Энциклопедия клинической гинекологии Ткаченко Ксения
Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических приборов через переднюю брюшную стенку. Кульдоскопия – аналогичная процедура, но осмотр осуществляется через задний свод. Данные методы способствуют уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, обнаружению спаечного процесса, диагностике внематочной беременности, начальных форм эндометриоза, некоторых форм трубного бесплодия.
Лапароскопическое диагностическое исследование включает следующие этапы: прокол брюшной стенки иглой и введение через нее газа для создания пневмоперитонеума; введение троакара лапароскопа; осмотр органов малого таза и брюшной полости; удаление эндоскопа и выведение газа. Лапароскопия может применяться с диагностической и хирургической целями.
Показаниями для экстренной лапароскопии являются: подозрение на перфорацию матки, подозрение на разрыв капсулы кисты, пиосальпингс, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш; дифференциальная диагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита.
Ректоскопия применяется при подозрении на рак прямой кишки, а также для уточнения распространения злокачественной опухоли на прямую кишку при раке шейки матки. Этим методом пользуются при прорыве в кишку гнойников, образовавшихся в полых органах, прямокишечно-влагалищных свищах.
Цистоскопия позволяет определить воспаление мочевого пузыря, наличие в нем камней, вовлечение мочевого пузыря в процесс при наличии злокачественной опухоли половых органов, а также пузырно-влагалищный свищ и другие повреждения мочевого пузыря.
2.7. Ультразвуковое исследование
Метод позволяет визуализировать и оценить состояние мочевого пузыря, матки, яичников, проксимального отдела влагалища, ректосигмоидальной части толстого кишечника, мышц и сосудов малого таза. Он дает возможность воспроизвести структурные особенности исследуемого органа и определить его размеры. Противопоказаний данный метод не имеет.
Ультразвуковая диагностика позволяет выявить:
1) заболевания матки (опухоли, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, трофобластические процессы);
2) заболевания яичников (кисты, рак, кистозно-дегенеративные изменения);
3) аномалии развития внутренних половых органов;
4) заболевания маточных труб, тубоовариальные образования;
5) внематочную беременность, внутриматочные контрацептивные средства и связанные с ними осложнения.
Трансвагинальная эхографияявляется основным методом ультразвуковой диагностики в гинекологической практике благодаря высокой информативности, отсутствию подготовки больной, относительной простоты и возможности многократных исследований.
Доплерометрия – метод, позволяющий исследовать кровоток в артериях и венах внутренних органов, особенно при цветном картировании. В гинекологии этот метод используется для диагностики новообразований, генеза бесплодия и многих видов эндокринной патологии.
Гистеросальпингография – это рентгенологический метод исследования маточно-тубарной полости. Используются рентгеноконтрастные растворы – липиодоль, урографин, дийодон, половидон и др. Рентгенологическая картина зависит от фазы менструального цикла. В фолликулярной фазе на гистерограммах полость матки имеет вид удлиненного треугольника с выраженной «талией» по бокам вследствие втянутости боковых линий. В прогестероновой фазе обнаруживаются расширенная полость тела матки, сглаженная «талия», что свидетельствует о сниженном тонусе матки. В первой фазе тонус труб повышен, во второй – понижен.
Метод используется для выявления проходимости и анатомического строения маточных труб, дифференциальной диагностики полипов, рака эндометрия, подслизитых маточных узлов и ряда других заболеваний.
Внутриматочная флебография.Характер заполнения контрастным веществом венозной сети позволяет судить о расположении и размерах миоматозных узлов. Малососудистые зоны характерны для мышечной локализации миоматозного узла, симптом «кольца» – для подбрюшинного узла.
Пневмоперитонеография органов малого таза дает возможность определить контуры матки и яичников. Этот метод используют для диагностики подбрюшинных миоматозных узлов, опухолей и склерокистозных изменений яичников.
Иногда с целью уточнения диагноза прибегают к метросальпингографии в сочетании с пельвиографией, что позволяет более точно определить локализацию опухоли и составить представление о ее взаимосвязи с окружающими тканями.
Кольпография дает представление о величине, форме, емкости, наличии порока развития или атрезии влагалища. С помощью катетера во влагалище вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки в разных проекциях.
Краниография позволяет судить о нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы. Применяется для диагностики нарушений менструального цикла, нейроэндокринных заболеваний.
Лимфография позволяет выявить увеличение и изменение структуры лимфатических узлов, а также дифференцировать метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений. Лимфография подразделяется на прямую, когда контрастное вещество вводится непосредственно в лимфатический сосуд, и непрямую, когда препарат вводится в мягкие ткани, откуда он проникает в лимфатическую сеть.
Биноконтрастная гинекография.При данной методике в брюшную полость вводится газ, а в матку – контрастное вещество. Таким образом, рентгенография половых органов производится на фоне двойного контрастирования. Исследование проводят при затруднении в дифференциальной диагностике опухолей матки и придатков, подозрении на множественную фиброму матки, на перитонеальную форму бесплодия.
Томография почек и надпочечников в условиях ретропневмоперитонеума применяется при подозрении на гиперплазию или опухоль надпочечников. На томограммах на фоне газа видны характерные тени почек и надпочечников. В случае гиперплазии надпочечников или опухоли их тени увеличены и имеют неправильную форму.
С помощью рентгенокинематографии маточных труб возможно визуальное наблюдение за прохождением контрастного вещества в матке и маточных трубах, а также регистрация этого процесса на кинопленку. Этот метод позволяет составить представление о тонусе матки, охарактеризовать функциональные изменения в области трубно-маточного сфинктера, проследить виды движения маточных труб и продвижение контрастного вещества.
Магнитная томографияиспользуется для диагностики опухолей и определения их гистологической структуры. Она основана на дистантном количественном изучении биохимических реакций в динамике без нарушения функции биологических систем. На магнитной томограмме регистрируются распределение плотности и энергетический уровень ядер ряда химических элементов.
2.9. Цитогенетические методы исследования
Цитогенетические исследования в гинекологической практике позволяют диагностировать дефекты половых желез. Цитогенетическому обследованию в первую очередь должны подвергаться больные с задержкой полового развития, адреногенитальным синдромом, первичной аменореей.
Ядро, содержащее одно хроматиновое тельце Барра, называется хроматин-положительным, а не содержащее – хроматин-отрицательным. Хроматин-положительные ядра встречаются не менее двух X-хромосом, как, например, при ХХ-хромосомном комплексе у здоровых женщин, а хроматин-отрицательные – при нормальном мужском XY-хромосомном комплексе. Следовательно, хроматин-положительные ядра могут встречаться и при синдроме Клайнфельдера с различными (XXY, XXY/XY) хромосомными комплексами, содержащими по 2 Х– и более хромосом. Наблюдаются состояния, при которых в ядрах содержится по 2 тельца Барра и даже по три. Соответственно, и хроматин-отрицательные ядра встречаются при синдроме Тернера-Шерешевского с хромосомным набором ХО и некоторых хромосомных мозаиках. Существует правило, что между числом хроматиновых телец и числом Х-хромосом имеется точное соотношение: число телец Барра в каком-нибудь ядре всегда на одно меньше числа Х-хромосом.
Определение Х-хроматина проводится в основном в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта, во влагалищных эпителиальных клетках и в ядрах зрелых нейтрофильных лейкоцитов.
Хромосомный анализ основан на подсчете количества хромосом. Хромосомные аномалии характеризуются большим или меньшим их числом. Второй тип хромосомных аномалий связан с нарушениями структуры хромосом. Исследование кариотипа производится на препаратах метафазных хромосом, получаемых из культуры лимфоцитов периферической крови, костного мозга, кожи. В случаях диагностики мозаицизма требуется полный кариотипный анализ, который возможен при исследовании нескольких тканей данного индивида.
Анамнез предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах (семейно-бытовые условия, профессия); перенесенных заболеваниях и операциях; наследственных факторах; менструальной, половой и генеративной функциях; гинекологических заболеваниях и операциях, их течении, методах лечения и исходах; жалобах и истории развития настоящего заболевания; вредных привычках; переносимости лекарственных средств и аллергических реакциях; состоянии здоровья и заболеваниях мужа (партнера); функции смежных органов (мочевыводящих путей, кишечника).
Многие гинекологические заболевания специфичны для определенного возраста. Функция половых органов, а также анатомическое их строение подвергаются возрастным изменениям. Поэтому некоторые данные, представляющие нормальное явление для одного возраста, могут иметь патологическое значение для другого.
Условия быта влияют на развитие организма женщины и полового аппарата с его многочисленными функциями. В значительной мере от условий жизни зависят возникновение, течение и исход общих заболеваний, которые могут быть источником анатомических и функциональных аномалий половой сферы. Ознакомление с профессией больной помогает объяснить возникновение дополнительных осложнений (аллергия, нервные перегрузки, интоксикации и др.).
Полноценное питание определяет правильное развитие организма в детском возрасте и в период полового созревания. Неполноценное питание в детстве является причиной рахита с его последствиями, влияющими на будущую детородную функцию, обусловливает позднее наступление полового созревания, недоразвитие половых органов, бесплодие, выкидыши. У взрослых женщин неполноценное питание может вызывать аменорею, гипо-, олиго-, опсоменорею, бесплодие.
Важное значение имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях. Особое внимание следует уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Они нередко оказывают неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, что может вызывать расстройство менструального цикла, приводить к развитию нейроэндокринных заболеваний.
Выяснение состояния здоровья мужа необходимо для уточнения источника инфицирования женских половых органов и причин бесплодного брака.
У пациентки следует выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. Наиболее часто больные жалуются на боли, бели, кровотечения, нарушения менструальной и детородной функций, нарушения функций соседних органов.
Глава 3. Аномалии развития женских половых органов
3.1. Развитие женской половой системы
Эмбриональное развитие половых органов происходит в тесной взаимосвязи с развитием мочевыводящих путей и почек. Поэтому аномалии развития этих двух систем нередко встречаются совместно. Почки развиваются по стадиям: предпочка (головная почка), первичная почка (вольфово тело) и окончательная почка. Все эти образования происходят из нефрогенных тяжей, располагающихся вдоль позвоночника. Предпочка быстро исчезает, превращаясь в мочевой пузырь. Выводной проток предпочки сохраняется и становится протоком для следующей генерации почки – первичной почки (вольфово тело). Вольфовы тела в виде валиков располагаются вдоль позвоночника, изменяясь по мере развития и превращаясь в другие образования. Их остатки в виде тонких канальцев сохраняются в широкой и воронко-тазовой связках, а также в боковых отделах шейки матки и влагалища (гартнеровских ход). Из этих остатков впоследствии могут развиваться кисты. Редукция вольфовых тел и ходов совершается параллельно развитию окончательной почки, происходящей из нефрогенного отдела коитального тяжа. Вольфовы ходы превращаются в мочеточники.
Развитие яичников. Зачатки половых желез возникают на ранних стадиях эмбриогенеза (первые недели) и на первоначальном этапе имеют индифферентный характер, т. е. в них нет преобладания элементов женского или мужского пола. Развитие яичников происходит из целомического эпителия брюшной полости, располагающегося между зачатком почки и позвоночника. Этот участок – половой валик (зародышевая складка) – простирается от верхнего полюса вольфова тела до каудального конца. Под влиянием генетических факторов из половых валиков образуются или яичники, или тестикулы.
В результате дифференцировки и пролиферации клеток полового валика обособляется поверхностно расположенный зародышевый эпителий. Среди кубических эпителиальных клеток зародышевого слоя выделяются крупные округлые клетки, превращающиеся в первичные яйцеклетки – овогонии. Мелкие эпителиальные клетки вокруг овогоний образуют фолликулярный эпителий – зачаток зернистой оболочки. Комплексы этих клеток постепенно погружаются вглубь, обособляются от зародышевого эпителия, и вокруг них образуются прослойки эмбриональной соединительной ткани, которая проникает из места соприкосновения полового валика с вольфовым телом. Так постепенно возникает корковый слой яичника, включающий примордиальные фолликулы, отделенные друг от друга прослойками соединительной ткани.
Одновременно с развитием элементов коркового слоя образуется богатый сосудами мозговой слой яичника из элементов среднего зародышевого листка. Процесс формирования яичников происходит постепенно: по мере развития они смещаются и опускаются в малый таз вместе с зачатком матки.
Матка, трубы и влагалище развиваются из мюллеровых протоков, которые образуются на четвертой неделе внутриутробной жизни в области мочеполовых складок и быстро обособляются от них. Мюллеровы протоки вначале сплошные, затем в результате распада центрально расположенных эпителиальных клеток в них образуется полость.
Располагаясь вдоль вольфовых протоков, мюллеровы протоки направляются книзу, опускаются в мочеполовую пазуху, срастаются с ее вентральной стенкой, образуя холмик – зачаток девственной плевы. По мере роста зародыша средние и нижние отделы мюллеровых протоков сближаются и, наконец, сливаются, образуя общую полость. Из верхних отделов мюллеровых протоков образуются трубы, из слившихся средних отделов – матка, из нижних – влагалище. Мышечные элементы матки, маточных труб и влагалища образуются из мезенхимы, окружающей мюллеровы ходы.
Наружные половые органы образуются из мочеполовой пазухи и кожных покровов нижнего отдела тела зародыша. На нижнем конце туловища зародыша образуется клоака, куда впадают конец кишки, вольфовы ходы с развивающимися из них мочеточниками, а затем и мюллеровы ходы. Из клоаки отходит аллантоис – мочевой проток. Перегородка, идущая сверху, делит клоаку на дорсальный и вентральный отдел – мочеполовую пазуху. Из верхнего отдела мочеполовой пазухи образуется мочевой пузырь, из нижнего – мочеиспускательный канал и преддверие влагалища.
Вентральная поверхность клоаки (клоачная мембрана) вначале является сплошной. С окончанием процесса отделения мочеполовой пазухи от прямой кишки клоакальная мембрана также разделяется на анальный и урогенитальный отделы. Промежуточная часть между указанными отделами является зачатком промежности. В дальнейшем образуется отверстие в урогенитальной мембране (наружное отверстие уретры) и в анальной мембране (заднепроходное отверстие).
Спереди от клоачной мембраны по средней линии возникает клоачный бугорок. В передней части клоачного бугорка возникает половой бугор (зачаток клитора), вокруг которого образуются полулунной формы валики (половые валики), являющиеся зачатками половых губ. На нижней поверхности полового бугорка, в области, смежной с мочеполовой пазухой, образуется желобок, края которого превращаются впоследствии в малые половые губы.
3.2. Пороки развития половых органов
Причинами аномального развития женских половых органов могут быть тератогенные факторы, действующие в эмбриональный, фетальный или постнатальный периоды. К внешним тератогенным факторам относятся: инфекции, ионизирующее излучение, лекарственные средства, особенно гормональные, химические, атмосферные, алиментарные и многие другие, нарушающие процессы метаболизма и клеточного деления. К внутренним тератогенным факторам относятся все патологические состояния материнского организма, особенно способствующие нарушениям гормонального гомеостаза, а также наследственные.
Аномалии развития наружных половых органов
Аномалии развития наружных половых органов развиваются как проявления гермафродитизма. Истинный гермафродитизм – это когда в половой железе существуют функционирующие специфические железы яичника и семенника. Псевдогермафродитизм – это аномалия, при которой строение половых органов не соответствует половым железам. Женский псевдогермафродитизм характеризуется тем, что при наличие яичников, матки и влагалища наружные половые органы по строению напоминают мужские (разной степени выраженности).
Аплазия влагалища(синдром Рокитанского-Кюстера) – одна из частых аномалий. Влагалище может отсутствовать полностью или частично. Является следствием недостаточного развития нижних отделов мюллеровых ходов. Обычно патология выявляется по достижении девушкой полового созревания, когда при первых же менструациях возникает гематометра, а затем гематосальпингс. Сильные боли соответствуют дням менструации. Если присоединяется инфекция, возможно нагноение содержимого матки и маточных труб.
Лечение хирургическое: бужирование из нижнего отдела; создание искусственного влагалища из кожного лоскута, участков тонкой или сигмовидной кишки, тазовой брюшины. Создается влагалище в искусственно созданном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря.
Аномалии развития матки
Uterusdidelfus – удвоение матки и влагалища при их обособленном положении. При этом оба половых аппарата разделены поперечной складкой брюшины. Эта патология возникает при отсутствии правильно развитых парамезонефральных протоков, причем с каждой стороны лишь один яичник. Обе матки хорошо функционируют, и с наступлением половой зрелости беременность может возникать поочередно то в одной, то в другой.
Uterusduplexetvaginaduplex – аномалия развития, сходная с предыдущей, однако на определенном участке обе части более тесно соприкасаются друг с другом, часто с помощью фиброзно-мышечной перегородки. Одна из маток нередко уступает другой по величине и в функциональном отношении, причем на стороне недоразвития может наблюдаться атрезия гимена или внутреннего маточного зева.
Uterusbicornisbicollis — представляет собой менее выраженное последствие отсутствия слияния парамезонефральных протоков. Здесь имеются общее влагалище и раздвоение шейки и тела матки.
Uterusbicornisunicollis — аномалия развития, при которой слияние парамезонефральных протоков распространяется на проксимальные части средних отделов.
Uterusbicornis с рудиментарным рогом обусловлена значительным отставанием в развитии одного из парамезонефральных протоков. Существование функционирующего рудиментарного рога сопровождается полименореей, альгодисменореей, инфицированием. В рудиментарном роге может развиться эктопическая беременность.
Uterusunicornis – возникает при глубоком поражении одного из парамезонефральных протоков. При данной аномалии, как правило, отсутствуют одна почка и один яичник.
Uterusbicornisrudimentariussolidus – влагалище и матка представлены тонкими соединительнотканными зачатками. Иногда в этих зачатках имеется просвет, выстланный однослойным цилиндрическим эпителием с подлежащим тонким слоем эндометриальноподобной стромы без железистых элементов.
Аномалии развития маточных труб
В редких случаях встречается их аплазия, рудиментарное состояние, добавочные отверстия в них и добавочные трубы.
Аномалии развития яичников
В антенатальном периоде развития у плода возникает асимметрия развития яичников, выражающаяся в анатомическом и функциональном преобладании правого яичника. Эта закономерность сохраняется и в репродуктивном возрасте. Из аномалий развития наиболее часто встречается отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с однорогой маткой. Относительно редко встречается полное отсутствие гонадной ткани. В этих случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи. Такая аномалия характерна для различных видов дисгенезий яичников, включая генетические (синдром Тернера-Шерешевского). Часто диагностируется врожденное или приобретенное недоразвитие яичников (гипогонадизм). Аномальные яичники нередко располагаются в несвойственных им местах, например в паховом канале.
Ведущим симптомом аномалий яичников является нарушение менструальной функции в виде аменореи или полименореи. Другим частым симптомом служит появление в пубертатном периоде болей в животе, ежемесячно усиливающихся. Для установления диагноза необходимо проведение комплекса дополнительных исследований, включая инструментальные.
Гинатрезии
Гинатрезии – нарушение проходимости полового канала в области девственной плевы, влагалища и матки. Они могут быть врожденными и приобретенными. Основной причиной приобретенных аномалий является инфекция, вызывающая воспалительные заболевания гениталий. Врожденные гинатрезии связаны с дефектом мюллеровых ходов.
Атрезия девственной плевы проявляется обычно в период половой зрелости, когда менструальная кровь скапливается во влагалище, матке и даже в трубах. В сроки менструаций возникают схваткообразные боли и недомогание. Лечение – крестообразный разрез плевы и удаление содержимого половых путей.
Атрезии влагалища могут локализоваться в различных отделах и иметь различную протяженность. Сопровождаются той же симптоматикой, что и атрезия девственной плевы. Лечение – хирургическое.
Атрезия матки обычно возникает вследствие зарастания внутреннего зева шеечного канала, обусловленного травматическими повреждениями или воспалительными процессами. Симптомы аналогичны. Лечение также хирургическое – раскрытие цервикального канала и опорожнение матки.
3.3. Инфантилизм
Половой инфантилизм характеризуется недоразвитием половых органов и гипофункцией яичников. Причинами инфантилизма являются генетические факторы, осложнения внутриутробного развития, а также нарушение питания, детские инфекции, ревматизм, операции на яичниках.
Различают два варианта полового инфантилизма:
а) сопровождающийся овариальной недостаточностью;
б) не сопровождающийся гипофункцией яичников.
Для инфантилизма характерно снижение сократительной функции матки, пониженная чувствительность яичников к гонадотропным гормонам, а органов-мишеней – к стероидным гормонам. Имеется избыточная продукция ФСГ при недостаточной выработке ЛГ.
Девочка с инфантилизмом невысокого роста, тонкокостная. Таз равномерно суженный. Отмечаются поздние менархе. Различают три степени недоразвития матки: рудиментарная, инфантильная и гипопластическая матка. Рудиментарная матка имеет длину от 1 до 3 см, при этом большую ее часть составляет шейка. У таких больных отмечается гипоэстрогения и стойкая аменорея. Инфантильная матка длиной более 3 см, соотношение между шейкой и телом составляет 3:1. Яичники при этом располагаются высоко, маточные трубы длинные и извитые. Обнаруживают гиперантефлексию матки, слабую выраженность сводов влагалища. Гипопластическая матка длиной 6—7 см. Соотношение между длиной шейки и тела матки правильное – 1:3. Данная патология может самостоятельно исчезнуть после начала половой жизни.
Лечение инфантилизма включает устранение по возможности причины отставания развития половых органов; создание «фона готовности», т. е. состояния повышенной чувствительности органов-мишеней к действию половых гормонов; адекватную заместительную терапию.
3.4. Дисгенезия гонад
Дисгенезия гонад – это дефект развития половых желез, в основном обусловленный хромосомными нарушениями.
Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Тернера-Шерешевского)
При хромосомном анализе обнаруживается кариотип 45, XO. Диапазон хромосомных аномалий может быть очень велик: XO/XX, XO/XY, XO/XYY, XO/XXX и др. Клиническая картина одинакова при всех хромосомных наборах, за исключением XO/XY с синдромом маскулинизации.
У новорожденных отмечаются короткая шея с очень широкими кожными кладками, низкая граница волос на затылке. В дальнейшем наблюдается замедленный рост, отставание в умственном развитии, отсутствует половое созревание. Часто развиваются пороки развития скелета. Наблюдаются тяжелые пороки развития внутренних органов. В пубертатном периоде отсутствуют вторичные половые признаки. Синдром может сопровождаться маскулинизацией – гипертрофией клитора, ростом волос по мужскому типу. Кардинальным симптомом является первичная аменорея. Отмечается повышенное содержание гонадотропных гормонов.
Чистая форма дисгенезии гонад
Выявляются кариотипы 46XX или 46XY. Характерен резко выраженный половой инфантилизм при отсутствии соматических аномалий развития. Больные нормального роста с женским фенотипом. Телосложение носит диспластичекий характер: у одних больных – интерсексуальное с увеличением размеров грудной клетки и уменьшением поперечных размеров таза, у других – евнухоидное с резким уменьшением размеров таза и увеличением длины ног. Молочные железы резко недоразвиты, имеется скудное оволосение, резкое недоразвитие наружных половых органов. Вместо яичников находят длинные тонкие белесоватые образования. Фолликулы в этих элементах отсутствуют. Отмечается увеличение гонадотропных гормонов, эстрогены отсутствуют.
Смешанная форма дисгенезии гонад
Характерная хромосомная мозаика 45, XO, 46, XY. При этой форме в брюшной полости на одной стороне обнаруживают соединительнотканный рудимент гонады, на другой стороне – дисгенетическео яичко. У больных обнаруживают необычное строение половых органов: увеличение клитора и широкий воронкообразный урогенитальный синус с глубоко расположенными отверстиями влагалища и уретры. Отмечаются высокий рост, резкое недоразвитие молочных желез, выраженное оволосение наружных половых органов, низкий тембр голоса. Соматические аномалии отсутствуют.
Лечение направлено на устранение диспропорционального развития, уменьшение полового инфантилизма, восстановление нейропсихического статуса. С этой целью применяют заместительную гормонотерапию.
3.5. Гермафродитизм
Гермафродитизм – наличие у индивидуума развитых в анатомическом и функциональном отношении половых органов обоего пола.
Истинный гермафродитизм – это такой порок, при котором у плода развиваются одновременно элементы мужской и женской половой железы. Встречается крайне редко.
Псевдогермафродитизм – такой порок развития, при котором строение наружных половых органов индивидуума не соответствует характеру половых желез. При этом яичники сформированы правильно, внутренние половые органы развиты по женскому типу. Наружные половые органы сформированы по типу, приближающемуся к мужскому: клитор увеличен, сросшиеся по средней линии большие половые губы образуют подобие мошонки, имеется урогенитальный синус.
Различают следующие формы женского псевдогермафродитизма.
1. Врожденный адреногенитальный синдром. Развивается вследствие повышения синтеза андрогенов и понижения синтеза глюкокортикостероидов в коре надпочечников.
2. Индуцированный псевдогермафродитизм. Нарушение развития наружных половых органов у плода женского пола может произойти, если мать во время беременности получала большие дозы андрогенов или прогестерона, а также в том случае, если у матери имеется опухоль, секретирующая андрогены.
3. Псевдогермафродитизм, вызванный вирилизирующей опухолью надпочечников. Опухоль ретикулярной зоны надпочечников, секретирующая андрогены, вызывает вирилизацию. Опухоль развивается в постнатальном периоде, поэтому нарушение строения половых органов выражается в гипертрофии клитора.
Лечение состоит в хирургической коррекции наружных половых органов, а также гормональная терапия по показаниям.
Глава 4. Неправильное положение половых органов
Нормальное положение женских половых органов обеспечивается связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием их давления (диафрагмой, брюшным прессом тазовым дном) и собственным тонусом. Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение. Поскольку все половые органы взаимосвязаны в своем положении, то и аномальные состояния в основном бывают комплексными.
4.1. Смещение половых органов по горизонтальной оси
Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтальной оси имеет много общего. Она может характеризоваться болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда имеются жалобы на дизурические явления и боль при дефекации. Наиболее сильные боли возникают при фиксированной ретрофлексии вследствие натяжения спаек брюшины. При спаечном процессе в брюшной полости, наиболее выраженном в постматочном углублении, могут появляться боли во время полового акта. Вследствие застойных явлений может быть усилена секреторная функция половых органов. У женщин с такой патологией часто встречается бесплодие и патологическое течение беременности.
Смещение всей матки кпереди, кзади, вправо и влево
Антепозиция – смещение всей матки кпереди; встречается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке, а также при опухолях и выпоте, находящихся в прымокишечно-маточном пространстве. Ретропозиция – смещение всей матки кзади. Это может быть вызвано переполненным мочевым пузырем, воспалительными образованиями, кистами, опухолями, расположенными спереди от матки. Латеропозиция – боковое смещение матки. Вызывается в основном воспалительными инфильтратами околоматочной клетчатки. Отмечаются симптомы основного заболевания.
Лечение направлено на устранение причины: оперативное – при опухолях; физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж – при спаечном процессе.
Патологическое наклонение (верзия)
Тело матки смещается в одну сторону, шейка матки – в другую. Антеверзия – тело матки наклонено кпереди, шейка матки – кзади. Ретроверзия – тело матки наклонено кзади, шейка матки – кпереди. Декстроверзия – тело матки наклонено вправо, шейка матки – влево. Синистроверзия – тело матки наклонено влево, шейка – вправо. Патологические отклонения матки воспалительными процессами в брюшине, клетчатке и связках.
Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей заболевание.
Перегиб тела матки относительно шейки
В норме между телом и шейкой матки имеется тупой угол, открытый кпереди. Гиперантефлексия матки – патологический перегиб тела матки кпереди. Между телом и шейкой матки – острый угол. Часто гиперантефлексия матки представляет собой врожденной состояние, связанное с общим и половым инфантилизмом; в ряде случаев она является результатом воспалительного процесса в области крестцово-маточных связок.
Ретрофлексия – перегиб тела матки кзади. Угол между телом матки и ее шейкой открыт кзади.
Ретродевиация матки — сочетание ретрофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретродевиацию. Подвижная ретродевиация матки может быть проявлением анатомо-физиологических нарушений в организме. Выявляется у молодых женщин с астеническим телосложением, при инфантилизме и гипоплазии половых органов. У этих женщин снижен тонус поддерживающего и закрепляющего аппаратов матки. Такие нарушения могут возникнуть после родов, особенно при неправильном ведении послеродового периода, и после ряда патологических процессов. Фиксированная ретродевиация обычно является следствием воспалительного процесса в малом тазе.
Лечения при отсутствии жалоб не требуется. Во время беременности матка сама принимает правильное положение. В некоторых случаях прибегают к исправлению положения матки вручную. При фиксированной ретродевиации необходимо проводить терапию воспалительного процесса или его последствий.
Поворот матки. Матка повернута вокруг своей продольной оси. Причиной этого может быть воспаление в области крестцово-маточных связок, их укорочение, наличие опухоли, располагающейся кзади и сбоку от матки. Лечение направлено на устранение причин, вызвавших поворот матки.
Перекручивание матки. Поворот тела матки при фиксированной шейке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одностороннего образования яичников (киста, кистома) или субсерозно расположенного фиброматозного узла.
4.2. Смещение половых органов по вертикальной оси
Особенно часто встречается у женщин пременопаузного периода. Основными этиологическими факторами опущения и выпадения половых органов являются травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные расстройства (гипоэстрогенемия), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).
Опущение матки – состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки – ниже спинальной плоскости, дно матки – ниже четвертого крестцового позвонка. Но матка не выходит за пределы половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.
Выпадение матки – матка резко смещена книзу, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Различают неполное выпадение матки, когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело матки остается выше половой щели даже при натуживании. При неполном выпадении соотношения между телом и шейкой могут быть нормальными или нарушенными вследствие удлинения шейки. Полное выпадение матки – шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища.
Основная причина, способствующая опущению и выпадению половых органов, – нарушение целостности тазового дна и снижение тонуса мышц диафрагмы таза. Повреждение мышц тазового дна чаще всего происходит в результате травмы при родах, особенно оперативной. Глубокие разрывы промежности приводят к повреждению мышцы, поднимающей задний проход, и в некоторых случаях – мочеполовой диафрагмы. В результате этого мышцы утрачивают способность поддерживать нормальное положение внутренних половых органов и мочевого пузыря.
Нарушение координационных взаимоотношений между поддерживающим, подвешивающим и фиксирующим аппаратами матки приводит к опущению или выпадению внутренних органов. В некоторых случаях это является следствием давления на матку опухолей.
Опущение и выпадение матки и влагалища обычно сопровождается опущением стенок мочевого пузыря и прямой кишки. При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется топография мочеточников.
Заболевание начинается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состоянии больной. При этом страдают еще и функции смежных органов.
Различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:
I степень – начальная; связанная с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;
II степень – более значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки;
III степень – матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище;
IV степень – полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.
Начальные формы опущения влагалища и матки могут не сопровождаться какими-либо клиническими симптомами. При значительно выраженном выпадении влагалища и матки больные жалуются на присутствие инородного тела в половой щели, тянущие боли внизу живота, поясничной области и крестце, нарушение мочеиспускания, затруднение акта дефекации.
При полном выпадении матки могут возникать осложнения в виде ущемления и отека выпавшей матки, невозможности ее вправления. Могут возникать пролежни на слизистой оболочки влагалища и шейки.
Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна. Существенным является соблюдение режима труда, исключение тяжелой физической работы, поднятия тяжестей. При противопоказаниях к оперативному лечению показано введение во влагалище пессарий и колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения.
Методов хирургического лечения существует много. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функции. При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.
В пожилом возрасте используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища.
Выворот матки встречается редко. При этом серозная оболочка матки размещается внутри, а слизистая – снаружи. Обычно такая патология встречается в акушерской практике при рождении неотделившегося последа, а в гинекологической – при рождении субмукозной миомы. При острой форме выворота появляется острая боль, шок и кровотечение из сосудов матки. При длительном существовании выворота происходит процесс инволюции матки, вследствие застоя и изъязвлений появляются гнойные выделения и метроррагия.
Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. В особо осложненных ситуациях может быть показано хирургическое вмешательство по удалению матки.
Приподнятое положение матки (элевация) является вторичным и может быть обусловлено оперативными вмешательствами, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалища при атрезии девственной плевы. В физиологических условиях может быть вызвана переполнением мочевого пузыря и прямой кишки.
Профилактика аномалий положения половых органов включает: устранение этиологических факторов; коррекцию повреждений родовых путей при родах; оптимальное ведение родов; гимнастические упражнения при тенденции к опущениям; своевременное лечение воспалительных процессов гениталий; соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин.
Глава 5. Воспалительные заболевания женских половых органов
5.1. Заболевания нижних отделов гениталий
Вульвит
Вульвит – воспаление наружных женских половых органов. Может быть первичным и вторичным. Первичный вульвит возникает при несоблюдении гигиены наружных половых органов, травме с последующим инфицированием, эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), гельминтозах, химических, термических, механических воздействиях, нерациональном применении антибиотиков и др.
Вторичный вульвит возникает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах, при наличии патологических выделений из влагалища, шейки матки, нарушающих эпителиальный покров вульвы и создающих благоприятные условия для инфицирования. Гипофункция яичников является фактором, предрасполагающим к развитию вульвита.
Клиника
Различают острый и хронический вульвит. Острый процесс сопровождается отеком, гиперемией тканей, гнойными выделениями, иногда могут быть увеличены паховые лимфатические узлы. Больных беспокоят боли, жжение и зуд наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, недомогание, может быть повышение температуры тела. При поражении вульвы кишечной палочкой выделения жидкие с неприятным запахом, желтовато-зеленого цвета, при стафилококковом поражении – густые, желто-белого цвета.
При хроническом вульвите все проявления болезни менее выражены.
Лечение включает ликвидацию причин, вызвавших вульвит и лечение собственно вульвита.
В острой стадии применяют антибактериальную и общеукрепляющую терапию. Необходимо воздержание от половой жизни. Волосы на наружных половых органах надо остричь. Наружные половые органы 2—3 раза в день обмывают теплым раствором перманганата калия, настоем ромашки. Проводят облучение патологических очагов КУФ-лучами. Диета должна быть преимущественно растительной с ограничением соли и острых блюд. При вульвитах, сопровождающихся зудом, применяют антигистаминные и седативные препараты. Местно назначают мази (локакортен, лориден, флуцинар и др.).
При переходе в подострую стадию рекомендуются сидячие ванночки с перманганатом калия или настоем ромашки 2—3 раза в день по 10 мин.
Бартолинит
Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища. Вызывается стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками, протеем, реже гонококками, трихомонадами, микоплазмами и др.
Клиника
Может поражаться выводной проток железы (канакулит), а также непосредственно железа. При канакулитах вокруг наружного отверстия выводного протока отмечается валик красного цвета; при надавливании на проток выделяется гной. При закупорке протока развивается псевдоабсцесс железы. При этом появляется припухлость и гиперемия на границе средней и нижней третей больших половых губ, кожа над припухлостью подвижна. Температура обычно субфебрильная, отмечаются боли при ходьбе.
Лечение
При каналикулитах в острой стадии назначают антибактериальную терапию, УВЧ и УФ-лучи на область патологического очага. При псевдоабсцессе производится операция: вскрывают выводной проток большой железы преддверия влагалища, выворачивают слизистую оболочку и подшивают ее к слизистой вульвы.
Истинный абсцесс
Истинный абсцесс большой железы преддверия влагалища возникает при проникновении микроорганизмов в паренхиму железы и окружающую клетчатку.
Клиника
Общее состояние тяжелое, температура тела высокая, отмечается припухлость большой и малой половых губ. Имеется резкая болезненность, особенно при ходьбе и пальпации. При значительном скоплении гноя отмечается флюктуация.
Лечение
Показано срочное оперативное вмешательство. Производят крестообразный разрез до нижнего полюса гнойника с последующим дренированием. Одновременно назначают антибиотики.
Кольпит
Кольпит – воспаление слизистой оболочки влагалища. Причиной кольпита может быть специфическая инфекция (гонококки, трихомонады, вирус генитального герпеса и др.), а также неспецифическая флора (кишечная палочка, стафилококки, стрептококк и др.). Предрасполагающими факторами являются нарушение эндокринной функции яичников, нарушение целостности эпителиального покрова, патологические выделения из канала шейки матки.
Клиника
При остром кольпите больные жалуются на бели, чувство тяжести в области влагалища или внизу живота, жжение, зуд, иногда боль, особенно при мочеиспускании. При тяжелом течении может нарушаться общее состояние. При осмотре с помощью зеркал выявляется гиперемия и отечность слизистой, а также красноватые узелки, представляющие собой инфильтраты, лишенные эпителиального покрова, и точечные кровоизлияния.
В хронической стадии заболевания основным симптомом являются выделения из половых путей, чаще серозного, иногда гнойного характера.
Простой (серозно-гнойный) кольпит вызывается ассоциацией гноеродных бактерий. В одних случаях клинические симптомы характеризуются маловыраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки, в других – тяжелым воспалением с изъязвлениями, проникающими в глубокие слои стенки влагалища. Жалобы больных зависят от степени выраженности воспалительной реакции.
Гранулезный кольпит сходен с простым, но в связи с воспалительной инфильтрацией сосочкового слоя слизистая оболочка влагалища резко утолщена, темно-красного цвета с мелкими точечными малиновыми возвышениями и красными ободками вокруг них. При влагалищных манипуляциях появляются серозно-кровянистые выделения как следствие повышенной травматизации эпителия.
Сенильный кольпит развивается у женщин в постменопаузе, когда в связи с дефицитом эстрогенов стенки влагалища подвергаются атрофии, становятся податливыми и легко травмируются. При обсеменении влагалища гноеродными микроорганизмами появляются гнойно-кровянистые выделения. При нарушении целостности поверхностного эпителия лишенные его участки слипаются, образуя рыхлые спайки. Иногда происходит заращение влагалища и шейки матки с последующим формированием пиометры.
Лечение
Включает санацию влагалища и вульвы, антибактериальную терапию, лечение сопутствующих заболеваний, запрещение половых связей до полного выздоровления, а также обследование и лечение партнера.
В острой стадии назначают спринцевания влагалища теплым раствором перманганата калия, хлорофиллипта, отваром ромашки, настоем шалфея. В случае густых слизисто-гнойных выделений проводят спринцевание раствором бикарбоната натрия. Этими же растворами рекомендуется подмывание наружных половых органов. Во влагалище вводят тампоны, смоченные масляным раствором хлорофиллипта, облепиховым маслом. При выраженных признаках воспаления применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним микробной флоры, а при ассоциации с анаэробами – метронидазол.
В хронической стадии кольпита назначают влагалищные ванночки из настоя ромашки или хлорофиллипта, местно применяют масло шиповника, облепиховое, а также эстрогены.
Одновременно необходимо проводить ликвидацию причин, вызвавших кольпит, а также лечение сопутствующих гинекологических заболеваний.
Эндоцервицит
Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала. Причиной воспаления могут быть гонококки, хламидии, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, трихомонады, вирусы, грибы, микоплазмы и др. Предрасполагающими факторами могут быть разрывы шейки матки во время родов, абортов, опущение влагалища, шейки матки, нерациональное применение противозачаточных средств, заболевания других отделов половой системы.
Клиника
В острой стадии больные предъявляют жалобы на слизистые или гнойные выделения из влагалища, иногда тянущие боли внизу живота и пояснице. При осмотре с помощью зеркал шейка матки отечная с гиперемией вокруг наружного зева, отмечаются мутные выделения из цервикального канала.
В хронической стадии больные жалоб не предъявляют, редко отмечаются слизистые выделения из половых путей; шейка матки гипертрофируется, уплотняется, возникает псевдоэрозия.
Для установления диагноза и выбора метода лечения определяют характер возбудителя путем бактериоскопического и бактериологического исследования выделений из цервикального канала.
Лечение
В острой стадии назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты. Местное лечение противопоказано в связи с опасностью восходящей инфекции.
После угасания симптомов острого воспаления показана местная терапия. Применяют спринцевания настоем ромашки, эвкалипта, раствором борной кислоты, перекиси водорода, протарголом, вводят эмульсии с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.
В хронической стадии, особенно при сочетании с псевдоэрозией, показаны физиопроцедуры: эндоцервикальный электрофорез цинка, облучение шейки матки УФ-лучами, воздействие микроволнами сантиметрового диапазона, лечение ультразвуком, грязями. Разрывы шейки матки устраняются хирургическим путем.
Истинная эрозия шейки матки
Истинная эрозия представляет собой участок на влагалищной части шейки матки, лишенный покровного эпителия. Воспалительные процессы, неосторожное исследование могут привести к десквамации плоского многослойного эпителия и возникновению истиной эрозии шейки матки. Истинная эрозия имеет ярко-красный цвет, при дотрагивании легко кровоточит, чаще располагается на задней губе шейки матки, имеются признаки воспалительной реакции со стороны подэпителиальной соединительной ткани. Истинная эрозия существует относительно недолго (до 10 дней). Она может полностью эпителизироваться или покрыться цилиндрическим эпителием с образованием псевдоэрозии.
Лечение
Сводится к терапии заболеваний, способствующих развитию эрозии. Местно применяются тампоны с облепиховым маслом, эмульсии, содержащие антибиотики или сульфаниламидные препараты, облучение шейки матки УФ-лучами, воздействие микроволнами сантиметрового диапазона, лазеротерапия.
Врожденные эрозии шейки матки
Врожденные эрозии шейки матки возникают в ранние периоды онтогенеза вследствие незавершенности дифференцировки цилиндрического и плоского эпителия и характеризуются смещением границы между указанными видами эпителия за пределы наружного зева. Врожденная эрозия имеет гладкую ярко-красную поверхность без признаков воспалительной реакции. Она не имеет тенденции к малигнизации и не требует лечения.
5.2. Заболевания верхних отделов гениталий
Эндометрит
Эндометрит – воспаление слизистой и мышечной оболочек матки. Возникновению эндометрита способствуют осложненные аборты, роды, применение внутриматочных контрацептивов, диагностические выскабливания матки и другие внутриматочные вмешательства, может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, хламидийной и спирохетной инфекциями. Под влиянием попавших в матку микроорганизмов и их токсинов слизистая оболочка ее гиперемируется, отекает, инфильтрируется лейкоцитами, покрывается гнойным налетом с последующим некрозом и отторжением функционального слоя. В дальнейшем воспалительный процесс может распространяться на базальный и мышечный слои (метроэндометрит).
Клиника
При остром процессе отмечаются повышение температуры, недомогание, учащение пульса, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахом. При десквамации эпителиального покрова к гнойным выделениям присоединяются кровянистые. Нарушение отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации обусловливает гиперполименорею. При влагалищном исследовании матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненна. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
При отторжении функционального слоя может происходить удаление находящихся в нем микробов, и наступает самоизлечение.
У женщин пожилого возраста в связи со специфическими изменениями половых органов может развиться пиометра.
Лечение
Читать бесплатно другие книги:
