Психотерапия. Учебное пособие Коллектив авторов

Основные компоненты отношений

Отношение – целостно, не расчленено. В нем целиком отражается весь индивид, вся личность человека. Однако, исходя из практической целесообразности, можно выделить в отношении отдельные компоненты: когнитивный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий. Когнитивный, познавательный компонент включает знания о предмете и явлении. Знания представлены в разной форме. Декларативное знание – это знание о фактах и связях между ними. Это знание о том, что стереотипно повторяется в предметах и явлениях. Это описательная информация о предмете, о том, что он представляет собой. Эта информация может достигать достаточной глубины, но оставляет за кадром вопрос, как протекает взаимодействие с таким предметом. В зависимости от сложности эта информация может быть отнесена к прототипам, к понятиям, концептам и другим более сложным структурам. Процедурное знание – это знание о правилах, способах взаимодействия с реальностью, с предметами или явлениями. Процедурное знание составляет существенную часть нашего знания об окружающем мире. Процедурное знание – это знание о том, как взаимодействовать с соответствующими объектами.

Декларативное знание – это описание того, что надо достигать, это обобщенное описание связей, существующих между явлениями. Без процедурного знания (ответа на вопрос, как достигать) декларативное знание в значительной степени является констатацией факта, декларацией, которая отягощает ум, но не обогащает человека. Но когнитивный компонент отношения включает еще один элемент – значимость или ценность для индивида. Этот элемент вербализуется и представлен человеку как смысл. «Отношения связывают человека не столько с внешними сторонами вещей, сколько с их существом, с их смыслом». Смысл – сугубо индивидуальная характеристика. Не декларативное знание само по себе направляет поведение человека, а тот личностный смысл, который он придает предмету или событию. Выделение этих структур в когнитивном компоненте позволяет рассматривать осознавание как многостадийный процесс, и только освоение разных форм знаний приводит к целостной модификации отношений. В противном случае можно знать, что надо делать, и оставаться на месте (когнитивный инсайт), можно знать, что надо делать и как надо делать, и не сдвигаться с места (когнитивный и поведенческий инсайт), и только прояснение смысла, наполнения его личностным значением и значимостью позволяет человеку сделать выбор и начать движение (целостная модификация отношения).

Когнитивная составляющая отношения всегда биополярна. Полюса когнитивной составляющей отношения получили название «полюс сходства» и «полюс контраста». «Полюс сходства» задействуется тогда, когда два объекта или события схожи по какому-либо параметру, «полюс контраста» – при различии. Даже в осознаваемом отношении обычно один полюс (чаще «полюс сходства») является менее осознаваемым, например, два человека вызывают разные отношения – один симпатию, другой неприязнь. За таким осознаваемым отношением, к примеру, может стоять более глубокое отношение с двумя полюсами (прогнозируемый – непрогнозируемый), а за этим уровнем может стоять следующий с полюсами «опасный – неопасный» и т. д.

Таким образом, когнитивная составляющая отношений иерархична и отражает разные этапы формирования данного отношения в онтогенезе.

Эмоциональный компонент. «Эмоция как целостная реакция личности выражает и формирует эмоциональное отношение. Целостность в эмоции выражается единством множественных способов проявления отношения организма к внешнему объекту и глубокими изменениями всей внутрисоматической динамики в связи со значимостью объекта, вызывающего у человека эмоцию» (Александров А. А., 2009).

Эмоциональный компонент отношения позволяет установить связь конкретного отношения со всей системой отношений человека (личностью, в понимании В. Н. Мясищева), с целостным индивидом как биопсихосоциальным единством. Значимость является связывающей структурой, позволяющей устанавливать такого рода связи.

Эмоциональный компонент отношения на этапе его формирования выступает как целостная реакция всего индивида и проявляет себя недифференцированными эмоциями (напряжение, возбуждение, активация и др.). По мере структурирования отношения, все большего включения второй сигнальной системы эмоциональный компонент приобретает все более дифференцированный характер, и тогда возможно аналитическое опознание и обозначение испытываемых эмоций и чувств. Таким образом, проработка эмоционального компонента отношения позволяет включить конкретную проблему в контекст всей системы отношений человека, понять действительную ее значимость и тем самым облегчить модификацию отношений индивида к проблемной ситуации.

Мотивационно-поведенческий (волевой) компонент отношения. «Проблема мотивации, как известно, привлекала внимание своей связью не только с проблемами воли, но и изучением всей деятельности человека. Мотив как основание действия, решения или усилия является не чем иным, как выражением отношения к объекту действия, выступая субъективно как желание, стремление, потребность, сознание долга, необходимость и т. д. (Александров А. А., 2009).

С точки зрения В. Н. Мясищева, выделение этого компонента отношения дает другой ракурс рассмотрения объекта – объект как цель, которая направляет вектор движения субъекта в его действиях. Использование слова «волевой» для обозначения этого компонента обращает внимание еще на один параметр этого компонента – проблему выбора направления движения, защиту его от возникающих помех.

Итак, выделение мотивационно-поведенческого (волевого) компонента позволяет понять, как объект (предмет) включается в отношение как цель (направленность движения субъекта), как значимость, как активирующий, энергизирующий момент отношения, предопределяющий активные действия индивида. Кроме того, понять отношение как опережающее отражение действительности, вносящее в нее новую реальность (цель), преобразующую ее, а не только как рефлекторное реагирование и приспособление к действительности. В субъективном представлении индивида значимость выступает как смысл, как ценность. Формирование этого компонента (если интерпретировать В. Н. Мясищева) – это развертывающийся во времени процесс, включающий выбор вектора движения, формирование опережающей действительность цели, программ, способов достижения цели, защита возможного маршрута движения от помех.

Включение отдельного отношения в структуру личности происходит через вход, который называется «личностный смысл».

Несколько слов о том, как понимается смысл современной наукой. Понятие смысла неявно было введено вместе с понятием энтелехии Аристотелем. Он обратил внимание на то, что живые существа развиваются постадийно, как будто каждая последующая стадия составляет смысл (цель) существования предыдущей. В последующем представления Аристотеля развивали виталисты. В их работах можно проследить формирующиеся идеи о смысле как об обращенной в будущее трассированной семантической линии, создающей направленность движения сложно организованных систем (организмов), а также создающей центры образования новых подструктур в организме.

В современном понимании смысл – это то, что сужает коридор возможностей, ограничивает их число, одним словом, смысл есть то, что создает переход от «настоящего к будущему (или от прошлого к настоящему)». Цели, которые попадают в этот коридор возможностей, достижимы, реалистичны, непопадающие – нереалистичны, бессмысленны. «Иначе говоря, смысл выступает как направление, намеченное в пространстве возможностей» (Брудный А. А., 1998).

Смысл является не только субъективной категорией. Он существует в сознании субъекта, поскольку существует в действительности. Это положение касается и понятия личностного смысла.

Но смысл – это не только направление. Смысл – это структура, связь, позволяющая включить явление в структуры высшего и более общего порядка. «Включенность в высшие структуры составляет основное условие направленности движения. Другими словами, в понятии „смысл” зафиксировано существование взаимной связи между законами развития. Если каждый закон есть в своей основе связь, то в понятии „смысл” отражена системная взаимозависимость этих связей» (Брудный А. А., 1998).

Личный смысл с этих позиций есть коридор возможностей, который зависит от индивидуального неповторимого опыта конкретного человека. Этот индивидуальный опыт делает предпочтительными одни возможности и блокирует другие. Понятно, что такое пространство возможностей не совпадает с потенциально возможным.

Значимость – это характеристика интенсивности отношения, личностный смысл – это уже определенным образом организованная структура (качественная характеристика), поэтому разные события можно сравнивать по значимости, разместив их на шкале «более значимый – менее значимый», по смыслу события невозможно оценивать подобным образом.

Отношение – преимущественно сознательная, основанная на опыте избирательная психологическая связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в его действиях, реакциях и переживаниях.

Отношение и зоны контактов с окружающим миром

Отношение как сформированная структура предопределяет, что из возможного будет восприниматься.

Сенсорно-перцептивный уровень – самый широкий уровень возможностей восприятия мира. Ограничения на этом уровне связаны с ограничением возможностей рецепторов у человека, как у вида Homo Sapiens. Когнитивный уровень отношения существенно сужает сферу восприятия мира по ряду причин:

1. Сам по себе этот уровень, включающий структуры понятий, категорий, классификационных типов и т. д., уже отбрасывает значительную часть информации предшествующего уровня, не улавливаемую этими структурами когнитивного компонента.

2. За счет наличия мотивационно-когнитивных связей внутри отношения происходит активация структур когнитивного уровня, имеющих связи только с потенциальными объектами мотивации.

3. Включение эмоционального компонента отношения накладывает еще ряд ограничений на восприятие окружающего мира. Эти ограничения проистекают из прошлого негативного опыта, связанного с потенциально возможными объектами мотивации. Эти объекты опасны, поэтому нежелательны. Приближение к таким объектам вызывает резкое усиление отрицательных эмоций, поэтому контакт с ними избегается. Однако не эти когнитивно-эмоциональные связи между объектом и негативными эмоциями наиболее суживают диапазон возможностей, а связи между субъектом, негативной эмоцией и объектом (в том числе и возможным действием с объектом). Если такого рода связи консолидируются, то они приобретают характер сформированного отношения. Оформляется и когнитивный компонент такого отношения. Он может носить как превербальный характер и быть представлен в виде образов (образных представлений), так и вербальный характер. В этом случае отношение к определенным объектам приобретает высокую значимость и определенный личностный смысл.

4. Включение в структуру отношения к определенному сектору внешнего мира отношения к себе еще больше сужает диапазон возможностей индивида, а может быть, вообще исключает этот сектор как возможную цель. В восприятии мира человеком в таком случае возникают зоны отсутствия контакта. На сенсорно-перцептивном уровне человек воспринимает эти зоны, но на личностном уровне вовлечения они отсутствуют; подчеркнем, зоны дают возможность реализовывать свои потребности и цели, и, следовательно, быть адаптивным и развиваться. Потребность в таком случае не может быть реализована не по объективным причинам, а по субъективным причинам. Невротический конфликт становится субъективно неразрешимым.

Для продолжения неосознавания данной зоны окружающего мира индивидом будут использованы разные приемы от искажения восприятия окружающего до искажения восприятия себя. Действия такого человека будут активными, направленными на реализацию неосознаваемой цели – избегания контакта.

Каждое отношение имеет определенный диапазон применимости. Диапазоном применимости можно назвать круг событий и объектов, к которым отношение применимо, поскольку соответствует им по структуре. Возможны нарушения отношений по этому параметру: сверхгенерализация и ограничения диапазона применимости. Эти нарушения связаны с нарушениями проницаемости или границ когнитивной составляющей. Отношения, онтогенетически формирующиеся ранее, как правило, имеют более широкий диапазон применения, более неосознаваемы.

Иерархия отношений

1. По уровню отношений:

а) уровень отношений, сформированный на основе частичного объекта;

б) уровень довербальных отношений, сформированный на основе целостного объекта;

в) уровень отношений, сформированный с включением вербального взаимодействия.

Данная классификация основана на преобладающих связях с внешним объектом. Еще раз подчеркнем, что по мере формирования отношений и превращения их в стабильную внутреннюю структуру, иерархия отношений определяет взаимодействие человека с окружающим миром.

2. По континууму значимости отношения для субъекта:

а) вытесненные;

б) дистанцированные (осознанно подавляемые, избегаемые);

в) нейтральные;

г) значимые;

д) доминирующие (особо значимые);

е) сверхценные;

ж) бредовые.

Еще один подход к иерархии отношений основан на понимании их как интериоризации наиболее часто повторяющихся взаимодействий, связанных с требованиями со стороны внешнего мира.

Отношения представляют гипотетическую структуру, которая включает определенный аспект или сектор реальности как условие для проявления потенциально возможных действий. Отношения актуализируются вследствие нарушений физиологического или психологического гомеостаза. Нарушения гомеостаза репрезентируются в психике и формируют цель отношения. Таким образом, отношения обязательно включают в себя структуру цели, так как только формирование опережающего отражения действительности, придание цели личностной значимости активирует и приводит в действие индивида. Отношение включает в свою структуру определенный фрагмент «объективного мира», определенный сектор реальности.

Отношения – это структура, которая, сформировавшись, стремится возобновить себя, и поэтому все действия индивида направлены на то, чтобы сохранить прежнее состояние психического гомеостаза. Например, человек, установивший отношения подчинения, даже когда окружающие будут сами активно становиться подчиненными, сделает все, чтобы восстановить более привычное для него отношение подчинения.

Личность – это ансамбль отношений, это иерархизированная система отношений. Человек – личность, это не абстрактное изолированное существо, это и его окружение, которое интериоризировано в психические структуры отношений. Личность как система отношений существует не вне мира и не в изоляции от других, а путем интериоризации отношения с другими, превращения их в оформленные функциональные психические структуры.

Богатство личности зависит от разнообразия представленных в ней отношений. Но разнообразие – это только одна сторона. Степень структуризации различных отношений – это другая сторона личности. По этому параметру можно выделить два полюса недостаточной структуризации и сверхструктуризации. Недостаточная структуризация затрудняет адаптацию, поскольку не позволяет индивиду задействовать в реакции все потенциально полезные отношения. Сверхструктуризация ограничивает поле реакций человека, поскольку включенные в жесткую структуру отношения ограничены в потенциальных реакциях. В таких случаях доминирующее отношение предопределяет диапазон возможных реакций при включении других отношений.

Классификация отношений

Отношение как целостное образование при аналитическом рассмотрении включает в себя три сущностных компонента: когнитивный, эмоциональный, мотивационно-поведенческий. Отдельное отношение включается и включает всего индивида как целостную систему с помощью всех трех компонентов. В таком случае в зависимости от ракурса рассмотрения фокусом может стать каждый компонент, но при этом контекст тоже разный.

В. Н. Мясищев так и не предложил законченную классификацию отношений, но чаще всего он использовал содержательно-когнитивную классификацию.

Так, отношение к себе, с точки зрения В. Н. Мясищева, является центральным среди других отношений. Поскольку когнитивная составляющая является кристаллизационным центром любого отношения, в том числе и отношения к себе, отношение к себе развивается в процессе онтогенеза от дообъектного (стадия отношения к себе как к частичному объекту) через отношение к себе как целостному объекту ко все более дифференцированному отношению к отдельным своим признакам и характеристикам.

Отношение к себе, таким образом, является многоуровневой иерархической структурой, то есть результирующей отношений самых близких к индивиду (прежде всего, матери). На уровне целостного отношения к себе наиболее глубоким уровнем будут следующие типы отношения: агрессия (нападение), неприятие (отвержение без агрессии), нейтральное отношение, принятие частичное (неопределенное), безусловное принятие, амбивалентное отношение. Сформировавшись, отношение к себе в последующем предопределяет определенное восприятие событий, включенных в диапазон применимости данного специфического отношения. Отношение к себе незримо присутствует в каждом значимом отношении.

С точки зрения В. Н. Мясищева, человек в процессе жизни вступает в повторяющиеся взаимодействия с ограниченным числом людей, объектов и явлений. Особенно ограничено число таких связей в начале жизни. Для адаптации к такому окружению и формируются личностные отношения. Каждое отношение соответствует определенному сегменту окружения, включает характеристики этого сегмента и вне этого сегмента неприменимо. Несмотря на значительное усложнение жизни современного человека, количество сегментов окружения, с которыми необходимо устанавливать взаимодействие для удовлетворительного приспособления, все равно ограничено. Можно было бы говорить, что они соответствуют числу когнитивных личных конструктов по Келли. Конструкт – это структура для упрощения поступающей информации, которая позволяет прогнозировать развитие жизненных событий. Каждая историческая эпоха с ее определенным развитием производительных сил и тем социальным статусом, который занимает человек, требует определенного необходимого минимума взаимодействий. Вот почему В. Н. Мясищев нередко цитировал К. Маркса, заменяя выражение «общественный человек» на слово «личность». Личность – это совокупность всех общественных отношений.

Отношения к себе как внешнему объекту для психики предшествуют формированию отношений к внешнему миру. В последующем отношения к себе, связанные с идентичностью, и экзистенция становятся ядром отношений личности. При этом главная характеристика личности, по В. Н. Мясищеву, – система ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующаяся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях на базе физиологической деятельности мозга.

Отношения, входящие в поверхностные слои структуры, в той или иной степени непрерывно изменяются даже в условиях относительно постоянной среды и мало влияют на изменение других отношений:

1. Чем более глубокими в структуре личности являются отношения, тем они более статичны даже на протяжении больших временных интервалов и неподатливы к изменениям в окружающей среде и во внутреннем мире человека.

2. Изменения глубинных отношений могут протекать медленно в процессе развития личности или происходить одномоментно под воздействием ситуаций, носящих экстраординарный характер, что происходит чрезвычайно редко.

3. В ядре системы отношений локализованы отношения к самому себе, в связи с этим их реконструкция вызывает значительные и широкие изменения и в других отношениях, которые занимают более поверхностное положение в структуре.

4. Динамика отношений может быть как естественным, неуправляемым процессом, так и сознательным.

5. Этот процесс может управляться как самим человеком, так и его окружением.

6. Именно на этой основе строятся процессы воспитания, психокоррекции и пихотерапии.

Патогенетическая концепция неврозов

С точки зрения В. Н. Мясищева, невроз является экспериментальной моделью, которую создает жизнь для изучения особенностей отношений человека. «Нигде, как в неврозе, с такой полнотой и выпуклостью не раскрывается перед исследователями личность человека, нигде так убедительно не выступает болезнетворная и благотворная роль человеческих отношений, нигде так ясно не выступает уродующая и целительная сила воздействия, не сказывается с такой отчетливостью роль созданных людьми обстоятельств» (Александров А. А., 2009).

Невроз нередко является следствием воздействия внешних патогенных событий, часто предъявляющих противоречивые требования к индивиду. Можно в таких условиях говорить о внешней конфликтной ситуации, в которой оказался человек, но, с точки зрения В. Н. Мясищева, патогенные события, носящие характер конфликта, могут стать как источником психологического роста человека, так и источником начала заболевания неврозом. Второй вариант возникает, когда психотравмирующая ситуация совпадает по значению с внутриличностным конфликтом, что делает внешнюю ситуацию, внешний конфликт субъективно неразрешимым. Это важное, но не единственное условие возникновения болезни. Вторым условием является включение в конфликт особо значимых отношений личности, занимающих высокий ранг в системе отношений индивида, имеющих насыщенные эмоциональные и мотивационные компоненты.

«Невроз потому является, прежде всего, болезнью личности, что он вызывается обстоятельствами значимости в системе отношений личности» (Александров А. А., 2009). Хотя, с точки зрения стороннего наблюдателя, при неврозе воздействию подвергаются отдельные локальные сферы отношений, в эту ситуацию индивид вовлекается целиком за счет значимости нарушенной сферы отношений. Субъективная неразрешимость внутриличностного конфликта проецируется вовне и еще больше затрудняет решение трудной ситуации, индивид застревает в ней. Поэтому, когда психотерапевт в процессе сбора анамнеза фиксирует у пациента такие проблемные ситуации в прошлом, он предполагает, что они могут быть отражением уже существующего у него интрапсихического конфликта. Сопоставление их с актуальной психотравмирующей ситуацией позволяет ему лучше понять содержание и сущность основного интрапсихического конфликта. Проработка этого конфликта, прояснение его содержания, его механизмов, (как и за счет чего поддерживается этот конфликт, а если бы не включались механизмы консолидации интрапсихического конфликта, то он разрешился бы спонтанно, что и происходит в некоторых случаях) его конструктивное решение и является главной целью патогенетической психотерапии.

Итак, в патогенетической терапии интрапсихический конфликт является основной мишенью терапии. Наличие неразрешимой психотравмирующей ситуации, интрапсихического конфликта приводит к состоянию хронического психоэмоционального перенапряжения и на каком-то этапе к возникновению общеневротической симптоматики, прежде всего, астенического и вегетативного круга.

Существование интрапсихического конфликта – это locus minoris resistentia, ахиллесова пята, уязвимое место в системе отношений личности. Только если внешняя ситуация подходит к уже существующему интрапсихическому конфликту, как ключ к замку, она оказывается особенно психотравмирующей. К понятию интрапсихического конфликта В. Н. Мясищев неоднократно обращался во многих своих работах, но, к сожалению, нет ни одной работы, целиком посвященной описанию этого понятия. Поэтому последующие комментарии носят характер развития положений, высказанных В. Н. Мясищевым.

Интрапсихический конфликт является следствием нарушений соотношения компонентов в отношении. Напомним, что когнитивная составляющая включает в себя декларативное знание (описание фактов с минимальным включением субъекта), процедурное знание (знание как взаимодействовать с объектом) и знание об объекте как цели (потенциальной цели отношения). Мотивационно-поведенческая (волевая) составляющая содержит субъективную репрезентацию цели, набор стратегий выбора и достижения цели (как достигать цель). В набор стратегий входят также поведенческие стратегии взаимодействия с объектом как целью. Сюда же входят способы защиты мотива от вторгающихся помех. Значимость и личностный смысл выступают как центральные параметры этого компонента. Эмоциональная составляющая отношения базируется на когнициях (образах, представлениях, мыслях), без когниций нет эмоций. Только при массированных интенсивных эмоциях роль когнитивного компонента минимальна. На самом деле интенсивность сама может становиться значением, то есть когнитивным компонентом.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

Центральной мишенью терапии является интрапсихический конфликт, который возникает вследствие блокирования какой-либо важной для дальнейшего развития человека сферы отношений. Эта блокировка, как правило, возникает в относительно ранний период детского развития. Поэтому одну сторону интрапсихического конфликта составляет нереализованное отношение, можно сказать, нереализованная потребность. Это отношение при благоприятных обстоятельствах могло бы стать базой для формирования новых отношений, связанных с расширением социальных взаимодействий индивида. Эти потенциально возможные отношения соответствовали бы новому характеру требований, предъявляемых к индивиду, давали бы ему возможность гибко адаптироваться к усложнившимся задачам. Но поскольку человек остановился в своем психологическом развитии, то в этой проблемной области отношений его психологические ресурсы недостаточны для совладания с новой социальной задачей. И в этой области отношений он является потенциально уязвимым. Предположим, что у индивида были заблокированы отношения, связанные с проявлением инициативы. На этапе их формирования ребенка за проявление самостоятельности, инициативы, пусть не всегда продуктивной, наказывали, останавливали, не поощряли. В последующем такой ребенок будет благоприятно развиваться только в тех областях взаимоотношений, в которых от него не требуется инициатива, личная ответственность. В других сферах, где требуется самостоятельность, он дисфункционален. Поэтому у него может возникать парадоксальная реакция. Ребенка выдвигают на более высокую социальную позицию, например, руководить группой соучеников, но вместо подъема он реагирует тревогой, снижением настроения, в плане поведения демонстрирует не самые продуктивные действия и решения. Аналогичные реакции и поведение могут отмечаться и у взрослого человека, имеющего подобную ахиллесову пяту. Таким образом, неразрешенный интрапсихический конфликт делает человека потенциально дезадаптивным в тех сферах, которые он захватывает.

Второй стороной интрапсихического конфликта является мотивация, препятствующая реализации значимой потребности, отношения. Понятно, что блоки, остановившие формирование значимого отношения, были реальны и неодолимы для ребенка, и они зафиксировались в его психике как непреодолимые, связанные с интенсивными негативными эмоциями. В последующем столкновение с лицами или ситуациями, чем-то напоминающими их, ассоциативно с ними связанными, вызывает усиление тревоги и прекращает действия по реализации значимой актуальной потребности (первой стороны интрапсихического конфликта).

Разрешение интрапсихического конфликта предполагает не подавление и уничтожение противоположной стороны, а создание такого взаимодействия, при котором каждая из сторон получила бы условия для полного развития и конструктивного взаимодействия друг с другом.

Проведение терапии предполагает решение нескольких задач:

1. Идентификацию значимого, связанного с симптоматикой интрапсихического конфликта.

2. Осознание его сути (содержания противоположных мотивов), сознательное принятие тех из них, которые могут быть приняты, отказ от тех, которые не могут приняты.

3. Через призму нового понимания своих мотивов модификация отношений, прежде всего, в наиболее значимых проблемных областях, в том числе и отношения к болезни.

Другими словами, основная задача патогенетической психотерапии состоит в выяснении жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную личность способности адекватно перерабатывать сложившуюся ситуацию и вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности, перестройке дезадаптивных отношений, формировании новых продуктивных отношений в проблемной сфере.

В более развернутом виде задачи личностно-реконструктивной психотерапии могут быть сформулированы следующим образом:

1. Глубокое и всестороннее изучение личности больного: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей.

2. Выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики.

3. Достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием.

4. Осознание его активной роли в сохранении нерациональных способов разрешения невротического конфликта.

5. Оказание помощи больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, коррекция неадекватных способов поведения, приобретение навыка продуктивного разрешения проблемных ситуаций.

Проведение личностно-реконструктивной психотерапии включает ряд обязательных этапов:

1. Создание психотерапевтического альянса.

Началу проведения собственно терапии предшествует этап сбора анамнеза. Кроме обычно собираемого анамнеза, для диагностической квалификации состояния больного терапевт уже на этом этапе выделяет сферы отношений, в которых у пациента возникали трудности. Обращает внимание на повторяемость непродуктивных стратегий поведения в проблемных ситуациях, уровень генерализации таких стратегий, захватывают ли они одну сферу отношений, например производственную, или несколько. Для лучшего выделения таких проблемных ситуаций целесообразно предложить пациенту вспомнить 3–5 ситуаций, относящихся к разным возрастным периодам (детские и ранние школьные годы, отрочество и юность, период зрелости), в которых он испытывал трудности. Уже на этом этапе можно предположить, какое базовое (онтогенетически более раннее) отношение нарушено и проявляется в этих проблемных ситуациях. На этом же этапе отмечаются связи между обострениями симптоматики и утяжелениями психотравмирующей ситуации. С помощью этих и некоторых других приемов пациент постепенно подводится к психогенной модели болезни. Важно, чтобы он хотя бы частично принял такую концепцию болезни.

2. Следующий этап – заключение психотерапевтического контракта. Он предполагает приобщение клиента к концепции патогенетической терапии, описание целей терапии, сроков ее проведения, обязательств и ответственности сторон. Пациент информируется, что целью терапии является формирование новых полноценных отношений, дающих возможность адаптивно функционировать в проблемных сферах, за счет их формирования заполнить те пробелы, те дефициты в связях с окружением, которые не позволяли продуктивно развиваться и функционировать. Пациенту сообщаются краткие сведения об интрапсихическом конфликте, о его роли в возникновении проблемных ситуаций, об основных этапах проведения. Информация дается в максимально упрощенном виде, так чтобы она ориентировала, а не программировала пациента.

3. Диагностический этап психотерапии, выявление потенциальных мишеней психотерапии.

В последующем возможны различные варианты проведения терапии:

1) Терапия, начинающаяся и акцентированная непосредственно на симптоматике.

2) Терапия, прорабатывающая наиболее типичную проблемную ситуацию, связанную с симптоматикой.

3) Терапия, сфокусированная на последней наиболее актуальной психотравмирующей ситуации, связанной с обострением симптоматики.

4) Терапия, сфокусированная на онтогенетически наиболее ранней ситуации аналогичной последней психотравмирующей ситуации.

Возможны и другие варианты начала работы.

Первый вариант терапии подробно описан в кандидатской диссертации нашей соискательницы Е. В. Царевой. Он предполагает проведение следующих этапов.

Этап телесно-ориентированной психотерапии. Целью данного этапа являлось катартическое отреагирование эмоций, связанных с симптоматикой (техника посегментного «распускания панциря» В. Райха); приобретение сенситивности в дифференциации телесных и психологических ощущений, связанных с симптомами (основная техника: амплификация (усиление) и отреагирование эмоций, ассоциированных с симптомом, что в свою очередь позволяет начать дистанцирование от проявлений болезни).

Этап арт-терапии. Целью его являлось дальнейшее дистанцирование пациента от симптоматики и разотождествление с ней, углубление прояснения ведущих эмоций, связанных с симптомом и содержательного психологического значения симптоматики. Тем самым начиналось прояснение неосознаваемой, вытесненной части интрапсихического конфликта.

Этап работы с фокальным, внутриличностным конфликтом, связанным с симптоматикой. Целью данного этапа являлось осознание содержательного значения внутриличностного конфликта, полярных тенденций, мотивов. Главной техникой, используемой на этом этапе, была техника «внутриличностного столкновения».

Этап интеграции. Цель данного этапа – принятие прежде неосознаваемых, незавершенных мотивов, переформулировка личностного смысла каждой из сторон, создающих внутриличностный конфликт.

В течение лечебного курса на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса:

– осознание;

– реконструкция отношений личности.

Осознание, инсайт заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, понимании им истинных источников собственных невротических расстройств.

Реконструкция отношений личности проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческих уровнях.

Патогенетическая психотерапия базируется на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.

1. Задачи патогенетической психотерапии в познавательной сфере:

а) осознание связей «личность – ситуация – болезнь»;

б) осознание интерперсонального плана собственной личности;

в) осознание генетического (исторического) плана.

Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «личность – ситуация – болезнь», не имеет определяющего значения для собственно психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.

Процесс психотерапии должен помочь осознать в познавательной сфере (когнитивное, интеллектуальное осознание):

а) связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств, то есть осознать связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;

б) особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;

в) как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности его поведения и эмоционального реагирования и как они оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;

г) существующие рассогласования между собственным образом «Я» и восприятием себя другими;

д) собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

е) характерные защитные психологические механизмы;

ж) внутренние психологические проблемы и конфликты;

з) более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования, начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;

и) собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно разрешить их.

2. Задачи патогенетической психотерапии в эмоциональной сфере:

а) точное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их принятие;

б) переживание и осознание прошлого эмоционального опыта;

в) непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса;

г) формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

В эмоциональной сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:

а) получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;

б) пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;

в) пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

г) научиться искренности в проявлении чувств к другим людям;

д) стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;

е) научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;

ж) раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);

з) модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия самого себя и своих отношений с другими;

и) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

3. Задачи патогенетической психотерапии в поведенческой сфере – формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

В поведенческой сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:

а) увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

б) приобрести более адекватные навыки общения;

в) преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с боязнью субъективно сложных ситуаций;

г) развить формы поведения, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

д) выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах;

е) закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать благоприятной адаптации.

Таким образом, задачи патогенетической психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании, отношении к себе, саморегуляции.

Общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Механизмы лечебного действия

Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях:

1) когнитивной;

2) эмоциональной;

3) поведенческой.

И могут быть обозначены как:

1) конфронтация;

2) корригирующий эмоциональный опыт;

3) научение.

Конфронтация – столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами.

Конфронтация в групповой терапии осуществляется за счет предоставления обратной связи между участниками психотерапевтического процесса. В ходе индивидуальной психотерапии психотерапевт выступает «инструментом» обратной связи, который акцентирует внимание клиента не столько на содержании взаимодействия (теме, предмете обсуждения), сколько на процессуальной стороне взаимодействия (как протекает взаимодействие, какие неосознавемые эмоции и чувства проявляет пациент, какими неосознаваемыми целями и мотивами он руководствуется, чего он избегает в процессе обсуждения проблемной темы). Для этого используются соответствующие техники, помогающие осознать демонстрируемые, но неосознаваемые чувства, вытесняемые цели и мотивы, неосознаваемые установки и отношения. Терапевт при этом подчеркивает противоречия между осознаваемыми и неосознаваемыми представлениями пациента о себе, о его установках, целях и мотивах.

Корригирующий эмоциональный опыт включает:

а) переживание и анализ своего эмоционального опыта (в том числе связанного и с прошлым, но переживаемого актуально в ситуации «здесь и теперь» в момент рассказа о нем);

б) эмоциональную поддержку, означающую для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей.

Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствует принятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта.

Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой – в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия.

Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе терапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования.

Научение (приобретение новых эталонов поведения и стратегий решения проблем) осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует приобретению новых моделей поведения в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как экспериментальная площадка для проверки адекватности и функциональности прежних и новых форм поведения и взаимодействия, выработки навыков полноценного общения.

Последовательность в поведении врача в процессе индивидуальной патогенетической психотерапии.

При первой встрече с пациентом психотерапевт минимально активен, не директивен, способствует созданию доверительного контакта, раскрытию эмоциональных переживаний пациентом.

Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни у пациента, врач помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт выступает преимущественно в роли эксперта.

Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни: эмоциональные факторы или патогенные ситуационно-личностные позиции и отношения, потребности или мотивы, невротический конфликт, симптоматика. Увеличивается осознание собственной роли в выборе дисфункциональных способов взаимодействия. Взаимоотношения с больным углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром.

На заключительном этапе психотерапии психотерапевт снова увеличивает активность для побуждения пациента к испытанию и закреплению новых способов отношения, эмоционального реагирования и поведения в проблемных ситуациях.

Современная патогенетическая психотерапия «личностно-ориентированная (реконструктивная)» является оформившимся интегративным направлением, широко использующим методы и техники других направлений. Вышеизложенная концепция отношений, патогенеза неврозов и психотерапии является базой, которая позволяет интегрировать, а не эклектически совмещать в практической работе различные методы и приемы.