Психология стресса Мандель Борис
– мышечная слабость, отсутствие энергии, общая слабость;
– сухость во рту;
– головная боль, боль в сердце, повышение артериального давления, тахикардия;
– нарушение сна;
– нарушение аппетита (отказ от пищи или переедание);
– другие физические проявления.
К эмоциональным, поведенческим проявлениям реакции утраты отнесем:
– печаль, слезы;
– двигательные реакции;
– раздражение, гнев, аутоагрессия;
– агрессивность:
– чувство вины и самообвинения;
– тревога, беспокойство;
– переживание одиночества;
– чувство, что мир рухнул;
– чувство беспомощности;
– тоска;
– утомление и усталость, апатия или бесчувственность;
– шок. Оцепенение в фазе шока;
– чувство освобождения (если чувства к утраченному человеку были противоречивыми (амбивалентными);
– безотчетные действия;
– избегание социума;
– оберегание вещей умершего;
– избегание всего, что напоминает об умершем;
– поиск и призыв к умершему;
– активность без устали;
– частое посещение памятных мест, забота о могиле.
Как нарушения в интеллектуальной сфере выделим следующее:
– рассеянность мыслей;
– неверие в произошедшее;
– спутанность мыслей и забывчивость;
– навязчивые мысли;
– ощущение присутствия, умершего;
– галлюцинации;
– сны об умершем.
Потеря близкого человека, смерть напоминает процесс сепарации, то есть отделения от родителей. Но в отличии от сепарации, утрата происходит обычно внезапно, когда человек к этому не готов, у него не достаточно ресурсов, чтобы с этим легко справляться.
А вот выдержки из части 6 Кодекса врачебной этики РФ (одобрен Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г.):
… 1. Врач должен приложить все усилия к тому, чтобы обеспечить больному необходимую медицинскую помощь в экстремальных условиях.
2. Врач не должен прибегать к эвтаназии, равно как и привлекать к ее исполнению других лиц, но обязан облегчить страдания больных, находящихся в терминальном состоянии, всеми доступными, известными ему и разрешенными способами.
3. Вопрос о прекращении реанимации, особенно в случаях, если нет энцефалографических подтверждений полного прекращения мозговой деятельности, следует по возможности решать коллегиально.
4. Врач должен способствовать пациенту в осуществлении его права воспользоваться духовной поддержкой служителя любой религиозной конфессии…
И этический Кодекс медицинской сестры России (принят Российской Ассоциацией медицинских сестер, 1997 г.), часть 2, статья 9 «Медицинская сестра и умирающий больной»:
…Медицинская сестра должна с уважением относиться к праву умирающего на гуманное отношение и достойную смерть. Медицинская сестра обязана владеть необходимыми знаниями и умениями в области паллиативной медицинской помощи, дающей умирающему возможность окончить жизнь с максимально достижимым физическим, эмоциональным и духовным комфортом. Первейшие моральные и профессиональные обязанности медицинской сестры: предотвращение и облегчение страданий, как правило, связанных с процессом умирания; оказание умирающему и его семье психологической поддержки. Эвтаназия, то есть преднамеренные действия медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего пациента, даже по его просьбе, неэтична и недопустима.
Медицинская сестра должна относиться уважительно к умершему пациенту. При обработке тела следует учитывать религиозные и культурные традиции. Медицинская сестра обязана уважать закрепленные в законодательстве Российской Федерации права граждан относительно патологоанатомических вскрытий…
Полагаем, что вышеприведенные выдержки небесполезны для психологов. Кончено, психологические проблемы, вероятно, самые трудные, поскольку затрагивают не только внутренний мир клиентов пациентов и их семей, но и взаимоотношения с окружающими, уровень образованности, интересы, мировоззрение больного и его установки на решение своей судьбы. Участие в этих проблемах референтного лица, не обязательно психолога, психотерапевта, а, возможно, и просто близкого человека дает более легкие пути для своего разрешения. И здесь сразу можно сказать и о социальной помощи – решение проблем семьи, быта, работы, финансовых вопросов, завещания – все это долг общества пациенту и обратная с ним взаимосвязь. Потребность в духовной поддержке – едва ли не первое, что необходимо переживающему горе. В самом деле, опыт показывает, что решение только медицинских проблем, во всей их полноте, не дает еще успокоения, утешения, но вопросы социальной поддержки, реабилитации и т. п. находятся в ведении психологии социальной работы и других областей нашей науки.
И еще один важнейший вопрос – горе и стресс ребенка (не только при утрате/смерти родного человека)… Развод!
Когда родители решают развестись, зачастую они не задумываются, каким образом это может сказаться на ребенке. Межу тем, согласно научным исследованиям, проведенным в разных странах, выяснилось, что последствия развода могут иметь для ребенка серьезнейшие негативные последствия, как бы цивилизованно и спокойно он не осуществлялся – ребенок страдает при любом сценарии самого развода. Данные исследований противоречат популярному представлению о том, что хороший развод обходится для ребенка без эмоциональных последствий, без стресса. Часто дети думают, что родители расходятся, потому что перестают их любить. Развод вообще связан с невероятным стрессом для всех, кого он так или иначе затрагивает. Люди реагируют на него обилием разнообразных эмоций, таких, как чувство гнева, злости, вины, греха, печали, страха, облегчения, неизбывной тоски. Но мы вынуждены заметить, что, хотя для большинства детей развод является серьезной травмой, исследования свидетельствуют – в конечном итоге, он не обязательно приводит к длительному эмоциональному стрессу или ущербу. В большинстве случаев на то, как ребенок приходит в себя после такого болезненного и тяжелого события, влияет фон, на котором происходит развод.
В течение первого года или года с небольшим после развода или расставания родителей большинство детей проявляют различные признаки стресса: зло, уныние и растерянность – вот основные эмоции, которые они обычно испытывают в этот период.
Дети могут злиться на обоих родителей за то, что они не сохранили семью. Они могут злиться на самих себя за то, что их непослушание привело к разрыву между папой и мамой или за то, что они не предприняли ничего для того, чтобы родители не расстались. Ребенок может опасаться, что если проявит злость в отношении родителя, покинувшего семью, то может быть окончательно отвергнут и лишен возможности посещать его. Он также может думать, что если будет слишком усердствовать в выражении своей злости по отношению к родителю, с которым остался, то тоже может оказаться отвергнутым этим родителем.
Иногда детская злость может выплеснуться на школьных друзей и учителей или проявиться в деструктивном, вызывающем поведении. Это – так называемый феномен «пинка кошке».
Печаль, подавленное состояние – практически постоянный спутник развода.
Печаль может сочетаться с ощущением своей неадекватности и низкой самооценкой. Ребенок может думать, что он никчемное, скверное существо и ничего нормального хорошего не способен сделать.
Порой детская печаль или подавленность может принять форму пассивной самоизоляции. Ребенок может хандрить, утратить всякий интерес к школе, друзьям или к тому, что прежде доставляло ему радость, удовольствие. Иногда эти настроения принимают форму сверхактивности.
В бракоразводной карусели и неразберихе ребенок обычно чувствует себя заброшенным и забытым. Часто и самим родителям бывает трудно совладать со своими собственными, захлестывающими их чувствами. Это очень пугает ребенка, который старается предпринять отчаянные усилия для того, чтобы получить больше внимания.
Дети часто фантазируют по поводу ушедшего отца или матери. Они могут нарисовать в своем воображении идеализированный образ родителя, которого редко видят, что в действительности неизбежно оборачивается для них сокрушительным разочарованием.
Иногда бывает, что чем слабее и беззащитнее родитель, тем больше его идеализирует ребенок. Это объясняется тем, что было бы невыносимо тяжело признать, как жалок и далек от совершенства был, например, отец на самом деле; вместо этого создается его фантастический образ в воображении. С другой стороны, довольно легко признавать недостатки сильного родителя, так как ребенок знает, что даже при некоторых его недостатках он достоин любви и уважения и что на него можно положиться.
В период развода важно дать ребенку возможность оставаться в тесном контакте с обоими родителями. Не стоит принуждать его выбирать одного – большинство детей хочет стабильных, тесных отношений с обоими родителями и любит их, несмотря на их недостатки и ошибки. В этот период обычные ежедневные расставания могут стать эмоционально тяжелыми для ребенка, что выражается в его возросшей неуверенности и боязни быть покинутым – а это результат такого рода кризисов. И здесь уже налицо признаки стресса: детям бывает трудно сосредоточить внимание на объяснении учителя в классе; они могут стать неловкими и неуклюжими на спортплощадке; они могут стать ворчливыми и придирчивыми к своим товарищам, начать испытывать страхи и страдать фобиями (полезно научить ребенка расслабляться, если он постоянно находится в возбужденном и напряженном состоянии с помощью, например, специальных дыхательных упражнений).
Говоря о такой серьезной проблеме как развод, мы должны затронуть и вопрос о неблагополучных семьях. Неблагополучная семья – это часто семья с низким социальным статусом, не справляющаяся с возложенными на нее функциями в какой-либо из сфер жизнедеятельности или нескольких одновременно. Адаптивные способности такой семьи существенно снижены, а процесс семейного воспитания ребенка протекает с большими трудностями, медленно и малорезультативно. Это семья, в которой ребенок испытывает дискомфорт, стресс, пренебрежение со стороны взрослых, подвергается насилию или жестокому обращению. Главной характеристикой ее является отсутствие любви к ребенку, заботы о нем, удовлетворения его нужд, защиты его прав и законных интересов. Дадим краткую характеристику таких семей.
Проблемная семья – это семья, функционирование которой нарушено из-за педагогической несостоятельности родителей. Как правило, это неконфликтная семья с дисгармоничным стилем семейного воспитания (авторитарный, с гипоопекой или гиперопекой).
Кризисная семья – семья, переживающая внешний или внутренний кризис (изменение состава семьи, взросление детей, развод, болезнь, смерть кого-либо из членов семьи, утрата работы, жилья, документы, средств к существованию и т. д.).
Асоциальная семья – семья, в которой наличествуют такие проблемы как алкоголизм, пренебрежение нуждами детей. При этом, однако, детско-родительские отношения полностью не разорваны (например, дети пытаются скрывать пьянство родителей, берут на себя ответственность за обеспечение семьи, уход за младшими детьми, продолжают учиться в школе).
Аморальная семья – это семья, полностью утратившая семейные ценности, характеризующаяся алкоголизмом, наркоманией, жестоким обращением с детьми, не занимающаяся воспитанием и обучением детей, не обеспечивающая необходимых безопасных условий жизни.
Антисоциальная семья – семья, в которой наблюдается крайняя степень семейной дисфункции. Она характеризуется противоправным, антиобщественным поведением, несоблюдением моральных, нравственных норм в отношении наименее защищенных членов семьи, нарушением экономических прав ближних. Это семьи, ведущие паразитический образ жизни, зачастую за счет принуждения детей к воровству, попрошайничеству и проституции.
Семья является одним их наиболее древних и устойчивых социальных институтов. И значимость эта подтверждается тем, что в иерархии ценностных приоритетов семья стоит на первом месте, и у большинства людей достижение жизненного благополучия ассоциируется с успехом в семейной жизни. В условиях развития современной России, связанных с переходом к модернизированному типу экономики, демократизации политической системы, изменяются содержательные аспекты функционирования современной семьи: наряду с производственно-экономической на первый план выдвигается духовно-психологическая функция семьи. При этом семья в обществе современного типа в качестве своей основы, наряду с материальным фундаментом, включает высокую ценность индивидуальной любви, взаимодействие родителей и детей на принципах равенства и взаимного понимания. Поэтому проблема стабильности семьи, которая зависит от гармоничного осуществления указанных функций, приобретает и более широкое содержание: стабильность как состояние семьи зависит не только от формально выделяемых показателей, но и от культуры межличностного взаимодействия.
Потеря устойчивости или частичная утрата социальными институтами своих функций является одним из признаков трансформаций социального института семьи. Это относится и к функции социализации. Такое влияние определяется противоречием, возникающим, с одной стороны, в результате становления семьи как незаменимого института социальной зашиты человека (что объясняет стремление сохранить семью в любом, даже формальном виде) и возрастающей претензии к уровню психологической близости в браке, с другой. Эта ситуация приводит к нарушению воспитательной функции семьи, что отражается не столько на воспитании нравственных или общегражданских качеств личности, сколько на формировании ценностей и установок относительно семейной (включая сексуальную) жизни, готовности индивида в последующем формировать собственную семью.
В условиях [бесконечного] переходного периода российского общества кризисное состояние современной семьи проявляется в различных сферах функционирования общества. В демографической – в распространении малодетности; в нравственно-психологической – в снижении ценности брака; в экономической – в бедности семей на массовом уровне и т. д. В целом, взаимодействие векторов проблемности семьи как социального института (структурно-демографического, социально-экономического, социально-психологического, медико-социального) приводит к снижению демографического воспроизводства и регрессивной структуре населения.
Неспособность семьи на массовом уровне отвечать социальным требованиям, предъявляемым к функционированию этого института в современном обществе, формируют тип проблемной семьи, важнейшими характеристиками которой являются нарушенный процесс взаимодействия поколений, дисфункция межпоколенной трансляции норм и ценностей в области семейно-брачных отношений, ограниченная репродуктивная и социализирующая функции, стрессогенность для всех членов семьи. И проблема воспитания семейных ценностей, ролей и установок в новом поколении, которая затруднена в условиях неполной семьи, психологически нестабильной семьи, выходит на первый план.
В качестве особого вида проблемной семьи выступает семья психологического риска, которая выделяется на основании субъективной оценки взрослыми детьми характера взаимоотношений и микроклимата в семье. По этому фактору определяется дисгармоничное функционирование семьи (имеется в виду смещение ее целей в производственно-материальную сферу – организация материального быта и т. п.) при разрушении норм эмоционально-психологического взаимодействия супругов. Такие обстоятельства сопровождаются возникновением психологического и коммуникационного межпоколенческого барьера между родителями и детьми. Невыполнение современной семьей своего назначения по релаксации и обеспечению психологического комфорта определяет один из основных аспектов ее проблемности в аспектах нашей научной дисциплины. Это связано и с тем, что разрушение духовно-нравственных связей приводит к нарушению семейных функций, изменению психологических установок на сохранение брака.
В результате многих научных исследований установлено, что тип родительских взаимоотношений является определяющим фактором в формировании моделей коммуникационного взаимодействия у юношества, которое находится в ситуации формирования культурных ценностей и установок в области семейно-брачных отношений. Низкая культура межличностных отношений в семье между родителями препятствует формированию у детей ценностей и позитивных норм в сфере, скажем, сексуальных отношений. В качестве основных факторов, определяющих социализацию детей в области семейно-брачных отношений в проблемной семье психологического риска и стрессогенности выделяются:
• повышенная степень эмоциональной и психологической отчужденности между родителями и детьми;
• отсутствие консолидирующих сфер совместной деятельности, ставящих в духовную взаимозависимость членов семьи;
• снижение воспитательной роли отца.
Вообще, присутствие отца в проблемной семье психологического риска не столь значительно и ограничено как физически, так и эмоционально. При этом профессиональный статус и образовательный уровень мужчины в большей степени, чем женщины, влияет на социально-психологический климат в семье. Несмотря на то, что семьи все больше и больше зависят от дохода обоих супругов, социальное положение семьи определяется тем, чем занимается мужчина. Именно профессиональная роль мужа (отца), его род деятельности и образование являются главным определяющим фактором социального статуса.
Социализация детей в проблемной семье психологического риска приводит к формированию следующих установок в области семейно-брачных отношений:
• прагматичный подход к браку и добрачным сексуальным отношениям;
• снижение ценности семейных отношений и толерантность к внебрачным рождениям;
• разведение брачных и сексуальных отношений: вступление в половые отношения не обязательно связано со вступлением в брак
Конфликтные отношения в семье формируют низкую самооценку, неуверенность в себе, страх перед общением с представителями противоположного пола. Уже заметно, что на протяжении нескольких десятилетий происходит снижение роли не только семьи, но и учебных заведений в формировании сексуальной культуры. Их авторитет сведен к минимуму, уступая место друзьям – сверстникам, телевидению и непосредственно личному опыту половых контактов. Эти тенденции ослабления родительского контроля над детьми обусловлены потерей власти над правом определять брачного партнера, потерей значения таких факторов, как происхождение и родословная. В результате, родительская власть и влияние ограничиваются лишь ранними детскими годами ребенка в рамках семьи.
Особенно часты и заметны стрессогенные факторы в подростковом возрасте. От того, как личность подростка справится с ними, зависит эффективность его развития. Подростковый возраст рассматривается как период, во время которого активно формируются новые формы адаптации к среде, новые формы развития и новые механизмы преодоления стресса. Ответы личности на требования среды, «копинг» («совладание»), влияющие на исходы развития индивидуума, могут быть конструктивными, если они соответствуют индивидуальному адаптивному потенциалу, и деструктивными, когда индивидуальный адаптивный потенциал превышен, а личностно-средовые ресурсы недостаточны для преодоления стресса. Надо отметить, что воспитывающиеся в семьях подростки пытаются преодолевать стресс, используя целый комплекс стратегий. Среди них ведущую роль занимают стратегии, направленные на действительное изменение реальной ситуации («разрешение проблемы», «поиск социальной поддержки»), сознательно контролируя происходящие события, активно пытаясь устранить, видоизменить или ослабить источник стресса. Пассивные, дисфункциональные стратегии («избегание»), направленные на уклонение от проблемы, ее игнорирование, не используются систематически. Высокий уровень субъективного восприятия оказываемой детям поддержки в целом и раздельно со стороны социальных сетей, друзей, семьи, значимых других достаточно равномерен и способствует ощущению благополучия, удовлетворенности жизнью. Подростки, растущие в семьях, проявляют относительно высокие уровни эмпатии, аффилиации и низкий уровень чувствительности к отвержению. Они адекватно и дифференцированно устанавливают дистанцию межличностного общения с различными коммуникантами в зависимости от пола, возраста, интерперсональных отношений и других факторов. Конечно, дети, воспитывающиеся не дома или в проблемной семье, испытывают чувство одиночества. Основной стратегией преодоления стресса у таких детей – пассивная, дисфункциональная стратегия «избегания», направленная на отказ от решения проблемной ситуации, ее игнорирование или подчинение, безропотное принятие ее. Стратегия «поиск социальной поддержки» используется, но оказывается неэффективной из-за низкого уровня субъективного восприятия социальной поддержки, оказываемой обществом в целом и со стороны окружающих. Формирование в пубертатном возрасте неконструктивных, малоэффективных способов преодоления стресса с преобладанием стратегии «избегание», низкий уровень субъективного восприятия социальной поддержки, оказываемой социальными сетями, слабая развитость эмпатии и других ресурсов преодоления стресса, выраженная чувствительность к отвержению, недифференцированное увеличение дистанции межличностного общения с большинством коммуникантов и ощущение одиночества являются проявлениями, к сожалению, деструктивного варианта адаптации, искаженного развития, что нередко становится важной причиной употребления наркотиков, алкоголизации и других форм саморазрушающего поведения.
Вопросы для самоконтроля по материалам Темы 10
1. Что такое терминальные больные?
2. Расскажите о признаках горя (научные аспекты).
3. Дайте характеристику основных психологических реакций горюющего человека.
4. Кого можно отнести к субъектам процесса переживания горя?
5. Дайте представление об этапах переживания горя.
6. Расскажите о физических, психических, эмоциональных, поведенческих, интеллектуальных характеристиках переживания горя.
7. Подготовьте сообщения на тему «Переживание стресса ребенком при разводе родителей».
8. Подготовьте сообщения на тему «Стресс ребенка в проблемной семье».
Тема 11
Суицидальное поведение как проявление стресса
Факторы суицидального риска (социально-демографические факторы, индивидуально-психологические факторы, медицинские факторы, природные факторы).
Индикаторы суицидального риска (ситуационные индикаторы, поведенческие индикаторы суицидального риска, коммуникативные индикаторы, когнитивные индикаторы, эмоциональные индикаторы).
Консультирование суицидальных клиентов.
Суицидальное поведение, как мы понимаем, представляет собой серьезную, актуальную этическую, моральную, социальную и медицинскую проблему. Ежегодно самоубийства совершают до 1 млн. человек во всем мире. По данным ВОЗ, самоубийство является 13-й по счету причиной смерти, а в возрастном диапазоне от 15 до 35 лет в Европе оно занимает второе место после дорожно-транспортных происшествий. Примерно в 10–20 раз большее количество людей совершает суицидальные попытки, что выдвигает эту форму аутоагрессии на 6-е место среди причин потери трудоспособности в мире. Темпы прироста уровня сегодня суицидов выше в подгруппе населения до 30 лет.
Профилактика суицидального поведения представляет собой важную социальную и психологическую задачу, осуществление которой возможно только при интеграции усилий множества ведомств в единое стратегическое направление.
Хотя ведущими являются социально-психологические факторы риска, наличие психического расстройства значительно увеличивает риск суицидального поведения, что делает крайне актуальной для врачей психиатров, психотерапевтов, психологов здравоохранения проблему оценки суицидального риска и профилактики суицидального поведения.
Итак, суицидальное поведение – аутоагрессивное поведение, проявляющееся в виде фантазий, мыслей, представлений или действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение и, по крайней мере, в минимальной степени мотивируемых явными или скрытыми интенциями к смерти.
С точки зрения клинической практики суицидальное поведение принято подразделять на внутренние и внешние формы.
Внутренние формы:
• Антивитальные переживания – размышления об отсутствии ценности жизни без четких представлений о своей смерти.
• Пассивные суицидальные мысли – фантазии на тему своей смерти, но не лишения себя жизни.
• Суицидальные замыслы – разработка плана суицида.
• Суицидальные намерения – решение к выполнению плана.
Внешние формы:
• Самоубийство (суицид) – намеренное, осознанное и быстрое лишение себя жизни.
• Суицидальная попытка (парасуицид) – не закончившееся смертью намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счет физических последствий.
• Прерванная суицидальная попытка (прерванный парасуицид) – акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения внешними обстоятельствами (например, вмешательство посторонних предотвратило физическое повреждение: человека «сняли» с рельсов до прохода поезда, прервали акт самоповешения и т. п.).
• Абортивная суицидальная попытка (абортивный парасуицид) – акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения непосредственно самим субъектом.
Сегодня достаточно осторожно относятся к делению суицидального поведения на «истинное» и «демонстративно-шантажное» вследствие высокой вероятности диагностики серьезных суицидальных намерений и принятия их за
манипулятивные. Объективная оценка степени суицидальных интенций часто затрудняется следующими обстоятельствами:
• диссимуляция пациентом истинных намерений поступка (например, из-за опасения госпитализации в психиатрическую больницу или социального осуждения);
• защитное поведение пациента (неосознаваемые психологические защиты), например, диссоциативная амнезия обстоятельств поступка и его мотивов; декларация манипулятивных намерений при явно противоречащих им тяжелых последствиях попытки и др.;
• неадекватные представления пациента о степени летальности избранного способа парасуицида – это характерно для действий детей, подростков или лиц с тяжелыми психическими расстройствами;
• недоучет пациентом случайных внешних обстоятельств (например, вмешательство посторонних).
Эти и другие обстоятельства приводят к тому, что далеко не всегда степень травматичности суицидального акта соответствует его мотивам. Кроме того, использование терминов «демонстративный», «шантажный», «манипулятивный» вносит морализаторский, осуждающий оттенок, что может само по себе оказать негативное влияние на процесс отношений специалиста/психолога и пациента.
К суицидальному поведению не следует относить:
Несчастные случаи:
1. случайные, т. е. ненамеренные самоповреждения и передозировки. Например, пациент кулаком разбил окно, повредив при этом предплечье, с целью ухода из отделения (а не самоповреждения); случайная передозировка психоактивных веществ (ПАВ) и пр.
2. самоповреждения лиц, которые не могли понимать значение или последствия своих действий из-за высокой степени слабоумия, или тяжелого психического расстройства на момент поступка. Например, в состоянии психоза пациент принял балконную дверь за выход из помещения; в контексте бредовых переживаний пациент пытался «остановить» транспортный поток «энергетическим» воздействием, для чего вышел на проезжую часть и пр.
• Привычную аутотравматизацию Намеренное самоповреждение, не связанное с идеей смерти и суицида. Основные характеристики такого поведения: многократная повторяемость; компульсивная потребность в самоповреждении с нарастанием напряжения и дискомфорта; облегчение после реализации действия, часто смешанное с чувством вины, осознанием неадекватности поступка; стремление скрыть от посторонних следы самоповреждений; обычная локализация самоповреждений – кожа груди, живота, предплечий, нижних конечностей; отсутствие субъективной трактовки поступка как суицидального акта. Привычная аутотравматизация часто сочетается либо со стрессом, либо с суицидальными действиями и вместе с ними может являться признаком серьезной личностной патологии (пограничного расстройства личности).
Современные подходы к профилактике суицидальных действий базируются на модели «суицидального процесса». Суицидальные действия представляют собой один из вариантов поведенческих реакций человека в состоянии психологической дезадаптации (часто интенсивного психологического стресса), которая проявляется широкой гаммой переживаний – как психологически ясных, так и патологических. Для любой категории таких людей существует ряд общих закономерностей развития суицидальной активности. Суицидальный акт рассматривается как результат взаимодействия многочисленных «базовых» факторов риска друг с другом и с триггерными (пусковыми) факторами, связанными с кризисной ситуацией и субъективной переработкой индивидом ее значимости для него. К базовым факторам риска можно отнести множество переменных социального, демографического, религиозного, этнического, психологического, семейного и биологического характеров. Соответственно, можно выделить группы риска суицида (например, мужчины старше 45 лет; люди, страдающие биполярным аффективным расстройством и др.). Но базовые факторы носят лишь вероятностный характер – принадлежность к группе риска не обозначает обязательного «вердикта». Риск значительно усиливается при интеграции нескольких факторов риска, но для «запуска» суицидальных действий необходим триггерный фактор, которым, как правило, являются конфликт, кризис, стресс. Обычно внутренней составляющей здесь является утрата (или возможность утраты) значимого объекта. Примеры: смерть близкого человека; развод (отделение) или его перспектива; утрата работы или социального статуса; утрата здоровья (постановка диагноза тяжелого соматического или психического расстройства, социальная и физическая беспомощность в результате заболевания и пр.); утрата безопасности (реальные угрозы или бред преследования) и другие. Степень дезадаптации/стресса зависит от взаимодействующих базовых факторов риска, меры стрессогенности и силы триггера. Пусковые факторы обладают определенной степенью специфичности для конкретного индивидуума, что зависит, как нам уже известно, от ряда характеристик (личностные черты, особенности социальной ситуации, возраст и пр.). Многочисленные ситуации межличностных конфликтов являются источниками дезадаптирующих эмоций страха, вины и стыда и симптомокомплекса депрессии, которые, как правило, часто лежат в основе суицидальных мотиваций. На субъективном уровне, пресуицидальное состояние (симптомокомплекс, свидетельствующий о надвигающемся суицидальном акте) воспринимается через призму беспомощности, безнадежности и невозможности альтернативного выхода. Когнитивная составляющая суицидального восприятия ситуации характеризуется когнитивным сужением («иного выхода нет») и дихотомическим мышлением («все или ничего»). Таким образом, суицидальное поведение можно рассматривать как дезадаптивный способ совладания с кризисной/стрессовой ситуацией в субъективном восприятии индивида.
Содержание кризиса, характер пускового конфликта и то, как он воспринимается индивидуумом, во многом определяют мотивы и смыслы суицидальных действий – они кстати, достаточно универсальны:
«крик о помощи», призыв. Мотив и смысл суицидального акта (суицидальной попытки) – обретение помощи. В представлении страдающего иные способы обратить на себя внимания кажутся не такими действенными. При этом индивид, действительно, может находиться в невнимательном к нему, нечутком, игнорирующем окружении, либо не может использовать более адекватных средств предъявления своих потребностей;
протест, месть, наказание кого-то важного, значимого другого. Движущими эмоциями здесь являются стыд, гнев и обида. Суицидальные действия могут стать и формой наказания обидчика, который либо сильнее, либо слишком уважаем и любим пострадавшим индивидуумом, и способом понуждения его изменить свое поведение;
самоповреждение, как избежание непереносимой жизненной ситуации. Суицидальная попытка или угрозы могут стать оружием, вызывающим чувство вины и страх у людей, эмоционально значимых для данного индивида. Примеры можно найти в различных сферах межличностных и социальных отношений – попытка сохранить партнерские отношения; облегчение условий содержания, заключенного после самоповреждения; изменение финансовых притязаний и другие ситуации. С разной степенью осознанности суицидальный акт может использоваться как средство манипуляции;
смерть, как избежание страдания. В субъективном представлении человека, страдающего душевной болью и/или тяжелым соматическим недугом, смерть часто представляется способом избавления от мучений;
наказание самого себя. Одна из важнейших человеческих эмоций, воспитываемых с раннего возраста – это эмоция вины. Функции вины – сдерживание человеческой агрессии и стимуляция сочувствия. Однако, очень часто это чувство гипертрофировано и не соответствует реальным поступкам человека, усиливается в случае переживания потери и горя, в состоянии депрессии, стресса. Неадаптивный способ облегчения/снятия чувства вины – самонаказание, в том числе, с помощью суицидальных актов;
жертвоприношение. Мотив обусловлен бессознательной фантазией аннулировать последствия какого-то действия (реального или выдуманного), вызывающего чувство вины, или альтруистическим желанием спасти кого-либо (умершего или страдающего);
воссоединение. Мотив, исходящий из фантазии о воссоединении с любимым человеком после смерти. Такие представления могут становиться актуальными при переживании тяжелой утраты.
Как правило, суицидальный акт возникает при нескольких мотивах. Например, депрессивный пациент может испытывать как потребность в самонаказании, так и в демонстрации своего страдания с целью поиска помощи. Четкой границы провести невозможно: часто суицид («завершенное самоубийство») может носить характер протеста и практически всегда оказывает сильнейшее воздействие на других людей, а суицидальная попытка может быть способом самонаказания или «трансформации» страдания, «незавершенной» попыткой воссоединения.
А теперь несколько слов об относительных факторах риска, то есть о характеристиках, которые имеют тенденцию к регулярному повторному обнаружению в исследованиях людей, совершивших суицид. Группы людей, различающиеся по ряду статистических показателей (социально-демографических, экономических, медицинских и др.), имеют разные уровни суицидов. Существует прямая корреляционная зависимость между определенными статистическими показателями и риском суицида. Факторы риска являются понятиями вероятностными, и их предиктивная сила носит относительный характер. Иными словами, суицид может произойти и при отсутствии даже одного из факторов. Тем не менее, их значимость усиливается при интеграции множества факторов. К основным факторам суицидального риска принято относить социально-демографические, биографические (анамнестические), медицинские, индивидуально-психологические и др.:
I. Социально-демографические факторы суицидального риска:
Пол. Возраст. Семейное положение. Професиональный статус. Религия.
II. Медицинские факторы суицидального риска:
Психическая патология. Депрессия Синдром зависимости от алкоголя. Синдром зависимости от опиатов. Шизофрения Расстройства личности. Другие психические расстройства. Соматическая патология.
III. Биографические факторы суицидального риска:
Суицидальные попытки в анамнезе. Суицидальное поведение биологических родственников. Суицидальное поведение «значимых других». Копирование поведения эмоционально значимых лиц. Другие анамнестические факторы риска.
IV. Индивидуально – психологические факторы риска:
Стресс. Дистресс. Эмоциональная неустойчивость. Эмоциональная зависимость. Неадекватная самооценка. Тревожность и гипертрофированное чувство вины и т. д.
Депрессивный статус человека, как выясняется, связан с понижением социальной и бытовой продуктивности, низкой самооценкой, жалобами на беспомощность, невербальными проявлениями сниженного настроения и т. д. Независимо от осознаваемого желания «никому не мешать», такие пациенты бессознательно требуют к себе повышенного внимания окружающих – в результате, в сферу оказания помощи вовлекается широкий круг лиц. Повышенное внимание, оказываемое депрессивному человеку пациенту/родственнику, может ограничивать удовлетворение потребностей, вовлеченных в этот круг людей. Депрессивные и суицидальные жалобы и соответствующие невербальные проявления могут вызывать сильную тревогу и напряжение у близких пациента и помогающих специалистов. Часто эмоциональная недоступность пациента, отсутствие позитивной динамики в терапии, жалобы пациента на «бесполезность помощи», повторяющиеся суицидальные знаки вызывают у лиц, вовлеченных в процесс коммуникации чувство отчаяния и бесперспективности лечения. Депрессивные симптомы и суицидальные проявления могут сочетаться с явно демонстрируемой неприязнью или враждебностью к окружающим, что вызывает у них соответствующие реакции.
Итак, суицидальное поведение – не «эндогенный» симптом, а событие, происходящее в поле человеческих отношений. Суицидальный акт, кончено, в основном, является проявлением индивидуальной воли человека, но триггерами часто бывают напряженные межличностные отношения. Независимо от мотивов и исходов, суицидальный акт является сильнейшим способом воздействия на других людей. Именно поэтому, суицидальное поведение часто воспринимается как манипуляция и шантаж. Суицид всегда имеет адресацию к «значимым другим»: родитель, партнер, врач, учитель и др. Независимо от мотивов и исходов, суицидальный акт имеет отсылку к смерти и общечеловеческому страху с ней связанному.
Людям – специалистам-медикам, психологам и психиатрам, близким тех, кто пережил/переживает серьезный стресс, психологическую травму и пр., необходимо понимать и замечать суицидальные интенции (намерения):
– необычное для данного индивида или социального контекста его реальности поведение; смена стереотипа поведения. Например, прерывание социальных контактов; эмоциональное «оцепенение» в ситуации стресса; неадекватное ситуации утраты, «приподнятое» настроение, «эпатирующее» поведение;
– признаки «прощания»; раздача долгов, подарков, написание завещания, «прощальных» писем;
– фантазии и мысли о смерти, самоповреждении, самоубийстве. Необходимо оценить частоту, длительность и характер этих феноменов, а также способность их контролировать самостоятельно;
– суицидальные угрозы. Нередко высказывания носят прямой характер, но чаще суицидальные тенденции проявляются в косвенных угрозах. Кроме того, косвенные угрозы могут быть выражены в символической форме;
– суицидальные попытки ранее; количество, тяжесть, триггерная ситуация. Количество и тяжесть парасуицидов являются относительным предиктором дальнейшего суицидального поведения. Триггеры часто носят стереотипный характер, что облегчает прогнозирование риска;
– степень планирования суицида. Четкие представления индивида о времени, месте и способе суицидальных действий связаны с большим риском их реализации;
– наличие средств суицида (накапливание медикаментов, наличие огнестрельного оружия, ядохимикатов и пр.). Риск увеличивается при совпадении средств, имеющихся в наличии, с теми, о которых фантазирует пациент.
Риск суицида ассоциирован со многими психическими расстройствами и является максимальным среди подобных пациентов. Тем не менее, при непосредственной оценке опасности суицида рекомендуется основное внимание уделять не столько факту «формального» диагноза, сколько особенностям психопатологического синдрома, независимо от диагностической категории.
Вообще и синдром депрессии, и стресс достаточно часто сопровождаю суицидальными мыслями или/и действиями. Одной из причин недооценки или игнорирования депрессии и стресса в этих случаях может являться психологический фактор: стереотипное представление специалиста о «неудобстве» разных диагнозов; о несочетаемости, например, депрессии и шизофрении; обесценивание стресса и др.
Явно выраженное чувство вины и/или сверхценные/бредовые идеи виновности, как правило, ассоциируются с идеей самонаказания и значительно усиливают риск суицидальных действий на фоне стрессового состояния. Например, расстройства адаптации или посттравматическое стрессовое расстройство как варианты переживания реакции горя; тяжелый депрессивный эпизод с бредом виновности; постпсихотическая депрессия и др.
Страх и тревога разной степени выраженности проявляются практически при любых [психических] расстройствах. Различные непсихотические варианты тревоги (паническое расстройство, другие тревожно-депрессивные синдромы в симптоматике невротических расстройств) также ассоциируются с увеличением риска аутоагрессии.
Вербальная и невербальная агрессия часто являются предшественниками аутоагрессивного поведения, что прослеживается и в анамнезе людей, совершающих суицидальные действия. Психологические механизмы суицида во многом сводятся к перенаправлению агрессии «на себя», реализации чувства вины через самонаказание или предотвращении нанесения вреда окружающим. Когнитивное сужение, которое часто сопровождает состояния крайне напряженного аффекта (например, в клинике острой реакции на стресс) или депрессивный эмоциональный фон с обесценивающим восприятием собственного «Я». В таких состояниях человек может быть не способным прогнозировать возможности альтернативного (не суицидального) выхода из ситуации. Мышление характеризуется колебаниями. Когнитивное сужение обычно еще сопровождается фиксацией на ситуации кризиса, постоянному возвращению к теме и объекту потери. Внешне поведение может характеризоваться эмоциональным ступором или хаотичным возбуждением.
Безнадежность – еще одно депрессивно-стрессовое восприятие реальности, собственного «Я» и будущих перспектив в негативно окрашенных, обесценивающих тонах. Некоторые ученые считают, что риск суицида у таких людей коррелирует не столько с тяжестью депрессии или стресса, измеренной с помощью стандартизированных оценочных шкал, сколько с выраженностью безнадежности.
Под психосоциальными стрессорами понимается широкий круг событий, которые значительно нарушают удовлетворение базовых потребностей индивида и вызывают дезадаптацию. Реакция на такое воздействие зависит и от тяжести самого кризисного события, и от способности человека справиться с его эмоциональными, физическими и социальными последствиями. В свою очередь, устойчивость индивида связана со способностью адекватно тестировать реальность и использовать адаптивные копинг-стратегии. Состояние дистресса, таким образом, может быть связано как с реальными внешними событиями (утрата, конфликт партнерских отношений, потеря работы и пр.), так и с искаженной трактовкой реальности в связи со специфическими когнитивными нарушениями (бредовые идеи преследования, гипертрофированное чувство вины при депрессии и др.).
Существует так называемое кризисное вмешательство – комплекс организационных, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение суицидального риска и устранение негативных стрессовых и соматических, а также психосоциальных последствий суицидального акта. Кризисное вмешательство осуществляется врачом-психиатром, психотерапевтом, психологом.
Кризисное вмешательство и консультирование могут осуществляться путем проведения полуструктурированного интервью, целью которого является выявление и редукция суицидальных тенденций. Назовем этапы этой работы:
– сбор информации о кризисе. На данном этапе устанавливается взаимное доверие. Стиль поведения специалиста – принятие любых чувств и переживаний пациента без оценки и интерпретаций. Важно предоставлять клиенту/пациенту психологическую поддержку, не ускорять темп интервью. Рекомендуется не пренебрегать тем, что может показаться «несерьезным», «манипулятивным», «попыткой привлечь внимание». Необходимо неоднократно прояснять суицидальные намерения (фантазии, мысли, планы); оценить психический статус и тяжесть психотравмирующих событий; получить максимум информации о ситуации, предшествовавшей суицидальному поведению. В случае нежелания пациента раскрывать подробности суицидального акта, рекомендуется сосредоточить внимание на актуальных переживаниях и чувствах;
– определение внутреннего смысла кризиса, мотивов и целей суицидальных намерений. Мотивы и цели суицидальных актов отличаются от провоцирующих их поводов. Для понимания внутреннего смысла кризиса важно выстроить «объяснительную» гипотезу: фрустрированная потребность, доминирующие эмоции, значимые люди, ожидания от поступка, пусковой фактор, влияние стресса;
– терапевтические интерпретации и вмешательства. Вводятся в коммуникацию тогда, когда человек почувствовал, что его ситуация и он сам спокойно и доброжелательно «приняты» специалистом. Интерпретации преподносятся в мягкой манере, как мнение специалиста, а не фиксированные догмы и включат в себя: обсуждение мотивов суицидального акта; демонстрацию сомнения в том, что суицидальный акт реализует цель; прояснение основной «дихотомии» (безальтернативности); девальвацию значимости проблемы; преодоление исключительности ситуации; обсуждение значения и динамики симптомов; возвращение к прошлому опыту удачного решения проблем; стимулированию активности;
– совместная формулировка плана терапевтических мероприятий. Это способствует дисквалификации представлений пациента о безнадежности и отсутствию возможности получить поддержку, и заново выстраивает смысл существования в его субъективной картине мира;
– обратная связь и обсуждение поведения пациента. В конце интервью важно получить обратную связь и трактовку пациентом его текущего состояния и планов на ближайшее время (часы, дни);
– антисуицидальный контракт. Одним из возможных вариантов окончания может быть совместное составление антисуицидального контракта. В нем «уточняются» ответственность «сторон» за терапевтические мероприятия, что может увеличить степень сотрудничества пациента. Одним из пунктов ответственности пациента может быть отказ от суицидальных действий на время терапии. Такая договоренность, конечно, является лишь первым шагом – контракт можно «продлевать», а при завершении терапии оставить его «открытым», то есть предоставить клиенту/пациенту возможность позвонить специалисту (или его коллегам) или вернуться в терапию в случае ухудшения состояния.
Надо обязательно сказать, что длительные терапевтические/психологические отношения с людьми, совершившими попытку суицида, строятся на принципах совершенно особой коммуникации: характер помощи, терапевтических отношений, особенности применяемых методик зависят от доминирующего синдрома, диагноза возможного психического расстройства, квалификации специалиста, личностных особенностей подопечного. В посткризисный период на первый план выходят проблемы, которые, возможно, лежат в основе стрессовой или суицидальной дезадаптации и требуют применения комплексного подхода.
С самого начала работы психолога (психиатра, психотерапевта) необходимо совместно с клиентом/пациентом и, при необходимости, с его родственниками обсудить ее цели. Часто суицидальные тенденции являются проявлением личностных проблем пациента, связанных с нарушением способности поддерживать адекватные границы межличностных коммуникаций. Пациент может «перепутать» терапевтические отношения с дружескими или даже интимными. Это, например, может проявляться в «неурочных» телефонных звонках, попытках превратить сессии/консультации в «дружеские» беседы или в «соблазнение» специалиста и пр. Очень важно постоянно поддерживать границы отношений, руководствуясь принципом взаимной автономности и обоюдного уважения личностного пространства и потребностей каждого.
Многие суицидальные пациенты проявляют черты зависимого поведения, в их жизненных стилях доминирует неуверенность в своей самостоятельности, а в психодинамической истории – гиперопекающее или пренебрежительное поведение окружающих, близких. Здесь важно не следовать этим сценариям, а уважительно подчеркивать самостоятельность подопечного и его способность к адекватному выбору.
У специалистов существует такое понятие как контейнирование чувств пациента. В терапевтических отношениях обязательно проявляются те же чувства и поведенческие реакции, которые присущи пациенту в реальной социальной обстановке. Таким образом, специалист может принимать на себя роль того значимого лица, на которого человек направляет свою любовь, гнев, страх отвержения или контроля и т. д. Важно осознавать, что большая часть этих эмоций имеет «переносный смысл», изначально они предназначаются тем лицам, которые наиболее значимы (родители, сиблинги и др.). Большинство из этих реакций (за исключением тех, которые нарушают границы безопасности его и специалиста) могут быть «приняты» с последующим анализом причин этих проявлений и обоюдных эмоций, возникающих в процессе. Важно воздержаться от немедленных импульсивных ответных проявлений деструктивных чувств специалистом.
Особенности аффективного, импульсивного поведения должны обязательно обсуждаться и интерпретироваться, но только в безопасном статусе, вне аффекта или стресса. Только в этом случае есть шанс осознания клиентом/пациентом своих эмоциональных реакций и социальных ситуаций, в которых они возникают.
Специалист, психолог или психиатр (в терапевтических отношениях) почти всегда играет роль образца аутентичного «взрослого» социального поведения. Постоянство специалиста в поддержании рамок сеттинга (время, частота, длительность, регулярность, место проведения встреч; готовность к принятию эмоций и поведения пациента; выдерживание границ общения и пр.) играет большую роль в поддержании стабильности пациента. Для человека переживающего стресс, кризис или депрессию наличие стабильного терапевта снижает степень безнадежности.
В терапии человека с потенциальным риском суицидального поведения важна доступность специалиста, ограниченная естественными рамками отношений врач-пациент и оговоренная заранее. В этих границах обсуждается возможность дополнительных встреч, телефонных консультаций, возможность обращения к другим специалистам при ухудшении состояния пациента.
Подчеркивание ответственности каждой из сторон (пациент, значимые для него люди, команда специалистов) за успех лечения способствует устранению ненужных иллюзий и разочарований, снижает степень зависимости пациента от терапевта.
И еще: специалист является обычным человеком, которому свойственны такие качества, как сомнения, усталость, колебания настроения, рабочее напряжение и пр. Когда такие нюансы в небольшой степени проявляются в терапевтических отношениях, это способствует формированию у пациента представлений о нормальной неоднозначности человеческих отношений и реалистичной картины мира. Когда указанные проявления личностных особенностей специалиста или его ситуативных реакций становятся постоянными, доминирующими и плохо контролируемыми, это может нарушить терапевтические отношения и нанести вред, как пациенту, так и самому специалисту.
Вопросы для самоконтроля по материалам Темы 11
1. Дайте общую характеристику суицидального поведения.
2. Расскажите о внутренних и внешних формах суицидального поведения.
3. Какие обстоятельства могут затруднять объективную оценку степени суицидальных интенций?
4. Что не следует относить к суицидальному поведению?
5. Расскажите о модели суицидального процесса.
6. Что такое «спусковой механизм»?
7. Расскажите о возможных мотивах и смыслах суицидальных действий.
8. Подготовьте краткие сообщения о социально-демографических, биографических (анамнестических), медицинских, индивидуально-психологических и др. факторах суицидального риска.
9. Дайте общее представление о суицидальных интенциях.
10. Что такое психосоциальные стрессоры?
11. Подготовьте сообщения о кризисном вмешательстве и консультировании.
Тема 12
Методы и методики оптимизации уровня стресса
Общие подходы к нейтрализации стресса.
Способы саморегуляции психологического состояния во время стресса. Аутогенная тренировка.
Метод биологической обратной связи.
Дыхательные техники. Мышечная релаксация.
Нейролингвистическое программирование.
Религия как способ борьбы со стрессами.
Тактика борьбы со стрессом в зависимости от времени его наступления.
Устранение причин стресса путем совершенствования поведенческих навыков.
Сегодня уже существует великое множество методов коррекции психоэмоционального стресса, избавления от стресса (в том числе и шарлатанских, антинаучных), и основная задача состоит в том, чтобы выбрать те из них, которые отвечали бы индивидуальным особенностям конкретной личности, и конкретным социальным, бытовым и пр. условиям, реалиям, в которых развивался данный стресс. Среди методов, приемов, способов известны (и мы уже часть из них упоминали):
аутогенная тренировка;
различные методы релаксации;
системы биологической обратной связи;
дыхательная гимнастика;
Читать бесплатно другие книги:
