Сердечно-сосудистые заболевания. Карманный справочник Крулев Константин

Обращаясь к врачам, занимающимся альтернативной медициной, и при этом отказываясь от медикаментов, назначенных кардиологом, больной, образно говоря, предпочитает журавля в небе синице в руках. Действительно, принимать «химию» не хочется. Побочные эффекты, стоимость препаратов и необходимость пожизненного их применения не способствуют приверженности лечению. В то же время свойства препаратов, применяемых в кардиологии в настоящее время, очень хорошо изучены в многочисленных клинических исследованиях, а значит, более предсказуемы. Мы знаем, например, что бета-блокаторы и аспирин достоверно снижают смертность при инфаркте, что мочегонные препараты помогут снизить давление, а нитраты снимут сердечную боль. Действия гомеопатических и фитопрепаратов не всегда можно предугадать. Гомеопатическое средство, если оно правильно назначено, может совершить небольшое чудо, а может не дать буквально ничего. Все зависит от квалификации врача и от того, насколько эффективно налажено взаимодействие между ним и пациентом. Вы тоже должны постараться, чтобы врач смог разобраться в вашем заболевании!

В любом случае, специалист в области альтернативной медицины не должен быть первым врачом, к которому вы обратитесь при каком бы то ни было заболевании.

...

В больницу была доставлена пациентка 53 лет с жалобами на одышку. Заболела внезапно, около 2 недель назад, впервые в жизни почувствовав одышку и сильную боль в груди, возникшую в 3 часа ночи. Утром следующего дня больная обратилась к специалисту по диагностике по методу Фолля, который обнаружил нарушения в точках, соответствовавших меридиану легких. Было назначено соответствующее лечение, не принесшее желаемых результатов, в связи с чем больная обратилась в поликлинику. На снятой ЭКГ обнаружены признаки подострой стадии крупноочагового инфаркта миокарда. Причиной одышки явилась сердечная недостаточность, а не патология легких.

Глава 22. Жизнь после инфаркта

Процесс формирования рубца обычно занимает от 4 до 6 месяцев. Вполне возможно, что к исходу этого срока ваше самочувствие будет неплохим и вы сможете вести обычный образ жизни. Так бывает, если инфаркт поразил не очень большой участок сердца, а состояние коронарных сосудов неплохое. Конечно, нормальное самочувствие не означает, что вы излечились от атеросклероза. Эта болезнь требует пожизненного лечения. В идеале начинать профилактику надо в молодом возрасте, будучи здоровым, но об этом, естественно, задумываются очень немногие. Однако и после инфаркта еще не поздно изменить образ жизни.

Восстановлению после инфаркта способствуют умеренные физические нагрузки, диета и защита от стрессов. Про первые две составляющие вы, наверное, уже получили представление, прочитав соответствующие главы этой книги. О стрессе же необходим отдельный разговор.

Организм человека не изменился с древних времен. Первобытные люди, попадая в опасную для жизни ситуацию, например встретив хищника, вступали в единоборство или убегали – в зависимости от ситуации. Но, в любом случае, главным компонентом реакции на стресс было движение. Организм вырабатывал адреналин – гормон страха и бегства. Он помогал быстро мобилизоваться в нужный момент, увеличить скорость передвижения и мышечную силу.

Сейчас стрессы носят совершенно иной характер – конфликты на работе, неприятные известия из теленовостей, звонящий в неподходящий момент мобильный телефон… Уже не надо никуда бежать, но организм об этом не знает и продолжает вырабатывать адреналин. Он сужает сосуды, вызывает повышение артериального давления, провоцирует развитие атеросклероза.

...

Одна из моих пациенток работает в регистратуре в поликлинике. Она поделилась интересным наблюдением: часто в очереди стоят больные, которые очень болезненно воспринимают необходимость подождать. Они ругаются, кричат, устраивают скандалы… Как правило, эти больные записываются к кардиологу.

Что же делать? Физическая нагрузка может частично решить проблему и «сжечь» лишний адреналин. Чередование умственной и физической работы очень благотворно влияет на нервную систему современных людей. Есть и более радикальные способы решения проблемы.

Я знаком с одним человеком, который в 34-летнем возрасте перенес первый инфаркт. Тогда он работал в оборонном НИИ, защитил кандидатскую диссертацию, писал докторскую. На первый инфаркт он отреагировал легко – «с кем не бывает». Но уже через два года он вновь попал в больницу с повторным инфарктом, который протекал гораздо тяжелее. Тем не менее после выписки и курса реабилитации самочувсствие оставалось относительно неплохим. Встал вопрос: как жить дальше? И этот человек принял неординарное решение. Он бросил научную работу и карьеру и уехал в небольшой поселок в Ленинградской области, где начал работать сторожем в местном колхозе.

Прошли годы. Сейчас это 60-летний здоровый мужчина, практически не ограничивающий себя в нагрузках (например, он легко в одиночку поднимает деревянную лодку). Про инфаркты и стенокардию он давно не вспоминает и вообще не жалуется на здоровье. Не курит, не употребляет алкогольные напитки. Что касается диеты, он придерживается самостоятельно разработанной системы питания, общие положения близки к тем, которые описаны в главе 15.

Предвижу возражения. Во-первых, не известно, как бы себя чувствовал этот больной, если бы продолжал работать в НИИ. Думаю, что вряд ли он дожил бы до 60 лет, но это только мое предположение. Во-вторых, на такое глобальное изменение собственной жизни способны немногие. Существуют обязательства перед семьей, работодателем. Не на последнем месте стоят вопросы самореализации.

Все это так, но ведь не обязательно в точности следовать этому примеру. Наверное, каждый человек может найти возможности, чтобы ограничить стрессовые воздействия окружающего мира: уйти со второй работы, чаще ездить отдыхать на природу – именно отдыхать, а не работать до изнеможения на дачном участке.

На мой взгляд, умение избегать стрессовых ситуаций позволяет достичь душевного равновесия лучше, чем любые другие методы. Помните изречение: отличие между умным и мудрым заключается в том, что умный человек найдет выход из такого положения, в которое мудрый не попадет.

Ну а если вам больше по душе аутогенные тренировки или работа с психотерапевтом – пожалуйста. Правда, эти методы требуют больших затрат времени и сил.

Если вы перенесли инфаркт, не стоит терять уверенность в себе. Это заболевание – лишь повод изменить свою жизнь, а вовсе не конец жизненного пути. Знаменитый французский хирург Амбруаз Паре говорил: «Веселые всегда выздоравливают». Любой врач может подтвердить эти слова. Каждому из нас приходилось видеть, как оптимистично настроенные пациенты преодолевали тяжелые болезни во многом благодаря своему характеру. Напротив, мрачное состояние духа отравляет жизнь больному и его окружающим, способствуя «уходу в болезнь».

Существует несколько стандартных вопросов, которые задают больные, перенесшие инфаркт миокарда. Рассмотрим их по порядку.

–  Когда можно делать плановую операцию людям, перенесшим инфаркт?

Для начала немного статистики. Послеоперационный инфаркт миокарда возникает у 6–7 % прооперированных пациентов, если они уже переносили инфаркт. У исходно здоровых людей он возникает лишь в 0,13 % случаев. С учетом высокой смертности при послеоперационном инфаркте миокарда разработаны следующие методы профилактики этого заболевания:

• не проводить плановые операции больным, если после инфаркта прошло менее 6 месяцев . Считается, что этого срока достаточно для формирования рубца;

• никакие препараты, особенно бета-блокаторы, нельзя отменять перед операцией;

• больные сахарным диабетом за 2–3 дня до операции переводятся на инсулин. Ничего опасного в этом для пациентов нет, вскоре после операции они вновь переходят на таблетированные препараты;

• в послеоперационном периоде необходимо бинтование голеней эластичными бинтами для профилактики сосудистых тромбозов.

У анестезиологов есть правило – если больной легко поднимается на второй этаж, операция, скорее всего, пройдет успешно.

Обязательно сообщите лечащему врачу и анестезиологу о том, что вы переносили инфаркт. Это будет учтено при назначении лечения в пред– и послеоперационном периодах.

Не будут лишними и такие препараты, как предуктал и неотон. Они помогут сердцу легче перенести оперативное вмешательство. Если лечащий врач не будет против, их надо включить в комплексную терапию.

–  Когда можно выходить на работу?

Если вы задаете этот вопрос – уже хорошо. Желание работать является признаком того, что здоровье идет на поправку.

Как вы уже поняли, последствия инфаркта у разных людей протекают по-своему. Некоторых жизнь заставляет выходить на работу уже через месяц, и они справляются с ней хорошо. Другие оформляют инвалидность и полностью прекращают трудовую деятельность. В среднем период восстановления занимает около 4 месяцев. Отдых пойдет вам на пользу, поэтому не стремитесь выходить на работу раньше этого срока.

...

В одной из клиник Военно-медицинской академии практиковался такой подход к лечению своих сотрудников. Если при диспансерном обследовании у них обнаруживалось носительство в носоглотке патогенных микробов, сотруднику назначали 3–4 дня оплачиваемого отпуска. В эти дни нельзя было работать и читать профессиональную литературу. Можно было только совершать прогулки на свежем воздухе, читать художественную литературу, больше спать. Метод действовал безотказно. Отдохнувший организм легко и быстро уничтожал микробы, и повторный посев из носоглотки не выявлял никакой патологии.

Воздействие отдыха на процесс рубцевания инфаркта проверить сложнее. Однако, думаю, аналогии уместны. Только не надо понимать отдых как пассивное времяпрепровождение. Гуляйте, читайте книги, уделяйте больше внимания своему хобби. Это придаст организму сил для борьбы с болезнью.

–  Можно ли водить машину после инфаркта?

Любого автомобилиста волнует этот вопрос. Ответ положительный – да, обычно люди, перенесшие инфаркт, могут водить машину. Я знаком со многими профессиональными водителями, которые перенесли инфаркт, но не оставили свою работу. С некоторыми из них я работал в одной бригаде скорой помощи.

Безусловно, если вы сомневаетесь в своих силах или, тем более, чувствуете, что не справляетесь с управлением, вождение автомобиля надо оставить. Посоветуйтесь со своим врачом относительно этой проблемы. Нестабильная стенокардия и некоторые нарушения сердечного ритма являются противопоказанием для управления автомобилем. Определенный процент дорожно-транспортных происшествий связан с внезапной смертью водителя, которая нередко возникает на фоне острой коронарной недостаточности, осложнившей течение ИБС.

Знаменитый артист Борис Бабочкин, исполнитель главной роли в фильме «Чапаев», умер за рулем своей «Волги». Почувствовав себя плохо, он съехал на обочину дороги и потерял сознание. Скорая помощь приехала почти сразу, но к этому моменту он был уже мертв.

–  Когда возобновлять половую жизнь? Обычно пациенты стесняются задавать этот вопрос врачу. Тем не менее он интересует всех перенесших инфаркт. Как правило, половую жизнь можно возобновлять уже при выписке из санатория – на шестой неделе после инфаркта. Если к этому времени вы можете ходить на расстояние в 1 километр и легко подниматься на второй этаж, половая активность вреда вам не принесет. При нарушении эрекции можно пользоваться виагрой, но только в том случае, если вам не назначены нитраты, – виагра с ними несовместима.

–  Как вести себя при простуде? Вы уже знаете, что простудные заболевания уменьшают прочность атеросклеротической бляшки, повышая риск возникновения инфаркта. Если вы уже переносили инфаркт, бляшки в сосудах у вас, скорее всего, есть. Поэтому неукоснительно соблюдайте правило: любые вирусные инфекции, даже не сопровождающиеся высокой температурой, лечите только дома, соблюдая постельный режим. В остальном рекомендации стандартные – жаропонижающие и витамины. Все лечебные мероприятия надо согласовать с участковым врачом.

–  Можно ли купаться после инфаркта?

Да, можно. Но существует несколько предостережений.

Во-первых, нельзя нырять в холодную воду. Это вызывает спазм сосудов кожи и резко увеличивает нагрузку на сердце.

Во-вторых, по той же причине нельзя купаться в холодной воде и заходить даже в теплую воду после перегрева на солнце. Заходите в воду постепенно, омывая тело водой, чтобы привыкнуть к смене температуры.

Нежелательно заплывать далеко от берега. Достаточно большой процент утоплений (так называемые вторичные утопления) связан с внезапной смертью во время купания. Очевидно, что если самочувствие внезапно ухудшилось возле берега, помощь оказать будет гораздо легче. Ну а тренироваться в плавании лучше всего в бассейне.

–  Какие препараты надо принимать после инфаркта, и как долго длится их прием?

При выписке из больницы всем пациентам выдается выписной эпикриз, в котором есть рекомендации по дальнейшему лечению. Обычно после неосложненного инфаркта миокарда пациентам назначают 4 группы препаратов:

•  Аспирин или кишечнорастворимые формы этого же препарата (аспирин кардио, тромбо АСС). Его прием назначается на неопределенно долгий срок, обычно пожизненно. В некоторых случаях назначаются другие дезагреганты (плавикс, тиклопидин) или их сочетание. Доказано, что постоянный прием дезагрегантов снижает вероятность повторного инфаркта миокарда или другой сердечно-сосудистой катастрофы. Конечно, необходимо соблюдение осторожности, и при появлении побочных эффектов прием временно прекращают или уменьшают дозу.

•  Бета-блокаторы. Эти препараты снижают риск нарушений сердечного ритма, замедляют пульс, что благотворно сказывается на работе сердца. В настоящее

• время накоплено много данных, свидетельствующих, что тахикардия (учащенный ритм) повышает риск повторного инфаркта. Минимальный срок приема этих препаратов – один год, но обычно они назначаются на более длительное время.

•  Ингибиторы АПФ. Позволяют сердцу лучше приспособиться к существованию после перенесенного инфаркта. Прием ингибиторов АПФ ведет к тому, что сердце сохраняет правильную (овальную) форму, а не стремится к шарообразности, как бывает без приема этих препаратов. Таким образом сохраняется правильная геометрия сокращений сердца, что препятствует развитию сердечной недостаточности. Длительность приема – не менее года.

•  Статины. Они снижают уровень холестерина в крови, что замедляет или даже приостанавливает прогрессирование атеросклероза. Назначаются, как правило, пожизненно.

Конечно, схемы лечения каждого пациента индивидуальны. Все решает лечащий врач.

Необходимо сказать несколько слов и о нитратах. Как видите, они не входят в обязательный перечень лекарств. Дело в том, что потребность в них появляется лишь в том случае, если после инфаркта сохраняется стенокардия. Если при расширении двигательного режима пациент чувствует себя хорошо и боли в груди его не беспокоят, в нитратах нет необходимости. Никакой пользы они не принесут! Если же физическая нагрузка дается пациенту с трудом, возникает потребность купирования болевых приступов с помощью нитроглицерина или нитроминта, то к лечению добавляют пролонгированные формы нитратов (нитросорбид, кардикет, моночинкве и другие), которые предотвращают возникновение стенокардии.

–  Что лучше терпеть боль при стенокардии, не принимая нитроглицерин, или все-таки принять это лекарство, не дожидаясь, пока боль пройдет сама?

Помните, что существует непреложное правило – приступ стенокардии лучше не допустить, чем лечить, а если лечить, то как можно быстрее. Старайтесь избегать ситуаций, в которых у вас может возникнуть стенокардия. Например, не стоит бежать, чтобы успеть на транспорт – лучше дождаться следующего, потеряв несколько минут, чем рисковать здоровьем и жизнью из-за таких мелочей. Но если приступ все-таки возник, следует немедленно принять лекарства – боль не тренирует сердце к нагрузкам, а, наоборот, разрушает его!

Еще несколько советов:

•  Неукоснительно соблюдайте режим приема лекарств. Получив выписной эпикриз из больницы, запишите названия назначенных вам лекарств и их дозы на отдельный листок бумаги.

•  Знайте, зачем вы принимаете лекарства. Смысл приема каждого препарата должен быть вам понятен. Нередко приходится видеть больных, заявляющих: «Я не знаю, чем лечусь. У меня жена этим занимается, у нее спросите». В таких случаях сразу вспоминается Митрофанушка из пьесы Фонвизина «Недоросль», который не хотел учить географию – зачем она нужна, если есть извозчик. Такой путь порочен. Выяснить, какие лекарства вы принимаете и зачем они нужны, совсем не сложно. Такие знания повышают приверженность лечению.

•  Храните достаточный запас лекарств дома, на работе, на даче, в машине. Это поможет избежать необоснованных перерывов в лечении.

• Это же относится ко всей медицинской документации и ЭКГ. Сделайте ксерокопии всех справок и ЭКГ и всегда держите их под рукой.

Глава 23. Экстрасистолия

Экстрасистола – это внеочередное сокращение сердца. Экстрасистолия – заболевание, характеризующееся более или менее частым возникновением экстрасистол. Оно распространено довольно широко. Если обследовать любого, даже хорошо чувствующего себя человека, проведя суточный мониторинг его сердечного ритма, то более чем в половине случаев можно зарегистрировать экстрасистолы. Не всегда они могут давать о себе знать, но в некоторых случаях экстрасистолы способны доставлять пациентам много неприятных минут. Выявлена интересная закономерность: как правило, чем менее опасны экстрасистолы, тем больше ощущений они вызывают. Так, например, при остром инфаркте миокарда экстрасистолы для пациентов могут быть практически незаметными, хотя их появление при этом заболевании ухудшает прогноз. Напротив, безобидные экстрасистолы, вызванные общей невротизацией, например при переутомлении на работе или конфликтах в семье, сопровождаются бурными жалобами и создают у пациентов впечатление, что они тяжело больны.

Причин, вызывающих экстрасистолию, довольно много. Практически любое заболевание сердца и любое неблагоприятное воздействие на организм могут явиться причиной этого состояния. Инфаркт миокарда, пороки сердца, заболевания щитовидной железы и легких часто бывают фоном, способствующим развитию экстрасистолии. Провоцирующими факторами выступают переутомление, употребление алкогольных напитков или наркотиков, прием некоторых лекарств, особенно мочегонных и симпатомиметиков, которые назначаются для лечения бронхиальной астмы. Иногда, особенно у молодых людей, выявить причину заболевания не удается.

Экстрасистолы проявляют себя перебоями в работе сердца, большими паузами между волнами пульса, ощущением переворота в грудной клетке. Обычно эти симптомы сопровождаются тревогой, а если возникают ночью, заставляют проснуться. В отличие от мерцательной аритмии, которая характеризуется совершенно неритмичным пульсом, при экстрасистолии пульс ритмичен, лишь иногда наблюдаются паузы между сердечными ударами, например «выпадает» каждая четвертая пульсовая волна. Иногда при экстрасистолии возникают ощущения, похожие на те, которые человек испытывает при прыжке с трамплина или езде на американских горках. Не всегда пациенты связывают эти симптомы с заболеваниями сердца.

...

Однажды ко мне обратился пациент, который жаловался на периодически возникающее ощущение «замирания под ложечкой». Больной говорил, что оно напоминает чувство, возникающее при поездке вниз на скоростном лифте. Его ЭКГ была нормальной, но в ходе суточного мониторинга сердечного ритма выявлены предсердные экстрасистолы, появление которых совпадало по времени с появлением неприятных ощущений. У пациенты выявлена также гипертоническая болезнь. Ему назначен препарат из группы бетаблокаторов, который вскоре снизил артериальное давление до нормы и полностью ликвидировал экстрасистолы.

К сожалению, не всегда лечение экстрасистолии быстро приводит к нормализации самочувствия. Чаще всего проблема назначения плановой терапии при этом заболевании решается долго, методом проб и ошибок. Более того, побочные эффекты от противоаритмических препаратов могут быть опаснее, чем сама экстрасистолия. Поэтому вопрос назначения лекарств при этом заболевании сложен и решается индивидуально. Со всей определенностью можно сказать лишь одно: при этом заболевании нормализация образа жизни, полноценный отдых и сон, отказ от алкоголя и крепкого кофе всегда ведут к улучшению самочувствия.

Я наблюдаю пациента, который одно время жаловался на перебои в работе сердца. При обследовании у него выявлена предсердная экстрасистолия. На фоне полного отказа от алкоголя, кофе и крепкого чая экстрасистолы перестали его беспокоить. Но однажды его пригласили на мероприятие, где ему пришлось выпить немного алкоголя. Пациент не имел алкогольной зависимости и поэтому решил, что однократное нарушение режима ему не повредит. Буквально через несколько часов, ночью, он проснулся от частых перебоев в работе сердца, которых не испытывал более года.

Несколько проще обстоит дело с лечением однократно возникшего приступа учащения экстрасистолии. Самопомощь в этом состоянии включает в себя следующие мероприятия.

1. Нужно сесть или лечь, постараться успокоиться. Вспомните, что чем тяжелее ощущения при аритмии, тем она безопаснее. Выпейте 40 капель корвалола или валокордина.

2. Примите 4 таблетки аспаркама или панангина. Этот препарат содержит противоаритмические компоненты в легкоусвояемой форме, что позволяет быстро и безопасно снять нарушение ритма.

3. Если нет противопоказаний, примите 20–40 миллиграммов анаприлина. Если принять его под язык, он подействует быстрее, но вызовет онемение под языком, которое будет беспокоить примерно сутки. Анаприлин противопоказан при аллергии на этот препарат, бронхиальной астме и обструктивном бронхите, низком артериальном давлении и редком пульсе (менее 60 ударов в минуту). Если есть сомнения, лучше его не принимать или предварительно посоветоваться с лечащим врачом.

В большинстве случаев применение этой схемы позволяет купировать приступ. В случае ее неэффективности необходим вызов скорой или неотложной помощи.

Помните, что приведенная схема лечения действует лишь при экстрасистолии (и предсердной, и желудочковой), но не эффективна при других нарушениях ритма, в частности при мерцательной аритмии. Если вы сомневаетесь в диагнозе или перебои возникли впервые, необходима консультация врача. Она тем более необходима, если экстрасистолия сопровождается болью в грудной клетке, головокружением, резким снижением артериального давления.

Прогноз при экстрасистолии определяется исключительно тем фоном, на котором она возникла. Иначе говоря, если обследование не выявило тяжелого заболевания сердца, то экстрасистолия безопасна. При наличии ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркте), пороков сердца, заболеваний легких и щитовидной железы экстрасистолия может провоцировать более тяжелые нарушения ритма – мерцательную аритмию, желудочковую тахикардию, которые, правда, тоже излечимы. Опыт наблюдения пациентов, страдающих экстрасистолией, показывает, что при правильно подобранном лечении и ведении здорового образа жизни такие больные могут долгие годы чувствовать себя хорошо.

Резюме

• Экстрасистола – это внеочередное сокращение сердца, которое может оставаться не замеченным пациентом либо вызывать ощущение переворота в области сердца, замирания в груди. При измерении частоты пульса экстрасистолия проявляет себя продолжительной паузой между пульсовыми волнами – повторяющимся «выпадением», например, каждого третьего удара.

• Причины экстрасистолии – любые заболевания сердца, щитовидной железы и легких. Они могут встречаться и у здоровых людей. Провоцирующие факторы – утомление, алкоголь, использование мочегонных средств и препаратов для лечения бронхиальной астмы.

• Плановое лечение экстрасистолии – сложная задача, которой занимается только врач. Препараты могут давать побочные эффекты, порой более опасные, чем сама болезнь.

• Лечение приступа экстрасистолии, если вы уверены, что это именно она, а не более тяжелое нарушение ритма, требует приема корвалола, аспаркама или панангина, а при отсутствии противопоказаний и анаприлина.

• Сами по себе экстрасистолы безопасны. При наличии фонового заболевания (инфаркт, тиреотоксикоз) прогноз зависит от его тяжести.

Глава 24. Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия является темой отдельного разговора и обычно в популярных книгах не рассматривается. Тем не менее, я хотел бы дать читателям информацию об этой болезни. Сведения о ней чрезвычайно важны. Правильные действия пациента, у которого возник приступ аритмии, снижают риск осложнений до минимума. Напротив, игнорирование заболевания или неправильная тактика ведут к инвалидности и смерти. Поэтому прочитайте внимательно эту главу. По степени важности информации она стоит, пожалуй, на втором месте после главы, посвященной нестабильной стенокардии.

Итак, что такое мерцательная аритмия? Помните, в главе 1 вы прочитали, что в норме импульс, вызывающий сокращение сердца, зарождается в синусовом узле, затем распространяется по предсердиям к атриовентрикулярному узлу и далее переходит на желудочки? При мерцательной аритмии синусовый узел временно отключается, а импульсы беспорядочно циркулируют по предсердиям. Это приводит к нерегулярности сокращений желудочков, что легко заметить при обычном подсчете пульса или измерении АД. Пульс становится совершенно неритмичным, напоминая чередованием больших и малых промежутков между ударами азбуку Морзе. Какую-либо закономерность проследить невозможно. Этим мерцательная аритмия отличается от экстрасистолии, когда на фоне ритмичного пульса «выпадает», например, каждая четвертая пульсовая волна.

Хаотичная циркуляция импульсов по предсердиям приводит к тому, что они перестают сокращаться. Это создает условия для формирования в предсердиях тромбов, которые попадают в кровоток и могут вызвать закупорку артерий головного мозга, нижних конечностей, кишечника. Одной из основных причин инсульта является именно мерцательная аритмия. Она повышает риск возникновения этого заболевания в 10 раз.

Каковы причины мерцательной аритмии? Их можно разделить на предрасполагающие и провоцирующие. К первой группе относят заболевания, которые часто осложняются мерцательной аритмией: нарушение функции щитовидной железы, пороки сердца (нарушения функционирования клапанов сердца, особенно митрального), хронические заболевания легких и атеросклеротический кардиосклероз. Эти причины разными путями приводят к нарушению электрической однородности миокарда предсердий. В них появляются условия для беспорядочной циркуляции электрических импульсов, которые и приводят к нарушению ритма.

После этого для возникновения приступа остается лишь дождаться провоцирующих факторов. К ним относятся стрессы, злоупотребление алкоголем, крепким кофе, прием мочегонных, неблагоприятные погодные условия, переутомление, фазы луны… Все факторы перечислить невозможно. Иногда приступы возникают без видимых причин.

Заметить аритмию, как правило, несложно. Она ощущается как дискомфорт в грудной клетке и учащенное неритмичное сердцебиение. Эти симптомы, особенно возникшие впервые, являются поводом для срочного вызова скорой помощи. У вас есть только 48 часов. Если за это время ритм не будет восстановлен, в предсердиях образуются тромбы, которые могут вызвать инфаркт любых органов.

Купирование приступа осуществляется обычно с помощью новокаинамида или кордарона. Эти препараты в большинстве случаев действуют достаточно эффективно. Если же они не помогут, ритм восстанавливают в условиях стационара с помощью электрического разряда. Эта процедура называется электроимпульсной терапией. Она безболезненна (осуществляется под наркозом), безопасна и высокоэффективна.

После введения противоаритмических препаратов обычно пациенты чувствуют облегчение, ощущение неритмичного сердцебиения проходит. Но это не всегда означает купирование приступа. Помните: восстановление ритма – качественный, а не количественный процесс. Приступ должен быть купирован полностью, что приводит к появлению четкого ритмичного пульса. Если этого не произошло, опасность образования тромбов в предсердиях сохраняется.

...

Один из моих пациентов, наблюдающийся по поводу гипертонический болезни, поехал на дачу. Вечером он колол дрова, затем выпил около 200 граммов водки и вскоре лег спать. Ночью он проснулся от учащенного сердцебиения. Приехавшая бригада скорой помощи диагностировала первый в жизни больного приступ мерцательной аритмии.

После введения новокаинамида частота пульса снизилась почти до нормы, но аритмия сохранялась. Бригада уехала. Это обычная тактика скорой помощи – новокаинамид может проявить свое действие в течение 6 часов, находиться рядом с больным все это время не обязательно. Если приступ не проходит, пациенты обычно вызывают бригаду повторно по истечении этого срока.

Больной чувствовал себя хорошо до вечера следующего дня, когда вновь появился легкий дискомфорт в груди, намного меньше выраженный, чем в начале приступа. Утром следующего дня он попросил меня снять ЭКГ, которая выявила продолжающийся приступ мерцательной аритмии. Больной был экстренно госпитализирован, проведена электроимпульсная терапия, после чего ритм был восстановлен. Приступы не рецидивировали. Наблюдение продолжается.

Через 48 часов купировать приступ уже поздно, за это время тромбы успеют сформироваться. Стенки предсердий, вновь начавшие сокращаться, выталкивают их в кровоток. Чтобы растворить тромбы, больному на 3–4 недели назначают препарат, уменьшающий свертываемость крови (обычно варфарин). Затем проводится плановая электроимпульсная терапия, и если ритм удается восстановить, прием варфарина продлевают еще на 3 недели. Дело в том, что нормализация ритма не всегда совпадает с восстановлением сократимости миокарда предсердий, иногда они начинают работать несколько позже, чем происходит нормализация ЭКГ.

Если приступ не удается купировать, мерцательная аритмия переходит из приступообразной (пароксизмальной) формы в постоянную. Эта патология лечится с большим трудом и требует серьезного подхода как от лечащего врача, так и от пациента.

Профилактика приступов представляет собой сложную проблему. Нормализация режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек и другие немедикаментозные меры бывают эффективны не всегда. Они не устраняют предрасполагающие факторы аритмии. Сложность медикаментозной профилактики заключается в том, что препараты для предотвращения аритмии приходится принимать постоянно, а они обладают серьезными побочными эффектами. Наиболее эффективными препаратами для предотвращения приступов являются кордарон фирмы Санофи и соталекс фирмы Бристоль Майерс.

Хирургические методы при мерцательной аритмии лечения редко дают положительный эффект. Они необходимы лишь при наличии дополнительных проводящих путей, которые можно выявить с помощью электрокардиографии. В подавляющем большинстве случаев хирургия при мерцательной аритмии не применяется.

Резюме

• Пароксизмальная мерцательная аритмия – заболевание, проявляющее себя приступами учащенного неритмичного сердцебиения.

• Причины заболевания – патология щитовидной железы, пороки сердца, обструктивные заболевания легких и атеросклероз коронарных артерий. Провоцирующие факторы – стресс, алкоголь, кофе, мочегонные препараты.

• Главная опасность мерцательной аритмии – формирование тромбов в предсердиях, которые, отрываясь от их стенок, вызывают инсульты и другие опасные заболевания.

• Приступ мерцательной аритмии должен быть купирован в течение 48 часов. Это повод к вызову скорой помощи, особенно если аритмия возникла впервые.

• Приступ не может быть купирован частично. Ритм либо восстановлен, либо нет. Убедитесь в том, что пульс стал ритмичным. Малейшие сомнения – повод для повторного обращения к врачу и снятия ЭКГ.

Глава 25. Постоянная форма мерцательной аритмии

Сохранение синусового (нормального) ритма – большое благо для всех больных приступообразной формой мерцательной аритмии. Какие бы усилия ни пришлось приложить для снятия приступа, результат всегда их оправдывает. Снимать приступы аритмии, возникающие даже несколько раз в месяц, гораздо легче, чем осуществлять лечение постоянной формы мерцательной аритмии. К сожалению, восстановить ритм удается не всегда. Иногда это связано с поздним обращением к врачу – позже 48 часов от возникновения приступа. В других случаях попытки введения лекарств или даже электроимпульсная терапия не дают положительного эффекта, и мерцательная аритмия переходит в постоянную форму. Такая форма этого заболевания требует регулярного приема лекарственных препаратов и контроля анализов крови. При внимательном отношении к своему здоровью пациенты не испытывают значительных неудобств, постепенно привыкают к новому образу жизни и обычно долго сохраняют работоспособность и хорошее самочувствие.

...

Самым молодым пациентом, которого мне пришлось наблюдать, был 18-летний студент. Он случайно заметил неритмичность пульса, в связи с чем обратился за консультацией ко мне. После нескольких неудачных попыток восстановления ритма было принято решение о переходе на постоянную форму мерцательной аритмии. С тех пор прошло шесть лет. Пациент чувствует себя хорошо, несмотря на сохраняющуюся аритмию, работает и практически не ограничивает себя в физических нагрузках.

Больные старшего возраста (а обычно постоянная форма мерцательной аритмии возникает после 50–60 лет) должны принимать лекарства, действие которых направлено на:

• нормализацию частоты сердечных сокращений (при мерцательной аритмии она

• должна составлять от 60 до 80 ударов в минуту в покое и не более 120 при физической нагрузке);

• профилактику тромбозов.

Нормализация частоты сердечных сокращений

Как правило, частота сердечных сокращений у больных постоянной формой мерцательной аритмии, не получающих никаких препаратов для замедления ритма, превышает 120. Такая тахикардия быстро приводит к нарастанию симптомов сердечной недостаточности – появляются одышка, отеки на ногах, иногда бывает мучительное ощущение постоянного сердцебиения, к которому, впрочем, большинство больных со временем привыкает.

Бороться с тахикардией относительно несложно. Назначение дигоксина в сочетании с верапамилом или препаратами из группы бета-блокаторов надежно уменьшает частоту сердечных сокращений до нормы. Подбор дозы осуществляется только под наблюдением врача. Как правило, лечение одним дигоксином не дает достаточного эффекта, а назначение бета-блокаторов или верапамила без дигоксина субъективно переносится тяжелее – не уходит ощущение неритмичного сердцебиения. Именно поэтому применяется комбинация препаратов.

Помните, что бета-блокаторы нельзя принимать одновременно с верапамилом! Даже относительно кратковременный их совместный прием может привести к остановке сердца. Порознь эти препараты безопасны, если принимать их под наблюдением врача в терапевтических дозах.

Оптимальной комбинацией препаратов для нормализации частоты сердечных сокращений является сочетание 1/2–1 таблетки дигоксина в сутки с бета-блокатором, например с препаратом эгилок, 25–50 мг 2 раза в сутки с возможным увеличением дозы до 75–100 мг 2 раза в сутки. При наличии противопоказаний для приема бета-блокаторов назначается верапамил по 40–80 мг 3 раза в день.

Надо отметить, что в некоторых случаях частота сердечных сокращений при постоянной форме мерцательной аритмии довольно низкая. Чаще всего это встречается у пожилых людей. Если, несмотря на мерцательную аритмию, частота пульса без лечения составляет 60–70 ударов в минуту и менее, то препараты, замедляющие пульс, противопоказаны. В некоторых случаях назначают даже препараты, учащающие ритм: коринфар – 10 мг 3 раза в день или теопэк – 1/4 таблетки 2–3 раза в день. Мой опыт лечения таких больных показывает, что при хорошей переносимости редкого сердечного ритма можно обойтись и без этих лекарств, ограничившись лишь препаратами для профилактики тромбозов.

...

Более 10 лет я наблюдаю пациента, страдающего постоянной формой мерцательной аритмии. Как правило, при осмотрах я регистрирую пульс от 50 до 60 ударов в минуту. Несколько раз проводился суточный мониторинг сердечного ритма, который ни разу не выявил опасных длинных пауз между сердечными сокращениями. Больной никогда не испытывал обмороков или предобморочных состояний, которые можно было бы связать с редким пульсом. За период наблюдения больной не получал препаратов, влияющих на частоту сердечного ритма.

Профилактика тромбозов

Как вы уже поняли из предыдущей главы, тромбоэмболии – самое тяжелое осложнение мерцательной аритмии. Тромбы, формирующиеся в предсердиях, мигрируют по сосудам в любые органы, вызывая заболевания, которые могут привести к инвалидности и смерти.

В настоящее время профилактика тромбозов осуществляется с помощью варфарина или аспирина. Возможно и сочетание этих препаратов.

Аспирин в дозе 325 мг назначается обычно людям до 60 лет, не имеющим тяжелых сопутствующих заболеваний. В пожилом возрасте, особенно после 75 лет, предпочтительно назначение варфарина. Дополнительным показанием к применению этого препарата являются стенокардия или перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, тяжелая сердечная недостаточность. Эти факторы повышают риск тромбозов, следовательно, аспирином не обойтись.

Правильно подобранная доза варфарина в сочетании с регулярным контролем свертываемости крови позволяет свести риск тромботических осложнений к минимуму. Это доказано многочисленными клиническими исследованиями. В одном из них продемонстрировано, что варфарин более чем в 4 раза эффективнее аспирина предотвращает инсульты. Недостатком варфарина является необходимость постоянного наблюдения за состоянием крови. Бесконтрольный прием этого препарата очень опасен и может привести к развитию опасных для жизни кровотечений.

Варфарин – это препарат, основное действие которого – снижение вязкости крови и предотвращение образования тромбов. В отличие от аспирина, который препятствует склеиванию тромбоцитов между собой, варфарин действует на уровне белков крови, предотвращая образование тромбов в сосудистом русле и полостях сердца. При наличии показаний для приема этого препарата он принимается по 1,5–2 таблетки 1 раз в день в одно и то же время после еды. Последующее изменение дозы варфарина происходит в зависимости от уровня МНО. Эта аббревиатура расшифровывается как международное нормализованное отношение. Чем выше уровень МНО, тем меньше свертываемость крови. Обычно при приеме варфарина нормальным считается уровень МНО от 2 до 3. При превышении этих цифр велика вероятность кровотечений, а если МНО менее 2, это означает, что доза препарата мала и риск тромбоза сохраняется. При достижении целевого уровня МНО контроль этого показателя осуществляется 1 раз в месяц. Если по каким-либо причинам показатель отклоняется от нормы в ту или иную сторону, руководствуются следующей таблицей:

Мой опыт назначения варфарина показывает, что при регулярном контроле МНО и внимательном отношении к изменениям, происходящим в организме, побочные эффекты от этого препарата возникают редко. Кровотечения возникали либо при передозировке препарата, либо при упорном игнорировании признаков повышенной кровоточивости. Чаще всего серьезным кровотечениям предшествуют появление синяков на коже при минимальных травмах, повышенная кровоточивость десен. При появлении этих симптомов надо срочно сдать кровь на МНО, даже если предыдущий анализ был нормальным. Если анализ не выявил существенного отклонения от нормы, можно начать прием препарата аскорутин – он укрепляет стенки сосудов и препятствует кровоточивости. При существенном превышении нормы необходимо срочно снизить дозу препарата или прекратить на некоторое время его прием, руководствуясь приведенной таблицей. Естественно, все действия необходимо согласовывать с лечащим врачом.

Несмотря на то что варфарин существенно улучшил прогноз у больных мерцательной аритмией, нельзя не упомянуть об имеющихся у этого препарата недостатках. Во-первых, его действие не всегда предсказуемо. Проводилось исследование, в рамках которого у пациентов, принимающих варфарин, ежедневно, а не ежемесячно определяли уровень МНО. Оказалось, что только 55 % времени этот показатель был в пределах нормы, а в остальные дни свертываемость была либо повышена, что угрожало тромбозом, либо понижена, увеличивая риск кровотечения. Во-вторых, на результаты анализа влияет диета, которой придерживается пациент, причем список продуктов, изменяющих значение МНО при лечении варфарином, довольно велик. В-третьих, многие больные просто пренебрегают необходимостью регулярно контролировать свертываемость крови, ведь для этого надо либо отстаивать длинные очереди в поликлинике, либо купить дорогостоящий прибор для самостоятельного определения МНО. Мне приходилось видеть пациентов, которые по 3 года ни разу не сдавали никаких анализов, продолжая прием больших доз варфарина.

В 2009 году был разрешен для применения в России новый препарат, который называется прадакса. Его действие во многом сходно с действием варфарина, однако он не требует контроля МНО и принимается постоянно в одной и той же дозе, которая составляет, как правило, 150 или 220 мг в сутки. Трехлетний опыт применения прадаксы показывает, что препарат переносится хорошо. Иногда его прием ведет в появлению болей в области желудка. Этот побочный эффект встречается реже при приеме другого нового препарата, который называется ксарелто. Новое лекарство также не требует контроля МНО и назначается 1 раз в сутки по 15 или 20 мг. Прадакса и ксарелто более предсказуемо и надежно разжижают кровь, не требуют регулярной оценки ее свертываемости, их действие не зависит от продуктов, которые пациент употребляет в пищу. Казалось бы, их надо назначать всем больным с мерцательной аритмией. Однако оба обладают одним и тем же недостатком – они очень дороги. На декабрь 2013 года стоимость месячного приема прадаскы начинается от 1500 рублей, а ксарелто – от 3000 рублей.

Правда, в 2009 году месячный курс прадаксы стоил более 6000 рублей, так что есть основания думать, что вскоре препарат станет более доступен.

Ответы на вопросы

–  Что сделать, чтобы перейти на постоянную форму мерцательной аритмии? Приступы возникают почти каждый день, противоаритмические препараты не помогают. Я не принимаю препаратов для снятия приступов, ритм восстанавливается самостоятельно.

В настоящее время медицина не располагает средствами, позволяющими решить эту проблему. Перейти на постоянную форму мерцательной аритмии в ситуации, описанной вами, невозможно. Трансформация ритма обычно происходит самостоятельно, без участия врача или пациента. Надо лишь запастись терпением и регулярно принимать препараты, снижающие вязкость крови. Они особенно необходимы пациентам с частыми сменами ритма. Как правило, в описанной ситуации ждать не приходится слишком долго – в течение нескольких месяцев аритмия переходит в постоянную форму.

–  Около 3 лет я болею приступообразной формой мерцательной аритмии. При приступах внутривенно вводили новокаинамид, он хорошо помогал. Я живу в сельской местности, скорую помощь при приступе аритмии вызвать удается не всегда. Можно ли мне самостоятельно снять приступ?

Если новокаинамид хорошо вам помогает при внутривенном введении, высока вероятность, что он поможет и при приеме в виде таблеток. Попробуйте для снятия приступа воспользоваться такой схемой:

1) 40 капель корвалола;

2) 4 таблетки аспаркама или панангина;

3) 4 таблетки по 0,25 мг новокаинамида или 10 мл 10-процентного новокаинамида в жидком виде (выпить содержимое двух 5-миллилитровых ампул).

Таблетки можно измельчить и рассасывать под языком для того, чтобы эффект наступил быстрее. В качестве эксперимента можно попробовать принять две таблетки сразу, а затем через 30–40 минут добавить еще две таблетки. Это позволит избежать приема избыточного количества препарата в том случае, если для снятия приступа достаточно более низкой его дозы.

Если приступ не прошел в течение 6 часов, по истечении этого срока схему можно повторить, продолжая это делать с такой же периодичностью до нормализации ритма. Если, в течение суток снять приступ не удалось, постарайтесь все же вызвать врача или самостоятельно приехать в больницу.

Схема, которая приведена в ответе на этот вопрос, подходит только в том случае, если нет сомнений в том, что это именно приступ мерцательной аритмии. При других нарушениях ритма (например, экстрасистолии) такие серьезные препараты, как новокаинамид, могут быть излишни. К тому же новокаинамид имеет много противопоказаний и побочных эффектов, поэтому первое введение или прием этого препарата желательно осуществлять в присутствии врача.

–  В течение нескольких лет приступы мерцательной аритмии беспокоили меня в среднем 1–2 раза в год. Я не принимал никаких лекарств для профилактики. Но в последние месяцы приступы стали беспокоить чаще – до 2 раз в месяц. Надо ли мне начинать прием препарата для профилактики приступов аритмии? Да, обычно при столь часто возникающих приступах надо начинать профилактический прием противоаритмических препаратов. Дело в том, что если вы ощущаете 2–3 приступа в месяц, то, скорее всего, еще большее их количество проходят незамеченными. Перед началом приема препарата необходимо пройти обследование – ЭКГ, суточный мониторинг сердечного ритма, ЭХОкардиографию, обследование щитовидной железы. Как правило, для профилактики приступов принимают кордарон. В настоящее время этот препарат наиболее эффективен и безопасен. В первые 10 дней назначают 1 таблетку этого препарата 3 раза в день, в следующие 10 дней, по 1 таблетке 2 раза в день, затем по 1 или 1,5 таблетки ежедневно постоянно. Такая схема условна, возможны изменения в сторону увеличения или уменьшения дозы. Тактика обязательно должна согласовываться с лечащим врачом.

–  Для профилактики мерцательной аритмии я ежедневно принимаю по 200 мг кордарона. Несмотря на это, 1 раз в 2–3 месяца у меня бывают приступы. У меня аллергия на новокаинамид (покрываюсь сыпью). Можно ли снимать приступы чем-либо еще?

Да, существуют и другие препараты для снятия приступов. К ним относятся ритмонорм (пропафенон), кинилентин и некоторые другие. Принимать их самостоятельно нельзя, особенно если нет предыдущего положительного опыта их применения. Первый прием должен производиться в стационаре – там легче оказать помощь при развитии побочных эффектов. В домашних же условиях можно попробовать принять дополнительно 2–3 таблетки кордарона. Этот препарат может относительно безопасно купировать приступ. Если аритмия станет беспокоить чаще, можно рассмотреть вопрос об увеличении дозы кордарона до 300 мг в сутки, и даже более. Естественно, действия надо согласовать с лечащим врачом.

Хочу предостеречь от приема верапамила или препаратов группы бета-блокаторов.

Скорее всего, приступ купировать этими препаратами не удастся, но они затруднят использование более эффективных препаратов и к тому же, замедлив пульс, могут создать ложное ощущение успокоенности, что «с сердцем стало лучше». Но, повторю, приступ аритмии не может быть снят частично. Если пульс стал более редким, но остался неритмичным, излечение не достигнуто!

–  Чем снимать приступы аритмии при беременности? Самым безопасным средством для снятия приступов любой, в том числе и мерцательной, аритмии при беременности является новокаинамид. Он может применяться на любых сроках. В случае его неэффективности или при тяжелой аритмии, вызывающей падение давления и другие осложнения, проводится электроимпульсная терапия, что также безопасно для матери и плода.

Глава 26. Брадикардии

Прежде чем вести разговор о брадикардиях, читателю необходимо понять, из чего состоит и как функционирует проводящая система сердца.

В правом предсердии есть небольшая группа клеток, обладающая способностью к самовозбуждению – генерации электрических импульсов. Эта группа имеет форму узла и находится в синусе (так называется одна из анатомических структур правого предсердия). Поэтому водитель ритма так и называется – синусовый узел. К математике и волнообразному графику (синусоиде) это название не имеет никакого отношения. Синусовый узел в норме генерирует от 60 до 90 импульсов в минуту, которые затем распространяются по проводящей системе сердца на всю сердечную мышцу, вызывая ее сокращение. Проводящая система – это тонкие волокна, пронизывающие сердечную ткань сверху донизу. В предсердиях проводящая система представлена предсердными и межпредсердными волокнами, обеспечивающими синхронное сокращение предсердий. Затем все проводящие волокна собираются в атриовентрикулярный (АВ) узел – структуру, находящуюся между предсердиями (на латинском языке атриум) и желудочками (вентрикулюс). Из этого узла электрические импульсы проводятся на желудочки по пучку Гиса, который делится на правую и левую ветви, снабжающие, соответственно, правый и левый желудочки. Левая ветвь, в свою очередь, делится на передне-верхнюю и задне-нижнюю ветви.

Под термином «брадикардия» понимают замедление сердечного ритма до 59 и менее ударов в минуту. Причины брадикардии можно условно разделить на 3 группы.

Первая группа – физиологическая брадикардия . Она может наблюдаться у здоровых людей, например у спортсменов или просто хорошо тренированных людей. Сердце, привыкшее к повышенным нагрузкам, обеспечивает организм кровью даже при 45–50 ударах в минуту. При нагрузках, естественно, ритм ускоряется до гораздо более высоких значений.

Вторая группа – медикаментозная брадикардия . Она возникает при приеме препаратов, замедляющих сердечный ритм. В первую очередь это бета-блокаторы (при их приеме считается нормальным ритм 50–60 ударов в минуту), верапамил, сердечные гликозиды. Кордарон при длительном приеме также может замедлять сердечный ритм. При чрезмерном замедлении пульса достаточно отмены этих препаратов или снижения дозы, чтобы пульс пришел в норму.

Третья группа – брадикардия, вызванная заболеваниями, поражающими сердечную мышцу . Чаще всего проводящая система страдает при ишемической болезни сердца – в результате атеросклероза нарушается кровоснабжение синусового или атриовентрикулярного узла, что препятствует нормальному проведению импульса, вызывая более или менее устойчивую брадикардию. Воспаление сердечной мышцы – миокардит, а также его последствия (постмиокардитический кардиосклероз) тоже являются распространенной причиной брадикардии.

Надо упомянуть и заболевания щитовидной железы. Гипотиреоз нередко вызывает нарушения автоматизма и проводимости. Кстати, эта причина брадикардии обычно легко устранима – при нормализации гормонального фона брадикардия обычно проходит. Именно поэтому все больные брадикардией должны пройти обследование щитовидной железы.

По уровню поражения брадикардии могут быть разделены на 2 группы. Первая называется «синдром слабости синусового узла» – это заболевание основного источника ритма. Вторая – атриовентрикулярные блокады – означает повреждение на уровне АВ-узла. Самостоятельно отличить одну группу от другой невозможно, но это легко сделать с помощью электрокардиографии или суточного мониторинга ЭКГ.

Субъективных ощущений при брадикардии может не быть, особенно если она развилась постепенно. Во врачебной практике нередко встречаются пациенты, чей ритм постепенно становился все реже, и даже при пульсе около 40 ударов в минуту они чувствовали себя совершенно нормально и вели обычный образ жизни. Иногда в таких случаях врачи занимают выжидательную позицию и не стремятся во что бы то ни стало добиться нормальной частоты пульса.

...

В новогоднюю ночь 2005 года ко мне в реанимацию была доставлена 66-летняя пациентка. Она вызвала скорую помощь в связи с повышением давления, которое возникло на фоне семейного конфликта. После внутримышечного введения магнезии давление нормализовалось, но старшего фельдшера приехавшей бригады насторожил редкий пульс пациентки. Была снята ЭКГ, выявившая тяжелую брадикардию, – частота ритма была всего 20 ударов в минуту. Поэтому несмотря на нормализацию давления и улучшение самочувствия было принято решение о госпитализации.

При поступлении больная ни на что не жаловалась и говорила, что редкий пульс у нее уже несколько лет. К врачу она ни разу за это время не обращалась.

Учитывая отсутствие жалоб и нормальные цифры артериального давления, временный стимулятор решено было не устанавливать до появления первых признаков неблагополучия.

В новогодние каникулы кардиохирурги отдыхали, и больная провела в реанимации 10 дней. Все это время ее самочувствие было абсолютно нормальным, она искренне удивлялась, что находится в реанимации, а не дома и «занимает чужое место». В свою очередь удивлялись и мы, глядя на экран кардиомонитора, который показывал частоту пульса 20, а иногда даже 15 ударов в минуту. За все время наблюдения у больной не было ни обмороков, ни головокружений, ни иных состояний, возникновение которых могло быть следствием брадикардии. Тем не менее после перевода в кардиохирургическое отделение ей был установлен постоянный кардиостимулятор.

Какие же симптомы заставляют врача прибегнуть к активным действиям? Прежде всего это обмороки, головокружения или предобморочные состояния. Они вызваны кислородным голоданием головного мозга во время длительных пауз в работе сердца. Обморокам может предшествовать ощущение остановки сердца или перебоев в его работе. Иногда они провоцируются резким поворотом головы, что заставляет пациента обратиться к невропатологу.

...

Работая на скорой помощи, я однажды приехал к 88-летней пациентке, которая в течение полутора лет страдала обмороками. За это время она дважды получала серьезные травмы во время падений. Невропатолог, лечивший пациентку, назначал «сосудистые» препараты, которые практически не действовали. Слабый эффект от лечения связывали с преклонным возрастом. Пациентка не выходила на улицу из-за боязни упасть на лестнице – в подобной ситуации она однажды сломала руку.

Осмотрев пациентку, я сразу обратил внимание на редкий ритм – около 30 ударов в минуту. Вскоре после начала осмотра у больной случился обморок, продолжавшийся около 15–20 секунд. В начале приступа тоны сердца не выслушивались.

Диагностирован синдром слабости синусового узла с приступом МЭС (так называются приступы потери сознания, вызванные временным прекращением сердечной деятельности. Он описан врачами Морганьи, Эдемсом и Стоксом). Больная была госпитализирована, ей установили постоянный кардиостимулятор. Позвонив больной через несколько месяцев, я узнал, что она чувствует себя хорошо для своего возраста. Обмороков больше ни разу не было. Больная ведет относительно активный образ жизни, выходит гулять на улицу, ходит в магазин.

Второй симптом, который может служить показанием для установки стимулятора, – это появление отеков, одышки, ухудшение памяти, если эти симптомы появились на фоне редкого сердечного ритма. Конечно, окончательное решение всегда принимает врач, дело пациента – вовремя обратиться к нему при появлении показаний.

Надо сказать, что очень часто пациенты опасаются установки стимулятора, мотивируя это пожилым возрастом: «не в моем возрасте переносить операцию на сердце». В действительности эта операция не очень сложна, не требует общей анестезии, переливания крови, остановки кровообращения. Да и выполняется она, как правило, именно пожилым людям – ведь они чаще молодых страдают брадикардиями. Мой опыт показывает, что 80–90-летние пациенты переносят такие операции достаточно легко. Осложнения бывают крайне редко, а жизнь таких больных меняется к лучшему настолько существенно, что они вспоминают жизнь до операции как страшный сон. Действительно, лучше один раз решиться на операцию, чем ежедневно испытывать головокружения, рисковать упасть в обморок и получить травму.

Консервативное лечение брадикардии обычно малоэффективно и не устраняет полностью риск обмороков. Установка стимулятора позволяет радикально решить проблему на длительный срок. Этот прибор берет на себя функцию водителя ритма – в случае «отказа» синусового узла он генерирует импульсы, необходимые для нормальной частоты сердечных сокращений. Если кардиостимулятор установлен при АВ-блокаде, то электрод устанавливается в правый желудочек и стимулирует его сокращения в обход препятствия.

Несколько слов об обследованиях, которые обычно назначаются при брадикардии. Кроме упоминавшихся в начале главы электрокардиографии и суточного мониторинга ЭКГ, может быть проведена проба с физической нагрузкой. Она позволяет отличить физиологическую брадикардию хорошо тренированных людей от брадикардии, вызванной различными заболеваниями. При нагрузке у здоровых людей частота пульса нарастает нормально, а при поражении проводящей системы – недостаточно.

Необходимо отдельно упомянуть так называемый синдром «тахикардии-брадикардии», или синдром Шорта. Это заболевание, характеризующееся приступами мерцательной аритмии, чередующейся с редким пульсом. Приступы аритмии могут возникать не очень часто, но бороться с ними нелегко, так как воздействие противоаритмических препаратов, вводимых для снятия приступа (например, новокаинамида), может привести к чрезмерному замедлению пульса и вызвать резкое снижение давления. Назначение кордарона с целью профилактики приступов также таит в себе опасность для таких пациентов, так как этот препарат, постепенно развивая свое действие, снижает частоту сердечных сокращений до недопустимо малых цифр. Помочь таким пациентам удается путем установки постоянного стимулятора, что дает возможность врачу безбоязненно назначать противоаритмические препараты – ведь в случае урежения пульса до менее чем 60 ударов в минуту включится стимулятор и побочных эффектов не будет.

...

84-летняя пациентка обратилась ко мне в связи с частыми приступами мерцательной аритмии. Для профилактики приступов я назначил кордарон, и около полугода больная чувствовала себя нормально – был лишь один приступ, который прошел самостоятельно через 15 минут после возникновения. Однако при контрольном осмотре после 6 месяцев лечения у больной выявлен редкий пульс – 42 удара в минуту. При суточном мониторинге обнаружены паузы между ударами сердца до 6 секунд в ночное время. От установки стимулятора больная категорически отказалась. Кордарон был отменен, и пульс вскоре вернулся к обычным для больной цифрам – 58–62 удара в минуту. Возобновились и приступы аритмии – в течение 2,5 месяца после отмены кордарона больная перенесла несколько приступов мерцательной аритмии, три из которых послужили причиной госпитализации. Проведена повторная беседа с пациенткой, после чего она согласилась на установку кардиостимулятора. После успешно проведенной операции возобновлен прием кордарона. С тех пор прошло 2 года. Больная чувствует себя неплохо, аритмия практически не беспокоит, редкие приступы проходят самостоятельно.

Ответы на вопросы

–  Как происходит операция по установке стимулятора?

Обычно операция проходит под местной анестезией. Делается кожный разрез в подключичной области, затем под рентгеновским контролем в предсердие или желудочек вводится электрод. Корпус стимулятора устанавливается в подключичную ямку. Операция длится обычно около 40 минут. В течение суток больной находится в отделении реанимации, где осуществляется наблюдение за деятельностью сердца, после чего возможен перевод в обычную палату. Общая длительность госпитализации, как правило, не превышает 5–7 дней.

–  Как заменить батарейку в стимуляторе? Требуется ли для этого повторная операция?

Кардиостимулятор

По истечении срока службы стимулятора (десять и более лет) меняется не батарейка, а сам кардиостимулятор. При этом электрод остается в полости сердца, следовательно, операция менее сложна, чем первичная установка стимулятора. Для замены корпуса стимулятора делают разрез в подключичной области, извлекают старый стимулятор, проверяют состояние электрода, остающегося в полости сердца, после чего к электроду подключают новый стимулятор, который устанавливается на место старого. Обычно такие операции делают под местной анестезией – больной во время операции находится в сознании, но боли не чувствует.

–  Мне сняли ЭКГ, которая показала, что стимулятор не работает. Операция была около года назад. Я чувствую себя хорошо, обмороков ни разу не было. Надо ли менять стимулятор?

Некоторые типы стимуляторов работают не в постоянном режиме, а по потребности – включаются только в том случае, если собственный сердечный ритм опускается ниже определенного порога (например, 60 ударов в минуту). Если частота пульса выше 60, значит, необходимости в работе стимулятора нет и ЭКГ будет такая же, как если бы стимулятора не было. Когда частота собственного ритма упадет ниже установленной величины, стимулятор снова включится.

Существует способ проверки исправности стимулятора, правда, применим он только к приборам российского производства. К месту установки стимулятора подносят обыкновенный магнит и регистрируют ЭКГ. Естественно, это можно делать только в присутствии врача. Исправный стимулятор во время пробы с магнитом генерирует импульсы с частотой 100 импульсов в минуту. После прекращения воздействия магнита он начинает работать в обычном режиме. Если проба с магнитом прошла нормально, значит, стимулятор в порядке и беспокоиться не о чем. Повторю, этот способ проверки не подходит для импортных приборов.

–  Можно ли заниматься спортом после установки стимулятора?

Умеренная физическая активность, безусловно, полезна. Что касается занятий спортом, решать надо в индивидуальном порядке. В любом случае, противопоказаны виды спорта, при которых необходимы резкие движения руками и большая нагрузка на грудные мышцы. Такие движения могут привести к поломке электрода. Поэтому нельзя заниматься тяжелой атлетикой, теннисом, игрой в городки. По этой же причине нельзя рубить дрова, стрелять из ружья, гулять с крупными собаками, которые могут внезапно резко дернуть за поводок.

Очень большое значение имеет наличие у стимулятора частотной адаптации. У большинства импортных стимуляторов она есть, позволяя увеличивать частоту стимуляции в ответ на физическую нагрузку, что увеличивает приток крови к работающим мышцам во время тренировки. Если частотной адаптации нет, интенсивные занятия спортом могут привести к резкому ухудшению самочувствия во время тренировки. В паспорте стимулятора можно прочитать все его характеристики, в том числе и наличие у него частотной адаптации.

–  Можно ли пользоваться мобильным телефоном после установки стимулятора?

Да. Несмотря на то что мобильный телефон может быть источником волн, неблагоприятно действующих на стимулятор, короткие разговоры, лучше с использованием гарнитуры, не нарушат работу прибора. Желательно прикладывать телефон к уху, противоположному стороне установки стимулятора, и хранить телефон не в кармане, а в сумке или портфеле, так как даже вне режима разговора телефон излучает волны.

Поскольку речь зашла о воздействии излучений бытовых приборов на стимулятор, надо сказать, что стимулятор не препятствует проходу между охранными стойками в магазине, пользованию бытовыми электроприборами, кроме микроволновой печи, прохождению флюорографии и рентгеновского обследования, а также УЗИ любых органов, кроме области установки стимулятора. Противопоказана магнитно-резонансная томография (МРТ), а также такие физиотерапевтические процедуры, как электрофорез в месте установки стимулятора, диатермия, дарсонвализация. Нежелательно длительное нахождение вблизи высоковольтных линий электропередач. Не рекомендуется проходить через ворота металлоискателя при предполетном контроле.

–  Мне 58 лет. Три месяца назад установлен кардиостимулятор в связи с синдромом слабости синусового узла. Чувствую себя нормально. Можно ли мне водить машину? Да, можно. Ограничений из-за наличия стимулятора нет.

Резюме

• Брадикардии могут быть физиологическими, медикаментозными и следствием заболевания. Только третья группа брадикардий является показанием для лечения.

• Если брадикардия не сопровождается никакими симптомами, лечение обычно не требуется.

• Головокружения и обмороки могут быть следствием брадикардии. При развитии таких состояний необходимы снятие ЭКГ и суточный мониторинг сердечного ритма.

• Единственным надежным методом лечения брадикардии является установка кардиостимулятора. Медикаментозное лечение брадикардии малоэффективно.

• Если редкий пульс чередуется с мерцательной аритмией, назначение противоаритмических препаратов может быть опасно из-за возможности чрезмерного урежения ритма. В этих случаях методом лечения является установка стимулятора, что дает возможность назначать любые противоаритмические средства, не опасаясь развития брадикардии.

Послесловие

Итак, вы прочитали книгу. Надеюсь, это время не было потрачено напрасно. Вы получили информацию о наиболее распространенных сердечно-сосудистых болезнях, методах их лечения и профилактики. Теперь дело за вами. Самое страшное, что можно сейчас сделать, – оставить все как есть. Закрыть книгу, закурить, лечь на диван перед телевизором… Я не хотел бы думать, что вы поступите именно так.

Пришло время пересмотреть свою жизнь, устранить факторы риска инфаркта и продлить себе тем самым активную жизнь.

Весьма вероятно, что книга не лишена некоторых недостатков. Я старался их устранить, а читатели рукописи и предыдущих изданий помогли мне в этом. Если вы считаете, что какие-то места непонятны, что-то описано излишне пространно или, наоборот, недостаточно, сообщите мне об этом. Это может быть учтено в последующих изданиях книги. Я буду рад любому отзыву читателей. Мой электронный адрес [email protected]

Константин Крулев

Примечания

1

Цит. по: Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертензии в Российской Федерации.

2

Цит. по: Егоров М. Н., Левитский Л. М. Ожирение. М.: Медицина, 1964.

3

Цит. по: Г риценко В. В., Лихницкая И. И., Мочалов О. Ю. и др. Восстановление функциональных резервов больных врожденными пороками сердца после их активной коррекции. СПб.: СПбГМИ им. акад. И. П. Павлова, 1994.

4

Цит. по: Корешкин И. А. Все способы похудения. СПб.: Невский диалект, 2001.

5

Цит. по: Ожирение / Под ред. Н. А. Белякова, В. И. Мазурова. СПб.: ИД МАПО, 2003.

6

Цит. по: Купер К. Аэробика для хорошего самочувствия. М.: Физкультура и спорт, 1989.

7

Цит. по: Моль Х. Семь программ здоровья. М.: Физкультура и спорт, 1983.