Насморк. Как вылечить быстро и эффективно Пискунов Геннадий
Если встает вопрос об операции, то необходимо помнить, что в полости носа нет образований, которыми можно было бы пренебречь.
Всасывательная функция слизистой оболочки
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей способна всасывать различные вещества, попадающие с вдыхаемым воздухом на ее поверхность. В одних случаях всасывание играет барьерную роль и ведет к проникновению в организм веществ, физиологически необходимых для жизнедеятельности, а также лекарственных препаратов, способствующих стиханию воспалительных процессов и нормализации структур слизистой оболочки. С другой стороны, она может всасывать вредные, патогенные вещества, способные вызвать местный воспалительный процесс или общее заболевание.
Из полости носа и околоносовых пазух могут всасываться газообразные, жидкие и плотные вещества, живые или неживые микроорганизмы, токсины, различные по структуре и свойствам аллергены.
Основным морфологическим субстратом, участвующим в процессе всасывания, являются клетки мерцательного эпителия, которые покрывают слизистую оболочку носа и околоносовых пазух. Поступление извне различных веществ осуществляется через клеточную поверхность, на которой имеются своеобразные нити правильной формы, получившие название микроворсинок.
Наличие микроворсинок увеличивает всасывающую поверхность клетки в несколько сотен раз. Существует мнение, что количество микроворсинок свидетельствует о способности клетки к всасыванию. Самым важным свойством клеточной поверхности является ее активная роль в транспорте ионов и мелких молекул. Через клеточную мембрану осуществляется активный перенос ионов натрия и калия. Всасывательная способность слизистой оболочки определяется чрезвычайно важной функцией клетки — проницаемостью. Последняя зависит от механизмов переноса через поверхностный слой различных молекул большей или меньшей степени сложности. Механизмы переноса следующие: диффузия, фильтрация, осмос и активный перенос, действие которых осуществляется в тесной взаимосвязи друг с другом.
Большое теоретическое и практическое значение имеет вопрос о всасывании слизистой оболочкой носа и околоносовых пазух разнообразных лекарственных веществ, так как создание достаточной концентрации лекарственного препарата в очаге воспаления является необходимым условием успешного их применения.
Большое значение для обеспечения соответствующей лечебной концентрации имеет форма, в которой лекарственное вещество наносится на слизистую оболочку.
Обонятельная функция
Это совершенно специфическая функция, присущая только полости носа. Пахучие вещества, содержащиеся во вдыхаемом воздухе, раздражают периферические нервные окончания, располагающиеся в области продырявленной пластинки (это самые верхние отделы полости носа). Общая поверхность обонятельной зоны занимает около 1 см2 в каждой половине носа.
Строение обонятельного эпителия специфично, его структуры представлены на рис. 8.
Пахучие вещества и механизм их восприятия
В зависимости от степени развития органа обоняния всех млекопитающих делят на 3 группы:
1) макросматические, которые отличаются необыкновенной остротой обоняния. К их числу принадлежит большинство млекопитающих;
2) микросматические, у которых обонятельный аппарат развит слабо и отступает на задний план по сравнению с другими органами чувств, например водные млекопитающие, обезьяны и человек;
3) аносматические, у которых обонятельный орган совершенно отсутствует, например зубатые киты, дельфины и др.
Рис. 8. Схема обонятельного эпителия: 1 — реснички; 2 — обонятельная булава; 3 — биполярный рецепторный нейрон; 4 — поддерживающая клетка; 5 — боуменова железа; 6 — обонятельный аксон
Во время спокойного дыхания лишь 5–10 % вдыхаемого воздуха достигает обонятельной области. При интенсивном же вдохе, нацеленном на распознавание содержащихся в воздухе пахучих веществ, через обонятельную щель проходит около 20 % воздушного потока.
Пахучие вещества обладают сложными физическими и химическими свойствами. Большинство пахучих веществ относится к органическим соединениям, их молекулярный вес лежит в пределах 17–300. Интенсивность запаха увеличивается по мере возрастания молекулярного веса. Чтобы возбудить обоняние, обычно требуется меньше крупных молекул пахучих веществ, чем мелких.
Основное физическое свойство пахучих веществ, обусловливающее их проникновение в полость носа, — летучесть.
Кроме того, чтобы пахучее вещество могло возбуждать обонятельные клетки, оно должно быть способным растворяться в жидкости, покрывающей эпителий, и в липидах, входящих в состав булав обонятельных клеток. При этом пахучие вещества обладают также способностью понижать поверхностное натяжение пограничного слоя «вода — липиды» и «воздух — вода».
Пахучие вещества растворяются не просто в жидкости, а в секрете боуменовых желез, которые впервые появились у земноводных в связи с выходом из воды на сушу. Этот секрет, увлажняющий обонятельную выстилку, одновременно играет роль растворителя пахучих веществ.
Функциональные особенности обонятельного анализатора
Назначение обонятельного анализатора — информировать организм о присутствии в окружающей среде различных химических соединений.
В естественных условиях обонятельные раздражители играют роль меток, которые сопутствуют определенным предметам или событиям и выполняют сигнальную функцию. В повседневной жизни человека исключительно велика вкусовая роль обоняния, обусловленная проникновением пахучих элементов пищи в полость носа и информирующая организм о характере и качестве еды. Следует при этом подчеркнуть, что обоняние как дистантное чувство предшествует вкусовому восприятию пищи, которое является контактным чувством.
Обонятельные раздражители — как сигнальные, так и пищевые — обычно присутствуют в воздухе в достаточно низких концентрациях и сами по себе для процессов жизнедеятельности безвредны.
Животным обоняние помогает спасаться от врагов, выслеживать добычу, искать пищу. Велико его значение в половом поведении многих животных. Обонятельной функции принадлежит видная роль и в сексуальной жизни человека.
В определенных специфических условиях из многих возможных функций обоняния (пищевой, половой, охранительной, ориентировочной и т. п.) на первый план выступает какая-то одна.
Как часть центральной нервной системы, ее высшего отдела — коры, обонятельный анализатор через обширные ассоциативные связи влияет на функциональное состояние лимбической системы, участвующей в регуляции работы внутренних органов, инстинктивного поведения, эмоций, памяти, сна, бодрствования и др. Характер запахов изменяет эмоционально-психические и поведенческие реакции: одни пахучие вещества действуют угнетающе, вызывают депрессию, другие приводят человека в мажорное состояние, повышают работоспособность.
Запахи всегда влияют на дыхательную систему — изменяют ритм, глубину и частоту дыхания, а соответственно, и газообмен. Одни вещества (толуол) вызывают задержку дыхания и даже его остановку, другие — учащение.
Не остается в стороне и сердечно-сосудистая система. Например, вдыхание розового масла понижает артериальное давление, замедляет пульс, оказывает защитно-трофическое действие. Запах аммиака приводит к учащению пульса и повышению давления.
ЭТО ИНТЕРЕСНООбонятельный анализатор способен влиять на цветоощущение, повышать или понижать остроту слуха, усиливать вкусовые ощущения, изменять возбудимость вестибулярного анализатора. Отсутствие или резкое снижение обоняния отражается на продолжительности корковых процессов, замедляет скорость мышления, в результате чего появляется чувство отупения. Исключительно велика роль обоняния у слепых и тем более слепоглухих, когда наблюдается компенсаторное развитие и использование сохранившихся видов чувств, в том числе обоняния.
Рецепторные клетки обонятельной системы способны к восстановлению.
Обонятельные рецепторы подвержены всем воздействиям окружающей среды, которые связаны с дыханием. Результатом влияния повреждающих факторов на структуры обонятельного эпителия является частичное или полное разрушение и дегенерация рецепторных обонятельных клеток и, как следствие, — снижение обонятельной функции.
При многих заболеваниях полости носа поражаются обонятельные клетки и обонятельные нити — начальная часть обонятельного нерва. Эти структуры страдают при гриппе, острых респираторных вирусных инфекциях. В этих случаях аносмия (потеря обоняния) и гипосмия (снижение обоняния) наблюдаются обычно с обеих сторон.
Поражение обоняния с обеих сторон может быть и результатом закрытой черепно-мозговой травмы вследствие разрыва нервных окончаний при прохождении через решетчатую пластинку. Как правило, развивается длительная двусторонняя гипосмия — обоняние может восстановиться через несколько недель или месяцев.
При поражении обонятельной луковицы, тракта, треугольника развиваются гипо- или аносмия на стороне поражения. Различные локальные процессы на основании лобной доли, в медиальных отделах передней черепной ямки приводят к односторонней гипо- или аносмии. Это могут быть лобно-базальные опухоли, очаговые арахноэнцефалиты, арахноидиты, абсцессы, кровоизлияния в подпаутинное пространство, трещины и переломы костей основания черепа в передней черепной ямке. Корковые контузионные очаги геморрагического размягчения часто локализуются в базальных отделах височных долей и глазничных частей лобных долей. Здесь же нередко обнаруживаются эпидуральные гематомы.
Изменения обоняния, наблюдающиеся при различных эмоциональных состояниях и заболеваниях человека, тесно связаны с множеством нейроактивных субстанций, которыми богата обонятельная система (нейротрансмиттеры, нейрогормоны, регуляторные пептиды, метаболиты, энзимы). Все они могут регулировать обонятельную функцию на всех уровнях системы и участвовать в передаче информации о запахах на уровне обонятельной луковицы.
Практически при всех заболеваниях полости носа, протекающих с закрытием ее просвета, что препятствует поступлению воздушной струи и запахов к обонятельному эпителию, страдает обонятельная функция. Так, обонятельная дисфункция различной степени наблюдается при остром, аллергическом, вазомоторном ринитах, синуситах, полипах носа, искривлении перегородки носа, опухолях носа и околоносовых пазух, инфекционных гранулемах.
НА ЗАМЕТКУСледует подчеркнуть, что большинству врачей свойственно игнорировать нарушения обонятельной функции. Они редко опрашивают пациентов, есть ли у тех нарушение обоняния, и нечасто назначают лечение, направленное на устранение обструкции полости носа. С другой стороны, пациенты, страдающие ринитами, считают, что снижение или потеря обоняния является фактом очевидным, известным.
Необходимо понять, что успех в излечении заболевания полости носа и возвращении организму функционального комфорта может считаться достигнутым только в том случае, когда вместе с восстановлением носового дыхания удается улучшить или восстановить обонятельную функцию.
Подведем итог всему, что рассказывалось в первой части книги.
Основные функции носа — дыхательная, калориферная, всасывательная, выделительная, защитная, информационная, обонятельная, эстетическая. Все они взаимосвязаны.
Главной является дыхательная функция, которая заключается не просто в механическом пропускании воздуха через полость носа — в ней воздух подготавливается для использования в легких, где он отдает кислород крови. Поверхность слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух имеет большую площадь, что дает возможность как следует согреть, увлажнить и очистить воздух.
Прежде всего, в полости носа воздух согревается за счет крови, которая находится в венозных сплетениях слизистой оболочки носовых раковин. Если человек вдыхает воздух при температуре -15 °C, то после прохождения через полость носа он согревается до +25 °C. Кроме того, воздух увлажняется, забирая водяные пары из слизи, покрывающей слизистую оболочку (сухой воздух плохо отдает кислород в легких). Наконец, в полости носа воздух очищается: до 90 % взвешенных в воздухе частиц оседает на влажной слизистой оболочке. Способствует этому особенность строения внутренних структур носа. Воздух в полости носа движется по определенным маршрутам и направлениям: у входа в нос он совершает круговое движение, в результате чего наиболее крупные частицы оседают в преддверии носа.
В начале вдоха в грудной клетке создается отрицательное давление. Оно передается на вышерасположенные дыхательные пути и в полость носа. Свершив круговое движение, основная струя воздуха по дуге идет через общий носовой ход на уровне средней носовой раковины в направлении носоглотки. К основной струе примешивается воздух из носовых ходов и околоносовых пазух. Это наиболее чистый воздух, уже согретый, увлажненный и очищенный. Данная порция воздуха поступает в самые глубокие отделы легких.
Когда заканчивается вдох и начинается выдох, в грудной клетке создается положительное давление. В полостях околоносовых пазух оно остается отрицательным, и порции воздуха, находящиеся в полости носа и носовых ходах, через соустья (небольшие отверстия, соединяющие полость носа с пазухами) попадают в пазухи. Таким образом и пазухи получают согретый и увлажненный воздух. При каждом вдохе и выдохе происходит обмен воздуха между полостью носа и пазухами. Если такая цикличность нарушается, то создаются условия для начала воспаления процесса в пазухах.
В описанном процессе задействованы следующие функции носа: дыхательная — проведение воздуха по особому направлению; калориферная — согревание воздуха; выделительная — увлажнение воздуха. Увлажнение слизистой оболочки и воздуха осуществляется многочисленными железами, которые имеют различное строение.
Защитную функцию носа выполняет мерцательный эпителий слизистой оболочки. Ее поверхность покрыта специальными клетками, которые имеют реснички, постоянно пребывающие в движении. Они погружены в слизь, которая покрывает слизистую оболочку. За счет никогда не прекращающегося биения реснички гонят слизь по поверхности слизистой оболочки. Все, что оседает на ней, перегоняется в сторону носоглотки, и человек проглатывает слизь вместе со слюной. Здоровый человек не замечает этого незначительного количества слизи. Далее слизь попадает в желудок, и находящиеся в ней микроорганизмы и вирусы уничтожаются соляной кислотой желудочного сока.
Следует отметить одну интересную особенность. В передних отделах полости носа реснички гонят слизь вперед, наружу. Здесь как раз оседают наиболее крупные частицы, взвешенные в воздухе. Если человек окажется в запыленной атмосфере, то скоро он отметит скопление пыли в передних отделах носа: носовой платок будет пачкаться. Это происходит благодаря действию мерцательных клеток.
Однако защитная функция этим не ограничивается. Слизь является не только механическим барьером на пути загрязнений. В ней содержится много различных биологически активных веществ, которые убивают вирусы, бактерии, грибки.
Очень важна информационная функция носа. Она заключается в том, что клетки слизистой оболочки носа совместно с представителями клеток крови и тканевыми клетками сообщают организму о попавших в полость носа вирусах, бактериях и грибках. Эта информация служит толчком для формирования иммунного ответа, то есть иммунитета.
Врожденный иммунитет человека не охватывает всех представителей микромира, против которых организм должен выработать защиту. С первым вдохом у ребенка начинает формироваться приобретенный иммунитет. Для этого в структуре слизистой оболочки имеется большой набор специальных клеток. Одни клетки захватывают попавшие микроорганизмы и, расщепляя их, передают информацию об их строении другим клеткам. Те передают ее далее и принимаются формировать ответ на проникший микроорганизм. Возникают факторы защиты. Не всегда этот процесс проходит незаметно. Часто он протекает в виде насморка или даже более тяжелого заболевания. Острая респираторная вирусная инфекция — типичное проявление иммунного ответа на вторжение вируса. Когда острый насморк завершится, внедрившийся вирус уже получит адекватный ответ и не вызовет повторного заболевания. Но беда в том, что этот иммунитет не отличается стойкостью, а респираторных вирусов сотни и тысячи и на каждый нужно сформировать ответ. Поэтому насморк и повторяется многократно, особенно в первые пять лет жизни ребенка.
Часть II
Болезни носа
Выше мы написали об анатомии, физиологии и значении носа и околоносовых пазух в жизни человека. Написали достаточно подробно, но далеко не все. Из учебников и пособий можно узнать еще много интересного и поучительного. Однако их должны читать будущие специалисты, осваивающие профессию. Для обычного же человека главное — понять, что нос и околоносовые пазухи чрезвычайно важны для комфортной жизнедеятельности. Они охраняют человека от болезней и обеспечивают его долголетие. Напротив, при заболеваниях носа жизнь может существенно сократиться, к тому же качество ее значительно ухудшается.
Начнем с самой распространенной болезни — насморка.
Казалось бы, что тут разбираться? Всем известны главные признаки этого заболевания: заложило нос, из него течет, голова болит. Оказывается, видов насморка очень много. И каждый требует своего подхода к лечению. Даже привычный острый ринит (то, что мы чаще всего и называем насморком) может быть вирусным или бактериальным, аллергическим или вызванным воздействием каких-либо раздражающих веществ.
Вот как в настоящее время определяется ринит с медицинских позиций.
Ринит — острое или хроническое заболевание слизистой оболочки носа, вызываемое патогенными или раздражающими факторами окружающей среды (микроорганизмы, аллергены, поллютанты, термические, механические и иные воздействия) либо развивающееся при некоторых соматических заболеваниях (вегето-сосудистая дистония, заболевания эндокринной системы и обмена веществ). Воздействие указанных факторов приводит к развитию воспалительного процесса либо к стойким нарушениям вегетативной иннервации, что может проявляться отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией, пролиферацией соединительной ткани или, реже, метаплазией (перерождением) эпителия. Это, в свою очередь, провоцирует возникновение различных комбинаций таких симптомов, как затруднение носового дыхания, выделения из носа, зуд в полости носа, приступы чихания либо образование корок и нарушение обоняния.
Какое разнообразие причин и проявлений! Не будем углубляться в запутанные дебри ринита: это удел специалистов. В данной книге рассматриваются только наиболее частые его разновидности. Мы также не станем рекомендовать конкретные препараты для лечения ринита, поскольку многие из них помогают только при определенном виде заболевания. Мы лишь хотим дать читателям представление об этой болезни и рассказать, как можно ее предупредить.
Глава 3
Острый ринит
Основной причиной острого ринита может быть вирусная или бактериальная инфекция, травма или воздействие аллергена.
• Острый ринит чаще всего является началом острой респираторной инфекции. Ее возбудителями могут быть сотни различных вирусов. К ним относятся вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, корона-вирусы, энтеровирусы, риносинцитиальные вирусы. Наиболее часто острый ринит вызывают риновирусы, среди которых насчитывается свыше 100 серотипов.
ЭТО ИНТЕРЕСНОСледует отметить, что респираторные вирусы не живут во внешней среде. В период между эпидемиями они находятся в клетках эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, прежде всего в носу, не вызывая клинической картины насморка, и ждут своего часа. В то же время организм их не убивает: ответственные за иммунитет клетки «не видят» врага. В определенный момент противник активизируется и начинает свой вредоносный путь. Вирусное носительство — очень важный нюанс: если взять его под контроль, можно многое сделать в борьбе с вирусными инфекциями, в том числе с гриппом. В этой борьбе немалую роль играют прививки.
• Бактериальные возбудители ринита также многочисленны. Наиболее частыми являются различные представители стафилококков, стрептококков, гемофильной палочки. Они заселяют слизистую оболочку сразу после рождения человека и также до определенного времени не вызывают заболевания. Здоровая слизистая достаточно хорошо защищена от бактерий. Путь этим патогенам открывает вирус, который останавливает работу мерцательного эпителия, что позволяет бактериям вступить в контакт с клетками слизистой оболочки.
• Различные виды грибков поражают слизистую оболочку человека, ослабленного другими болезнями.
• К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями инфекционных заболеваний, например дифтерии, гонореи, менингита, туберкулеза, склеромы, сифилиса и др.
• Травматический ринит возникает при повреждениях слизистой оболочки после грубых манипуляций, оперативных вмешательств, тампонады, воздействия механических, термических, химических или физических раздражителей.
• Полагаем, сейчас все знают слово «аллерген». Оно означает вещества, которые в дополнение к вирусам и бактериям содержатся в воздухе и вместе с ним попадают в нос человека. Одним из наиболее распространенных аллергенов является домашняя пыль. Начало заболевания чаще всего провоцируется переохлаждением, общим или местным (промокшие ноги). Это знают все.
Воспаление слизистой оболочки полости носа — ринит — протекает в соответствии с общими закономерностями воспалительной реакции. Воспаление — это возникшая в ходе эволюции реакция живых тканей на местные повреждения, которая состоит из сложных поэтапных изменений сосудов, системы крови и соединительной ткани, направленных в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление поврежденных тканей. В то же время воспаление является физиологическим процессом, цель которого — защитить организм от инфекции.
В развитии инфекционного ринита можно выделить два этапа. Первый этап, скрытый, заключается в прилипании микроорганизмов к поверхности слизистой оболочки, их размножении, накоплении продуктов жизнедеятельности, которые с использованием различных клеток и молекулярных механизмов преодолевают защитные физиологические барьеры слизистой оболочки и вызывают инфекционный процесс.
Второй этап — клинические проявления заболевания.
Одним из ранних изменений, возникающих в ответ на повреждение, является сосудистая реакция, характеризующая начало воспалительного процесса. В месте повреждения раскрываются все кровеносные сосуды, особенно капилляры. Повышается проницаемость сосудистых стенок, возникает отек. Включаются чувствительные нервные волокна. Человек начинает чихать (это защитная реакция). Повреждение эпителия способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции — насморк приобретает гнойный характер.
В течении острого ринита выделяют три стадии, отличающиеся по своим клиническим проявлениям.
Первая стадия — сухая, стадия раздражения слизистой оболочки. Заболевший отмечает ощущение щекотания, царапанья, жжения, усиливающееся на вдохе. Поток вдыхаемого воздуха, проходя через полость носа, раздражает слизистую оболочку. Выделений из носа нет. Такое состояние продолжается несколько часов и сопровождается нарастающим ухудшением общего самочувствия: появляется тяжесть в голове, переходящая в головную боль в области лба и висков, щекотание, температура тела повышается до субфебрильных цифр (то есть до 37–37,5 °C).
Вторая стадия — стадия серозных выделений — характеризуется появлением обильных серозных выделений из полости носа. Они совершенно прозрачны, напоминают водянистую жидкость. Одновременно нарастают покраснение слизистой оболочки, расширение сосудов, отек, набухание носовых раковин, ведущие к затруднению носового дыхания.
В связи с затруднением или выключением носового дыхания прекращается поток физиологических импульсов, вызываемых прохождением воздуха через полость носа и передающихся к внутренним органам и системам. Проявляется это в отсутствии аппетита, снижении работоспособности, вялости, адинамичности, невнимательности, шуме в ушах, головной боли, ухудшении памяти, что отмечается и в случаях, когда нет температурной реакции. Подъем температуры тела во многом зависит от типа вируса, который вызвал воспалительный процесс. Она может подниматься и до высоких цифр.
При осмотре носа в этой стадии слизистая оболочка выглядит покрасневшей, отечной, носовые раковины увеличены, закрывают просвет общего носового хода. В сохранившемся просвете носовых ходов определяется прозрачная слизь.
Продолжительность второй стадии колеблется в небольших пределах и равняется 2–3 суткам.
Третья стадия — стадия слизисто-гнойных выделений — отличается от предыдущей в первую очередь изменением характера отделяемого из полости носа. Действительно, с появлением слизисто-гнойных выделений общее состояние больных улучшается. Уменьшаются головная боль, количество выделяемого секрета, заложенность носа. Постепенно восстанавливается носовое дыхание, исчезают неприятные ощущения в носу, которые сопровождались чиханием и слезотечением.
При осмотре отмечается снижение интенсивности покраснения слизистой оболочки, носовые раковины уменьшаются в размерах, часто наблюдается их асимметрия (особенно нижних носовых раковин). В общих носовых ходах определяется вязкое слизисто-гнойное отделяемое, которое отходит с большим трудом.
Пациент жалуется на попеременное закладывание той или иной половины носа, особенно беспокоящее в ночное время, когда затрудняется носовое дыхание в половине носа, которая в горизонтальном положении находится снизу. Но постепенно носовое дыхание с каждым днем становится свободнее, количество слизисто-гнойных выделений уменьшается, и, наконец, они исчезают полностью.
Общая продолжительность острого насморка равняется 8–12 дням.
Однако она может меняться в ту или другую сторону по разным причинам. В случае нормального состояния местного и общего иммунитета воспалительный процесс не проходит все стадии развития, а носит абортивный характер: насморк прекращается через 2–3 дня. Затяжной ринит (2–3 недели и более) наблюдается у ослабленных лиц, при наличии хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях, при врожденных и приобретенных аномалиях перегородки носа и носовых раковин, а также при недостаточности иммунной системы. У таких больных обычно главной оказывается жалоба на затрудненное носовое дыхание, скудное отделяемое слизистого характера или с небольшой примесью гноя.
ВАЖНООстрый насморк у новорожденных и детей грудного возраста является тяжелым заболеванием, которое может вызвать различные осложнения, иногда опасные для жизни.
Из-за незавершенности развития центральной нервной системы у детей снижена способность к адаптации носового дыхания. В связи с выраженным воспалительным отеком слизистой оболочки носа, скоплением в носовых ходах слизистого, а затем слизисто-гнойного секрета, от которого ребенок не в состоянии освободиться, полностью прекращается носовое дыхание. В результате нарушается акт сосания, который может полноценно осуществляться только при наличии носового дыхания. В случае его отсутствия ребенок после нескольких сосательных движений вынужден прекратить сосание из-за развивающейся кислородной недостаточности. Он становится беспокойным, часто плачет, плохо спит, из-за постоянного недоедания теряет вес. Во время малоуспешных попыток сосания ребенок заглатывает воздух — возникает аэрофагия.
Воспалительный процесс у детей, начавшись в слизистой оболочке носа, часто распространяется на носоглотку, гортань, трахею, бронхи, легкие, может осложниться бронхопневмонией, которая особенно тяжело протекает у недоношенных детей и гипотрофиков.
При отсутствии носового дыхания у детей нередко появляется симптом ложного опистотонуса, когда ребенок откидывает голову назад, а передний родничок становится напряженным, что свидетельствует о повышении внутричерепного давления и раздражении мозговых оболочек (менингизме). Этот симптом часто сопровождается подъемом температуры тела и судорогами.
Острый ринит, вызванный различными повреждающими факторами, имеет свои особенности, зависящие от типа фактора. Но общая картина болезни такая же, как при остром вирусном и бактериальном рините.
Аллергический ринит
Это заболевание распространено повсеместно. Оно развивается как иммунная реакция слизистой оболочки носа на поступающий в организм аллерген (чаще всего с воздухом). Аллергенами могут быть различные вещества, в основном белковой природы. Выраженность симптомов зависит от химической структуры антигена, количественного соотношения между антигеном и антителами, уровня иммунологического ответа, индивидуальных особенностей организма.
Ринит следует называть аллергическим только в тех случаях, когда в возникновении болезни доказана роль аллергии, что устанавливается с помощью комплекса современных методов диагностики.
В зависимости от выраженности клинических проявлений можно выделить два основных варианта аллергического ринита.
• В первом варианте, который протекает по типу немедленной реакции, пациента беспокоят чихание, водянистые выделения из передних отделов носа, зуд в носу, заложенность носа различной степени выраженности. Одновременно появляется зуд век и слезотечение.
• Второй вариант протекает как аллергическая реакция замедленного типа и проявляется редким чиханием, чаще по утрам, когда больной просыпается. Пациента беспокоит почти постоянное затруднение носового дыхания, усиливающееся в положении лежа. Выделения из носа имеют слизистый характер, а не водянистый. При осмотре отмечается отечная бледная слизистая оболочка, просвет носовых ходов сужен, отделяемое в полости носа — светлое водянистое или слизистое.
Во многих случаях тяжесть аллергического ринита обусловлена сочетанием его с бронхиальной астмой. Поэтому лечение ринита является фактором профилактики бронхиальной астмы.
НА ЗАМЕТКУРаспространенность аллергического ринита значительно увеличилась за прошедшие 50 лет, и на сегодняшний день он представляет собой общемировую проблему. По самым консервативным оценкам, свыше 500 миллионов человек по всей Земле страдают аллергическим ринитом.
Рост заболеваемости отмечается в большинстве стран: ее уровень не зависит от возраста или этнической принадлежности.
Лечение аллергического ринита должно осуществляться по трем направлениям, таким, как устранение аллергена, медикаментозная терапия и иммунотерапия.
Устранение аллергенов
Это довольно сложный вопрос. Но следует понимать: не будет у человека контакта с аллергеном — не будет ринита и всех страданий, связанных с ним.
В индустриальных странах человек большую часть времени проводит в помещении, а в окружающей его среде содержатся различные аллергены, которые могут вызвать развитие ринита. Так, за последние 30 лет в цивилизованном мире состав окружающей среды (аллергические и неаллергические компоненты) помещений и вне их существенно изменился, в связи с чем повысился риск аллергических заболеваний. В странах с умеренным климатом стремление к экономии энергии привело к строительству домов с плохой естественной вентиляцией, из-за чего в квартирах увеличилось число клещей домашней пыли.
Чтобы уменьшить число домашних клещей, рекомендуется:
• использовать покрытия для матрасов, одеял и подушек, не проницаемые для аллергенов;
• тщательно пылесосить матрасы, подушки, пространство вокруг изголовья кровати и пол каждую неделю;
• заменить пуховые подушки, одеяла и шерстяные пледы синтетическими, стирать их каждую неделю при температуре 60 °C;
• по возможности убрать ковры;
• каждую неделю протирать влажной тряпкой все поверхности, в том числе подоконники и верхнюю часть шкафов;
• повесить хлопчатобумажные занавески и часто стирать их;
• использовать пылесос с одноразовыми бумажными пакетами и фильтрами или пылесос с резервуаром для воды;
• особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями. Пылесосить, по крайней мере, два раза в неделю, в том числе ручки и спинки стульев, подголовники;
• пылесосить, подвергать химической чистке или класть в морозильник (-20 °C) на ночь мягкие игрушки. Дети не должны спать с меховыми игрушками.
НА ЗАМЕТКУВо время уборки следует надевать маску. Кроме того, желательно, чтобы уборку проводил другой человек, не страдающий аллергией.
Что касается домашних животных, то нужно действовать следующим образом:
• по возможности удалите животных из дома;
• домашние животные никогда не должны находиться в спальне;
• при наличии случаев аллергических заболеваний в семье нежелательно заводить животных и птиц, так как со временем может развиться гиперчувствительность к ним, признаки которой отсутствовали при первом контакте.
Гораздо труднее уменьшить воздействие пыльцы растений и других аллергенов внешней среды. Для этого необходимо:
• изучать прогнозы относительно времени цветения растений;
• избегать регионов, где в воздухе содержится большое количество пыльцы;
• оставаться дома в течение периода цветения растений;
• плотно закрывать окна и двери;
• использовать эффективные фильтры в автомобилях;
• носить очки на улице.
НА ЗАМЕТКУНадо учитывать, что после удаления источника аллергена (например, домашнего животного) эффект может проявиться лишь через несколько недель или месяцев.
Фармако- и иммунотерапия
Непосредственно лечение аллергического ринита включает обучение пациентов, фармакотерапию и аллерген-специфическую иммунотерапию.
Обучение пациента заключается в объяснении ему особенностей возникновения и развития аллергического ринита, а также обязательности соблюдения врачебных рекомендаций.
Фармакотерапию подбирает аллерголог. Хороший результат в лечении аллергического ринита дает применение местных кортикостероидных препаратов. Это гормональные средства, которые обладают только местным противоаллергическим и противовоспалительным свойством. Они не оказывают воздействия на другие органы и системы. Прием некоторых лекарств возможен с двухлетнего возраста.
Специфическую иммунотерапию также проводит аллерголог. Ее применение при лечении аллергического ринита и астмы клинически эффективно, улучшает качество жизни пациента и может предотвращать прогрессирование заболевания. Иммунотерапия может проводиться в виде подкожных инъекций, впрыскивания специальных лекарственных веществ в нос или закладывания их под язык.
Взаимосвязь аллергического ринита и астмы
Полость носа и околоносовые пазухи — важная составная часть респираторного тракта. Между слизистой оболочкой носа и бронхов существует сходство. Большинство пациентов с астмой страдают ринитом, подтверждая концепцию «одни дыхательные пути — одна болезнь». Наличие аллергического ринита обычно осложняет течение астмы, увеличивает риск астматических приступов, повышает вероятность госпитализации.
Ринит может быть связан с неспецифической гиперреактивностью бронхов.
Тем не менее, между ринитом и астмой имеются различия. И не все больные ринитом страдают астмой.
В любом случае необходимо знать, что аллергический и неаллергический ринит является фактором риска бронхиальной астмы. Чаще всего обострения астмы связаны с вирусной инфекцией в полости носа. И ринит, и астма влияют на качество жизни пациентов. При этом у астматиков страдает его физический компонент, а у больных ринитом — социальный.
Лечение острого ринита
Лечение ринита представляет собой сложную медицинскую проблему в связи с его многофакторной природой, отсутствием специфических способов лечения, малой эффективностью симптоматических лечебных методик.
Общие принципы лечения острого ринита основаны на стремлении облегчить страдания пациента. Меры, способные остановить острый вирусный ринит, пока не известны.
Обязательным требованием, которое предъявляется к лекарственным препаратам, применяемым для местного лечения насморка, является отсутствие угнетающего воздействия на мерцательный эпителий.
Не рекомендуется сразу же прибегать к приему антибиотиков: они, как правило, неэффективны в первые дни и могут вызвать задержку выработки собственного интерферона в ответ на вирусную инфекцию.
Применяются средства, уменьшающие головную боль, но желательно не жаропонижающие, так как естественный ответ организма на внедрение вируса в виде повышенной температуры губительно сказывается на патогене и способствует выработке интерферона. Хорошо себя зарекомендовали народные средства, направленные на согревание организма, создание покоя.
Из местных препаратов прежде всего необходимо назначить сосудосуживающие капли (отривин, нафтизин, називин, санорин, ксимелин или галазолин). Выбор конкретного препарата не имеет принципиального значения, поскольку все они обладают аналогичным действием. Курс лечения не рекомендуется продолжать более 7–10 дней, иначе может развиться медикаментозный ринит.
Важно правильно закапывать лекарство. Надо стремиться, чтобы раствор попадал в средний носовой ход и сокращал его слизистую оболочку, обеспечивая свободное носовое дыхание и дренирование околоносовых пазух. Обеспечение свободного носового дыхания при выраженной картине острого ринита намного облегчает страдания больного, так как в этом случае удается устранить все последствия затрудненного носового дыхания, описанные в разделе по физиологии полости носа.
Как промывать полость носа. Если отсутствуют сосудосуживающие средства, можно промыть полость носа физиологическим раствором поваренной соли, подогретым до 37–40 °C. Это позволит очистить полость носа и несколько улучшить носовое дыхание. Для промывания надо использовать резиновую грушу или шприц с надетой на него эластичной трубкой.
Промывание следует проводить не запрокидывая головы. Слегка наклонив голову над раковиной, нужно из резиновой груши или специального устройства направить несильную струю раствора на боковую поверхность полости носа (не на перегородку). При этом необходимо задержать дыхание. Вводимый раствор будет выливаться из носа в раковину, хотя часть его может попасть в носоглотку и вылиться изо рта.
Подобные промывания очень полезны при появлении гнойных выделений.
Как закапывать сосудосуживающие капли. После промывания можно закапать сосудосуживающее средство. Для этого лучше лечь на спину, запрокинуть голову и слегка наклонить ее в ту сторону, в которую будете капать лекарство. Капли должны попадать на боковую поверхность полости носа, куда открываются околоносовые пазухи и где расположены носовые раковины.
НА ЗАМЕТКУЛучше, если лекарство распыляется в полости носа, а не закапывается: в этом случае действующее вещество попадает на всю поверхность слизистой оболочки.
При появлении гнойного отделяемого, сохранении симптомов интоксикации и высокой температуры тела показано применение антибиотиков широкого спектра действия. Обычно их назначают на четвертый-пятый день заболевания. Следует принимать антибиотик, рекомендованный врачом, и не стоит выбирать препарат самостоятельно. В любом случае для лечения гнойного процесса оптимальным антибиотиком станет тот, к которому чувствительна микрофлора, вызвавшая воспаление.
Идеальным условием при лечении ринита является возможность несколько раз в день обрабатывать полость носа в кабинете оториноларинголога. Рабочее место врача снабжено специальными насадками к распылителям, которые позволяют орошать полость носа различными растворами и отсасывать выделения. Сосудосуживающие средства в форме аэрозоля хорошо проникают во все отделы полости носа и действуют на слизистую оболочку.
К сожалению, не все пациенты могут регулярно посещать лор-кабинет для проведения таких процедур.
В домашних условиях для этого можно использовать пульверизатор. В аптеках имеется достаточно много препаратов для промывания полости носа. Это или физиологические растворы солей моря, или слабые гипертонические растворы. Они продаются в специальных упаковках и готовы к применению.
В настоящее время появился мощный антисептик для лечения заболеваний слизистой оболочки — октенисепт. Практический опыт показал его высокую эффективность при остром и хроническом воспалении слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Он хорошо подавляет грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазму, грибы, простейшие, вирусы герпеса, гепатита В, ВИЧ. Побочное действие выражается в остановке работы мерцательного эпителия, если препарат применяется в исходной концентрации. Неразведенный или разведенный в соотношении 1:2 раствор октенисепта вызывает неприятные ощущения в полости носа из-за раздражения окончаний тройничного нерва. Но уже водный раствор в пропорции 1: 6 не угнетает работу мерцательного эпителия. Высокую антимикробную способность сохраняет и октенисепт, разведенный в соотношении 1:8 и 1:10, как при нанесении на поверхность слизистой оболочки полости носа, так и при введении в околоносовые пазухи. При этом лекарство не вызывает болевых ощущений. Мы рекомендуем применять раствор октенисепта в разведении 1:6 или 1:8.
Одним из веществ, раздражающих слизистую оболочку, является гистамин, который выделяется так называемыми тучными клетками при воспалении. Он расширяет сосуды и увеличивает проницаемость их стенок, вызывает зуд и чихание. Поэтому при воспалении слизистой оболочки носа и околоносовых пазух полезно принимать антигистаминные средства.
При выборе конкретного препарата следует отдать предпочтение тому, который в меньшей степени оказывает тормозящее (седативное) действие на центральную нервную систему (астемизол, цетиризин, лоратадин, терфенадин, эриус).
До настоящего времени не существует высокоэффективных методов противовирусного лечения ринитов. Это связано прежде всего с тем, что вирусы живут внутри клетки и участвуют в процессе ее обмена. В первые часы развития вирусной инфекции показано применение интерферона, но положительный результат данного средства незначителен. Чтобы ускорить производство интерферона в организме, рекомендуется использовать интерфероно-продуценты. К числу таких лекарств относится арбидол. Это противовирусный препарат, обладающий иммуномодулирующим действием и специфически подавляющий вирусы гриппа А и В. Его назначают по 200 мг до четырех раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания.
Коротко подведем итоги.
1. Основные принципы лечения острого ринита — это назначение местных сосудосуживающих средств и антигистаминных препаратов, позволяющих облегчить носовое дыхание, и удаление выделений из полости носа путем его промывания.
2. При появлении гнойного отделяемого, сохранении интоксикации и высокой температуры следует применять антибиотики.
3. С первого дня для промывания полости носа полезно применять раствор октенисепта в разведении 1:6 или 1:8.
Глава 4
Хронический ринит
Острое воспаление слизистой оболочки носа не всегда заканчивается полным выздоровлением. В силу воздействия большого числа факторов воспалительный процесс может принять хронический характер. При этом основными жалобами пациентов обычно являются избыточное выделение секрета из носа и периодическая или постоянная его заложенность.
НА ЗАМЕТКУУ здорового человека нет необходимости пользоваться носовым платком. Появление в полости носа избытка слизи — признак патологического состояния слизистой оболочки.
Одна из частых причин хронического насморка — врожденные или приобретенные нарушения в строении внутриносовых структур. К ним относятся искривления, шипы, гребни перегородки носа, деформация носового клапана, атипичные форма и расположение носовых раковин, сужение или заращение хоан. При всех перечисленных аномалиях нарушаются носовое дыхание и носовой цикл, а следовательно, и физиологический ритм активной деятельности и покоя в обеих половинах носа. Более широкая половина пропускает больший объем воздушного потока, который должен подвергнуться очистке, увлажнению и согреванию. В условиях функциональной перегрузки основные элементы слизистой оболочки вынужденно увеличиваются, что медленно — в течение нескольких лет — вызывает нарастающую заложенность более широкой половины носа, работающей без отдыха.
В результате загрязнения окружающей среды сложными химическими аэрозолями, металлами, продуктами переработки и неполного сгорания нефти, газа, дизельного топлива и др. за последние десятилетия сложилась неблагоприятная экологическая обстановка, что привело к значительному росту заболеваемости хроническими формами ринита. К этому следует добавить длительное воздействие на слизистую оболочку носа вредных факторов, связанных с особенностями производства. При этом они могут воздействовать не только на рабочих в производственных помещениях, но и на людей, которые проживают на территории, прилегающей к промышленному объекту, где воздух загрязняется отходами производства.
Наконец, выраженные изменения в слизистой оболочке носа, проявляющиеся клинической картиной хронического ринита, происходят вследствие длительного местного применения сосудосуживающих препаратов, которые широко используются для лечения острого и обострений хронической формы ринита. Нередко сами пациенты без назначения врача на протяжении долгого времени применяют различные препараты для лечения имеющихся заболеваний полости носа. Это вызывает местное поражение не только эпителиальных клеток, но и всей слизистой оболочки.
Вазомоторный ринит
Под вазомоторным ринитом подразумевается заболевание, связанное с изменением тонуса сосудов слизистой оболочки полости носа. Среди оториноларингологов идет дискуссия о правомочности такого диагноза, потому что при всех типах ринита изменяется тонус этих сосудов. В то же время без такого диагноза обойтись нельзя, поскольку другие формы ринита имеют достаточно четко обозначенную причину развития и клиническую картину, характерную для определенного типа болезни.
Так что же такое вазомоторный ринит? По сути дела, это такой ринит, причину которого не удалось установить, причем налицо все основные признаки заболевания: затрудненное носовое дыхание, выделения из носа (хотя их может и не быть), снижение остроты обоняния, головная боль.
• Одной из причин болезни может быть вегето-сосудистая дистония. Данный диагноз также требует уточнений. Как бы то ни было, это состояние характеризуется утратой равновесия вегетативной нервной системы, что сопровождается изменениями артериального давления (нередко гипотонией) и степени наполнения кровью кавернозных тел носовых раковин. А это, как вы знаете, приводит к заложенности носа.
• Вазомоторный ринит может начаться после простуды, особенно в результате длительного использования сосудосуживающих капель.
• Безусловно, нарушению тонуса сосудов слизистой оболочки способствует и постоянное раздражение различными веществами, находящимися в атмосфере.
• Холодный воздух также изменяет тонус сосудов. В первый момент они могут сократиться, а затем расшириться. При охлаждении ног или рук рефлекторно меняется тонус сосудов; когда-то эту реакцию называли холодовой аллергией.
• Нарушение строения внутриносовых структур: искривление перегородки носа, увеличение раковин — влияет на аэродинамику в полости носа, что ведет к формированию вазомоторного ринита. Вначале человек замечает только изменение носового дыхания в зависимости от положения тела. Лег на правую сторону — закрылась правая половина носа, и наоборот. Затем затруднение носового дыхания становится постоянным.
• Возможна и рефлекторная реакция на пищу не аллергического характера, когда во время еды человек замечает водянистые выделения из носа.
Так или иначе, вазомоторный ринит связан с вегетативной нервной системой. Поиски непосредственной причины болезни довольно сложны. Разумеется, следует обратиться к оториноларингологу: медицинский осмотр поможет установить причину и назначить оптимальное лечение. Нередко требуется хирургическое вмешательство.
При отсутствии видимых причин ринита укреплению тонуса сосудов способствует активный образ жизни. Иногда достаточно сделать 10 приседаний — и носовое дыхание восстановится.
ВАЖНОПротивопоказаны сосудосуживающие капли.
Их длительное применение может привести в операционную.
Профессиональный ринит
Причиной этой формы ринита служат находящиеся в воздухе соединения, которые провоцируют раздражение слизистой оболочки носа или аллергическую реакцию с ее стороны, а также другие раздражители. Такими агентами могут быть:
• лабораторные животные (крысы, мыши, морские свинки);
• древесная пыль (в особенности твердых пород дерева, например западного красного кедра);
• зерно (у пекарей и работников сельского хозяйства);
• химикаты, клей, растворители.
Профилактикой профессионального ринита является создание на рабочем месте условий, уменьшающих контакт с повреждающими веществами, ношение средств защиты, ингаляционная терапия по окончании рабочего дня.
Медикаментозный ринит
Эта разновидность заболевания развивается у людей, длительно применяющих сосудосуживающие препараты для лечения затрудненного носового дыхания. В результате возникает стойкое расширение сосудов слизистой оболочки носа, что вызывает увеличение объема носовых раковин и постоянное затруднение носового дыхания.
Лечение медикаментозного ринита требует отказа от приема подобных капель. Иногда показано хирургическое вмешательство.
Причиной ринита может быть и аспирин, а также некоторые другие препараты: резерпин, фентоламин, метилдопа, антагонисты альфа-адренорецепторов, глазные капли класса бета-блокаторов, хлорпромазин, оральные контрацептивы.
Гормональный ринит
Изменения в слизистой оболочке носа отмечаются в пубертатном возрасте, во время беременности, в течение менструального цикла, а также при некоторых эндокринологических нарушениях (гипотироидизм, акромегалия). Гормональная перестройка может приводить к атрофическим изменениям слизистой оболочки носа в постменопаузе.
Наиболее известная разновидность данного заболевания — ринит беременных. Он появляется во втором триместре и продолжается до родов, обычно прекращаясь после них. Иногда он затягивается и на период кормления ребенка. Симптомы типичные: заложенность носа, водянистые выделения. Затрудненное носовое дыхание отрицательно сказывается на состоянии женщины. Могут развиваться осложнения, затрагивающие околоносовые пазухи.
Лечение следует проводить под контролем оториноларинголога и гинеколога. Облегчить состояние в домашних условиях может промывание полости носа теплым физиологическим раствором. Обнадеживающий результат дает применение топических кортикостероидов.
Симптомы, связанные с воздействием физических и химических факторов
Различные физические и химические факторы могут провоцировать возникновение симптомов, имитирующих ринит. К числу таких факторов относятся внезапные изменения температуры, постоянное воздействие холодного сухого воздуха и др. Особенно актуально их воздействие на профессиональных спортсменов. Примером может служить развитие ринита у пловцов, вдыхающих большое количество хлора во время тренировок.
Атрофический ринит
Читать бесплатно другие книги:
