Экстремальные ситуации Малкина-Пых Ирина

•7 частие в боевых действиях можно рассматривать как стрессовое событие исключительного характера, которое может вызвать общий дистресс практически у любого человека. В отличие от многих других стрессовых ситуаций, участие в войне может явиться психической травмой с отдаленными последствиями.

Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов, таких, как: 1) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни, так называемый биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимый стресс, возникающий у непосредственного участника боя; наряду с этим появляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью товарищей по оружию или с необходимостью убивать; 3) воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгоды и лишения (нередко отсутствие полноценного сна, дефицит воды и питания); 5) необычный для участника войны климат и рельеф местности (гипоксия, жара, повышенная инсоляция и др.) (Пушкарев и др., 2000).

Социально-психологическая адаптация ветеранов войн, перенесших психотравмирующее воздействие факторов боевой обстановки, представляет собой чрезвычайно актуальную проблему. Впервые синдром, очень сходный с современным ПТСР, был описан Da Costa у солдат во время Гражданской войны в Америке (Da Costa, 1864) и назван «синдромом солдатского сердца», ведущее место в описании занимали вегетативные проявления. Впоследствии влияние стрессов военного времени на последующее психическое состояние комбатантов (т. е. участников боевых действий) глубже всего было изучено на материале войны во Вьетнаме. C.F.Figley (1978) описывает «поствьетнамский синдром», для которого характерны повторяющиеся навязчивые воспоминания, часто приобретающие форму ярких образных представлений — флэш-бэков (flashbacks) и сопровождающиеся угнетением, страхом, соматовегетативными расстройствами. У вьетнамских комбатантов были выявлены состояния отчуждения и безразличия с угратой обычных интересов, повышенная возбудимость и раздражительность, повторяющиеся сновидения «боевого» характера, ощущения собственной вины за то, что они остались живы.

Связанные со стрессом во время военных действий психические расстройства являются одним из главных внутренних барьеров на пути адаптации к обычной жизни. После возвращения к мирной обстановке на уже имеющееся связанное с войной ПТСР наслаиваются новые расстройства, обусловленные стрессами, связанными с социальной дезадаптацией ветеранов. Ветераны войны, как правило, сталкиваются с непониманием, осуждением, сложностями в общении и профессиональном самоопределении, с проблемами в сфере финансов, образования, создания или сохранения семьи и др.

По воздействиям на психику человека и их последствиям войны конца XX века очень похожи на войну во Вьетнаме. По данным национального исследования ветеранов вьетнамской войны, в 1988 г. у 30,6 % участвовавших в ней американцев наблюдалось ПТСР. У 55,8 % лиц, имеющих ПТСР, были обнаружены пограничные нервно-психические расстройства; вероятность оказаться безработным у них в 5 раз больше по сравнению с другими, разводы были у 70 %, проблемы с воспитанием детей у 35 %, крайние формы изоляции от людей у 47,3 %, выраженная враждебность у 40 %, совершение более 6 актов насилия в год у 36,8 %, попали в тюрьму или были арестованы 50 %.

К сожалению, отсутствие данных о числе ветеранов в странах СНГ, страдающих ПТСР, и о выраженности этого расстройства не позволяет получить полное представление о соответствующих потребностях в медицинской и социально-психологической помощи.

Участие в войне приводит к заметным качественным изменениям сознания ветерана (Еремина и др.). Согласно результатам исследований военных медиков и психологов, особенности жизни в боевых условиях приводят к тому, что после возвращения к мирной жизни у ветерана развивается так называемый кризис идентичности, то есть утрата целостности восприятия себя и своей социальной роли. Это проявляется в нарушении способности адекватно участвовать в сложных социальных взаимодействиях, в которых происходит самореализация человеческой личности.

Многие из таких людей потеряли интерес к общественной жизни, снизилась их активность при решении собственных жизненно важных проблем. Нередко наблюдаются утрата способности к сопереживанию и снижение потребности в душевной близости с другими людьми. Так, почти половина опрошенных военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях в Чечне, жалуются, что они не могут найти понимания ни в обществе, ни в семье. Каждый четвертый заявил, что испытывает трудности при общении в трудовом коллективе, а каждый второй менял место работы по три-четыре раза. Нарушенная способность поддерживать социальные контакты сказывается и на семейных отношениях: почти каждый четвертый находится в разводе.

Необычайно острую психологическую драму испытывают инвалиды, а также те, кто потерял близких. Жизненный опыт этих людей уникален; он резко отличается от опыта невоевавших людей, что и порождает непонимание со стороны окружающих. Как правило, к бывшим бойцам относятся с непониманием и опаской, что только усугубляет болезненную реакцию ветеранов на непривычную обстановку, которую они оценивают с присущим им фронтовым максимализмом. Свидетельством того, что бывшие участники военных действий испытывают трудности процесса адаптации к условиям мирной жизни, является их конфликтное поведение в социальной среде: неспособность принять новые «правила игры», нежелание идти на компромиссы, попытки разрешить споры мирного времени привычными силовыми методами. Ветераны подходят к мирной жизни с фронтовыми мерками и переносят военный способ поведения на мирную почву, хотя и понимают, что это неадекватно.

После «фронтовой ясности» конфликты мирного времени, когда «противник» формально таковым не является и применение силовых методов борьбы запрещено законом, нередко оказываются сложными для восприятия тех, у кого выработалась мгновенная реакция на любую опасность. Многим ветеранам трудно сдержаться, проявить гибкость, отказаться от привычки чуть что хвататься за оружие, в прямом или в переносном смысле.

4.1 ДИАГНОСТИКА ПТСР У УЧАСТНИКОВ ВОЕННЫХ ДЕЙСТВИЙ

Мировая статистика показывает, что каждый пятый участник боевых действий при отсутствии каких-либо физических повреждений страдает нервно-психическими расстройствами, а среди раненых и калек — каждый третий. Но это лишь часть гигантского айсберга — всего массива разнообразных нарушений, которые остаются после экстремальных воздействий. Другие последствия начинают проявляться спустя несколько месяцев после возвращения к нормальным условиям жизни. Это различные психосоматические заболевания.

Основными проблемами бывших комбатантов являются страх (57 %), демонстративность поведения (50 %), агрессивность (58,5 %) и подозрительность (75,5 %). К их поведенческим особенностям относятся конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, вспышки гнева, злоупотребление алкоголем и наркотиками. Кроме того, отмечаются: неустойчивость психики, при которой даже самые незначительные потери, трудности толкают человека на самоубийство; боязнь нападения сзади; чувство вины за то, что остался жив; идентификация себя с убитыми. Для участников боевых действий характерны также эмоциональная напряженность и эмоциональная обособленность, повышенная раздражительность и агрессивность, беспричинные вспышки гнева, приступы страха и тревоги. Отмечаются повторяющиеся яркие «боевые» сны и ночные кошмары, навязчивые воспоминания о психотравмирующих событиях, сопровождающиеся тяжелыми переживаниями, внезапные всплески эмоций с «возвращением» к психотравмирующей ситуации.

К другим психическим явлениям, присутствующим у ветеранов войн, относятся состояние пессимизма, ощущение заброшенности; недоверие; неспособность говорить о войне; потеря смысла жизни; неуверенность в своих силах; ощущение нереальности того, что происходило на войне; чувство, что «я погиб на войне»; ощущение невозможности влиять на ход событий; неспособность быть открытым в общении с другими людьми; тревожность; потребность иметь при себе оружие; неприятие ветеранов других войн; негативное отношение к представителям власти; желание выместить на ком-либо злость за то, что был послан на войну, и за все, что там происходило; отношение к женщинам только как к объекту удовлетворения сексуальных потребностей; склонность участвовать в опасных «приключениях»; попытка найти ответ на вопрос, почему погибли твои друзья, а не ты.

Выделяются следующие основные симптомы посттравматических стрессовых нарушений у ветеранов войны (Колодзин, 1992):

1. Сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Но эта опасность не только внешняя, но и внутренняя — она состоит в том, что нежелательные травматические впечатления, обладающие разрушительной силой, прорвутся в сознание. Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Это физическое напряжение, которое не позволяет расслабиться и отдохнуть, может создать немало проблем. Во-первых, поддержание высокого уровня бдительности требует постоянного внимания и огромных затрат энергии. Во-вторых, ветерану начинает казаться, что это и есть его основная проблема и что как только напряжение удастся уменьшить или расслабиться, все будет хорошо. На самом деле, физическое напряжение может защищать сознание, и нельзя убирать психологические защиты, пока не уменьшилась интенсивность переживаний. Когда же это произойдет, физическое напряжение уйдет само.

2. Преувеличенное реагирование. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины), внезапно вздрагивает, бросается бежать, громко кричит и т. д.

3. Притупленность эмоций. Иногда ветеран полностью или частично теряет способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, недоступны радость, любовь, творческий подъем, дух игры и спонтанность. Многие ветераны жалуются, что после травмирующих событий им стало намного труднее испытывать подобные чувства.

4. Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью трубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.

5. Нарушения памяти и концентрации внимания. Ветеран испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, в определенных обстоятельствах. В иные моменты концентрация может быть великолепной, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек теряет способность сосредоточиться.

6. Депрессия. В состоянии посттравматического стресса депрессия усиливается, доходя до отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Ей сопутствуют нервное истощение, апатия и негативное отношение к жизни.

7. Общая тревожность. Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, «параноидальные» явления — например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).

8. Приступы ярости. Не приливы умеренного гнева, а именно взрывы ярости. Многие ветераны сообщают, что такие приступы чаще возникают под действием наркотических веществ и особенно алкоголя. Однако подобное поведение наблюдается и вне зависимости от алкоголя или наркотиков, так что было бы неверно считать опьянение основной причиной этих приступов.

9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие ветераны начинают злоупотреблять табаком, алкоголем и (в меньшей степени) другими наркотическими веществами.

10. Непрошеные воспоминания. Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся «в то время», т. е. во время травмирующего события: запахи, зрительные стимулы, звуки. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические «непрошеные воспоминания» сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.

Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. У ветеранов войны эти сновидения часто (но не всегда) связаны с боевыми действиями. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов: первые, с точностью видеозаписи, воспроизводят травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти; в снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере некоторые элементы (люди, ситуация, ощущение) подобны пережитой травме. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту.

В медицинской литературе ночной пот иногда рассматривают как самостоятельный симптом, поскольку многие пациенты просыпаются мокрыми от пота, но не помнят, что им снилось. Тем не менее, очевидно, потливость является реакцией именно на сновидение, независимо от того, запоминается оно или нет. Иногда во время подобного сна человек мечется в постели и просыпается со сжатыми кулаками, словно готовый к драке.

Такие сновидения являются, пожалуй, самым пугающим аспектом ПТСР, и ветераны неохотно соглашаются говорить об этом.

11. Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях — с той разницей, что при галлюцинаторном переживании воспоминание о случившемся настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными. В этом «галлюцинаторном» отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему приходилось спасать свою жизнь.

Галлюцинаторные переживания свойственны не всем: это всего лишь разновидность непрошеных воспоминаний, для которых характерна особая яркость и болезненность. Они чаще возникают под влиянием наркотических веществ, в частности алкоголя, однако могуг появиться и в трезвом состоянии, даже у того, кто никогда не употреблял наркотических веществ.

12. Проблемы со сном (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда человека посещают ночные кошмары,

есть основания думать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом причина его бессонницы: он боится заснуть и вновь увидеть ужасный сон. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса.

13. Мысли о самоубийстве. Ветеран нередко думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые в конечном итоге должны привести его к смерти. Когда жизнь представляется более пугающей и болезненной, чем смерть, мысль покончить со всеми страданиями может показаться заманчивой. Многие участники боевых действий сообщают, что в какой-то момент достигали той грани отчаяния, где не видно никаких способов поправить свое положение. Все те, кто нашел в себе силы жить, пришли к выводу: нужно желание и упорство — и со временем появляются более светлые перспективы.

14. «Вина выжившего». Чувство вины из-за того, что ты выжил в тяжелых испытаниях, унесших жизнь других, нередко присуще тем, кто страдает от «эмоциональной глухоты» (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и т. д.) после травмирующих событий. Многие жертвы ПТСР готовы на что угодно, лишь бы избежать напоминания о трагедии, о гибели товарищей. Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоуничижительного поведения.

Таковы основные симптомы посттравматического стресса, которые были положены в основу диагностического опросника посттравматического стресса, рекомендуемого для применения в индивидуальной работе с участниками боевых действий (см. главу 2. Шкала для клинической диагностики ПТСР (CAPS)).

На процесс адаптации к новым жизненным условиям влияют характерные особенности личности. В поведении человека, вернувшегося с войны, соединяются способы поведения, сформировавшиеся под воздействием стресс-факторов боевой обстановки, и прежние (довоенные) способы поведения.

Психика каждого человека по-своему защищается от экстремальных воздействий: механизмами защитного поведения может стать двигательная возбудимость и активность, агрессия, апатия, психическая регрессия или же употребление алкоголя и наркотических веществ. Л. Китаев-Смык (Китаев-Смык, 1983) разработал следующую типологию участников боевых действий с деструктивными постстрессовыми изменениями личности:

1. «Надломившиеся», которым присущи постоянное переживание страха, неполноценности и неуравновешенность, склонность к жесткости. Часто они стремятся к уединению и употребляют алкоголь и наркотики.

2. «Дурашливые», склонные к инфантильным поступкам, неуместным шуткам. Как правило, они недооценивают реальную угрозу для собственной жизни.

3. «Остервеневшие», которые за время боевых действий выработали в себе гиперагрессивность. Они опасны и для себя, и для окружающих, особенно когда в руках у них оружие.

Разнообразные отсроченные реакции на психотравмирующие события войны проявляются в зависимости от индивидуальных свойств комбатантов. Согласно исследованиям А. Кардинера, это могут быть фиксация на травме, типичные сны, снижение общего уровня психической деятельности, раздражительность или взрывные агрессивные реакции (Kardiner, 1941). Существуют несколько точек зрения на природу различий посттравматических стрессовых реакций у ветеранов.

По наблюдениям М. Горовица, «длительность процесса ответного реагирования на стрессовое событие обусловливается значимостью для индивида связанной с этим событием информации» (Horowitz, 1986).

При благоприятном осуществлении данного процесса он может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев после окончания психотравмирующего воздействия. Это нормальная реакция на стрессовое событие. При обострении ответных реакций и сохранении их проявлений в течение длительного времени следует говорить о патологизации процесса ответного реагирования.

М. Горовиц выделяет четыре фазы ответной реакции на стрессовые события:

— фазу первичной эмоциональной реакции:

— фазу «отрицания», выражающуюся в эмоциональном оцепенении, подавлении и избегании мыслей о случившемся и ситуаций, напоминающих о психотравмирующем событии;

— фазу чередования «отрицания» и «вторжения» («вторжение» проявляется в «прорывающихся» воспоминаниях о психотравмирующем событии, снах о событии, повышенном уровне реагирования на все, что напоминает психотравмирующее событие);

— фазу дальнейшей интеллектуальной и эмоциональной переработки травматического опыта, которая заканчивается его ассимиляцией или аккомодацией к нему (Horowitz, 1986).

Преодоление индивидом психотравмирующего воздействия стрессоров боевой обстановки зависит не только от успешности когнитивной переработки травматического опыта, но и от взаимодействия трех факторов: характера психотравмирующих событий, индивидуальных характеристик ветеранов и особенностей условий, в которые ветеран попадает после возвращения с войны (Green, 1990).

К характеристикам психотравмирующего события относят: степень угрозы для жизни; тяжесть потерь; внезапность события; изолированность от других людей в момент события; воздействие окружающей обстановки; наличие защиты от возможного повторения психотравмирующего события; моральные конфликты, связанные с событием; пассивная или активная роль ветерана: был ли он жертвой или активно действующим лицом во время события; непосредственные результаты воздействия данного события.

Среди индивидуальных характеристик ветерана выделяются: уровень развития совладающего поведения, эффективность психологической защиты, имевшиеся до травмы трудности адаптации, психические отклонения, а также демографические показатели.

Послевоенное окружение ветерана характеризуют: уровень поддержки, культурные особенности, отношение окружающих к войне, социальная помощь.

Взаимодействие этих трех факторов с процессом когнитивной переработки психотравмирующего опыта (сочетание избегания воспоминаний с периодическим их повторением) приводит либо к росту психического напряжения, либо к постепенной ассимиляции психотравмирующего опыта. В результате возможны два исхода: психическая «рестабилизация» или возникновение посттравматических стрессовых расстройств.

По мнению ряда специалистов, полное избавление от боевого посттравматического синдрома невозможно (Литвинцев, Шамрей, 2001). Его признаки имеют тенденцию не только сохраняться продолжительное время, но и нарастать, а также проявляться внезапно на фоне внешнего благополучия. Состояние ветерана можно улучшить только с помощью системы реабилитационных мероприятий. Реабилитация может иметь временный, но значительный успех, приводящий к резкому улучшению качества жизни.

Клиническая картина ПТСР обычно включает в себя (Пушкарев и др., 2000):

• Нарушения сна. Для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий, поэтому данное расстройство следует предполагать у любого человека, описывающего необычно живые или правдоподобные ночные кошмары. Больные могут просыпаться в поту или в возбуждении, возможно, с криком, нападая на лежащего рядом в постели.

• Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему склада личности такого рода поведение должно наводить на подозрение о наличии ПТСР.

• Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию.

• Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.

• Антисоциальное поведение или противоправные действия. При отсутствии такого поведения в подростковом возрасте следует думать о ПТСР.

• Депрессия, суицидальные мысли или попытки самоубийства.

• Высокий уровень тревожной напряженности или психологической неустойчивости.

• Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль). У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита. В работе Горовица (Horowitz) и соавт. (1994) было показано, что у 75 % пациентов с ПТСР встречаются головные боли и чувство слабости в различных частях тела, у 56 % — тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле», и наконец, 40 % обследованных беспокоило затруднение дыхания.

Острое ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 месяцев после перенесенной травмы и сохраняются не более 6 месяцев. Прогноз хороший. О хронических ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 6 месяцев. И, наконец, для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (месяцы, годы). При отсроченном и хроническом ПТСР симптоматология появляется через 6 месяцев после травмы и длится более 6 месяцев.

Для развития ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз:

1) начальное воздействие;

2) сопротивление/отрицание;

3) допущение/подавление;

4) декомпенсация;

5) совладание с травмой и выздоровление.

Как видно из приведенной выше схемы, выздоровлению предшествует период декомпенсации. Однако, по мнению многих авторов, существует значительно большее разнообразие ответных реакций на травматическое событие, положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому следует говорить о нескольких возможных путях развития заболевания.

Один из них заканчивается адаптивным разрешением. Второй путь — дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из форм, основанной:

• на генерализованной реакции страха;

• на генерализованной реакции гнева;

• на диссоциации;

• на реакции «ухода в себя»;

• на использовании травмы.

Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническим ПТСР не «просто застряли» между 2-й и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения.

Практически у всех ветеранов длительное время после войны проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР. К ним относятся:

1) Повторное переживание травмы, которое имеет несколько форм (для диагноза ПТСР достаточно наличия одной формы). Самый частый (у 80 % пациентов) вариант повторного переживания травмы — повторяющиеся ночные кошмары, которые в первые 2–4 года после войны беспокоят практически всех ветеранов. Для таких сновидений характерны чувство беспомощности, одиночества в ситуации угрозы для жизни, преследование врагами, выстрелы и попытка убийства, отсутствие оружия для защиты. Подобного рода сны нередко являются частью сновидений о войне. Сильнее всего ночные кошмары беспокоят пациентов с последствиями контузии головного мозга. Часто сновидения сопровождаются различными движениями.

Второй по выраженности проявлений вариант повторного переживания травмы — это психологический дистресс, возникающий обычно под воздействием событий, символизирующих травматическое переживание или имеющих сходство с различными его аспектами, включая празднование военных годовщин. Данные проявления в той или иной степени наблюдаются почти у 70 % обследованных. Многие внешние события являются своего рода триггерами, напоминающими боевой опыт и вызывающими неприятные ассоциации (низко летящий вертолет; столкновение с информацией о войне; работа фото стимулятора при регистрации ЭЭГ, ассоциирующаяся с очередью из автомата). Эти стимулы могут реактивировать симптомы ПТСР и дистресс.

Периодически возникающие воспоминания о военных собы — тиях (еще одна форма «вторжения») отмечаются более чем у 50 % обследованных. Наиболее часто наблюдались печаль по поводу потери, сопровождающаяся острой эмоциональной болью, прокручивание тех или иных аспектов травматических событий.

Предполагается, что, несмотря на вызываемый дискомфорт, повторное переживание травмы имеет адаптивное значение. Показано, что попытки избежать неприятных повторных переживаний травмы чаще ведут к патологическому разрешению.

2) Эмоциональное оскудение, а также избегание стимулов, связанных с травмой, является второй важной клинической чертой ПТСР. Подавляющее число обследованных ветеранов отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, которая «раньше занимала», ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни. Эмоциональные проблемы отражаются и на семейной жизни. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, незаботливых людей. Обращает на себя внимание неустроенность личной жизни значительного числа ветеранов: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в брак до или сразу после войны, отмечается большое число разводов.

Кроме того, ветеранам свойственно ощущение «отсутствия завтрашнего дня» (расстройство временной перспективы), что проявляется в виде пессимизма (будущее неперспективно, будущего нет), представления о кратковременности предстоящего отрезка жизни, ожидания несчастья в будущем.

3) Симптомы повышенной возбудимости. Они проявляются прежде всего расстройствами сна, связанными или не связанными с ночными кошмарами. У обследованных ветеранов выделены следующие варианты нарушения сна: инсомнии (нарушение засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна); парасомнии (двигательные, психические — в форме ночных кошмаров).

Повышенная раздражительность, ярость, гнев, склонность к насилию являются типичными проявлениями еще одной констелляции симптомов повышенной возбудимости. В 95 % случаев наблюдается выраженное снижение устойчивости внимания. О повышенной осторожности, сверхбдительности сообщают 80 % обследованных ветеранов.

К вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение Эго-функционирования.

В структуре жалоб, которые анализировались по Гиссенскому психосоматическому опроснику, у ветеранов с признаками ПТСР наибольший удельный вес имеют жалобы, относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы — 36 % всех жалоб. Несколько меньше жалоб связано с проявлением нервного истощения 24,6 %. Жалобы, связанные с болями различной этиологии и локализации — 20,2 %. Жалобы на состояние желудочно-кишечного тракта — 19,1 %. Общая интенсивность жалоб у ветеранов с признаками ПТСР почти в 2 раза больше, чем у ветеранов без ПТСР. Общая интенсивность жалоб у ветеранов без ПТСР практически не отличается от этого показателя у здоровых людей, не участвовавших в военных действиях. Особенностью группы ветеранов без ПТСР является (в отличие от здорового контингента) превалирование жалоб (40,5 %), связанных с состоянием сердечно-сосудистой системы (в контрольной группе этот фактор не более 20 %).

Психопатологические нарушения у ветеранов Афганской войны были представлены следующими синдромами: истероипохондрический (32 %); астено-ипохондрический (35 %); обсессивно-фобический (33 %); астено-депрессивный (26 %); астено-невротический (38 %). При этом, по сравнению с ветеранами, не имеющими признаков ПТСР, у ветеранов с признаками ПТСР в 3,7 раза чаще выражен астено-невротический синдром (особенно его субклинические формы); в 4,7 раза — астено-ипохондрический синдром; в 9,5 раза — обсессивно-фобический синдром; в 7,3 раза — истеро-ипохондрический синдром; в 7,5 раза астено-депрессивный синдром.

В отечественной литературе описываются типы психической дезадаптации ветеранов, выделенные в зависимости от целостной поведенческой стратегии (Карвасарский и др., 1990).

Первый тип активно-оборонительный (преимущественно адаптированный). Отмечается либо адекватная оценка тяжести заболевания, либо тенденция к его игнорированию.

Наблюдаются невротические расстройства. У части ветеранов этого типа выражено стремление обследоваться и лечиться амбулаторно. Второй тип — пассивно-оборонительный (дезадаптация с интрапсихической направленностью). В его основе отступление, примирение с болезнью. Характерны тревожно-депрессивные и ипохондрические тенденции. Снижена потребность бороться с болезнью, нередка ориентация на «выигрыш» от нее. Психический дискомфорт проявляется в жалобах соматического характера. Третий тип деструктивный (дезадаптация с интерпсихической направленностью).

Характерно нарушение социального функционирования. Наблюдаются внутренняя напряженность, дисфория. Часто отмечаются конфликты, взрывное поведение. Для разрядки отрицательных аффектов пациенты прибегают к алкоголю, наркотикам, агрессивным действиям и суицидальным попыткам.

Описаны разнообразные психопатологические симпто-мокомплексы, наблюдаемые у ветеранов (Цыганков, 1992).

Для астенического симптомокомплекса характерны выраженные возбудимость и раздражительность на фоне повышенной утомляемости и истощаемости, эмоциональная слабость, пониженное настроение, обидчивость. Обсессивно-фобический симптомокомплекс проявляется чувствами немотивированной тревоги и страха, навязчивыми воспоминаниями психотравмирующего события. При истерическом симптомо-комплексе наблюдаются повышенная внушаемость и самовнушаемость, стремление привлечь к себе внимание, демонстративный характер поведения. Для депрессивного симптомо-комплекса характерны пониженное настроение, чувство пессимизма. Для эксплозивного симптомокомплекса характерны повышенная раздражительность, взрывчатость, злобность и агрессивность. Психоорганический симптомокомплекс, как правило, развивается у пострадавших, перенесших черепно-мозговую травму (астения, дисфория, нарушения памяти, эмоциональные расстройства, нарушения сна). Возможны кратковременные эпизоды дереализации, делириозные и онейроидные расстройства.

4.2 ОСОБЕННОСТИ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ

Выявляемые у ветеранов с ПТСР сексуальные нарушения носят психогенный характер и проявляются преимущественно нарушениями эрекции, реже снижением полового влечения и сглаженностью оргастических ощущений, а также ускоренной эякуляцией (Пушкарев и др., 2000).

Наиболее типичный вариант развития половых расстройств в этой группе невротическая фиксация пациентов на половой сфере после повторных неудачных попыток осуществить коитус на фоне усиления симптомов ПТСР. Дополнительным фактором, способствующим возникновению половых расстройств на фоне ПТСР, являются характерологические особенности пациентов: их отчужденность и отгороженность, неспособность проявлять нежность и любовь по отношению к близким, конфликтность, склонность к вспышкам гнева, эгоцентризм. Естественно, эти качества крайне затрудняют коммуникацию с другими людьми и препятствуют гармоничным семейным и сексуальным отношениям.

Таким образом, в развитии сексуальной дисфункции у ветеранов с ПТСР играет роль сочетание нескольких негативных факторов: неблагоприятные личностные особенности, включая эмоциональную неустойчивость, раздражительность и неадекватную самооценку, а также нарушения отношений с супругой, склонность к возникновению тревожного ожидания сексуальной неудачи. Установлено, что сексуальные расстройства у ветеранов могут нарушать социально — психологическую адаптацию, приводят к росту аффективной напряженности и увеличивают вероятность алкоголизации, а также конфликтного поведения.

Были выделены два основных варианта развития сексуальных расстройств у больных с ПТСР.

1. Невротическая фиксация на половой сфере возникает после повторных неудачных попыток совершить половой акт на фоне усиления клинических симптомов ПТСР. Эмоциональные колебания с преобладанием депрессивного аффекта, навязчивые мысли ипохондрического содержания, пессимистический взгляд на настоящее, тревога и страх перед будущим, наплывы воспоминаний о войне, нарушение сна, усиление астении и вегетативной лабильности повышают вероятность сексуальных срывов, а при первых же неудачных попытках способствуют быстрому формированию тревожного ожидания неудачи при половом акте. Страх потерпеть фиаско тормозит генитальные реакции в ситуации интимной близости, что приводит к очередному срыву, замыкая порочный круг и подтверждая наихудшие прогнозы пациентов. В свою очередь, возникновение половых расстройств на фоне симптоматики ПТСР способствовало дальнейшему нарастанию депрессивно-ипохондрических и обсессивно-фобических проявлений, усиливало аффективную напряженность и взрывчатость, еще больше ухудшало супружеские отношения, приводя к частым конфликтам и алкогольным эксцессам, которые также оказывали негативное влияние на половую сферу. При этом к эрекционным дисфункциям на фоне все более редких сексуальных контактов у большинства пациентов присоединялись ускоренная эякуляция и снижение либидо. 2. При втором варианте развитие половых расстройств обусловлено не столько усилением психопатологических нарушений в рамках ПТСР, сколько крайне конфликтными партнерскими отношениями, со взаимными обвинениями и упреками, что ведет к снижению сексуальной привлекательности партнерши. В сочетании с нерезко выраженными симптомами ПТСР это способствовало ослаблению или отсутствию эрекции при попытках совершить коитус, приводя к формированию тревожного ожидания новых сексуальных неудач. Использование дезадатггивных стратегий совладания, например, стремление переложить всю ответственность за сексуальную неудачу на женщину, обесценивание ее как личности и сексуального партнера, провоцирование ссор, частое употребление алкоголя, «чтобы забыться», дополняют сложную картину сексуальных проблем ветеранов с ПТСР.

4.3 КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ПСИХОТЕРАПИЯ УЧАСТНИКОВ ВОЕННЫХ ДЕЙСТВИЙ

К фундаментальным принципам терапии ПТСР у ветеранов боевых действий относят (Пушкарев и др., 2000):

• принцип нормшшзации;

• принцип партнерства и повышения достоинства личности;

• индивидуальный подход.

В современной терапевтической практике основной упор делают на том, что нормальный индивид столкнулся с ненормальным случаем. Таким образом, чтобы нейтрализовать последствия травмы, необходимо главным образом делать ставку на мобилизацию механизмов совладания клиента. Это в корне отличается от устаревшего убеждения в том, что ПТСР является продуктом личностной несостоятельности и патологических невротических механизмов. Кроме того, очень важен междисциплинарный подход к лечению ПТСР. Знание биологического и психологического аспектов и социальной динамики позволяет консультанту и клиенту смотреть на травму в широком контексте и находить объяснения имеющимся симптомам и средства для их коррекции в различных областях жизни.

Все методы, которые эффективно использовались и используются для коррекции ПТСР, можно разделить на четыре категории.

1. Образование. Эта категория включает в себя обсуждение книг и статей, знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Образовательный процесс позволяет установить двусторонний обмен. Клиенты могут искать собственные ресурсы для восстановления. Например, одно лишь простое знакомство с клинической симптоматикой ПТСР помогает клиенту осознать то, что его переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает ему возможность надеяться, что специалист может понять его страдания и обеспечить необходимые поддержку и лечение.

2. Вторая группа методов лежит в области холистического (целостного) отношения к здоровью. Специалисты в области формирования здорового образа жизни справедливо отмечают, что физическая активность, правильное питание, духовность и развитое чувство юмора вносят большой вклад в выздоровление.

3. Третья категория включает методы, которые увеличивают социальную поддержку и социальную интеграцию. Сюда можно отнести семейную и групповую терапию. Кроме того, это развитие сети самопомощи, создание общественных организаций и участие в их деятельности. Тут важна точная оценка социальных навыков и их тренировка, уменьшение иррациональных страхов, способность идти на риск при формировании новых отношений.

4. Последняя, четвертая, категория включает собственно терапию. Это работа с реакцией потери, фобическими реакциями (работа с сопутствующими травмирующими образами), беседы о травматическом переживании, ролевые игры, гештальт-терапия и многие другие показанные виды психотерапии.

Все четыре перечисленных метода можно объединить понятием «социально-психологическая реабилитация». Другими словами, термин «психологическая реабилитация» (от латинского rehabilitatio — восстановление) наиболее точно отражает процесс и результаты деятельности психолога при оказании помощи в процессе социально-психологической адаптации.

Психологическая реабилитация — это помощь на всех этапах формирования новой системы значимых отношений. Психолог помогает военнослужащим и членам их семей восстановить и утвердить свои связи с природным, социальным и культурным пространствами жизни, реструктурировать в сознании реальности внешнего мира, соотнося их с реальностями мира внутреннего. Психологическая помощь бывшим комбатантам должна включать несколько направлений:

1. Диагностика синдрома социально-психологической дезадаптации (психоэмоционального состояния до травмы, используемых стратегий адаптации, особенностей поведения) на основании результатов психодиагностики индивидуальных особенностей.

2. Психологическое консультирование (индивидуальное и семейное). При индивидуальной работе необходимо дать клиенту возможность высказать все наболевшее, проявляя заинтересованность. Затем целесообразно объяснить, что переживаемое им состояние — временное, оно присуще всем, кто принимал участие в боевых действиях. Очень важно, чтобы он почувствовал понимание и увидел готовность помочь не только со стороны специалистов;, но и со стороны близких и родных.

Мощным средством психологической реабилитации является искреннее проявление понимания проблем ветерана и терпения. Отсутствие этих качеств у близких приводит порой к трагическим последствиям.

3. Психокоррекционная работа. Психологическая коррекция, или психокоррекция, определяется как направленное воздействие на те или иные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования личности (Исурина, 1983).

Квалифицированная психотерапевтическая помощь необходима тем ветеранам, у которых отмечаются резко выраженные и запущенные нарушения адаптации (депрессия, алкоголизм, девиантное поведение и т. д.).

4. Обучение навыкам саморегуляции (снятие напряжения с помощью релаксации, аутотренинга и другие методы).

5. Социально-психологические тренинги, направленные на повышение адаптивности и личностное развитие клиента.

Модель психологической реабилитации:

1. Взаимная адаптация психолога и пациента.

2. Обучение пациента навыкам саморегуляции.

3. Катарсический этап (повторное переживание).

4. Обсуждение наиболее типичных форм поведения (на примере жизненных ситуаций).

5. Апробирование новых навыков поведения через игру.

6. Определение жизненных перспектив.

Психотерапия при ПТСР ставит своей целью помочь пациенту «переработать» проблемы и «совладать» с симптомами, которые продуцируются в результате соприкосновения с травмирующей ситуацией. Один из эффективных подходов к этой цели помочь пациенту отреагировать травматический опыт, обсуждая и заново переживая мысли и чувства, связанные с травмой, в безопасности терапевтической обстановки. Это приводит к совладанию с реакциями, которые ранее были неуправляемыми. Такой подход может потребовать, чтобы пациент вновь погружался в содержание пережитых событий, рассматривая и анализируя свои действия и эмоциональные реакции, которые сопровождали происходившее. Психотерапия пациента, страдающего ПТСР, в зависимости от выраженности его психологической дезадаптации, может продолжаться от 6 месяцев до нескольких лет.

Оценка предполагаемой продолжительности терапии — важный параметр для прогноза эффективности реабилитации, и еще более она важна для экспертного психиатрического заключения, когда очень осторожно определяется общий уровень ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности. Например, пациент с ПТСР, который хорошо адаптируется на новой работе, успешно регулирует взаимоотношения с близкими, не имеет проблем в интимных отношениях, старательно и настойчиво участвует в терапии, скорее всего подтвердит благоприятный реабилитационный прогноз и вряд ли его состояние потребует расширения и углубления терапии.

Другой аспект психотерапии можно назвать дидактическим, или образовательным. Как правило, пациенту тем или иным образом сообщают о том, чего он может ожидать через несколько дней, недель или месяцев. Если ожидаемые изменения не появляются, пациент может ощущать утрату контроля или «ненормальность». Это может усилить травматизацию пациента, поскольку временно повысит тревогу и задержит восстановление. Такая ситуация нуждается в проработке либо на индивидуальной сессии, либо в групповой работе. Такая проработка должна осуществляться под руководством подготовленного психотерапевта, который имеет опыт как в проведении групповой работы с больными ПТСР, так и в индивидуальной помощи лицам с такими состояниями.

В терапии с клиентом, пережившим военные травмы, можно выделить три стадии (Пушкарев и др., 2000):

1) установление доверительного безопасного контакта, дающего право на «получение доступа» к тщательно охраняемому травматическому материалу;

2) терапия, сфокусированная на травме, с исследованием травматического материала, анализом интрузивных («вторжение») проявлений, работа с избеганием, отрешенностью и отчужденностью;

3) стадия, помогающая пациенту отделиться от травмы и воссоединиться с семьей, друзьями и обществом.

Было отмечено, что клиенты на третьей стадии готовы сконцентрироваться почти исключительно на проблемах «здесь и сейчас», касающихся брака, семьи и разнообразных актуальных событий.

Некоторые направления психотерапии подчеркивают роль конфликтов, возникших из-за столкновения личностных ценностей и внутренней картины мира пациента с действительностью травмирующей ситуации. Поэтому коррекция тут состоит в исследовании воздействия травмы на систему ценностей и потребностей человека; в разрешении соответствующих сознательных и бессознательных конфликтов; в переводе разрушительной энергии в созидательную.

Выведение вытесненных событий на уровень сознания, эмоциональное отреагирование освобождает человека от амнезии, связанной с тенденцией избегать негативно окрашенных воспоминаний и представлений. Для этой цели широко используются проективные методики.

Это также работа над восстановлением самоуважения и самоконтроля, развитие чувства ответственности, восстановление целостности Я.

Основная задача психотерапевта — помочь пациенту осознать возможность трансформации его кризисного состояния, увидеть новые перспективы и возможности возвращения к нормальной жизни. Прежде всего консультант информирует пациента о необходимости соблюдения психологической гигиены, предлагает изменить его установку по отношению к другим людям: учит отделять личность от поведения. Терапевт помогает пациенту выразить свои чувства, посмотреть на ситуацию со стороны, завершить незавершенное, найти опору в себе. На следующей стадии идет работа над осознанием причин появления кризиса и принятием ответственности за свое состояние самим пациентом. В результате пациент приходит к пониманию происходящего и к осознанию конечности кризиса. Ослабевает страх перед будущим. Таким образом, психотерапевт помогает клиенту трансформировать, изменить свое состояние, научиться не быть жертвой. Заключительная стадия работы это «кристаллизация идеи будущего», обсуждение новых возможностей и новых действий, принятие ответственности за предстоящие изменения, психологическая поддержка новых действий пациента.

При работе с ветеранами боевых действий хорошо зарекомендовали себя такие направления психотерапии, как гештальт-терапия, семейная терапия, нейро-лингвистическое программирование, символдрама (кататимно имагинативная психотерапия), метод десенсибилизации и переработки движениями глаз и ряд других.

4.4 ТРЕНИНГ ПО ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАДАПТАЦИИ