Психологическая помощь близким Малкина-Пых Ирина
Представления о позитивном будущем позволяют воспринимать прошлое как ресурс, распознавать и ценить свои успехи, видеть в других людях скорее союзников, чем противников.
Техника 4. «Нахождение выгод от достижения цели»
Часто, формулируя свою цель, клиент руководствуется скорее конвенциональными нормами, чем собственными желаниями. Поэтому следует также выявить и усилить мотивацию для ее достижения (то есть клиент должен предвидеть выгоды, которые влечет за собой реализация цели). Для этого можно использовать технику нахождения выгод от достижения цели.
Образцы вопросов:
• Какие положительные события начнут происходить, когда проблемы больше не будет? А еще какие?
• Какие из этих перемен уже начались? А еще?
• Что изменится в вашей жизни, когда вы достигнете того, что вы намечаете? А еще?
Если уже установилась общая атмосфера взаимопонимания, усилению мотивации способствует также техника разубеждения.
Техника 5. «Разубеждение»
Образцы вопросов:
• Вы говорите, что из-за своей проблемы не можете поменять свою работу на более интересную и лучше оплачиваемую. Да зачем вам это надо? Ведь на вашей теперешней работе спокойнее и есть свободное время.
При этом в вопросах психотерапевта должны звучать нотки любопытства, юмор и уважение к намерениям клиента, но не подозрительность или недоверие (в последнем случае можно не усилить, а ослабить мотивацию).
Метод 3. «Работа с ресурсами»
Техника 1. «Выявление ресурсов клиентов»
Все люди обладают какими-либо ресурсами – это навыки, способности, интересы, достойные восхищения черты характера и т. д. Они могут быть в той или иной степени использованы при разрешении проблемы. Однако эти ресурсы могут остаться и незамеченными, если психотерапевт намеренно не сфокусирует внимание на них. Можно задавать прямые вопросы: «Есть ли что-то такое, что вам хорошо удается? Как можно было бы использовать это ваше умение для разрешения данной проблемы?» Техника подобных вопросов позволяет выявить, каким образом человеку удается совладать со своими проблемами, противостоять их давлению.
Образцы вопросов:
• Если бы мне пришлось пройти через то, через что прошли вы, я бы, наверное, не выжил. Как вам удалось выжить? Откуда у вас взялись силы?
• Вам так долго удавалось избегать этой проблемы. Какие ресурсы вы для этого использовали?
• Есть ли что-то такое, что вам хорошо удается? Как можно было бы использовать это ваше умение для разрешения данной проблемы?
• Какая у вас самая хорошая черта характера? Как вы использовали эту черту характера в подходе к этой проблеме? Что еще можно сделать, что позволило бы вам применить эту вашу сильную сторону для решения проблемы?
• Существуют ли похожие проблемы, которые вам приходилось решать до этого? Могли бы вы подумать о том, как использовать аналогичное решение в данном случае?
• Кто, по-вашему, мог бы разрешить эту проблему? Как вы себе представляете, что бы он сделал?
Техника 2. «Ревизия прошлого»
Психотерапевты в краткосрочной позитивной терапии ищут ресурсы везде и повсюду, например, в прошлой жизни клиента.
Иногда люди твердо убеждены, что причиной страдания является определенный проступок, грех, совершенный ими по отношению к другим или другими по отношению к ним. Негодование, чувство обиды или сильный и стойкий гнев, порожденные ощущением несправедливости и причиненного зла, могут так же, как и чувство вины, стать препятствием к наслаждению собственной жизнью.
Наша история – неотъемлемая часть нас. Когда мы думаем о прошлом как об источнике проблем, мы причиняем себе боль. Прошлое, совершенно как и люди, негативно реагирует на критику и отрицание и благосклонно относится к уважению и «поглаживанию». Прошлое хочет, чтобы в нем видели ресурс, предание прошлого, хорошее и плохое, и источник мудрости, исходящей из нашего жизненного опыта.
Обычно, как нечто само собой разумеющееся, принято считать, что первопричина текущих проблем лежит в прошлых негативных переживаниях. Привычно думают, что неблагоприятный детский опыт (а также более поздние стрессирующие события) оставляют свой след, отпечаток на людях и проявляются в последующей жизни как симптомы. Основываясь на этой идее, в клинической практике клиента зачастую поощряют «работать» через разговоры о психических травмах прошлого. Это убеждение сейчас встречается не только в психиатрических и психологических учебниках или среди профессионалов, но также и в обыденном сознании.
Мысль, что травматический опыт – источник проблем в последующей жизни, конечно, правдоподобна, по крайней мере – в нашей культуре. Это, однако, не единственно возможная точка зрения. Альтернативное представление о тяжелых испытаниях прошлого как о ценном обучающем опыте также достаточно разумно. Вера в то, что трагедии прошлого являются источником последующих проблем и делают людей уязвимее к будущим стрессам, может стать самоисполняющимся пророчеством. И наоборот, мысль о своем прошлом как о ресурсе может помогать в достижении цели. Можно думать о прошлых испытаниях в позитивном свете – как об основе нынешних ресурсов и положительных качеств.
Поэтому, хотя терапия, фокусированная на решении, скорее направлена на будущее, чем на прошлое, это не означает, что разговор о прошлом – запретная или нежелательная тема. На прошлое следует смотреть не как на источник трудностей, а как на ресурс. Клиент может научиться видеть в своих прошлых несчастьях тяжелые испытания, которые не только породили страдания, но и вызвали к жизни что-то ценное и стоящее.
В технике «ревизия прошлого» разговор о прошлом клиента как об источнике его внутренних ресурсов следует вести в сердечной манере, лучше всего – в форме аналогичной истории. Это задача клиента, а не психотерапевта – произвести обзор своей прошлой жизни в соответствии с этим представлением.
Образцы вопросов:
• Если бы можно было каким-то образом точно узнать, имеют ли ваши прошлые переживания отношение к текущим проблемам, и выяснилось бы, что никакой связи между вашей проблемой и прошлым не существует, изменится ли ваш подход к проблеме?
• Есть ли что-то такое, чему вы научились из прошлых испытаний, что могло бы оказаться полезным для разрешения вашей проблемы?
• Может быть, это к лучшему, что у вас было такое богатое событиями детство? Ведь человек, прошедший через все, что пережили вы, с большей вероятностью сможет разрешить такие трудные проблемы, чем, скажем, человек, у которого было счастливое детство. Разве не так?
• Как вы думаете, трудное детство делает человека сильнее или слабее?
• Давайте представим себе, что прошло десять лет. Ваша проблема давно уже решена, и если вы оглянетесь назад, как, по-вашему, прошлые переживания помогли вам преодолеть эту проблему?
Следует подчеркнуть следующую вещь: хотя неблагоприятные и даже мучительные жизненные обстоятельства могут позднее, в ретроспективе, восприниматься как ценный обучающий опыт, это никаким образом не оправдывает совершенное насилие, оскорбление или пренебрежение. Следует делать все возможное, чтобы защитить себя и других от подобных переживаний.
Техника 3. «Признание компетентности клиентов»
Считая себя экспертами, профессионалы – психологи и психотерапевты – зачастую не признают того факта, что клиент сам является экспертом по своей проблеме. Он уже испробовал многочисленные способы ее решения и потому уже ясно представляет, какого рода решения непригодны в данном случае. Он выслушал массу советов от родственников и друзей, а также от профессионалов. Благодаря этому он стал экспертом в сфере традиционных способов подхода к проблеме. Часто клиенты на удивление хорошо ознакомлены с литературой по своей проблеме и многократно встречались и беседовали с людьми с аналогичными проблемами.
Членов семьи также нередко можно рассматривать как экспертов. Если у них была или существует проблема, сходная с проблемами клиента, они многое могут сказать не только о том, как нужно решать эту проблему, но и о том, как ее не следует решать.
Техника «жизненного опыта» или «признания компетентности клиента» позволяет выяснить собственные глубоко индивидуальные идеи клиентов о том, как подходить к решению проблемы, с тем чтобы в последующем опираться на эти идеи. Убеждение, что клиенту известно, что ему не поможет, и что где-то в глубине сознания у него даже есть мысль о том, как решить свою проблему, позволяет психотерапевту «проконсультироваться у своего психотерапевта».
Образцы вопросов:
• Предположим, что ваш друг с проблемой вроде вашей пришел к вам за советом. Что бы вы ему сказали?
• Представьте, что в один прекрасный день вы получаете приглашение прочесть лекцию профессионалам о проблеме, подобной вашей. Что бы вы им рассказали?
• У меня есть предположение о том, что вы могли бы сделать, но, вероятно, вы лучше всех можете предвидеть, что произойдет, если попытаться решить вашу проблему тем или иным способом.
• Предположим, после этой встречи у вас появится чувство, что наш разговор был успешным. Как вы представляете, какие темы мы бы обсуждали в этом разговоре?
• Какое из ваших собственных решений проблемы на сегодняшний день оказалось самым успешным? Что еще, по-вашему, вам хотелось бы испробовать?
• Можете ли вы составить список решений проблемы, которые вы пробовали или предлагали, но убедились, что они неприменимы в вашем случае?
Техника 4. «Шкала надежды»
Просто поразительно, как часто клиенты дают положительные ответы, если их спрашивают, произошел ли какой-нибудь прогресс в решении их проблемы за последнее время. Фокусировка внимания даже на незначительных признаках прогресса помогает создать плодотворную атмосферу сессии. Это способствует выявлению выполнимых решений, найденных самими клиентами. Когда налицо признаки прогресса, пусть даже небольшого, ограниченного, разговор о нем позволяет естественно двигаться в направлении такой конструктивной темы, как то, что сделало улучшение возможным (в том числе, что сделали разные люди, чтобы его вызвать).
Если об этом не спросить, многие клиенты продолжают думать, что изменение не настолько значимо, чтобы о нем сообщать; оно кажется совсем маленьким по сравнению с крупными проблемами, стоящими перед ними.
Вот один из способов завести разговор о прогрессе. На стандартной 10-балльной шкале отмечаются наихудшее состояние проблемы и сегодняшнее положение дел. Типичный вопрос: «Что дает вам основание так оценивать положение вещей, полагать, что ваша ситуация сегодня лучше?»
Разговор о достигнутом прогрессе очень естественно ведет к вопросу о том, как его (прогресс, а не проблему!) объяснить. Это, в свою очередь, – богатый источник информации о том, что было полезным до настоящего момента. Идеи клиентов о том, что им помогло, можно использовать как начальный пункт, из которого разрабатываются будущие планы.
Другой способ создания позитивной атмосферы – фокусирование внимания на исключениях или периодах, когда проблема временно отсутствовала. Исключения позволяют увидеть, что проблема не вечна и есть основания думать, что у них больше возможностей справиться с проблемой, чем кажется на первый взгляд.
Техника 5. «Исключения и прогрессе»
Образцы вопросов:
• Вспомните ситуации или время, когда проблема отсутствовала. Как вы это объясняете?
• Мы выяснили, что часто в тот момент, когда клиент встречается с врачом, желаемая перемена уже начинает происходить. Вы не заметили, что уже наметился прогресс?
• Давайте предположим, что ваша проблема в ее худшей стадии соответствовала 10 баллам. Какой балл вы поставите сейчас? Как вы объясняете эту перемену?
• Бывало ли так, что проблема не возникала, несмотря на то, что вы ожидали ее возникновения? Как вы объясняете такие ситуации?
• Бывали ли такие ситуации, когда вам удавалось устоять перед соблазном отреагировать привычным образом? Как вы этого добились?
Ким Берг (1992) выявила в описаниях клиентов два типа исключений: намеренные и случайные. Намеренное исключение – это такое, создание которого клиент способен описать шаг за шагом. Ясно, что задача клиента – поступать так чаще. Случайный успех приписывается кому-то или чему-то еще. «Чтобы парусник шел вперед, необходим не только ветер, но и поднятый парус». Фокусирование на прогрессе и исключениях – больше, чем просто психотерапевтические техники исследования факторов, содействующих продвижению вперед. Это также способ поддержать оптимизм у клиентов и помочь им усвоить более мудрый подход к своим проблемам и даже к жизни в целом.
Профессионалы сталкиваются лицом к лицу и с ситуациями устойчивого ухудшения или неудач вместо прогресса. Одна из возможностей в таких случаях – найти позитивные аспекты подобных обстоятельств. Когда ситуация «доходит до дна», можно увидеть, что она усиливает мотивацию для изменения, или просто рассматривать ее как стадию восстановления. Это позволяет легче переносить препятствия на пути прогресса. Когда проблемы видятся в позитивном свете, люди проявляют больше творчества в работе над их разрешением. Часто способность двигаться вперед вырастает, когда клиент видит в проблеме, кроме страдания, нечто ценное.
Предлагая клиентам посмотреть на сложную ситуацию в позитивном свете, важно помнить, что это нелегко сделать, когда проблема остра. Человек, недавно переживший утрату, может обидеться и оскорбиться в ответ на подобное предложение. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы мягко, предпочтительно при помощи истории или иносказания, смысл которых понятен клиенту, привлечь его внимание к представлению о «болезни, которая учит (или помогает)», после чего клиент свободен решить самостоятельно, подходит ли ему такой взгляд на проблему.
Очень часто осознание светлой стороны проблемы приходит позднее, когда человек способен оглянуться назад и представить вещи в иной перспективе. Чтобы помочь в этом разобраться, можно задавать конкретизирующие вопросы о том, заметил ли клиент, как проблема повлияла на его личностный рост, физическое здоровье, семейные отношения, работу, духовные проблемы, на отношения с друзьями, проведение свободного времени и т. д.
Иногда думать конструктивно о своих затруднениях помогает использование наименования или «прозвища» для проблемы (см. технику «хороших наименований»). Трудно думать позитивно о своем «пограничном расстройстве личности». Много легче видеть полезные последствия проблемы в прошлом и будущем, если назвать то же самое явление нейтрально-иронически, например «бантиком».
Под прогрессом можно понимать самые разные вещи. Например, мысль о том, что надо бороться с проблемой, намного лучше отсутствия такой мысли; появление такой установки должно несомненно приветствоваться психотерапевтом.
Успех, так же как и ухудшение, в большей степени, чем мы привыкли думать, является социальной конструкцией (или даже иллюзией, хотя этот взгляд может показаться странным). Чтобы успех произошел (или чтобы случившееся стало успехом), надо, чтобы кто-то его увидел и сказал о нем. В ходе социализации реакции других людей интериоризируются, но сам механизм социального конструирования успеха продолжает действовать постоянно.
Тема успеха, как и разговор о любом типе ресурсов, естественным путем подводит к вопросу о том, как разные люди своим участием помогают клиентам. Такая помощь – не обязательно прямое участие. Другие люди могут помогать своим примером, положительным или отрицательным; оппоненты стимулируют уточнение и отстаивание своей позиции; благодаря некоторым людям можно лучше осознать свои стремления и т. д. Таким образом, люди, окружающие клиента, – это тоже его ресурс, важность которого невозможно переоценить.
В какой мере должен психотерапевт раскрывать свои личные переживания перед клиентами – вопрос, часто обсуждаемый профессионалами. В краткосрочной позитивной психотерапии считается, что говорить с клиентом о чем-то личном полезно в тех случаях, когда информация о проблемах терапевта повышает оптимизм и творческие возможности клиента. Рассказ о том, как у врача была аналогичная проблема и как он ее преодолел или приспособился к ней, полезен во многих отношениях. Он может вселить в клиента надежду, пробудить новые идеи, может способствовать установке гармоничных отношений между психотерапевтом и клиентом и помогает клиенту почувствовать себя более нормальным, когда он осознает, что даже у психотерапевтов бывают похожие проблемы.
Техника 6. «Обмен личным опытом»
В конце каждого занятия, где присутствует несколько человек, можно попросить не только клиента, но и остальных участников поделиться своими личными впечатлениями от сессии. Эта просьба часто вдохновляет участников рассказать о своих чувствах, о том, чему они сами научились, или выразить свое уважение клиенту. Такой обмен в конце встречи обычно оказывает сильное положительное влияние на клиента.
Образцы вопросов:
• Был ли у кого-нибудь в этой группе подобный опыт, которым он хотел бы поделиться?
• Если кто-то хочет поделиться опытом из собственной жизни, который, по-вашему, мог бы принести пользу, то пожалуйста. Помните, вы не обязаны говорить, что это произошло с вами, можете сказать, что это был ваш сосед.
• Сегодня у нас была эмоциональная дискуссия, и я подозреваю, что она на всех произвела впечатление. Хочет ли кто-то из участников поделиться своими переживаниями, и если да, то интересно ли вам (клиенту) послушать, что он скажет?
Техника 7. «Выработка продуктивных решений»
Одна из самых трудных задач при обсуждении проблемы связана с выработкой решения. Когда дискуссия ориентирована на решение проблемы, то сама атмосфера вдохновляет на решение. При работе в больших группах целесообразно разделить их на меньшие и поставить перед ними задачу предложить способы решения проблемы клиента.
Образцы вопросов:
• Если бы вам пришлось испробовать что-то другое, когда проблема возникнет в следующий раз, что бы вы сделали?
• Давайте искать творческое решение этой проблемы. Мы могли бы изобрести что-то немного абсурдное. Что бы это могло быть?
• Как, по вашему представлению, можно было бы разрешить проблему такого рода в стране, где нет психотерапевтов и других профессионалов?
• У нас есть для вас предложение… Что вы о нем думаете? Не захотите ли вы им воспользоваться? Как вы полагаете, что произошло бы, если бы вы так поступили?
• Я знаю одного человека с похожей проблемой, который поступил так… Не думаете ли вы, что нечто подобное могло бы помочь в вашем случае?
• Возможно, те предложения, которые вы услышали от нас, нельзя непосредственно применить в вашей ситуации. В таком случае нам было бы интересно узнать от вас через какое-то время о решении, к которому вы придете сами.
Когда клиент «не принимает» предложения профессионала, это нужно рассматривать как доказательство того, что он сам лучше знает, что ему подходит, а что нет. Когда клиент следует рекомендациям профессионала, а потом снова приходит и сообщает об отсутствии прогресса, это можно рассматривать как приглашение к выработке новых решений.
Метод 4. «Работа с окружением»
Решение проблемы, по сути, представляет собой социальный процесс. Разные вовлеченные в него люди или ему мешают, или его поддерживают. Признание успехов клиента со стороны как можно большего числа людей, сочувствующих и содействующих его прогрессу, – эффективное противоядие от влияния тех, кто тормозит решение проблемы. Это также дает возможность доброжелательно пригласить их присоединиться к партии, отстаивающей позитивные изменения в жизни клиента.
Само по себе размышление о том вкладе, который внесли другие люди в решение проблемы, автоматически устраняет осуждение и взращивает уважение и благодарность, тем самым усиливая сотрудничество. И даже в тех случаях, когда сотрудничеству что-то угрожает, появляется возможность возродить его, разделив с другими заслугу в достижении прогресса. Техника «признание вклада других лиц в успех», или «распределение заслуг», помогает клиентам развивать более теплые и поддерживающие отношения с семьями, знакомыми и другими людьми.
Техника «Распределение заслуг»
Образцы вопросов:
• Как объяснить эту перемену? Что вы сделали сами? В чем проявилось участие вашей семьи? Что сделали помощники-профессионалы, чтобы помочь вам?
• Ваша жена делает быстрые успехи за то время, пока находится здесь на лечении. Что сделали вы, что могло бы объяснить эти изменения?
• Предположим, вы захотели бы поблагодарить всех тех людей, которые до сих пор вам помогали. Что бы вы сказали каждому из них?
• Представим себе, что в будущем, когда эта проблема перестанет существовать, вы решите устроить прием, чтобы отпраздновать эту перемену. Кого бы вы пригласили? Как бы вы отметили заслуги этих людей?
• Есть ли кто-то, кто, по-вашему, ничем не помог вам в разрешении проблемы? Можно ли все-таки думать, что даже этот человек внес каким-то образом свой вклад? Как бы вы ему об этом сказали?
Иногда человек не в состоянии думать, что кто-то другой мог помочь ему перемениться. В таких случаях можно высказать мысль, что иногда даже негативный опыт в отношениях с людьми бывает полезен при разрешении проблемы. Даже если человек не способен понять это сейчас, не исключено, что впоследствии можно будет толковать отрицательный опыт как испытания, которые научили чему-то важному или побудили настроиться на решение данной проблемы.
Психотерапевт задает вопросы, расспрашивает относительно личного вклада в решение проблемы конкретных людей из окружения клиента.
Признание вклада других (распределение заслуг) не ограничивается ситуациями, когда работа завершена; его также можно осуществить в фантазии, в сочетании с созданием положительных представлений о будущем. Сначала можно создать позитивное видение будущего, а затем предложить отдать должное всем тем людям, которые, в представлении клиента, содействовали тому, чтобы будущее стало настоящим. Психотерапевт предлагает благодарить их так, как если бы проблема был уже преодолена.
В ряде случаев психотерапевт и клиент разрабатывают программу тренинга, согласно которой клиент говорит (или пишет) людям из своего окружения об их вкладе в позитивное изменение. Клиент может учиться благодарить других как за действительный, так и за ожидаемый прогресс.
Если человек настроен позитивно, он может задевать этим других. Сообщить другому о факте улучшения может быть скрытой критикой (если, например, клиент достиг успеха в том, чего не достиг другой). Следует учитывать, что признаки улучшения могут оказаться плохой новостью для того, у кого осталось чувство вины. Такая вина, проистекающая из улучшения, может стать проблемой и спровоцировать соперничество тогда, когда с одним клиентом имеют дело два или более профессионалов (например, психиатр и психотерапевт или врач и социальный работник).
Поэтому признание вклада других людей в улучшение может быть полезно не только в непосредственной работе с клиентом, но и в контактах психотерапевта с другими людьми, старающимися помочь клиенту. Психотерапевту следует всячески распределять, разделять заслуги за улучшение у клиента с другим профессионалами.
Метод 5. «Работа с объяснениями»
В любой момент психотерапевтической работы мы можем услышать, что клиент сам объясняет проблему тем или иным образом. Диагноз и объяснение – это совмещающиеся понятия, так как название, употребляемое в разговоре о проблеме, часто несет в себе представление о ее причине.
Каузальные (в особенности традиционные психологические) объяснения во многих случаях отсылают в прошлое, они подразумевают чью-то вину и содержат в себе огромный обвинительный потенциал («мои родители меня так воспитали»). Осуждение разрушает сотрудничество и творчество, поскольку неизбежно вызывает у окружающих защитные реакции или гнев.
Способы, которым мы объясняем проблемы и принимаемые меры, тесно связаны. Перемена в объяснении проблемы ведет к переменам в способе ее решения, и наоборот. Так, объяснение проблем ребенка в терминах семейной дисфункции обусловливает стремление психотерапевта делать что-нибудь с семьей. Точно так же для людей в других культурах вера в то, что проблемы вызваны гневом предков, ведет к попыткам задобрить их души.
Учитывая этот факт, в краткосрочной позитивной психотерапии избирают другую возможность – разговор об объяснениях ориентирован на решение, и объяснения делятся не на верные и неверные, а на способствующие и препятствующие достижению цели. В такой прагматической позиции объяснения ценятся исключительно с точки зрения их потенциальной пользы для разрешения того, что клиент считает проблемой.
Объяснения различаются по способности приписывать вину и вызывать стыд. Поэтому полезно замещение некоторых объяснений на новые, которые лучше помогают сотрудничеству и творчеству. Существуют многочисленные способы объяснить отдельные аспекты поведения. Различные объяснения вызывают разные эмоциональные и поведенческие реакции; некоторые из таких реакций, формируя необходимое настроение, более, чем другие, подходят для усиления сотрудничества и движения к цели.
Следует добавить, что клиенты либо согласятся, либо не согласятся с объяснениями других, в том числе – психотерапевта. Согласие способствует близости и сотрудничеству, а несогласие ведет к увеличению дистанции и разрушает сотрудничество. Поэтому важно выявить уже существующие объяснения.
Существуют разные способы узнать объяснения клиентов. Можно задавать прямые вопросы. Есть также прием «сплетни в присутствии», где клиента просят изложить объяснительные гипотезы других людей, присутствующих на сеансе: «Что, по вашему мнению, ответил бы ваш муж (мать, психиатр и т. д.), если бы я спросил его мнение о причине вашего состояния?» Во всех случаях психотерапевту следует быть любознательным и избегать согласия или несогласия с представленными объяснениями, так как и то, и другое затрудняет исследование объяснений, предлагаемых клиентами.
Интерес профессионала к объяснениям клиентов (при этом терапевт занимает нейтральную позицию):
• создает атмосферу равенства и взаимного уважения;
• уменьшает опасность споров;
• препятствует вовлечению в коалицию с одними из членов семьи против других;
• предупреждает фиксацию клиента на уже существующих объяснениях;
• извлекает на свет вредные объяснения, заподозренные психотерапевтом («скелеты из семейных шкафов»). Если вредные объяснения, о которых втайне думают клиенты, не сделать явными, они делаются сильнее;
• стимулирует образование новых и полезных объяснений, способных продвинуть к новым типам решений.
Как уже было сказано, психотерапевт в разговоре избегает согласия или несогласия с объяснениями клиентов. Такой «взгляд с высоты птичьего полета» достигается с помощью техники «мета-вопросов».
Техника 1. «Мета-вопросы»
Образцы вопросов:
• Если все мы сейчас поверим в то, что депрессия Саши по поводу утраты связана с его детскими переживаниями, что произойдет? Будет ли из-за этого Саша чувствовать себя лучше или хуже? А отношение Саши к родителям – изменится ли оно?
• Итак, вы думаете, что причина проблемы в том, что ваш муж пил? Если бы это было именно так, помогло бы это при решении проблемы или только все ухудшило?
Подобно наименованиям, объяснения могут служить препятствием на пути разрешения проблемы. Чтобы не попасть в «западню обвинительных объяснений», терапевт может намеренно полностью игнорировать вопрос о причине проблемы, а вместо этого фокусировать внимание клиента на других темах, таких как позитивные представления о будущем, прогресс или способы разрешения проблемы. Другая возможность – это разговор об объяснениях, которые ориентированы на решение.
Когда необходимо так или иначе объяснить проблему, лучше отдавать предпочтение объяснениям, которые не ссылаются на другую проблему или расстройство, которое трудно разрешить или излечить. Вместо этого следует выбирать объяснения, ориентированные на решение, позволяющие предполагать, что проблема – это просто случайность или плохая привычка. Ориентированные на решение объяснения могут также опираться на предположение, что проблема выполняет полезную функцию – помогает в достижении чего-то, чему-то учит.
Техника 2. «Формирование объяснений»
Образцы вопросов:
• Давайте придумаем творческое или шуточное объяснение тому, почему существует эта проблема. Это может помочь нам подумать о новых типах решений. Есть ли у вас какие-нибудь предложения о совершенно ином типе объяснения?
• Представим себе – всего лишь на несколько минут, – что причиной ваших трудностей является не какая-либо эмоциональная проблема, а то, что у вас избыточная сексуальная энергия. Я знаю, что это может звучать несколько странно, но предположим, что в этом есть доля истины, что бы вы сделали для решения своей проблемы?
• У меня интуитивное чувство, которое может показаться странным, но я хочу, чтобы вы подумали об этом, потому что у меня есть некоторые доказательства, его подкрепляющие. А именно: вы уже излечились от своей проблемы, но по той или иной причине пока не обнародовали это внутреннее изменение. Что вы скажете? Я не совсем ошибаюсь, да?
• Предположим, ваша проблема – не психологическая, а больше связана с планированием вашего призвания. Если бы это было так, вам была бы нужна не психотерапия, а что-то другое. Что бы это могло быть?
Никогда не следует оспаривать взгляды клиента на причину проблемы, потому что обычно это заставляет его защищать свою позицию и тем самым еще больше укрепляет в своем мнении. Поэтому новое объяснение должно выдвигаться в форме не более чем эксперимента или альтернативного взгляда на проблему. Другой вариант – это внести новое объяснение косвенно, в форме истории о ком-то другом с похожей проблемой.
Объяснения можно исследовать, но не в терминах истинности, а в терминах их действенности. Это позволяет вводить новые объяснения, не ожидая одобрения со стороны клиента. По опыту, рациональные объяснения, полностью соответствующие современным психологическим теориям, зачастую менее полезны для выработки решений, чем необычные или даже неправдоподобные объяснения.
Иногда клиент имеет очень твердые, не допускающие сомнений убеждения относительно причин своих проблем. В таких ситуациях психотерапевт опирается на принцип «клиент всегда прав». Наивные, направленные на поиск объяснений вопросы – достаточно мягкий способ противопоставить объяснениям клиентов какие-то альтернативы.
Для того чтобы объяснения были полезными, они не обязательно должны быть традиционными или разумными. Необычные творческие объяснения (например, содержащие сексуальные оттенки) – превосходные катализаторы для поиска решений.
Всем психотерапевтам часто приходится предлагать идеи людям, которые отказываются их принять. Важно быть мягким, предлагая новые объяснения клиентам. Высказывая не одно, а несколько альтернативных объяснений, мы напоминаем клиентам (и себе) о важности держать ум открытым. Лучше рассказать человеку историю, чем давать инструкции, что надо думать о причине проблемы. Такая история – приглашение стать партнером в поисках плодотворных объяснений. Рассказы из собственной жизни или из литературы, случаи из практики – способы предложить новый способ мышления. Истории оставляют дверь открытой. Клиент может сами решить, принять или отвергнуть объяснения, содержащиеся в рассказанной истории.
Глава 2
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
Самоубийство (суицид) – это осознанное лишение себя жизни. Суицидальное поведение – понятие более широкое, которое, помимо суицида, включает в себя суицидальные покушения, попытки и проявления (Кондрашенко, 1999). К покушениям относят все суицидальные акты, не завершившиеся смертью по причине, не зависящей от суицидента (обрыв веревки, своевременно проведенные реанимационные мероприятия и т. д.). К суицидальным проявлениям относят соответствующие мысли, высказывания, намеки, не сопровождающиеся, однако, какими-либо действиями, направленными на лишение себя жизни. По другой классификации, выделяют самоубийства (истинные суициды), парасуициды (акты намеренного самоповреждения, не приводящие к смерти), пресуициды (состояние личности, обусловливающее повышенную по отношению к норме вероятность совершения суицидального акта) (Кондрашенко, 1999). Суициды условно подразделяются на истинные, когда целью выступает желание человека лишить себя жизни, и демонстративно-шантажные, которые применяются для оказания давления на окружающих, извлечения каких-либо выгод, манипулирования чувствами других людей. Демонстративно-шантажное поведение своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения.
Феномен суицида чаще всего связывают с представлением о психологическом кризисе. В данном случае под кризисом понимается эмоциональное состояние, возникающее в ситуации столкновения личности с препятствием на пути удовлетворения ее важнейших жизненных потребностей, то есть таким препятствием, которое не может быть устранено обычными способами решения проблем, известными человеку из прошлого жизненного опыта (Farberow, 1980).
Таким образом, психологический кризис рассматривается как внутреннее нарушение эмоционального баланса, наступающее под влиянием угрозы (человеческой психике), создаваемой внешними обстоятельствами. А. Г. Амбрумова считает, что психологический кризис вызывается фрустрацией важнейших потребностей индивидуума и специфической личностной реакцией на эту фрустрацию. По мнению автора, «суицидоопасность определяется резкостью снижения способности конструктивного планирования будущего (то есть степенью безнадежности)» (Амбрумова, Тихоненко, 1980).
В литературе часто встречаются термины «аутотравматизм», «аутоагрессивный акт», которые нередко отождествляют с суицидальными действиями. Если конечной целью аутоагрессивного акта является самоубийство, его следует относить к суицидальным действиям. В современной литературе, особенно западной, также широко распространены понятия «аутодеструктивного», или «саморазрушительного», поведения.
Психологическая – душевная – боль, вероятно, является общим признаком тяжелых кризисных состояний. Непереносимость душевной боли приводит к стремлению прекратить ее любым путем, и суицид может казаться человеку, находящемуся в кризисном состоянии, единственным способом избавления и разрешения всех проблем.
Согласно социологической теории самоубийства Э. Дюркгейма (Дюркгейм, 1994), суицидальные мысли появляются прежде всего в результате разрыва интерперсональных связей личности, отчуждения индивида от той социальной группы, к которой он принадлежит. В соответствии с его взглядами, существуют три основных вида суицидов. Многие акты самоубийства являются эгоистическими, и саморазрушение в этих случаях обусловлено тем, что индивид чувствует себя отчужденным и изолированным от общества, семьи и друзей. Вторым типом являются аномические самоубийства, как следствие неудач в приспособлении человека к изменениям в обществе, приводящим к нарушению взаимосвязи личности и социальной группы. Они резко учащаются во время общественно-экономических кризисов, но сохраняются и в периоды социального процветания, когда быстрое повышение благосостояния вызывает необходимость адаптации к новым, отличным от прежних условиям жизни. Последний вид самоубийства Э. Дюркгейм называл альтруистическим. Это суицид, который совершается человеком, если авторитет социума или группы подавляет его собственную эго-идентичность, и он жертвует собой во благо общества, ради какой-либо социальной, религиозной или философской идеи.
Представления З. Фрейда о суициде основаны на концепции двух основных влечений человека: Эроса – инстинкта жизни и Танатоса – инстинкта смерти. Континуум человеческой жизни является полем битвы между ними. Человек не только хочет жить, быть любимым и продолжить себя в своих детях – бывают периоды или состояния души, когда желанной оказывается смерть. С возрастом сила Эроса убывает, а Танатос становится все более сильным, напористым и реализует себя полностью, лишь приведя человека к смерти. По Фрейду, суицид и убийство являются проявлениями разрушительного влияния Танатоса, то есть агрессией (Моховиков, 2001б).
Основатель индивидуальной психологии А. Адлер полагал, что быть человеком означает, прежде всего, ощущать собственную неполноценность. Жизнь заключается в стремлении к цели, которая может не осознаваться, но направляет все поступки индивида и формирует жизненный стиль. Чувство неполноценности возникает в раннем детстве и основано на физической и психической беспомощности, усугубляемой различными недостатками. Для человека экзистенциально важно ощущать общность с другими людьми. Поэтому в течение всей жизни он находится в поиске преодоления комплекса неполноценности, его компенсации или сверхкомпенсации. Этот поиск реализуется в стремлении к самоутверждению, власти, которая становится движущей силой человеческого поведения и делает жизнь осмысленной.
Однако этот поиск может натолкнуться на значительные препятствия и привести к кризисной ситуации, с которой начинается «бегство» в суицид. Утрачивается чувство общности; между человеком и окружающими устанавливается «дистанция», оправдывающая непереносимость трудностей; в сфере эмоций возникает нечто, напоминающее «предстартовую лихорадку», с преобладанием аффектов ярости, ненависти и мщения. А. Адлер подчеркивал, что, поскольку человеку свойственно внутреннее стремление к цели, чаще всего бессознательной, то, зная последовательность поступков в случае аутоагрессии, ее можно предотвратить.
Последователь школы психоанализа американский ученый К. Меннингер развил представления З. Фрейда о суициде, исследовав его глубинные мотивы. Он выделил три составные части суицидального поведения. По его мнению, для того чтобы совершить самоубийство, необходимо:
• желание убить – суициденты, будучи в большинстве своем инфантильными личностями, реагируют яростью на помехи или препятствия, стоящие на пути реализации их желаний;
• желание быть убитым – если убийство является крайней формой агрессии, то суицид представляет собой высшую степень подчинения: человек не может выдержать укоров совести и страданий из-за нарушения моральных норм и потому видит искупление вины лишь в прекращении жизни;
• желание умереть – оно распространено среди людей, склонных подвергать свою жизнь необоснованному риску, а также среди больных, считающих смерть единственным лекарством от телесных и душевных мучений.
Таким образом, если у человека возникают сразу три описанных К. Меннингером желания, суицид превращается в неотвратимую реальность, а разнесение данных желаний во времени обусловливает более мягкие проявления аутоагрессивного поведения.
К. Г. Юнг, касаясь проблемы самоубийства, указывал на бессознательное стремление человека к духовному перерождению, которое может стать причиной суицида. Это стремление обусловлено актуализацией архетипа коллективного бессознательного, принимающего различные формы:
• метемпсихоза (переселения душ), когда жизнь человека продлевается чередой различных телесных воплощений;
• перевоплощения, предполагающего сохранение непрерывности личности и новое рождение в человеческом теле;
• воскрешения-восстановления человеческой жизни после смерти в состоянии так называемого «тонкого тела»;
• возрождения-восстановления в пределах индивидуальной жизни с превращением смертного существа в бессмертное;
• возрождения путем трансформации, происходящей вне личности.
Архетип возрождения несет в себе образ награды для человека, находящегося в условиях невыносимого существования, и связан с архетипом матери, который влечет человека к метафорическому возвращению во чрево, где можно обрести долгожданное чувство безопасности.
Карен Хорни в русле психодинамического направления и эго-психологии полагала, что при нарушении взаимоотношений между людьми возникает невротический конфликт, порожденный так называемой базисной тревогой. Она появляется еще в детском возрасте из-за ощущения враждебности окружения. Кроме тревожности, в невротической ситуации человек чувствует одиночество, беспомощность, зависимость и враждебность. Эти феномены могут стать основой суицидального поведения (например, детская зависимость взрослого человека с глубоким чувством неполноценности и несоответствием образу идеального «Я» или социальным стандартам). Враждебность при конфликте актуализирует, как считала К. Хорни, «разрушительные наклонности, направленные на самих себя». Они не обязательно принимают форму суицидального поведения, но могут проявляться в виде презрения, отвращения или глобального отрицания. Они усиливаются, если внешние трудности сочетаются с эгоцентрической установкой или иллюзиями человека. Тогда враждебность и презрение к себе и другим людям могут стать настолько сильными, что собственная смерть становится привлекательным способом мести. В ряде случаев именно добровольная смерть представляется единственным способом утвердить свое «Я». Покорность судьбе, при которой аутодеструктивность является преобладающей тенденцией, К. Хорни также рассматривала как латентную форму самоубийства.
Американский психоаналитик Гарри Стэк Салливэн рассматривал суицид с точки зрения собственной теории межличностного общения. Самооценка индивида создается главным образом из отношения к нему других людей. Благодаря этому у него могут сформироваться три образа «Я»: «хорошее Я», если отношение других обеспечивает безопасность, «плохое Я», если окружение порождает тревогу или другие эмоциональные нарушения; кроме того, существует и третий образ «не-Я», возникающий, если человек утрачивает Эго-идентичность, например, при душевном расстройстве или суицидальной ситуации. Жизненные кризисы или межличностные конфликты обрекают индивида на длительное существование в образе «плохого Я», которое является источником мучений и душевного дискомфорта. В этом случае прекращение страданий путем совершения аутоагрессии и превращения «плохого Я» в «не-Я» может стать приемлемой или единственно возможной альтернативой. Но этим же актом человек одновременно заявляет о своей враждебности к другим людям и миру в целом.
Роль тревоги и других эмоциональных переживаний в происхождении суицидального поведения подчеркивалась и представителями гуманистической психологии (Р. Мэй, К. Роджерс и др.). Для
Ролло Мэя тревога являлась не только симптомом для клинициста, но и экзистенциальным проявлением бытия и важнейшей конструктивной силой в человеческой жизни. Он считал ее переживанием «встречи бытия с небытием» и «парадокса свободы и реального существования человека».
Карл Роджерс полагал, что основная тенденция жизни состоит в актуализации, сохранении и усилении «Я», формирующегося во взаимодействии со средой и другими людьми. Если структура «Я» является ригидной, то не согласующийся с ней реальный опыт, воспринимаемый как угроза жизни личности, искажается либо отрицается. Когда человек не признает его, он как бы заключает себя в темницу. Тогда нежеланный опыт отчуждается от «Я», в силу чего теряется контакт с реальностью. Таким образом «Я», вначале не доверяя собственному опыту, впоследствии полностью теряет доверие к себе. Это приводит к осознанию полного одиночества. Утрачивается вера в себя, появляются ненависть и презрение к жизни, смерть идеализируется, что порождает суицидальные тенденции.
Основоположник и классик логотерапии Виктор Франкл рассматривал самоубийство в ряду таких понятий, как смысл жизни и свобода человека, а также в связи с психологией смерти и умирания. Человек, которому свойственна осмысленность существования, свободен в отношении способа собственного бытия. Однако при этом в жизни он сталкивается с экзистенциальной ограниченностью на трех уровнях: он терпит поражения, страдает и должен умереть. Поэтому задача человека состоит в том, чтобы, осознав свою ограниченность, переносить неудачи и страдания. В. Франкл относился к самоубийству с сожалением и утверждал, что ему нет законного, в том числе нравственного, оправдания. В случае суицида жизнь становится поражением. В конечном счете самоубийца не боится смерти – он боится жизни, считал В. Франкл.
Э. Шнейдман впервые описал признаки, которые свидетельствуют о приближении возможного самоубийства, назвав их «ключами к суициду». Он тщательно исследовал существующие в обществе мифы относительно суицидального поведения, а также некоторые особенности личности, обусловливающие суицидальное поведение. Эти особенности отражены в созданной им оригинальной типологии индивидов, которые, нередко сознательно, сами приближают свою смерть. К ним относятся:
• искатели смерти, намеренно расстающиеся с жизнью, сводя возможность спасения к минимуму;
• инициаторы смерти, намеренно приближающие ее (например, тяжелобольные, сознательно лишающие себя систем жизнеобеспечения);
• игроки со смертью, склонные искать ситуации, в которых жизнь является ставкой, а возможность выживания отличается низкой вероятностью;
• одобряющие смерть, то есть те, кто, не стремясь активно расстаться с жизнью, вместе с тем не скрывают своих суицидальных намерений: это характерно, например, для одиноких стариков или эмоционально неустойчивых подростков и юношей в пору кризиса Эго-идентичности.
Э. Шнейдман описал и выделил общие черты, характерные для всех суицидов, несмотря на разнообразие обстоятельств и методов их совершения (Шнейдман, 2001):
1. Общей целью для суицида является поиск решения.
2. Общей задачей суицида является прекращение сознания.
3. Общим стимулом суицида является невыносимая психическая боль.
4. Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности.
5. Общей суицидальной эмоцией является беспомощность-безнадежность.
6. Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность.
7. Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы.
8. Общим действием при суициде является бегство (агрессия).
9. Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении.
10. Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему стилю (паттернам) поведения в течение жизни.
Вместе с Н. Фарбероу Э. Шнейдман ввел в практику метод психологической аутопсии (включающий анализ посмертных записок суицидентов), значительно углубивший понимание психодинамики самоубийства. На основе этого метода им были выделены три типа суицидов:
• эготические самоубийства; причиной их является интрапсихический диалог, конфликт между частями «Я», а внешние обстоятельства играют лишь дополнительную роль; например, самоубийства психически больных, страдающих слуховыми галлюцинациями;
• диадические самоубийства, основа которых лежит в нереализованных потребностях и желаниях, относящихся к значимому близкому человеку; таким образом, внешние факторы доминируют, делая этот поступок актом отношения к другому;
• агенеративные самоубийства, при которых причиной является желание исчезнуть из-за утраты чувства принадлежности к поколению или человечеству в целом, например суициды в пожилом возрасте.
В последних работах Э. Шнейдман подчеркивает важность одного психологического механизма, лежащего в основе суицидального поведения, – душевной боли (psychache), возникающей из-за фрустрации таких потребностей человека, как потребность в принадлежности, достижении, автономии, воспитании и понимании.
Н. Фарбероу является создателем концепции саморазрушающего поведения человека. Его подход позволяет шире взглянуть на проблему, рассматривая не только завершенные самоубийства, но и другие формы аутоагрессивного поведения: алкоголизм, токсикоманию, наркотическую зависимость, пренебрежение врачебными рекомендациями, трудоголизм, делинквентные поступки, неоправданную склонность к риску, неадекватный азарт и т. д. Этот подход позволил Н. Фарбероу разработать принципы современной профилактики самоубийств. Кроме того, Н. Фарбероу занимается исследованиями психологии «оставшихся в живых» (survivors) – незадачливых самоубийц, а также родственников и друзей тех, кто покончил с собой.
Таким образом, практически всеми исследователями самоубийство рассматривается как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых ею конфликтов. При этом суицид представляет собой один из вариантов поведения человека в экстремальной ситуации, причем суицидогенность ситуации не заключена в ней самой, а определяется личностными особенностями субъекта, его жизненным опытом, интеллектом, характером и стойкостью интерперсональных связей. Понятие предиспозиционной дезадаптации включает в себя снижение социально-психологической адаптированности личности в виде предрасположенности, готовности к совершению суицида. В условиях предиспозиционной дезадаптации происходит социально-психологическая дезадаптация личности, что проявляется в нарушениях поведения и различных психоэмоциональных сдвигах. При переходе предиспозиционной стадии дезадаптации в суицидальную решающее значение имеет конфликт, который понимается как сосуществование двух или нескольких разнонаправленных тенденций, одна из которых составляет актуальную для личности потребность, другая – преграду на пути ее удовлетворения (Соловьева, 2003).
Суицидогенный конфликт может быть вызван реальными причинами (у практически здоровых лиц), так и может заключаться в дисгармоничной структуре личности либо иметь психотический генез. Независимо от характера причин конфликт для субъекта всегда реален и поэтому сопровождается интенсивными тягостными переживаниями, как правило, с депрессивной окраской. Конфликтная ситуация подвергается личностной переработке, в процессе которой конфликт разрешается. При его субъективной неразрешимости обычными, известными, приемлемыми для личности способами в качестве пути разрешения может использоваться суицид.
А. Г. Амбрумова (1991), характеризуя суицидальное поведение, выделяет 6 типов ситуационных реакций.
1. Реакции эмоционального дисбаланса. Они характеризуются отчетливым превалированием гаммы дистимических изменений. Общий фон настроения снижен. Человек ощущает дискомфорт той или иной степени выраженности. При этом характерно нерезкое повышение уровня тревожности.
2. Пессимистические ситуационные реакции выражены в первую очередь изменением мироощущения, мрачной окраской мировоззрения, суждений и оценок, видоизменением и переструктурированием системы ценностей.
3. Реакции отрицательного баланса – это ситуационные реакции, содержанием которых является рациональное «подведение жизненных итогов», оценка пройденного пути.
4. Ситуационная реакция демобилизации отличается наиболее резкими изменениями в сфере контактов: отказом от привычных контактов или значительным их ограничением.
5. Ситуационная реакция оппозиции характеризуется выраженно экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности.
6. Ситуационная реакция дезорганизации содержит в своей основе тревожный компонент.
Описывается пять видов суицидального поведения в соответствии с доминирующими мотивами: протест; призыв к состраданию, сочувствию; избегание физических или душевных страданий; самонаказание и отказ от жизни (капитуляция) (Соловьева, 2003).
ФАКТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
На вероятность совершения суицидальных действий влияют самые разнообразные факторы: индивидуальные психологические особенности человека и национальные обычаи, возраст и семейное положение, культурные ценности и уровень употребления психоактивных веществ, время года и т. д. С определенной долей условности все известные факторы суицидального риска можно разделить на социально-демографические, медицинские, природные, индивидуально-психологические.
Социально-демографические факторы
Возраст. Суицидальные акты встречаются практически в любой возрастной группе. Так, имеются данные о суицидальных попытках у детей 3–6 лет, хотя суицидальное поведение у детей до 5 лет встречается крайне редко (Клиническая психиатрия, 1994). Чаще всего молодежь совершает суициды в возрасте от 15 до 24 лет, что связано с высокими требованиями к адаптационным механизмам личности, предъявляемыми именно в этом возрасте.
Читать бесплатно другие книги:
