Основы первой медицинской помощи. Учебное пособие Морозов Михаил
© ООО «Издательство „СпецЛит“», 2013
Предисловие
В монографии «Основы первой медицинской помощи» разбираются способы оказания первой медицинской помощи и лечения при травмах и заболеваниях. Прежде чем приступить к изложению клинической характеристики заболевания, автор дает краткие анатомо-физиологические сведения о соответствующих органах и системах, а затем в доступной форме излагает причины, признаки, клинические проявления и способы оказания первой медицинской помощи при различных травмах и заболеваниях. Книга хорошо проиллюстрирована рисунками, выполненными автором и завершается кратким медицинским словарем, включающим более 1500 слов с их толкованием.
Издание учебного пособия следует считать целесообразным и полезным для студентов педагогических вузов, учителей общеобразовательных школ, средних медицинских учебных заведений. Книга представляет определенный интерес для врачей общей практики и специалистов семейной медицины. Объем информации позволит будущим преподавателям школ хорошо ориентироваться в ситуациях, требующих от них владения определенными практическими навыками оказания первой медицинской помощи, и даст возможность передать эти знания школьникам в процессе обучения.
Распространенность травматизма в детских коллективах достаточно высокая и требует от педагогического работника прочных знаний по профилактике травматизма и, в случае беды, умения своевременно и грамотно оказать первую медицинскую помощь. Книга будет полезна и широкому кругу читателей. Она поможет им овладеть необходимыми медицинскими знаниями и применить их в критической ситуации.
Жулев Николай Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой невропатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО)
От автора
Бескорыстно передаю медицинские знания и опыт. Взамен – радость выздоровевшего пациента и больше никаких наград.
М. А. Морозов
Исход многих острых неотложных состояний и тяжелых внезапных повреждений (при транспортных, природных, производственных катастрофах) часто решается в течение нескольких минут после происшествия и зависит от своевременно оказанной первой медицинской помощи. Поэтому очень важно, чтобы любой человек, оказавшийся на месте бедствия, смог оказать эффективную помощь. От этого зачастую может зависеть жизнь пострадавшего. Об этом свидетельствует и опыт зарубежных стран, в которых первую доврачебную помощь оказывают специально обученные парамедики.
В последнее время с экранов телевизоров, по радио, с газетных полос и из других источников идет огромный поток информации о самых разнообразных «целителях» и об их нетрадиционных методах лечения. Они лечат всё: ожирение, рак, порчу, сглаз; очищают организм от шлаков, нормализуют работу сердца, печени и почек. Главное, очень быстро и очень дорого «дарят здоровье» (за один-два сеанса), а то, что это малоэффективно или вообще безрезультативно, не стоит и говорить. Теперь на чужой беде, на чьих-то болезнях можно хорошо заработать. К великому сожалению, на этот путь – в первую очередь деньги, а уж потом здоровье – постепенно стали «скатываться» и медики. Населению не следует быть слишком доверчивым, стоит критически относиться к рекламным речам зазывал. Необходимо повышать медицинскую культуру, приобретать нужные медико-гигиенические знания, чтобы хоть как-то защитить свое здоровье от шарлатанов и жуликов.
Часто человек в течение длительного времени упорно подрывает свое здоровье вредными привычками, нарушает ритм здорового образа жизни, избегает профилактических мероприятий, а когда заболевает, надеется на быстрое исцеление каким-то чудом. К великому сожалению, чудес на свете не бывает. Только в сказке можно добиться быстрого успеха, окропив пострадавшего мертвой и живой водой. В действительности все обстоит куда сложнее. Колдовство, таинство, магическое действие – все это очень интересно, но неэффективно. Человеческий организм – слишком сложная биологическая система: органы, входящие в нее, взаимосвязаны между собой, и их функционирование зависит от многих внешних факторов. Поэтому не верьте сказкам, а серьезно изучайте свой организм и своевременно проводите профилактические мероприятия. А в случае беды воспользуйтесь приемами оказания первой медицинской помощи, в овладении которыми вам может помочь данная книга.
М. А. Морозов
Клятва Гиппократа
Клятва Гиппократа[1] – этическое обязательство древнегреческого врача (рис. 1).
Рис. 1. Гиппократ – древнегреческий врач (460–377 гг. до н. э.)
Она была положена в основу обязательств, принимавшихся врачами многих стран. В разные периоды в различных странах толкование клятвы варьировалось в зависимости от общественного строя. В дореволюционной России «факультетское обещание», подписываемое выпускниками медицинских факультетов, основывалось на Клятве Гиппократа. До развала СССР в медицинских институтах страны принималась «Присяга врача Советского Союза», утвержденная Указом Президиума Верховного Совета СССР в 1971 году:
«Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и всё остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
Принципы оказания первой помощи
Статистика показывает, что и в мирное время на заводах, фабриках, во время сельскохозяйственных работ, на автомагистралях, в домах отдыха, школьных лагерях и т. д. люди нередко получают механические травмы. Их причина – несчастные случаи на производстве, автодорожные происшествия, подвижные игры, детские шалости и многое другое. По опубликованным данным, каждые две минуты на дорогах мира в транспортной катастрофе погибают взрослые и дети, каждые пять секунд кто-то в результате травмы попадает на больничную койку, становится инвалидом. Как же снизить нарастающий уровень травматизма? Как избежать его последствий? Ответ следует искать не только в расширении мероприятий, проводимых по предотвращению травматизма, но и в умении оказывать первую медицинскую помощь, которая примененная своевременно на месте происшествия, может спасти пострадавшего от смерти. Поэтому необходимо, чтобы каждый человек овладел этими знаниями и при несчастном случае мог их грамотно применить.
Первая медицинская помощь – это комплекс мероприятий, проводимых на месте происшествия и во время доставки пострадавших в лечебное учреждение. Ее могут оказывать пострадавшие сами себе (самопомощь), друг другу (взаимопомощь), а также лица, случайно оказавшиеся на месте происшествия, используя для этих целей стандартные или подручные средства. Действия при оказании первой медицинской помощи относительно несложны, но своевременное и качественное выполнение их во многом предопределяет дальнейшее состояние пострадавшего. В комплекс мероприятий медицинской помощи входят:
– немедленное прекращение воздействия внешних повреждающих факторов (электрический ток, сдавление тяжестями, высокая или низкая температура) и извлечение пострадавшего из неблагоприятных условий (горящий дом, водоем и т. д.);
– оказание первой медицинской помощи пострадавшему в зависимости от характера повреждения: остановка кровотечения, введение обезболивающего вещества, наложение повязки на рану, искусственное дыхание, массаж сердца и т. д.
Правильное и своевременное оказание первой медицинской помощи при ранениях и кровотечениях может спасти жизнь, предупредить развитие осложнений и ускорить выздоровление. При этом следует руководствоваться следующими правилами:
– целесообразность и правильность;
– быстрота;
– решительность, спокойствие и обдуманность действий.
Оказавшись на месте происшествия, человек зачастую располагает только тремя средствами, которые всегда находятся под рукой: «светлая» голова, владеющая минимумом знаний для оказания первой медицинской помощи; «золотые» руки, способные выполнить все, что необходимо в данной ситуации; доброе сердце, которое не позволит оставить пострадавшего в беде.
Иначе говоря, необходимы знания, умение, желание и немного фантазии, а если в распоряжении оказывающего помощь будут еще и дополнительные средства: перевязочный материал, стандартные шины и жгуты, лекарственные препараты и набор простейших медицинских инструментов, – то эта помощь будет еще более эффективной. Однако все это далеко не всегда может оказаться под рукой. В таких случаях следует умело применять импровизированные подручные средства. Так, для наложения повязок и остановки кровотечения можно использовать чистый носовой платок, косынку, шарф, простыню, полотенце, нательное белье, поясной ремень. Для иммобилизации (создания неподвижности) конечностей можно использовать палки, доски, пучки камыша и прутьев, зонтик, линейку и проч. Из лыж, санок и веток деревьев можно изготовить импровизированные носилки. В зависимости от характера повреждения транспортировку пациента осуществляют в соответствующих положениях, которые изображены на рис. 2.
Общее понятие травмы и классификация травм
Травма – это повреждение в организме человека, вызванное внешним воздействием. В зависимости от травмирующего фактора различают травмы механические (переломы, ушибы), термические (ожоги, отморожения), химические, электротравмы, радиационные, комбинированные. Механические травмы могут быть открытые (раны) и закрытые без нарушения целости кожных покровов (ушибы, вывихи, повреждения связок). Различают травмы от обстоятельств в которых они произошли (бытовые, производственные, спортивные, боевые). В зависимости от характера и глубины повреждений различают кожные (ушибы, раны), подкожные (разрывы связок, переломы костей) и полостные повреждения (ушибы, кровоизлияния и разрывы органов в грудной и брюшной полостях, а также в полостях черепа, таза, суставов).
Травмы подразделяются на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные. Изолированная травма – повреждение одного органа или сегмента конечности (например, разрыв печени, перелом бедра, перелом предплечья). Множественная травма – ряд однотипных повреждений конечностей, туловища, головы (например, одновременные переломы двух и более сегментов конечности или множественные раны). Сочетанная травма – повреждение опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (например, перелом бедра и разрыв кишки, перелом плеча и ушиб головного мозга, перелом костей таза и разрыв печени). Комбинированная травма – сочетание различных травмирующих факторов, т. е. воздействие механического и немеханического повреждений: химического, термического, радиационного (например, раны и радиоактивное поражение, переломы костей верхней конечности и ожог туловища).
Рис. 2. Способы транспортировки больных при различных повреждениях
Травматизм – совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах (гололед, аварии на промышленных предприятиях, автоаварии и др.) у группы населения за определенный отрезок времени (месяц, квартал, год). Травматизм делят на производственный (связан с производственной деятельностью в промышленности, сельском хозяйстве, строительстве) и непроизводственный (бытовой). Кроме того, выделяют спортивный травматизм, который может возникнуть в результате неисправности спортивного инвентаря и снаряжения, плохого состояния места занятий, нечеткой организации занятий, плохой страховки, неподготовленности спортсмена или его переутомления, перетренировки. Для профилактики спортивного травматизма необходимо наладить врачебный контроль, хорошо организовать тренировки и соревнования. Имеет место умышленный травматизм (травма наносится самому себе с целью самоубийства или его симуляции), а также дорожно-транспортный травматизм, который чаще всего возникает при неисправности транспортных средств, плохом качестве автодорог, отсутствии указателей о существующей опасности, несоблюдении правил дорожного движения водителем и пешеходом.
Основными мероприятиями по профилактике травматизма являются правильная организация производства, соблюдение правил техники безопасности, учет всех повреждений с анализом причин и их предотвращением, пропаганда медицинских знаний, улучшение бытовых условий, повышение общей культуры населения, борьба с неумеренным употреблением алкоголя. Очень важным мероприятием по предупреждению травматизма является обучение населения безопасным методам труда, а также правилам безопасного поведения на улице и в быту.
Детский травматизм
Необходимо отдельно сказать о детском травматизме. На его долю приходится до 30 % всех травм. Во многих странах он становится предметом особой озабоченности широкого круга лиц различных специальностей. Причины детского травматизма специфичны. Среди них особую роль играют неблагоустроенность дворовых территорий, улиц, недостатки в организации уроков физкультуры и труда, досуга детей. Однако основной причиной является недостаточная воспитательная работа среди детей, что ведет к отсутствию у них твердых навыков поведения на улице, дома, в школе. В настоящее время от травм и несчастных случаев погибает детей во много раз больше, чем от детских инфекционных заболеваний.
В Санкт-Петербурге за 2001 г. от травм пострадало 92 081 юных жителей города. 60 % из них получили бытовые травмы, в дорожно-транспортных происшествиях пострадало 20 % детей, в школе – 16 %, и спортивный травматизм у детей составил 4 %. В трех случаях из четырех причина травм у детей – безнадзорность. Причем это характерно как для малоимущих семей, так и для обеспеченных. Большую роль в детском травматизме играет халатное отношение взрослых к небезопасным забавам детей. Особое место в детской травме занимает плохая экологическая обстановка мест (химическое производство, радиоактивное загрязнение), где дети бесконтрольно играют, получая химические отравления, лучевые и химические ожоги.
Стремление к познанию окружающего мира для ребенка естественно. Как только малыш начинает самостоятельно передвигаться, его так и тянет всюду засунуть свой любопытный нос. Природное любопытство и гиперактивность могут привести к травме. Раны, ожоги, укусы собаки, петарды, падение с велосипеда – вот частые спутники детского травматизма, а дальше слезы, шок, больница и т. д. Малышу непросто осмыслить, что с ним произошло. Он испытывает страх и сильную боль. В такой ситуации пострадавшему не следует замыкаться на собственных эмоциях. В этот момент как никогда ребенку нужна родительская забота, которая может предупредить нервное потрясение, вызванное травмой или хирургической операцией.
Кожа ребенка имеет свои особенности. Регенерация в ней происходит быстрее. «Строительного материала» для образования рубцовой ткани (коллагена) вырабатывается много. Это, с одной стороны, делает возможным быстрое заживление, а с другой стороны может вызвать образование гипертрофических и келоидных рубцов. Оставшиеся на теле следы всегда будут напоминать ребенку о случившемся. Дети тяжело переживают травму в пубертатном периоде. Особенно критичны подростки к своей внешности и жестоки в оценке других, так как их психика, в силу бурной гормональной перестройки, особенно ранима, а самооценка еще окончательно не сформировалась. Физических и психологических страданий ребенка можно избежать, если предупредить детский травматизм.
Особого внимания заслуживает дорожно-транспортный травматизм. Он характеризуется наиболее тяжелыми повреждениями и последствиями. Дорожно-транспортный травматизм в значительной степени зависит от погодных условий и видимости на дорогах. Одним из факторов, способствующих возникновению дорожно-транспортного происшествия (ДТП), является длительное проживание детей за городом во время летних каникул. По возвращении в город подростки, отвыкшие от интенсивного движения городского транспорта, часто становятся жертвами ДТП. Основными причинами этого травматизма являются: плохая организация дорожного движения, сложные условия на дорогах (плохая видимость, рытвины и ухабы, обледенелость, крутые повороты, спуски и подъемы), нарушение правил уличного движения.
В Санкт-Петербурге за 1981–1991 гг. от дорожно-транспортных происшествий погибло 266 детей и 5452 получило ранения, за 1992–2002 гг. погибло под колесами автомобилей 314 детей и 7330 получили ранения. Наибольшее количество ДТП наблюдается летом и в первые осенние месяцы. Зачастую они происходят в последние дни недели и во второй половине дня. Автодорожные происшествия ночью возникают реже, но травмы, полученные в них, намного тяжелее. Пострадавшие от ДТП имеют множественные и сочетанные повреждения (черепно-мозговые травмы с повреждением опорно-двигательного аппарата и внутренних органов). Самыми частыми ошибками детей, приводящими к авариям на дорогах, являются: переход проезжей части дороги в неустановленном месте и вне зоны действия пешеходного перехода, неожиданный выход ребенка на проезжую часть перед близко идущим транспортом, нарушение правил дорожного движения при управлении велосипедом (табл. 1).
Таблица 1. Данные ГИБДД по Санкт-Петербургу о дорожно-транспортных происшествиях с участием велосипедистов
Взрослые, нарушая правила дорожного движения, не только подвергают себя опасности, но и подают отрицательный пример детям. В подавляющем большинстве случаев дети становятся жертвами нарушений водителями правил дорожного движения (ПДД) (превышение скорости, выезд на встречную полосу, управление транспортом в нетрезвом состоянии).
Повышенную опасность возникновения дорожного травматизма представляют подростки, оказавшись за рулём двухколёсного транспортного средства. Как только потеплеет, Петербург наполняется рёвом двигателей мотоциклов и скутеров. На улицы города выехали потенциальные смертники. У водителей железных коней, кроме каски, другой защиты нет. Любая, даже небольшая, авария может обернуться тяжелейшими травмами. Проехать на красный сигнал светофора или неожиданно свернуть налево перед носом едущего автомобиля – это обычное дело для водителей двухколёсного транспорта. Зачастую управляют мопедами, скутерами, мотоциклами очень молодые люди, в основном школьники. Очень плохо, что сегодня школьник может прийти в обычный супермаркет и купить себе скутер. Не нужно регистрировать железного коня в ГИБДД, если объём двигателя меньше 50 см3. Опасная ситуация начинается с места продажи. Неопытные юные водители представляют в первую очередь угрозу для чужих жизней и здоровья. Они имеют смутное представление о правилах дорожного движения и абсолютно непредсказуемы на дорогах. Очень часто мотоциклисты становятся жертвами ДТП. При этом из жизни уходят молодые и даже юные люди. По данным Госавтоинспекции МВД России, абсолютное большинство погибших мотоциклистов составляют молодые мужчины. Чаще всего такие ДТП происходят в тёплое время года. Рост смертности мотоциклистов начинается уже в апреле и существенно снижается только к ноябрю. Самыми опасными днями для мотоциклистов являются выходные.
Для предупреждения автодорожного травматизма водителям двухколесных коней нужно знать несколько простых правил и неукоснительно соблюдать. Водитель должен соблюдать последовательность действий при перестроении: сигнал – зеркало – маневр. Перед началом манёвра нужно предупредить других участников движения, посмотреть в зеркало, нет ли опасности, затем начать перестраиваться. Жизненно важно – ездить в шлеме. Новичкам следует осваивать мотоцикл с объёмом двигателя не более 400 см3. Большие мотоциклы – это настоящие «боевые снаряды», и отношение к ним должно быть, как к оружию. Только разумное поведение на дороге сбережёт жизнь водителя и других участников дорожного движения.
В значительной степени детский травматизм является следствием бесконтрольного использования детьми в быту технических и электрических приборов, безнадзорности вне дома, повышенной любознательности, большой подвижности, отсутствия самоконтроля, отсутствия житейского опыта. Среди травм преобладают переломы, ушибы, раны, ожоги, вывихи.
Профилактика детского травматизма – одна из важнейших и сложных проблем, решение которой требует совместных усилий многих ведомств и учреждений, учитывая большую физическую подвижность детей, особенность их психики, непредсказуемость поступков. Подвижные игры и досуг детей должны контролировать взрослые, не оставлять на длительное время детей одних без присмотра. Регулярно должны проводиться беседы по соблюдению ПДД работниками ГИБДД, а также разъяснительные беседы о поведении на улице работниками народного образования, здравоохранения, милиции и других административных и хозяйственных органов.
В профилактике детского травматизма особое значение имеет широкая воспитательная работа среди населения и, в первую очередь, среди детей. Для этой цели в школах необходимо демонстрировать научно-популярные фильмы о несчастных случаях на дорогах, в водоемах с анализом причин и последствий получения травм. В качестве профилактической работы могут выступать и санитарно-просветительные мероприятия в виде бесед с участием травматологов, организаторов здравоохранения, школьных учителей, родителей, работников жилищной службы. Инициаторами этих мероприятий должны быть общественные организации, учителя, воспитатели, медицинские работники и, в первую очередь, родители.
Домашняя аптечка
К сожалению, травмы довольно часто происходят и в быту. В связи с этим именно дома нужно иметь все необходимые средства для оказания первой медицинской помощи. В набор средств можно включить перевязочный материал, лекарственные вещества, простейшие и самые необходимые медицинские инструменты. Хранить эти средства следует в удобных металлических или деревянных шкафчиках-аптечках с тремя-четырьмя полочками. Передняя стенка шкафчика – дверца – должна быть на шарнирах и плотно закрываться. Снаружи аптечку лучше пометить знаком красного креста, а на внутренней поверхности дверцы следует наклеить лист бумаги с перечислением ее содержимого. Шкафчик подвешивают на стене, причем достаточно высоко, чтобы до него не могли дотянуться дети.
Содержимое домашней аптечки. Ее необходимо укомплектовать перевязочным материалом, куда войдут марлевые салфетки разных размеров, стерильный индивидуальный перевязочный пакет, вата, ватно-марлевый тампон, бинты разной ширины – 5, 7, 10 и 14 см. Кроме того, сюда же необходимо положить лейкопластырь, клеол, сетчатые бинты разных размеров, палочки-помазки, медицинскую косынку. Другую полочку полностью отвести под лекарственные вещества, где будут размещены некоторые антисептики: 3 % раствор перекиси водорода, 5 % настойка йода, этиловый спирт, фурацилин, зеленка, нашатырный спирт, порошок марганцовокислого калия. Очень хорошо иметь в аптечке кое-какие мази: синтомициновую эмульсию, мазь Вишневского, борный вазелин. В аптечке обязательно должны быть таблетки активированного угля, порошок пищевой соды, флакон камфорного масла, болеутоляющие средства (меновазин, анальгин, баралгин), сердечно-сосудистые средства (таблетки валидола, нитроглицерина, эуфиллина, папаверина, дибазола, настойки валерианы, валокордина, корвалола, кордиамина), противовоспалительные и жаропонижающие средства (таблетки амидопирина, аспирина, цитрамона, пенталгина, фенальгина, адофена, реопирина). При комплектовании домашней аптечки часть лекарств выписывает врач, часть приобретается в свободной продаже. Лекарственные вещества периодически необходимо заменять и дополнять. Если в семье появляются заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек и других органов и систем, тогда ассортимент лекарственных веществ комплектуется индивидуально.
На нижней полочке можно разместить медицинские инструменты и другие вспомогательные средства: ножницы, пинцет, шприцы емкостью 2, 5 и 10 мл с инъекционными иглами, глазные пипетки, термометр, шпатель, мензурку для жидких лекарств, медицинские банки, кровоостанавливающий жгут, желудочный зонд, воронку, спринцовку.
Наличие домашней аптечки дает возможность быстро и правильно оказать необходимую медицинскую помощь, значение которой может быть исключительно велико или даже неоценимо.
Профилактика хирургической инфекции
Пути проникновения инфекции в рану. Кожные покровы и слизистые оболочки изолируют внутреннюю среду от внешней и надежно защищают организм от проникновения микробов. Любое нарушение их целости является входными воротами для инфекции. Стало быть, все случайные раны заведомо инфицированы и требуют обязательной хирургической обработки. Инфицирование может произойти извне (экзогенно) воздушно-капельным путем (при кашле, чихании, разговоре); контактным путем (при касании раны одеждой, руками) или изнутри (эндогенно).
Источниками эндогенной инфекции являются хронические воспалительные заболевания кожи, зубов, миндалин, а пути распространения инфекции – ток крови или лимфы. Как правило, раны инфицируются гноеродными микробами (стрептококки, стафилококки), но может быть заражение и другими микробами. Очень опасно инфицирование раны палочками столбняка, туберкулеза, газовой гангрены. Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии основывается на строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики. Оба метода представляют единое целое в профилактике хирургической инфекции.
Антисептика
Антисептика – комплекс мероприятий, направленный на уничтожение микробов в ране. Различают механический, физический, биологический и химический методы уничтожения микробов в ране.
Механическая антисептика включает в себя проведение первичной хирургической обработки раны и туалета ее, т. е. удаление сгустков крови, инородных предметов, иссечение нежизнеспособных тканей, промывание раневой полости. Физический метод основан на облучении ран кварцем, который обладает бактерицидным действием, наложении марлевых повязок, они хорошо впитывают раневое отделяемое, сушат рану и этим способствуют гибели микробов. Этот же метод предусматривает применение концентрированного солевого раствора (закон осмоса). Биологический метод основан на применении сывороток, вакцин, антибиотиков и сульфаниламидов (в виде растворов, мазей, присыпок). При химическом методе борьбы с микробами применяются различные химические средства, называемые антисептиками.
Препараты, применяемые против возбудителей хирургической инфекции, можно разделить на 3 группы: дезинфицирующие, антисептические и химиотерапевтические. Дезинфицирующие вещества предназначены преимущественно для уничтожения возбудителей инфекции во внешней среде (хлорамин, сулема, тройной раствор, формалин, карболовая кислота). Антисептические средства применяют для уничтожения микробов на поверхности тела в серозных полостях. Эти препараты не должны всасываться в значительном количестве в кровь, так как могут оказывать токсическое действие на организм пациента (йод, фурацилин, риванол, перекись водорода, перманганат калия, бриллиантовый зеленый, метиленовый синий). Химиотерапевтические средства хорошо всасываются в кровь при различных введениях и уничтожают микробы, находящиеся в организме больного. К этой группе относятся антибиотики и сульфаниламиды.
Химические противомикробные средства
Раствор йода спиртовой. Применяют 2, 5 и 10 % раствор для дезинфекции кожи вокруг раны, операционного поля, смазывания небольших ран и ссадин. Йод входит в состав раствора Люголя.
Раствор Люголя спиртовой состоит из йода и йодида калия. Его применяют для стерилизации кетгута, смазывания слизистых оболочек, для обеззараживания операционного поля.
Спирт этиловый. Применяют для дезинфекции (70 %) и дубления (96 %) кожи рук медперсонала и операционного поля, стерилизации и хранения шелка, дезинфекции инструментов. Спирт входит в состав многих настоек.
Диоцид – ртутно-аммониевое соединение. Для обработки рук применяют 1: 5000 водный раствор. Для стерилизации инструментов, аппаратуры, шовного материала (кетгут), перчаток применяют раствор 1: 1000.
Велтолен – универсальное дезинфицирующее средство широкого спектра действия. Препарат предназначен для дезинфекции санитарно-технического оборудования, посуды, белья, хирургических инструментов, эндоскопов, предметов ухода за больными. Вызывает гибель грамположительных и грамотрицательных бактерий (включая туберкулезную палочку), вирусов (гриппа, гепатитов А, В, С, ВИЧ-инфекции), анаэробных инфекций. Антисептик не вызывает разрушение резины, металла, пластмасс. Концентрированный препарат разводится питьевой водой (концентрат 10–25 мл на 1 л воды). Обрабатываемый предмет протирается или замачивается погружением. Для дезинфекции раствор можно использовать многократно до изменения его внешнего вида (помутнение, появление хлопьев) в течение 5 дней.
Велтосепт – универсальный кожный антисептик широкого спектра действия. Препарат обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (включая туберкулез). Он предназначен для обработки рук медперсонала перед операцией, операционного и инъекционного полей. Антисептик обладает антимикробными и антикоррозийными свойствами. Препарат не вызывает разрушение резины, металла, пластмассы. Велтосепт – прозрачная бесцветная жидкость, готовая к применению.
Велталекс – дезинфицирующие салфетки, пропитанные антисептиком велтосептом, герметично упакованные трехслойным материалом (бумага, алюминиевая фольга, полиэтилен). Применяют салфетки для гигиенической обработки рук медперсонала.
Новосепт. Применяют 3 % водный раствор для обработки рук и операционного поля.
Роккал – 10 % раствор бензиламмония хлорида. Применяют для обеззараживания рук, стерилизации инструментов, перчаток, дренажей в разведении 1: 1000 и 1: 4000.
Хлоргексидин. Применяют спиртовый раствор в соотношении 1: 400 для обработки операционного поля, рук и дезинфекции инструментов.
Церигель – пленкообразующая бесцветная вязкая жидкость на спирту. Применяют для ускоренного обеззараживания рук. При нанесении на кожу образует пленку, которая растворяется этиловым спиртом.
Первомур – смесь 33 % перекиси водорода и 100 % муравьиной кислоты, разведенная дистиллированной водой (препарат С-4). Применяют для обеззараживания рук, дезинфекции хирургических инструментов и резиновых перчаток.
Перекись водорода. Применяют 3 % раствор для промывания ран и полостей, остановки небольших кровотечений, лечения ран с анаэробной инфекцией.
Калия перманганат (марганцовокислый калий) применяется в виде слабых (бледно-розовых) растворов для промывания гнойных ран с анаэробной инфекцией. Крепкие растворы (2–5 %) обладают дубящим свойством и применяются для обработки пролежней, ожогов, язв.
Раствор борной кислоты. Применяют 2–3 % водный раствор для промывания ран, гнойных полостей, гнойных свищей.
Риванол (этакридина лактат). Применяют водный раствор в соотношении 1: 1000 – 1: 5000 для промывания ран и полоскания полостей.
Фурацилин. Применяют водный раствор 1: 5000 для промывания полостей и ран, для лечения язв, пролежней, ожогов.
Бриллиантовый зеленый. Применяют 1–2 % спиртовый раствор как заменитель йода для смазывания ран, ссадин, для лечения гнойничковых заболеваний кожи. Как антисептик бриллиантовый зеленый хорош, но пачкает белье. Смывается лучше всего 3 % раствором перекиси водорода.
Метиленовый синий. Применяют 3 % спиртовый раствор для смазывания поверхностных ран, ссадин, для лечения ожогов и промывания гнойных полостей.
Раствор аммиака (нашатырный спирт). Применяют 0,5 % раствор для обеззараживания рук перед операцией.
Карболовая кислота. Применяют 2–5 % раствор для дезинфекции инструментов, катетеров, дренажных трубок, перчаток, предметов ухода за больными. Входит в состав тройного раствора.
Тройной раствор (раствор Крупенина) состоит из карболовой кислоты, карбоната натрия и формалина, растворенных в дистиллированной воде. Применяют для стерилизации хирургических инструментов, резиновых перчаток, дренажей.
Формалин – сильный яд. Применяют для дезинфекции перчаток, катетеров, урологических инструментов. Входит в состав тройного раствора.
Сулема (дихлорид ртути) – очень ядовитый антисептик. Растворы ее подкрашивают в синий или розовый цвет. Применяют в разведении 1: 1000, 1: 3000 для стерилизации шелка, дезинфекции перчаток и предметов ухода за больными.
Хлорамин. Применяют 1–3 % раствор для дезинфекции рук, предметов ухода за больными, стерилизации перчаток, инструментов, обработки помещений, дегазации инструментов, зараженных ОВ.
Катапол – 10 %-ный рабочий раствор. Применяется для лечения ожогов, для чего рабочий раствор разводят в десять раз и доводят до 1 %-ной концентрации. Смачивают им марлевые салфетки и накладывают на ожог. Разработан препарат Институтом травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена. Хранить его следует при температуре не ниже 5 °C.
Алмироль – новейший препарат на основе третичных аминов. Он обладает высокой бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза, эффективен против возбудителей гепатита и ВИЧ-инфекции. Алмироль применяют для дезинфекции хирургических и стоматологических инструментов, гибких и жестких эндоскопов. При длительном использовании не вызывает коррозии. Препарат имеет приятный запахи не вызывает аллергических реакций дыхательных путей у медперсонала. Для стерилизации применяют 1–4 % раствор. Время дезинфекционной выдержки от 20 до 60 мин. Упакован антисептик в пластмассовый сосуд емкостью 1 л.
Амифлайн – спрей для быстрой дезинфекции поверхностей и оборудования. Обладает широким спектром антимикробной активности, в том числе против микобактерий туберкулеза, ВИЧ-инфекции, гепатита, грибов. Препарат не портит обрабатываемые поверхности. Нетоксичен для медперсонала и пациентов. Упакован в пластиковую емкость объемом 1 л.
Амоцид – обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе и микобактерий туберкулеза. Препарат применяется для проведения текущей и заключительной уборок помещений (стены, двери, мебель, пол). Особенно рекомендуется для туберкулезных клиник, клинических лабораторий. Его можно использовать для дезинфекции материала с выделениями или для обеззараживания белья, раковин, унитазов от выделений больных. Концентрация раствора от 1 до 3 %. Время экспозиционной выдержки от 1 до 3 ч. Упакован препарат в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
АХД 2000-специаль – препарат обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе против возбудителей гепатита, микобактерий туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Препарат приготовлен на основе этилового спирта и хлоргексидина биглюконата, обладает пролонгированным антимикробным действием. Применяется для хирургической обработки рук медперсонала перед операцией, кожи операционного поля, области инъекции, локтевого сгиба доноров. Упакован в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
АХДЕЗ 3000 – готовый раствор антисептика для хирургической обработки рук медперсонала перед операцией, кожи операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров, его применяют для гигиенической обработки рук медицинских работников детских дошкольных и школьных учреждений. Упакован в пластиковую емкость объемом 1 л.
Аэродезин 2000 – обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, возбудителей гепатита и ВИЧ-инфекции. Распыляемый готовый раствор-спрей применяется для быстрой дезинфекции труднодоступных мест, сложных приборов и электронного оборудования. Препарат быстро высых ает и не оставляет следов на обрабатываемой поверхности. Имеет приятный запах. Состав: пропанол, этанол, глутаровый альдегид.
Бланизол – применяют 1 % раствор для предстерилизационной очистки медицинских инструментов, в том числе и эндоскопов. Обладает хорошими моющими и антикоррозийными свойствами. Легко удаляет белковые и жировые загрязнения. Имеет приятный запах. Не вызывает раздражений верхних дыхательных путей. Упакован в пластиковую емкость объемом 2 л.
Дезоформ – обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза, ВИЧ-инфекции, возбудителей гепатита. Препарат применяют для дезинфекции медицинских инструментов, жестких и гибких эндоскопов. Может использоваться многократно в течение 14 дней. Применяется раствор в концентрации от 1 до 5 % со временем дезинфекционной выдержки от 10 до 60 мин. Упакован в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
Делансаль – стабилизированный раствор глутарового альдегида. Применяется для дезинфекции хирургических и стоматологических инструментов, жестких и гибких эндоскопов. Для этой цели заливают инструменты дезинфицирующим средством делансалем на 20–30 мин. Использоваться препарат может многократно в течение 30 сут. Свои антисептические свойства сохраняет после замерзания и оттаивания. Упакован в пластмассовую посуду емкостью 5 л.
Делансин – применяется для дезинфекции предметов ухода за больными, белья, посуды, перевязочного материала, игрушек, при генеральной уборке в инфекционных очагах, детских и лечебно-профилактических учреждениях. Эффективен на предприятиях общественного питания, спорткомплексах, бассейнах, банях, на санитарном транспорте, для дезинфекции поверхностей санитарно-технического оборудования (раковины, унитазы). При обработке поверхностей можно применять орошение или протирание. Упакован в пластиковую емкость объемом 1 л.
Лизанин – кожный антисептик, действует бактерицидно, включая микобактерий туберкулеза, а также против вируса гепатита и ВИЧ-инфекции. В его состав входят этанол и четвертичные аммониевые соединения. Применяется для хирургической обработки рук медперсонала перед операцией. Предварительно руки моют теплой проточной водой с кусковым или жидким туалетным мылом. После чего руки сушат стерильной марлевой салфеткой. Затем на сухие руки наносят лизанин (порциями по 5 мл не менее двух раз) и втирают в кожу, поддерживая ее во влажном состоянии в течение 5 мин. Препарат расфасован в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
Лизанол – готовый антисептический раствор для гигиенической и хирургической обработки рук медперсонала перед операцией. Упакован в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
Лизоформин 3000 – универсальное дезинфицирующее средство. Обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза, ВИЧ-инфекции, возбудителей гепатита. Применяется для дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, жестких и гибких эндоскопов. Готовый раствор можно использовать многократно в течение 14 дней. Лизоформин 3000 применяют для дезинфекции помещения (стены, двери, пол, мебель), санитарно-технического оборудования (раковины, унитазы). Концентрация раствора от 0,75 до 2 %, время дезинфекции – 30–60 мин. Средство расфасовано в пластмассовую емкость объемом 1 л.
Лизоформин-специаль – препарат обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе против возбудителей гепатитов и ВИЧ-инфекции. Концентрат применяется для дезинфекции посуды, игрушек, стен, дверей, пола, мебели, санитарно-технического оборудовали (раковины, унитазы). Используется для проведения текущей и заключительной уборок помещений. Рекомендуется для профилактики распространения инфекций в больницах, родильных домах, детских, дошкольных и школьных учреждениях, в гостиницах, плавательных бассейнах, учреждениях общественного питания. Препарат имеет приятный запах, не вызывает раздражения дыхательных путей, не обладает коррозийным действием. Раствор применяется в концентрациях от 0,75 до 1,5 %, время дезинфекции – 30–60 мин. Средство упаковано в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
Лизафин-специаль – концентрированное окрашенное средство для дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой хирургического инструмента, эндоскопов, стоматологических инструментов, для дезинфекции поверхностей, мебели, санитарно-технического оборудования (раковины, унитазы), резиновых ковриков, лабораторной посуды, предметов ухода за больными, проведения генеральных уборок в лечебно-профилактических учреждениях и детских учреждениях. Рабочие концентрации 0,1–2 %. Для борьбы с плесенью – 5 %. Раствор расфасован в пластиковый флакон емкостью 1 л.
Оксилизин – дезинфицирующее средство, действующим веществом которого является кислород. Эффективен в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, сальмонелл и плесневых грибов. Обладает высокой микробиологической активностью по отношению к спорообразующим бактериям и дрожжам. Оксилизин не вызывает коррозии. Используют препарат в концентрации от 0,6 до 10 % многократно в течение 5 – 14 дней. Применяется для профилактики бактериальной обсемененности оборудования на предприятиях по производству напитков, мясной и молочной промышленности.
Септодор – дезинфицирующее средство с моющим эффектом. Препарат представляет собой комплекс четвертичных аммонийных соединений. Это прозрачный концентрат со слабым специфическим запахом, который хорошо смешивается с водой, не вызывает коррозии металлов. Септодор обладает дезинфицирующим свойством широкого спектра действия против грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, активен против вирусов с липидной оболочкой, обладает выраженной фунгицидной активностью, предотвращает образование плесени и слизи. Препарат предназначен для проведения текущей, заключительной и профилактической дезинфекций в лечебно-профилактических учреждениях. Он малотоксичен, экологически безопасен и прост в применении. Рабочий раствор препарата готовится непосредственно перед обработкой путем разведения концентрата в водопроводной воде (5 мл препарата на 10 л воды, что соответствует 0,05 % раствора).
Хоспизепт-раствор – препарат обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе возбудителей гепатитов, ВИЧ-инфекции. Антисептик-спрей состоит из этилового и пропилового спиртов, готовый к применению. Используется при гигиенической обработке рук медперсонала, подготовки кожи инъекционного поля. Незаменим в ситуациях, требующих минимального времени экспозиции, идеально подходит для работников скорой медицинской помощи. Широко применяется в процессе ежедневной работы в медицинском учреждении, в том числе при осмотре пациентов. Благодаря небольшой и удобной упаковке (пластиковый флакон емкостью 250 мл) позволяет медперсоналу всегда иметь его при себе. Пластиковая упаковка имеет специальную насадку, обеспечивающую точное дозирование раствора.
Хоспизепт-тух – бумажные салфетки размером 14 22 см пропитанные этим дезинфицирующим раствором. Салфетки свернуты в рулон по 100 шт., помешены в полиэтиленовую банку с плотно закрывающейся крышкой. Препарат обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе возбудителей гепатитов, ВИЧ-инфекции. Дезинфицирующий раствор, которым смочены салфетки, состоит из этилового и пропилового спиртов. Препарат имеет широкую сферу применения. Салфетками обрабатывают руки в процессе ежедневной работы медперсонала после осмотра пациентов. Хоспизепт-тух идеально подходит для работников скорой медицинской помощи, широко используется для дезинфекции санитарно-технического оборудования.
Ваза-софт – антибактериальное жидкое моющее средство для гигиенической обработки рук медперсонала перед операцией. Обладает антибактериальной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий. Не содержит щелочных компонентов. 1–3 мл моющего средства наносят на влажные руки и образовавшейся пеной обрабатывают их в течение 1–2 мин, а затем пену хорошо смывают водой. Ваза-софт упакован в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
Люфенил – профессиональный антибактериальный медицинский крем для общего ухода за кожей рук медперсонала хирургического профиля. Обладает профилактическим и лечебным действием при дерматитах и экземах. Хорошо питает и увлажняет кожу, быстро впитывается. Устраняет раздражение кожи, вызванное регулярным применением моющих и дезинфицирующих средств. Состав крема: пчелиный воск, высококачественные масла, стеарат цинка, душистые вещества. Применяется в конце рабочего дня. Крем наносится равномерно тонким слоем на кожу рук. В тюбике содержится 50 мл.
Для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний применяют биологические антисептики – антибиотики и сульфаниламиды в виде мазей, растворов, присыпок.
Асептика
Асептика – комплекс мероприятий, направленный на предупреждение попадания микробов в рану. В этот комплекс входят правильная экипировка, различные мероприятия по обеззараживанию рук медперсонала, операционного поля, инструментов, резиновых перчаток, шовного материала, операционного белья, перевязочного материала.
1. Подготовка рук медперсонала к операции. Существуют различные способы обеззараживания рук, основанные на механической очистке их в проточной воде и дальнейшей обработке одним из антисептиков (рис. 3).
Метод мытья рук должен быть безвреден для кожи и состоит из нескольких способов подготовки. Например, способ Фюрбрингера предусматривает обработку рук стерильными щетками с мылом в проточной теплой воде. Способ Спасокукоцкого – Кочергина основан на обезжиривании кожи рук 0,5 % раствором нашатырного спирта с последующей обработкой 96 % этиловым спиртом. Чтобы не касаться пальцами водопроводной арматуры, при подготовке рук применяют локтевые дозаторы, заправленные антисептиком (рис. 4). Из антисептиков, используемых для подготовки рук к операции, применяют раствор диоцида 1: 5000, первомур (препарат С-4), 0,5 % спиртовый раствор хлоргексидина (гибитан), 3–5 % раствор новосепта, велтосепт, пленкообразующий препарат церигель. При обработке рук медперсонала антисептиками применяется специальная техника (рис. 5).
2. Подготовка операционного пля. Накануне операции больному проводят санитарно-гигиеническую обработку со сменой нательного и постельного белья. В месте операционного доступа сбривают волосы острой бритвой сухим методом. После этого кожу обрабатывают этиловым спиртом. На хирургическом столе операционное поле обрабатывают по методу Гроссиха – Филончикова. Существуют и другие способы подготовки операционного поля с использованием велтосепта, йодоната, новосепта, хлоргексидина. После обработки операционное поле изолируют стерильной простыней, обкладывают стерильными пеленками или применяют специальную полиэтиленовую пленку (протектор).
Рис. 3. Последовательность подготовки рук медперсонала к операции: а – моют руки до локтевых суставов в проточной воде стерильными щетками с мылом; б – насухо вытирают руки стерильным полотенцем; в – руки моют до локтевых суставов в тазу с дезинфицирующим раствором (диоцид, хлоргексидин, новосепт, первомур, нашатырный спирт); г – руки насухо вытирают стерильным полотенцем
3. Стерилизация операционного белья и перевязочного материала. К операционному белью, которое стерилизуется, относят хирургические халаты, простыни, полотенца, пеленки. Белье изготовлено из хлопчатобумажной ткани, бязи или полотна. Его складывают определенным способом (чтобы можно было легко развернуть при использовании) и укладывают вертикально неплотно в биксы. В качестве перевязочного материала используют марлевые салфетки (малые, средние, большие), ватно-марлевые тампоны, марлевые шарики, палочки-помазки, турунды. Одноименный перевязочный материал перевязывают по 10 или 50 шт. в пакеты и укладывают в бикс в определенном порядке. Биксы с операционным бельем и перевязочным материалом помещают в стерилизаторы (автоклавы) и стерилизуют паром под давлением. Время стерилизации зависит от величины давления и температуры (табл. 2).
Рис. 4. Обработка кожи рук при помощи локтевого дозатора УМР-01: медицинский персонал обрабатывает кожу рук гигиеническим жидким мылом «Ультра-софт» при помощи локтевого дозатора УМР-01; после просушивания рук салфетками осуществляют обеззараживание кожи рук одним из антисептиков: лизанин, лизанол, АХДЕЗ 3000 при помощи локтевого дозатора УМР-01
В настоящее время в хирургической практике все больше используют одноразовую медицинскую одежду и белье. Простыни, салфетки пеленки изготовлены из трехслойного материала, состоящего из двух слоев крепированной бумаги и полимерной пленки между ними. Халат, шапочки и бахилы нетканые изготовлены из прочного полипропиленового микроволокна. Материал пропускает воздух и отталкивает влагу. Медицинские шапочки изготовлены в форме берета или колпака из легкого материала, снабжены резинкой или завязками. Они надежно защищают волосы во время медицинских процедур, бывают зеленого, голубого, белого цвета. Маски изготовлены из нетканого материала и снабжены пластичной металлической полоской для фиксации изгиба по форме носа. Бахилы водостойкие изготовлены из прочного тисненого полиэтилена синего цвета. Они обеспечивают надежную защиту обуви и пола от влаги и загрязнений.
Рис. 5. Техника обработки рук медперсонала антисептиками: а – тереть ладонью о ладонь; б – тереть левой ладонью по тыльной стороне правой кисти и наоборот; в – обработка межпальцевых промежутков; г – тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки; д – поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук; е – поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладонь кончиками пальцев противоположной руки
Таблица 2. Расчетвремени стериализации
4. Стерилизация хирургических инструментов. Существующие хирургические инструменты очень разнообразны. Одна часть из них используется почти при всех операциях (скальпели, ножницы, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, шприцы и др.) – это общехирургические инструменты, а другая предназначена для выполнения нейрохирургических, костных, торакальных, абдоминальных, гинекологических и других операций. Эту часть относят к специальным инструментам. При составлении наборов хирургических инструментов на определенную операцию в комплект обязательно включают общехирургические и специальные инструменты, необходимые только для данной конкретной операции. Общехирургические инструменты по своему назначению подразделяют на четыре подгруппы: для разъединения тканей, кровоостанавливающие, для соединения тканей и вспомогательные инструменты.
К инструментам для разъединения тканей относятся остроконечные и брюшистые скальпели; ножницы, отличающиеся по конфигурации бранш – остроконечные прямые и изогнутые, тупоконечные прямые и изогнутые (4 разновидности).
Кровоостанавливающие инструменты. К ним относятся кровоостанавливающие зажимы Кохера, на браншах которых имеются зубчики; кровоостанавливающие зажимы Бильрота, у них на браншах имеются насечки; зажимы Пеана (бранши имеют овальные губки); кровоостанавливающие зажимы типа «москит» с очень тонкими браншами. Все зажимы имеют на ручках кроме колец еще кремальеры (замки). К кровоостанавливающим инструментам относятся и лигатурные иглы Дешана, которые служат для подведения лигатуры под кровеносный сосуд.
Инструменты для соединения тканей. К ним относятся иглодержатели, которые предназначены для удержания хирургических игл и проведения их через ткани при наложении швов. Иглодержатель Гегара имеет короткие бранши с насечками и длинными ручками с кольцами и кремальерами. Иглодержатель Матье не имеет колец, а ручки снабжены пружиной и заканчиваются кремальерами. Для наложения швов применяют хирургические иглы изогнутые, полуизогнутые и прямые, а по сечению – круглые, трехгранные и плоские. Ушко иглы имеет пружинящее устройство для быстрого введения лигатуры.
К вспомогательным инструментам относятся пинцеты, шприцы, корнцанги, зонды, бельевые цапки, крючки. Пинцеты применяют для захватывания и удержания различных тканей, для подачи перевязочного и шовного материала. Различают пинцеты хирургические (бранши заканчиваются зубчиками) и анатомические (на браншах имеются поперечные насечки). Шприцы применяют для инъекций, промывания полостей и отсасывания жидкостей. Для этих целей используют шприцы типа «Рекорд» (стеклянный градуированный цилиндр и металлический поршень), Люэра (стеклянный градуированный цилиндр и стеклянный поршень), одноразовые (пластмассовые цилиндр и поршень). Иглы инъекционные к шприцам состоят из канюли и тонкой трубки, конец которой заточен под углом 10–15°. Наиболее часто применяют иглы длиной 40 и 60 мм. Инъекционные иглы снабжены мандреном – тонкой проволокой, вводимой в канал иглы. Корнцанги (прямые и изогнутые) служат для подачи инструментов, стерильных щеток и перевязочного материала. Бранши корнцангов заканчиваются овальными губками с насечками, ручки имеют кольца и кремальеры. Зонды применяются для исследования направления свищевого хода, определения глубины раневого канала, введения в раневой канал турунды. Различают желобоватый и пуговчатый зонды. Бельевые цапки служат для прикрепления стерильного операционного белья к телу больного во время операции. Крючки используют для разведения краев операционной раны, удержания в нужном положении различных тканей. Пластинчатые двухсторонние крючки Фарабефа (большие и малые) применяют для более нежного и щадящего оттеснения органов и тканей в операционной ране. Зубчатые крючки Фолькмана (двух-, трех– и четырехзубые) служат для удержания в нужном положении плотных тканей (кожа, кость).
При многих операциях приходится применять специальные инструменты. Так, при операции на костях кроме общехирургических инструментов в набор необходимо включить костные кусачки Люэра и Листона, дрель, хирургическое долото, костный распатор, молоток, коловорот, пилу лучковую, ножовку, проволочную пилу Джигли, костную острую ложку, костные щипцы Фарабефа, костодержатели, ампутационные ножи, ретрактор, различные металлические конструкции (из титана или нержавеющей стали).
Бывшие в употреблении инструменты тщательно моют проточной водой щетками в течение 5 мин. Инструменты, загрязненные гноем или кишечным содержимым, помещают на 30 мин в эмалированный таз с 0,1 % раствором диоцида, затем их моют щетками в проточной воде. После такой подготовки стерилизуют в кипятильниках в течение 45 мин. Применяют и холодную стерилизацию. Можно использовать моющее средство биолот. С этой целью использованные инструменты промывают проточной водой до визуального исчезновения загрязнений. Затем их помещают в 0,5 % раствор биолот на 15 мин с температурой 40–45 °C. После чего в этом же растворе промывают щетками или тампонами в течение 1–2 мин. Обработанные биолотом инструменты промывают в проточной воде 3–4 мин, а затем стерилизуют. Режущие инструменты, резиновые изделия, инструменты с оптикой помещают или в 96 % этиловый спирт на 2 ч, или в тройной раствор на 1–2 ч, или раствор сулемы 1: 1000 на 1–2 ч. Шприцы и некоторые инструменты можно стерилизовать в сухожарных шкафах. Температура в них достигает 200 °C.
Рис. 6. Автоматический стерилизатор для обеззараживания хирургических инструментов и жидкостей EMS M9 UltraClave
Для стерилизации инструментов очень удобен швейцарский автоматический стерилизатор – ультраклав ЭМС М9 (рис. 6). Он предназначен для стерилизации хирургических инструментов и жидкостей. Ультраклав полностью автоматизирован. После нажатия кнопки «Пуск» аппарат автоматически заполняется водой до определенного уровня. Если уровень воды недостаточный, зажигается датчик уровня воды. Также световой сигнал дается, если дверца не закрыта плотно, так как в таких случаях стерилизация не осуществляется. Программируется желаемый режим стерилизации (температура, время). После окончания цикла дверца ультраклава открывается автоматически. Испаряющийся пар высушивает инструменты, обеспечивая полную стерильность. Печатающее устройство аппарата производит запись температуры и времени стерилизации. Экран принтера показывает температурный режим в камере. Когда достигается необходимая температура стерилизации, на экране отображается информация о том, сколько осталось времени до конца цикла. Вес аппарата – 36 кг, объем заливаемой воды – 3,3 л.
Одноразовые системы для переливания жидкостей и крови стерилизуют в заводских условиях, пропуская через трубки, стерилизующие газы (окись этилена с формальдегидом или окись этилена с двуокисью углерода). После чего осуществляют дегазацию проточным стерильным воздухом. Затем одноразовые системы запаивают в полиэтиленовые пакеты и стерилизуют высокоэффективным и надежным радиационным методом. Стерилизующим агентом является гамма-излучение радиоактивного кобальта или цезия.
5. Стерилизация хирургических перчаток. При тщательной подготовке рук к операции невозможно добиться абсолютной стерильности кожи рук медперсонала на протяжении всей операции, в результате необходимо кисти рук изолировать от операционной раны стерильными резиновыми перчатками. Прежде чем приступить к стерилизации перчаток, следует проверить их на целость. Затем перчатки моют проточной водой, помещают на 30 мин в 0,5 % раствор нашатырного спирта, вновь промывают в проточной воде, сушат, посыпают тальком изнутри и снаружи, заворачивают каждую перчатку отдельно в марлевую салфетку, по парам перевязывают, укладывают в бикс и стерилизуют так же, как операционное белье и перевязочный материал паром под давлением в стерилизаторах (автоклавах). Можно применять и холодную стерилизацию, для чего перчатки погружают на один час в раствор сулемы 1: 1000.
В последнее время все больше используют одноразовые латексные хирургические перчатки. Размер их 6–8,5.
6. Стерилизация шовного материала. Для соединения тканей во время операций применяют нити различного происхождения. Существует большое количество различных видов шовного материала. Наибольшее распространение получили нерассасывающиеся нити – шелк, дакрон, капрон, лавсан, марилон (мононить), нейлон, полиэстер (плетеный) и рассасывающийся кетгут (естественный шовный материал изготовлен из тонкой кишки крупного рогатого скота). Также используют и синтетический рассасывающийся шовный материал – викрил, дексон, марлин, оцкилон. Марлин – это плетеный синтетический материал, основу которого составляет полигликолевая кислота. Рассасывание марлина в тканях происходит в результате гидролиза при отсутствии тканевой реакции. Через 90 сут после имплантации нить полностью рассасывается, расщепляясь на составные части: воду и двуокись углерода.
В различных областях хирургии (экстренной, гнойной, урологии, онкологии, гинекологии, челюстно-лицевой) широкое применение получил антимикробный хирургический шовный материал – капрогент. В химический состав капроновой нити входит гентамицин, что обеспечивает его антимикробное свойство. Шовный материал упакован в двойную полимерно-бумажную пленку и простерилизован радиационным способом. Капрогент выпускается в безигольном исполнении, а также оснащен одной или двумя атравматическими иглами соответствующих типоразмеров.
Ампулированный шовный материал стерилизуют в заводских условиях гамма-лучами. Ампулы хранят при комнатной температуре и используют по мере необходимости. Если же приходится стерилизовать шовный материал в операционной, то для нерассасывающегося материала более широкое применение получил метод Кохера. Также можно стерилизовать в водном растворе хлоргексидина биглюконата с предварительным обезжириванием в эфире. Рассасывающийся материал наиболее часто стерилизуют по методу Губарева в спиртовом растворе Люголя с предварительным обезжириванием в эфире. Хранят стерильный шовный материал в 96 % этиловом спирте, который меняют каждые 10 дней, в течение которых осуществляют бактериологический контроль.
В последнее время для герметизации ушитых ран полых органов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка); для герметизации твердых мозговых оболочек; герметизации ушитых ран мочевыделительной системы (мочеточник, мочевой пузырь); для герметизации швов при сосудистых анастомозах, для герметизации ушитых трубчатых органов (бронхи, желчный проток, маточные трубы) применяют латексный тканевой клей (ЛТК). Он состоит из акрилатного латекса, поливинилового спирта, аминокапроновой кислоты и диоксидина. Его можно применять не только для герметизации, но и при снижении регенеративных способностей (диабет, гормональные расстройства, ожирение). Клей биологически инертен и стерилен, не оказывает токсического действия на организм пациента. Время отвердевания ЛТК не более 8 мин. Клей обладает бактерицидным и гемостатическим свойством. ЛТК упакован в пластиковую ампулу емкостью 1 мл. Перед применением необходимо вскрыть ампулу и выдавить клей на шпатель, тщательно перемешать его с соблюдением правил асептики. Ложечкой Фолькмана нанести клей на поверхность ткани, подлежащей герметизации.
Рис. 7. Камеры «Ультра-Лайт» для хранения стерильных изделий: а – камера КБ-Я-ФП «Ультра-Лайт»; б – камера КБ-02-Я-ФП «Ультра-Лайт»
Разработчиком ЛТК является ООО «Технология Медицинских Полимеров» (Санкт-Петербург).
Камеры «Ультра-Лайт» для хранения стерильных изделий (рис. 7). Предназначены для хранения предварительно простерилизованных медицинских инструментов с целью предотвращения их вторичного инфицирования микроорганизмами. В них не осуществляется стерилизация и дезинфекция инструментов, а только поддерживается их стерильное состояние в течение длительного времени (до 7 сут). Для этой цели в камерах установлены лампы ультрафиолетового излучения «Филипс» мощностью 15 и 30 Вт. Принцип работы основан на бактерицидном действии ультрафиолетового излучения длиной волны 253,7 нм. Эти лампы не продуцируют озон. Средний срок службы ламп 8000 ч. Специальный отражатель позволяет направить 99 % ультрафиолетового (УФ) излучения бактерицидной лампы и равномерно распределить его по всей рабочей поверхности. Медицинские инструменты (зажимы, бельевые цапки, корнцанги, пинцеты, щипцы) могут располагаться на решетке вертикально, что значительно увеличивает полезную площадь рабочей поверхности камеры.
Метод поддержания стерильности является альтернативой старому методу – укладыванию хирургических инструментов на стерильную простынь. Камера снабжена двумя светодиодами «стерильно» / «не стерильно» и зуммером (звуковой сигнал). Внутри камеры располагается металлическая решетка из нержавеющей стали для размещения инструментов. Время непрерывной работы камеры 168 ч. Крышка камеры выполнена из тонированного стекла «триплекс», не пропускающего УФ-излучение. Камеры устанавливаются в операционных, перевязочных, смотровых, стоматологических кабинетах, в родильных залах. Наружные поверхности камеры можно обрабатывать, протирая дезинфицирующими растворами (амифлайн, амоцид, лизоформин, лизафин, новосепт, септодор, хлоргексидин и др.). Внутренняя поверхность камеры устойчива к обработке способом протирания 6 % раствором перекиси водорода. Выпускаются камеры в Санкт-Петербурге.
Ультрафиолетовый бактерицидный облучатель-рециркулятор «Дезар» (рис. 8) предназначен для обеззараживания воздуха в операционной, перевязочной, ожоговых и реанимационных палатах, в родильных залах. Ультрафиолетовое бактерицидное излучение является эффективным профилактическим санитарно-противоэпидемическим средством, направленным на подавление жизнедеятельности микроорганизмов в воздушной среде, на поверхностях оборудования и стенах помещений. Принцип его работы основан на принудительной циркуляции воздуха с помощью вентилятора через камеру, в которой находятся две бактерицидные лампы УФ-излучения фирмы «Филипс» мощностью по 30 Вт. Персонал, работающий с рециркулятором, не подвержен вредному воздействию озона и УФ-излучения, поэтому дезинфекция воздуха осуществляется в присутствии людей. Корпус рециркулятора выполнен из ударопрочного химически стойкого пластика и устойчив к воздействию любых дезинфекторов. Для обеззараживания в рециркуляторах применяются ртутно-кварцевые лампы нового поколения, не выделяющие озон и имеющие более длительный срок службы (5000–8000 ч). Вирусы очень чувствительны к ультрафиолетовому облучению, поэтому именно облучения наиболее эффективны в период вирусных эпидемий.
Рис. 8. Ультрафиолетовый бактерицидный облучатель-рециркулятор «Дезар»
Высокий бактерицидный эффект рециркулятора (не менее 98 %) достигается за счет воздушного потока, который проходит через корпус облучателя вместе с поднятыми микробами, находящимися на микрочастицах пыли, и обеззараживается ультрафиолетовыми лучами оптимальной бактерицидной длины (254 нм). Выходная производительность воздушного потока от 15 до 90 м3/ч.
Контроль за стерильностью. Чтобы избежать нагноения при оперативных вмешательствах, осуществляют различные методы контроля за качеством стерилизации.
Физический метод основан на изменении физического состояния некоторых веществ при определенной температуре (порошкообразное вещество расплавляется и спекается в твердый конгломерат). Так, сера плавится при температуре 120 °C, мочевина – 132 °C. Для осуществления пробы необходимо в середину каждого бикса с операционным бельем или перевязочным материалом вложить пробирку с порошком серы или мочевиной и отправить на стерилизацию. После завершения стерилизации проверяют пробу. Если порошок перешел в твердое состояние, то необходимая температура в биксе была достигнута и стерилизация осуществилась. В случае же, если физическое состояние индикатора не изменилось, бикс отправляют на повторную стерилизацию. Таким образом, физический метод указывает на достижение определенной температуры в биксе.
Бактериологический метод позволяет осуществить контроль качества подготовки рук медперсонала к операции, оценить качество стерилизации хирургических инструментов, перевязочного и шовного материалов, операционного белья. Этот метод осуществляют с помощью посева смывов на стерильную питательную среду и все материалы отправляют в баклабораторию. Результаты посевов проверяют через 2–3 сут.
Некоторые сведения о крови
Состав и функция крови. Кровь – жидкость красного цвета, состоящая из плазмы и взвешенных в ней форменных элементов (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты). На плазму приходится 55 % объема крови, а форменные элементы составляют 45 %. Вязкость крови в 4–5 раз превышает вязкость воды. Общее количество крови взрослого человека составляет 7–8 % от веса тела, т. е. при весе 70 кг крови будет примерно 5 л. Плазма крови имеет слабощелочную реакцию (рН 7,36 – 7,5), содержит 6–8 % белков (альбумины, глобулины, липопротеиды, фибриноген), соль – 0,9 %, глюкозу – 0,1 % и 90–92 % воды.
Кровь обладает различными функциями:
1. Транспортная функция (кровь разносит по организму питательные вещества и доставляет продукты распада к органам выделения).
2. Обменная функция (участвует в газообмене, перенося кислород и углекислый газ).
3. Терморегулятивная функция (поддерживает стабильность температуры тела; кровь, нагреваясь в органах с высоким обменом веществ (мышцах, печени), переносит тепло к органам, где происходит теплоотдача (кожа)).
4. Защитная функция (уничтожает проникающие в организм болезнетворные бактерии и участвует в выработке иммунитета – невосприимчивости к инфекционным болезням).
5. Интеграционная функция (объединяет организм – переносит поступающие в него гормоны, метаболиты (продукты обмена веществ) и осуществляет химическое взаимодействие их в организме).
Функциональные показатели крови в Международной системе единиц (СИ):
Эритроциты в мкл 4–5 млн
Гемоглобин 130,0 – 160,0 г/л
Лейкоциты в мкл 4–9 тыс.
Тромбоциты в мкл 200–320 тыс.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 2 – 10 мм/ч
Гематокрит (общий объем эритроцитов в цельной крови) 40–50 %
Общий белок 65–85 г/л
Глобулин 18–30 г/л
Альбумин 45–58 г/л
Белковый коэффициент (соотношение альбуминов к глобулинам) – А/Г 1,5–2,0
Фибриноген 2,0–4,0 г/л
Протромбиновый индекс 0,8–1,1
Остаточный азот 14,3 – 28,6 ммоль/л
Билирубин 8,5 – 20,5 мкмоль/л
Холинэстераза (ХЭ) 160–340 ммоль/л
Холестерин 3,0–6,2 ммоль/л
Сахар крови 3,5–7,2 ммоль/л
Креатинин 0,109 – 0,218 ммоль/л
Креатин 0,203 – 0,307 ммоль/л
Альдолаза до 1,2 ммоль/л
-Амилаза (диастаза) 16–30 г/ч/л
Щелочная фосфотаза до 1,2 ммоль/л
Тимоловая проба 0–4,0 ед.
Мочевая кислота (без подготовки) 0,26 – 0,38 ммоль/л
Калий 3,6–5,4 ммоль/л
Натрий 130–150 ммоль/л
Кальций 2,0–2,75 ммоль/л
Фосфор (неорганический) 0,58 – 0,84 ммоль/л
Время свертывания крови 5 – 10 мин
Время кровотечения не более 4 мин
Цветной показатель 0,8–1,1
Группы крови и резус-фактор. В связи с кровопотерей, которая наблюдается при тяжелых ранениях или длительных операциях, издавна стоял вопрос о возмещении утраченной крови. С этой целью еще в XVII в. пытались переливать человеку кровь животных. В начале XIX в. начались попытки переливания крови от человека человеку. Эти попытки давали самые противоречивые результаты. Иногда больные поправлялись, а иногда перелитая кровь вызывала тяжелые осложнения вплоть до летальных исходов. Неблагоприятные исходы обусловлены были незнанием групп крови. Успешное переливание крови стало возможно благодаря открытиям в 1901 г. австрийским бактериологом К. Ландштайнером и в 1907 г. польским врачом Яном Янским наличия в крови человека специфических биологически активных белковых веществ: агглютиногенов А и В, находящихся в эритроцитах и агглютининов и , содержащихся в плазме крови. Таким образом, по разлчному сочетанию агглютиногенов и агглютининов все человечество можно разделить на четыре группы (табл. 3). Группа крови каждого человека постоянна, наследуется от родителей и не меняется с возрастом или болезнью. Кроме того, все группы крови являются равноценными, не влияют на физические и умственные способности человека.
Таблица 3. Распределение агглютиногенов и агглютининов в группах крови и их процентное соотношение
Такое процентное соотношение характерно для европейской России. В других географических зонах распределение групп крови среди населения имеет другую картину.
Рассматривая кровь под микроскопом, можно видеть, что она состоит из жидкой части (плазмы), в которой в большом количестве содержатся клетки крови – красные (эритроциты) и белые (лейкоциты) кровяные тельца. Эритроциты в крови находятся во взвешенном состоянии. Если смешать несовместимую кровь, то эритроциты начнут склеиваться в глыбки. Этот процесс склеивания эритроцитов называется агглютинацией. При агглютинации эритроциты разрушаются в плазме крови, в результате чего образуются ядовитые вещества, отравляющие организм. Если же кровь совместима, то перелитые эритроциты донора остаются во взвешенном состоянии в крови реципиента.
Определение групп крови основано на реакции агглютинации, т. е. при встрече одноименных агглютиногенов и агглютининов (А и , В и ) происходит склеивание эритроцитов (агглютинация). На основании этого явления и проводят определение группы крови. Техника определения состоит в следующем. На сухой чистый белый планшет с лункообразными углублениями (или белую тарелку) капают по 1–2 капли чистыми пипетками стандартные гемагглютинирующие сыворотки всех групп крови. В первую лунку капают первую группу сыворотки, во вторую лунку – вторую и так далее. Каждый раз для новой сыворотки берут другую чистую пипетку. После этой подготовки обрабатывают четвертый палец левой кисти (как менее рабочий) этиловым спиртом (ногтевую фалангу ладонной поверхности) и прокалывают стерильным пером Дженнера (игла-скарификатор). Выдавливают одну каплю крови и капают на свободную лунку планшета. После чего на проколотый палец кладут ватку со спиртом и, согнув его, прижимают к ладони. А каплю крови разносят углом сухого чистого предметного стекла по лункам с сывороткой и размешивают. При этом каждый раз меняют угол стекла с тем расчетом, чтобы дважды одним углом не коснуться капли крови. Таким образом, получится четыре бледно-розовых однородных капли – смесь крови с сывороткой в соотношении примерно 1: 10. Слегка покачивая планшет, ждут 5 мин. Постепенно в некоторых каплях образуются ярко-красные точки – склеились эритроциты, появилась агглютинация. По наличию или отсутствию агглютинации в разных каплях оценивают результат. Могут быть следующие варианты. Ни в одной капле нет агглютинации, значит, исследуемая кровь I группы. Если агглютинация произошла в I и III каплях, значит, исследуемая кровь II группы. При наличии агглютинации в I и II каплях – исследуемая кровь III группы. Если же агглютинация появилась в I, II и III каплях – значит, перед нами кровь IV группы.
Гемагглютинирующая стандартная сыворотка – это дефибринированная плазма, которая готовится из крови человека. Она должна быть прозрачной, без осадка, на каждой ампуле должны быть обозначены группа, срок годности, дата и место изготовления, титр (1: 32). Чтобы избежать ошибки, гемагглютинирующие сыворотки, как правило, подкрашены нейтральным красителем. Каждой группе соответствует определенный цвет. Так, вторая группа имеет голубой цвет, третья – розовый, четвертая подкрашена в желтый цвет, а первая группа не подкрашена.
В последнее время для определения групп крови вместо стандартных гемагглютинирующих сывороток применяют Медиклоны. В набор входят Медиклоны анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-А1. Их используют путем смешивания с исследуемой кровью. Наступление агглютинации выражается в отчетливо видимой реакции склеивания эритроцитов. В состав набора входят следующие реагенты:
Медиклон анти-А – 3 флакона по 5,0 мл;
Медиклон анти-В – 3 флакона по 5,0 мл;
Медиклон анти-АВ – 3 флакона по 5,0 мл;
Медиклон анти-А1 – 1 флакон по 7,5 мл.
Время наступления агглютинации эритроцитов не превышает 30 с.
Порядок проведения исследования крови на групповую принадлежность:
– необходимо промаркировать белую пластинку с лунками или планшет (фамилия, имя, отчество пациента и реагенты);
– нанести на планшет чистой пипеткой по одной большой капле (около 0,1 мл) Медиклоны анти-А, анти-В, анти-АВ. Рядом с каждой каплей реагента нанести по одной маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови;
Читать бесплатно другие книги:
