Оториноларингология: Руководство. Том 2 Бабияк Вячеслав
Трахеотомия
Трахеотомия относится к ургентным, а в иных случаях и плановым хирургическим вмешательствам, проводимым при возникновении дыхательной обструкции гортани или трахеи, влекущей за собой удушье больного. Основная цель ургентной трахеотомии – спасение жизни больного; лишь после ее проведения возможны другие виды пособия в зависимости от медицинских показаний (интубационный наркоз, введение лекарственных препаратов в трахею и бронхи, отсасывание из подскладочного пространства и нижележащих отделов патологического содержимого и т. д.). Трахеотомия делится на верхнюю и нижнюю, в зависимости от того, над или под перешейком щитовидной железы производится рассечение трахеи. Место вскрытия трахеи должно быть всегда ниже места ее патологического сужения, в противном случае операция не достигает своей цели. Учитывают возраст: у детей расстояние между перешейком щитовидной железы и грудиной относительно больше, чем у взрослых, у которых физиологическое смещение гортани вниз в процессе ее развития уже завершилось; кроме того, у детей раннего возраста перешеек покрывает верхние кольца трахеи и плотно прикреплен фасцией к нижнему краю перстневидного хряща, из-за чего оттянуть его книзу для выполнения верхней трахеотомии не удается; поэтому у детей предпочитают делать нижнюю трахеотомию, а у взрослых – верхнюю, в техническом отношении более удобную. Однако при выраженном воспалении гортани, особенно при гортанных ангинах, абсцессах, флегмонах и перихондритах гортани целесообразно проводить нижнюю трахеотомию, дистанцируясь таким образом от очага воспаления.
В экстренных случаях трахеотомию проводят при минимальных подготовительных мероприятиях, иной раз и без них, без анестезии и даже у постели больного или в походных условиях подручными средствами. Так, однажды К. Л. Хилову пришлось вскрывать трахею на лестничной площадке при помощи столовой вилки; результат оказался удачным.
Выполнять трахеотомию удобнее всего у интубированного больного. Обычно такую трахеотомию проводят в тех случаях, когда интубационная трубка находится в трахее более 5–7 дней, а больной продолжает нуждаться либо в ИВЛ, либо может быть переведен на самостоятельное дыхание, которое, однако, не может осуществляться естественным путем. Перевод интубированного больного на «трахеотомическое» дыхание предотвращает пролежни в гортани и позволяет проводить в ней, при необходимости, различные вмешательства путем прямой ларингоскопии.
Вскрытие трахеи для обеспечения параларингеального дыхания бывает двух видов – трахеотомия и трахеостомия. Трахеотомия ограничивается лишь вскрытием трахеи (поперечным или продольным) для временного пользования трахеотомической канюлей или интубационной трубкой. Трахеостомия применяется при необходимости длительного или постоянного использования проделанного в трахее отверстия, например при предстоящих пластических операциях на гортани или ее экстирпации по поводу рака. В последнем случае в стенке трахеи выкраивают отверстие диаметром до 10–12 мм и его края подшивают к коже. Таким образом формируют трахеостому для длительного использования. В том случае, когда необходимость в трахеостоме проходит, ее закрывают пластическим путем лоскутом кожи на питающей ножке.
Для проведения трахеотомии основными инструментами являются остроконечный (трахеотомический) скальпель, двух– или трехлопастный расширитель Труссо[16], набор трахеотомических трубок разного размера (№ 1–7 мм, № 2–8 мм, № 3–9 мм, № 4 – 10 мм, № 5 – 10,75 мм, № 6 – 11,75 мм), а также ряд вспомогательных инструментов (однозубый крючок, крючки, ранорасширители, пинцеты Кохера[17] и Пеана[18] и др.).
При проведении плановой трахеотомии предусматриваются следующие подготовительные мероприятия (по Супрунову В. К., 1963). Накануне больному назначают седативные препараты, на ночь – снотворное. За 20 мин до оперативного вмешательства проводят стандартную премедикацию с введением атропина и димедрола. Обычно больного укладывают на спину с запрокинутой головой и под спину на уровне лопаток подкладывают валик. Если у больного затруднено дыхание в результате обструкции гортани, такое положение усугубляет это затруднение, тогда указанное положение придают больному непосредственно перед инцизией. После обработки кожи спиртом по средней линии обратной стороной конца скальпеля наносят вертикальную царапину, обозначая линию будущего разреза.
Анестезию проводят впрыскиванием под кожу и в более глубокие ткани, ориентируясь по положению гортани и трахеи, 20–30 мл 0,5–1% раствора новокаина с добавлением по 1 капле на 1 мл новокаина раствора адреналина 1: 1000. Точки вкола и направления впрыскивания анестезирующего раствора показаны на рис. 20.1.
Рис. 20.1. Схема точек вкола и направлений инстилляции новокаина для инфильтрационной анестезии при трахеотомии. Стрелками показано направление продвижения иглы и введения анестезирующего раствора
Техника верхней трахеотомии. Хирург становится с правой стороны больного, помощник – с другой стороны, операционная медицинская сестра – за столиком для хирургического инструментария, справа от помощника. Хирург первым и третьим пальцами фиксирует гортань, а указательный палец ставит в промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами. Этим достигается надежная фиксация дыхательного горла и удержание его в срединной плоскости. По намеченной заранее средней линии проводят разрез кожи; его начинают под выступом щитовидного хряща (pomum Adami seu proeminentia laryngea) и продолжают вниз на 4–6 см у взрослых и на 3–4 см у детей. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и апоневроз (рис. 20.2, 1); кровотечение из артерий и вен останавливают при помощи пережатия кровеостанавливающими пинцетами и перевязывают.
Рис. 20.2. Этапы операции при верхней трахеотомии:
1 – разрез кожи; 2 – обнажение шейных мышц и белой линии; 3 – поперечный разрез шейной фасции (пунктирная линия); 4 – вертикальный разрез трахеи; крючком трахея подтянута кверху и удерживается в неподвижном состоянии; 5 – первый темп введения трахеотомической трубки; 6 – заключительный этап операции – трахеотомическая трубка введена, ее щиток занял горизонтальное положение
Разрез мягких тканей передней поверхности шеи ведут таким образом, чтобы не поранить перешеек щитовидной железы и исходящий от него непостоянный пирамидальный отросток. При проведении верхней трахеотомии следует знать, что верхний край перешейка лежит на уровне I хряща трахеи, реже – II или III. У детей он расположен несколько выше, касаясь перстневидного хряща и прикрывая его. Перешеек прикрывает собой 2–3 верхних кольца трахеи, поэтому при выполнении верхней трахеотомии его высепаровывают и оттягивают тупым крючком книзу. Для проведения этого этапа операции следует учитывать, что перешеек спереди покрыт грудино-подъязычными мышцами, над которыми находится претрахеальная пластинка, далее – поверхностная пластинка шейной фасции и, наконец, кожа. По средней линии шеи соответственно промежутку между медиальными краями грудино-подъязычных мышц перешеек покрыт только сращениями с фасциальными листками и кожей. Для высепаровки перешейка и отодвигания его книзу с целью обнажения верхних колец трахеи правую и левую грудино-подъязычные мышцы раздвигают тупым путем, предварительно освободив их от фасциального ложа, затем рассекают волокна, связывающие перешеек с фасциальными листками и кожей. Обнаженные таким образом II и III кольца трахеи рассекают снизу вверх, вкалывая скальпель лезвием наружу, чтобы не поранить заднюю стенку трахеи, лишенную хряща (продольная трахеотомия). При продольном разрезе мягких тканей возможно поперечное вскрытие трахеи (продольно-поперечная трахеотомия по В. И. Воячеку), проводимое между II и III кольцами, при этом скальпель вкалывают в промежуток между ними, состоящий из плотной волокнистой ткани, сбоку лезвием кверху на глубину, позволяющую сразу же проникнуть в полость трахеи. Признаком этого является выход воздуха через разрез, сопровождающийся брызгами слизи и крови, а также кашлем. Это чрезвычайно ответственный этап, так как при некоторых воспалительных и инфекционных заболеваниях трахеи ее слизистая оболочка особенно легко отслаивается от надхрящницы, что может создать ложное впечатление о проникновении в просвет трахеи, влекущее за собой грубейшую ошибку – вставление трахеотомической трубки не в просвет трахеи, а между ее стенкой и отслоившейся слизистой оболочкой.
Для проведения операции трахеостомии в передней стенке трахеи на уровне II–IV колец выкраивают окошко и подшивают к нему края кожной раны. После вскрытия трахеи в ее просвет вставляют расширитель Труссо и под его защитой – трахеотомическую канюлю (см. рис. 20.2, 5). Правильная последовательность осуществления этого этапа операции изображена на рис. 20.3: сначала конец канюли вставляют в просвет трахеи сбоку; только после того, как конец канюли вошел в трахею, трахеотомическую трубку переводят в вертикальное положение, при этом щиток канюли занимает горизонтальное положение (см. рис. 20.2, 6).
Рис. 20.3. Три этапа введения трахеотомической канюли (по Escat E., 1908):
1 – первый этап – конец канюли вводят сбоку, щиток находится в вертикальном положении; 2 – второй этап – канюлю с введенным в трахею концом разворачивают на 90° по часовой стрелке вниз и вращательным движением в сагиттальной плоскости вводят в просвет трахеи; 3 – третий этап – трахеотомическая канюля введена в полость трахеи
Выполняя верхнюю трахеотомию, надо избегать ранения перстневидного хряща, что может привести к хондроперихондриту этого хряща с последующим возникновением стойкого стеноза гортани. Кровоточащие сосуды, если позволяет состояние больного, лучше перевязать до вскрытия трахеи, в противном случае их следует оставлять под зажимами. Несоблюдение этого правила ведет к попаданию крови в трахею, что вызывает кашель, повышение внутригрудного и артериального давления и к усилению кровотечения.
Нижняя трахеотомия является операцией более сложной, чем верхняя, вследствие того, что трахея на этом уровне отклонена глубоко назад и оплетена густой сетью венозных сосудов. В 10–12 % случаев в этой области проходит аномальный сосуд a. thyreoidea ima (seu media, s. profunda) – самая нижняя и глубокая артерия, ранение которой вызывает сильное, трудноостанавливаемое кровотечение.
Разрез кожи проводят от нижнего края перстневидного хряща вниз по средней линии до яремной ямки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупо проникают в глубину между грудино-подъязычными мышцами, расщепляют рыхлую соединительную ткань, лежащую на трахее, и обнажают трахею. Перед вскрытием трахеи проводят тщательный гемостаз. Острым однозубым крючком помощник вытягивает трахею кпереди и удерживает ее строго по средней линии, а хирург вскрывает ее продольным или поперечным разрезом, как было сказано ранее.
Особенности, трудности и осложнения, возникающие при трахеотомии. При выраженном стенозе гортани подкладывание валика под плечи больного и запрокидывание головы назад резко усиливает стеноз вплоть до асфиксии. В этих случаях трахеотомию проводят в сидячем положении: голову больного запрокидывают несколько кзади и в таком положении ее удерживает помощник, а оперирующий врач сидит на низком стуле перед больным. Все остальные действия проводятся, как было описано.
Иногда, если ассистент, захватив трахею вместе с мягкими тканями, смещает ее в сторону, возникает затруднение при отыскивании трахеи. Положение в этих случаях может стать угрожающим, особенно при выполнении срочной трахеотомии. Если трахею не удается отыскать в течение 1 мин, а больной находится в состоянии полной или почти полной дыхательной обструкции, то немедленно производят одно из следующих оперативных вмешательств: а) рассечение дужки перстневидного хряща вместе с конической связкой (lig. crico-thyreoideum media); б) рассечение щитовидного хряща (тиреотомия) или в) всей гортани (ларинготомия), а затем, когда дыхание больного восстановлено и проведены необходимые реанимационные мероприятия, проводят типичную трахеотомию, а рассеченные части гортани послойно ушивают.
Если при трахеотомии не удается обойти резко увеличенную щитовидную железу, ее перешеек пересекают между двумя предварительно наложенными кровеостанавливающими зажимами. Такое оперативное вмешательство на трахее называется средней или промежуточной трахеотомией.
В некоторых случаях, если позволяют морфологические изменения в гортани, перед трахеотомией проводят интубацию трахеи с ИВЛ и после некоторого улучшения состояния больного производят «трахеотомию на трубке», а затем уже трахеотомию в «комфортных» условиях.
Осложнения во время трахеотомии возникают обычно либо из-за позднего ее проведения (так называемая трахеотомия на «трупе», т. е. во время наступающей или наступившей клинической смерти), либо при острой сердечно-сосудистой недостаточности. В первом случае необходимо как можно быстрее вскрыть трахею, приступить к ИВЛ и необходимым реанимационным мероприятиям, во втором случае одновременно со срочным вскрытием трахеи и дачей кислорода проводят комплексную терапию для поддержания сердечной деятельности. К другим осложнениям и ошибкам можно отнести ранение задней стенки трахеи, крупного сосуда, отслойку слизистой оболочки и введение трубки между нею и кольцами трахеи, что резко усиливает асфиксию. В первом случае каких-либо действий не предпринимают, так как введенная канюля прикрывает повреждение, которое самопроизвольно закрывается путем заживления. В остальных случаях ошибки устраняют во время оперативного вмешательства.
Наиболее частыми осложнениями после трахеотомии являются подкожная эмфизема и аспирационная пневмония. Подкожная эмфизема возникает после плотного зашивания краев раны вокруг канюли, которая неплотно прилегает к отверстию в трахее из-за чего воздух частично проходит между канюлей и краем отверстия в клетчатку. Эмфизема при невнимательном осмотре больного (осмотр после трахеотомии проводят каждые 10–15 мин в течение ближайшего часа) может распространяться на большие поверхности тела (грудь, живот, спину), что обычно не грозит серьезными последствиями. В то же время распространение эмфиземы на средостение уже является серьезным осложнением, поскольку вызывает сдавление крупных сосудов, легких, перикарда.
Подкожная эмфизема обычно развивается сразу после наложения повязки и распознается по припуханию кожных покровов на передней стенке шеи и характерной крепитации при ощупывании этой припухлости. В этом случае необходимо снять повязку, частично ослабить швы, а новую повязку накладывать не туго.
Грозным осложнением трахеотомии является пневмоторакс, который возникает в результате разрыва париетальной или висцеральной плевры, легочных альвеол или бронхов. Это осложнение может возникнуть при некачественно проведенной трахеотомии, при которой возникает клапанный механизм – облегченный вдох и затрудненный выдох. Пневмоторакс[19], возникший в результате трахеотомии, можно считать как спонтанным, так и травматическим. Основными симптомами спонтанного пневмоторакса являются внезапная боль в груди, ощущение нехватки воздуха. Иногда возникает цианоз, тахикардия, в редких случаях возможно падение АД. При осмотре отмечают отставание половины грудной клетки при дыхании. У детей раннего возраста иногда выбухает пораженная половина грудной клетки (Гераськин В. И., 1989). На стороне поражения при пальпации отсутствует голосовое дрожание[20], определяется коробочный перкуторный звук, дыхательные шумы ослаблены или не прослушиваются. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании (скопление газа в плевральной полости и соответственно спадение легочной ткани). Для обезболивания вводят морфин, омнопон; проводят кислородную терапию. В случае прогрессирующего ухудшения состояния больного (нарастание одышки, цианоз, резкое падение АД и др.), обусловленного клапанным пневмотораксом, необходимо срочно выполнить плевральную пункцию. Ее проводят во втором межреберье по срединноключичной линии при помощи троакара, через который аспирируют находящийся в плевральной полости воздух. Таких больных госпитализируют в отделение торакальной хирургии, где им оказывают специализированную помощь.
Для предупреждения аспирационной пневмонии перед вскрытием трахеи осуществляют тщательный гемостаз. Из редких осложнений следует упомянуть кровотечение (с быстрым, в течение нескольких минут, смертельным исходом) из плечеголовного ствола (truncus brachio-cephalicus), поврежденного во время операции или позже пролежнем от трахеотомической канюли или в результате аррозионного расплавления стенки сосуда при инфекции.
Уход за трахеотомированным больным при отсутствии иной патологии, требующей специального пособия, не сложен. Периодически очищают внутреннюю трубку, вводят в нее протеолитические ферменты для разжижения высыхающего слизистого отделяемого, при необходимости – антибиотики в смеси с гидрокортизоном для уменьшения послеоперационного отека слизистой оболочки. В некоторых случаях при обильных выделениях из трахеи отсасывают их тонким резиновым катетером. Необходимость в смене наружной трубки возникает редко, главным образом в первые дни после операции. При смене наружной трубки больного укладывают так же, как во время операции, и перед введением трубки разводят рану крючками, а трахеотомическое отверстие – расширителем Труссо. Следует иметь в виду, что трахеотомическое отверстие без находящейся в нем канюли может быстро, за несколько минут закрыться, поэтому извлечение наружной трубки и ее замену на новую следует проводить практически немедленно, особенно это важно при нижней трахеотомии, когда трахеотомическое отверстие находится в глубокой ране.
По завершении трахеотомии накладывают специальную повязку, в заушины щитка трахеотомической канюли продевают две длинные марлевые завязки, которые образуют 4 конца, завязываемых вокруг шеи узлом с бантиком сбоку. Под щиток снизу подкладывают так называемые штанишки – несколько сложенных вместе марлевых салфеток с надрезом посредине и до половины, в который кладут трубку. Под верхние концы этой слоеной салфетки подкладывают сложенную в нескольких слоев вторую салфетку. Затем накладывают выше отверстия трахеотомической трубки повязку из марлевого бинта. После этого непосредственно под щиток подводят с вырезом для трубки фартучек из медицинской клеенки, чтобы выделения из нее не пропитывали повязку. Фартучек при помощи прикрепленных к его верхним концам завязок привязывают к шее так же, как и трахеотомическую канюлю.
Важен уход за кожей вокруг трахеостомы, которая даже при адекватных мероприятиях нередко подвергается мацерации и воспалению. Необходимо следить за тем, чтобы повязка всегда была сухой, а кожу до наложения повязки или при ее смене следует густо смазывать цинковой мазью в смеси с кортикостероидами и антибиотиками (при возникновении гнойничковых осложнений).
Ответственным этапом в лечении трахеотомированного больного является деканюляция – освобождение от трахеотомической канюли. Ее выполняют при наличии стойкого восстановления проходимости гортани и трахеи, что определяется способностью больного длительно и свободно дышать с закрытым наружным отверстием трубки или после ее удаления, а также при наличии звучного голоса и соответствующих данных ларингоскопической картины.
Как отмечали В. Ф. Ундриц (1950), А. И. Коломийченко (1958), при острых заболеваниях гортани и трахеи деканюляция часто может быть осуществлена по истечении нескольких часов или дней при условии надежного устранения препятствия, вызвавшего стеноз гортани (инородное тело или воспалительный отек). Лишь поражение глубоких тканей гортани и трахеи (длительная интубация и пребывание инородного тела, травма и нарушение опорного скелета гортани, перихондрит) препятствуют ранней деканюляции. Согласно А. И. Коломийченко, иногда, чаще у детей, деканюляция затруднена из-за наличия некоторых функциональных расстройств (спазмофилия и др.): ребенок сразу после деканюляции начинает задыхаться, протестовать против ставшего для него менее удобным пути прохождения воздуха. Этот установочный рефлекс удается подавить периодическими предварительными временными ограничениями дыхания через трубку, после которых ребенок воспринимает удаление последней с облегчением. При хронически протекающих процессах, обусловливающих стойкие изменения в гортани (опухоли, склеромные инфильтраты, папилломатоз, рубцовый стеноз, паралич и др.), деканюляция в ранние сроки невозможна, а в поздние сроки всегда более или менее затруднена.
Воспалительные осложнения острых неспецифических ларингитов
К этим осложнениям относятся абсцессы и флегмоны, хондроперихондриты и артриты гортани. Чаще эти заболевания возникают вторично, но могут возникать и первично при заносе инфекции из близлежащих очагов воспаления (острые и хронические) гематогенным и лимфогенным путем.
Абсцесс и флегмона гортани
Это наиболее опасные заболевания, которые, в свою очередь, чреваты серьезными немедленными или отставленными осложнениями.
Этиология. Абсцессы и флегмоны гортани чаще всего возникают как осложнение паратонзиллярного абсцесса или абсцесса язычной миндалины, а также при повреждении гортани инородным телом с последующим инфицированием возникающей раны. Иногда это осложнения тяжелого гриппозного ларингита (см. далее). В качестве патогенной флоры выступают стрептококк, пневмококк, стафилококк, а при гангренозных формах микробиота ассоциируется с анаэробами.
Симптомы и клиническое течение. Симптомы обычно те же, что и при воспалительном отеке, однако они значительно более выражены, развиваются молниеносно, особенно при гангренозных ларингитах, и уже через несколько часов воспалительный инфильтрат и отек гортани могут привести к удушью. Общее состояние быстро ухудшается, температура тела достигает 39–41 °C с сильными ознобами, свидетельствующими о прогрессировании септического процесса.
К особо тягостным ощущениям относятся невыносимые боли в области гортани, отдающие в ухо, височную и затылочную области, а также кашель, нестерпимая боль при котором иной раз доводит больного до состояния болевого шока, характеризующегося нарушением сердечной деятельности, общей сосудосуживающей реакцией и гипоксией, затуманенностью сознания.
В начале заболевания эндоскопическая картина весьма сходна с таковой при отечном ларингите, через 1–2 дня при нарастании общих явлений на слизистой оболочке гортани появляются желтоватые инфильтраты на фоне выраженной гиперемии окружающей слизистой оболочки. Одновременно нарастают отек и инфильтрация окружающих тканей с образованием гнойной фистулы (см. цветную вклейку, рис. 8, 2).
Чаще всего гнойник развивается в области валекул, язычной поверхности надгортанника, реже – на черпалонадгортанных складках в преддверии гортани. Одновременно значительно увеличиваются регионарные лимфоузлы, они становятся плотными, болезненными, но не спаяны с окружающими тканями. При особо объемных внутригортанных абсцессах и флегмонах прорвавшиеся гнойные массы могут попадать в трахею и НДП, вызывая их острое гнойное воспаление вплоть до абсцесса легкого. Несвоевременно проведенное лечение может усугубить гнойно-воспалительный процесс и вызвать хондроперихондрит гортани, поражение ее суставов, генерализованную флегмону с расплавлением хрящей и угрозой асфиксии и быстро наступающей смертью. Из других осложнений абсцесса и флегмоны гортани следует отметить шейный гнойный целлюлит, медиастинит, общий сепсис.
Диагностика обычно затруднений не вызывает и базируется на общем тяжелом состоянии, ларингоскопической картине, выраженном болевом синдроме. Наиболее часто возникающая ошибка при диагностике флегмоны и абсцесса гортани – это принятие их в начальной фазе за вульгарный отечный ларингит. Дифференциальный диагноз проводят практически со всеми заболеваниями, описанными в данной главе, и особенно с рожистым воспалением гортани.
Лечение должно быть ранним, на стадии воспалительного отека гортани, эволюция которого в направлении абсцесса или флегмоны всегда непредсказуема. Применяют массивные дозы антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами, противоотечную и десенсибилизирующую терапию, микроларингохирургические вмешательства с целью вскрытия и отсасывания образовавшихся гнойников. При этом разрезы должны быть поверхностными, проникающими только в полость абсцесса, без нанесения повреждений надхрящнице, поскольку при этом весьма велик риск возникновения хондроперихондрита. Абсцесс гортани вскрывают в положении больного лежа с несколько опущенной головой (предупреждение затекания гноя в трахею), одновременно со вскрытием полости абсцесса или флегмоны отсасывают гнойные массы. Кашлевой рефлекс при этом способствует выбрасыванию их наружу.
Прогноз осторожный из-за возможности возникновения тяжелых осложнений.
Хондроперихондрит гортани
Хондроперихондрит гортани (chondro-perichondritis laryngis) – это воспаление надхрящницы и хрящей скелета гортани, либо вызванное заболеваниями, описанными ранее (гортанные ангины, подслизистый абсцесс гортани), либо возникшее в результате травмы гортани с нарушением целости слизистой оболочки и надхрящницы и вторичного инфицирования либо в результате изъязвления слизистой оболочки при сифилисе, туберкулезе и других инфекциях.
• Первичные хондроперихондриты гортани:
травматические;
возникшие вследствие латентной инфекции;
метастатические как осложнения общих инфекций (сыпной и брюшной тиф, грипп, пневмония, послеродовый сепсис и др.).
• Вторичные хондроперихондриты гортани:
осложнения банальных острых ларингитов;
осложнения банальных хронических ларингитов;
осложнния специфических заболеваний гортани.
Этиология. В качестве возбудителей фигурируют стрептококки, стафилококки, пневмококки и микроорганизмы специфических инфекций (туберкулезная палочка, бледная трепонема, вирусы гриппа и др.).
Патологическая анатомия и патогенез. Патологоанатомические изменения хрящей гортани определяются различной резистентностью к инфекции наружного и внутреннего слоев надхрящницы. Наружные слои более устойчивы к инфекции и реагируют на ее внедрение лишь некоторой инфильтрацией и пролиферацией клеток соединительной ткани, в то время как внутренние слои, обеспечивающие васкуляризацию и рост хрящей гортани, менее устойчивы к инфекции. При воспалении надхрящницы между этими слоями, с одной стороны, и хрящом возникает прослойка гноя, которая отделяет надхрящницу от хряща, что лишает его трофического и иммунозащитного влияния надхрящницы и, как следствие, ведет к некрозу хряща и секвестрации (хондрит). Таким образом, поражаются в основном гиалиновые хрящи, которые не снабжены сосудами, а питаются через сосудистую систему надхрящницы.
При метастатических инфекциях воспалительный процесс может начаться остеомиелитом в области островков оссификации хрящей, образуя, как показал Люшер, множественные воспалительные очаги.
В большинстве случаев хондроперихондрит охватывает лишь один хрящ гортани (черпаловидный, перстневидный и щитовидный, реже – хрящ надгортанника). При поражении щитовидного и перстневидного хрящей воспаление может распространиться на наружную надхрящницу, что проявляется припухлостью на передней поверхности шеи, нередко гиперемией кожи и при прогрессировании заболевания – гнойными свищами на ее поверхности. В зависимости от локализации поднадхрящничного абсцесса различают внутренний и наружный перихондрит.
По ликвидации воспалительного процесса, как правило, образуется разной степени рубцовый стеноз гортани. Воспалительный инфильтрат надхрящницы не всегда завершается абсцессом; иногда процесс переходит в склерозирующий перихондрит, проявляющийся утолщением надхрящницы.
По данным Б. М. Млечина (1958), на первом месте по частоте поражения находится черпаловидный хрящ, затем – перстневидный, реже – щитовидный и крайне редко – надгортанник. При первичном хондроперихондрите абсцесс может достигнуть больших размеров, особенно при воспалении наружной надхрящницы, поскольку кожные покровы, в отличие от слизистой оболочки, покрывающие внутреннюю надхрящницу, долгое время препятствуют прорыву гноя наружу и образованию свища. Вторичные хондроперихондриты лишены этого препятствия, поэтому при них абсцессы не достигают большой величины и рано прорываются в просвет гортани.
Симптомы и клиническое течение. Первичные хондроперихондриты протекают остро, сопровождаются высокой температурой (39–40 °C), ознобом, инспираторной одышкой, общим тяжелым состоянием, выраженными воспалительными явлениями крови. Вторичные хондроперихондриты протекают менее остро и, как правило, имеют вялое течение; при специфических инфекциях характеризуются соответствующими симптомами и морфологическими изменениями.
При наружном хондроперихондрите отмечаются умеренно выраженные боли при глотании, фонации и кашле, боли в переднем отделе шеи при поворотах головы. При нарастании клинической картины эти боли усиливаются и иррадиируют в ухо. Появляется болезненность при пальпации гортани. В области сформировавшегося абсцесса определяется симптом флюктуации. В месте наибольшего истончения кожи образуется синюшное, затем желтоватое пятно; затем абсцесс, если его своевременно не вскрывают, самостоятельно прорывается с образованием гнойного свища. Это приводит к улучшению общего состояния больного, снижению температуры тела и выздоровлению.
Значительно тяжелее протекают острые внутренние хондроперихондриты. Для них характерно быстрое нарастание признаков стеноза гортани: дыхание становится шумным, стридорозным, частым; явления гипоксии нарастают столь стремительно, что порой приходится проводить трахеотомию у постели больного. Характерным признаком этой формы является не столько осиплость и слабость голоса, сколько изменение его тембра до неузнаваемости, особенно при хондроперихондрите черпаловидных хрящей с вовлечением в воспалительный процесс черпалонадгортанных складок. Прорыв гноя в просвет гортани приносит облегчение лишь в том случае, если основная масса содержимого абсцесса исторгнута наружу в результате кашлевого рефлекса. Если же опорожнение абсцесса произошло во время сна, то возникает опасность аспирационной пневмонии или даже асфиксии в результате спазма гортани.
Эндоскопическая картина при внутренних хондроперихондритах чрезвычайно разнообразна и зависит от локализации патологического процесса. Слизистая оболочка гиперемирована, выпячена в виде шаровидного образования (см. цветную вклейку, рис. 7, 8) или в виде округлых инфильтратов, сглаживающих контуры пораженных хрящей (см. цветную вклейку, рис. 8, 3). Перихондритные абсцессы на внутренней поверхности щитовидного хряща выпячивают слизистую оболочку внутрь гортани, чем вызывают ее сужение. Иногда виден внутригортанный свищ, чаще в области передней комиссуры[21].
При диффузном хондроперихондрите общее состояние больного становится крайне тяжелым и может усугубляться явлениями сепсиса, общей гипоксией, а также некрозом хрящей с образованием секвестров. При ларингоскопии секвестры выявляются в виде беловатых хрящевых фрагментов различной формы с истонченными, выщербленными краями, подвергающимися гнойному расплавлению. Опасность возникновения секвестров заключается в их фактической трансформации в инородные тела, последствия которой непредсказуемы.
Выздоровление при диффузном гангренозном хондроперихондрите гортани завершается рубцовым процессом и проваливанием ее стенок, что обусловливает в дальнейшем синдром стеноза гортани, проявляющийся хронической гипоксией и другими неблагоприятными последствиями.
Гипоксия, или кислородное голодание, – это общее патологическое состояние организма, возникающее при недостаточном снабжении тканей организма кислородом или нарушении его утилизации. Гипоксия развивается при недостаточном содержании О2 во вдыхаемом воздухе, например: при подъеме на высоту (гипоксическая гипоксия), в результате нарушения внешнего дыхания, при болезнях легких и дыхательных путей (дыхательная гипоксия), при нарушениях кровообращения (циркуляторная гипоксия), при болезнях крови (анемия) и некоторых отравлениях, например угарным газом, нитратами, или при метгемоглобинемии[22](гемическая гипоксия), при нарушениях тканевого дыхания (отравления цианидами) и некоторых нарушениях тканевого обмена (тканевая гипоксия). При гипоксии возникают компенсаторные приспособительные реакции, направленные на восстановление потребления кислорода тканями (одышка, тахикардия, увеличение минутного объема крови и скорости кровотока, увеличение в крови числа эритроцитов за счет их выхода из депо и повышение содержания в них гемоглобина и т. п.). При углублении состояния гипоксии, когда компенсаторные реакции не в состоянии обеспечить нормальное потребление кислорода тканями, наступает энергетическое их голодание, при котором в первую очередь страдают кора головного мозга и мозговые нервные центры. Глубокая гипоксия ведет к умиранию организма. Хроническая гипоксия проявляется повышенной утомляемостью, одышкой и сердцебиением при незначительной физической нагрузке, снижением трудоспособности. Эти больные истощены, бледны, с цианотичной окраской каймы губ, глаза впалые, психическое состояние подавленное, сон беспокойный, неглубокий, сопровождающийся кошмарными сновидениями.
Диагностика. Первичный перихондрит гортани практически не дифференцируется от септического отечного ларингита и флегмоны гортани. Появление язв на слизистой оболочке облегчает диагностику хондроперихондрита. Отек передней поверхности шеи, наличие гнойных свищей и секвестров являются достоверными признаками этого заболевания. Диагностике способствуют тяжелая клиническая картина, явления удушья и острой гипоксии. Важным дифференциально-диагностическим подспорьем, наряду с прямой ларингоскопией, является рентгенографическое исследование гортани, при котором ее воспалительный отек, так же как и отеки невоспалительного характера, достаточно легко дифференцируется от травматических и опухолевых поражений. Применяют метод томографии и боковую проекцию, выявляющие зоны деструкции хрящей гортани и позволяющие оценить динамику морфологических изменений. На рис. 20.4 приведена рентгенограмма гортани при массивном воспалительном отеке левой половины гортани больного с хондроперихондритом и флегмоной этой области.
Дифференциальный диагноз при хондроперихондрите проводят с туберкулезом, сифилисом, раком гортани, особенно в тех случаях, когда при этих заболеваниях возникает вторичный воспалительный процесс (суперинфекция). При наличии наружных свищей хондроперихондрит дифференцируют с актиномикозом.
Рис. 20.4. Рентгенограмма гортани при флегмоне и хондроперихондрите левой половины гортани. Определяется массивный отек левой половины гортани, диффузная тень, вероятно, скрывающая разрушенные хрящи, визуализирующаяся как флегмона:
1 – преддверие гортани; 2 – резко суженная и деформированная голосовая щель; 3 – подскладочное пространство; 4 – очаг воспаления и деструкции хрящей гортани
Лечение в начальной стадии проводят массивными дозами антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с гидрокортизоном, антигистаминными препаратами и противоотечным лечением. При возникновении абсцесса и секвестров проводят хирургическое лечение, применяя наружный или эндоскопический метод, целью которого является вскрытие гнойника (флегмоны) и удаление хрящевых секвестров. Во многих случаях перед основным хирургическим вмешательством проводят нижнюю трахеотомию для дачи эндотрахеального наркоза, предотвращения затекания гноя в трахею и значительных затруднений при эндоларингеальном хирургическом вмешательстве, выполняемом без общего обезболивания. Хирургическое вмешательство проводят чрезвычайно щадящим образом. При наружном доступе стараются не повредить внутреннюю надхрящницу гортани, и наоборот, – при эндоларингеальном подходе – наружную надхрящницу. Также при кюретаже, целью которого является удаление нежизнеспособных частей хрящевой ткани, стараются не повреждать хрящи, имеющие нормальный вид, и особенно те из них, которые обеспечивают фонаторную и дыхательную функцию гортани. После вскрытия абсцесса и его опорожнения при помощи отсоса в образовавшуюся полость вводят порошок антибиотика в смеси с сульфаниламидом. Лечение последующих рубцовых деформаций гортани изложено в разделе «Рубцовые стенозы гортани».
Прогноз более благоприятен при хондроперихондрите с медленным развитием воспалительного процесса и даже при более острых формах, если предпринято раннее адекватное лечение. При распространенных формах хондроперихондритов прогноз осторожный и даже сомнительный. В некоторых случаях при иммунодефицитных состояниях (СПИД, лейкемия, ослабление организма длительным инфекционным заболеванием) прогноз часто бывает пессимистичным. Прогноз в отношении голосовой и дыхательной функции всегда осторожный, поскольку даже своевременное и корректное лечение при хондроперихондритах не всегда приводит к удовлетворительным результатам.
Артриты суставов гортани
Артриты суставов гортани возникают первично и вторично. Первичные артриты обусловлены ревматоидной инфекцией и проявляются наряду с поражением других суставов – кистей, стоп, реже – более крупных суставов (ревматоидный и ревматический полиартриты).
Ревматоидный артрит, по определению Т. М. Трофимова (1989), – это воспалительное заболевание суставов, характеризующееся хроническим прогрессирующим течением и являющееся одним из наиболее частых заболеваний суставов. Этиология не известна. Большое значение придают аутоиммунному процессу, особенностью которого является выработка лимфоцитов и антител (аутоантител[23]) против собственных тканей организма. В начале заболевания наблюдают припухлость суставов, позже образуются подвывихи, контрактуры и анкилозы. Постепенно нарушается функция суставов. При заболевании, помимо полиартрита, могут наблюдаться увеличение лимфоузлов, образование подкожных безболезненных узелков, чаще всего расположенных около локтевых суставов (ревматоидные узелки), признаки поражения периферической нервной системы (невриты) и внутренних органов (сердце, легкие, почки). В ряде случаев повышается температура тела, иногда до 38–39 °C. Указанные явления представляют собой важные дифференциально-диагностические признаки, отличающие ревматоидный артрит гортани от банальных артритов, являющихся осложнением ранее описанных вульгарных заболеваний.
Ревматизм (греч. rheumatismos – истечение жидкости), по определению Н. Н. Кузьмина (1989), – это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе и развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом молодого возраста, в связи с инфекцией, вызванной -гемолитическим стрептококком группы А. Особенность заболевания – его эпидемиологическая пенетрантность в коллективы молодого возраста (детские воспитательные учреждения, воинские подразделения и т. п.). Началу заболевания или его рецидиву предшествуют ангина, фарингит, ринит или скарлатина. Из мазков со слизистой оболочки носоглотки заболевших часто высевают -гемолитический стрептококк группы А, а в сыворотке крови обнаруживают повышенные титры противострептококковых антител. Подтверждением роли стрептококковой инфекции в возникновении ревматизма, и в частности ревматического гортанного артрита, наряду с приведенными доказательствами служит возможность предупреждения его развития в случае правильного лечения пенициллином и предотвращения рецидивов путем назначения бициллина.
Иногда артриты суставов гортани возникают в связи с инфицированием гонококковой инфекцией, в результате эндоларингеальной ятрогенной травмы (при эзофагоскопии, ларингобронхоскопии, интубации для дачи наркоза, зондировании пищевода, извлечении инородного тела), травмы инородным телом, а также при сверхсильном голосовом напряжении. В случаях, когда артрит гортани обусловлен ревматическим процессом или подагрой[24], он принимает затяжной хронический характер.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения при артритах суставов гортани различны и варьируют в зависимости от этиологического фактора.
При банальных процессах воспалительные изменения ограничиваются серозными синовитами с последующими фибринозными изменениями суставных сумок. При более тяжелых артритах развивается гнойное воспаление, которое иногда сопровождается явлениями некроза. После ликвидации воспалительного процесса в большинстве случаев развивается анкилоз сустава и рубцовые изменения, ограничивающие его функцию. При инфекционных и специфических артритах морфологическая картина определяется специфическими особенностями заболевания (дифтерия, скарлатина, туберкулез, сифилис и др.).
Артрит перстнечерпаловидного сустава
Этиология и патогенез. Причиной артрита перстнечерпаловидного сустава (artritis crico-arytenoidea) могут служить как банальные, так и инфекционно-специфические заболевания гортани вследствие возникновения перихондрита гортани, флегмоны или абсцесса глотки и, как уже отмечено, в результате ревматоидных и ревматических процессов, подагры, гонореи. Передача инфекции может происходить контактным (per continuitatem), гематогенным или лимфогенным путем. Этиологическим фактором служат обычно гемолитический стрептококк, стафилококк и полимикробная ассоциация. При инфекционных заболеваниях наряду с банальной микробиотой присутствует и специфическая, определяющая общую клиническую картину данного заболевания.
Симптомы и клиническое течение. При острых формах артрита перстнечерпаловидного сустава признаки заболевания весьма схожи с симптомами при перихондрите черпаловидного хряща: дисфония, дисфагия, отек соответствующей области гортани и т. п. Голосовая складка на стороне поражения ограничена в движении или полностью неподвижна. Это состояние отличается от нейрогенного ее поражения (неврит или травма соответствующего возвратного нерва) тем, что слизистая оболочка в области черпаловидного хряща гиперемирована, отечна, контуры хряща сглажены. Голосовая складка при этом занимает либо промежуточное положение между позицией при ее отведении и приведении (интермедиальная позиция), либо положение, приближающееся к срединному (парамедиальная позиция). Если возникает двусторонний артрит перстнечерпаловидного сустава, то при парамедиальной позиции наступают явления удушья, нередко требующие экстренной трахеотомии[25] (см. ранее).
После исчезновения острых явлений область сустава остается еще некоторое время отечной, его подвижность – ограниченной, что сказывается на фонаторной функции гортани. При возникновении постоянного анкилоза пораженного сустава наблюдается феномен реперкуссионного ослабления функции возвратного нерва на стороне поражения в результате атрофии нервно-мышечного аппарата от «отсутствия деятельности».
Диагностика артрита перстнечерпаловидного сустава затруднений не вызывает при воспалительном генезе артритов гортанных суставов, более затруднительна она при ревматоидных и ревматических артритах. От нейромышечной дисфункции, возникающей при одностороннем поражении возвратного нерва, анкилоз перстнечерпаловидного сустава дифференцируют на основании того, что в первом случае голосовой отросток перстневидного хряща на стороне поражения расположен косо книзу (в направлении просвета гортани) и при фонации наблюдаются его ограниченные по амплитуде движения, в то время как при анкилозе перстнечерпаловидного сустава движения в нем невозможны. Отсутствие движений в перстнечерпаловидном суставе может быть установлено прямой ларингоскопией при попытке фонации, обусловливающей движения в указанных суставах и приведение голосовых складок.
Артрит перстнещитовидного сустава
Возникает по тем же причинам, что и артит перстнечерпаловидного сустава. Диагностируется он тем, что при надавливании на боковые пластины щитовидного хряща возникает резкая болезненность в глубине гортани при фонации высоких звуков, иррадиирующая в соответствующую половину шеи, иногда – в ухо, а также на основании спонтанных болей. Эндоскопически выявляются признаки воспаления соответствующей половины гортани в области перстнечерпаловидного сустава.
Лечение при артритах гортани проводят в соответствии с этиологией заболевания и морфологическим состоянием гортани.
Прогноз в отношении функций гортани благоприятен при ревматоидных и ревматических артритах, менее благоприятен – при подагре (отложение в суставах солей) и осторожный – при артритах банальной этиологии, более всего склонных к образованию анкилозов суставов.
Острые инфекционные ларингиты
В предыдущих главах мы подробно останавливались на многих острых инфекционных заболеваниях, рассматривая их как патологические процессы, касающиеся организма в целом, так и заболевания локализованного характера, проявляющиеся в полости носа и глотки. Поэтому в данном разделе мы ограничимся сведениями об этих заболеваниях, относящимися лишь к гортанным их проявлениям.
Дифтерия гортани
Этиология. Гортанный дифтерийный круп наблюдается при тяжелых формах дифтерии, проявляющейся признаками общего инфекционного заболевания. И хотя дифтерийные ангина и ларингит в наше время благодаря вакцинации противодифтерийным анатоксином встречаются редко, все же имеют место случаи
Патологическая анатомия. В начальной стадии заболевания дифтерийная палочка вызывает воспалительную реакцию, не отличающуюся от банального катарального воспаления. Однако вскоре на слизистой оболочке возникают язвочки, на поверхности которых образуются псевдомембранозные фибриновые пленки желтовато-зеленого цвета, содержащие большое количество палочек Леффлера. Эти пленки плотно спаяны со слизистой оболочкой гортани, особенно на ее задней поверхности и голосовых складках. Позже они отторгаются, образуя слепки с внутренней поверхности гортани. В некоторых случаях дифтерийный токсин вызывает язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки и подлежащих тканей.
Симптомы и клиническое течение. Начало заболевания отличается коварством, часто его принимают за обычное простудное заболевание или катаральный фарингит: небольшой субфебрилитет, бледность лица, адинамия, покраснение зева и легкий насморк – симптомы, не могущие в начальной стадии указывать на возникновение весьма серьезного своими последствиями заболевания. Однако с появлением дифтерийных пленок общее состояние больного резко ухудшается, повышается температура тела до 38–39 °C, возникает нарушение голоса, который становится тусклым, невыразительным, почти шипящим; появляется кашель, дыхание приобретает шумный, а при нарастании стеноза гортани – и стридорозный характер, что свидетельствует о наступившем дифтерийном крупе.
В клиническом течении дифтерии гортани различают следующие три стадии.
1. Стадия дисфонии, характеризующаяся охриплостью голоса, сухим, в начале лающим кашлем; через 1–2 дня дисфония завершается полной афонией.
2. Диспноэтическая стадия, признаки которой наступают уже в середине стадии дисфонии и на 3-4-й день доминируют в клиническом течении заболевания: появляется шумное стридорозное дыхание, учащаются приступы спазма гортани с явлениями удушья инспираторного характера. Удушье сопровождается втяжением на вдохе надгрудинной и надключичных ямок, межреберных промежутков. В состоянии больного преобладают признаки гипоксии, лицо приобретает землистый оттенок, губы и носогубный треугольник цианотичны, дыхание частое, поверхностное, пульс частый и нитевидный, тоны сердца ослаблены и глухие, свидетельствующие о возникновении токсического миокардита. Ребенок лежит в кровати с запрокинутой головой (явления менингизма), проявляет двигательное беспокойство, взгляд потухший, блуждающий; конечности холодные, тело покрыто холодным потом.
3. Терминальная стадия характеризуется выраженным аноксическим токсическим синдромом, проявляющимся поражением сосудодвигательного и дыхательного центров. В этой стадии любое медикаментозное, а также кислородное лечение не приносит улучшения состояния больного, который в итоге погибает от паралича бульбарных центров.
При ларингоскопии в стадии начала заболевания выявляется диффузная гиперемия и отечность слизистой оболочки, покрытой легким беловатым налетом, в дальнейшем преобразующимся в грязно-серые или зеленые пленки, как уже отмечалось, плотно спаянные с подлежащими тканями. При попытке их удаления под ними выявляются язвы и мелкоточечные кровоизлияния (симптом кровавой росы). Эти псевдомембранозные налеты могут распространяться книзу в подскладочное пространство и далее – на слизистую оболочку трахеи. В некоторых случаях выявляется отек преддверия гортани, который скрывает картину дифтерии подскладочного пространства и трахеи.
Диагноз. В случаях, когда вместе с дифтерийным крупом развивается установленная бактериологически дифтерия глотки, или если после нее развиваются признаки острого ларингита, диагноз не вызывает особых затруднений. Если же дифтерия гортани развивается первично, предположить наличие дифтерийной инфекции, особенно на начальной стадии, можно лишь, если ребенок находился в контакте с дифтерийным больным или в среде, где наблюдались заболевания дифтерией и имеются бациллоносители дифтерийной палочки.
Дифтерию гортани дифференцируют с псевдокрупом, гриппозным ларинго-бронхитом и другими острыми инфекционными заболеваниями гортани (см. далее). Дифтерию гортани дифференцируют также с гортанным стридором, ларингоспазмом, инородным телом гортани, заглоточным абсцессом, аллергическим отеком и папилломатозом гортани и др.
Читать бесплатно другие книги:
