Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие Коллектив авторов

1.1.1. Медицина катастроф и психиатрия катастроф

Медицина катастроф – самостоятельное направление в медицине, представляющее собой систему научных знаний и практической деятельности, которое опирается на специально созданную организацию и имеет целью всестороннее медицинское обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях мирного времени. Предметом изучения медицины катастроф являются медицинские последствия чрезвычайных ситуаций, а основной задачей – разработка теоретических, методических и организационных основ оказания медицинской помощи пострадавшим.

Психиатрия катастроф – медицинское направление, занимающееся теоретическими и прикладными вопросами оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Предметом изучения психиатрии катастроф являются медико-психологические и психиатрические последствия катастроф с целью разработки теоретических, методических и организационных основ оказания психиатрической помощи на различных этапах ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Психиатрия катастроф тесно связана с экологической психиатрией. Последняя представляет собой медицинское направление, охватывающее обширный круг медико-биологических исследований, связанных с изучением психологических и психопатологических состояний, вызванных (напрямую или опосредованно) патогенным и саногенным воздействием факторов окружающей среды (Семке В. Я., 1992). Также психиатрия катастроф связана с экстремальной психиатрией, ориентированной на изучение медико-психологических и психиатрических проблем, обусловленных воздействием специфических факторов экстремальных видов профессиональной (военно-профессиональной) деятельности.

1.1.2. Критерии чрезвычайных ситуаций

«Катастрофа» (от греческого слова «поворот») предполагает резкое изменение привычных условий существования. В настоящее время нет общепринятой классификации катастроф и чрезвычайных ситуаций, что в значительной степени определяется различными принципами (критериями), положенными в основу их систематизации (табл. 1).

Особое значение для определения и понимания характера ЧС имеют их временные параметры. Катастрофа может быть не только внезапной, но и являться результатом медленно развивающихся (десятки, сотни лет), бедственных по своим последствиям, «обычных» экологических процессов (радиационное и промышленное загрязнение естественной среды; кумуляция «генетической вредности» поколений в определенных регионах мира и т. д.). Катастрофичными в социальном, экономическом и даже экологическом отношении могут быть последствия миграции больших групп населения. Наконец, существует точка зрения и о том, что сама земная эволюция – своего рода «естественный процесс» чередования грандиозных катастрофических катаклизмов с периодами расцвета цивилизации («пульсация вселенной», «теория катастрофизма» и т. д.). В таких случаях ряд чрезвычайных ситуаций могут являться не столько внезапной случайностью, сколько тяжелой и горькой закономерностью. В рамках медицины катастроф данную проблему целесообразно рассматривать в более узком плане, представляющем лишь незначительный раздел большого учения о катастрофах.

Таблица 1

Критерии чрезвычайных ситуаций

Можно выделить три основных критерия для дифференцирования бытующих на сегодня определений («авария», «катастрофа», «экстремальная ситуация», «чрезвычайная ситуация», «стихийное бедствие» и т. д.):

– время, в течение которого развивается катастрофическая ситуация;

– способность к ликвидации в кратчайшие сроки негативных последствий катастроф имеющимися силами и средствами;

– степень ущерба для жизни и здоровья людей.

При таком подходе под экстремальной ситуацией («аварией» и т. д.) следует понимать ограниченное, вредное явление, которое можно преодолеть в сжатые сроки имеющимися в наличии силами и средствами. Тогда как под чрезвычайной ситуацией («катастрофой», «стихийным бедствием» и т. п.) подразумевается чрезвычайное отрицательное явление, с которым нельзя справиться в кратчайшее время имеющимися силами и средствами, вследствие чего требуется помощь извне.

Таким образом, ЧС, исключая так называемые «отставленные», – внезапно возникшая, резко выраженная диспропорция между различными факторами, угрожающими жизни и здоровью людей (либо нормальному состоянию окружающей среды), и имеющимися в наличии ресурсами защиты от воздействия этих факторов, не позволяющими предотвратить или ликвидировать их повреждающее действие в короткий промежуток времени. Соответственно, в исключительно медицинском смысле, чрезвычайная ситуация («катастрофа») есть внезапное, быстротечное, чрезвычайно опасное для здоровья и жизни людей событие, предполагающее оказание экстренной медицинской помощи большому числу пострадавших при острой нехватке сил и средств медицинской помощи (Ивашкин В. Т., 1990).

1.1.3. Различия в существующих систематиках чрезвычайных ситуаций

Эти различия, как уже подчеркивалось, определяются положенными в их основу принципами.

По причинам возникновения, как правило, выделяют 4 класса ЧС:

1) военно-политические и социально-политические конфликты;

2) стихийные бедствия;

3) технологические (техногенные);

4) ЧС комбинированного типа, имеющие, например, смешанную естественно-технологическую (оползни, опустынивание и т. д.), естественно-социальную (эпидемии инфекционных заболеваний, СПИДа и т. д.) основу.

В целях объективизации масштаба чрезвычайной ситуации И. Я. Мякоткина и Л. Н. Парфенова (1990) предлагают использовать «индекс чрезвычайности», который соответствует отношению возможностей местных органов здравоохранения по оказанию помощи пострадавшим к потребностям в данной помощи (чем меньше его величина, тем выше «чрезвычайность» обстановки).

В соответствии с классификацией ВОЗ, по тяжести последствий ЧС делятся на 5 групп:

– без поражения людей;

– с 1–2 пораженными;

– с 3—10 пораженными (малые);

– с 11–49 пораженными (средние);

– с 50 и более пораженными (крупные).

Крупные катастрофы с массовыми многотысячными жертвами редки. Большинство же катастроф сопровождается сравнительно небольшими группами пострадавших от 10 до 100 человек. Однако тяжесть их последствий выражается не только и зачастую не столько в «количестве пострадавших», сколько в ухудшении состояния здоровья (в том числе психического) людей (как непосредственно в зоне ЧС, так и вовлеченных, в том числе и через СМИ, в переживание ее негативных последствий). При этом результаты такого влияния могут носить и острый, и «кумулятивный» характер («экологические катастрофы», «социально-обусловленные» катаклизмы и т. д.), а также возникать через довольно длительный промежуток времени после «традиционных» ЧС (так называемые «отставленные формы реагирования» на ЧС).

Заключая краткую систематику ЧС, необходимо отметить особое значение для военно-медицинской службы технологических катастроф, к которым прежде всего следует отнести аварии на энергетических (АЭС, АПЛ, ТЭС и т. д.) и промышленных (особенно химических) предприятиях, а также на транспорте при перевозке опасных взрывчатых, ядовитых и радиоактивных грузов. Наконец, как уже отмечалось, существенную угрозу для здоровья и жизни населения представляет загрязнение окружающей среды и продуктов питания токсичными веществами, эффект которого может реализоваться со значительным временным сдвигом.

1.1.4. Экстремальные факторы профессиональной деятельности

Комплекс причин, определяющих характер реагирования человека в экстремальных условиях жизнедеятельности, В. И. Медведев (1979) разделяет на внешние (особенности экстремального фактора и организации деятельности), внутренние (физиологические, психические и соматические особенности человека) и социальные (мотивы деятельности, характер социальных отношений и т. д.).

Соответственно, все экстремальные факторы он же разделяет на:

– физико-химические (физические – микроклиматические, радиационные, барические, механические; химические – измененный состав воздуха, газовой среды, механические примеси);

– необычные (физической природы – гиповесомость, гипервесомость; информационной природы – логические, компонентные, ситуационные; информационные – недостаточность, избыточность, ложность, неожиданность информации, структурно-информационные; семантические – угрожающие индивиду или коллективу);

– внутренние (биологические, генетические, соматические).

Все перечисленные факторы, исходя из специфики экстремальной ситуации (экстремального вида профессиональной деятельности), могут взаимодействовать между собой по трем основным типам: аддитивному, синергическому и антагонистическому, когда их суммарный эффект, соответственно, будет равен, больше или меньше суммы эффектов отдельных из них.

1.1.5. Психолого-психиатрические последствия чрезвычайных ситуаций

Психолого-психиатрические последствия любой чрезвычайной ситуации определяются ее индивидуальной значимостью для конкретного человека («критическая жизненная ситуация», «психологическая катастрофа» и т. д.). В медицинской психологии принято выделять четыре степени критической жизненной ситуации: стресс, фрустрация, конфликт и кризис.

Стресс (от англ. stress – напряжение) – неспецифическая реакция организма на ситуацию, которая требует функциональной перестройки организма, соответствующей адаптации. Необходимо подчеркнуть, что любая новая жизненная ситуация вызывает стресс, но не каждая из них бывает критической («полная свобода от стресса означает смерть» – Г. Селье). Критические состояния вызывают дистресс, переживаемый как горе, несчастье, приводящее к истощению сил и сопровождающееся нарушением адаптации.

Фрустрация (от лат. frustration – обман, тщетное ожидание) – состояние подавленности, тревоги, возникающее при появлении преграды к достижению поставленной цели. В поведенческом плане фрустрация проявляется в двух вариантах – как утрата волевого контроля (дезорганизация поведения) или как снижение степени обусловленности сознания адекватной мотивацией (потеря терпения и надежды).

Конфликт (от лат. conflictus – столкновение) – как психологическое определение предполагает актуализацию сложных внутренних (психологических) проблем, вследствие возникающих требований жизни. В отличие от фрустрации причины, вызывающие конфликт, не являются очевидными, не представляют безусловного табу и всегда сплетены с условиями проблемной задачи. В случае конфликта именно сознание должно соизмерить ценность мотивов, сделать между ними выбор и найти компромиссное решение. В критической же ситуации субъективно невозможно ни выйти из конфликтной ситуации, ни найти выход из нее (сознание капитулирует перед неразрешимой ситуацией).

Кризис (от греч. crisis – решение, поворотный пункт) – характеризует состояние, порождаемое вставшей перед человеком проблемой, от которой он не может уйти и которую не может разрешить в короткое время и привычным для него способом (смерть близкого человека, резкое изменение социального статуса и т. д.). Различают два типа кризисных ситуаций в зависимости от возможности их преодоления: кризис, при котором сохраняется определенный шанс выхода на прежний уровень жизни; кризис, при котором бесповоротно перечеркиваются прежние жизненные замыслы, а альтернативой выхода из положения становится модификация самой личности и ее смысла жизни.

Таким образом, любая ЧС всегда сопровождается индивидуальной критической жизненной ситуацией, выраженность и особенности которой, как правило, определяются личностью пострадавшего. При этом «индивидуальная катастрофа» может быть отставлена во времени, а также не иметь типичных для конкретной ЧС клинических проявлений, т. е. объективная и субъективная ее характеристики могут не иметь прямой зависимости друг от друга. Это является существенным обстоятельством, отличающим медицину катастроф (как в клиническом, так и в организационном отношении) от психиатрии катастроф.

К числу наиболее серьезных медицинских и психиатрических последствий ЧС, по мнению В. П. Коханова и В. Н. Краснова (2008), относятся:

– общее ухудшение общественного здоровья населения вследствие влияния внешних (прямых и опосредованных) экстремальных факторов;

– значительное увеличение у населения нервно-психической неустойчивости;

– повышение предрасположенности к различным видам патологии (психической, соматической), распространение и накопление ее в различных группах населения.

Кроме того, в последние десятилетия в связи с ростом числа вооруженных конфликтов, техногенных аварий, природных катастроф, экологических бедствий, усиления проявлений терроризма и экстремизма в обществе нарастает социальная напряженность, увеличивается травматизм, наступает дефицит трудовых ресурсов.

1.1.6. Ликвидация медицинских последствий чрезвычайных ситуаций

Ликвидация медицинских последствий ЧС представляет собой комплекс оперативно проводимых медицинских мероприятий в районе чрезвычайной ситуации (медицинское обеспечение населения в чрезвычайной ситуации) и на последующих этапах, включая отдаленный период. При анализе любой ЧС необходимо различать медицинские и немедицинские, ранние и отдаленные ее последствия. При этом оценка медицинских последствий ЧС должна учитывать не только масштаб и характер поражения (угрозы здоровью) населению, но и специфические условия деятельности медицинской службы, возникшие в результате совокупности воздействия негативных факторов ЧС.

Все мероприятия (технические и медицинские) по ликвидации последствий ЧС можно условно разделить на три группы:

а) превентивные (предшествующие ЧС) мероприятия (прогнозирование ЧС; строительство и мониторинг жилых, защитных, инженерно-технических сооружений и т. д.; отлаженность системы подготовки, оповещения и оказания медицинской помощи; санитарное и медицинское просвещение населения и др.);

б) неотложные (проводимые во время ЧС) мероприятия (локализация и ограничение очага ЧС; неотложные спасательные, медицинские и аварийно-восстановительные мероприятия; эвакуация, материальное и бытовое обеспечение пострадавшего населения и т. д.). При этом к собственно медицинским мероприятиям данного этапа следует отнести: неотложные, лечебно-эвакуационные, лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия в очаге ЧС; мероприятия по обеспечению медицинских подразделений персоналом, техникой и имуществом; мероприятия по защите лиц, участвующих в ликвидации последствий катастрофы от ее поражающих факторов; мероприятия, связанные с участием медицинской службы в экспертизе погибших, и др.;

в) последующие (осуществляемые после ЧС) мероприятия (продолжение спасательных и восстановительных работ; оценка нанесенного ущерба и его причин; окончательное материальное, бытовое и медико-социальное обеспечение пострадавшего населения; лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические мероприятия и др.).

Объем и характер оказываемой медицинской помощи определяется спецификой ЧС, структурой пострадавших, а также наличием необходимых сил и средств. Как правило, выделяют три периода (фазы) ее оказания:

– фаза изоляции (оказывается первая медицинская помощь, преимущественно в порядке само– и взаимопомощи; длительность ее в среднем составляет минуты, часы);

– фаза спасения (оказывается в основном первая врачебная помощь, при наличии групп усиления – квалифицированная помощь, в том числе с элементами специализированной; длительность – часы, сутки);

– фаза восстановления (оказывается в основном специализированная медицинская помощь; длительность – месяцы, годы).

Несмотря на то что в основе оказания психолого-психиатрической помощи при ЧС лежат те же принципы, ее характер имеет все же ряд принципиальных отличий, которые определяются как спецификой ЧС и возникающих при этом психических нарушений, так и категорией нуждающихся в такой помощи (пострадавших, очевидцев, близких и родственников пострадавших, спасателей и т. д.).

Общепризнанной является точка зрения о том, что психические расстройства при катастрофах у пострадавших психиатрического профиля в основном представлены психогенными расстройствами либо являются следствием обострения ранее имевших место психических заболеваний. Однако за рамками психиатрической и медико-психологической помощи остаются пострадавшие хирургического и терапевтического профиля, у которых развитие психических нарушений зачастую приобретает ведущее значение в клинической картине либо в значительной степени определяет тяжесть их состояния. Кроме того, малоизученной остается проблема оказания медико-психологической помощи лицам, участвующим в ликвидации последствий ЧС, особенно с учетом нередко возникающих у них так называемых «психологических сопереживаний». Последние, несмотря на свой доболезненный характер, могут существенно снижать трудо– и боеспособность, а также переходить (при отсутствии своевременной коррекции) в клинически очерченные психические нарушения либо вызывать неблагоприятные соматические последствия.

1.2.1. Войны и вооруженные конфликты XX–XXI вв.

Войны и вооруженные конфликты возникали на протяжении всей истории человечества. Однако начиная с XX в. они стали приобретать стремительно нарастающую жестокость и сопровождались колоссальными человеческими жертвами. Безусловно, наиболее «кровавой» стала Вторая мировая война (1939–1945), которая унесла жизни более 50 млн человек. Последовавшая за ней война в Корее (1950–1953) стала причиной гибели более 4 млн. Война во Вьетнаме (1955–1975) является одним из крупнейших военных конфликтов второй половины XX в. Она стала причиной многомиллионных человеческих жертв, точные цифры которых историки затрудняются назвать и по сей день, причем не только со стороны Вьетнама, но и США, как непосредственно в ходе войны, так и после нее. Так, во многих американских источниках подчеркивается, что число американских ветеранов войны во Вьетнаме, совершивших самоубийство, намного превосходит число погибших в самой войне. Одним из самых крупных военных конфликтов в истории нашей страны конца XX в. является война в Афганистане, в результате которой погибло более 15 тыс. советских военнослужащих.

Следует отметить, что 90-е гг. XX столетия характеризовались наибольшим количеством военных конфликтов. Одной из «горячих точек» планеты стали страны бывшей Республики Югославия. В 1991 г. началась война в Хорватии (1991–1995), которая стала причиной гибели более 20 тыс. человек и возникновения огромного числа беженцев. В 1992 г. на фоне этнической напряженности разразилась война в Боснии и Герцеговине (1992–1995), в результате чего погибло более 10 тыс. человек, число раненых превышало 61 тыс.

Ближний Восток стал еще одной «горячей точкой» планеты уже в начале XXI в. С 2003 по 2010 г. продолжалась война в Ираке, начавшаяся с вторжения войск США и их союзников и переросшая в масштабные гражданские противостояния. После окончания активных боевых действий страну практически ежедневно сотрясали взрывы террористических актов, уносившие жизни десятков, а порой и сотен человек. Всего же в результате войны погибло более 4 тыс. и было ранено более 32 тыс. военнослужащих США и их союзников, число жертв среди местного населения превысило 1 млн человек. Не исключением по своим прямым (погибшие, раненые) и косвенным (беженцы, вынужденные переселенцы и т. д.) потерям стали локальные войны и вооруженные конфликты последних десятилетий (в основном в странах Ближнего Востока).

1.2.2. Стихийные бедствия и природные катастрофы

Стихийные бедствия и природные катастрофы остаются одной из основных причин массовой гибели людей на протяжении всего существования человечества. Они происходят практически ежедневно в разных частях планеты. Только за последние два десятилетия в результате катастроф и чрезвычайных ситуаций, по разным данным, погибло от 3 до 4 млн человек, число пострадавших составило более 800 млн человек, а суммарный экономический ущерб оценивается в сотни миллиардов долларов.

На протяжении XX в. наиболее крупными из них по числу жертв стали: землетрясения в Сантьяго (Чили, 1906) – 20 тыс. человек, Мессине (Сицилия, 1908) – 83 тыс., Ганьсу (Китай, 1920) – 180 тыс., Токио и Иокогаме (Япония, 1923) – более 140 тыс., на Тихоокеанском побережье Перу (1970) – 66 тыс., Таншане (Китай, 1976) – 242–700 тыс., Армении (СССР, 1988) – 25 тыс., Мармаре (Турция, 1999) – 18 тыс., Республике Гаити (2010) – более 220 тыс. Подводное землетрясение в Индийском океане 26 декабря 2004 г. вызвало цунами, которое было признано самым смертоносным стихийным бедствием в современной истории. По мнению специалистов, это второе по силе землетрясение за всю историю наблюдения. По разным оценкам, погибло от 225 до 300 тыс. человек в Индонезии (особенно провинции Ачех и городе Банда-Ачех), Шри-Ланке, Таиланде, Мальдивской Республике, Сомали, Мьянме, Малайзии и других странах. Многими исследователями подчеркивается, что истинное число погибших вряд ли когда-либо станет известно, так как значительное число людей пропало без вести (унесено в море).

Стихийные бедствия нередко приводят к тяжелым авариям на промышленных объектах. Так, землетрясение магнитудой 9,0 с эпицентром, находящимся в 373 км северо-восточнее Токио (2011), вызвало цунами с высотой волны, превышавшей 40 м. Оно также стало причиной радиационной аварии на АЭС «Фукусима-1». По состоянию на 2 июля 2011 г. официальное число погибших в результате землетрясения и цунами в Японии составляло более 15 тыс. человек, около 7 тыс. числятся пропавшими без вести, более 5 тыс. человек были ранены. Значительным числом жертв сопровождаются и другие стихийные бедствия (ураганы, торнадо, наводнения, лесные пожары, засуха и т. д.).

1.2.3. Техногенные катастрофы и чрезвычайные ситуации

Аварии на различных промышленных предприятиях и производствах происходят с регулярной частотой и являются обратной стороной научно-технического прогресса. Самой масштабной аварией в истории человечества на производственном предприятии является катастрофа в Бхопале (Центральная Индия), вызванная утечкой газа. В ночь со 2 на 3 декабря 1984 г. на химическом заводе этого города в окружающую среду из цистерны вытекло около 40 т метилизоцианата. Газ рассеялся и покрыл территорию в радиусе 7 км, вызвав отравление примерно у 200 тыс. человек, при этом более 2 тыс. погибло.

Ночью 26 апреля 1986 г. во время остановки ядерного реактора взорвался один из четырех энергоблоков АЭС в Чернобыле, в результате чего радиоактивное облако, содержащее преимущественно быстрометаболизирующиеся изотопы радиоактивного йода, рассеялось по всей Украине, Беларуси, России и территории Европы. По оценкам неофициальных источников, погибло более 250 ликвидаторов. Спустя 25 лет при объективной оценке ущерба чернобыльская авария причинила и продолжает причинять вред здоровью и жизни нескольких миллионов людей, в особенности тех из них, которые проживают в зонах, официально обозначенных как зараженные (зона строго контроля – 115 тыс., зона постоянного контроля – 270 тыс., зона периодического контроля – 580 тыс.). При этом на уборке территории было задействовано около 600 тыс. человек, более 130 тыс. человек были эвакуированы. В настоящее время в зоне радиоактивного загрязнения проживает около 300 тыс. человек. В целом в окружающую среду было выброшено около 50 млн кюри радиоактивных материалов, что примерно в 200 раз превышает размеры загрязнения после взрыва бомбы, сброшенной на Хиросиму.

Авария на Саяно-Шушенской ГЭС, произошедшая 17 августа 2009 г., является одной из крупнейших индустриальных техногенных катастроф России последних лет. В результате погибло 75 человек, оборудованию и помещениям станции нанесен серьезный материальный ущерб. Последствия аварии существенно отразились и на экологической обстановке акватории, прилегающей к ГЭС. Радиационная авария на АЭС «Фукусима-1» (2011), которой был присвоен 7-й уровень по шкале INES, является ярким примером взаимосвязи природной и техногенной катастроф. В результате нее было эвакуировано более 320 тыс. человек.

1.2.4. Террористические акты и экстремизм

В настоящее время террористическим актом считается насилие или устрашение, направленное против государства, с целью вынудить государственную власть принять соответствующее решение. Они осуществлялись с различной частотой в периоды разных противостояний (внутри-, межгосударственных, религиозных), но наиболее стремительно их число выросло в последние десятилетия прошлого века. Одним из наиболее известных является теракт на Мюнхенской олимпиаде («олимпийский теракт»), который был совершен в 1972 г. членами радикальной палестинской организации «Черный сентябрь». Его жертвами стали 11 членов израильской олимпийской сборной и 1 полицейский. При взрыве бомбы, заложенной в посольстве США в Найроби (Кения, 1988), погибло 213 человек; 5 тыс., получивших тяжелые ранения, были размещены в больницах, из них 400 человек стали инвалидами.

4 сентября 1999 г. в дагестанском г. Буйнакске рядом с пятиэтажным жилым домом, в котором проживали семьи военнослужащих Минобороны России, был взорван грузовик, в котором находилось 2700 кг взрывчатого вещества. В результате взрыва были разрушены два подъезда жилого дома, 64 человека погибли (из них 23 – дети), 146 человек ранены. 8 сентября 1999 г. на первом этаже 9-этажного жилого дома по улице Гурьянова (Москва) произошел взрыв, в результате которого два подъезда были полностью уничтожены. По официальным данным, в результате взрыва погибли 100 человек, 690 человек получили ранения различной степени тяжести. Еще один взрыв произошел в Москве 13 сентября того же года в подвальном помещении 8-этажного жилого дома на Каширском шоссе, в результате чего он был полностью разрушен. Почти все находившиеся в нем жильцы (124 человека) – погибли, 7 человек получили ранения различной степени тяжести.

Одной из наиболее масштабных является террористическая атака 11 сентября 2001 г. В то трагическое утро погибли около 3 тыс. человек. Настала новая «эра подозрительности и тревоги». Очередная волна мирового террора захлестнула Израиль в 2000–2004 гг. Ее пик приходился на 2002 г., когда погибло 297 мирных жителей. Печально известный захват 916 заложников среди зрителей мюзикла «Норд-Ост» в здании Дома культуры ОАО «Московский подшипник» произошел 23 октября 2002 г. Тогда в результате радикальных действий террористов и беспрецедентно сложной спецоперации по освобождению заложников (с 23 по 26 октября) погибли 130 человек, большинство были спасены. Этот грустный список, включающий все более изощренные формы терроризма, продолжает увеличиваться, и в настоящее время практически ежедневно в различных регионах мира происходят те или иные террористические акты.

1.2.5. Транспортные аварии и катастрофы

Количество аварий и катастроф на различных видах транспорта (железнодорожном, воздушном, морском, автомобильном) стремительно увеличивается в последнее время, несмотря на предпринимаемые меры безопасности. Во многом это обусловлено увеличением количества и объемов перевозок.

C началом строительства железных дорог в XIX в. стали появляться многочисленные сообщения о железнодорожных происшествиях, но первой крупнейшей явилась Версальская железнодорожная катастрофа (8 мая 1842 г.), когда в результате крушения ведущего локомотива и возгорания деревянных вагонов погибло более 55 человек. Эти аварии стали поводом для описания J. E. Erichsen (1867; 1882) у лиц, перенесших железнодорожные катастрофы, функциональных расстройств нервной системы, впоследствии объединенных H. Oppenheim (1889) в понятие «травматический невроз».

22 апреля 2004 г. в провинции Пхенан-Пукто (Северная Корея) произошел взрыв грузового поезда. При этом погибли более 150 человек, в том числе 76 детей, различной степени тяжести травмы получили около 1300 человек, значительному разрушению подверглись близстоящие дома и строения. При этом в воздухе оказалось распылено большое количество аммиачной селитры. 23 января 2006 г. в Черногории в результате схода с рельсов и падения в 150-метровый каньон реки Морача пассажирского поезда погибли более 40 человек, в том числе пятеро детей, около 200 пассажиров получили ранения различной степени тяжести.

Крупнейшая в отечественной истории железнодорожная катастрофа произошла 4 июня 1989 г. в Иглинском районе Башкирской АССР. В момент прохождения через низину двух встречных пассажирских поездов произошел мощный объемный взрыв облака легких углеводородов, образовавшегося в результате аварии и утечки газа на проходящем рядом трубопроводе «Сибирь – Урал – Поволжье». По разным данным, погибло от 575 до 645 человек, из них 181 – дети, ранения получили более 600 человек. 27 ноября 2009 г. скорый поезд «Невский экспресс» сообщением Москва – Санкт-Петербург, вследствие теракта, потерпел крушение на Октябрьской железной дороге. В результате трагедии погибло 27 человек, более 90 получили ранения.

Первая масштабная авиакатастрофа произошла 6 мая 1937 г. Наполненный пожароопасным водородом дирижабль «Гинденбург», завершая очередной трансатлантический рейс, загорелся и потерпел катастрофу при выполнении посадки в Лейкхерсте (США). В результате погибло 35 из 97 находившихся на его борту человек, а также один член наземной команды. Среди современных авиационных происшествий можно выделить несколько дат. 25 июля 2000 г. при взлете в парижском аэропорту Шарль-де-Голль обломок американского самолета DC-10 попал в покрышку взлетавшего «Конкорда» AirFrance, начинавшего межконтинентальный рейс Париж – Нью-Йорк. Врезультате самолет через три минуты после взлета рухнул на землю. Погибли все находившиеся на борту (109 человек) и четверо в пригородной гостинице. Самая масштабная в истории компании AirFrance авиакатастрофа произошла 1 июня 2009 г. «Аэробус» А-330, выполнявший рейс из Рио-де-Жанейро в Париж, упал в воды Атлантического океана. Всего погибло 228 человек. 19 августа 2002 г. в результате ракетной атаки боевиков над Ханкалой был сбит военно-транспортный вертолет Ми-26 Вооруженных Сил РФ, спланировавший на минное поле. В результате погибло 127 человек. Это явилось крупнейшей катастрофой вертолета в истории военной авиации.

Первой наиболее крупной морской транспортной катастрофой является крушение «Титаника» – крупнейшего пассажирского лайнера начала XX в. Во время первого рейса 14 апреля 1912 г. он столкнулся с айсбергом и через 2 ч 40 мин затонул. На борту находилось 2224 человека, из них спаслись только 711 человек. В настоящее время наиболее частыми и трагичными остаются аварии на гражданском флоте, однако нередкими являются аварии и на военно-морском флоте, особенно на атомных подводных лодках, отличающихся особой тяжестью негативных для здоровья экипажа последствий (комбинированным влиянием целого спектра повреждающих факторов). В целом аварии на подводных лодках происходят реже, чем на надводном флоте. Если в начале XX в. из каждых 100 подводных лодок, находившихся в строю, ежегодно в результате аварий и катастроф гибли 1,5 корабля, то в 1920-х гг. эта цифра снизилась до 0,6; в 1930-х гг. – до 0,35; в 1960-х – до 0,2 и в 1980-х – менее 0,1. В нашей стране с 1939 г. (за исключением периода Великой Отечественной войны) погибло 12 подводных лодок, при этом «цена» каждой такой аварии, особенно на атомных подводных лодках (АПЛ), растет, гибнет больше людей, возрастает и вероятность вредных экологических последствий (Семко В. В., Богданов А. А., Улитовский А. Д., 2000).

Первая авария ядерной установки в море произошла 13 октября 1960 г. на советской атомной подводной лодке «К-8» (проект 627), когда произошел разрыв парогенераторов и трубопроводов компенсатора объема, вследствие чего вся АПЛ была загрязнена радиоактивными газами, и 13 человек экипажа по прибытии в базу были госпитализированы с лучевой болезнью. В июле 1961 г. аналогичная авария энергетической установки произошла на «К-19». Через 4,5 ч после аварии в экипаже появились пострадавшие с выраженными первичными признаками острой лучевой болезни (ОЛБ). В последующем у 8 человек выявили ОЛБ крайне тяжелой степени (все они скончались), у 8 – тяжелой и средней степени и у 122 – легкой степени. 8 сентября 1967 г. ночью произошел пожар в первом отсеке АПЛ «К-3» («Ленинский комсомол»). Выделение окиси углерода было настолько интенсивным, что уже через несколько минут отсек перестал отвечать на запросы центрального поста, погибло 39 моряков (Осипенко Л. Г., Жильцов Л. М., Мормуль Н. Г., 1994).

8 апреля 1970 г. на АПЛ «К-8» на глубине 120 м одновременно в третьем и восьмом отсеках начался пожар. После всплытия на поверхность, вследствие срабатывания аварийной защиты реакторов, лодка осталась без хода, связи и электроэнергии. К вечеру 11 апреля, когда все отсеки оказались загазованными, часть личного состава была эвакуирована на подошедшие суда. Личный состав действовал героически, вплоть до самопожертвования. Так, капитан медицинской службы А. М. Соловей (выпускник Военно-медицинской академии 1964 г.) передал свой индивидуальный дыхательный аппарат мичману, которому накануне сделал аппендэктомию. Мичман был спасен и эвакуирован, а врач погиб в восьмом отсеке от отравления оксидом углерода (его именем названа одна из улиц г. Мурманск-140). Лодка затонула вследствие потери продольной остойчивости, погибло 52 человека (Захар В. Р., 1998; Белышев Л., 1999).

Авария на борту «К-19» (24 февраля 1972 г.), вследствие пожара в девятом отсеке, стоила жизни тридцати морякам. При замене активных зон двух реакторов на АПЛ «К-431» произошла ядерная катастрофа (10 августа 1985 г.), радиоактивному загрязнению подверглась близлежащая акватория. В процессе ликвидации последствий аварии получили облучение 290 человек, при этом ОЛБ развилась у 7 пострадавших, лучевая реакция – у 39. 3 октября 1986 г. произошел пожар на борту АПЛ «К-219». На 30-е сутки плавания в подводном положении раскрылся бак ракетного топлива, в шахте начался пожар и произошел взрыв. Лодка всплыла, но экипаж не смог справиться с распространением пожара и продуктов ракетного топлива. Выполняя работу по ликвидации аварии, погибло 4 человека. На 4-е сутки лодка потеряла плавучесть и затонула.

Вместе с тем по своим трагическим последствиям и общественному резонансу не имели аналогов аварии на АПЛ «К-278» («Комсомолец») 7 апреля 1989 г. (пожар в кормовом отсеке) и на АПРК «К-141» («Курск») 12 августа 2000 г. (взрыв в торпедном отсеке). В первом случае из 69 членов экипажа четверо погибли во время пожара, 38 утонули или умерли от переохлаждения в ледяной воде и лишь 27 были спасены. Во втором случае – все члены экипажа (118 человек) погибли.

В целом, несмотря на трагедийность и значительный общественный резонанс авиационных, железнодорожных и морских катастроф, все же наибольшее число жертв приходится на автокатастрофы. Первое в истории зарегистрированное дорожно-транспортное происшествие (ДТП) произошло 30 мая 1896 г. в Нью-Йорке: электромобиль Генри Уэлса столкнулся с велосипедом Эвелина Томаса, который в результате получил перелом ноги. С тех пор количество и масштабность автомобильных аварий только возрастали. К числу самых больших из них относится авария в Чехии. Из-за сильной метели 20 марта 2008 г. на нескольких участках магистрали D1 столкнулись 116 машин, заложниками аварии оказались более 20 тыс. водителей и пассажиров, ранения получили 30 человек. В Днепропетровской области Украины 12 октября 2010 г. вследствие столкновения поезда и пассажирского автобуса погибли 40 человек, 10 получили тяжелые травмы. В августе 2010 г. грузовик с людьми упал в озеро Танганьика на востоке Республики Конго, погибло около 50 человек. Крупная авария с участием 80 машин произошла 8 апреля 2011 г. на севере Германии, в результате ДТП 10 человек погибли, около 100 получили ранения. В июле 2012 г. на западе Непала автобус, перевозивший около 120 паломников-индуистов, потерял управление и упал в канал, погибло более 30 человек. 20 апреля 2012 г. 43 человека погибли при столкновении грузовика и автобуса в Мексике. В Швейцарии 14 марта 2012 г. автобус, в котором ехали туристы, врезался в карман безопасности туннеля, в результате чего погибли 28 человек, из них 22 ребенка. И это лишь отдельные трагические примеры последних лет. По данным ГИБДД России, только за 2012 г. в 203 597 авариях погибли 27 991 и были ранены 258 617 человек, а всего за период с 1980 г. на 5 123 363 ДТП пришлись 881 561 погибший 6 093 605 раненых. При этом экономический ущерб от автокатастроф в нашей стране за последние 5 лет сопоставим со всеми расходами на здравоохранение за тот же период.

1.3.1. Психиатрия войн

Первые исторические свидетельства о психических нарушениях у солдат можно встретить уже у Геродота. Описывая Марафонскую битву 490 г. до н. э., он упоминает афинского воина, потерявшего зрение после увиденной им сцены гибели стоявшего позади солдата, хотя ослепший и не получил в сражении никаких физических ран. Этот же историк сообщает, что спартанский командир Леонидас в битве при Фермопилах (480 г. до н. э.) освободил своих солдат от сражения, поскольку посчитал, что они были «душевно истощены» после предыдущей битвы. Отдельные описания можно встретить и в «Илиаде» Гомера (Shay J., 1991; Lamprecht F., Sack M., 2002).

Несмотря на многообразие и широкую распространенность, в сферу медицинских исследований психические расстройства у военнослужащих попали только в конце XVII в. под названием «швейцарская болезнь». Эта патология была довольно распространена среди молодых испанских и швейцарских солдат, насильно завербованных в наемные армии. В 1688 г. Johannes Hofer описал ее под названием «ностальгия», которая характеризовалась «меланхолией, непрекращающимися мыслями о доме, бессонницей, слабостью, потерей аппетита, тревогой, учащенным сердцебиением, ступором и лихорадкой». Следующие указания на «ностальгию» встречаются у L. Auenbrugger в 1761 г. В работе «Inventum Novum» он описывал таких больных, как «исполненных грусти, вздохов и стонов, молчаливых, вялых, стремящихся к уединению, погруженных в тягостные раздумья», и связывал заболевание с утратойими надежды на возвращение на родину (цит. по: Jones F. D., 1995). Аналогичные клинические случаи были отмечены в конце XVIII в. и Р. Гамильтоном (Hunter R. A., 1982). Дальнейшее развитие концепция «военной ностальгии» получила в работах французских врачей наполеоновской эпохи. Ими было показано влияние культуральных, социальных, климатических и собственно боевых факторов на развитие этого страдания.

В XIX в., наряду с «ностальгией», в сферу интересов военных врачей попадает «цереброспинальный шок», описанный в период Наполеоновских войн у солдат, оказывавшихся в непосредственной близости от взрыва снаряда. В клинической картине этой патологии доминировали «покалывания», «подергивания» и даже «частичный паралич», которую в дальнейшем определяли как «контузию воздушным потоком». При этом следует отметить довольно скептическое отношение к данной категории больных со стороны командования, считавших подобные нарушения «проявлениями трусости».

Следующим толчком к изучению психических нарушений среди участников боевых действий послужили расстройства, описанные в Крымской войне 1853–1856 гг. англичанами (A. B. R. Myers) под названием «пальпитация» («трепетание») и в Гражданской войне 1861–1865 гг. американцами (H. Hartshorne) как «истощение сердечной мышцы», позднее получавшие название «кардиального невроза», «нейроциркуляторной астении», «расстройства сердечной деятельности». Более известны они, однако, в трактовке J. M. Da-Costa как «синдром раздраженного сердца», «солдатского сердца» («синдром старого сержанта»). Изучение данной патологии позволило английскому профессору Маклину (1867) сформировать представления об ее этиологии. Он вслед за Myers’ом полагал, что формирование данных расстройств происходит вследствие сдавления крупных сосудов, мышц и нервов неудобным и тяжелым обмундированием солдат, ношение которого приводит к повышению нагрузки на сердечную мышцу и, как следствие, к его перенапряжению. Однако Маклин указывал и на роль психологических факторов в генезе данных нарушений. Вместе с тем в выделенной DaCosta симптоматике, за исключением пугливости и сверхбдительности, доминировали вегетативные нарушения. Хотя и предполагалось, что происхождение данной патологии связано, кроме указанных выше причин, с длительными изнуряющими маршами, DaCosta установил, что только у части больных отмечались эти факторы, поскольку болезнь встречалась не исключительно у пехотинцев, но с примерно такой же распространенностью и в кавалерии, артиллерии и даже среди гражданского населения.

Начало XX в. охарактеризовалось значительным увеличением масштабов войн и, как следствие, распространенностью боевой психической патологии. Каждая война характеризовалась своим особым, неповторимым типом таких расстройств – как по распространенности болезненных проявлений, так и по их интерпретации. Так, Англо-бурская война (1899–1902) отличалась массовым увольнением из армии британских военнослужащих с диагнозом «расстройства сердечной деятельности» (disordered action of the heart). После ее окончания W. D. Wilson (1904) показал связь клинических проявлений данного синдрома с психическим напряжением в период боевых действий. В дальнейшем изменившиеся способы ведения боев (длительные позиционные войны с массивным применением артиллерии – так называемые «траншейные» войны) привели к увеличению числа «контуженных», фактически узаконив это понятие наряду с терминами «снарядный шок» и «траншейный невроз», ставшими синонимами лишений и психологической травмы позиционной войны. Первоначально эту патологию относили к разновидностям коммоционного синдрома. Считалось, что причиной заболевания является сотрясение тела и токсические вещества от разрывов снарядов. Однако последующие исследования показали, что эти нарушения развиваются даже чаще у солдат, не получавших контузионных травм, вследствие чего эту патологию стали трактовать как «военный невроз». Созданный в тот период по инициативе лорда Саусборо (Southborough) Комитет для предотвращения эпидемий «военных неврозов» определил эту патологию как «эмоциональный шок» – либо острый (у лиц с невропатической предиспозицией), либо развившийся вследствие «пролонгированного перенапряжения и ужасающих условий» («финальное расстройство»), вызываемый порой незначительными внешними причинами (Jones E., 2006). Однако взгляды на эту патологию были порой диаметрально противоположны – от мнения, что она является состоянием эмоциональной нестабильности в рамках неврозов, до ее оценки как симуляции (Flavelle R., 2007).

Анализ психиатрических последствий Первой мировой войны привел исследователей к заключению о высокой контагиозности психических расстройств в воинских коллективах, а также поставил перед ними вопросы дифференциации истинных невротических нарушений от частых случаев симуляции. Отсутствие адекватного решения этих проблем привело к постепенному отказу специалистов от использования ряда прежних формулировок «военных неврозов» (например, «снарядного шока»), несмотря на все более широкое их распространение в художественной литературе и других видах массовой культуры (Shephard B., 1999). В немалой степени этому способствовало и доминирование психоаналитических воззрений на природу невротических нарушений, согласно которым их корни следует искать в травме детского возраста, а не в катастрофическом воздействии текущих средовых факторов. Особая точка зрения высказывалась немецкими психиатрами, которые не считали «снарядный шок» болезнью и расценивали лиц, демонстрирующих симптомы «военного невроза», как конституционально предрасположенных к дегенерации, как «паразитов нации («Volkskorper»), не имеющих право на жизнь». Зачастую им не оказывали медицинской помощи, и их лишали военных пенсий (Williams R. B., 1997).

Особая ситуация с изучением боевой психической патологии сложилась после Первой мировой войны в нашей стране. В связи с тем что у военно-политического руководства того времени доминировали представления о несовместимости военной службы с душевными заболеваниями, в период с 1922 по 1942 г. проблема боевых психических расстройств практически не изучалась. Во время Великой Отечественной войны внимание уделялось в основном острым реактивным психозам и «контуженным». В то же время в армиях союзников реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований. В работах разных авторов они назывались «военной усталостью», «боевым истощением», «военным неврозом», «посттравматическим неврозом» и т. д.

В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом» и считал, что он имеет как физиологическую, так и психологическую природу. С 1943 г. в армии США стал использоваться термин «боевая усталость», а со времени войны в Корее – «боевое утомление». Ими обозначался широкий спектр расстройств – состояния страха, депрессия, истерия, психосоматические нарушения и даже коллективная паника. От случаев «боевой усталости», для формирования которой необходимы недели и даже месяцы участия в боевых действиях, отграничивали другую форму боевой психической травмы, обозначаемую термином «боевой шок».

В период войны во Вьетнаме острые формы боевой психической патологии обозначались термином «боевое утомление», а хронические – «эффектом Оранжевого агента», «поствьетнамским синдромом», «синдромом отсроченной реакции на стресс». В войнах 1980—1990-х гг. расстройства первой группы называли «острым стрессовым расстройством», «острой стрессовой реакцией», «боевым шоком», а вторые – «посттравматическим стрессовым расстройством» (ПТСР), «синдромом „Бури в пустыне“», «относящимся к Заливу недомоганием».

В работах отечественных авторов, выполненных по материалам афганской войны, стрессовые психологические факторы, как проявления «боевой психической травмы», разделялись на две большие группы: непосредственно связанные с вооруженной борьбой и относительно независимые от нее (Решетников М. М., 2011). Другие ученые (Снедков Е. В., 1997; Литвинцев С. В. [и др.], 2005; Шамрей В. К. [и др.], 2006; Лыткин В. М. [и др.], 2007), по материалам современных вооруженных конфликтов, предлагают рассматривать отдельно понятие боевой психической патологии (вся совокупность психических расстройств, возникающих в условиях боевых действий) и боевой психической травмы (преимущественно стрессогенно обусловленные психические расстройства).

Начиная с Первой мировой войны в исследованиях разных авторов появляются данные о новых формах боевой психической патологии, связанной с сочетанным воздействием боевого стресса и применения различных токсических веществ. Термин «газовая истерия», введенный в период Первой мировой войны, использовался для описания болезненных проявлений у солдат, которые подверглись воздействию низких концентраций хлора и фосгена и, как оказалось, полностью оправились соматически, но продолжали страдать от многочисленных соматоформных нарушений, клинически очень близких к проявлениям «нейроциркуляторной астении». Первоначально Ф. Мотта (1916) выдвинул гипотезу, что эти расстройства, наряду с контузиями, были вызваны воздействием угарного и других газов, выделяющихся при взрыве боеприпасов.

Во время Второй мировой войны использование мепакрина (также известного как атербин) в Италии и Юго-Восточной Азии для профилактики малярии привело к распространению в британских и австралийских войсках стойкого убеждения, что он вызывает импотенцию, чему немало способствовали и немецкие пропагандистские листовки. Еще одним примером постбоевых расстройств, связанных с «отравлением», являются «последствия» применения диоксина (agentorange), наблюдавшиеся у ветеранов Вьетнамской войны. Этот дефолиант, распылявшийся над джунглями, как полагали, приводил к появлению «токсической неврастении». Однако эпидемиологическими исследованиями не удалось подтвердить причинную связь этого вещества с географией распространенности данной патологии, несмотря на то что высказывались предположения о том, что подобные соединения провоцируют заболевания за счет вовлечения иммунной системы. Следует отметить, что аналогичная неспецифическая клиническая картина наблюдалась и у ликвидаторов радиационной аварии на Чернобыле, что послужило основанием для формирования представлений о психических расстройствах у «облученных малыми дозами радиации». Известный «синдром войны в Персидском заливе (Gulfwarsyndrome) также приписывался воздействию на иммунную и центральную нервную системы различных токсинов.

Гастроинтестинальные расстройства боевого периода были описаны американскими врачами в период гражданской войны 1861–1865 гг. под названием «констипация» (Jones F. D., 1995). Наибольшую известность, однако, они получили в период Второй мировой войны, когда в ряде подразделений английских и американских войск эта патология составляла более 60 % причин всех госпитализаций и являлась поводом к увольнению в 17 % случаев. Первоначально рядом исследователей предполагалось, что диспепсия представляет собой особую патологическую форму сродни контузии, в то время как другие считали, что это было связано с острым типом язвенной болезни («стресс-язвой») и объясняли причину ее возникновения особенностями режима и характера питания солдат. Психологические факторы были исключены, потому что язвенная болезнь желудка и различные дисфункции ЖКТ отмечались значительно реже во время Первой мировой войны, когда воздействовали аналогичные стрессоры (Jones E., 2006). Однако впоследствии на базе ретроспективных исследований, основанных на статистике смертности, было установлено, что эпидемия неязвенной диспепсии в годы войны носила в основном конверсионный характер.

Следует отметить, что за описанные временные периоды представления о психической патологии в условиях войн претерпели значительную динамику; этому способствовал целый ряд факторов, среди которых различия в характере анализируемых войн (вооруженных конфликтов), в используемых видах оружия, а также в категориях обследованного личного состава.

1.3.2. Экстремальная психиатрия и психиатрия катастроф

Современные представления о психиатрии катастроф и экстремальной психиатрии, а также обусловленных ЧС психических расстройствах сложились примерно к концу XX в., однако информация о патогенном воздействии различных экстремальных факторов на характер клинических проявлений накапливалась в течение предыдущих столетий.

Первые описания психических расстройств, вызванных катастрофами и сходными по клинике с современными ПТСР, относятся ко второй половине XVII в. Так, в 1666 г. в дневнике Samuel Pepys была сделана запись спустя шесть месяцев после того, как он оказался свидетелем большого пожара в Лондоне: «Это странно, но до сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара; и что этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре». В 1867 г. хирург J. E. Erichsen в работе «Железнодорожная и другие травмы нервной системы» описал симптоматику психических нарушений у лиц, пострадавших в результате железнодорожных катастроф (длительные ощущения «душевного дискомфорта», сны с тягостными переживаниями катастрофы, расстройства памяти, внимания и т. д.). В последующем E. Stierlin (1911) выявил общие закономерности в механизме развития психических расстройств у жертв землетрясения в Мессине. По его мнению, главными этиологическими факторами у такого рода больных являются испуг и эмоциональный шок, вызывающие снижение резистентности нервной системы, что является, в свою очередь, основой для возможного развития неврозов. Эмиль Крепелин в XIX в. использовал термин schreckneurose («невроз пожара») для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Эти состояния, по его мнению, наблюдались после экстремальных событий, пожаров, железнодорожных катастроф.

Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 1950–1960 гг. Полагая, что информация, полученная при изучении ЧС мирного времени, может быть использована для оценки возможного воздействия патогенных факторов, обусловленных войной (например, ядерная катастрофа), Национальная академия наук США утвердила ряд исследований, в которых были сделаны попытки оценить адаптацию индивидов, переживших крупные пожары, газовые атаки, землетрясения и прочие катастрофические ситуации с акцентом на изучении критериев посттравматического стресса. В итоге такие разнородные синдромы, как травматический невроз, Railway Spine, Rape Trauma Syndrome, Battered Woman Syndrome, Abused Child Syndrome и т. п. в 1980 г. были объединены с типичными «военными» синдромами в единую рубрику – ПТСР. Параллельно другой группой исследователей на сходном материале разрабатывалась проблематика диссоциативных расстройств. Впоследствии обе группы признали значительное перекрытие диагностических критериев и выдвинули предложение объединить эти таксономические рубрики, однако комиссии по разработке классификаций DSM-III и DSM-IV его не учли.

Сотрудниками Военно-медицинской академии проблемы экстремальной психиатрии в основном изучались через призму военно-профессиональной деятельности военнослужащих. Были изучены психические расстройства при радиационной и высокочастотной травме, индивидуальное и массовое действие психодизлептиков, вопросы экологической адаптации в разных широтах и климатических зонах (Арктика, Тропики и т. д.), психология и психопатология автономного плавания и космических полетов и др. В рамках психиатрии катастроф исследовались различные аспекты психического здоровья пострадавших и спасателей в условиях стихийных бедствий и ЧС мирного времени (землетрясения в Ташкенте и Армении, авария на Чернобыльской АЭС, железнодорожные и авиационные катастрофы, аварии на промышленных объектах, АПЛ и т. д.). Более детальное освещение данных вопросов представлено в следующих главах руководства.

При оценке распространенности психических расстройств в условиях войн, катастроф, террористических актов и чрезвычайных ситуаций целесообразно выделять как минимум две основные группы: психические расстройства острого и отдаленного периода.

1.4.1. Психические расстройства острого периода

К ним обычно относят транзиторные психические нарушения различной тяжести у лиц, не проявлявших до этого каких-либо психических отклонений, в ответ на исключительный физический и психологический стресс, которые продолжаются несколько часов или суток. Статистика распространенности данных расстройств, как в условиях боевых действий, так и в условиях ЧС мирного времени, весьма противоречива вследствие различного характера учета и противоречивых критериев оценки (диагностических подходов, характера и этапа вооруженного конфликта или ЧС, категории обследуемых военнослужащих или пострадавших и т. д.).

По статистике различных войн и разных армий, психиатрические потери на театре военных действий составляют 6,6—12,7 % от численности войск и до 30 % от общего числа санитарных потерь. Считается, что они в основном представлены расстройствами адаптации с преобладанием нарушения эмоций (невротические реакции) или поведения (патохарактерологические реакции), а также стресс-обусловленным аддиктивным поведением. Отдельно рассматриваются реакции боевого стресса, развивающиеся в разные периоды боевых действий примерно у 15–25 % личного состава. Вместе с тем в зависимости от специфики боевых действий этот показатель может быть и существенно выше. Так, в 1945 г. во время боев на о. Окинава (Япония) число эвакуированных из зоны боевых действий по поводу боевой психической травмы в американских войсках составило 48,8 % от общего числа раненых. В корейском конфликте этот показатель снизился до 20–25 %, а во время войны во Вьетнаме – вновь существенно увеличился, достигнув 35 %.

В ходе проведенного в 1980–1981 гг. обследования военнослужащих, проходивших службу в Афганистане, заболеваемость психическими расстройствами (на стационарном этапе) составила 4,4 %, а из числа всех госпитализированных в окружной военный госпиталь их число достигало 7,4 %. Последующие локальные вооруженные конфликты (на Северном Кавказе) показали, что санитарные потери психиатрического профиля составляют в среднем не более 1–3 %. Однако в их число не входят кратковременные (невротические, патохарактерологические) реакции и другие формы острой психической патологии, купирование которой возможно на догоспитальном этапе (в течение 3 сут).

Сведения о распространенности острой психической пратологии при стихийных бедствиях и техногенных авариях еще более противоречивы вследствие различного характера ЧС и разных подходов к оценке психических расстройств у пострадавших. Так, при обследовании 310 пострадавших при землетрясении в Армении (1988) были выявлены два качественно разных типа психического реагирования. В большинстве случаев (274) указанные реакции, хотя и возникали на фоне измененного сознания, носили абортивный характер и составляли как бы этапы в общей динамике психического состояния лиц, переживших катастрофу. Другой тип реагирования характеризовался пролонгированными и более глубокими психическими расстройствами (36 случаев): аффективно-шоковая реакция – 4, психогенный ступор – 2, психомоторное возбуждение – 6, истерический психоз – 8. У 10 обследованных отмечались обострения ранее имевшихся хронических психических расстройств (в основном шизофрении).

Отдельной категорией пострадавших при ЧС являются лица с сочетанной и комбинированной травмой. При этом ожоги являются одним из наиболее распространенных поражающих факторов. По мнению P. Tuker и N. Anderson (1990), ожоговая травма является значительным стрессом, поскольку не только угрожает жизни, здоровью и трудоспособности, но и нарушает весь последующий «жизненный сценарий». По данным Р. Г. Валинурова (1999), обследовавшего пострадавших на крупных пожарах, в каждом втором случае (52 %) у пострадавших наблюдались реакции паники, причем у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Изучение поведения населения в момент пожара показало, что для 42 % лиц было характерно состояние аффекта, для 25,5 % – двигательное возбуждение. В 8,2 % случаев наблюдались расстройства сознания, в 7 % – ступор, в 5,9 % – дезориентировка и лишь в 11,4 % случаев отклонений в поведении отмечено не было. У пострадавших после пожара в 17,1 % случаев отмечалась стойкая бессонница, в 12,7 % – депрессия, в 9,3 % – ощущение «оцепенения», в 5,3 % случаев – двигательные расстройства, в 2,5 % – нарушения речи. При этом в 23,9 % случаев было выявлено сочетание вышеуказанных нарушений.

Исследование последствий взрыва газоконденсата в Республике Башкортостан показало, что 29,3 % обследованных испытывали страх, 11,4 % – тревогу, а каждый второй не смог объяснить свои ощущения. В этом отношении довольно типичные формы реагирования людей на экстремальную (жизнеугрожающую) ситуацию могут быть описаны при автокатастрофах. Общеизвестно, что ни в какой другой сфере человеческой деятельности в мирное время нет такого числа погибших и раненых, как на транспорте. По данным Р. Г. Валинурова (1999), на момент автомобильной аварии в 30,2 % случаев у пострадавших наблюдается ступор, в 23,3 % – состояние аффекта, в 17,5 % – расстройства внимания, в 12,6 % – двигательное возбуждение, в 12,4 % – дезориентировка. Почти у трети пострадавших (29,5 % случаев) при автомобильных авариях наблюдаются реакции паники, и лишь 8,5 % пострадавших способны принимать адекватные меры безопасности. В первые дни после аварии, как правило, отмечаются стойкие проявления тревоги, бессонницы, кошмарных сновидений, отчужденности или агрессивности.

1.4.2. Психические расстройства отдаленного периода

В структуре этих нарушений наиболее распространенным является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера. Ряд авторов отмечают, что в отдаленном периоде после войны (или ЧС) у военнослужащих (пострадавших) также наблюдаются различные формы затяжных психических расстройств (фобии, конверсионные и обсессивно-компульсивные расстройства, тревожно-депрессивные состояния), которые могут наблюдаться на протяжении недель, месяцев или лет после войны (ЧС). Причем характер этих расстройств зачастую обусловливается не только психогенной, но и «соматической» травмой, полученной в ходе войны (ЧС), и тем самым определяется не только психическим, но и соматическим здоровьем комбатантов (пострадавших).

По данным Всемирной организации здравоохранения (2001), частота вновь выявленных случаев ПТСР среди населения ежегодно составляет 0,37 %. Эпидемиологические исследования показывают, что на протяжении жизни ПТСР заболевает около 1 % населения, в 15 % случаев, после тяжелых психических травм (военных действий, техногенных катастроф и т. п.), могут возникать отдельные его симптомы. В свою очередь, Г. И. Каплан и Б. Сэдок (1998) отмечают, что ПТСР встречается у 1–3 % всего населения, среди ветеранов войн – у 30 %. Ю. В. Попов и В. Д. Вид (2008) сообщают, что указанное расстройство возникает у 50–80 % лиц, перенесших тяжелый стресс, тогда как в общей популяции населения (в мирное время) для мужчин этот показатель составляет 0,5 %, для женщин – 1,2 %.

По сведениям разных авторов, клинически оформленными ПТСР страдают от 12,5 до 44,0 % комбатантов, тогда как частичные его признаки в отдаленном периоде выявляются в 63,0—91,5 % случаев, сопровождаясь нередко отклоняющимися формами поведения. Так, к началу 1990-х гг. около 100 тыс. вьетнамских ветеранов совершили самоубийство, при этом около 40 тыс. вели «замкнутый образ жизни». Среди данной категории ветеранов был отмечен высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов. Было также показано, что процент ПТСР среди раненых и инвалидов значительно выше (до 42 %), чем среди физически здоровых комбатантов (от 10 до 20 %). Результаты отечественных ученых также весьма противоречивы. Н. Д. Тарабрина (2001) считает, что ПТСР у участников афганской войны диагностируется в 17,5 % случаев, тогда как А. Л. Пушкарева (2000), по результатам обследования комбатантов Республики Беларусь, сообщает о наличии признаков ПТСР у 62,3 % ветеранов. В свою очередь, С. А. Колов (2012), по результатам обследования ветеранов различных войн, указывает, что клинически очерченные ПТСР имеют место лишь в 19,5 % случаев, тогда как отдельные признаки ПТСР отмечаются практически у всех комбатантов, особо подчеркивая наличие у многих из них выраженных аффективных расстройств, сопровождающихся порой вспышками гнева и насилия.

Анализируя последствия различных ЧС, S. Galeo, A. Nandi, D. Vlahov (2005) отмечают, что распространенность ПТСР после стихийных бедствий ниже, чем после техногенных катастроф. Основное отличие, по их мнению, заключается в том, что среди жертв техногенных аварий большинство составляют непосредственно пострадавшие, в то время как при стихийных бедствиях встречаются люди, вовлеченные в разной степени переживание катастрофы. В целом в зависимости от характера ЧС и времени после катастрофы распространенность ПТСР в течение первых 2 лет может колебаться от 5 до 60 %. Так, результаты анализа, проведенного после землетрясения в Тайване (1999), показали распространенность ПТСР в пределах 11–12 % среди взрослого населения, выжившего в трех наиболее разрушенных городах, а также в 20 % – среди детей. Показатели ПТСР у пострадавших при землетрясениях в Турции (1999) и Исландии (2000) составили соответственно 43 и 24 %.

Г. М. Румянцева [и др.] (1998; 2001) при обследовании населения России, подвергнувшегося радиоактивному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, зарегистрировали отдельные признаки ПТСР у 50,0 % обследованных, тогда как клинически очерченные формы имели место лишь в 9,0 % случаев. Исследуя клиническую структуру психических расстройств у вынужденных переселенцев, М. С. Павлова (2001) установила, что доля ПТСР составляет в среднем 13,4 % (23,4 – среди мужчин и 8,1 – среди женщин).