Права пациентов на бумаге и в жизни Саверский Александр

1. Удовлетворенность населения качеством и доступностью медицинской помощи

Согласно опросу Всероссийского Центра Изучения Общественного Мнения (ВЦИОМ[1]) в 2006 г. (по амбулаторно-поликлинической помощи):

– 49 % граждан недовольны качеством медпомощи;

– 52 % недовольны укомплектованностью лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и квалификацией кадров;

– 54 % недовольны отношением медперсонала к себе;

– 68 % жалуются на очереди.

Большинство респондентов (68 %) не считают, что услуги оказываются оперативно, очереди отсутствуют, а в случае необходимости можно быстро и без особых проблем пройти диспансеризацию (недовольны 62 % опрошенных).[2]

Спустя год, в 2007 г., не ссылаясь на источники, «Московский комсомолец» написал: «Качеством медицинской помощи недовольны 80 % населения».[3]

По данным[4] ФФОМС, в 2006 г.[5] в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), их филиалы и страховые медицинские организации (СМО) от граждан поступило 6 471 935 обращений, или 4531,7 на 100 тыс. населения (4,5 %). Более 5 млн – это требования об обеспечении полисом ОМС.

В 2006 г. в ТФОМС и СМО поступило 117 801, или 1,8 % от общего числа обращений, по поводу нарушения прав и законных интересов (далее – жалобы). Из общего числа жалоб 71,4 % поступило в СМО. Обоснованными признаны 70 300 (59,7 % всех жалоб). Из числа обоснованных жалоб 65,9 % зарегистрировано в СМО (46 342). По отношению к поступившим жалобам в СМО признано обоснованными 55,1 %, а в ТФОМС – 71,1 %. В общем количестве причин жалоб граждан (119 107) основное место занимают жалобы по вопросам: лекарственного обеспечения – 30 % (2005 г. – 25,2 %); взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС – 26,9 % (2005 г. – 5,5 %); обеспечения полисами ОМС – 10,6 % (2005 г. – 44,6 %); выбора ЛПУ в системе ОМС – 8,7 % (2005 г. – 4,6 %).

Отмечен рост на 36,2 % числа жалоб по вопросам, связанным с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС, – 32 058 по сравнению с 23 543 в 2005 г. Из них обоснованными признано 61,4 % жалоб (19 691), причем число их увеличилось в сравнении с 2005 г. в 1,8 раза (10 730). Обоснованные жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС на территории страхования составили 96,5 %.

Среди обоснованных жалоб наибольшую долю составляют жалобы по вопросам лекарственного обеспечения – 23 152, или 32,5 % (2005 г. – 41,1 %), в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению – 18 715, или 26,3 % (2005 г. – 26,6 %); жалобы, связанные с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС, – 19 691, или 27,7 % (2005 г. – 6,8 %); по вопросам выбора ЛПУ в системе ОМС – 7490, или 10,5 % (2005 г. – 7,7 %); по обеспечению страховыми медицинскими полисами – 7066, или 9,9 % (2005 г. – 32 %).

В 2006 г. в системе ОМС было проведено 8 млн экспертиз качества медицинской помощи.

При этом «в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи в 2006 г. выявлено 4,8 млн нарушений, или 6 нарушений на каждые 10 проведенных (60 % – Прим. авт.) экспертиз (2005 г. – 3,6 млн, или 4,8 нарушений на 10 проведенных экспертиз).

Основными нарушениями, выявленными при проведении экспертизы качества медицинской помощи, являются: необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи (53,7 %), оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 782, 4 тыс. (16,3 %)…».[6]

То есть из 8 млн экспертиз почти 10 % (782 тыс.) случаев помощи ненадлежащего качества.

Здесь следует оговориться: данные ФФОМС не позволяют понять, как в досудебном порядке возмещается и возмещается ли моральный вред, причиненный гражданину. Существующие механизмы возмещения не позволяют этого делать в государственной и муниципальной системах здравоохранения. Вероятнее всего, речь идет о возмещении стоимости лечения и лекарств, которые должны быть предоставлены бесплатно в соответствии с базовой программой государственных гарантий, но за них были уплачены деньги.

В 2006 г. в стационарах пролечены 33,1 млн больных, в дневных стационарах пролечены 6,2 млн больных.[7] 10 % общей суммы приведенных цифр составит 3,3 млн дефектов медицинской помощи в стационарах, которые не включают экспертный анализ более 1,2 млрд амбулаторных посещений пациентов.

Но приведенные далее цифры свидетельствуют, что это – минимум. В реальности показатели могут быть значительно выше.

2. Масштаб и острота проблемы

Приведу некоторые свидетельства.

В России «1/3 неверно установленных диагнозов, 12 % смертей от недиагностированной пневмонии» (из выступления академика РАМН А.Г. Чучалина 1 ноября 2006 г. на I Национальном конгрессе терапевтов).

«Вскрытие трупов больных четырех крупных больниц Москвы показало, что в 21,6 % случаев диагноз, установленный при жизни, был неправильным» (Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. М.: Приоритет-стандарт, 2002. С. 128).

Около 120 тыс. человек в год жалуются на нарушение своих прав в системе ОМС.[8] Данная цифра не учитывает нарушений прав в бюджетной и платной медицине.

Согласно справке ФФОМС: «В целом по Российской Федерации в I полугодии 2007 г. проведено 5,04 млн[9] экспертиз качества медицинской помощи…

В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи в I полугодии 2007 г. выявлено 2,6 млн нарушений, или 5,1 нарушений на каждые 10 проведенных экспертиз».

Понятно, что если к дефектам медицинской помощи отнести не только случаи неправильного лечения (10 %), но и другие недостатки, выявляемые экспертами, то получим, что 50 % оказываемой в РФ медицинской помощи имеет дефекты!

Нет смысла даже обсуждать последствия этих цифр в плане здоровья людей, демографии, социального напряжения в стране и т. п. Трудно переоценить влияние качества медицинской помощи на саму атмосферу в стране. Достаточно сказать, что низкое качество медицинской помощи служит основанием для эмиграции из России не самых глупых людей.

Мониторинг 2000 г. в США показал, что ежегодно в этой стране около 80 тыс. человек гибнут из-за «врачебных ошибок». Это – только смертельные исходы; цифры по ятрогенным (последствие медицинского вмешательства), но не смертельным осложнениям неизвестны. Можно предположить, что в РФ при меньшей численности населения (США – 300 млн, Россия – 145 млн) и при условии, что наша страна, по оценке ВОЗ, занимает 130-е место по уровню качества медпомощи (США – 37-е), – число смертей по вине врачей не менее 50 000… ежегодно!

Возможен и еще один расчет. Среди факторов, негативно влияющих на здоровье населения, роль здравоохранения составляет 10 % по оценке МЗиСР РФ и до 35 % по независимым источникам. Таким образом, поскольку в нашей стране около 13 млн инвалидов, то, по крайней мере, 1,3 млн из них стали таковыми по вине системы здравоохранения.

Из 1 млн 400 тыс. родов в 2003 г. имели место 940 тыс. осложнений у матерей и 810 тыс. у детей. Понятно, что не все эти осложнения – вина врачей, но цифры заставляют думать, что в нашем акушерстве далеко не все в порядке.

Такая точка зрения подтверждается данными проведенного в России экспертного анализа[10] предотвратимости материнской смертности, произведенного в начале 1990-х гг.: в целом по России материнская смерть в 51,7 % случаев была предотвратима.

Есть и более новые данные: «По данным экспертной оценки, ежегодно более 70 % (по данным ряда авторов – до 86 %) случаев материнской смерти относятся к предотвратимым и условно предотвратимым, при этом, по данным ряда авторов, свыше 13 % летальных исходов в родах и послеродовом периоде обусловлены ятрогенными причинами. Непредотвратимыми причинами материнской смерти принято считать акушерскую эмболию и экстрагенитальную патологию, а основными предотвратимыми причинами МС являются кровотечения, разрыв матки, токсикоз беременности и сепсис, и в основе проблемы снижения МС лежит предупреждение именно этих патологических состояний.

Часто летальный исход обусловлен очевидными недостатками медицинской помощи – лечебно-диагностическими ошибками, нерациональным ведением родов, несвоевременно оказанной экстренной помощью и т. д., что свидетельствует о наличии резервов в службе родовспоможения и о недостаточной работе органов управления и учреждений здравоохранения по профилактике и снижению материнской смертности в стране. Следовательно, уровень МС отражает в большей степени качество медицинской помощи и уровень организации службы, чем состояние здоровья и тяжесть патологии женщины».[11]

В «Лигу пациентов»[12] после выхода на телеканале «Домашний» одноименной телепрограммы ежедневно обращались от 100 до 400 человек с вопросами и жалобами. Лига не в состоянии обеспечить адекватное реагирование даже на 15 % этих обращений, подразумевающее консультации, рекомендации, составление документов в различные организации, включая правоохранительные органы и суды, представительство в суде, поскольку, будучи общественной организацией, не имеет ни ресурсов, ни доходов, которые позволили бы сформировать ресурсы.

3. Причины обращений граждан в «Лигу пациентов»

1. Нарушение этических норм: грубость врача, нежелание объяснять риски, комментировать состояние здоровья, показывать альтернативы и т. п.

2. Необеспеченность лекарственными средствами в поликлиниках по льготам и в стационарах по программе госгарантий (лекарства малодоступны из-за цен на них).

3. Очереди к специалистам и отсутствие ряда специалистов в поликлиниках.

4. Невозможность получить копии медицинских документов; особенная проблема, не урегулированная законодательством, – родственники погибших не могут получить ни документы, ни их копии.

5. Жалобы инвалидов: не дают группу или не ту группу, снимают инвалидность или группу.[13]

6. Легальное и нелегальное взимание денег за медпомощь, входящую в базовую программу госгарантий.

7. Жалобы на качество медпомощи, включая «врачебные ошибки», вред здоровью или жизни.

8. Отказы в медицинской помощи по причине отсутствия полисов ОМС; немотивированные отказы в медпомощи: не забирает «Скорая», отказ от госпитализации в стационары; проблемы с устройством в федеральные учреждения из регионов.

9. Невозможность сменить лечащего врача и/или медучреждение.

10. Проблемы с наличием (или использованием) оборудования в поликлиниках и стационарах.

11. Отсутствие ухода в стационарах за больными, взимание денег за уборку палат, смену белья.

12. Затянутость судебных разбирательств и низкая компетентность юристов.

13. Использование неразрешенных лекарственных средств, БАДов.

14. Нежелание страховых компаний защищать пациента, особенно в судах.

15. Некомпетентность или нежелание сотрудников правоохранительных органов разбираться в вопросах врачебных правонарушений.

16. Отсутствие независимых экспертов.

4. Данные о защите прав пациентов

Согласно упоминавшейся справке ФФОМС по итогам 2006 г. «из 70 300 обоснованных жалоб, признанных таковыми и разрешенных в досудебном порядке, 65,9 % случаев рассмотрено СМО (46345) и удовлетворено 63 258 обращений (90 %), в т. ч. 15 644 с материальным возмещением, что составило 24,7 % к числу удовлетворенных обращений. Сумма возмещения ущерба составила 26,3 млн руб., или в среднем 1679,7 руб. на один случай (в 2005 г. – 33,2 млн руб., или в среднем 1423,2 руб. на один случай)».

В то же время данные о защите прав и законных интересов граждан в системе ОМС в судебном порядке представлены из 48 субъектов Российской Федерации (табл.1). На начало 2006 г. в производстве находилось 223 судебных дела, подано в 2006 г. 394 иска. Рассмотрено в судебном порядке 381 дело, из них 298 судебных исков удовлетворено (78,2 %). Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 8,1 млн руб., или 27,2 тыс. руб. в среднем на 1 иск (2005 г. – 6,6 млн руб., или 28,4 тыс. руб. на 1 иск). В общей сумме возмещения ущерба сумма морального вреда, установленная судом, составила 3,7 млн руб., или 45,7 % суммы ущерба (около 12,4 тыс. руб. на 1 иск).

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, явились иски, связанные с некачественным предоставлением медицинской помощи (50,8 % исков), взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС (20,6 %), недостатками в лекарственном обеспечении (9,8 %), отказом в медицинской помощи (3,1 %).

Таблица 1. Защита прав граждан в судебном порядке

В 2006 г. удовлетворенные иски пациентов составили 64,4 %, ТФОМС – 7,1 %, иски СМО – 4 %. Отмечено увеличение активности других истцов в рассмотрении спорных вопросов в судебном порядке (24,5 % удовлетворенных исков), при высоком удовлетворении судами их исков в пользу пациентов – 94,8 % исков, принятых к рассмотрению.

Очевидно, что данные цифры не могут восприниматься всерьез как система защиты прав граждан на охрану здоровья. Ни суммы возмещения (1679,7 руб. в досудебном порядке), ни число судебных решений,[14] ни суммы возмещения по ним ни в коей мере не соответствуют количеству дефектов медицинской помощи и потребности в справедливой компенсации вреда здоровью или жизни.

Попытка возложить на страховые медицинские организации задачу по защите прав пациентов обречена на неудачу, что и показала практика (об этом свидетельствуют приведенные цифры). Страховщики в конфликтной ситуации будут преследовать прежде всего свои интересы, не станут всерьез ссориться с лечебным учреждением, с которым связаны условиями договора и общего бизнеса, и не будут заботиться о пациенте. По данным ФФОМС, в 2006 г. СМО на стороне пациентов участвовали всего лишь в 21 (!) судебном разбирательстве, что и подтверждает высказанное утверждение.

Разрешение в суде конфликтов, возникших в процессе или в результате оказания медицинской помощи, по-прежнему является в России исключением из правила. Это объясняется тем, что дела тянутся годами, суммы выплат по искам, как было показано в предыдущем разделе, в среднем едва превышают одну тысячу долларов, граждане не доверяют ни врачам, ни судам, ни государству.

Показательной является практика «Лиги пациентов», которая в 2006–2007 гг. завершила ведение ряда судебных дел, среди которых три окончились присуждением истцам сумм морального вреда от 750 тыс. до 1 млн 600 тыс. руб., что для России пока является беспрецедентными случаями.[15] Максимальная известная сумма до этого была 250 тыс. руб. Следует учитывать, что только одно из этих дел шло в течение четырех лет, было проведено 50 судебных заседаний, 43 допроса, восемь судебных экспертиз, включая экспертизу ДНК, судебно-техническую и судебно-медицинскую. При этом адвокат ответчика имел совместные публикации с заместителем Министра здравоохранения и социального развития РФ, а супруг помощника прокурора, которая вела это дело в прокуратуре, был заместителем главного врача роддома, против которого велось дело.

Дело касалось гибели от банальной инфекции в одном из роддомов Москвы женщины 28 лет вместе с ребенком на следующий день после родов. Признаки инфекции, как было доказано в суде, имелись в течение всей беременности, но даже после установления диагноза «инфекционно-токсический шок» женщине не назначили антибиотик.

В другом случае в том же роддоме на фоне недиагностированных кососмещенного таза и крупного плода женщине был применен неразрешенный в акушерстве препарат «Сайтотек» (мизопростол), что привело к бурной родовой деятельности, эмболии околоплодными водами и смерти роженицы. Ребенок остался жив. Роды были платные. Сложности возникли такие же, как в описанном выше случае: два решения судов первой инстанции – в пользу ответчика, и лишь в третий раз суд решил дело в пользу истцов, а вышестоящий суд оставил решение в силе, лишь уменьшив (по неясным мотивам) размер компенсации морального вреда с 500 тыс. руб. каждому родителю умершей до 100 тыс. руб. Компенсация в пользу ребенка в размере 500 тыс. руб. оставлена без изменения. Часть документов этого дела публикуется в этой книге в виде образцов из дела Е.

Остается добавить, что главный врач этого родильного дома (в 2001 г. там было зафиксировано 4 случая смерти женщин) в 2004 г. после очередного чрезвычайного происшествия с летальным исходом беременной был приглашен на работу в МЗиСР РФ на должность начальника отдела нормативно-правового регулирования одного из департаментов и лишь спустя год был оттуда уволен.

Вместе с его уходом был уволен и весь основной персонал, и сейчас это один из лучших родильных домов Москвы.

После того как эти дела были выиграны, я верю, что добиться можно всего: необходимы лишь уверенность в собственной правоте и умение держать в суде свою линию.

Обобщая вышесказанное, следует заключить, что в стране не созданы цивилизованные механизмы реализации гражданами их права на охрану здоровья и компенсацию ущерба вследствие нарушения этого права. Это относится прежде всего к уязвимым социальным группам, поскольку они имеют худшие по сравнению с основным населением показатели здоровья. С другой стороны, эти лица либо полностью зависимы от системы здравоохранения (тяжело больные или заключенные), либо лишены образования и ресурсов (временных, финансовых, информационных – бездомные, безработные, дети-сироты, жители удаленных территорий), необходимых для того, чтобы заниматься длительным и ресурсоемким процессом обжалования действий медиков. Все это делает людей совершенно беззащитными.

1. Неписаное право, конфликты и парадоксы

Природа отношений между пациентом и врачом объективно сложна.

Прежде всего, у врача есть неписаное право распоряжаться жизнью и здоровьем человека. Такого уникального права нет ни у одной другой профессии на Земле, поэтому сентенции врачей о том, что бесправны они сами, некорректны. Можно спорить о природе этого права – от бога оно или дано самим пациентом, – но оно порождает у пациента ощущение зависимости и страха, а врача провоцирует на патернализм (доминирующее положение в отношениях).

В то же время медицина сама по себе вредоносна. Даже таблетки нередко горьки (вред), хотя они и лечат. Что уж говорить о полостных операциях, когда, для того чтобы удалить опухоль или камень, вскрывается, например, брюшная полость со всеми рисками инфицирования, пересечения крупного сосуда, потери крови и т. п.! Тогда можно говорить лишь о соотношении имеющегося вреда и того, который причиняется для избавления (обоснованный вред). Наличие даже обоснованного вреда подчеркивает всю важность того, как врач распорядится своим правом: от этого зависит здоровье и даже жизнь человека.

Следует говорить о том, что право распоряжаться жизнью и здоровьем пациента должно работать только в интересах пациента.

Именно поэтому право врача должно быть компенсировано повышенной ответственностью, что и сделано в Уголовном кодексе РФ. О том, почему эта система плохо работает, см. в разделе «Уголовная ответственность медицинского персонала», ст. 1. «Оговорки».

В то же время это право очень плохо сказывается на соотношении экономики и этики: жизнь и здоровье бесценны, то есть, другими словами, стоят любых денег, и поэтому действующая модель здравоохранения позволяет делать капитал из медицинской помощи. Возникает конфликт рыночной экономики и этики.

И это при том, что лечить выгоднее богатых и здоровых – у них нет осложнений и есть деньги!

Сейчас во всем мире начинают говорить о нарастающей агрессии медицины. Агрессия выражается в простом исполнении законов экономики в рыночной среде, включая наращивание капитала в условиях конкуренции. Если медицинский центр, следующий законам этики, не сделал пациенту некую пластическую операцию, поскольку посчитал, что такая операция не нужна, то всегда найдется врач или центр, который ее сделает и объявит целесообразной или необходимой. Стопроцентна вероятность того, что в условиях рынка победит тот медицинский центр, который берется делать все, за что платят, а не тот, который руководствуется этическими соображениями (интересами пациента), – ведь пациент не обладает специальными познаниями в медицине (асимметрия информации). Собственно, речь уже не идет о вероятности – именно так сегодня и происходит.

Агрессия медицины проявляется в необходимости продать товаров и услуг больше, чем может конкурент. Этим объясняется и навязывание врачами услуг в платной медицине.

В то же время государство и общество до сих пор не выработали адекватных защитных механизмов от медицинской агрессии, а они порой жизненно необходимы. Возможно, частный капитал вовсе не должен заниматься медициной, а если и может быть допущен к этой деятельности, то только через посредника, для которого задача извлечения прибыли не должна быть стимулом деятельности. Но тогда теряется смысл частных вложений, и они уйдут с рынка. Пока я не вижу решений этого конфликта, кроме запретов. Это не означает, что решения нет – их поиск затруднен в ситуации, когда мы имеем дело с растущей агрессией частного капитала.

Конфликта рыночной экономики и этики была лишена модель здравоохранения, которая имела место в СССР, занимавшем в 1978 г. 22-е место в мире по эффективности. Весьма эффективна модель здравоохранения, которую заложил Н.А. Семашко (ее элементы широко используются в мире, хотя и непопулярны в современной России). Но в ней имелся другой изъян: отсутствие экономических стимулов для врача, что порождало лень и желание побыстрее избавиться от пациента (общий недостаток социалистической модели экономики). Впрочем, здесь возможны и даже желательны оптимальные управленческие решения, учитывающие корректную систему стимулов. Это позволяет надеяться, что данный путь развития предпочтителен, поскольку здесь невозможны навязывание услуг и агрессия медицины, а значит, изначально снижен даже обоснованный вред.

Примером агрессии фармбизнеса служат информация и доводы экспертов, изложенные в следующем отрывке из статьи, написанной ведущими специалистами в области стандартизации и фармакоэкономического анализа П.А. Воробьевым и М.В. Авксентьевой:

«Рынок препаратов в Российской Федерации развивается с невиданной скоростью: в 90-е годы в стране зарегистрировано более 10 тыс. новых лекарственных средств, а с учетом лекарственных форм и различных производителей – более 50 тыс. Одновременно появились легальные и нелегальные пищевые добавки, гомеопатические средства, растет число подделок (фальсификатов). Разобраться в этом хаосе ни врачу, ни тем более пациенту не представляется возможным без применения специальных технологий.

Международные эксперты считают, что только 5–7 % лекарственных средств обладают реальной (доказанной) эффективностью, и лишь 1 % – уникальным действием. На российском рынке присутствует огромное количество генериков – копий оригинальных препаратов, обладающих отличной (чаще всего в худшую сторону) эффективностью по отношению к исходному препарату. Эти препараты стоят дешевле, поэтому многие больные предпочитают именно их, хотя соотношение «затраты/эффективность» может быть лучше у оригинальных дорогостоящих лекарств».[16]

«По данным Генерального секретаря ВОЗ в России д-ра М. Виенонена, представленным им на форуме «Фармацевтическая деятельность в России», состоявшемся в Москве в ноябре 2000 г., из 50 % наиболее часто используемых в России препаратов 40 % либо неэффективны, либо недостаточно безопасны».[17]

Дело доходит до того, что некоторые регионы, понимая эти тенденции, сами принимают меры к защите населения от этой агрессии. Например, «Минздрав Карелии рекомендовал лечебным учреждениям Республики отказаться от выписки льготникам лекарств с «недоказанной эффективностью», несмотря на то что они включены в федеральный реестр медицинских препаратов, которые бесплатно выдаются льготным категориям граждан по федеральному законодательству».[18]

Здесь видно, что принципы бизнеса (экономики) уже победили этические принципы, первый из которых – «Не навреди!»

Это требует от государства принять меры по защите пациентов.

При этом следует иметь в виду, что в медицине каждый делает капитал на своем месте. Чего, например, стоит вопрос провизора в аптеке: «А не хотите ли еще…?» Возникает вопрос: это аптека или продовольственный магазин? Не стоит, наверно, объяснять, что прием лекарства не должен быть вызван желанием – это может быть только необходимость, согласованная с лечащим врачом после соответствующего осмотра.

В то же время в аптеках часто звучит просьба-вопрос пациента: «Посоветуйте что-нибудь от (например) головной боли!» Будто бы провизор может знать, что происходит с пациентом: менингит у него, гипертония, травма или мигрень? Могут существовать и другие причины и диагнозы. Или еще пример – выступление молодой мамы: «Ребенку полгода, ему поставили ОРВИ, третий день температура, дайте антибиотик!» Самое ужасное, что дают – дают вопреки всем этическим принципам и правилам безопасности.

Впору предложить продажу лекарств в аптеках только по рецептам, разрешив при этом открытую рекламу всех препаратов, чтобы пациенты могли принимать участие в их выборе.

Рассуждения о конфликте рыночной экономики и врачебной этики привели нас к тому, что в действительности перед нами также и конфликт рыночной экономики, и принципа безопасности здоровья граждан и нужны государственные и общественные механизмы его урегулирования.

Еще одним камнем преткновения в отношениях между пациентом и врачом становится необходимость объяснять порой очень сложные научные понятия, научные знания на доступном пациенту языке (парадокс специфичности и общедоступности понятий). Уровень сложности для врача здесь сравним, например, с гипотетической попыткой академика С.П. Королева объяснить человеку без специального образования, как летает космический спутник. Разница лишь в том, что если пациент не усвоит полученную информацию, это может стоить ему жизни.

Это можно также сформулировать как проблему асимметрии информации, когда пациент, мало понимающий в медицине, должен выбрать вид медицинского вмешательства после объяснений врача, который владеет специальными познаниями.

В реальности информированность пациента в необходимом объеме достигается весьма редко. Это – обоюдная проблема пациентов и врачей. Пациент, не обладающий специальными познаниями, редко может понять объяснения врача. Врачу сложно перевести латынь и иные медицинские понятия на «простой» язык, хотя бы потому, что такая трансляция (перевод) занимает слишком много времени и требует особых навыков. Этим и объясняется частая раздражительность врачей, когда пациент начинает задавать вопросы. Но учиться отвечать на эти вопросы и находить на это время необходимо (либо следует организовать специальную службу, разработать протоколы информирования и распределения рисков медицинского вмешательства). Если пациент в процессе лечения останется трупом для исследований, то он не сможет стать союзником врача в борьбе с болезнью, и эффективность лечения будет снижена до минимума и даже обернется прямым вредом – только лишь потому, что пациент чего-то недопонял и сделал неверно.

Что же касается вопроса профессионального вознаграждения врача, то он должен, на мой взгляд, решаться следующим образом: заработная плата врача должна быть наибольшей, если пациент не болеет (принцип правильного стимулирования). Известны случаи, когда состоятельные люди платят своим врачам до тех пор, пока не болеют. Это, по существу, верно, тем более что речь идет о профилактике, не допускающей развития патологий. Выражение «не надо лечить» означает необходимость заниматься грамотной профилактикой. Но может сложиться ощущение, что врач бездельничает, получая максимальную заработную плату. Ведь многие прикрепленные к ЛПУ граждане не ходят в медучреждения, и как выявить причину этого: они не ходят потому, что сами по себе не болеют? Или потому, что врач грамотно проводит профилактику? Или потому, что лечатся у другого специалиста? Или потому, что вообще не верят в медицину?

Тем не менее сегодняшние принципы финансирования не имеют ничего общего с желанным идеалом: оплачиваются либо койко-места (остатки соцпланирования в грошовом исполнении), либо конкретные услуги, что приводит к реальному и приписанному росту количества услуг. Получается, что государство и пациенты платят врачам деньги за результат лечения, а врачи полагают, что получают деньги за процесс (конфликт ожиданий).

Еще одна проблема – корпоративность. Частое обвинение врачей в предвзятом проявлении профессиональной солидарности совершенно нелепо и даже вредно. Посмотрите на общие черты, присущие любым корпорациям:

• специфичность услуги (товара) – в нашем случае это охрана здоровья или медицинские услуги (работа, товар);

• создание правил пользования услугами (работой, товаром) и их защита;

• общий интерес участников корпорации, включая защиту своих прав и имущества;

• общее информационное и научное пространство (печатные и электронные СМИ, конференции, система обучения и т. п.);

• собственный язык, термины и понятия;

• стремление влиять на политику на всех уровнях;

• максимально возможная закрытость (информационная, включая статистику, и физическая, включая решетки на окнах).

Разве мы не считаем естественным, что нефтяники, юристы, журналисты – вы сами – защищают свои интересы? Почему же врачи не должны этого делать? Такое поведение – норма. Более того, я все чаще говорю о том, что врачи в России недостаточно корпоративны. Они не создали объединений, которые действительно вырабатывали и защищали бы правила, единые для всех представителей профессии. За рубежом такими корпорациями являются вполне уважаемые ассоциации врачей, которые не только создают правила, включая и стандарты медпомощи, для членов корпорации, но и могут лишить права (лицензии) заниматься врачебной деятельностью, если врач нарушает установленные правила. Я не утверждаю, что этот путь приемлем для России, но усиление позитивной составляющей корпоративности необходимо.

Общественное обвинение в корпоративности на самом деле – это выявление негативной составляющей, когда врачи прикрывают своих коллег даже в случаях нарушения правил. Этого, конечно, не должно быть. Пока это так, я не могу верить корпорации, прикрывающей дефекты своей работы (в частности, и дефекты медицинской помощи) и часто делающей вид, что их просто не существует. Не анализируя ошибок, отрасль не может правильно развиваться!

Еще одна проблема: психологический стресс, в котором врачу приходится работать. Нормальный человек иногда падает в обморок от одного вида крови, а хирург каждый день работает в крови, нарушая естественное человеческое табу – физиологический протест против нарушения телесной целостности, запрет на проникновение внутрь другого человека. Очевидно, что это делается во благо пациента, и цена, которую платит врач, высока: преступая табу, он в чем-то нарушает и юридические законы общества (причиняет вред, хотя и во избежание большего вреда), и психологические нормы восприятия обычных людей. Если первое приводит порой к ощущению безнаказанности не только в разрешенной, но и в неразрешенной части права (что делает подобные действия преступлениями), то второе приводит к выработке адреналина и стимулированию иных защитных реакций. Достаточно представить себе акушерку, которая целыми днями слышит крики рожениц, – нормальный человек либо убежал бы, либо сошел с ума, либо адаптировался бы, то есть реагировал на крики не так, как обычные люди. Здесь и возникает целый ряд проблем, связанных с тем, что врачи и пациенты по-разному оценивают те или иные обстоятельства: болевые пороги, значение крика, возникновение тех или иных симптомов и т. п. В нашей практике имеется не один случай, когда женщине с разрывом матки, которая, конечно, кричит, выговаривали: «Что ж ты кричишь? Всем больно! Терпи!»

Однако все вышесказанное не оправдывает врачей, а лишь подчеркивает необходимость учитывать этот фактор, в частности, создавая школы психологической адаптации для врачей.

Кроме описанных парадоксов и сложностей, следует отметить, что в здравоохранении имеется ряд устойчивых мифов, которые мешают врачам и системе быть более эффективными. Один из этих мифов состоит в том, что «медицина – это искусство».

В словаре Даля даны следующие определения:

«Искусство – творческое отражение, воспроизведение действительности в художественных образах или мастерство, умение…

Технология – совокупность производственных методов и процессов в определенной отрасли производства, а также научное описание способов производства».

Представляется, что со времен Парацельса и Гиппократа, которые создавали медицину из ничего и вправе были относиться к ней как к искусству, прошло довольно много времени. И сегодня, после миллиардов экспериментов, основанных на боли и крови животных и людей, медицина стала технологией, а именно: известной, научно и статистически обоснованной последовательностью действий, методов и процессов, приводящих, как правило, к одинаковым результатам.

Бурно развивающийся сегодня процесс стандартизации в медицине полноценно подтверждает эту мысль. Кроме того, действия врача должны быть обоснованы научно, врач должен руководствоваться следующими установками (ст. 309 ГК РФ):

• требованиями норм законодательства и иных правовых актов; обычаев делового оборота;

• обычно предъявляемыми требованиями;

• условиями обязательства.

Отклонение врача от этих условий с точки зрения права уже представляется противоправным. И напротив, если действия врача соответствовали перечисленному, то это снимает с него всю ответственность за последствия.

Сегодня мы говорим врачам: «Законность – основа врачебной этики». Ведь если не исполняется закон, говорить о какой-либо этике невозможно!

В то же время, по нашим данным, 90 % конфликтов между пациентами и врачами возникает из-за нежелания или неумения врача разговаривать с пациентом, объяснять ему что-либо.

Пациент, который чего-то не понял, отнимет позже у врача в несколько раз больше времени и нервов. Я и мои коллеги считаем, что новая этика – это партнерство, идущее на смену патернализму и включающее в себя не только диалог между пациентом и врачом, но и новые качества врача, которые предъявляет время. Это не только специалист определенного профиля, но и:

• врач-юрист;

• врач-организатор;

• врач-экономист;

• врач-партнер.

Профессионализм – необходимое качество любого специалиста. Но врач должен быть знаком хотя бы с необходимым минимумом законодательных и иных правовых норм, которые касаются его работы и прав пациентов. Он должен иметь представление о соотношении «цена – качество» в отношении своих и смежных услуг (экономика), быть способным рекомендовать пациенту, где лучше проводить то или иное вмешательство (организатор), какое лекарство даст необходимый эффект при минимальных затратах. Кроме того, в отношениях с пациентом для профилактики конфликтов и увеличения эффективности лечебного процесса врач должен стать для пациента партнером.

Тогда вероятность того, что он окажется в суде, будет близка к нулю, и уж точно в его отношении не будет признана уголовная вина.

И последнее: в России в два раза больше койко-мест, чем в среднем по Европе, и лежат на них пациенты в два раза дольше. 60 % (в Европе – 40 %) всех средств здравоохранения тратится на стационарную помощь: получается, что пациента доводят до состояния, когда его нужно уже спасать, он попадает в стационар, после чего нередко становится инвалидом, и государство начинает его содержать. Все это безумно дорого. Не проще ли было своевременно сделать профилактический укол в поликлинике? Здесь речь о том, что профилактическое и амбулаторно-поликлиническое звено должно быть усилено, а стационарное – выполнять свои функции, когда человек не может передвигаться и ему нужна операция. Наше население и врачи нередко относятся к пребыванию в больнице как к отдыху в пансионате, но это серьезная ошибка во многих отношениях, хотя бы из-за наличия внутрибольничных инфекций. Впрочем, у стационарного лобби серьезный экономический интерес к сохранению этой системы: не один министр сломал об это лобби зубы – попробуй ликвидируй учреждения, где лечат руководство страны или судей, или прокуроров… или их родных…

Этот обзор был необходим для формирования общих представлений о проблемах, в атмосфере которых приходится защищать права граждан на охрану здоровья, право врача – работать и пациента – лечиться.

2. Риски обязательного страхования профессиональной ответственности врача[19]

Необходимость использования обязательного страхования профессиональной ответственности врачей (ОСПОВ) обсуждается с начала девяностых годов.

Под ОСПОВ, очевидно, следует понимать возможность возмещения (компенсации) вреда здоровью (жизни) и убытков, причиненных пациенту вследствие дефектов медицинской помощи, за счет страхования профессиональной ответственности врача, допустившего дефекты.

В начале февраля 2007 г. министр здравоохранения и социального развития РФ М.Ю. Зурабов объявил, что в Государственную Думу РФ внесен соответствующий законопроект.

Желание врачебного сообщества быть имущественно защищенным в конфликтах с пациентами понятно. Внешне страхование выглядит очень позитивно и, безусловно, сыграет положительную роль в снятии эмоционального напряжения в обществе по поводу качества медицинских услуг и нежелания системы здравоохранения нести ответственность за дефекты помощи.

Однако более глубокий анализ проблемы показывает, что введение подобного страхования может стать «прокрустовым ложем» здравоохранения.

Количество исков, которые предъявляются в подавляющем большинстве случаев к ЛПУ, а не к врачу, ежегодно не превышает 2000. Из них около 700 – в системе ОМС. Здесь заканчивается решением около 350 дел, 230 – в пользу пациентов. Средняя сумма возмещений – 27 тыс. руб.

Следует отметить, что в РФ свыше 600 тыс. врачей, около 20 тыс. ЛПУ (включая ФАПы – фельдшерско-акушерские пункты).

Уже из этого видно, что проблема страхования является надуманной, поскольку на текущий момент риск врача понести реальную и ощутимую ответственность минимален (почти не существует).

Но в то же время представляется весьма опасным стимулировать иски наличием страховки врача. Сегодня социологические опросы показывают, что не менее половины граждан сталкивались (либо сами, либо члены их семей), как они считают, с врачебной ошибкой. Нетрудно предположить, что стимулирование исков системой ОСПОВ приведет к реализации этих конфликтов, объем и количество которых огромно. Вряд ли система здравоохранения это выдержит, и суды к этому не готовы.

Конечно, это не повод продолжать политику игнорирования конфликтов, которая порождает общее недовольство системой здравоохранения, но политика в этой сфере должна быть деликатной, последовательной и продуманной.

Это связано с возникновением почти неуправляемых рисков, которые могут причинить сокрушительный вред здравоохранению, а значит, и пациенту, что никак не окупается снятием эмоционального напряжения на первых порах после введения ОСПОВ. Вот примерная сущность этих рисков.

Традиционно медицинскую помощь в СССР, а затем и в РФ, оказывали медицинские учреждения (ЛПУ). Это то, что принципиально отличает российскую систему здравоохранения от западной. Российский врач в этих отношениях не является субъектом гражданских прав, и до сих пор не он, а ЛПУ вступает в сделку и в гражданско-правовые отношения с пациентом, – тогда он не может и отвечать за действия другого лица, ЛПУ, в гражданско-правовом поле. Врач состоит в трудовых отношениях с медицинской организацией, являясь «работником» юридического лица – исполнителя услуг. Именно этот исполнитель обеспечивает площади, оборудование, лекарственные средства, работу персонала (включая и медсестер) для оказания медицинских услуг и отвечает перед пациентом за свои действия. В этом смысле предлагать страховать ответственность врача все равно, что обязать фрезеровщика авиационного завода нести личную имущественную ответственность перед пассажирами за безопасность работы всего самолета, или сотрудника страховой компании – нести имущественную ответственность перед застрахованными за своевременность и полноту выплат. Никому и в голову не придет предъявлять иски к этим работникам – они будут предъявлены в случае правонарушений юридическим лицам.

Пациент почти всегда обращается за услугой не к конкретному врачу, а к юридическому лицу, и ему все равно, какой именно врач его обслуживает, – тем более что информация о квалификации врача сегодня недоступна.

Это предопределяет реализацию права пациента на предъявление исков не к врачу, а к медицинской организации – право, которое может быть использовано пациентом в любом случае и до той поры, пока пациент не поймет, что выплаты по страховке врача сопоставимы в денежном выражении с выплатами по искам к медицинской организации. Но такое право – предъявление иска к ЛПУ – останется все равно, даже если будет введено страхование ответственности врача, поскольку это – основы гражданских норм. Но тогда страховать ответственность врача бессмысленно, ведь все равно ответчиком окажется ЛПУ.

Именно потому, что врач не является субъектом гражданско-правовых отношений, он сегодня не лицензируется (исключение составляют частнопрактикующие врачи). Лицензирование потребует наличия помещения для работы, материалов, инструментов, оборудования и пр. – ничего этого у врача нет. Уменьшать в этой ситуации лицензионные требования неверно, поскольку это снизит требования к порогу безопасности при оказании медицинской помощи пациенту. Чтобы решить эту проблему, врача надо обеспечить всем необходимым, что потребует колоссальной работы по формализации отношений между администрацией медорганизации и врачом. А если администрация не создала необходимых условий, кто несет ответственность за этот аспект правонарушений? Не врач. Тогда надо страховать и ответственность администраторов? Или ответственность ЛПУ?

Попытка возложить на врача гражданско-правовую ответственность посредством дополнительных договоров в рамках трудовых отношений врача с ЛПУ несостоятельна, поскольку противоречит смыслу трудовых отношений.

Помимо этого, диагностика и лечение сегодня – сложный технологический комплекс мероприятий, осуществляемый порой не только не одним врачом, а несколькими медицинскими организациями.

Кто из них будет нести ответственность при наступлении страхового случая? Из практики «Лиги пациентов», включая и судебную, можно утверждать определенно: если пациент находится в стационаре более 8 часов и при этом возникают дефекты помощи с последующим ухудшением здоровья, то одного виновного врача найти невозможно – все, кто подходил к пациенту, так или иначе причастны к «вреду». А если пациент находится в стационаре неделю, то виновных может быть от 10 человек и больше, включая заведующего отделением, заместителя главного врача по лечебной части и, в случае вмешательства в лечебный процесс, главного врача. В этом смысле страховать ответственность врача означает насильственно разорвать существующую в сегодняшней практической медицине иерархию, связанную с обучением кадров во время работы, когда сложные проблемы и случаи обсуждаются с более опытными коллегами, руководителями. Никто из нынешних консультантов (членов консилиума) не захочет брать на себя ответственность из-за опасения потерять страховку, оставляя молодого врача один на один с проблемой. И кто несет ответственность в случае необоснованного и неверного решения, принятого консилиумом? Весь консилиум или старший в нем по статусу? Тогда как быть с понятием «лечащий врач», который и несет по закону ответственность за здоровье пациента? Получается, что лечащий врач противопоставляется всей существующей административно-командной системе здравоохранения и иерархии, которая его всегда «прикрывала». Теперь эта самая система вдруг расстается со своим патронажем, за счет которого она и существовала. Но так ли это просто и безболезненно, хотя отчасти и необходимо?

В США ряд клиник уже приостановили свою деятельность, поскольку страховщики отказались страховать профессиональную ответственность врачей. Такое страхование в США является необходимым для получения лицензии, т. е. права на медицинскую деятельность, что логично. Произошло это вследствие своеобразного «закипания цен в замкнутой системе». Этот эффект возник из-за того, что стимулирование судебных разбирательств с помощью наличия страховки привело как к увеличению количества исков, так и к увеличению сумм удовлетворенных требований. Эти увеличения неизбежно удорожают стоимость медуслуг, а значит, и стоимость страховки, что снова стимулирует увеличение количества и величину исков. Возникает замкнутая система, которую невозможно разорвать простыми способами, но тенденция ведет к коллапсу этой модели. Нужно ли начинать ее строить?

В Европе указанный феномен сейчас вызывает серьезные опасения из-за точно таких же тенденций. Необходимо отметить, что попытка государства отрегулировать эти вопросы административным путем (ограничить размеры выплат по искам, как это было сделано в США несколько лет назад) будет вечным поводом для давления общества на власть, политических интриг и роста социальной напряженности.

Приведенные аргументы показывают, насколько сложно и небезопасно прививать российской системе здравоохранения страхование профессиональной ответственности врача. Сложность задачи, требующая изменения – можно сказать, «ломки» – целого ряда правовых норм и даже самого менталитета профессии (не худшей из его сторон), не обоснована положительными сторонами введения институции такого страхования («цель не оправдывает средства»).

По крайней мере, главная задача страхования, как следует понимать – перенос выплат по искам пациентов с государства и муниципалитетов на страховщиков, – может быть достигнута введением институции обязательного страхования ответственности исполнителей медицинских услуг, т. е. медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, что имеет и свои традиции в частной медицине, и логику, и почти готовые нормы в законодательстве. Такое решение в любом случае можно рассматривать как первый этап осуществления этой части реформы здравоохранения.

При разработке законодательных актов необходимо предусмотреть решение вопроса о конфликте интересов страховых компаний, возникающем, когда одна и та же страховая компания страхует и пациента по ОМС (или ДМС), и профессиональную ответственность врача (или медицинской организации). Это важно, поскольку в ситуации конфликта, возникшего между пациентом и исполнителем услуг, страховая компания будет исходить из соображений экономической выгоды, что недопустимо. Представляется, что одна и та же страховая компания не может заниматься и страхованием по ОМС (ДМС), и страхованием ответственности врача (медицинской организации), и превентивные антимонопольные меры здесь вполне уместны.

И последнее… Страхование ответственности врача – это попытка перевести конфликты в денежное русло. Представьте себе, что в деле Сони Куливец (двухмесячная девочка, потерявшая руку по вине врачей) главным были бы деньги. А если взять семью, где ребенок и вовсе погиб – тоже будем деньгами мерить? Для русского человека, слава богу, деньги в таких вопросах – не главное. Они могут помочь решить конкретные проблемы с лекарствами, протезами и т. п., но они не имеют отношения к понятию справедливости. Подавляющая часть приходящих к нам с жалобами людей ждут не денег – они хотят, чтобы навредивший им врач не вредил бы и дальше, т. е. не работал. Это справедливо, но такие решения не относятся к разряду имущественных, они принадлежат к категории административных или уголовных дел.

1. Понятие права на охрану здоровья

Право граждан на охрану здоровья, по сути, является комплексом прав, обеспечивающим, пожалуй, главное, неотъемлемое достояние – его здоровье. Когда нет здоровья, трудно говорить о полноте дееспособности, а значит, в ряде случаев и рассматривать человека как гражданина. А полное отсутствие здоровья означает смерть. При этом качество здоровья определяет качество жизни.

Указанное право в отличие от других прав человека сравнительно недавно стало закрепляться в актах, в том числе в законодательстве развитых стран. Это, очевидно, связано с обострением демографических проблем в большинстве развитых стран. Государства должны реагировать на них, вырабатывая социальные меры, направленные на продолжение жизни, поддержание здоровья и создание комфорта. С этим связана вынужденная политика развития права в сторону либерализма, причем человек становится центральной фигурой (субъектом) права, от которой берут начало иные общественные отношения.

Вплоть до середины XX столетия в конституциях государств всего мира отсутствовало упоминание о праве граждан на здоровье, хотя многие другие права уже были провозглашены. Право на здоровье как одно из основных прав человека впервые нашло свое юридическое закрепление в международных актах по окончании Второй мировой войны. В Уставе (это нашло отражение в Конституции СССР 1946 г.) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было определено, что целью данной организации является достижение всеми народами возможного наивысшего уровня здоровья (ст.1). При этом под здоровьем понимается «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».

Согласно ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах от 16.12.1966 г. участвующие в Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. В соответствии со ст. 25 Всеобщей декларации прав человека от 10.12. 1948 г. каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая медицинский уход, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи.

Таким образом, в международных актах наблюдается некоторая несогласованность правовых понятий, каждый раз мы видим разный объект права.

Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь».

Несмотря на то что Конституция РФ различает понятия «охрана здоровья» и «медицинская помощь», ст. 1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1 (далее – Основы) относит медицинскую помощь к охране здоровья, что представляется более верным: «Охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья».

Обращает на себя внимание текст статьи 17 Основ, которая и называется: «Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья»: