Личностные расстройства Короленко Цезарь
Предисловие
В исследованиях последних пяти лет мы уделяли специальное внимание личностным расстройствам [1–3]. Сегодня стало очевидным, что проблема личностных расстройств выходит за пределы интересов классической психиатрии и в той или иной степени затрагивает многих людей. Речь идет не только о лицах с клиническим диагнозом личностного расстройства, но и о тех, у кого хотя и недостаточно выражены требуемые для диагностики признаки, тем не менее, из-за них они испытывают серьезные трудности в общении, личной жизни, профессиональной деятельности. Для значительной части этих людей типичны постоянная неудовлетворенность жизнью, психологический дискомфорт, неуверенность в себе, колебания в принятии даже относительно простых решений.
Личностные расстройства и близкие к ним состояния, называемые иногда «теневыми синдромами» [20], многообразны, обычно они не обнаруживаются при однократном, тем более поверхностном, обследовании. Пациенты с личностными расстройствами часто стараются проявить себя с лучшей стороны в общении со специалистом, скрыть или преуменьшить свои проблемы, прибегая в качестве психологической защиты к использованию различных вариантов ролевого поведения. В результате всегда существует риск неправильной оценки таких людей, их характерологических черт, истинного отношения к себе и другим. За маской формального ролевого поведения нередко скрываются зависть, агрессивность, импульсивность, слабость идентичности и др.
Кроме «ускользания» личностных расстройств от диагностики, существует опасность постановки ошибочного диагноза, когда личностное расстройство оценивается как психическое заболевание. Это связано с тем, что в период декомпенсации (обострения) в течение определенного (обычно короткого) времени на фоне личностного расстройства могут развиваться психические нарушения психотического уровня. Следует учитывать также, что ряд личностных расстройств даже при отсутствии их декомпенсации проявляется нарушениями поведения и симптомами, которые недостаточно квалифицированный и/или нацеленный на упрощенную модель диагностики «симптом-синдром-диагноз» психиатр может квалифицировать как психическое заболевание, отсутствующее у пациента в действительности.
DSM-IV 1994 года (APA), DSM-IV-TR 2000 года (APA) – классификаторы психических расстройств Американской психиатрической ассоциации – определяют личностное расстройство как «длительный паттерн внутреннего переживания и поведения, который отчетливо отклоняется от ожиданий культуры индивидуума, пронизывает его, не проявляет гибкости, имеет свое начало в подростковом ил и раннем взрослом периоде, обнаруживает стабильность длительное время и приводит к дистрессу или нарушению» (APA, 1994).
Многоосевой DSM постоянно развивает классификацию личностных расстройств, которые размещены на Второй оси (Аxis II). На этой же оси располагаются стабильные, практически мало обратимые длительные психические расстройства, такие как нарушения или задержка умственного развития. В противоположность этим нарушениям, на Первой оси (Аxis I) находятся преходящие обратимые нарушения, которые появляются и исчезают. Некоторые авторы называют эти расстройства «симптомными» [22], т. к. пациенты с нарушениями, относящимися к Первой оси, часто имеют психические отклонения («симптомы»), которые их беспокоят и требуют лечения.
Лица с расстройствами, относящимися ко Второй оси (Аxis II), нередко не находят у себя болезненных проявлений и считают, что их трудности обусловлены отрицательными факторами жизненной среды – семейного или производственного характера, и что они не нуждаются в клиническом лечении. Таким образом, отношение пациентов к нарушениям, относящимся к Первой оси, носит egо-дистонный, т. е. чуждый, несвойственный egо характер, в то время как нарушения Второй оси, в данном случае, личностные расстройства, egо-синтонны, т. е. рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию.
У пациентов с «симптомными» психическими нарушениями нередко не диагностируют личностное расстройство, поскольку эти нарушения выступают на первый план, они легче устанавливаются, носят обычно более явный, драматический, привлекающий внимание характер. Это прежде всего галлюцинации, бредовые идеи, нарушения сознания, «большие нарушения настроения» и др. Диагностика личностного расстройства требует дополнительной информации, анализа межличностных отношений, взаимодействия пациента с окружающими, а также специального психологического обследования.
Специалистам при обследовании пациентов полезно принимать во внимание метафору Дж. Дерксена (J. Derksen) [7]: диагноз нарушений на Первой оси «значит не многим больше, чем билет на театральное представление», которое развертывается на Второй оси.
Вопрос о связи личностных расстройств с «симптомными» нарушениями Первой оси во многом остается невыясненным, хотя имеются данные о предрасположенности лиц с конкретным личностным расстройством к тому или иному психическому нарушению (расстройствам Первой оси) [21]). Так, например, пациенты с шизотипическим личностным расстройством предрасположены к развитию шизофрении; для зависимого личностного расстройства характерен риск возникновения депрессии; социальная фобия часто возникает у лиц с личностным расстройством избегания. Констатируется тенденция к злоупотреблению алкоголем и другими веществами, изменяющими психическое состояние, при антисоциальном личностном расстройстве.
У одного и того же пациента могут присутствовать признаки, свойственные различным личностным расстройствам. Т. Видигер (T. Widiger) [21] обнаруживал приблизительно у пациентов с личностным расстройством, по крайней мере, признаки еще одного.
Классификация личностных расстройств по DSM-IV-TR размещает последние в трех кластерах «A», «B» и «C»:
1. В кластер «А» входят параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства. Их объединяет странное или эксцентричное поведение.
2. Кластер «В» объединяет нарушения, которые характеризуются неадекватностью, импульсивностью, эмоционально драматическими проявлениями, а также антисоциальное, пограничное, нарциссическое и гистрионическое личностные расстройства.
3. Для нарушений кластера «С» типичны тревога и боязливость. К нему относятся обсессивно-компульсивное, зависимое и расстройство избегания.
Наряду с классификациями DSM-IV-TR, ICD-10, МКБ-10, существует структурно-динамическая классификация личностных расстройств, основанная на психодинамическом понимании личностной структуры и организации человека [9]. Личностная организация здесь определяется как нормальная, пограничная, психотическая, в зависимости от степени структурной интегральности личности. Имеется в виду, как индивидуум может справляться с конфликтами, тревогой, другими выраженными эмоциональными переживаниями. В этой классификации личностные расстройства кластера «А» соответствуют психотическому, кластера «В» – пограничному, кластера «С» – невротическому уровням. Лица с более высоким уровнем организации (кластер «С») обычно используют более зрелые формы психологической защиты; пациенты кластеров «В» и особенно «А» – более примитивные. Классификация Н. Маквильямса (N. McWilliams) [9] хорошо дополняет классификацию DSM и способствует лучшему пониманию проблемы.
Большое значение для дальнейшего развития учения о личностных расстройствах имеет прототипическая классификация T. Миллона (T. Millon), Р. Дэвиса (R Davis.) [14]. Выделенные в DSM личностные расстройства рассматриваются ими на трех первичных параметрах:
а) «Я» («Self») – другой;
б) активность – пассивность;
в) удовольствие – боль.
Т. Миллон [14] идентифицировал различные дезадаптивные стратегии поведения, являющиеся основным проявлением личностного расстройства. «Эти стратегии, по словам Миллона, отражают, какие стимулы индивидуумы обучились искать или избегать (удовольствие – боль), где они стараются достичь их (Я – другие) и как они обучились вести себя, чтобы устранить или избежать их (активность – пассивность)». Например, исходя из этой модели,Т. Миллон характеризует лиц с гистрионическим личностным расстройством, как людей, имеющих высокие показатели по параметрам «активность» и «другой» [14, с. 67]. В результате гистрионические индивидуумы находятся в безудержном поиске эмоционального подкрепления и стимуляции исключительно из внешних источников.
Т. Миллон и Р. Дэвис [14] предложили, чтобы все личностные расстройства, включенные в DSM, оценивались с позиции этой модели в рамках трех возможных полярных состояний:
1. Личность с дефицитарностью, для которой характерна стратегия (стиль жизни) с неспособностью акцентуировать две стороны полярности. Так, например, шизоидный индивидуум проявляет дефицитарность как в его/ее способности к поиску приятных, так и в избегании болезненных переживаний.
2. Несбалансированная личность, акцентуирующая одну сторону полярности с одновременным исключением другой. Так, например, человек с зависимым личностным расстройством полностью зависит от других и практически не способен к самостоятельности.
3. Конфликтная личность колеблется между двумя полярностями, что характерно, например, для лиц с пограничным личностным расстройством, резко изменяющих свои оценки и стиль поведения.
Т. Миллон [13] предложил комплекс психологических тестов для выявления личностных особенностей и стилей. К ним относятся, прежде всего, MSMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory III; [13]). С помощью этого инструмента осуществляется прямая идентификация личностных расстройств. Тест представляет собой дальнейшее развитие тестов Т. Миллона 1977 года (MSMI–I [11], MSMI–II [12]).
Кроме того, предложенный Миллоном Указатель личностных стилей MIPS [13] позволяет установить латентные личностные элементы, которые трудно выявить при обычном клиническом обследовании. На его основе можно идентифицировать разные стороны полярностей.
Наиболее современный MSMI–III представляет собой вопросник из 175 вопросов с 24 клиническими и тремя добавочными шкалами: раскрытия, желаемости, унижения. Добавочные шкалы выявляют тенденции к созданию впечатления о себе в обществе. Клинические шкалы охватывают все личностные расстройства, входящие в последние DSM классификации: DSM-III-R (APA, 1987) и DSM-IV, DSM-IV-TR (APA, 1994, 2000).
Имеются также шкалы синдромов нарушений, относящихся ко Второй оси, входящие в приложения DSM-III-R и DSM-IV: самопораженческого, мазохистического, пассивно-агрессивного, садистического и депрессивного личностных расстройств.
Наконец, в MCMI–III содержится инструмент идентификации нарушений, расположенных на Первой оси, он включает нарушения шизофренического спектра, алкогольные и наркоманические проблемы, аффективное и посттравматическое стрессовое расстройства.
Т. Миллон [13] подчеркивает, что личностные расстройства лучше всего описаны в качестве прототипов (поэтому появился термин «прототипическая классификация») [8], которые разделяются на различные варианты, внутри которых сохраняется основная, свойственная конкретному расстройству, стратегия поведения, но могут появляться элементы из кода/кодов других личностных расстройств. Так, в рамках нарциссического личностного расстройства Т. Миллон [14] выделяет четыре субтипа:
а) «элитный» субтип, с повышением показателей только на нарциссической шкале;
б) «любовный» (amorous) субтип, с повышением характеристик на нарциссической и на гистрионической шкалах;
в) «беспринципный» субтип с повышением показателей на нарциссической и антисоциальных шкалах;
г) «компенсаторный» субтип с повышением показателей на нарциссической и пассивно-агрессивной шкалах, а также на шкале избегания [14].
Субтипы личностных расстройств мало изучены и, очевидно, зависят во многом от воздействия социальных и культуральных факторов. Знание клинических характеристик, возникающих из матричного прототипа субтипов личностного расстройства, очень важно для выбора адекватных методов терапии с воздействием на наиболее заинтересованное полярное звено с целью смягчения односторонности и установления сбалансированной стратегии поведения.
Рассмотрение личностных расстройств в настоящей книге существенно отличается от их анализа в отдельных главах наших предшествующих публикаций. Клинические характеристики личностных расстройств подверглись пересмотру и расширению в соответствии с новыми данными. Дополнительно приводятся описания личностных расстройств, которые не входят в DSM-IV-TR (2000). Тем не менее лица с их признаками часто встречаются в реальной жизни и создают серьезные специфические проблемы для себя и окружающих их людей.
Особое внимание уделено практически не известному российским психиатрам диссоциативному расстройству идентичности. Это нарушение до сих пор не диагностируется или, что еще хуже, диагностируется ошибочно, что приводит к различным (медицинским, психологическим, социальным) отрицательным последствиям.
Рассматриваются вопросы этиологии и механизмов развития личностных расстройств в свете теории «Я»-объектных отношений [10, 15, 23]. Анализируется значение неадекватного парентинга (родительствования), интернализации ранних отношений [5], психической травматизации, нарушений аттачмента (привязанности). Согласно И. Пирсон (Е. Person), A. Купер (A. Cooper), Г. Габбард (G. Gabbard) [17], аттачмент является «биологически основанной связью между ребенком и осуществляющим о нем заботу человеком; связью, которая обеспечивает безопасность, выживание и эмоциональное благополучие ребенка». Сила привязанности оказывает мощное влияние на особенности формирующейся психической структуры и межличностные отношения.
В книге акцентируется роль интерзависимостей, взаимной эмпатии (сочувствия), «обоюдности» в различных аспектах. Нормальное развитие личности оказывается результатом не столько внутреннего развития личностной организации, сколько итогом увеличения степени включенности в отношения. Признаком адекватного развития считается формирование «пяти хороших вещей» (терминология Дж. Миллер и И. Стайвер [10]):
1) повышенное чувство наличия энергии;
2) повышенное знание себя, других, отношений;
3) способность к действиям и творчеству;
4) чувство собственной значимости, хорошего отношения к себе и другим;
5) желание большей связи с другими, формирование расширенного круга таких связей, создание социальной организации.
Целью коррекции является вывод пациентов с личностными расстройствами из состояния социальной изоляции и включение в сферу обоюдных отношений.
Особое внимание в книге уделяется вопросам терапии личностных расстройств. В ней представлены современные психотерапевтические модели и фармакотерапия, сочетание психотерапии, фокусированной на переносе, с фармакотерапией. Специально рассматриваются: диалектическая поведенческая терапия; когнитивная терапия [6, 18, 19]; психодинамическая терапия и др. Приводятся данные из литературы и собственного опыта о комплексном психотерапевтическом и психофармакологическом подходах к лечению и коррекции личностных расстройств. Анализируются особенности лечения личностных расстройств у пациентов/пациенток с двойным диагнозом при сочетании личностного расстройства с химической зависимостью и депрессией и другими кратковременными нарушениями психотического уровня.
1. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. – М.: «Академический Проект», Екатеринбург: «Деловая книга», 2000. – 460 с.
2. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Загоруйко Е. Н. Идентичность в норме и патологии. – Новосибирск: Изд-во НГПУ, 2000. – 256 с.
3. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психосоциальная аддиктология. – Новосибирск: Изд-во ОЛСИБ, 2001. – 251 с.
4. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психоанализ и психиатрия: Монография. – Новосибирск: Изд-во НГПУ, 2003. – 667 с.
5. Akhtar, S. Early Relationships and Their Internalization. In E. Person, A. Cooper, G. Gabbard, (Eds.) Textbook of Psychoanalysis, 2005. – 39–56 p.
6. Beck, A., Freeman, A. et al. Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, Guilford, 1990.
7. Derksen, J. Personality Disorders: Clinical and Social Perspective. Chichester. New York, John Wiley, 1995.
8. Magnavita, J. Classification, Prevalence, and Etiology of Personality Disorders: Related Issues and Controversy. In J. Magnativa (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken. New Jersey, Wiley and Sons. (p. 8), 2004.
9. McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in Clinical Practice. New York, Guilford Press, 1994.
10. Miller, J., Stiver, I. The Healing Connection: How Women form relationships in Therapy and in Life. Boston, Beacon Press, 1997.
11. Millon, T. Millon Clinical Multiaxial Inventory Manual. Minneapolis, M.N: National Computer Systems, 1977.
12. Millon, T. Millon Clinical Multiaxial Inventory Manual II. Minneapolis, M.N: National Computer Systems, 1987.
13. Millon, T., Weiss, L., Davis, R. Millon Index of Personality Styles (MIPS) Manual San Antonio, TX: Psychological Corporation, 1994.
14. Millon, T., Davis, R. Disorders of Personality: DSM-IV and Beyond. New York, Wiley, 1996.
15. Jordan, J. Women's Growth in Diversity. New York, Guilford Press, 1997.
16. Linehan, M. Dialectical Behavior Therapy of Borderline Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1993.
17. Person, E., Cooper, A., Gabbard, G. Textbook of Psychoanalysis. American Psychiatric Publishing, 2005. – 548 p.
18. Pretzer, J. Cognitive-Behavioral Approaches to the Treatment of Personality Disorders. In C. Perris, P. McGorry (Eds.) Cognitive Psychotherapy of Psychotic and Personality Disorders. Handbook of Theory and Practice. New York: Wiley, 1998. – 269–292 p.
19. Pretzer, J. Cognitive Therapy of Personality Disorders. In J. Magnativa (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken. New Jersey, Wiley, 2004. – 169–193 p.
20. Ratey, J., Johnson, C. Shadow Syndroms. New York, Warner Books.
21. Widiger, T. DSM-IV Reviews of the Personality Disorders: Introduction to Special Series. Journal of Personality Disorders, 1998 (5) – 122–134 p.
22. Widiger, T., Costa, P., McCrae, R. A Proposal for Axis II: Diagnostics Personality Disorders Using the Five-factors Model. In P. Costa, T. Widiger (Eds.). Personality Disorders and the Five-F actors Model of Personality (2nd ed., pp.431–456). Washington, DC, American Psychological. Association, 2002.
23. Winnicott, D. Ego Distortion in Terms of True and False self. In The Maturational Process and the Facilitating Environment. New York, International Universities Press, 1960. – 140–152 p.
Введение
Личностные и диссоциативные расстройства, несмотря на их широкую распространенность и нарастающее социальное значение, к сожалению, до настоящего времени не привлекли к себе достаточного внимания специалистов в России. Ситуация не является случайной и, очевидно, связана с рядом факторов, среди которых можно выделить следующие:
1) неинформированность о современном состоянии вопроса;
2) влияние старой концепции «психопатий», распространяющейся на все формы личностных расстройств;
3) недостаточная популярность психосоциальной парадигмы среди психиатров, которые в клиническом мышлении преимущественно ориентированы на биологическую сторону вопроса (парадигма – это понятие, включающее теорию, модели, гипотезы. В данном контексте – также методы диагностики, предупреждения и коррекции личностных расстройств);
4) отсутствие опыта в клиническом применении концепции «двойного диагноза».
Отсутствие своевременной информации у специалистов о личностных и диссоциативных расстройствах сказывается на особенностях диагностики, клинических проявлений, механизмов динамики и терапии. Недостаточность информации особенно заметна при работе с этими формами психических нарушений, в связи с постоянно появляющимися новыми данными, изменяющимися оценками и методами. Практика показывает, что психиатры, а также специалисты в других областях, сталкивающиеся с личностными расстройствами, наименее осведомлены о клинических характеристиках самых распространенных форм кластера «В» (DSM-IV-TR): антисоциальных, пограничных, нарциссических.
Трудность восприятия концепции личностных и диссоциативных расстройств во многом обусловлена сохраняющимся влиянием прежних представлений о «психопатах» – этот термин в России был заменен МКБ-10 на термин «личностные расстройства» только в 1999 году. Термин «психопатия» нес определенную психологическую нагрузку и ассоциировался в сознании психиатров с состояниями, напоминающими по своей клинической картине эндогенное психическое заболевание, – параноидные, шизоидные личностные расстройства (кластер «А» DSM-IV-TR). Другие формы личностных расстройств, прежде всего такие, как антисоциальное, пограничное, нарциссическое, фактически выпадают из поля зрения или приобретают неопределенное содержание, приближающееся к бытовому. Конкретные признаки/симптомы, свойственные личностному расстройству, при этом не учитываются и не используются для диагностической оценки.
Определенным препятствием для диагностики и многосторонней оценки личностных расстройств является жесткая приверженность психиатров биомедицинской парадигме, в рамках которой выстраиваются гипотезы, модели, проводится диагностирование, анализируются механизмы возникновения и развития нарушения, назначается терапия. Традиционное клиническое мышление во многих случаях предопределяет настороженность при использовании психосоциальной (психодинамической) парадигмы, которая особенно необходима при разработке подходов к проблеме личностных и диссоциативных расстройств.
До настоящего времени не получила широкого применения в диагностических оценках и концепция «двойного диагноза» – двухслойной или многослойной структуры психических нарушений. Первичная диагностика часто ограничивается выявлением симптомов, находящихся «на поверхности», сравнительно легко выявляемых в процессе интервьюирования и кратковременного наблюдения. При этом может упускаться из вида существование психических нарушений более глубокого уровня, на основе которых развилось диагностируемое расстройство. К таким более глубоким и малообратимым нарушениям относятся, в частности, личностные расстройства.
Невыявлению последних объективно способствует отсутствие в МКБ-10 (как и в ICD-10) осевых дифференциаций с выделением относящихся к Первой оси поверхностных, сравнительно кратковременных обратимых расстройств и необратимых или малообратимых расстройств, локализованных на Второй оси (DSM-IV-TR).
Традиционно психические нарушения относят к специальности «психиатрия», которая занимается диагностикой, анализом механизмов и лечением психических заболеваний. Психиатрия в учебных руководствах является такой же медицинской дисциплиной, как терапия, хирургия и др., и она функционирует в рамках биомедицинской парадигмы. В диапазон задач, которые призваны решать все медицинские специальности, в том числе и психиатрия, входит изучение этиологии (причин нарушений), клинических характеристик (симптомов и синдромов), особенностей диагностики, применяемых методов лечения. В психиатрии подчеркивается значение генетических факторов, генетической предрасположенности в развитии эндогенных психических заболеваний (шизофрении, нарушений настроения); «органического фактора» – мозговых повреждений в возникновении различных психических нарушений.
В рамках этой дисциплины выявляется связь и исследуются особенности психических расстройств, возникающих в связи с соматическими болезнями, эндокринными нарушениями, сердечнососудистой патологией и др.
Тем не менее существует большое количество психических нарушений, развитие которых невозможно объяснить исключительно в рамках биомедицинской парадигмы. К ним относятся и личностные расстройства, адекватная оценка которых затруднительна без использования подходов, моделей, методов коррекции, гипотез, относящихся к психосоциальной парадигме. Более того, известен ряд фактов, свидетельствующих о том, что и другие, в том числе причисленные к эндогенным психические нарушения и их динамика также не могут оцениваться и пониматься исключительно в границах биомедицинской парадигмы. Например, известно, что шизофрения протекает значительно благоприятнее в регионах, где практически отсутствует психофармакологическое лечение. В Центральной Африке, в отдаленных от цивилизации районах Южной Америки течение шизофрении, в целом, менее деструктивно, чем, например, в США, Канаде, странах Западной Европы. Наблюдаемый парадокс нельзя объяснить с биомедицинской точки зрения.
Следующий пример относится к химическим аддикциям. Согласно общепринятой в психиатрии точке зрения, героиновая наркомания является одной из наиболее тяжелых и неблагоприятных форм аддикций, протекающих с чрезвычайно тяжелыми симптомами отнятия (абстиненции). Считается, что излечение от героиновой наркомании представляет собой сложную задачу и, как правило, в условиях стационара, т. к. пациенты/пациентки не в состоянии самостоятельно без профессиональной помощи справиться с симптомами отмены. Однако в эту концепцию совершенно не укладываются данные о том, что многие лица с физической зависимостью от героина могут без специального лечения прекратить его употребление. На это указывают данные Ли Робинса (L. Robins et al) в отношении злоупотребляющих героином военнослужащих США, вернувшихся из Вьетнама и прекративших употребление героина в домашних условиях [14].
На возможность самостоятельного преодоления наркоманий указывают Д. Волдорф и П. Бернацки (D. Woldorf, P. Biernacki, 1986) (цит. по С. Пили (S. Peele), А. Бродски (A. Brodsky) [14]). Подобные положительные исходы оказывались напрямую связанными с семейной поддержкой, мотивацией к возрождению, оживлению прежних интересов к жизни под влиянием позитивных психосоциальных факторов. Использование самопомощи, акцент на активизации религиозного чувства в преодолении химических аддикций свидетельствуют об эффективности продолжительного активного участия аддиктов в обществах типа Анонимных алкоголиков/наркоманов, Анонимных гэмблеров (азартных игроков), а также в обществах, строящихся на других идеологических подходах, как, например, Общество рационального выздоровления (Rational Recovery).
Помимо современных официальных классификаторов психических заболеваний (ICD-10, DSM-IV-TR, МКБ-10), для оперативных подходов можно использовать упрощенную обобщающую схему диагностических оценок Н. Маквильямса [9], в которой личностные расстройства выделяются в рамках одной из трех групп:
1) психические нарушения непсихотического уровня;
2) личностные расстройства;
3) психические нарушения психотического уровня.
Согласно данным американского специалиста по личностным расстройствам Д. Ликкена (D. Lykken) [8], эти нарушения обнаруживаются не менее чем у 10–12 % населения. Автор ссылается на результаты психологического обследования респондентов, прошедших добровольное дополнительное обследование на выявление личностных расстройств. Приблизительно такие же данные приводит П. Кернберг (P. Kernberg) [6].
Понимание возникновения и динамики личностных расстройств невозможно без анализа психосоциальных факторов, воздействующих на ребенка, начиная с наиболее ранних периодов его жизни. Большое значение имеет младенческий период, неудовлетворение психобиологических потребностей в это время приводит к формированию «основной недостаточности» [1], которая препятствует развитию нормальной когезивной (спаянной) идентичности.
Одной из причин развития личностных расстройств является неадекватная стратегия воспитания. Ряд авторов обращают внимание на то, что в настоящее время во многих семьях, дошкольных и школьных учреждениях воспитание детей осуществляется по модели, заимствованной из педагогики стопятидесятилетней давности. В соответствии с этой моделью воспитание основывается на авторитарном принципе. У детей воспитывается полная подчиненность родителям, они не могут высказывать свое мнение и, тем более, отстаивать его в соответствии с принципом «родители всегда правы, потому что они родители. Ребенок всегда не прав, потому, что он ребенок». У детей воспитывается низкая самооценка и чувство стыда за себя: «Я – плохой/плохая, и поэтому я плохо поступаю». В рамках этой модели не приветствуется проявление ребенком положительных эмоций, т. к. это рассматривается как признак эгоизма [2, 5, 11, 12]. Подобный стиль воспитания способствует развитию комплексов зависимости, депрессивных состояний.
Отрицательное воздействие оказывает неглектное (пренебрегающее) воспитание, когда ребенок не получает соответствующего его психологическим потребностям количества положительных эмоциональных стимулов со стороны людей, заботящихся о нем, прежде всего матери.
Чрезвычайно серьезными могут быть последствия физической, психологической, сексуальной травматизации ребенка, что в ряде случаев приводит к развитию раннего посттравматического стрессового расстройства. Последнее до сих пор редко диагностируется психиатрами, хотя приводит к развитию стойких личностных изменений, выходящих на уровень личностного расстройства.
Диагностика, оценка, анализ механизмов возникновения и развития, лечения личностных расстройств строятся на использовании подходов, применяемых в клинической, психодинамической психиатрии, современной психотерапии и психофармакологии с использованием не вызывающих побочных действий современных атипичных антидепрессантов и нейролептиков.
Проблема личностных расстройств в современной психиатрии тесно связана с «двойным диагнозом», это обусловлено фактом возникновения на основе личностных расстройств, в частности, кратковременных, относительно обратимых психических нарушений. К числу последних относятся фобии, генерализованное тревожное расстройство, депрессия, аддиктивные расстройства в химических и нехимических вариантах и др. В психиатрической практике в течение длительного времени могут диагностироваться только эти «поверхностные» психические нарушения, а наличие личностного расстройства не обнаруживается. Это приводит к недостаточной терапии, эффект которой оказывается неполным и кратковременным. Подобные ситуации, к сожалению, типичны.
Здесь следует принимать во внимание и то обстоятельство, что пациенты, обращающиеся к специалистам, предъявляют жалобы, прежде всего, на расстройства, которые воспринимаются ими как egо-дистонные болезненные проявления. Пациенты стремятся избавиться от этих чуждых им переживаний. По-другому воспринимаются признаки личностного расстройства, они переживаются как присущие «Я» egо-синтонные проявления, которые, с точки зрения пациентов, не нуждаются в медицинской коррекции.
Одним из возможных компонентов двойного диагноза при личностных расстройствах является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), возникающее как следствие тяжелой психической травмы. Особенности его течения, как и вероятность развития, во многом зависят от личностных характеристик пациентов. Например, ПТСР у лиц с личностным расстройством из кластера «А» отличается по своим клиническим проявлениям и течению от ПТСР у лиц с личностными расстройствами из кластера «С». Более того, возникновение ПТСР бывает часто обусловлено не только тяжелой психической травмой во взрослом возрасте, но и психическими травмами в предшествующие периоды жизни (детство, подростковый период). Эти ранние психические травмы обычно не выявляются, в связи с их подавлением (репрессированием) и размытостью (диссоциацией). К ним относятся, прежде всего, хроническое избивание ребенка (battering), сексуальное насилие, постоянные унижения, издевательства. Изолированный диагноз ПТСР как результат какой-то единственной тяжелой психической травмы в подобных случаях недостаточен и приводит к неполноценной терапии.
На основе личностных расстройств часто возникают аддикции, и в этих случаях, если лечение ограничивается фиксацией только на аддиктивной проблеме, а наличие личностного расстройства пропускается, эффект антиаддиктивной терапии оказывается кратковременным и разочаровывает лиц, которые надеялись на другой результат.
В настоящее время приходится встречаться и с более сложными по структуре психическими нарушениями, когда на фоне личностного расстройства развиваются эмоциональные нарушения (депрессии, тревожные состояния), которые, в свою очередь, провоцируют злоупотребление различными изменяющими психическое состояние веществами. По данным Д. Ортмэна (D. Ortman) [13], обследовавшего большое количество пациентов, 29 % лиц, лечившихся по поводу эмоциональных нарушений, злоупотребляли различными веществами. Они обращались к специалистам за помощью в связи, например, с депрессией или тревогой, но скрывали это злоупотребление, что отражалось на качестве диагностики. Автор сообщает, что 53 % лиц с аддиктивными химическими проблемами имеют серьезные, в том числе личностные, психиатрические проблемы. Нами [7] в 1971 году была выявлена йота-форма алкогольной аддикции, при которой злоупотребление алкоголем было связано с использованием последнего как средства, снимающего симптомы некоторых нарушений непсихотического уровня. К числу последних относятся витальный приступообразный страх, социальная фобия, импотенция. В течение последних лет у ряда пациентов/пациенток с йота-формой обнаруживались признаки личностных расстройств тревожного кластера.
При лечении пациентов с аддикциями на базе личностного расстройства имеется специфика, без учета которой терапевт неизбежно попадает в ловушку, следуя практике, принятой в терапии неотягощенных аддиктивных нарушений. При конкретных формах личностных расстройств ситуация может выглядеть по-разному. Так, например, при пограничном личностном расстройстве необходимо учитывать характерные для последнего неожиданные резкие смены эмоционального состояния, которые не контролируются на сознательном уровне. Нельзя рассчитывать на возникновение духовного пробуждения и активации конструктивных мотиваций у лиц с антисоциальным личностным расстройством. Их эгоцентризм и отсутствие рефлексии по отношению к тому, как их поведение травмирует близких, ставит даже перед высококвалифицированным специалистом почти неразрешимую задачу, делает проблемной возможность работы по двенадцатишаговой программе. Тем не менее и в этих случаях остаются некоторые зацепки, связанные с эгоцентризмом антисоциальных пациентов, их ориентацией на сохранение имиджа сильной личности, контролирующей ситуацию. Следует учитывать, что антисоциальное поведение не однородно, оно выявляет последовательность форм от менее тяжелых, сочетающихся с нарциссизмом, до более тяжелых «ядерных» нарушений.
К. Ивэнс (K. Evans) и С. Салливан (J. Sullivan) [3] считают, что повторяющееся воздействие на антисоциальных пациентов отрицательных последствий их поведения в процессе терапии может убедить их в том, что их поступки являются причиной многих неприятностей. Этот эффект усиливается при проведении групповой психотерапии.
Лица с пограничным личностным расстройством также проявляют выраженную тенденцию к аддиктивным реализациям (С. Стюарт (S. Stewart) [15] и др.). Употребление веществ, изменяющих психическое состояние, связано у них обычно со стремлением смягчить или устранить неприятные эмоциональные переживания, а также нередко является компонентом в структуре импульсивности. В последнем случае аддиктивные реализации особенно интенсивны и социально опасны.
На фоне интоксикации алкоголем и другими веществами усиливается риск самоповреждающего поведения, несчастных случаев, физической и сексуальной травматизации (Д. Майхенбаум (D. Meickerbaum) [10] и др.).
Прекращение аддиктивных реализаций при пограничном личностном расстройстве эквивалентно безопасности и является базисной линией терапии при двойном диагнозе [4].
Двойной диагноз при личностных расстройствах включает не только аддиктивные нарушения, но и большой диапазон друг их патологий, которые способны оказывать влияние на клиническую картину и динамику самого личностного расстройства, одновременно находясь под влиянием последнего. Эта взаимосвязь требует дальнейшего изучения как в плане особенностей клинических проявлений и течения, так и разработки эффективных комплексных терапевтических подходов.
1. Balint, M. Basic Fault. Evanston.ILL. Northwestern University Press, 1992.
2. Bradshaw, J. Healing the Shame That Binds You. Deerfield Beach, FL. Health Communications, 1988.
3. Evans, K., Sullivan, J. Treating Addicted Survivors of Trauma. New York, Guilford Press, 1995.
4. Evans, K., Sullivan, J. Dual Diagnosis. New York, Guilford Press, 2001.
5. Forward, S. Toxic Parents. New York, Bantam Books, 1990.
6. Kernberg, P., Weiner, A., Bardenstein, K. Personality Disorders in Children and Adolescents. New York, Basic Books, 2000.
7. Korolenko, C., Dikovsky, A. The Clinical Classification of Alcoholism. Anali Zavoda za Mentalno Zdralje. Beograd, 1972. v. 1, 5–10 p.
8. Lykken, D. The Antisocial Personalities. Hilldale, N.Y. Lawrence Erlbaum, 1995.
9. McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnosis. New York, Guilford Press, 1994.
10. Meichenbaum, D. A Clinical Handbook/ Practical Therapist Manual for Assessing and Treating Adult with PTSD. Waterloo, Ontario, Canada: Institute Press, 1994.
11. Miller, A. For Your Own Good. Hidden Cruelty in Child Rearing and the Roots of Violence. New York, Farrar Straus Giroux, 1983.
12. Miller, A. Prisoners of Childhood. New York, Basic Books, 1984.
13. Ortman, D. The Dual Diagnosis Recovery Textbook. Chicago, New York, Toronto, Contemporary Books, 2001.
14. Peele, S. Brodsky, A. The Truth About Addiction and Recovery. New York, Toronto, Fireside Book, 1992. – 72–79 p.
15. Stewart, S. Alcohol Abuse in Individuals Exposed to Trauma. Psychological Bulletin, 120, 1996. – 83–112 p.
16. Treating Addicted Survivors of Trauma. New York, Guilford Press.
Часть I. Личностные расстройства
Параноидное личностное расстройство
Параноидное личностное расстройство, описанное в кластере «А», диагностируется только в случае достаточной выраженности его составляющих.
Согласно DSM-IV, оно характеризуется семью признаками. Наличие четырех из семи признаков является достаточным основанием для установления этого вида нарушения.
Признаки включают:
1) постоянное ожидание без достаточного на то основания эксплуатации со стороны других;
2) опасения, связанные с возможностью нанесения вреда другими;
3) сомнения в отношении лояльности друзей и других связанных с пациентом лиц;
4) склонность видеть скрытые угрозы в замечаниях, высказанных окружающими;
5) неумение прощать мелкие обиды, накапливание их в себе;
6) недоверие к другим, связанное с боязнью, что всякая информация будет использована против тебя;
7) склонность реагировать на небольшие замечания сильной, протрагированной обидой; безосновательные сомнения в верности, например, супруга или сексуального партнера.
Следует помнить, что DSM-IV включает, кроме параноидной шизофрении и параноидного личностного расстройства, еще и параноидное или бредовое нарушение. Следовательно, дифференциальная диагностика прежде всего должна проводиться между параноидным личностным расстройством, параноидной шизофренией и бредовым или параноидным нарушением. Кроме того, возможны и другие соотношения. Так, например, в рамках аффективных психозов могут возникать различные нарушения, напоминающие по своим проявлениям состояния, близкие к вышеперечисленным.
История изучения параноидных нарушений достаточно обширна. И. Крепелин (E. Кraepelin) в 1893 году проводил разграничение между паранойей, парафренией и параноидной шизофренией. Характеризуя паранойю, он отмечал свойственные ей постепенное, медленное, неостанавливающееся развитие и неизменяемую бредовую систему, сопровождающуюся упорядоченным, ясным, не нарушенным мышлением вне бредовой системы. Если пациенты с такого рода расстройствами осуществляют действия и имеют переживания, не входящие в диапазон их бредовых построений, проявляя свои обычные индивидуальные особенности, то бредовая система не вторгается в другие сферы и не определяет функционирование человека во многих областях его жизни. Кроме того, И. Крепелин обращал внимание на отсутствие при паранойе галлюцинаций. Современная психиатрия признает исследования Крепелина, подчеркивая в паранойе наличие тех же клинических признаков.
Согласно З. Фрейду, давшему определение параноидных психозов, механизм возникновения этих состояний базируется, в основном, на защитных реакциях. То есть, с позиций психодинамического подхода в возникновении этих состояний первое место занимает психологическая защита. Сторонники классического психоанализа рассматривали развитие психотического состояния как постепенное ослабление этой защиты по отношению к репрессированным самообвинениям.
Когда самообвинения возвращаются в сознание, человек защищается от них, приписывая другим людям те факты, в которых он обвиняет себя. Клинически обвинения проявляются в виде бредовых идей. Термин и понятие «проекция», имеющие место в вышеописанных явлениях, был введен З. Фрейдом в 1896 году при исследовании этого вида расстройств.
В дальнейшем З. Фрейд расширил свою первичную трактовку и анализ параноидных механизмов на примере автобиографической зарисовки Шребера, изданной в 1903 году. Это эссе носит название «Воспоминание о моем нервном заболевании». Анализируя автобиографию психотического пациента, З. Фрейд пришел к выводу, что его бредовые идеи отражали механизмы отрицания и проекции, которые представляли психологическую защиту в отношении скрытых гомосексуальных желаний пациента, выступая на фоне его психической регрессии. З. Фрейд дал новую интерпретацию бредовым идеям, отраженным в эссе Шребера. В них он распознал реконструкцию реальности, создаваемую пациентом, в попытке таким образом самоизлечиться путем избавления от мучающих его переживаний. Бредовые идеи Шребера, по мнению З. Фрейда, были более «нормальными и здоровыми» для сохранения интеграции личности, чем признание пациентом наличия других нарушений, в особенности, имеющих место гомосексуальных стремлений.
В 1923 году З. Фрейд, говоря о развитии паранойи, придавал большое значение агрессивным побуждениям, оперируя терминами «ego» и «superego» при рассмотрении происхождения и развития бредовых идей. Он подчеркивал также значение раннего соперничества, возникающего между родными братьями и сестрами (сиблингами) (эта идея в последующем была использована А. Адлером (A. Аdler)). З. Фрейд видел в механизме этого явления превращение любви в ненависть, что фактически приблизило его к идее об «аутодеструктивном инстинкте».
Поиск связи между латентной гомосексуальностью и развитием бредовых идей предпринимался Р. Найтом (R. Knight) в 1940 году в работе «Отношение латентной гомосексуальности к механизмам параноидных идей». Автор фокусировал свое внимание на ненависти как основной проблеме, способствующей развитию бреда. Эта ненависть, будучи связанной с Эдипальными переживаниями, направлена против фигуры отца или против фигуры брата. Выраженный гомосексуальный внутренний стимул сам по себе рассматривался Р. Найтом как попытка эротизировать и нейтрализировать деструктивную враждебность, при которой сын хочет убить отца, но проявляя к нему любовь, он старается нейтрализовать свое чувство. Этот механизм имеет место, но не срабатывает до конца, т. к. основная ненависть слишком выражена.
А. Бэк (А. Bak) [2] отмечал, что за бредовой реакцией скрывается мазохизм.
М. Кляйн (М. Klein) относила Эдипальный конфликт к раннему периоду жизни, считая, что он появляется уже в течение первого года жизни. С этого времени строится жестокое преследующее superego, которое, по мнению автора, является источником более поздних параноидных отклонений.
По DSM-IV параноидное личностное расстройство диагностируется с восемнадцатилетнего возраста и характеризуется тенденцией интерпретировать действия других людей как направленные на причинение какого-то ущерба, вреда или содержащие угрозу. Выделяется несколько признаков нарушения, наличие четырех из которых считается достаточным для постановки формального диагноза. К этим признакам относятся следующие:
1. Постоянное ожидание подвергнуться эксплуатации, манипуляции, получить повреждение в широком смысле слова со стороны других людей без достаточных на то оснований. Исходное недоверие приводит к развитию подозрительности, а также к тому, что человек с параноидной организацией заранее предвосхищает отрицательное, угрожающее, потенциально опасное поведение окружающих. Исходное недоверие достигает уровня, который может напоминать бредовую идею. Такая настроенность не позволяет ему рассматривать поступки и действия других как случайные. Из рисунка поведения окружающих выхватываются отдельные, имеющие место в действительности, элементы, отдельные фразы, произнесенные замечания, на которые специально обращается внимание. Вышеперечисленные составляющие объединяются, выстраиваются в систему, вычленяющую все отрицательные моменты из общего контекста. Возникает одностороннее восприятие, на основании которого делаются негативные выводы. Если негативный полюс взаимоотношений зафиксировался, то начальные подозрительность и недоверие усиливаются избирательно воспринимаемыми внешними факторами, что приводит к быстрому разрушению формирующихся отношений.
Если лица с параноидным личностным расстройством сходятся с кем-то и начинают близко контактировать, их положительное отношение к этому человеку обычно вскоре меняется на резко отрицательное. Это связано не просто с тем, что ему что-то конкретное не понравилось. Такое изменение вызвано целостным восприятием человека уже не как друга, а как угрозы. Тенденция превращения друзей во врагов чрезвычайно характерна для параноидных личностей. Анализ их жизни позволяет проследить цепочку избирательного отношения. Появившееся отрицательное отношение не имеет обратной тенденции. Более того, в одну систему объединяются те, кого переводят из разряда друзей в категорию врагов. Если человек с параноидным мышлением увидит, что кто-то из его знакомых, разговаривая с «врагом», смеется или проявляет к ней/нему дружеское расположение, возникает убежденность в наличии представляющих угрозу отношений.
2. Сомнения в отношении лояльности знакомых, коллег, друзей и других связанных с собой лиц. Человек с параноидным мышлением легко приходит к убеждению, что эти люди не заслуживают доверия, и от них следует держаться подальше. Рациональный анализ происходящего не помогает прийти к заключению о необоснованности такого отношения, т. к. оценка происходит, в основном, на бессознательном уровне и связана с особенностями бессознательной системы разума, негативно настроенной к окружающим.
3. Опасения, связанные с возможностью нанесения вреда другими. Лицам с параноидным восприятием кажется, что они способны понимать скрытый смысл различного рода замечаний, событий. Они обращают внимание на такие нюансы взаимоотношений, как тон разговора, сопровождающие его невербальные действия. В связи с этим, отсутствие, например, рукопожатия может быть истолковано как выражение пренебрежения и т. д. Они фиксируют мельчайшие детали таких событий и долго думают о них как о чем-то очень важном. В ряде случаев они находят у себя в памяти какой-то другой негатив, подтверждающий первоначально возникшую отрицательную оценку. Четко прояснить реальность воспоминаний не удается. Но это не меняет сути дела, поскольку, даже если многие события из прошлого искажены или вообще не соответствуют действительности, глубинно залегающее в подсознании недоверие выстраивает эти переживания в бессознательной памяти в отрицательный ряд.
4. Неумение прощать мелкие обиды с накапливанием их в себе. Лица с параноидным мышлением обычно не прощают причиненных им обид. Даже если они на сознательном уровне и не думают о том, что их когда-то задевало, бессознательное хранит отрицательные воспоминания, которые постоянно оказывают сильное влияние на их отношения, что меняет характер взаимодействий. Накопление в бессознательной сфере негативных воспоминаний вызывает непереносимые состояния, результатом которых могут стать внезапные, очень сильные, разрушительные эмоциональные реакции, возникающие под влиянием незначительного фактора.
5. Принципиальное недоверие к людям, проявляющееся не как тактический ход по отношению к какому-то конкретному человеку, а как основная стратегия жизни. Они не доверяют людям вообще, поскольку в прошлом те, кому они особенно доверяли, когда-то подвели их. Исходная настороженность касается сообщения даже, казалось бы, нейтральной информации, поскольку она, с их точки зрения, в каких-то ситуациях может быть использована против них.
6. Легкая подверженность психической травматизации, плохая переносимость минимальных психических травм с ответной реакцией на них в виде злости и контратаки.
7. Сомнение в верности супруга/супруги или сексуального партнера/партнерши без достаточных на то оснований.
Какие-то из перечисленных признаков могут преобладать в психической структуре параноидной личности, выступать на первое место, и в таком случае на них особенно фиксируется внимание членов семьи. Анализ показывает, что подозрительность лиц с параноидным мышлением выходит за пределы супружеской верности. Их психическая организация рождает стремление найти тех, с кем они могли бы установить доверительные контакты и скооперироваться в деятельности против кого-то. Этому мешает их недоверчивость к выбранным лицам, с которыми они хотели бы объединиться.
В 2000 году А. Бек (A. Beck) [3] издал книгу «Узники ненависти», в которой отмечал высокую степень восприимчивости лиц с параноидными характеристиками ко всему, что даже отдаленно подтверждает их исходную подозрительность. Новости из средств массовой информации, рассказы, конкретные примеры, сплетни, наговоры, наветы увязываются в единое целое и используются для подтверждения правильности своей позиции.
Автор обращает внимание на черту параноидного личностного расстройства, не упомянутую в DSM, – отсутствие чувства юмора. Такие пациенты не понимают шуток, не любят юмор, относятся к нему агрессивно. У некоторых из них можно увидеть черты грандиозности, что может в какой-то мере объединять их с нарциссическими лицами.
Психоанализ лиц с параноидным личностным расстройством выявляет механизм проекции, который является основой параноидной личностной организации. Негативные психологические состояния (ненависть, отрицательное отношение к себе, собственные агрессивные желания) проецируются на других. Желание, например, причинить кому-то боль проецируется на другого человека и воспринимается как исходящая от него угроза. Таким образом, отдельные атрибуты психических структур лишаются связи с «Я», проецируются на окружающих и воспринимаются как возможная опасность. Проективный процесс иногда сопровождается идеей грандиозности, выражаемой примерно так: «Они хотят мне навредить из-за зависти. Они не могут достичь того, чего хотят, а я смог, поэтому они стараются причинить мне боль».
Ряд авторов, например, В. Майсснер (W. Мeissner) [14], обращают внимание на целесообразность выделения более «здоровых» лиц с параноидной организацией и более «больных». Первые отличаются от вторых силой egо, личностной интеграцией, состоянием идентичности, отношением к реальности и характером объектных отношений.
Лица с параноидной организацией страдают нарушением адаптации. Отсюда возникают серьезные конфликты, разрыв отношений со значимыми и полезными для них людьми и осознание необходимости получения квалифицированной психологической помощи. Реализации потребности в психотерапии препятствует исходное базисное недоверие. Поэтому параноидные личности избегают психотерапии до тех пор, пока не окажутся в ситуациях, вызывающих серьезную социальную дезадаптацию, и понимание того, что без посторонней помощи им просто не обойтись.
Американский аналитик С. Томкинс (S. Tomkins) [23] в работе 1963 года «Аффект, воображение, сознание» обращает внимание на присутствие в бессознательной сфере лиц с параноидными проблемами различных враждебных чувств, к числу которых относится не только злость, но и «всепоглощающий страх». Даже наиболее грандиозные параноидные лица на бессознательном уровне испытывают «ужас деструкции со стороны других». С этим связан сознательный мониторинг каждого взаимодействия на уровне экстремальной бдительности.
Наличие ощущения стыда объединяет их с нарциссическими лицами. Однако восприятие стыда выглядит по-другому. Нарциссические лица даже в случае наглого, развязного поведения боятся осознать чувство стыда. Страх возможного разоблачения заставляет их производить положительное впечатление на других людей. Параноидные лица, в отличие от нарциссических, используют отрицание и проекцию настолько мощно, что у них фактически отсутствует опасность осознания чувства стыда, оно слишком глубоко репрессировано. Все плохое проецируется на другого человека. Психическая энергия параноидного пациента затрачивается на то, чтобы оградить себя от опасности, помешать другим людям унизить, пристыдить их. Нарциссические лица боятся раскрыть свою неадекватность, свои слабости. Параноидные лица боятся зловредности других людей. Они фокусированы на мотивах других людей в значительно большей степени, чем на собственной природе. Это является серьезным препятствием для проведения эффективной коррекции этих состояний.
Параноидные лица испытывают комплекс зависти, но они его репрессируют или проецируют на других людей, считая, что окружающие им завидуют. Такие чувства увязываются с чувством мести, что в значительной степени омрачает жизнь, особенно, если возникающие при этом проекции доходят до бредоподобного уровня.
Иногда они проецируют собственную неверность в интимных отношениях, изменяют сами, но обвиняют в измене партнера или партнершу. Убежденность в том, что им изменяют, переходит в желание отомстить, провоцирует агрессию.
Механизм возникновения таких состояний прослеживается на психотическом уровне, т. к. бредовые идеи ревности часто начинают сочетаться с бредовыми идеями преследования, отравления, а иногда полностью замещаются последними и начинают преобладать в структуре психотического состояния.
Параноидным лицам свойственно глубоко спрятанное чувство вины, которое не распознается и проецируется на других так же, как и чувство стыда. С. Томкинс [23] считает эту бессознательную вину непереносимой для осознания. Страх проявить чувство вины активизирует включение в процессе психотерапии определенных блокаторов, которые препятствуют проявлению этого чувства. Прохождение лечения сопряжено у пациента/пациентки с постоянным страхом: что будет, если психотерапевт узнает его/ее по-настоящему. Он будет шокирован его/ее греховными мыслями, откажется от дальнейшей работы с ним, сообщит всем, чтобы никто не связывался с ним, стараясь наказать его/ее таким образом за совершенные преступления. Стремление оградить себя от этого унижения трансформирует любое чувство виновности, даже намек на вину в опасность, которая угрожает ему/ей из внешнего мира. Желание найти «настоящее зло», увидеть его в чертах человека, который потенциально способен причинить ему/ей вред, напрягает и раздражает.
В зависимости от силы egо, от выраженности стресса проекции у этих людей могут быть разными. Выделяют различные уровни проекций, условно подразделяя их на невротическую, пограничную и психотическую. В случае психотической проекции, наиболее угрожающие части своего «Я» («Self») проецируются напрямую. Возникает убеждение во внешней причине проблемы, даже если проекция носит фантастически безумный характер, как это бывает, например, при депрессии, которая возникает на фоне параноидного личностного расстройства.
По мнению Н. Маквильямса, лица с такой организацией могут проецировать свои скрытые гомосексуальные желания на других людей, высказывая в их адрес жесткую критику и агрессию. Осознание этих желаний, естественно, сильно блокируется.
В случаях непсихотических проекций, например, пограничной проекции, возникает стремление освободиться от каких-то чувств. Определенное сочувствие (эмпатия) к людям, на которых они проецируют отрицательное отношение, сохраняется. Н. Маквильямс подчеркивает, что своими проекциями пограничного уровня они бессознательно провоцируют других людей на действия, которые могли бы подтвердить их опасения. Они использует проекционную идентификацию, пограничный способ работает на то, чтобы проекции соответствовали цели, чтобы можно было доказать свою правоту.
Х. Сирлс (H. Searles) [18] приводит примеры желания пациентки избавиться от присущей ей ненависти и зависти путем вызывающего обращения к своему психоаналитику с заявлением, что она приходит к убеждению, что он завидует ей вообще, и ее достижениям, в частности. В ответ аналитик успокаивающим, вызывающим симпатию голосом интерпретирует ее заявления как реинтерпретацию пациенткой доказательства его желания контролировать, подавлять ее. Поскольку это не меняет позицию пациентки, терапевта через какое-то время утомляет способ ее поведения. Он начинает проявлять к ней отрицательные чувства и зависть, обусловленную ее легкостью в обращении со своими чувствами и возможностью так просто провоцировать их появление.
При невротическом уровне проекции внутренние проблемы проецируются egо-дистонным образом, чуждым по отношению к egо, т. е. пациенты проецируют наблюдающую часть своего «Я» («Self»), понимая, что при этом все происходит в контексте приемлемых отношений. Эти люди могут «играть» своей проблемой, называя себя во время интервью параноидной личностью: «Вы знаете, я параноидный человек, у меня легко возникают различного рода странности». Они относятся к своей особенности, наблюдая ее как бы со стороны.
Полученная в детстве психическая травматизация и упоминания о недостаточной эффективности лиц с параноидной организацией ограничивают их способность к различным активностям. По данным С. Томкинса [23] и других авторов, таких детей неоднократно унижали родители или значимые лица, указывая на отсутствие у них способности справиться с поставленными задачами. Они чувствовали себя подавленными всемогуществом людей, которые о них заботились. Родители всегда были ими недовольны. По мнению Р. Шэфера (R. Schafer) [16], таким детям свойственна эмоция психологического умерщвления («мортификация»), она присутствует в педагогическом анамнезе части параноидных лиц. Несомненно, значимым фактором являются такие примеры поведения родителей, как наблюдаемые детьми подозрительность, частые осуждающие высказывания по отношению к другим людям, когда родители подчеркивают, что доверять можно только членам семьи. Параноидные лица в детстве наблюдали контраст между свободной, довольно демократичной обстановкой в школе и жесткими условиями дома, где семейные отношения сопровождались критикой поведения ее членов и поиском «козла отпущения».
Выявлена взаимосвязь между степенью выраженности параноидного нарушения и определенными типами воспитания. Так, например, при невротическом уровне периодически регистрируется теплота семейных отношений, сочетающаяся с сарказмом, издевательствами, поддразниваниями.
Важным фактором в развитии параноидной личностной организации является «неуправляемая тревога» человека, который находится ближе всего к ребенку, осуществляет заботу о нем после его рождения. Хронически тревожная мать может выражать тревогу вербально и невербально. Независимо от способа проявления, ребенок воспринимает нервозность матери на бессознательном, эмпатическом уровне. Тревожные родители обычно реагируют на проблемы детей отрицанием или катастрофическими реакциями. Таких детей бессознательно обучают эквивалентности мыслей и действий: «То, что я думаю – это то, что я делаю». Такое мощное психологическое послание не оставляет в ментальном поле ребенка простора для деятельности, возможности как-то иначе распределить полученную информацию, проиграть ее друг им способом и т. д. Детей обучают тому, что их чувства обладают опасной силой.
Н. Камерон (N. Cameron) [7] выделял категорию «предбредовых» пациентов, для которых характерна тревожность, боязливость, социальная изоляция, затруднение в формировании доверия к другим людям.
Социальная изоляция приводит этих лиц к дефициту социальных навыков, в особенности это касается непонимания мотивации других и в результате к ошибочной интерпретации их поведения. Н. Камерон [7] отмечал их малую способность к обучению навыкам межличностного общения и неспособность серьезно корригировать свои ошибки.
С. Акхтар (S. Akhtar) [1] выделяет в качестве основных компонентов параноидной личности подозрительность, грандиозность и чувство преследования. Несмотря на принципиальную правильность этого утверждения, следует понимать, что существуют различные клинические формы параноидного личностного расстройства, умещающиеся внутри триады. Так, например, Х. Блюм (H. Blum) [5] подчеркивает, что часто вариант расстройства с генерализованной враждебностью возникает в случаях интенсивных семейных конфликтов.
Дж. Джекобсон (J. Jacobson) [10] обнаруживает значение ранней идентификации с враждебными родителями, обвиняющими друг друга и окружающих. Ребенок в подобной семье, кроме непосредственных эмоциональных травм со стороны членов его семьи, усваивает программу общего поведения и не обучается другим, более «гуманным и дипломатическим способам межличностного взаимодействия».
М. Шмидеберг (M. Schmiedeberg) [17] описывал сварливых, постоянно упрекающих пациентов, которые воспитывались в семьях, где обвинения и жалобы являлись каждодневной реальностью. В связи с последним, можно отметить, что Э. Блейлер (Е. Bleuler) [4] еще в 1908 году находил такие особенности у лиц с параноидными чертами.
На грандиозность, которая бывает как скрытой, так и «вопиюще крикливой», обращали внимание многие авторы: Л. Салцмэн (L. Sulzman) [22], Б. Барстейн (B. Bursten) [6], Х. Сирлс (H. Searles) [19], О. Кернберг (O. Kernberg) [12]. Авторы связывают грандиозность параноидных лиц со страхом растворения собственного «Я» («Self») и считают, что этот страх имеет центральное значение в динамике нарушения.
Страх потери границ «Я» и враждебность непосредственно обуславливают сверхбдительность лиц с параноидным личностным расстройством. Они всегда нуждаются в субъективно безопасном для них психологическом и даже географическом пространстве между собой и теми людьми, с которыми они взаимодействуют. Здесь представляется возможным выделить роль страха с двумя содержаниями:
а) страх перед враждебным вторжением со стороны окружающих;
б) страх чрезмерного влияния, которое способно нарушить чувство собственного «Я».
Единственным решением проблемы, по мнению страдающих этим расстройством, остается исключение сколько-нибудь близких, основанных на взаимном доверии, отношений с другими людьми.
Сверхбдительность, в свою очередь, часто сочетается со сверхчувствительностью к обидам, пренебрежению.
Параноидные лица воспринимают чрезвычайно тонкие, практически неуловимые оттенки голосового тона, жестов, мимики даже в тех случаях, когда отрицательное отношение к ним или к их поведению не осознается человеком, контактирующим с ними.
Они часто являются своего рода коллекционерами несправедливостей, действительно происходящих или воображаемых, они не забывают обо всем негативном, однажды пережитом ими, размышляют на темы, связанные с их обидчиками, застревают на них.
М. Стоун (М. Stone) [21] устанавливает формы личностных расстройств, связанных с патологической ревностью и более редкие – с эротоманией. Автор считает, что наиболее тяжелые формы патологической ревности часто содержат скрытый гомосексуальный мотив, не проявляющийся в актуальном гомоэротическом стремлении, а выступающий в виде «псевдогомосексуальности» – эротизированной версии раннего преэдипального несексуального стремления к близости с родителем одного и того же пола. Мужчины, отцы которых были для них в раннем детстве эмоционально недоступны, или женщины, матери которых их оставили или рано умерли, при наличии гетеросексуальной ориентации, могут стремиться к поддержке, успокоению, физическому прикосновению со стороны лиц одного и того же пола.
Ситуация может быть проиллюстрирована на следующем примере. Параноидный мужчина с патологической ревностью подозревает свою подружку в том, что она втайне изменяет ему с другим мужчиной, его знакомым. На сознательном уровне он испытывает резко негативные чувства по отношению к своему конкуренту. На бессознательном уровне у него присутствуют негативные чувства к женщине за то, что она захватывает для себя мужчину, к которому он испытывает преэдипальное стремление.
Эротомания заключается в бредовой интерпретации того, что какой-то другой человек испытывает к пациенту/пациентке любовные чувства.
Дж. Сигэл (J. Segal) [20] подчеркивает, что эротомания может возникать безо всякой связи с шизофренией, чаще у женщин, являясь следствием неудовлетворенных нарциссических потребностей.
Широко известен феномен, представляющий собой как бы обратную сторону патологической ревности – возникновение у пациента/пациентки навязчивой влюбленности в психотерапевта. В таких случаях пациент втайне завидует терапевту, его близости с женой, которую пациент предпочел бы видеть в роли своей суррогатной матери. Пациенты такого типа обычно не проявляют параноидности, достаточной для диагностики в соответствии с критериями DSM. Они характеризуются наличием зависимых, гистрионических, депрессивных черт, наряду с некоторыми «параноидными» характеристиками, такими как сверхбдительность и подозрительность. Параноидные признаки проявляются главным образом в отношениях в контексте «любовного треугольника» [20].
Осевые признаки параноидного личностного расстройства, как правило, делятся на очевидные, регистрируемые даже непрофессионалами при относительно недолгом знакомстве, и более скрытые, замаскированные, проявляющиеся только после длительного общения. В связи с этим, С. Акхтар [1] разделяет параноидные черты на «открытые» и «закрытые» по следующим шести параметрам:
1) концепция себя. Открыто во внешнем поведении эти лица проявляют надменность, высокомерие, считают себя всегда во всем правыми, при любом несогласии у них возникает гнев. В то же время за этим фасадом присутствуют скрытые чувства неполноценности и зависти;
2) в межличностных отношениях открыто проявляются недоверчивость, эмоциональная холодность, отсутствие чувства юмора, за которыми скрываются повышенная чувствительность (сенситивность), страх близости и зависимости, накапливание обид, мстительность;
3) в сфере социальной адаптации выступают трудолюбие, напористость, наряду с неспособностью поддерживать дружеские отношения и вообще работать в команде;
4) внешне в области любви и сексуальности обнаруживаются отсутствие романтики, ханжество, грубый сексуальный юмор. Внутренне за этим скрывается выраженная тревожность, страх сексуальной несостоятельности;
5) в сфере, относящейся к superego, т. е. в системе ценностей, идейных когниций, внешне имеют место морализаторство, сверхскрупулезность, в некоторых случаях религиозный фанатизм. В то же время внутренне у лиц с параноидным личностным расстройством присутствует своеобразная скрытая идиосинкратическая моральная система;
6) когнитивный стиль внешне характеризуется сверхбдительностью, придирчивостью, постоянным поиском «доказательств», подтверждающих иррациональные представления. Внутренняя скрытая сторона проявляется в неспособности понять общую картину события (увидеть лес, а не отдельные деревья), не принимать во внимание все, что противоречит личностным убеждениям.
Х. Сирлс [19] анализирует и придает большое значение страху зависимости, наряду со страхом пережить любую сильную эмоцию. Лица с параноидными особенностями стараются насколько возможно избегать контактов, заранее считая, что последние приведут к несогласию, вызовут у них возмущение, негодование, что может привести к насилию.
Потребность лиц с параноидным личностным расстройством в дистантности в межличностных отношениях находит отражение в языке, который характеризуется отстраненностью, безликостью, использованием речевых оборотов в третьем лице. С такими языковыми особенностями приходится встречаться при проведении психотерапии. Параноидные пациенты используют безличностные формулировки, которые относятся к их собственным мотивациям, взглядам, эмоциональным переживаниям типа: «человек часто испытывает страх», «принято считать…», «это может привести к насилию…», «они думают» и др. Отсюда необходимость уточнить, что именно такой пациент имеет в виду, например, агрессию, направленную против него, или же собственную склонность к насилию.
Читать бесплатно другие книги:
