный фильм о гениальном английском пионере в разработке компьютеров Алане Тьюринге (1912–1954), который создал механическую машину, чтобы взломать Энигму, код, использовавшийся немцами для коммуникаций во время Второй мировой войны. Тем самым Тьюринг на два года сократил войну и спас миллионы человеческих жизней. Но после войны он был арестован за гомосексуализм и подвергнут химической кастрации с применением эстрогенов. Он страдал от многочисленных побочных эффектов, например от увеличения грудных желез, и однажды вечером кухонным ножом вырезал из ноги гормональный имплантат, зашитый под кожу. Этого, впрочем, нет в фильме. В возрасте 41 года Тьюринг покончил с жизнью, съев яблоко, отравленное цианидом. Вопрос, было ли это действительно самоубийством или убийством, дискутируется до сих пор.

Бенедикт Камбербэтч в фильме The Imitation Game [Игра в имитацию] создает незабываемый образ несколько аутистского, социально беспомощного, трагически погруженного в себя математика Алана Тьюринга. В 2013 году – почти через 60 лет – он был посмертно помилован королевой Елизаветой II, и его осуждение за гомосексуализм было вычеркнуто из книг.

Тьюринг создал тест, известный под его именем. Тест Тьюринга позволяет определить, общаешься ты с человеком или с машиной. Дальнейшие шаги – например, тест с компьютерной программой Женя Густман, которая убедила треть исследователей, что выданный за тринадцатилетнего украинского мальчика, говорящего на плохом английском, действительно мальчик. Проблема в том, чтобы ставить правильные вопросы, способные разоблачить такую программу. В испанском фильме Ева (2011) хороший вопрос для такого теста был найден: «Что ты видишь, если закрываешь глаза?»

В 2014 году Стивен Хокинг в открытом письме предостерег об опасности искусственного интеллекта, наделенного собственной волей: он вытеснил бы человечество. До этого нам еще далеко. Хотя компьютеры становятся все более хитроумными, они остаются в высшей степени ограниченными. Сверхкомпьютер Deep Blue уже обыграл в 1997 году чемпиона мира по шахматам Гарри Каспарова. В этот компьютер были введены программы всех шахматных правил и бесчисленное число гроссмейстерских партий, но игра в шахматы – единственное, что умеет эта программа. Она не может играть в игру Не лезь в бутылку! а уж новую игру и подавно не выдумает.

Тем не менее искусственный интеллект сделал следующий шаг, прежде всего в области компьютерных игр. Компьютерная компания DeepMind опубликовала в 2015 году в журнале Nature самообучающийся алгоритм, комбинацию из нейронной сети и контролируемого обучения. Программа Deep Q учится, так же как мы, с нуля: пробует, смотрит, что получилось, и запоминает результат. Программа иногда даже определяла, какова лучшая стратегия в данной игре, и тем самым находила решение, изумлявшее работавших с нею сотрудников. Технология, положенная в основу программы, получила название Deep Learning [Глубинное обучение]; с ее помощью пытаются заставить компьютер думать так, как думает человеческий мозг.

Эта техника получила дальнейшее развитие и в 2016 г. привела к триумфу разработанного компанией Google DeepMind компьютера для игры в AlphaGo. Он обыграл лучшего игрока в Go на протяжении многих лет, южнокорейца Ли Седоля, со счетом 4:1. Игра в го имеет существенно больше игровых вариантов, чем шахматы, и до последнего времени считалось, что компьютеру она не под силу. AlphaGo не только выучила миллионы ходов профессиональных игроков в го, но с помощью Deep Learning ежедневно с умопомрачительной скоростью играла тысячи партий против себя самой.

С помощью алгоритма Deep Learning, техники распознавания лиц и специального 3D-принтера было проанализировано 346 картин Рембрандта. В 2016 году компьютер создал «нового» Рембрандта. Профессор Эрнст ван де Ветеринг, председатель Rembrand Research Project, сразу же обратил внимание на ряд отсутствующих деталей, которые компьютер, очевидно, не выучил: мерцание, которым Рембрандт намечает влажность слезы на нижнем веке, и свободные движения кисти, которыми написан воротник. Но прежде всего эта «плоская» 3D-живопись лишена неслыханного творческого дара Рембрандта. Можно говорить о превосходной технике изготовления качественных копий, но появления новой прекрасной картины ожидать не приходится.

Deep Learning вскоре найдет применение в автомобилях без водителя и в роботах. Однако роботы все еще не в состоянии завязать шнурки на ботинках: координация глаз-рука и тонкая моторика в меняющихся условиях у них весьма далеки от совершенства.

Даглас Хофстадтер, профессор когнитивистики в США, много писавший об искусственном интеллекте, считает, что компьютер в принципе может воспроизводить любой физический процесс головного мозга и тем самым моделировать любой интеллектуальный процесс. Принцип действия нейронных сетей, моделирующих параллельно протекающие процессы работы мозга, положен в основу сетей распознавания лиц и голоса, которые постепенно функционируют все лучше и лучше. Но это, конечно, довольно специфическое применение. Хофстадтер считает невероятным, что компьютеры в обозримом будущем смогут обладать таким же интеллектом, как мы. Он указывает на то, что ученые при разработке компьютеров не пытаются овладеть когнитивностью – постижением, интеллектом и пониманием, – сущность которой заключается в построении аналогий.

Человеческий мозг несравненно превосходит мозг животных в распознавании паттернов. Эта способность была жизненно важной в ходе эволюции – и для распознавания мест, где можно было найти пищу, и для распознавания животных, которые могли стать добычей или же представляли опасность. Распознавание лиц и эмоций, которые можно читать на лицах, и коммуникация с помощью жестов также имели большое значение для жизни в нашем сложном обществе. Что касается распознавания паттернов, нынешние компьютеры все еще не на высоте: было довольно сложно заставить компьютер отличать собаку от кошки, тогда как наша собака легко с этим справлялась, когда была еще щенком.

В отношении распознавания лиц компьютеры, правда, выступают гораздо успешнее. В различении речи также были достигнуты большие успехи. Сейчас не только возможно непосредственно воспроизводить устную речь на экране компьютера, но и синхронно переводить ее на другой язык и воспроизводить перевод как устную речь и передавать ее; все это, правда, еще далеко не удовлетворительно.

Но сможет ли компьютер когда-либо, как человек или как-нибудь по-другому, даже лучше человека, проявлять творческие наклонности, выказывать эмпатию, быть подверженным головной боли? Может ли он думать? Разные попытки в этом направлении уже предпринимались. Например, в Imperial College в Лондоне пытаются разработать проект искусственного интеллекта Painting Fool, компьютерную программу по созданию произведений живописи. Свидетельством удачи проекта будет момент, когда Painting Fool действительно обретет творческие способности и начнет создавать объекты, которые люди смогут принять за искусство, без того чтобы от этих объектов были в восторге исключительно сами разработчики программного обеспечения. Но столь далеко дело еще не продвинулось.

Несомненно, можно говорить о громадных технических достижениях. Вместо конвенциональных, линеарно работающих процессоров компанией IBM разработан TrueNorth-процессор, организованный как нейронные сети нашего мозга. На таком чипе находится миллион «нейронов» и 256 миллионов «синапсов» – контактов, соединяющих нейроны друг с другом. Кажется, это много, однако такое число не превышает объема мозга крошечного насекомого. Человеческий мозг насчитывает в среднем от 80 до 100 миллиардов нейронов, каждый из которых имеет контакты с другими нейронами в количестве от 1000 до 100 000. Новый IBM-процессор способен распознавать паттерн в виде данных – способность, которую можно назвать началом «мышления». Но пока эта система не получит значительно более расширенный объем памяти, ее отличие от наших нынешних компьютеров не особенно велико. IBM сейчас соединила 16 чипов, что составляет 16 миллионов «нейронов». Целью является соединение 4096 чипов.

Есть и другие достижения, например так называемые мемристоры – элементы, которые, точно как синапсы, могут самостоятельно хранить информацию, без того чтобы записывать ее на жестком диске. Дальнейший прорыв ожидается с появлением квантового компьютера, который – по крайней мере, теоретически – в состоянии производить миллионы вычислений одновременно. Новый перспективный проект, который разрабатывает IBM, – применение углеродных нанотрубок, скорость проводимости которых от 100 до 200 раз больше, чем у кремниевых. Тем самым можно решить проблему, которая заключается в том, что при уменьшении размеров транзисторов уменьшаются размеры портов между двумя электродами, и это приводит к трудностям. Нанотрубки могут сильно ускорить процесс передачи сигнала.

Европейский союз запустил проект Human Brain [Человеческий мозг] стоимостью миллиард евро. Должно быть создано программное обеспечение, охватывающее все данные о человеческом мозге, действие которого должен будет моделировать сверхкомпьютер. При этом методом «снизу – вверх» можно было бы обобщать данные от молекулярных через клеточные до анатомических. Однако, по мнению французского нейроисследователя Станисласа Деана, профессора Коллеж де Франс, воспроизвести этим методом функциии и болезни мозга удастся в столь же малой степени, как воспроизвести полет птицы, моделируя каждое из ее перьев. Он предложил все в целом комбинировать с методом «сверху – вниз», начиная с поведения и электрической активности. Звучит логично, однако Human Brain вычеркнул эти темы из своей программы, и профессор Деан вышел из проекта.

Между тем 150 ученых выступили с письменным протестом против методов осуществления проекта Human Brain. Так что придется подождать, пока мы получим в распоряжение компьютеры, которые будут действовать как человеческий мозг, с его пониманием, умом и чуством юмора; компьютеры, которые придают значение жизни, размножаются и способны передавать приобретенные знания будущим поколениям.

2. Почему исследуют мозг?

Успеха достигают молодые ученые, ставящие эксперименты, о которых старые ученые утверждают, что из этого ничего не получится.

Фрэнк Вестхаймер

«Какие клинические возможности применения принесло нам это знание о мозге?» – спрашивал в 2011 году профессор Ян Дерксен в статье, опубликованной в газете NRC Handelsblad. Однако его вопрос основывался на ложной гипотезе. Современные исследования мозга не должны приводить к немедленным изменениям в лечении мозговых заболеваний. Обещать это было бы неразумно. Можно только надеяться, что такие исследования откроют будущим поколениям новые возможности терапии. Тем не менее некоторые игнорируют все возрастающий интерес к изучению мозга, предпочитая рассматривать его как black box [черный ящик] – в точности как это делали психологи и психиатры былых столетий. Для них имело значение только то, что входило в мозг и что выходило оттуда. Что при этом творилось в самом мозге, их не интересовало (ил. 105).

Такое отношение свидетельствует об отсутствии любопытства к научным обоснованиям функций и дисфункций головного мозга. Но фундаментальные исследования в конечном счете приносят практические результаты, важные для общества и для искусства врачевания, как это всегда было в истории. Только один пример: исследования мозга привели к созданию леводопы – наиболее востребованного лекарства при лечении болезни Паркинсона.

Есть много способов терапевтического воздействия на мозг: лекарствами, беседой, музыкой, плацебо и пр. Их объединяет то, что они изменяют активность определенных участков мозга. Мозг исключительно сложен, и возможности лечить заболевания мозга весьма ограниченны. Профилактика всегда лучше лечения, и это, конечно, относится к заболеваниям мозга, но требует понимания механизмов протекания патологических процессов, понимания функционирования мозга.

Исследователи мозга могут указать на кое-какие успехи. При этом не всегда речь идет о лечении. Само понимание уже очень важно. Можно, например, поставить диагноз проблема гендерной идентичности (транссексуальность) и примириться с тем, что сегодня человек может приспособить свой организм к той идентичности, которую он ощущает. Но нам следовало бы проявить интерес к тому, чтобы узнать, нет ли в этой тягостной ситуации причины, которую можно было бы устранить. И в этом направлении сейчас ведутся исследования (см. главу III.1, 2).

Открытие инверсии половых различий, сформировавшейся в мозговой ткани транссексуалов, вследствие чего структуры мозга соответствуют воспринимаемой ими гендерной идентичности, не только пополнило наши знания, но и позволило нам помочь таким людям в разных странах. Результаты наших исследований, например, способствовали принятию в Великобритании закона о соответствии свидетельства о рождении и паспорта транссексуалов; в соответствующих процессах в Европейском суде эти факты также приобрели решающее значение.

Знание молекулярных процессов изменения глутаматной системы в мозге жертв суицида помогает нам сегодня лучше понять эффективность NMDA-антагониста кетамина. Знание молекулярных изменений, возможно, позволит вскоре с помощью техники сканирования выявлять депрессивных пациентов с высоким риском совершения самоубийства. На основании post-mortem-исследований уже разработан тест, который может указывать на риск суицида. Ген SKA2 участвует в стрессовой реакции. Если этот ген становится менее активным в результате генетической вариации или эпигенетического изменения ДНК, возникающего из-за метилирования в результате воздействия окружающей среды, возрастает риск суицида или посттравматического стрессового расстройства. Эпигенетическое изменение можно нащупать в белых кровяных клетках; авторы сообщения о проделанном ими исследовании утверждают, что на основании анализа крови можно с 80-процентной уверенностью делать прогноз о мыслях и попытках самоубийства. Это важное открытие должно быть незамедлительно проверено, и будем надеяться, что оно подтвердится.

С помощью сканирования мозга можно также прогнозировать, будут или нет пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством реагировать на травматерапию. Это позволит не только избежать бесполезной терапии, но и даст возможность искать альтернативные методы лечения.

Глубокая стимуляция мозга была разработана, чтобы бороться с дрожанием при болезни Паркинсона, когда лекарства уже не действуют. Сегодня глубокая стимуляция мозга применяется также при не поддающихся лечению депрессиях, обсессивно-компульсивных расстройствах, зависимостях, эссенциальном треморе, синдроме Туретта, нервной анорексии, болях, дистонии, минимальном сознании, эпилепсии и агрессии умственно отсталых пациентов; при болезни Альцгеймера глубокая стимуляция мозга способствует улучшению когнитивных способностей.

Трансплантация глиальных клеток из носовой полости в спинной мозг вызвала после двух лет реабилитации частичное улучшение у 38-летнего болгарского пациента с параплегией. Дарек Фидыка, которого оперировали в Польше, четыре года страдал параплегией. Через два года после операции чувствительность ног частично вернулась, и он снова мог сделать несколько шагов. По его словам, он словно родился заново. Метод был разработан Джеффри Рейзменом. Он проводил успешные эксперименты с парализованными крысами. Единственный пациент – этого, конечно, недостаточно, чтобы служить убедительным доказательством, но начало такому лечению, безусловно, положено.

Развита также эффективная терапия для нейрореабилитации, основанная на стимуляции поврежденных систем мозга. Исследования мозга находят все большее применение и в уголовном праве. Свою эффективность доказали в контролируемых исследованиях не только такие психологические методы, как, например, когнитивно-поведенческая терапия, но также музыкотерапия (см. главы XX.6, XXVI.3, XIV.2).

Фундаментальные исследования показади, что окситоцин действует не только как гормон на периферии, но также как нейромодулятор в самом мозге. Окситоцин – социальный пептид, оказывающий воздействие на префронтальную кору / переднюю цингулярную кору. Между тем было отмечено, что интраназальное применение окситоцина снижает аутистские симптомы: проблемы с эмпатией, эмоциями, узнаванием и theory of mind (моделью психики человека). Пригоден ли окситоцин для устранения и лечения посттравматического стрессового расстройства, в настоящее время исследуют в Университетской клинике Амстердама.

Машина может выполнять работу пятидесяти обычных людей, но не может заменить ни одного необычного.

Элберт Хаббард

Нейрофизиологический тренинг обратной связи оказался действенным у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Быстро развивается также взаимодействие между человеком и машиной, что сулит новые возможности людям, страдающим параплегией или боковым амиотрофическим склерозом (БАС). Такие люди смогут силой мысли управлять искусственными конечностями или компьютером. Для пациентов с БАС, окончательно утративших двигательные функции, консалтинговое бюро Accenture совместно с компанией Philips разработало электронную налобную повязку, которая дает возможность посылать мысленные команды на планшетный компьютер. Стоит только подумать о том, чтобы включить телевизор, и он уже работает. Переключить с одного канала на другой? Просто подумать – и готово. Включить или выключить в комнате свет? Мысленно отдай команду – и всё.

Сегодня далеко продвинулись и в разработке протезов для слепых. Кинокамера, имеющаяся в протезе, снимает окружающую территорию. Картина стимулирует зрительную кору человека, который носит протез. Так он в состоянии «видеть», хотя глаза его не функционируют. Первые клинические эксперименты такого рода будут проведены в самое ближайшее время.

Хотя у человека уже 10 лет парализованы и руки, и ноги, используя функциональный магнитно-резонансный томограф, все еще можно было узнать, в каком участке париетальной коры он планировал движение, которое мысленно делал. В этот участок имплантировали ряд электродов, и человек смог управлять искусственной рукой. В специальном эксперименте он смог даже включать и выключать активность одной-единственной клетки мозга в зависимости от того, думал ли он о том, чтобы поднести руку ко рту или к подбородку.

В Австрии у каждого из трех человек была ампутирована парализованная рука и заменена искусственной, с которой можно было пользоваться ножом, повернуть ключ в замке, налить в чашку кофе. Речь идет о людях, у которых был разорван локтевой нерв при падении при восхождении на гору или при езде на мотоцикле и подвижность руки не была восстановлена при хирургической операции. Бионическая рука принимает импульсы мышц. В некоторых случаях прежде всего необходима трансплантация мышцы из бедра в руку, чтобы достичь достаточной силы сигнала. Сейчас разрабатывают электроды, которые смогут принимать сигналы непосредственно от нервов, но пока это все-таки дело будущего.

3. Стигматы и табу

Заболевания мозга, в отличие от инфаркта, стигматизируют больных и членов их семей, как если бы душевная болезнь все еще была наказанием Божьим за грехи или же душевнобольной был бы одержим бесами. Конечно, все мы боимся болезней, которые оказывают воздействие на личность. Но стигматизация неприемлема. Кроме того, табуизирование болезней чревато опасностями.

В Нидерландах 16 % взрослых людей когда-либо в жизни испытывали депрессию. Этот процент примерно одинаков во всех западных странах. В Китае, согласно официальной статистике, лишь 5 % населения испытывали депрессию. Дело не в том, что здоровье у китайцев лучше, чем у нас, а в том, что людям, испытывающим депрессию, не хватает мужества пойти к психиатру из-за опасения, что это бросит тень и на них, и на всю их семью. Из-за того что при депрессии люди не идут к психиатру, уровень самоубийств в Китае в три раза выше, чем в западных странах. Привести ребенка с нарушениями в учебе и в поведении на прием к психиатру в Китае абсолютно немыслимо. Гиперактивных детей традиционная китайская медицина лечит неэффективно. Несмотря на то что матери таких детей, учеников начальной школы, были в отчаянии, к детскому психиатру они все-таки не ходили.

В западном мире, к счастью, табу на душевные болезни не так строго выражено, как в Китае, но и в нашем обществе оно все еще существует. Профессор Ирис Соммер и Нидерландский фонд мозга в 2015 году издали книгу Haperende Hersenen [Застревающий мозг], в которой подробно описаны девять психических и неврологических болезней. Знаменательно, что страдающие неврологическими болезнями были готовы под собственным именем рассказать о своих болезнях, тогда как больные психическими болезнями выступают под псевдонимом. Неврологические больные в кругу знакомых могли говорить о своих болезнях, психические больные, как правило, о своих болезнях умалчивали. Табуизирование душевных болезней в Нидерландах все еще существует.

И действительно, есть серьезные причины умалчивать о проблемах такого рода. Сейчас люди чаще участвуют в процедурах продвижения по службе или получения места работы, и официальное резюме, кончно, не тот случай, чтобы сообщать о болезни. С другой стороны, умалчивание о заболевании создает лишний стресс во время работы и затрудняет поиск решения, если вдруг болезнь неожиданно даст о себе знать.

Неврологические больные все еще попадают в затруднительное положение из-за неосведомленности окружающих и непонимания ими действительной ситуации. Больному латеральным амиотрофическим склерозом (ALS), оставшемуся сидеть в инвалидном кресле на террасе кафе на морском побережье, пока его жена пошла плавать, давали понять, что он не может там оставаться, ничего не заказывая. Работники кафе не могли уразуметь, что он с этим согласен, но ответить не в состоянии. Хотя он мог общаться с помощью планшета iPad, работники побоялись контактировать с таким инвалидом. Другого больного ALS задержали на улице, потому что приняли его за пьяного. Он шатался и говорил запинаясь и нераборчиво.

Я твердо уверен, что единственно эффективное противодействие стигматизации, всем этих табу и формам непонимания в отношении заболеваний мозга состоит в том, чтобы пробудить интерес к поистине фантастической машине – нашему мозгу, который позволяет нам быть людьми и наслаждаться жизнью и благами цивилизации. Вдобавок к этому мы должны объяснить, насколько уязвима эта сложная машина, начиная с зачатия, и никто в этом не «виноват»; однако повреждения мозга могут сказаться на его работе и привести к умственным нарушениям или психическим и неврологическим заболеваниям.

Сложность мозга исключительно велика, поэтому трудно выработать эффективные методы лечения психических и неврологических заболеваний. И все же мы должны всеми силами стремиться к тому, чтобы решить эту задачу. Ибо это единственный путь, позволяющий надеяться на улучшение ситуации для будущих поколений. В болезнях мозга нет ничего мистического или таинственного, что могло бы стигматизировать такого больного и вызвать его неприятие обществом. Надеюсь, эта книга внесет вклад в дестигматизацию психических заболеваний, пробуждая вдумчивый интерес к мозгу, неизменно вызывающему наше изумление и восхищение.