Насморк. Как вылечить быстро и эффективно Пискунов Геннадий
Первичный атрофический ринит характеризуется прогрессирующей атрофией слизистой оболочки носа и подлежащей кости. Возможная причина — микроорганизмы Klebsiella ozaenae.
Причиной вторичного атрофического ринита может быть травма, радиация, гранулематоз, чрезмерное хирургическое вмешательство. Агрессивная внутриносовая хирургия в наши дни является основной причиной атрофического ринита. Во время операции врач без должного показания, стремясь улучшить носовое дыхание, удаляет нижние и средние раковины. Полость носа становится подобна своеобразной трубе, в которой свободно проходит воздух. Но человек постоянно чувствует неудовлетворенность носовым дыханием: корки, образующиеся в полости носа, закрывают ее. А при открытой полости носа воздух не получает соответствующую подготовку. Он не очищается, не увлажняется, не согревается. В результате кислород не может полноценно усваиваться в легких. Наступает хроническая дыхательная недостаточность. Такому человеку очень трудно помочь.
Лечение хронического ринита
Как говорилось выше, наиболее частые и постоянные симптомы хронического ринита — затруднение носового дыхания и выделения из носа. Выраженность их бывает различна.
Избыток секрета — первый признак патологического состояния слизистой оболочки. Он обусловлен или повышенной секрецией, или угнетением транспортной функции мерцательного эпителия, или обеими причинами одновременно. Скопление избыточного секрета в полости носа ведет к закрытию его просвета и затруднению носового дыхания. На начальном этапе развития ринита пациент выдувает скапливающиеся выделения, освобождает полость носа и восстанавливает носовое дыхание. Однако продолжающиеся месяцами и годами расширение сосудов полости носа и отек слизистой оболочки приводят к разрастанию соединительной ткани, увеличению объема сосудов пещеристых венозных сплетений.
Нерациональное применение местных сосудосуживающих средств еще более усиливает вегето-сосудистую дистонию и сужение полости носа.
Искривление перегородки носа, из-за которого изменяются скорость, турбулентность, давление, направление движения воздушной струи, создает хорошие условия для воздействия различных неблагоприятных факторов внешней среды на слизистую оболочку носа, что ведет к развитию ее воспаления.
У значительного числа пациентов с катаральным и вазомоторным ринитом хроническому течению заболевания предшествовала острая вирусная инфекция. Наличие же аномалий перегородки носа и внутриносовых структур, вызывающих нарушение аэродинамики, способствует хронизации процесса.
Со временем все большую роль при лечении заболеваний носа и околоносовых пазух будет играть противовирусная терапия. С наших позиций, человек-носитель и персистирующая вирусная инфекция являются природными источниками возникновения и распространения вирусных эпидемий, среди которых респираторные вирусы занимают первое место.
НА ЗАМЕТКУДавно отмечен факт, что люди, регулярно посещающие сауну и русскую баню, гораздо реже страдают простудными заболеваниями.
Характерными эффектами, которые оказывает вдыхаемый горячий воздух, являются гипертермия (перегревание) и гиперемия (покраснение вследствие избыточного наполнения сосудов кровью) слизистой оболочки дыхательных путей, что положительно влияет на иммунные процессы, протекающие в ней, способствует уменьшению рецидивов болезни. Многочисленные исследования показали, что гипертермия стимулирует симпатико-адреналовую и иммунную системы организма, усиливает крово- и лимфообращение, обладает бактериостатическим и бактерицидным эффектом.
Установлено, что под действием местного повышения температуры происходит инактивация вирусной инфекции. Начиная с 37 °C активность вируса значительно снижается, а при температуре 43 °C риновирусы медленно погибают.
Для стимуляции иммунной системы можно использовать различные биологические стимуляторы: пирогенал, продигиозан, бронховаксом, Т-активин, В-активин, метилурацил, алоэ и др.
В клинической практике для лечения атрофического ринита, характеризующегося сухостью слизистой оболочки и образованием корок в полости носа, широко применяется введение в нее различных мазей. Как правило, они представляют собой сложные композиции, которые состоят из лекарственных веществ, равномерно распределенных в основе. Стоит отметить, что используемые в оториноларингологии жировые, а также углеводородные основы, из которых наиболее распространен вазелин, неудобны, поскольку они не смешиваются с водой, не всасываются слизистыми оболочками, медленно и в незначительном количестве передают тканям лекарственные вещества.
Для лечения атрофического ринита полезно использовать препараты, включающие флуимуцил: раствор для инсуффляции; флуимуцил + антибиотик ИТ; прием флуимуцила внутрь по 600 мг один раз в день. Применяются также мази, содержащие солкосерил и актовегин, метилуроциловая мазь.
Хороши масла — персиковое, подсолнечное, оливковое, которые замещают недостаток естественной слизи. Не рекомендуются масла облепихи и шиповника: они вызывают сухость слизистой оболочки.
Лечение других форм хронического ринита, сопряженных с увеличением объема тканей полости носа (слизистой оболочки и костных структур), требует хирургического вмешательства.
Глава 5
Синуситы
Синусит, или воспаление околоносовых пазух, в последние годы называют риносинуситом. Это объясняется тем, что воспаление распространяется из полости носа на околоносовые пазухи. Лишь одонтогенный гайморит зависит от заболеваний зубов, и он, в свою очередь, отрицательно влияет на состояние носа.
В зависимости от поражения той или иной пазухи различают:
• верхнечелюстной синусит (гайморит) — воспаление верхнечелюстной (гайморовой) пазухи;
• этмоидит — воспаление пазух решетчатой кости;
• фронтит — воспаление лобной пазухи;
• сфеноидит — воспаление пазухи клиновидной кости. В разделе, посвященном анатомии околоносовых пазух, показано их положение в структуре черепа и соотношение с полостью носа. Все пазухи связаны с ней небольшими отверстиями, или каналами, через которые эти пазухи вентилируются. Вентиляция происходит при каждом вдохе и выдохе. Ее нарушение ведет к воспалению слизистой оболочки пазухи и развитию риносинусита. Возможно поражение одной пазухи, но чаще поражается несколько.
Основная причина воспаления пазух такая же, как и у острого ринита, — простуда. Да и начинается синусит с острого ринита. Слизистая оболочка полости носа отекает, блокируется вентиляция пазух, в связи с чем в пазухе быстро рассасывается кислород. Возникает отек слизистой, из-за чего в пазухе задерживается слизь. Наконец, присоединение бактериальной флоры ведет к гнойному процессу. Это происходит на четвертый-шестой день от начала простуды. Усиливается головная боль, вновь поднимается температура, отделяемое из носа приобретает гнойный характер.
Практически каждый острый ринит сопровождается поражением околоносовых пазух, но только у 2 % людей, заболевших острым ринитом, развивается острый синусит с явной клинической картиной.
В большинстве случаев острый синусит заканчивается выздоровлением. Факторов, предрасполагающих к его переходу в хроническую форму, достаточно много. Чтобы вы получили общее представление о процессах, протекающих в верхних дыхательных путях, приводим следующее жизнеописание.
Жизнь человека от рождения до полипозного риносинусита
Человек родился, сделал первый вдох и закричал — объявил, что он появился на Земле. Отныне он должен жить долго и счастливо. Но из стерильной среды он попал в мир вирусов, бактерий, грибов — всего того, что создает окружающую среду. Он защищен врожденным иммунитетом, но этого недостаточно для долгой жизни. Начинает формироваться приобретенный иммунитет.
Первые болезни, с которыми сталкивается новорожденный, — насморк и понос, ведь малыш начал дышать и есть. Но питается он стерильным грудным молоком, а воздух насыщен «врагами».
Острый ринит — неотъемлемый спутник маленьких детей. К тому же он осложняется острым воспалением среднего уха. Эти заболевания в течение первых лет жизни возникают десятки раз. Чаще всего они заканчиваются благополучно, чему способствуют хороший уход за ребенком, грудное вскармливание, забота родителей и врачей.
Уже в раннем возрасте может возникнуть экссудативный отит, что порой приводит к последующему снижению слуха, а это уже причина отставания в интеллектуальном развитии.
После пяти-шести лет появляются новые распространенные болезни — ангина, острый ринофарингит.
Самые сложные периоды жизни ребенка — поступление в детский сад и школу, начало каждого учебного года. Они сопровождаются острыми респираторными инфекциями, ринофарингитами, ангинами. Обусловлено это тем, что ребенок попадает в большой коллектив, из-за чего увеличивается инфекционная нагрузка на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и лимфаденоидный аппарат глотки — так развивается болезнь. Еще не сформировался в достаточной степени местный иммунитет, который защитил бы слизистую оболочку от внешних микробиологических воздействий.
Впрочем, благополучно завершившееся острое заболевание укрепляет иммунитет. Но так происходит не всегда. Острые инфекции могут осложняться поражением других органов и систем. Возникают синуситы, пневмония, ревматизм, болезни почек, болезни сердца, начало которых идет от заболеваний верхних дыхательных путей, увеличенных аденоидов, миндалин.
Если острые болезни завершаются благополучно, то к 12 годам ребенок уже имеет определенный запас здоровья и сформированный местный иммунитет.
Однако если у ребенка были частые ОРВИ, увеличенные аденоиды и миндалины, которые удалили в раннем возрасте, то местный (да и общий) иммунитет не может сформироваться полноценно. Тогда к указанному возрасту человек может иметь хронический средний отит, или бронхиальную астму, или ревматизм. То есть ребенок вступает во взрослую жизнь больным.
ВАЖНОПриведенные слова о недостаточно сформированном иммунитете нельзя понимать как запрет удаления аденоидов и миндалин. Существуют конкретные медицинские показания для выполнения этих операций. В частности, если увеличение аденоидов сопряжено с воспалением среднего уха, храпом и задержкой дыхания во время сна, то операция необходима. Прямым показанием для удаления миндалин являются ревматизм или болезни почек, которые возникли в результате частых ангин. Есть и другие показания, которые определяет врач.
Итак, что же происходит за эти 12 лет? Прежде всего, как было сказано, формируется местный иммунитет.
Первый защитный барьер человека — слизистая оболочка носа. Особенности ее структуры и функций обеспечивают постоянную охрану организма от присутствующих в воздухе микробиологических агентов. Для этого предназначен мукоцилиарный клиренс, в осуществлении которого участвуют клетки эпителия, различные железы, содержащиеся в слизи биологически активные субстанции. Микроорганизмы не могут вступить в контакт с клетками слизистой оболочки, и болезнь не развивается. Если же вирусы и бактерии преодолевают этот барьер, в процесс включаются клетки лимфаденоидной ткани глотки (аденоидов и миндалин). В конечном итоге начинает вырабатываться местный иммунитет за счет производства секреторных иммуноглобулинов. От слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфаденоидной ткани глотки организм получает информацию об антигенном содержании воздушной среды, благодаря чему в формирование иммунитета вовлекаются его центральные органы.
К центральным органам иммунитета относится костный мозг, в котором продуцируются лимфоциты, нейтрофилы, базофилы, моноциты, эозинофилы. В тимусе происходит специализация иммунокомпетентных клеток (то есть клеток, способных распознавать антиген и отвечать на него иммунной реакцией).
К периферическим органам иммунитета относятся нёбные миндалины, аденоиды и лимфоидные скопления в подслизистом слое.
И центральные, и периферические органы иммунитета посылают своих клеточных представителей в слизистую оболочку верхних дыхательных путей по сигналу, который поступает от нее. Взаимодействие клеток эпителия и клеток лимфаденоидной ткани называется лимфоэпителиальным симбиозом. Он и формирует местный иммунитет слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.
Правильно функционирующий лимфоэпителиальный симбиоз создает устойчивость организма к «простудам». Это не значит, что человек навсегда окажется защищен от респираторной инфекции. Но без этого иммунитета он будет совершенно открыт для респираторных вирусов, бактерий и грибков.
Как вы помните, причины воспаления слизистой оболочки — вирусы, бактерии, грибки, раздражающие факторы внешней среды (экологические, промышленные), температурное воздействие, аллергены, врожденные нарушения мукоцилиарной транспортной системы (синдром Картагенера, муковисцидоз). Они приводят к активации различных клеток: тучных, макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов.
Любое воспаление протекает в определенной последовательности: действие раздражающего фактора; высвобождение биологически активных веществ; миграция клеток в очаг воспаления; повреждение слизистой оболочки; отек; обратное развитие или переход воспаления в хроническую форму. Таким образом, воспаление представляет собой взаимодействие различных клеток, которые обмениваются информацией. Информацию от клетки к клетке несут белковые молекулы, называемые цитокинами. Это очень важный процесс: от того, какой цитокин и к какой клетке доставит информацию, зависит судьба воспаления. Или оно завершится полноценным выздоровлением, или обретет хроническую форму, или начнется развитие аллергии.
Если бы мы научились управлять механизмом передачи межклеточной информации и направлять его только
в сторону формирования факторов защиты, иммунитета, то могли бы влиять на течение воспалительного процесса и существенно увеличили бы продолжительность человеческой жизни. Но пока приходится думать, как вылечить острый риносинусит, ринофарингит, ангину, как прожить долго, оставаясь здоровым.
НА ЗАМЕТКУМногие заболевания начинаются с поражения лор-органов. Острый ринит — синусит, отит, воспаление легких. Хронический риносинусит — бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и другие их заболевания. Ангина — ревматизм, заболевания сердечно-сосудистой системы.
Можно ли обойтись без оперативного удаления аденоидов? Да! Важны правильное лечение ребенка с ОРВИ, сохранение носового дыхания, местная кортикостероидная и антисептическая терапия, активный образ жизни, своевременное хирургическое вмешательство с целью коррекции врожденных аномалий. Но, к сожалению, эту схему довольно трудно реализовать.
Необходимым условием здоровья является полноценное носовое дыхание.
К категории заболеваний, для которых в той или иной степени характерно затруднение носового дыхания, относятся острый ринит, острый риносинусит; хронический ринит, хронический риносинусит, в том числе полипозный; искривление перегородки носа, деформация носа.
Аэродинамика — один из важнейших факторов в развитии или предупреждении воспалительного процесса. Ее нарушение ведет к постепенному формированию хронического ринита, блоку соустий околоносовых пазух, возникновению хронического риносинусита, началу полипозного риносинусита, увеличению аденоидов, развитию хронических заболеваний нижних дыхательных путей.
Вот каким нам представляется механизм развития хронического риносинусита, в том числе полипозного, в условиях нарушенной аэродинамики в полости носа. В течение суток человек совершает 25–30 000 дыхательных движений. Воздушная струя постоянно проходит по проложенному пути, раздражая слизистую оболочку и принося с собой все, что содержится в атмосфере. Если аэродинамика нарушена, в полости носа формируются участки слизистой оболочки с измененной иммунологической активностью. Здесь увеличивается количество клеток, слизистая отекает, что также негативно отражается на аэродинамике. Нарушается вентиляция околоносовых пазух.
Перестройка слизистой оболочки продолжается долго. При остром воспалении в процессе выздоровления отек уходит и наступает полное восстановление структур и функций. Постоянное нарушение аэродинамики приводит к постепенно увеличивающейся иммунологической перестройке слизистой оболочки, что и отмечается как увеличение ее ткани (гипертрофия). Одним из главных факторов нарушения аэродинамики является искривление перегородки носа: основная струя воздуха, отражающаяся от искривленной перегородки, все время бьет в передний конец средней раковины, вызывая перестройку ее структуры.
Полипозный риносинусит
Полипозный риносинусит встречается достаточно часто, и распространенность его растет. Как правило, он регистрируется в старших возрастных группах населения, реже — у детей (в основном при муковисцидозе). Чаще болеют мужчины. Причины и механизмы его возникновения до конца не выяснены.
ЭТО ИНТЕРЕСНОСогласно данным международной статистики всего десять лет назад полипозом был поражен лишь 1 % населения разных стран независимо от климата. Сегодня — уже 4 %. Среди причин роста заболеваемости называют изменения в окружающей среде, в питании, а также неконтролируемое применение антибиотиков.
Многие люди знают, что есть болезнь носа, которая сопровождается образованием полипов. Некоторые знают об этом очень хорошо на основании личного опыта, поскольку им пришлось перенести не одну операцию по поводу полипоза. Врачи ставили им диагнозы «полипозный гайморит», «полипозный этмоидит» или «фронтит», «полипоз носа» и рекомендовали сделать операцию. Но через какое-то время больные были вынуждены вновь получать направление к хирургу все из-за тех же полипов.
Так что же это за болезнь такая — полипоз, или полипозный риносинусит?
Надо сказать, что полипы — это не опухоль. Это изменение слизистой оболочки, которое произошло в результате воспаления. В наши дни оториноларингологи называют полипозным риносинуситом хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов. Они начинают расти на носовых раковинах, в клетках решетчатого лабиринта, распространяясь на другие околоносовые раковины.
ВАЖНОДо настоящего времени наиболее распространенным методом лечения полипоза считается операция. Но данные последних лет говорят о том, что только хирургическим путем избавиться от этой болезни нельзя. Операцию необходимо дополнять медикаментозным лечением, которое подбирается индивидуально в зависимости от типа полипоза.
Как начинается полипоз
Полипоз развивается постепенно на фоне частых острых респираторных инфекций, повторяющихся гайморитов. Затрудненное носовое дыхание, нередко одностороннее, вызывает у человека необходимость применять сосудосуживающие капли. Это бывает и при искривлении перегородки носа.
В результате заложенность носа со временем увеличивается, и при осмотре врач уже может обнаружить полипы в носу. Они редко отмечаются у детей, но с возрастом обнаруживаются всё у большего числа людей. К сожалению, к этому времени у пациентов уже может иметься бронхиальная астма или другие болезни нижних дыхательных путей.
ВАЖНОЗатрудненное носовое дыхание (даже если это касается только одной половины носа) является основанием для обращения к оториноларингологу.
Современное лечение полипоза
Современное лечение включает операцию и длительное применение лекарственных средств. Возможности внутри-носовой хирургии, использование эндоскопов позволяют удалить полипы и патологическое содержимое из пораженных околоносовых пазух, но необходимо понимать, что успех операции и уменьшение количества рецидивов данного заболевания зависит от сочетания предоперационной подготовки, послеоперационного лечения и постоянного наблюдения у врача-оториноларинголога. Как говорилось выше, только хирургическое вмешательство не принесет желаемого результата.
Подготовка больного к операции осуществляется в амбулаторных условиях. Врач, направляющий больного на операцию, дает и направление на проведение необходимых анализов. Все пациенты с полипозным риносинуситом обязательно должны пройти компьютерную томографию околоносовых пазух. Больные с бронхиальной астмой консультируются у пульмонолога, исследуется функция внешнего дыхания (ФВД). Кроме того, больным с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств (НПВС: аспирин, анальгин и др.) назначают короткий курс системной кортикостероидной терапии — преднизолон по 30/40 мг в сутки в течение трех дней до и трех дней после операции. Это позволяет предотвратить обострение бронхиальной астмы в послеоперационном периоде, уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивость тканей.
В качестве подготовки к операции могут использоваться местные кортикостероиды. Это современные гормональные препараты, которые не оказывают общего действия на организм. Их применение дает возможность несколько уменьшить размеры полипов, что облегчит их удаление.
При наличии в полости носа гнойных выделений назначается антибактериальная терапия. Перед операцией в идеале определяется вид микроорганизма и его чувствительность к антибиотикам. Антибиотикотерапию начинают за день до операции и продолжают до выздоровления.
Чтобы предупредить инфекционные осложнения, проводится пред- и интраоперационная антибиотикотерапия путем однократного введения препарата.
Хирургическое лечение полипоза выполняется под контролем эндоскопа или микроскопа по принципу функциональной ринохирургии. Другими словами, под зрительным контролем удаляются полипы из всех полостей носа и околоносовых пазух с сохранением слизистой оболочки и восстановлением носового дыхания и аэрации околоносовых пазух. Радикальные методы хирургического лечения, которые предусматривают полное удаление слизистой оболочки околоносовых пазух и резекцию носовых раковин, себя не оправдали, так как рецидивы полипоза от этого не прекращаются.
Во время операции используются специальные инструменты, которые позволяют хорошо контролировать ее ход и полноту удаления полипов.
При распространенном полипозе операции в основном производятся под наркозом, однако возможно и местное обезболивание. Довольно часто одновременно исправляется строение внутриносовых структур: перегородки носа, носовых раковин, но без их традиционной резекции.
После операции в нос на одну ночь вводят тампоны, чтобы предупредить кровотечение. Их удаляют на следующий день. Со второго дня начинают лечение воспалительного процесса. В первые три дня используют в основном носовой душ физиологическим раствором. На третий-четвертый день промывают пазухи через соустья.
В зависимости от характера воспаления применяют различные медикаментозные средства. При бактериальном воспалении для промывания пазух используют раствор октенисепта в разведении 1:6 или 1:8. Назначают антибиотик в зависимости от чувствительности микрофлоры. В настоящее время хорошо себя зарекомендовали антибиотики цефалоспоринового ряда третьего поколения (цефтриаксон). Цефтриаксон вводят внутривенно в дозе 1 г перед выполнением разреза. Если в ходе операции обнаружены грибковые массы, пазухи промывают раствором октенисепта в разведении 1:6, иногда назначают и общую противогрибковую терапию.
Медикаментозные средства врач подбирает индивидуально для каждого больного.
С пятого дня при всех видах полипоза назначают гормональные препараты местного действия. Их применение является основой успеха в лечении полипозного риносинусита, что признано учеными всех стран.
От того, насколько точно пациент будет выполнять предписания врача, зависит конечный результат лечения. Но следует отметить, что у больных полипозом в сочетании с бронхиальной астмой, непереносимостью аспирина лечение должно быть более строгим и контролируемым, так как всегда возможен рецидив.
ВАЖНОГлавное при возникновении рецидива — не допустить роста полипов и удалить их как можно раньше, не ожидая блокады околоносовых пазух и полости носа.
Лечение в послеоперационный период
В первый день после операции рекомендуется соблюдать постельный режим. Также больному противопоказано сморкаться (возможно кровотечение, образование гематомы носовой перегородки), употреблять горячую пищу, принимать горячий душ. В этот же день производят щадящий туалет полости носа — орошение изотоническим раствором натрия хлорида (0,9 %-м), применяют сосудосуживающие препараты при возникновении выраженного послеоперационного отека, при помощи аспиратора удаляют скопившуюся слизь, фибрин, корочки из полости носа.
Туалет полости носа проводят ежедневно два раза в день (утром и в обед).
При необходимости больные ежедневно получают антибактериальные и обезболивающие препараты, а также гемостатические средства для профилактики кровотечений.
На третий день после операции начинает заметно спадать отек слизистой оболочки полости носа и подсыхать слизь, образуются корки. Помимо ежедневного туалета полости носа, проводят промывание околоносовых пазух через созданные соустья физиологическим раствором. В этот период можно использовать метилурациловую или актовегиновую мазь. Околоносовые пазухи промывают до получения прозрачного содержимого. Обычно из пазух вымывается кровяной сгусток.
На пятый день пациентов отпускают домой. С этого дня начинается местная кортикостероидная терапия («Назонекс», «Фликсоназе»). Это основа, «золотой стандарт» лечения полипозного риносинусита.
Спрей для впрыскивания в нос «Назонекс». Это гормональное средство, предназначенное для местного применения. Активное действующее вещество — мометазон (синтетическое гормональное вещество группы глюкокортикостероидов). «Назонекс» оказывает сильный противовоспалительный эффект, способствует значительному уменьшению выраженности аллергических реакций, предупреждает рецидивы полипозного риносинусита. Местное противовоспалительное действие препарата проявляется при его применении в дозах, при которых не возникает системных эффектов.
Дозировка: «Назонекс» применяют по две дозы (100 мкг) в каждую половину носа два раза в день. Продолжительность терапии определяет лечащий врач.
Способ применения: перед употреблением следует осторожно встряхнуть флакон и взять его, поместив указательный и средний пальцы по обе стороны от наконечника, а большой палец — под донышко. При первом использовании препарата или при перерыве в его использовании, превышающем одну неделю, нужно проверить исправность распылителя: направив наконечник от себя, нажать несколько раз, пока из наконечника не появится небольшое облачко.
Далее необходимо прочистить нос (слегка высморкаться), закрыть одну ноздрю и ввести наконечник в другую, голову наклонить немного вперед, по-прежнему держа флакон вертикально. Затем следует начать делать вдох через нос и, продолжая вдыхать, однократно нажать пальцами на наконечник для распыления препарата. Выдохнуть нужно через рот, после чего повторить процедуру для второго распыления в эту же ноздрю.
Теперь следует полностью повторить описанную процедуру, введя наконечник в другую ноздрю. После использования спрея нужно промокнуть наконечник чистой салфеткой или носовым платком и закрыть колпачком.
«Фликсоназе». Суспензия водная назальная дозированная, продается во флаконе с дозирующим устройством на 120 доз. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное действие.
Дозировка: по два впрыскивания (100 мкг) в каждую половину носа два раза в день.
Способ применения препарата такой же, как и в случае с «Назонексом».
ВАЖНОСамостоятельное прекращение больным использования топических кортикостероидов приводит к рецидиву заболевания.
После выписки из стационара начинается ранний амбулаторный период. Пациент посещает врача два-три раза в неделю. Тот осматривает полость носа, промывает ее и удаляет корочки, промывает пазухи, следит за формированием соустий. При необходимости назначает длительную антибиотикотерапию макролидами («Клацид СR 500»).
«Клацид» (макролид) обладает широким спектром антибактериальной активности и иммуномодулирующими свойствами, улучшает мукоцилиарный транспорт, уменьшает секрецию желез.
В норме ранний амбулаторный период длится около трех недель.
Гигиена носа
В домашних условиях больной должен ежедневно промывать полость носа физиологическим раствором. Ирригационная терапия играет важную роль в послеоперационном периоде. Необходимо удалять патологический секрет, так как в нем содержатся бактерии. Кроме того, избыточное количество слизи делает неэффективной работу ресничек клеток слизистой оболочки, что служит для них дополнительным повреждающим фактором. С помощью ирригации слизистая оболочка носа увлажняется и подготавливается к применению местных препаратов.
Что такое назальный душ
Если коснуться истории, то можно выяснить, что разные народы издавна используют носовой душ. Например, йоги в шутку говорят, что «дышать ртом — это все равно что есть носом». У них существует целая культура — нети, которая является обязательной и позволяет обеспечить защиту носа, когда обычные лекарственные средства оказываются недостаточно эффективными. Культура нети разделяется на джала-нети (очистка водой) и сутра-нети (очистка с помощью резинового шнура). Йоги применяют два способа джала-нети: «сморкание водой» — сифонное очищение носа (именно так выполняли процедуру древние йоги, используя природные источники) и промывание носа из сосуда. Мусульманская религия также предписывает промывать нос перед каждой молитвой наряду с другими гигиеническими процедурами.
ЭТО ИНТЕРЕСНОМного веков назад было отменено, что попадание чистой воды в полость носа вызывает неприятные ощущения. Кроме того, пресная вода способствует нарушению нормального осмотического давления в клетках слизистой оболочки, что приводит к повреждению ресничек мерцательного эпителия. Поэтому стали использовать подсоленную воду, а из природных источников начали отдавать предпочтение морской воде.
В настоящее время очищенную и доведенную до изотонического состояния морскую воду активно применяют для орошения полости носа с лечебной и профилактической целью, а также для удаления секрета и ускорения регенерации слизистой оболочки в послеоперационном периоде после эндоназальных операций.
Для промывания полости носа в послеоперационном периоде пациенты могут приобрести раствор в аптеке или приготовить самостоятельно в домашних условиях. Чтобы приготовить 1 л изотонического раствора, в фильтрованную кипяченую воду нужно добавить 2 ч. л. (10 г) поваренной или морской соли, а для приготовления буферного раствора — еще 2 ч. л. пищевой соды.
Чаще всего используется физиологический раствор. Большую банку раствора можно приготовить заранее и подогревать его до нужной температуры непосредственно перед процедурой. Готовый раствор нельзя хранить дольше двух суток из-за риска появления в нем патогенных микроорганизмов. Температура раствора должна быть близка к температуре тела, то есть опущенный в жидкость палец не должен чувствовать ни тепла, ни холода. Температуру также можно измерить водным термометром — она должна составлять 35–40 °C. Более горячий раствор может вызвать раздражение в полости носа.
Удобнее всего промывать полость носа резиновой грушей (спринцовкой) объемом 50–100 мл. Промывание делают, наклоняясь над раковиной, в таком же положении, как умывают лицо. Наконечник спринцовки неглубоко (на 1–2 см) вводят поочередно в каждую ноздрю по направлению к внутреннему углу глаза. Каждую половину носа промывают два-три раза, на всю процедуру уходит 200–300 мл раствора. Во время промывания раствор может выливаться через рот.
ВАЖНОСледует строго соблюдать правильное положение головы, так как при ее наклоне в стороны раствор может попадать в слуховые трубы, вызывая неприятные ощущения в ушах и даже развитие воспалительного процесса. Нельзя запрокидывать голову назад.
Аптечные препараты для орошения полости носа
К их числу относятся «Аква Марис», «Салин», «Синомарин», «Стеримар», «Тонимер», «Физиомер» и др.
Эндоназальный спрей «Физиомер». Лекарственное средство на основе морской воды, очищенной от избытка солей и нежелательных примесей и сохранившей все природное богатство микроэлементов. Воду для препарата забирают со специально отведенного участка акватории Атлантического океана в районе Сен-Мало (Франция) на глубине 8 м. Благодаря большому перепаду уровня моря во время прилива и отлива (до 13 м) и мощному прибою, вода здесь особенно сильно насыщается кислородом, отличается кристальной чистотой и высокой биологической активностью.
Технология превращения морской воды в лекарственный препарат включает процессы ультрафильтрации (очищение от планктона и других частиц), стерилизации (удаление микробных примесей) и электродиализа (снижение концентрации натрия и хлора до требуемого уровня). В результате натуральная морская вода приобретает свойства, оптимальные для клеток и ворсинок эпителия слизистой оболочки полости носа: уровень pH достигает 6,5, а концентрация соли натрия — 9 г/л. При капельном вливании «Физиомера» в полость носа та механически очищается, уменьшается отечность слизистой оболочки, восстанавливается функция мерцательного эпителия.
«Аква Марис». Препарат природного происхождения, который предназначен для местного применения и действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав. Морская вода, стерилизованная и приведенная к изотоническому состоянию, помогает поддерживать в норме слизистую оболочку полости носа. Микроэлементы улучшают функцию мерцательного эпителия, что усиливает устойчивость слизистой оболочки к болезнетворным бактериям и вирусам, способствует очищению полости носа от загрязняющих примесей.
Препарат способствует разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках слизистой оболочки, а также смыванию и удалению уличной и комнатной пыли, аллергенов со слизистой оболочки, уменьшению местного воспалительного процесса.
«Салин». Предназначен для гигиенического ухода за слизистой оболочкой носа у детей, в том числе младенцев; мягко и быстро очищает полость носа от вязкой слизи и корок.
У взрослых используется в случае сухости слизистой оболочки носа, возникающей при работе в запыленных помещениях или с лакокрасочными материалами, при длительном пребывании в помещениях с кондиционерами, а также в послеоперационный период. Эффективно увлажняет слизистую оболочку, разжижает густую слизь, размягчает сухие корочки в носу и способствует их легкому удалению. Кислотность раствора соответствует рН естественной секреторной жидкости слизистой оболочки носа.
Аптечные препараты для промывания полости носа
Комплекс «Долфин». При использовании этого раствора быстро уменьшаются отек и воспаление слизистой оболочки носа, улучшается тонус капилляров, усиливается движение слизи, очищающей полость носа от микробов и аллергенов, повышаются защитные свойства слизистой оболочки.
При разведении пакетика соли в 240 мл воды (один флакон комплекса «Долфин») получается раствор солей, близкий к природной морской воде.
Назальный душ по методике «Долфин» помогает полностью удалить слизисто-гнойное содержимое полости носа и одновременно промыть его слизистую оболочку, а также оказать лечебное действие.
Если из-за насморка нарушена проходимость носовых ходов и затруднено носовое дыхание, то перед процедурой следует закапать в нос сосудосуживающие капли — через одну-две минуты можно проводить промывание.
Техника проведения назального душа «Долфин»
Процедуру проводит сам больной после изучения инструкции:
1. Во флакон устройства «Долфин» следует налить 240 мл кипяченой питьевой воды (ее температура — 34–36 °C) и всыпать содержимое одного пакетика средства «Долфин». После того как оно растворится, можно проводить промывание носа.
2. Надо занять удобное положение перед раковиной, голову наклонить вперед и слегка повернуть в сторону, противоположную промываемой стороне носа. Перед процедурой нужно глубоко вдохнуть и задержать дыхание.
3. Следует приложить к одной ноздре эндоназальную насадку, а затем плавно, медленно сжимать корпус устройства до тех пор, пока раствор не польется из свободной ноздри или через носоглотку в рот. Если во время процедуры часть раствора попала в рот, необходимо сплюнуть. Не рекомендуется глотать жидкость (но если это произойдет случайно, то ничего страшного).
4. Когда раствор перестанет вытекать из противоположной ноздри, нужно, не разжимая флакон, отодвинуть его от носа. После этого можно дышать.
5. Чтобы удалить остатки воды из носа, следует высморкаться, не меняя положения головы. Поднять ее можно только после завершения процедуры.
Назальный душ с помощью специального устройства
Можно также проводить назальный душ при помощи индивидуальной системы для промывания полости носа. Она включает резервуар (пакет с нанесенными надписями и делениями) объемом 600 мл со сливной трубкой из поливинилхлорида (ПВХ), фиксатор для сливной трубки, наконечник. Система помогает очищать полость носа при пребывании в условиях с большой запыленностью, удалять выделения из носа в период сезонных аллергий и после работы в пыльном помещении. Благодаря системе слизистая оболочка освобождается от осевших частиц, что обеспечивает ее очищение и защиту носоглотки от развития воспалительных и аллергических заболеваний.
• В полиэтиленовый пакет заливают готовый раствор для промывания носа и подвешивают резервуар на 1 м выше головы.
• Наконечник вставляют в ноздрю и открывают зажим.
• Раствор, заполнив одну половину носовой полости, через носоглотку переходит во вторую, увлекая за собой слизь с патологическими компонентами, и далее выходит наружу.
Система легко моется водопроводной водой.
Специальные рекомендации больным полипозным риносинуситом
• Пациентам с полипозным риносинуситом необходимо ежедневно применять местные кортикостероиды.
Нельзя отменять их самостоятельно — это можно сделать только после консультации с лечащим врачом.
• Больные, у которых полипозный риносинусит сочетается с бронхиальной астмой, непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств, должны находиться под постоянным динамическим наблюдением. В течение года важно посещать врача регулярно, не реже одного раза в три месяца.
НА ЗАМЕТКУДо сих пор многие пульмонологи и оториноларингологи придерживаются мнения, что сочетание бронхиальной астмы и полипозного риносинусита не подлежит хирургическому лечению. Наше мнение — полипы должны быть удалены. Операция приводит к достижению ремиссии в течении бронхиальной астмы, то есть в данном случае эндоскопическая полисинусотомия является частью комплексного лечения.
• Целесообразно обращаться к лечащему врачу при каждом случае острой респираторной вирусной инфекции, так как в этот период возможен рецидив полипозного процесса.
• При рецидиве полипоза усиливается кортикостероидная терапия или назначаются макролиды. Если рост полипов не удается остановить медикаментозно, необходима повторная операция.
Подчеркнем: успех в лечении и предотвращении рецидивов полипозного риносинусита зависит не только от использования эндоскопической техники во время операции, опыта хирурга, но и от выполнения самим пациентом данных ему рекомендаций. Больной должен активно участвовать в процессе лечения.
Глава 6
Вопросы и ответы
Вопросов, касающихся здоровья, очень много. И возникают они не только у людей, далеких от медицины. Медицинские работники всех уровней — от медсестер до академиков — тоже задают себе эти вопросы. Собственно, благодаря им и появляются научные направления, занимающиеся исследованием того или иного аспекта человеческой физиологии и анатомии, ведь иначе ответ не удастся найти.
Ответы, получаемые медиками, основываются на результатах научных исследований или отыскиваются в процессе практической деятельности врачей. Стоит упомянуть, что исследования имеют разный уровень доказательности. Высоким ее уровнем отличаются исследования с четко обозначенной программой. Однако медицинская наука не отвергает и клинический опыт специалиста — он оценивается как один из уровней доказательности.
Именно такие результаты исследований — научно обоснованные и подтвержденные практикой — легли в основу ответов, которые приводятся в данной главе. Мы считаем, что здесь нет необходимости углубляться в тонкости клинической картины заболеваний или методов лечения. Тем, кого эти нюансы могут заинтересовать, лучше сразу читать медицинскую, а не популярную литературу. Наша задача — помочь человеку сориентироваться в ситуации, чтобы он смог справиться с болезнью собственными силами или своевременно обратиться к врачу.
В предыдущих главах мы делились с читателями своими профессиональными знаниями, по возможности немного упрощая их, чтобы они стали понятны любому человеку, не имеющему медицинского образования. Но у каждого пациента неизбежно возникают вопросы, связанные с конкретными проблемами, которым невозможно уделить достаточно внимания в теоретических разделах. Тем не менее, мы постарались вычленить наиболее часто встречающиеся вопросы (то есть беспокоящие многих людей) и ответить на них. Добавим также, что ответ зависит от формулировки вопроса. На одну и ту же тему можно задать разные вопросы, поэтому и ответы могут различаться.
Вопросы о носовом дыхании
Важно ли дышать именно носом? Есть ли разница между дыханием через рот и через нос?
В книге подробно рассматривалась специфика носового дыхания. Нос специально создан для того, чтобы снабжать организм кислородом. На это направлено всё: и строение внутриносовых структур и слизистой оболочки с ее железами, и особенности прохождения воздуха через полость носа (аэродинамика). Очень важно, что при носовом дыхании организм получает информацию о составе воздушной струи — антигенном, вирусном, бактериальном. В полости носа воздух полностью подготавливается для поступления в нижние дыхательные пути. Кроме того, воздушная струя инициирует рефлекторные реакции, которые регулируют работу легких и сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, очевидно, что дыхание через рот никогда не заменит носового дыхания. Помимо всего прочего, при ротовом дыхании падает усвоение кислорода, из-за чего человек может страдать гипоксией.
Что такое «северный» и «южный» нос?
Данные понятия фигурируют в литературе уже несколько лет. Речь идет о том, что у людей с южным типом аэродинамики носа в условиях холодного климата воздух якобы недостаточно согревается и увлажняется. И если такие люди живут в северных широтах, то простуды неизбежны. Этим пациентам советуют сделать операцию, чтобы изменить аэродинамику носа.
С нашей точки зрения, это вопрос от лукавого. Многолетний опыт работы в условиях как Крайнего Севера, так и тропиков показал, что кардинальная разница в строении внутриносовых структур жителей Африки и Севера отсутствует. Безусловно, есть этнические особенности: римский нос можно без труда отличить от греческого, а кавказский — от азиатского. Кстати, носы северных и африканских народов гораздо ближе по внешней форме и строению внутриносовых структур, чем европейские и кавказские. Следует также отметить, что существуют индивидуальные особенности: каждый нос отличается от других не только внешне, но и строением внутренних структур, прежде всего клеток решетчатого лабиринта.
Обратимся теперь к аэродинамике. Сторонники теории «географического» носа указывают, сколько процентов воздуха идет по нижнему, среднему и верхнему носовым ходам. Это принципиально неправильно, поскольку в здоровом носу основная воздушная струя всегда идет по общему носовому ходу, тогда как нижний, средний и верхний принимают довольно пассивное участие в транспорте воздуха. В этих ходах воздух увлажняется, очищается, согревается и включается в основную струю при выходе из полости носа. Очень важно, чтобы основная струя не попадала в средний носовой ход (в остиомеатальный комплекс), так как это постепенно приведет к разрастанию слизистой оболочки и формированию хронического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах. Подобное отмечается и при искривлении перегородки носа.
Половины носа постоянно дышат поочередно, обе ноздри начинают дышать только под воздействием физических нагрузок. Из-за чего это происходит и как от этого избавиться?
Воздушный поток, проходящий через половины носа, асимметричен. Однако при циклическом изменении сопротивления воздушному потоку суммарное сопротивление остается постоянным. Этот процесс регулируется активностью кавернозной ткани, находящейся в слизистой оболочке полости носа, и называется носовым циклом. Воздушный поток не инициирует это явление, а играет в нем модулирующую роль.
Считается, что физиологический носовой цикл наблюдается тогда, когда анатомические структуры обеих половин носа симметричны, а перегородка находится в срединном положении. Здоровый человек редко замечает носовой цикл. Если же он начинает его постоянно замечать, следует обратиться к врачу.
Часто бывает так, что у человека искривлена перегородка носа, причем ему об этом известно. Однако нос дышит достаточно свободно. Проходят годы. За это время человек несколько раз переносит острый насморк. К тому же при искривленной носовой перегородке и нарушении аэродинамики неизбежно изменяется строение слизистой оболочки — увеличивается ее объем в местах наибольшей воздушной нагрузки. Как первый признак проблем с носовым дыханием человек замечает носовой цикл.
Он обращается к врачу, а тот говорит: мол, у вас искривлена перегородка носа и вы нуждаетесь в плановой операции, чтобы восстановить носовое дыхание. Пациент удивляется: «Как же так? Она искривлена лет десять, но раньше я нормально дышал!» Да, дышал. Но за столько лет накопились изменения. Иногда они достигают такой степени, что человек приходит уже с полипами в носу.
С помощью каких методов можно объективно оценить носовое дыхание?
В настоящее время для исследования респираторной функции полости носа применяют переднюю активную риноманометрию и акустическую ринометрию.
Передняя активная риноманометрия — это динамический тест сопротивления воздушному потоку. Компьютерная программа позволяет получить параметры респираторного воздушного потока, проходящего через правую и левую половины носа, суммарное значение, соотношение левой к правой половине носа, величину сопротивления носовых структур для правой и левой половин, а также общее сопротивление.
Акустическая ринометрия позволяет измерить все поперечные сечения полости носа. Принцип исследования основывается на анализе акустических сигналов. Помимо размеров, акустическая ринометрия выявляет еще и место, где нарушено носовое дыхание, и тем самым оказывает большую помощь в диагностике заболеваний носа.
Как восстановить носовое дыхание?
Однозначного ответа быть не может. Все зависит от причины затруднения носового дыхания. При остром насморке, безусловно, нужно использовать сосудосуживающие капли, но по возможности недолго. При хронических процессах можно прибегнуть ко многим способам, включая хирургические.
В любом случае следует установить причину. Даже одностороннее затруднение носового дыхания необходимо устранить: человек должен дышать через две половины носа (особенно важно свободное носовое дыхание во время сна). Количество воздуха, пропускаемого через каждую половину, регулируется носовым циклом, оставаясь суммарно постоянным.
Активный образ жизни положительно влияет на все функции организма. При вазомоторном рините иногда несколько приседаний могут улучшить носовое дыхание на небольшой срок, так как физическая нагрузка повышает тонус симпатической нервной системы.
Улучшит ли носовое дыхание ежедневное промывание полости носа или другие способы ее очищения?
Стоит отметить, что организм — саморегулирующаяся система. Здоровому человеку не нужны никакие лекарства и процедуры. Это касается и носа.
В полости носа всегда должна быть слизь в небольших количествах, потому что она участвует в осуществлении защитной функции. Удалять слизь без особых показаний нет необходимости. Промывать полость носа рекомендуется только в случае заболеваний (об этом написано выше). Кроме того, промывать полость носа или делать ингаляции может быть полезно людям, работающим на вредных производствах или долго находящимся в запыленной атмосфере.
Вопросы о сосудосуживающих каплях
Почему врачи назначают сосудосуживающие капли, даже если нет сильного насморка?
Многие, наверное, сталкивались с тем, что даже при легкой заложенности носа, при первых признаках заболевания (в том числе при заболеваниях уха) врачи настоятельно рекомендуют сразу капать сосудосуживающие капли. Дело в том, что за счет этого обеспечивается профилактика и синусита (гайморита), и отитов. Нужно восстановить не только свободное носовое дыхание, но и вентиляцию пазух, иначе воспаление из носа распространится на пазухи. Если же поддерживать вентиляцию пазух и среднего уха, то, как правило, осложнения или вообще не наступают, или проходят без выраженной клиники.
Ни в коем случае нельзя допускать, чтобы нос оставался забитым в течение нескольких часов. «Свободу носовому дыханию!» — лозунг отоларингологов. Человек должен дышать через нос, пусть даже с помощью сосудосуживающих капель. Но увлекаться ими тоже нельзя, потому что может развиться привыкание. Лечение нужно вовремя прекратить.
Можно ли принимать сосудосуживающие капли в течение длительного времени?
Люди, которые часто простывают и страдают насморком, нередко становятся заложниками сосудосуживающих средств: одна-две капли — и нос снова дышит, чувствует запахи. Но все не так просто. Через несколько недель или месяцев, когда человек пытается отказаться от капель, начинается настоящая «ломка»: болит голова, нос не дышит. Появляется естественная мысль — капать, и после очередного приема лекарств симптомы действительно исчезают. Однако отныне жизнь строится по принципу «Нас двое: я и мои капли». Наступает так называемая нафтизиновая зависимость.
Необходимо понимать, как действуют сосудосуживающие средства. Они уменьшают диаметр кровеносных сосудов в полости носа. Как следствие, уменьшается отек, дыхание улучшается. В случае постоянного использования таких капель нарушается тонус стенок сосудов — образуется замкнутый круг, когда только применение препарата способно сократить сосуды и улучшить носовое дыхание. Возникает медикаментозный ринит, который может перейти в гипертрофический, когда сосуды в полости носа перестают реагировать на лекарства. Именно поэтому в любой инструкции по применению сосудосуживающих средств не рекомендуется использовать их дольше пяти-семи дней.
Не стоит также забывать о существовании местных и общих побочных эффектов сосудосуживающих капель:
• местные: отек слизистой оболочки носа, жжение, чихание, сухость в носу, носовые кровотечения;
• общие: тахикардия, нарушения сердечного ритма, бессонница, головокружение, повышение артериального давления, нарушение зрения.
Если вы длительно используете капли, необходимо обратиться к оториноларингологу и выяснить причину, которая побудила вас применять данные средства.
Как отказаться от сосудосуживающих капель?
Это довольно сложная задача, ведь многое зависит от причины применения капель. К тому же, если развивается медикаментозная зависимость, меняется тонус сосудов слизистой оболочки.
Иногда бывает достаточно принять волевое решение и одновременно увеличить физическую нагрузку. Если это не помогает, вероятно, понадобится хирургическое вмешательство. Вид операции определит врач. Можно также прибегнуть к физиопроцедурам или провести какое-то время в стране с морским климатом.
Вопросы о промывании носа
В каких случаях нельзя промывать нос?
Нос нельзя промывать при кровотечениях и полной непроходимости носовых ходов, опухолях носа.
Может ли раствор для промывания носа попасть в ухо?
При правильном положении головы при промывании и соблюдении его техники попадание раствора в ухо исключено.
Как часто нужно промывать нос?
При гайморите, фронтите, сильном насморке — два-три раза в день.
Как промывать нос при выраженном затруднении носового дыхания?
За 10–15 минут до промывания необходимо закапать в нос сосудосуживающие капли, чтобы улучшить носовое дыхание.
Вопросы о болезнях околоносовых пазух
Что надо знать о болезнях околоносовых пазух?
Они бывают различными. Их происхождение может носить воспалительный характер — это наиболее частая ситуация. Кроме того, в пазухах могут развиваться различные опухоли. Не будем касаться конкретных названий болезней: это нужно врачам. Пациенту же важно понимать, что все болезни пазух начинаются с носа (только воспаление гайморовой пазухи иногда может быть спровоцировано заболеванием зубов).
Читать бесплатно другие книги:
