Энциклопедия клинической гинекологии Ткаченко Ксения
Глава 1. Особенности анатомии и физиологии женской половой системы
1.1. Периоды жизни женщины
Различают следующие периоды жизни женщины, характеризующиеся возрастными анатомо-физиологическими особенностями:
1) период антенатального, или внутриутробного, развития;
2) период детства;
3) пубертатный, или период полового созревания;
4) подростковый период;
5) репродуктивный, или период половой зрелости;
6) период пременопаузы;
7) период старения, или постменопаузы
В антенатальном периоде происходят закладка, развитие и формирование всех органов и систем плода. На ранних этапах развития зародыша женского пола (до 8 недель беременности) в эмбриональных зачатках будущих яичников возникают примордиальные герментативные клетки – овогонии. По мере прогрессирования беременности овогонии дифференцируются в овоциты, а затем в первичные, или премордиальные, фолликулы. К моменту рождения девочки их число равно 400 000—500 000.
Период детства продолжается от рождения до 10—11 лет. Наблюдается относительный покой половой системы. В течение нескольких первых дней после рождения под влиянием прекращения действия плацентарных стероидных гормонов могут появиться явления так называемого полового криза: кровянистые выделения из влагалища, нагрубание молочных желез. В детском возрасте яичники медленно увеличиваются в размерах, специфические функции их не проявляются, зрелые фолликулы отсутствуют. Матка небольшая, шейка матки по длине и толщине преобладает над размерами ее тела. Маточные трубы извилистые, тонкие, просвет их узкий. Влагалище узкое, короткое. Наружные половые органы сформированы, но не развиты. В период детства вторичные половые признаки отсутствуют.
В этот период наиболее часто встречаются воспалительные заболевания наружных половых органов и влагалища.
Период полового созревания начинается с 10—11 лет и продолжается до 15—16 лет. Характеризуется относительно быстрым ростом всех органов половой системы и в первую очередь тела матки. В этот период начинается внутрисекреторная функция яичников и образование фолликулярного гормона. Появляются и развиваются вторичные половые признаки, происходит формирование скелета (особенно таза) и отложение жира по женскому типу, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах. Наиболее ярким признаком пубертатного периода является наступление первых менструаций – менархе. В дальнейшем в течение 0,5—1 года менструации могут иметь нерегулярный характер, иногда протекают без овуляции. Появление и становление менструальной функции происходит под влиянием циклической секреции рилизинг-факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза и стероидных гормонов яичников.
Физиологическое течение периода полового созревания характеризуется значительным прогрессом физического и умственного развития.
Период полового созревания отличается часто встречающимися дисфункциональными маточными кровотечениями и другими нарушениями менструальной функции.
Подростковый период (16—18 лет) является переходным к наступлению периода половой зрелости – расцвету функции органов половой системы женщины.
Период половой зрелости длиться от 18 до 40 лет. Характеризуется активностью всех специфических функций организма, направленных на деторождение. Вследствие регулярного созревания фолликулов в яичниках и овуляции с последующим развитием желтого тела в организме женщины создаются все необходимые условия для наступления беременности. Полного развития достигают менструальная, секреторная и другие функции полового аппарата.
В период половой зрелости часто встречаются воспалительные заболевания половых органов, нарушения менструального цикла различного генеза, кисты, бесплодие. В конце этого периода возрастает частота доброкачественных и злокачественных опухолей половых органов.
Период пременопаузы (от 41 года до 50 лет) характеризуется переходом от состояния половой зрелости к прекращению половой функции и наступлению старости. Происходит постепенное угасание внутрисекреторной функции яичников, нередко развиваются различные расстройства менструальной функции, причиной которых являются возрастные нарушения центральных механизмов, регулирующих функцию половых органов.
В этот период все реже встречаются воспалительные процессы, зато значительно повышается частота опухолевых процессов и нарушений менструальной функции (климактерические кровотечения).
Период постменопаузы начинается с наступлением менопаузы и продолжается до конца жизни. Происходит постепенная атрофия половых органов. Яичники сморщиваются и уплотняются, матка и маточные трубы резко уменьшаются в размерах, влагалище суживается, своды его уплощаются. Процессы атрофии распространяются и на наружные половые органы.
В этот период чаще, чем раньше, встречаются опущения и выпадения половых органов и опухолевые процессы, особенно злокачественного характера.
1.2. Основные функции женских половых органов
Наружные половые органы
В норме внутренние поверхности малых и больших половых губ соприкасаются, вследствие чего влагалище изолируется от внешней среды. Это предотвращает влагалище от загрязнения, проникновения воздуха, которое вызывает высыхание содержимого влагалища и его слизистой оболочки.
Наружные половые органы снабжены нервными окончаниями, они имеют рефлекторные связи с другими органами и системами, участвуют в реализации полового чувства и специфических физиологических процессов. В преддверии влагалища находятся большие вестибулярные железы, продуцирующие секрет, имеющий щелочную реакцию. Секрет увлажняет поверхность преддверия и входа во влагалище, а также разжижает семенную жидкость и этим способствует повышению подвижности сперматозоидов.
Влагалище
Влагалище участвует в осуществлении процесса оплодотворения. Выделяющаяся при половом сношении семенная жидкость попадает во влагалище, отсюда сперматозоиды проникают в полость матки и труб. Во время родов влагалище вместе с шейкой матки образует родовой канал, через который проходят плод и послед. Во время беременности в тканях влагалища происходят физиологические изменения (гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон, соединительной ткани, сосудов; серозное пропитывание и разрыхление тканей), в результате которых стенки его становятся эластичными и растяжимыми. Это способствует беспрепятственному изгнанию плода.
К функциям влагалища относятся также выделение наружу секрета желез шейки и других выделений из матки.
Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, в поверхностном слое которого откладывается гликоген; железы отсутствуют. Жидкая часть содержимого влагалища образуется за счет пропотевания транссудата из кровеносных и лимфатических сосудов. К жидкой части примешиваются отторгающиеся клетки плоского эпителия слизистой оболочки, микроорганизмы, слизь, вытекающая из шейки матки, лейкоциты. Содержимое влагалища беловатое, количество его небольшое, но достаточное для увлажнения его стенок. Содержимое влагалища имеет кислую реакцию среды из-за содержания молочной кислоты, которая образуется из гликогена под действием продуктов жизнедеятельности нормальной флоры влагалища. Молочная кислота оказывает губительное действие на патогенные микроорганизмы. Таким образом, у здоровой женщины происходит процесс самоочищения влагалища.
Матка и маточные трубы
В слизистой оболочке матки происходят циклические процессы, создающие благоприятные условия для беременности. Эти процессы совершаются в функциональном слое эндометрия и завершаются его распадом и отторжением (менструацией). Базальный слой является ростковым, из его компонентов регенерирует функциональный слой.
Важнейшей функцией матки является образование ложа для имплантации плодного яйца последующего развития плода и оболочек. В процессе беременности в ней происходят разнообразные физиологические изменения, способствующие правильному развитию и донашиванию беременности. Кода плод созревает, матка изгоняет его наружу, способствует рождению.
Маточные трубы выполняют следующие функции:
1) в ампулярном отделе маточной трубы происходит оплодотворение;
2) за счет сокращений мускулатуры маточных труб осуществляется перемещение яйцеклетки в полость матки.
Сократительная деятельность труб зависит от фазы менструального цикла.
Яичники
В течение всего периода половой зрелости в яичнике происходит ритмически повторяющийся процесс созревания фолликулов, овуляция с выходом в брюшную полость зрелых яйцеклеток, способных к оплодотворению, и развитие желтого тела. Кроме генеративной, яичники выполняют эндокринную функцию. Гормоны оказывают действие на матку, маточные трубы, влагалище и другие отделы полового аппарата, а также на весь организм женщины.
1.3. Менструальный цикл и его регуляция
Для здоровой небеременной женщины характерно периодическое появление, как правило, необильных и непродолжительных кровотечений из половых путей – менструаций. Менструальный цикл – комплекс циклически происходящих процессов в женском организме, внешне проявляющийся периодически наступающими менструациями.
Каждый нормальный менструальный цикл является подготовкой организма женщины к беременности. Зачатие и беременность наступают обычно в середине менструального цикла после овуляции и выхода из яичника готовой к оплодотворению яйцеклетки. Если в этот период оплодотворение не происходит, неоплодотворенная яйцеклетка погибает, а подготовленная для ее восприятия слизистая оболочка матки отторгается и начинается менструальное кровотечение.
Начало менструального цикла исчисляют с первого дня очередной менструации, а продолжительность каждого цикла определяют от начала одной до начала другой (последующей) менструации. Нормальная продолжительность цикла – от 25 до 35 дней, в среднем – 28 дней. Причиной менструального кровотечения является отторжение функционального слоя слизистой оболочки матки, сопровождающееся вскрытием кровеносных сосудов. Средняя продолжительность менструаций – 3—7 дней. Средний объем кровопотери при менструации – 80 мл. Начало менструальной функции в средней полосе нашей страны отмечается в 12—14-летнем возрасте. Прекращение менструаций в виде физиологической аменореи наблюдается во время беременности и у многих после родов в период кормления ребенка грудью.
Регуляция менструального цикла осуществляется нейрогуморальным путем при участии пяти звеньев: кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, периферические органы – маточные трубы, матка, влагалище.
Кора головного мозга оказывает регулирующее и корригирующее влияние на процессы, связанные с менструальной функцией. Через кору головного мозга осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.
Гипоталамус является отделом промежуточного мозга и при помощи нервных проводников соединен с различными отделами головного мозга, благодаря чему осуществляется центральная регуляция его активности. Кроме того, гипоталамус содержит рецепторы для периферических гормонов, в том числе и яичниковых.
Под контролем гипоталамуса находится деятельность гипофиза, в передней доле которого выделяются гонадотропные гормоны, оказывающие воздействие на функцию яичников, а также другие тропные гормоны, регулирующие активность ряда периферических эндокринных желез (кора надпочечников и щитовидная железа). Контролирующее действие гипоталамуса на переднюю долю аденогипофиза осуществляется посредством секреции нейрогормонов – либеринов и статинов. Прямое отношение к осуществлению менструальной функции имеют следующие риллизинг-факторы:
1) фолликулостимулирующий риллизинг-фактор, или фоллиберин (ФСГ-РГ);
2) лютеинизирующий риллизинг-фактор, или люлиберин (ЛРФ);
3) пролактиноосвобождающий риллизинг-фактор, или пролактолиберин (ПРФ).
Из числа статинов наибольшее значение имеет пролактинингибирующий фактор, или пролактостатин (ПИФ).
Под влиянием риллизинг-факторов в гипофизе происходит синтез фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. ФСГ стимулирует созревание фолликула в одном из яичников. Под комбинированным воздействием ФСГ и ЛГ происходит разрыв зрелого фолликула (овуляция). После овуляции под преобладающим воздействием ЛГ из элементов фолликула образуется желтое тело. Пролактин способствует продукции желтым телом гормона прогестерона.
Циклические колебания в секреции гормонов вызывают соответствующие изменения яичника (яичниковый цикл), матки (маточный цикл), влагалища (влагалищный цикл), молочной железы, а также в организме в целом.
Яичниковый цикл
Под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза в яичнике совершаются ритмически повторяющиеся изменения. Эти изменения сводятся к трем фазам:
1) фолликулярная фаза;
2) фаза овуляции;
3) лютеиновая (прогестероновая) фаза.
В фолликулиновую фазу начинается рост одного или нескольких фолликулов, но до стадии полного созревания достигает обычно один фолликул. Различают следующие фазы развития фолликула:
а) примордиальный фолликул;
б) первичный фолликул (малый зреющий);
в) вторичный фолликул (большой зреющий);
г) преовуляторный фолликул (зрелый).
Первоначально в яичниках имеется огромное количество примордиальных фолликулов, большая часть которых в процессе дальнейшего развития плода атрезируется. Ко времени рождения девочки в обоих яичниках их насчитывается около 500 млн. С наступлением половой зрелости под влиянием гонадотропных гормонов аденогипофиза вокруг овоцитов разрастаются зернистые клетки, и образуется малый зреющий фолликул. Дальнейшее его развитие приводит к образованию большого зреющего фолликула, содержащего полость, заполненную жидкостью, и подросший овоцит; формируется яйценосный бугорок. Внутренняя поверхность фолликула покрыта несколькими рядами гранулезных клеток, которые под влиянием гонадотропинов продуцируют стероидные гормоны. Вокруг каждого фолликула располагаются две соединительнотканные оболочки – внутренняя и наружная. Зрелый фолликул смещается к периферии; ткань яичника в этом месте истончается.
В фазу овуляции происходит разрыв зрелого фолликула и выход из его полости созревшей, готовой к оплодотворению яйцеклетки. Яйцеклетка вместе с фолликулярной жидкостью попадает в брюшную полость, а в дальнейшем в маточную трубу. Овуляция происходит под влиянием комбинированного воздействия гонадотропных гормонов передней доли гипофиза и фолликулярного гормона яичника. Разрыву зрелого фолликула способствует накопление фолликулярной жидкости и истончение слоя ткани яичника, располагающегося над выпячивающимся полюсом фолликула. Овуляция при 28-дневном цикле происходит обычно на 14-й день.
Лютеиновая фаза характеризуется развитием желтого тела на месте разорвавшегося фолликула. В процессе развития желтого тела выделяют 4 фазы: пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития. Фолликул, освободившийся от фолликулярной жидкости и яйцеклетки, спадается, стенки его ложатся в складки, место разрыва зарастает, в полости образуется небольшой сгусток крови. Клетки зернистой оболочки, выстилающей полость фолликула, усиленно размножаются, увеличиваются в размере. Клетки зернистой оболочки превращаются в лютеиновые клетки желтого тела.
Одновременно с превращением клеток зернистой оболочки происходит обильное разрастание сосудистой сети. Желтое тело в фазе наивысшего развития достигает величины лесного ореха и выступает одним полюсом над поверхностью яичника. Если яйцеклетка оплодотворяется, то желтое тело продолжает расти и функционировать в течение первых месяцев беременности. Если беременность не наступает, то с 28 дня цикла начинается обратное развитие желтого тела. При этом происходит гибель лютеиновых клеток, запустевание сосудов и разрастание соединительной ткани. В конечном счете на месте желтого тела образуется рубец, который впоследствии также исчезает.
Яичниковые циклы приводят к характерным колебаниям уровня эстрогенов в организме. Кривая выделения их имеет два максимума: первый – в конце фолликулиновой фазы, во время овуляции, второй – в фазе расцвета желтого тела, приблизительно на 19—22 день цикла. Первый максимум обычно превосходит второй. Во время лютеиновой фазы цикла продуцируется прогестерон, а также эстрогены, хотя и в меньшем количестве, чем в фолликулиновую фазу. Максимум прогестероновой секреции приходится на 21—24 день цикла – фазу расцвета желтого тела.
Под влиянием изменения гормонального баланса организма, создаваемого яичниковыми циклами, происходят циклические изменения в матке, что характеризуется маточными кровотечениями – менструациями, а также изменениями в шейке матки, влагалище, молочных железах.
Маточный цикл
Во время маточного цикла в наибольшей мере изменяется эндометрий. Различают следующие фазы маточного цикла: десквамация, регенерация, пролиферация и секреция.
Фаза десквамации проявляется менструальным кровевыделением. Функциональный слой слизистой оболочки распадается, отторгается и выделяется наружу вместе с содержимым маточных желез и кровью из вскрывшихся сосудов. Фаза десквамации эндометрия совпадает с началом гибели желтого тела в яичнике.
Фаза регенерации слизистой оболочки начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5—6 дню от начала менструации. Восстановление функционального слоя происходит за счет разрастания эпителия остатков желез, располагающихся в базальном слое, и путем пролиферации других элементов этого слоя.
Фаза пролиферации эндометрия совпадает с созреванием фолликула в яичнике и продолжается до 14 дня цикла. Происходит пролиферация стромы и рост желез слизистой оболочки. Железы вытягиваются в длину, затем штопорообразно извиваются, но секрета не содержат. Слизистая оболочка матки утолщается в этот период в 4—5 раз.
Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом желтого тела в яичнике и продолжается с 14 по 28 день. Железы вырабатывают секрет, полость их расширяется. В стенках образуются бухтообразные выпячивания. Клетки стромы увеличиваются и слегка округляются. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества.
В результате указанных изменений в слизистой оболочке создаются условия, благоприятные для развития зародыша, если произойдет оплодотворение.
Шеечный цикл
При колебании уровня половых гормонов происходят характерные изменения в слизистой оболочке шейки матки. В фолликулиновую фазу цикла наблюдаются рост клеток слизистой оболочки и постепенное увеличение секреции железами муцина, максимальная секреция совпадает с овуляцией. Возрастание содержания эстрогенов в организме приводит к усилению цервикальной секреции. Подвержены циклическим изменениям также физико-химические свойства цервикальной слизи: содержание в ней воды, фосфолипидов, гликозаминогликанов, а также ее кислотность.
Влагалищный цикл
Циклические изменения содержания гормонов в организме приводят к возникновению влагалищных циклов. В фолликулиновой фазе влагалищный эпителий разрастается, по мере приближения овуляции клетки дифференцируются, к овуляции эпителий достигает максимальной толщины, вся толща его разрыхляется. В лютеиновой фазе прекращается разрастание эпителия и начинается его десквамация, что связано с воздействием прогестерона.
Цикл молочной железы
Параллельно с гормональными изменениями наблюдаются циклические изменения молочной железы. В фолликулиновой фазе развивается система канальцев, и расширяются дольки железы. В лютеиновой фазе образуется большое количество мелких долек, окруженных соединительной тканью, что приводит к увеличению объема и появлению чувства «напряжения» в ней. Начиная с 1-го дня менструации в молочной железе происходят регрессивные изменения.
Общие изменения в организме
Циклические изменения в яичниках и матке воспринимаются нервными окончаниями полового аппарата. Эти раздражения передаются по нервным проводникам в центральную нервную систему, оказывая влияние на ее функции, а следовательно, и на деятельность всего организма. На функции мозга влияет также гормоны яичника.
В связи с наличием периодически меняющихся раздражений нервной системы у многих женщин перед менструацией наблюдается раздражительность, утомляемость, сонливость. При нормальном менструальном цикле эти изменения происходят в пределах физиологических колебаний и не снижают трудоспособности женщин.
В предменструальном периоде наблюдается небольшое учащение пульса, повышение артериального давления, повышение ректальной температуры тела на несколько десятых градуса. Во время менструации пульс несколько замедляется, артериальное давление и температура незначительно понижаются. В связи с менструальным циклом изменяется количество эритроцитов, тромбоцитов и соотношение белковых фракций крови.
1.4. Гонадотропные и яичниковые гормоны
Гонадотропные гормоны
В аденогипофизе синтезируются три гормона, регулирующие половую функцию женщины – фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин. Гонадотропные гормоны гипофиза определяют развитие и функцию яичников.
ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток; индуцирует образование рецепторов лютеинизирующего гормона на поверхности клеток гранулеза. Под действием ФСГ повышается содержание ароматаз в зреющем фолликуле, которые участвуют в превращении андрогенов в эстрогены.
ЛГ стимулирует развитие желтого тела и синтез прогестерона; способствует овуляции; участвует в образовании андрогенов. ЛГ и ФСГ являются синергистами и почти все их биологические эффекты осуществляются при совместной секреции обоих гормонов.
Пролактин действует на желтое тело, поддерживая его эндокринную функцию; обеспечивает рост молочной железы; после родов влияет на секрецию молока; оказывает жиростабилизирующий эффект. В больших количествах тормозит синтез стероидных гормонов, являясь частой причиной бесплодия.
Между передней долей гипофиза и яичниками существует сложное взаимодействие. Возрастающая продукция фолликулярного гормона тормозит секрецию ФСГ гипофиза. При этом усиливается секреция ЛГ, необходимого для овуляции и последующего развития желтого тела. Усиливающаяся секреция гормона желтого тела задерживает образование ЛГ. Понижение секреции ЛГ ведет к усилению секреции ФСГ, в связи с чем в яичнике начинается новый цикл.
Во время беременности в организме женщины возникает новый мощный источник секреции гонадотропных гормонов – хорион. В хорионе уже в первые недели беременности образуется большое количество хорионического гонадотропина, который оказывает лютеинизирующее действие. После сформирования плаценты гонадотропный гормон образуется в эпителиальном покрове пластин (в цитотрофобласте). Хориональный (плацентарный) гонадотропин поступает в организм беременной и выводится с мочой.
Гормоны яичников
Стероидные гормоны, образующиеся в яичниках, делятся на три группы: эстрогены, гестагены и андрогены.
Эстрогены секретируются главным образом клетками гранулезного слоя, в небольшом количестве – в желтом теле. Максимальная секреция эстрогенов наблюдается в предовуляторный период. Выделены в чистом виде и хорошо изучены следующие эстрогены: эстрадиол, эстрон, эстриол. Эти гормоны близки по химическому строению, но физиологическая активность их не одинакова. Большей активностью обладает эстрадиол. Он представляет собой первичный гормон, образующийся в фолликуле яичника. Эстрон обнаружен в яичнике и коре надпочечников. Он обладает высокой физиологической активностью, приближающейся к активности эстрадиола. Эстриол менее активен в течение менструального цикла, его значение очень велико в период беременности.
В организме происходит переход эстрадиола в эстрон и обратная реакция. Эстрон переходит в эстриол, причем данная реакция необратима.
Во время беременности в организме женщины образуется новый источник продукции эстрогенов – плацента. Продукция эстрогенов в плаценте начинается с 10—11 недели и резко усиливается во второй половине беременности.
В организме эстрогены выполняют следующие биологические функции:
1) способствуют развитию вторичных половых признаков, матки и других отделов половой системы в период полового созревания, а также формированию скелета по женскому типу;
2) под влиянием эстрогенов происходит гиперплазия мышечных элементов матки в период полового созревания, пролиферация функционального слоя эндометрия в первую фазу менструального цикла, пролиферация выводных протоков молочных желез, размножение клеток эпителиального покрова слизистой оболочки влагалища;
3) под влиянием эстрогенов в матке усиливается синтез сократительного мышечного белка, увеличивается количество фосфорных соединений и гликогена, происходят сдвиги в обмене электролитов; это способствует повышению тонуса, возбудимости и сократительной деятельности матки;
4) эстрогены вызывают спонтанные сокращения матки и повышают чувствительность миометрия к веществам, возбуждающим моторную функцию матки;
5) эстрогены участвуют в формировании полового чувства, являющегося сложным процессом, регулируемым центральной нервной системой;
6) избыток эстрогенов угнетает выделение ФСГ гипофиза, вызывает задержку менструации и чрезмерную гиперплазию эндометрия с кистозным расширением желез.
Препараты эстрогенных гормонов применяют с лечебной целью при нарушениях менструального цикла, климактерических расстройствах, для возбуждения родовой деятельности.
Гестагены. Основным гестагенным гормоном, образующимся в яичнике женщины, является прогестерон. Он образуется в желтом теле яичника. Секреция его нарастает по мере развития желтого тела и достигает наивысшего уровня в период функционального расцвета. Перед менструацией выделение прогестерона падает. Прогестерон образуется также в коре надпочечников.
Во время беременности прогестерон образуется в плаценте. Продукция его постепенно нарастает и достигает наивысшего уровня в последние месяцы беременности.
Биологические свойства прогестерона:
1) под влиянием прогестерона в эндометрии происходят сложные процессы, в результате которых наступает фаза секреции; секреторные превращения необходимы для имплантации и развития плодного яйца;
2) прогестерон понижает возбудимость и чувствительность матки к некоторым веществам; Это способствует сохранению и развитию беременности;
3) прогестерон вызывает расслабление маточной мускулатуры, что способствует гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон беременной матки;
4) стимулирует развитие паренхимы молочных желез и подготавливает ее к секреторной деятельности;
5) тормозит продукцию лютеинизирующего гормона гипофиза и задерживает развитие фолликулов в яичнике.
Препараты желтого тела используют при угрожающем выкидыше, маточных кровотечениях, связанных с нарушением процесса овуляции и других расстройствах менструальной функции.
Андрогены. Место образования андрогенов в яичнике – интерстициальные клетки, внутренняя тека фолликулов и строма. Основными андрогенами яичников являются андростендион и дегидроэпиандростерон. Изменение продукции или обмена андрогенов приводит к нарушению менструальной функции и репродуктивной способности женщин. На влагалище андрогены действуют после предварительной эстрогенной стимуляции, вызывая десквамацию эпителия, которая не столь выражена, как при влиянии гестагенов.
Действие андрогенов зависит от их дозы. Длительное применение андрогенов вызывает гипертрофию клитора и больших половых губ, а также атрофию малых половых губ. Введение больших доз этого гормона вызывает уменьшение размеров яичников, а малых – увеличение. Андрогены действуют на молочную железу. Они тормозят секрецию молока у кормящих женщин.
Андрогены ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей. При высоком уровне их в организме женщины появляются признаки вирилизации: рост волос на лице и теле, чрезмерное развитие хрящей гортани с огрубением голоса, распределение клетчатки по мужскому типу.
Между эстрогенами и гестагенами существует синергизм в действии на эндометрий и молочную железу, если последние подвергались предварительному воздействию эстрогенами. При одновременном применении гормонов синергизм выражен меньше. С другой стороны, на эндометрий и эпителий влагалища эстрогены и гестагены действуют как антагонисты: пролиферация, вызванная эстрогенами, подавляется введением прогестерона.
Андрогены, введенные одновременно с эстрагенами, предотвращают ороговение поверхностных слоев влагалищного эпителия. В отсутствии эстрогенов те же количества андрогенов вызывают пролиферацию эпителия влагалища. Малые дозы тестостерона значительно увеличивают действие эстрогенов на матку и влагалище, а большие дозы его уменьшают.
Глава 2. Методы исследования в гинекологии
2.1. Анамнез
Анамнез предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах (семейно-бытовые условия, профессия); перенесенных заболеваниях и операциях; наследственных факторах; менструальной, половой и генеративной функциях; гинекологических заболеваниях и операциях, их течении, методах лечения и исходах; жалобах и истории развития настоящего заболевания; вредных привычках; переносимости лекарственных средств и аллергических реакциях; состоянии здоровья и заболеваниях мужа (партнера); функции смежных органов (мочевыводящих путей, кишечника).
Многие гинекологические заболевания специфичны для определенного возраста. Функция половых органов, а также анатомическое их строение подвергаются возрастным изменениям. Поэтому некоторые данные, представляющие нормальное явление для одного возраста, могут иметь патологическое значение для другого.
Условия быта влияют на развитие организма женщины и полового аппарата с его многочисленными функциями. В значительной мере от условий жизни зависят возникновение, течение и исход общих заболеваний, которые могут быть источником анатомических и функциональных аномалий половой сферы. Ознакомление с профессией больной помогает объяснить возникновение дополнительных осложнений (аллергия, нервные перегрузки, интоксикации и др.).
Полноценное питание определяет правильное развитие организма в детском возрасте и в период полового созревания. Неполноценное питание в детстве является причиной рахита с его последствиями, влияющими на будущую детородную функцию, обусловливает позднее наступление полового созревания, недоразвитие половых органов, бесплодие, выкидыши. У взрослых женщин неполноценное питание может вызывать аменорею, гипо-, олиго-, опсоменорею, бесплодие.
Важное значение имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях. Особое внимание следует уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Они нередко оказывают неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, что может вызывать расстройство менструального цикла, приводить к развитию нейроэндокринных заболеваний.
Выяснение состояния здоровья мужа необходимо для уточнения источника инфицирования женских половых органов и причин бесплодного брака.
У пациентки следует выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. Наиболее часто больные жалуются на боли, бели, кровотечение, нарушение менструальной и детородной функции, нарушение функции соседних органов.
2.2. Осмотр и гинекологическое исследование
Внешний осмотр больных начинается с оценки типа конституции. Инфантильный тип телосложения характеризуется небольшим ростом, пропорциональным сложением, равномерно суженным тазом. Молочные железы небольшие с плоскими и маленькими сосками, отмечается недостаточное развитие волос на половых органах. Для женщин гиперстенического типа характерен средний рост, подкожно-жировой слой развит хорошо, длина ног по сравнению с туловищем незначительна. Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость мышечной и соединительно-тканной систем. Женщины интерсексуального типа обычно имеют высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс; нередко отмечается рост волос по мужскому типу, гипоплазия половых органов.
Необходимо обращать внимание на характер оволосения, время его появления. Отмечают цвет кожных покровов, наличие растяжений на коже.
Осмотр молочных желез производится в положении стоя и лежа, с последующей пальпацией наружных и внутренний квадрантов железы. Следует обращать внимание на наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию. Необходимо учитывать строение и размеры молочной железы.
При осмотре живота обращают внимание на его конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. С помощью пальпации определяется состояние брюшной стенки, болезненные участки на ней, наличие в брюшной полости инфильтратов, опухолей. Перкуссия позволяет уточнить границы опухолей, инфильтратов, выявить наличие жидкости в брюшной полости. Аускультация живота позволяет определить характер перистальтики, проходимость маточных труб при их продувании.
Гинекологическое исследование включает: осмотр наружных половых органов; исследование с помощью гинекологических зеркал; влагалищное исследование; бимануальное исследование; прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследование.
При осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова, развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов. Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, состояния наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.
Далее проводят исследование с помощью гинекологических зеркал. При осмотре обращают внимание на окраску слизистой, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища.
При влагалищном исследовании определяют состояние тазового дна, область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов; выявляют особенности сводов влагалища. Исследуют влагалищную часть шейки матки, состояние наружного зева, отмечают наличие разрывов.
Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование позволяет выявить заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Нормальные трубы обычно не прощупываются. Яичники определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются.
Прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследование производится в следующих случаях: у девочек при атрезии или стенозе влагалища, дополнительно к влагалищно-брюшностеночному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных заболеваниях, наличии выделений из прямой кишки.
2.3. Инструментальные методы исследования
Инструментальные методы исследования применяют с целью более полного обследования гинекологических больных.
Зондирование матки производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оно выполняется маточным зондом – металлическим стержнем длиной 20—25 см, оканчивающимся закругленным утолщением. Зондированию предшествует определение положения матки. Этот метод позволяет уточнить длину полости матки, проходимость шеечного канала, наличие стенозов и атрезий, перегородок в ее полости, выявить миоматозные узлы, полипы слизистой матки. Зондирование применяют не только с диагностической целью, но также перед выскабливанием слизистой матки, абортом.
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак и др.). Для выполнения этой операции шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, затем зондируют полость матки, уточняют положение матки и ее длину. Затем расширяют канал шейки матки. Далее с помощью кюретки небольшого размера производят выскабливание сначала слизистой цервикального канала, а затем тела матки. Полученные соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.
Пункцию брюшной полостичерез задний свод влагалища осуществляют с помощью длинной иглы с косо срезанным концом. Прокол производится в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см. Такое исследование проводят с целью получения содержимого брюшной полости для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при разрыве кистозного образования или прорыве гнойника. При подозрении на рак яичника выполняется пункция брюшной полости для обнаружения в асцитической жидкости атипичных клеток.
Биопсию производят при патологических процессах, при подозрении на злокачественные образования, локализующиеся в области шейки матки, влагалища, полости матки, наружных половых органов. Для исследования необходимо получить кусочек ткани путем иссечения скальпелем клиновидного участка, включающего как всю поврежденную, так и часть неизмененной ткани.
Хроматодиагнотика– метод, позволяющий выполнить прицельную биопсию. Для этого с помощью зеркал обнажают шейку матки и очищают ее от слизи. Затем подводят к шейке матки тампон, обильно смоченный раствором Люголя. Через 1 мин оценивают окраску тканей. Патологические участки не окрашиваются и выделяются на коричневом фоне в виде более светлых пятен различных оттенков. При данной пробе необходимо учитывать не столько цвет, сколько неравномерность окраски тканей.
Аспирационная биопсиявыполняется с помощью шприца Брауна без расширения цервикального канала. Путем аспирации получают небольшое количество свободно отделяющегося эндометрия. Аспирацию проводят из разных отделов матки (дно, углы и др.). Полученный материал наносят на предметное стекло, делают мазок и исследуют под микроскопом. Данное исследование можно проводить в амбулаторных условиях.
Аспирационный кюретажпроизводится путем введения в полость матки специальной полой кюретки со щелевидным отверстием на дистальном конце, соединенной с вакуум-насосом, создающим отрицательное давление. Преимуществом этого метода перед инструментальным выскабливанием является меньшая травматизация тканей и возможность повторного использования в течение менструального цикла.
Продувание маточных труб(пертубация) используется для уточнения их проходимости. Суть метода заключается в том, что с помощью специального аппарата в полость матки вводится воздух, который при проходимых трубах попадает в брюшную полость. Об этом судят по ряду признаков: болевое ощущение пациентки, шум прохождения воздуха при выслушивании нижних отделов живота стетоскопом, снижение давления воздуха в системе. Через неизмененные трубы воздух проходит под давлением 75 мм рт. ст., при стенозированных – 100—125 мм рт. ст. В случае непроходимости маточных труб давление в системе возрастает. Наилучшим временем для проверки проходимости труб является начало второй фазы менструального цикла. Противопоказаниями к пертубации являются острые и подострые воспалительные заболевания половых органов, III—IV степени чистоты влагалища, опухоли матки и придатков, общие инфекционные заболевания, болезни сердечно-сосудистой системы.
Гидротубация – введение в маточные трубы через полость матки изотонического раствора хлорида натрия под давлением. При проходимых маточных трубах давление жидкости, определяемое по показаниям манометра, по достижении определенной величины, начинает снижаться. При непроходимых трубах давление возрастает.
Катетеризация мочевого пузыряв гинекологической практике проводится с лечебной и диагностической целями. Этот метод исследования применяется при пузырно-влагалищных свищах для уточнения их расположения и величины, для выяснения вместимости мочевого пузыря, при необходимости вывести остаточную мочу в процессе гинекологического исследования или при подозрении на травму стенки мочевого пузыря во время гинекологической операции.
2.4. Тесты функциональной диагностики
Цитологическое исследование применяют для диагностики гормональной функции яичников, новообразований гениталий и других патологических процессов. Материал для исследования получают различными способами: аспирацией выделений из заднего свода влагалища, канала шейки и полости матки, брюшной полости при пункции через задний свод; получением препаратов-отпечатков; взятием тупой ложечкой поверхностных соскобов с подозрительных участков тканей; смывом с поверхности шейки матки и слизистой влагалища. Из полученного материала делают мазки с последующим микроскопическим исследованием.
Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных клеток эпителия. В мазках могут встречаться следующие виды клеток: поверхностные, ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток можно судить о функциональном состоянии яичников. Различают 4 типа влагалищных мазков:
I тип – мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, что характерно для резкой эстрогенной недостаточности;
II тип – мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты – малозначительная эстрогенная недостаточность;
III тип – в мазке обнаруживаются преимущественно промежуточные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие – легкая эстрогенная недостаточность;
IV тип – мазок состоит из ороговевающих клеток, единичных промежуточных, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют – достаточная эстрогенная насыщенность.
Для более точной оценки влагалищных мазков предложены различные индексы.
Кариопикнотический индекс (КПИ) – это отношение числа поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток, выраженное в процентах. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется. Во время фолликулиновой фазы – 25—30 %, овуляции – 60—80 %, в прогестероновой фазе – 25—30 %.
Эозинофильный (ацидофильный) индекс – это отношение поверхностных ацидофильных клеток к поверхностным базофильным клеткам. В фолликулиновой фазе менструального цикла он равен 20 %, во время овуляции доходит до 70 %, в прогестероновой – до 25 %.
Индекс созревания характеризует соотношение в мазках парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. Сдвиг формулы влево наблюдается при эстрогенной недостаточности, вправо – при высокой эстрогенной насыщенности.
Выделяют четыре степени чистоты влагалища:
I степень – во влагалищных мазках обнаруживают палочки молочно-кислого брожения (палочки Дедерлейна), эпителиальные клетки; реакция влагалищного содержимого кислая;
II степень – характерно наличие умеренного количества влагалищных палочек, имеются клетки плоского эпителия, единичные лейкоциты; реакция влагалищной среды слабокислая;
III степень характеризуется появлением кокковой флоры, увеличивается число лейкоцитов, влагалищные палочки почти не встречаются; реакция влагалищной среды слабощелочная;
IV степень характеризуется разнообразной кокковой флорой – большим количеством лейкоцитов, отсутствием влагалищных палочек; реакция среды щелочная.
I и II степень чистоты влагалища наблюдается у здоровых женщин репродуктивного возраста. III и IV степень чистоты влагалища обычно свидетельствует о воспалительном процессе.
Феномен «зрачка»основан на расширении наружного отверстия шеечного канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи в I фазу менструального цикла, максимально – во время овуляции. Определяется феномен зрачка при осмотре шейки матки в зеркалах. Наружный зев шейки матки расширяется, напоминая собой зрачок. Феномен зрачка в зависимости от степени его выраженности оценивается в баллах (от 1 до 3). Тест не характерен для патологических изменений шейки матки.
Феномен «папоротника» (кристаллизации)основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой максимальна во время овуляции, постепенно уменьшается в прогестероновую фазу, а перед менструацией отсутствует. Кристаллизация слизи, высушенной на воздухе, оценивается также по трехбалльной системе (+, ++, +++).
Натяжение шеечной слизизависит от эстрогенной насыщенности, влияющей на уменьшение вязкости слизи и появление текучести. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей корнцанга после извлечения его из шеечного канала. Максимальная длина нити отмечается во время овуляции (до 12 см). Сложив сумму баллов с учетом указанных выше тестов шеечной слизи, определяют цервикальное число, которое составляет в начале и в конце менструального цикла 4—6, в фазу овуляции 10—12 баллов.
Тест базальной температурыоснован на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции. Измерение базальной температуры тела (утренней ректальной) позволяет установить наличие, выраженность и продолжительность прогестероновой фазы. При нормальном менструальном цикле базальная температура повышается в прогестероновую фазу на 0,4—0,8 °С. Измерение базальной температуры должно проводиться на протяжении 2—3 менструальных циклов. Стойкий двухфазный цикл свидетельствует о произошедшей овуляции и наличии функционально активного желтого тела. Отсутствие подъема температуры во вторую половину цикла указывает на ановуляцию, а запаздывание подъема и кратковременность его – на укорочение лютеиновой фазы, недостаточный же подъем – на недостаточность желтого тела. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) может быть при острых и хронических инфекциях, при некоторых изменениях центральной нервной системы.
Кожно-аллергичекий тестоснован на появлении аллергической реакции на внутрикожное введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона) в периоды насыщенности организма одним из этих гормонов. Для проведения теста в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,02 мл 0,1%-ного масляного раствора эстрадиола бензоата или 0,02 мл 2,5%-ного масляного раствора прогестерона. При максимальном содержании в организме того или иного гормона происходит гиперемия и увеличение соответствующей папулы до 10—12 мм.
Биопсия эндометрия – это гистологическое исследование соскобов эндометрия, которые изменяются в ответ на гормональную стимуляцию в зависимости от фазы менструального цикла. По биопсии миометрия можно определить степень развития фаз менструального цикла.
2.5. Гормональные пробы
Применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы гипоталамус – гипофиз – яичники – матка. С этой целью ставят пробы, стимулирующие или подавляющие функцию отдельных звеньев системы регуляции менструального цикла.
Проба с прогестерономприменяется при аменорее любой этиологии, но в основном для исключения маточной формы. Проба считается положительной, если через 2—4 дня после 6—8-дневного внутримышечного введения прогестерона (10 мг/сут) или через 8—10 дней после введения оксипрогестерона капроната (125—250 мг однократно) у женщины появится менструальноподобное кровотечение. Положительная проба исключает маточную форму аменореи, указывает на достаточную эстрогенную активность яичников, а также свидетельствует о дефиците прогестерона. Отрицательная проба свидетельствует о глубоком поражении эндометрия или о наличии слабой эстрогенной стимуляции.
Проба с прогестероном может также использоваться для дифференциальной диагностики гиперандрогении яичникового и надпочечникового генеза. До и после пробы определяют 17-КС. Снижение 17-КС на 50 % и более после проведения пробы указывает на яичниковый генез заболевания.
Проба с эстрогенами и прогестерономпроводится после отрицательной пробы с прогестероном. Больной в течение 10—14 дней вводят один из эстрогенных препаратов, а затем прогестерон в течение 8 дней. Наступление менструальноподобного кровотечения свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов. Отрицательная проба свидетельствует о маточной форме аменореи.
Проба эстроген-гестагенными препаратами(новинет, три-регол, бисекурин и др.) используется для определения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы. Препараты этой группы назначают по 21-дневной схеме в течение 3 месяцев. После отмены приема препаратов при хорошем состоянии гипоталамо-гипофизарной системы возникает эффект отдачи, в результате которого отмечается овуляция. Отсутствие ответной реакции после отмены препарата указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарной системы.
Проба с хориогонином применяется для уточнения состояния яичников. После введения хорионального гонадотропина при функционально полноценных яичниках повышаются содержание прогестерона и базальная температура. Хориогонин назначают в течение 5 дней внутримышечно по 1500—5000 ЕД. Если после проведения пробы при аменорее через несколько дней появляется менструльноподобная реакция, проба расценивается как положительная. Это свидетельствует о нормальной реакции яичников и недостаточности лютропина гипофиза.
Проба с кломифеномпоказана при заболеваниях, сопровождающихся ановуляцией, чаще на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу проводят после месячных или менструльноподобной реакции. Назначают кломифена цитрат с 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции по 100 мл в день. Действие кломифена осуществляется через гипоталамус. Отрицательная проба с кломифеном (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) указывает на гипоталамогипофизарные нарушения.
Пробу с люлибериномпроводят при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина и определяют содержание лютеинизирующего гормона в крови до начала введения и после. При положительной пробе к 60-й минуте содержание лютеинизирующего гормона увеличивается до овуляторных цифр, что указывает на нарушение функции гипоталамуса и сохраненную функцию передней доли гипофиза.
Проба с фоллитропиномиспользуется для определения функционального состояния яичников. Для проведения пробы внутримышечно вводится препарат фолликулостимулирующего действия (прегонал, фоллистиман и др.).
Проба с ФСГ используется для исследования функционального состояния яичников. После введения пергонала определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой функциональных показателей (КПИ, симптомы «зрачка», «папоротника», натяжение слизи). Положительная проба свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания, но нормальной функции яичников. Отрицательная проба означает первичное поражение яичников.
Проба с кортизоном или дескаметазоном применяется с целью определения источника повышенного содержания андрогенов. Проба основана на угнетении секреции АКТГ. Резкое снижение экскреции 17-кетостероидов свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении.
Проба с АКТГ проводится для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение АКТГ вызывает резкое повышение содержания 17-кетокортикостероидов мочи при надпочечниковом генезе заболевания и незначительное повышение – при яичниковом.
2.6. Эндоскопические методы
Эндоскопические методы исследования позволяют производить осмотр внутренних половых органов с помощью специальных оптических инструментов и приборов.
Кольпоскопия – диагностический метод для определения патологических состояний влагалища и влагалищной части шейки матки путем их осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). С помощью кольпоскопии можно идентифицировать нормальную слизистую оболочку от доброкачественно или атипично измененной. Можно выявить пролиферативные процессы шейки матки, эктопию, зону превращения, различные эрозии, полипы.
Простая кольпоскопия всегда показана в начале исследования и является ориентировочной. С ее помощью определяют форму и величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок.
Расширенная кольпоскопия основана на использовании фармакологических средств для выявления структурных изменений тканей на уровне клетки и ее компонентов. При обработке шейки матки 3%-ным раствором уксусной кислоты или 0,5%-ным раствором салициловой кислоты возникают отек эпителия, набухание поверхностных клеток, уменьшение кровоснабжения тканей за счет сокращения подэпителиальных сосудов. Все это способствует более четкому обнаружению патологических изменений. Подобным же образом выявляются опухолевые и предопухолевые участки, состоящие из обедненных гликогеном клеток, с помощью обработки влагалищной части шейки матки раствором Люголя (проба Шиллера).
Хромокольпоскопия является разновидностью расширенной кольпоскопии. При этом ткани окрашивают различными красителями (гематоксилин, толуидиновый синий, метиловый фиолетовый и др.). Наиболее сильно окрашиваются клетки патологического эпителия.
При люминесцентной кольпоскопии осмотр тканей производится через зеленые и желтые фильтры. Также используют ультрафиолетовое излучение для выявления четких сосудистых контуров.
Кольпомикроскопия – прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Она проводится без окраски и с окраской клеточных элементов. Проводится под большим увеличением (в 80—280 раз) с помощью контактного объектива. Обычно проводится целенаправленная кольпомикроскопия отдельных участков, выявленных при расширенной кольпоскопии.
Цервикоскопия – метод осмотра слизистой оболочки канала шейки матки с помощью цервикоскопа. Способствует выявлению предраковых изменений эндоцервикса и проведению прицельной биопсии.
Гистероскопия — метод исследования внутренней поверхности матки с целью выявления патологических изменений эндометрия. С помощью гистероскопии можно установить гиперплазию и полипоз эндометрия, подслизистую миому матки, внутренний эндометриоз, пороки развития матки, рак эндометрия. При гистероскопии можно проводить фото– и киносъемку. Противопоказаниями для проведения данного исследования являются: острые воспалительные процессы гениталий, беременность, обильные маточные кровотечения, распространенный рак шейки и тела матки.
Читать бесплатно другие книги:
