Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер Верткин Аркадий
8. Положите под локоть пациента клеенчатую подушечку
9. Наложите жгут в средней трети плеча через полотенце или одежду пациента, пульс на лучевой артерии должен сохраниться.
10. Попросите пациента поработать кулаком.
11. Обследуйте локтевой сгиб, найдите подходящую для пункции вену.
12. Обработайте локтевой сгиб широко, 10 x 10 см, шариком, смоченным кожным антисептиком, в одном направлении сверху вниз, от центра к периферии.
13. Обработайте вторым шариком в той же последовательности.
14. Высушите место обработки сухим стерильным шариком.
15. Обработайте перчатки шариком со спиртом.
16. Убедитесь в том, что в шприце нет воздуха, а игла хорошо держится на подыгольном конусе.
17. Фиксируйте вену локтевого сгиба натяжением кожи, с помощью большого пальца левой руки.
18. Взять канюлю иглы правой рукой, фиксируя указательным пальцем.
19. Пунктируйте вену осторожно, при попадании в вену ощущается «попадание в пустоту».
20. Введите иглу срезом вверх, осторожно, параллельно вене, не более чем на 1/2 длины.
21. Оттяните поршень на себя левой рукой по поступлению крови в шприц, убедитесь, что вы находитесь в вене.
22. Снимите левой рукой жгут, попросите пациента разжать кулак.
23. Введите лекарственное вещество, соблюдая необходимую скорость, в кровяное русло, надавливая на поршень левой рукой, оставив в шприце 0,1–0,2 мл лекарственного вещества (препятствует попаданию пузырьков воздуха).
24. Закончив введение, приложите к месту введения шарик со спиртом и обратным быстрым, но аккуратным движением удалите иглу из вены. Держать салфетку у места инъекции 5 – 7 мин.
25. Убедитесь в прекращении кровотечения.
26. Наложите давящую асептическую повязку на место инъекции, если пациент слаб или без сознания.
27. Снимите перчатки.
28. Поместите шприц, иглы, перчатки, использованный перевязочный материал в маркированные емкости с дезраствором.
Оценка результатов
Назначенное лекарственное веществе введено в вену с помощью шприца.
1.20. Взятие крови из вены для исследования
Цель
Пропунктировать вену и взять кровь для исследования.
Показания
По назначению врача.
Противопоказания
1. Возбуждение пациента.
2. Судороги.
Оснащение
1. Стерильный лоток.
2. Стерильный пинцет.
3. Стерильные иглы.
4. Шарики ватные стерильные – 4 – 5 штук.
5. Стерильные перчатки резиновые.
6. Стерильные салфетки – 2 – 3 шт.
7. Жгут.
8. Этиловый спирт 70%-ный или любой кожный антисептик.
9. Салфетка, полотенце.
10. Одноразовые пластиковые пробирки с пробкой или вакуум-содержащие пробирки для забора крови.
11. Штатив для пробирок.
12. Маска. Защитные очки.
13. Направление.
14. Дозатор с жидким мылом
15. Контейнер с крышкой для транспортировки пробирок.
16. Маркированные емкости с дезрастворами.
17. Набор «Анти-СПИД».
Возможные проблемы пациента
1. Беспокойство и страх пациента.
2. Негативный настрой к вмешательству.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Заполните направление.
3. Вымойте руки.
4. Усадите или уложите пациента удобно. Рука в разогнутом виде находится ладонью вверх, так чтобы плечо и предплечье образовали одну прямую линию.
5. Подложите под локоть клеенчатую подушечку для выравнивания сгиба.
6. Наденьте стерильные перчатки, маску, очки.
7. Наложите жгут на 7 – 10 см выше локтевого сгиба через салфетку или полотенце, пульс на лучевой артерии должен сохраниться.
8. Попросите пациента сжать кисть в кулак, определите место венепункции.
9. Для улучшения тока крови можно использовать теплые влажные салфетки (40%), прижатые к месту пункции на 5 минут.
10. Нельзя задавать для руки физнагрузку, так как это может привести к изменениям концентрации в крови некоторых показателей.
11. Продезинфецируйте место венепункции шариками, смоченными спиртом, от центра к периферии круговыми движениями 2 раза.
12. Просушите третьим стерильным шариком место венепункции.
13. Фиксируйте вену локтевого сгиба натяженим кожи с помощью большого пальца левой руки.
14. Спунктируйте вену под углом, расположив иглу скосом вверх под углом 25 – 30° к коже. При появлении крови в канюли иглы уменьшите угол наклона иглы до 10 – 15° и продвиньте ее на несколько миллиметров по ходу вены.
15. Как только кровь начнет поступать в пробирку, снимите жгут и попросите пациента разжать кулак.
16. После окончания забора крови к месту пункции приложите сухую стерильную салфетку, извлеките иглу из вены.
17. Наложите бактерицидный пластырь или давящую повязку.
18. Убедитесь в хорошем самочувствии пациента.
19. Сбросьте использованную иглу в емкость с дезраствором.
20. Организуйте доставку пробирок с кровью в специальном контейнере в лабораторию.
21. Обработайте стол, жгут, клеенчатую подушечку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
Примечания
1. Для биохимического исследования кровь берут в сухую, чистую центрифужную пробирку в количестве 3–5 мл.
2. Для серологического исследования забор крови делают в сухую стерильную пробирку в количестве 1–2 мл.
3. Для бактериологического исследования забор крови проводят в стерильный флакон со специальной средой.
4. При разбрызгивании крови обработайте загрязненную поверхность дезсредствами.
5. При попадании крови на кожу или слизистые оболочки используйте набор «Анти-СПИД».
Последовательность действий
• Наденьте перчатки.
• Под локоть пациента положите клеенку.
• На нижнюю треть плеча на зашищенную тканью кожу наложите жгут, пережимающий вены, петля которого должна быть расположена на задней, а концы на передней поверхности плеча.
• Попросите сжать кулак.
• Стерильной салфеткой, смоченной спиртом, дважды обработайте кожу в области локтевого сгиба.
• Жгут снимите, попросите разжать кулак.
• Произведите пункцию вены и наберите необходимое количество крови в подставленную под иглу пробирку или вакуумную систему.
• Иглу удалите из вены, предварительно положив на место пункции смоченную спиртом стерильную салфетку.
• Попросите больного максимально согнуть руку в локтевом суставе.
• Заполните сопроводительный документ к анализу.
1.21. Разведение антибиотиков
Цель
Развести антибиотики.
Показания
По назначению врача.
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость.
Оснащение
1. Шприцы стерильные.
2. Иглы стерильные для в/м инъекций и для набора лекарственных веществ.
3. Раствор хлорида натрия 0,9%-ный, стерильный.
4. Шарики стерильные.
5. Спирт 70%-ный.
6. Флаконы с антибиотиками.
7. Лоток для сброса.
8. Пилочки.
9. Пинцет нестерильный (или ножницы).
10. Пинцет стерильный.
11. Полотенце.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Вымойте руки и обработайте шариком со спиртом.
2. Возьмите флакон с антибиотиком.
3. Прочтите надпись на флаконе (название, доза, срок годности).
4. Вскройте алюминиевую крышку в центре нестерильным пинцетом.
5. Обработайте шариком со спиртом резиновую пробку.
6. Возьмите ампулу с растворителем 0,9%-ого раствора хлорида натрия, прочтите еще раз название.
7. Обработайте ампулу шариком со спиртом.
8. Надпилите и вскройте ампулу с растворителем.
9. Наберите в шприц нужное количество растворителя из расчета 1 мл (0,5 мл) растворителя на каждые 100 000 ЕД антибиотика.
10. Возьмите флакон и введите в него набранный растворитель.
11. Отсоедините шприц, иглу оставьте во флаконе.
12. Встряхните флакон с иглой до полного растворения антибиотика.
13. Наденьте иглу с флаконом на подыгольный конус шприца.
14. Поднимите флакон вверх дном и наберите содержимое флакона или его часть в шприц.
15. Снимите флакон вместе с иглой с подыгольного конуса шприца.
16. Наденьте и закрепите на подыгольном конусе шприца иглу для в/м инъекций.
17. Проверьте проходимость этой иглы, пропустив немного раствора через иглу.
Оценка результатов
Антибиотики разведены.
1.22. Обработка рук до и после любой манипуляции
Цель
Обеспечить инфекционную безопасность пациента и медперсонала, профилактику внутрибольничной инфекции.
Показания
1. Перед и после выполнения манипуляции.
2. Перед и после осмотра пациента.
3. Перед едой.
4. После посещения туалета.
5. После надевания и после снятия перчаток.
Противопоказания
Нет.
Оснащение
1. Дозатор, жидкое антисептическое мыло.
2. Индивидуальное сухое полотенце.
3. Перчатки.
4. Дезинфицирующее средство: этиловый спирт 70%-ный или другое, предложенное учреждением в соответствии с нормативными документами (АХД-2000, АХД-специаль и др.).
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Откройте кран и отрегулируйте напор воды.
2. Вымойте барашки крана.
3. Намыльте руки мылом, начиная с запястья.
4. Мойте правую ладонь левой, а затем левую правой.
5. Мойте межпальцевые промежутки тыльной стороны левой руки правой рукой, и наоборот.
6. Сделайте замок из пальцев с ладонной стороны и потрите их, моя ногтевые ложа.
7. Потрите круговыми движениями каждый палец на левой руке, затем на правой.
8. Ополосните руки теплой проточной водой, начиная с запястья.
9. Закройте кран.
10. Высушите руки индивидуальным или разовым полотенцем, начиная с кончиков пальцев.
11. Выбросьте использованное разовое полотенце.
12. Наденьте чистые перчатки, если этого требует манипуляция.
Оценка достигнутых результатов
Руки вымыты и готовы к манипуляциям.
Обучение пациента или его родственников
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечания
1. Руки моют двукратным намыливанием.
2. Если нужно проводить инвазивные процедуры, то руки сразу после мытья обрабатывают одним из дезинфицирующих средств (70%-ный этиловый спирт, АХД-2000, АХД 2000-специаль) и надевают перчатки.
Глава 2
Синдромы и заболевания сердечно-сосудистой системы, требующие неотложной помощи
2.1. Ишемическая болезнь сердца
Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, повышающейся при физической или эмоциональной нагрузке. Основной причиной ишемической болезни сердца является атеросклероз венечных артерий сердца, приводящий к сужению просвета сосудов более чем на 50%.
Помимо атеросклероза, причиной возникновения ишемии миокарда также могут быть: увеличение потребности сердечной мышцы в кислороде в результате значительной гипертрофии миокарда (при артериальной гипертензии, стенозе устья аорты вследствие клапанного поражения или гипертрофии межжелудочковой перегородки); сужение просвета коронарных артерий тромбами, эмболами и др. Провоцировать или усугублять ишемию миокарда могут экстракардиальные факторы – состояния, при которых повышается потребность миокарда в кислороде (артериальная гипертензия, тахиаритмия, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками и др.) или снижается поступление кислорода (анемия, бронхиальная обструкция и др.).
2.2. Острый коронарный синдром
Патофизиология
ИБС протекает с периодами стабильного течения и обострений. Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда относятся к острым формам ИБС и являются следствиями одного и того же патофизиологического процесса – разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимся тромбозом и эмболизацией дистально расположенных участков коронарного русла. В настоящее время эти состояния объединены общим термином ОКС – предварительный диагноз, позволяющий врачу определить неотложные лечебные и диагностические мероприятия. Исходя из этого необходимо установить клинические критерии, которые позволяют врачу принимать своевременные решения и выбирать наиболее рациональное лечение. В основе этого лежат оценка риска развития осложнений и целевой подход к назначению инвазивных вмешательств.
Непосредственной причиной ОКС является острая ишемия миокарда, возникающая чаще всего вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба в коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов. Активированные тромбоциты могут выделять вазоактивные соединения, что приводит к сегментарному спазму вблизи атеросклеротической бляшки и усугублению ишемии миокарда.
Причины острого снижения коронарной перфузии:
– тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев);
– кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;
– длительный спазм коронарных сосудов.
Возникающая при этом интенсивная боль вызывает выброс катехоламинов, развивается тахикардия, которая увеличивает потребность миокарда в кислороде и укорачивает время диастолического наполнения левого желудочка, усугубляя, таким образом, ишемию миокарда. Другой «порочный круг» связан с локальным нарушением сократительной функции миокарда вследствие его ишемии, дилатацией левого желудочка и дальнейшим ухудшением коронарного кровообращения.
Через 4–6 часов от момента развития ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда. При улучшении коронарного кровотока возможно восстановление жизнеспособности кардиомиоцитов. Соответственно, чем короче длительность ишемии миокарда, тем меньше зона некроза и лучше прогноз.
Термином «ОКС» обозначаются симптомы обострения ИБС (боль или другие неприятные ощущения в грудной клетке), позволяющие подозревать острый инфаркт миокарда инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия (НС). Включает в себя различные виды ИМ (т.е. ИМ с подъемами и без подъемов ST, ИМ, диагностированный по биомаркерам, по поздним электрокардиологическим (ЭКГ) признакам, и НС).
Больной с симптомами обострения ИБС по характеру изменений ЭКГ может быть отнесен к одной из двух основных форм ОКС: с подъемами или без подъемов сегмента ST: ОКСПST или ОКСБПST. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику, в частности тромболитическую терапию ТЛТ, до окончательного диагноза перечисленных состояний. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии. При смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) ТЛТ эффективна и, соответственно, показана. При отсутствии подъема ST эта терапия неэффективна. Таким образом, если у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то выделение двух вариантов ОКС при первом контакте с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, с практической точки зрения целесообразно.
emp1
Соотношение диагностических терминов «ОКс» и «ИМ»
Термин «ОКС» используется, когда нет еще достаточной информации для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Основным симптомом ОКС является стенокардия – острая боль, часто описываемая как тяжелая, сжимающая, иррадиирующая в руку или челюсть.
К нестабильной стенокардии относят:
– впервые возникшую стенокардию (в течение 28–30 дней с момента первого болевого приступа);
– прогрессирующую стенокардию (условно в течение первых четырех недель). Болевые приступы становятся более частыми, тяжелыми, снижается толерантность к нагрузке, появляются ангинозные приступы в покое, снижается эффективность ранее применявшихся антиангинальных средств, увеличивается суточная потребность в нитроглиценине;
– раннюю постинфарктную стенокардию (в пределах 2 недель от развития ИМ);
– спонтанную стенокардию (появление тяжелых болевых приступов в покое, нередко длящихся более 15 – 20 минут и сопровождающихся потливостью, ощущением нехватки воздуха, нарушениями ритма и проводимости, снижением артериального давления).
Таблица 1
Клинические варианты острого инфаркта миокарда (ОИМ)
Таблица 2
Клинические варианты острого инфаркта миокарда (ОИМ)
Осмотр
Оценить:
• частоту, глубину, характер и качество дыхания;
• степень сознания пациента;
• АД и ЧСС;
Читать бесплатно другие книги:
