Тайны мозга вашего ребенка Вонг Сэм

Глава 28

Старые гены встречаются с современным миром: СДВГ

Возраст: от восьми до восемнадцати лет

В 1950-х годах, когда Чарли Кросс был мальчиком, его считали гиперактивным ребенком. Хотя он был умным, учителя быстро утомляли его, поэтому его называли трудным ребенком. Однако он стал почетным скаутом и победил на конкурсе научных талантов Вестингауза для старшеклассников. Спустя годы, будучи ведущим исследователем головного мозга, он первым открыл у приматов единичные нейроны, реагирующие на сложные образы, такие как лица (см. главу 25).

Если бы его детство пришлось на 50 лет позже, то ему бы, скорее всего, поставили диагноз «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ). Это расстройство возникает примерно у 5% детей по всему миру. Более широкое определение недуга дает оценку в 17%, а в некоторых школах до 20% мальчиков получают медикаментозное лечение от СДВГ. Является ли такой распространенный, но по-разному оцениваемый феномен четко определенным клиническим расстройством?

Во многих отношениях ответ будет положительным, о чем свидетельствует излечимость СДВГ и недавнее определение связанных с ним генов. Однако история СДВГ, в том числе возникновение условий, которые вывели его на передний край общественного внимания, вызывает у многих заметный скептицизм. Определение СДВГ несколько раз изменялось с 1980 года и не всегда применялось последовательно. Согласно «Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам» Американской психиатрической ассоциации, специалисты должны спрашивать, «часто ли ребенок отвлекается на внешние стимулы?», «болтлив ли он?» и «часто ли он начинает отвечать, не до конца выслушав вопрос?» Большинство детей (включая Сэма в детстве) соответствуют как минимум некоторым из этих критериев. Действительно, ваш ребенок может обладать этими качествами, которые часто встречаются у детей, однако диагноз требует того, чтобы степень их проявления мешала нормальному развитию ребенка.

Самое веское доказательство того, что СДВГ является настоящим расстройством, исходит от генетики. Подверженность развитию СДВГ является наследуемой чертой. В генетических исследованиях СДВГ обладает наследуемостью в 70–80% – наравне с аутизмом и больше, чем шизофрения. Существуют десятки генов, повышающих риск проявления СДВГ, многие из которых участвуют в процессе развития, а также связаны с аутизмом и шизофренией. Действительно, мозг ребенка, страдающего СДВГ, обнаруживает изменение траектории роста серого и белого вещества по сравнению с нормальным развитием (см. главу 9).

В то же время СДВГ является продуктом социальных и культурных перемен. Изначально мозг вашего ребенка был оптимизирован процессом естественного отбора для решения повседневных задач, отнюдь не включающих долгое сидение в классной комнате, а тем более просмотр телепрограмм или обмен текстовыми сообщениями. Разрыв между эволюцией и цивилизацией далеко не всегда рассматривался как причина расстройства, которое нуждается в лечении. С давних пор непоседливых детей часто исключали из школы, а иногда изгоняли из общества; вспомните хотя бы Гекльберри Финна. Некоторые из них в итоге начинали работать на ферме или становились преступниками. В большинстве развитых стран таких детей больше не отдают на волю случая. Для их лечения используются медицинские стимуляторы и другие виды терапии.

Проявления СДВГ относятся к естественному разбросу спектра внимательности, который смещается от поколения к поколению – в зависимости от изменения генофонда.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью имеет не совсем точное название. Дети с этим расстройством умеют концентрировать внимание, но не могут управлять им. Многие из таких детей имеют проблемы с исполнительными функциями – рядом способностей, включающих заблаговременное планирование, подавление нежелательных импульсов и хранение информации в рабочей памяти (см. главу 13). Одно из последствий заключается в том, что дети с СДВГ плохо определяют интервалы времени менее одной минуты и делают большие ошибки. Вторым следствием является неспособность отказаться от небольшой мгновенной награды ради получения более значительной награды впоследствии. Поэтому они меньше других детей полагаются на будущие выгоды, когда принимают решения, связанные с поступками.

Учителя и родители часто прибегают к медикаментозным средствам для улучшения сосредоточенности у детей. Самым известным из них является метилфенидат. Этот препарат впервые был синтезирован в 1944 году химиком Леандро Паниццоном. Его жена Рита, имевшая низкое кровяное давление, пользовалась им для того, чтобы «взвинтить» себя перед игрой в теннис. Романтическим жестом Леандро назвал лекарство риталином в ее честь. В дополнение к усилению бдительности риталин также способствует лучшей сосредоточенности, поэтому его стали использовать для лечения СДВГ в 1960-х годах.

Главное биологическое действие риталина заключается в том, что он выступает как блокатор захвата дофамина; он не дает нейротрансмиттеру дофамину проникать в нейроны после его высвобождения из синапсов и таким образом увеличивает срок его действия на рецепторах нейронов. Нейроны в вентрально-покрышечной области и в черном веществе высвобождают дофамин для целого ряда функций: регулировки движения, сигнализации о приятных событиях и контроля внимания (см. главу 14). Блокировка захвата дофамина также служит механизмом действия кокаина и амфетамина. В присутствии кокаина, амфетамина или риталина дофамин дольше остается в тканях мозга и достигает более высокой концентрации, что приводит к образованию более сильного сигнала и лучшему управлению вниманием.

Всего несколько генов, имеющих отношение к сигнальной системе дофамина, связаны с СДВГ, и эти гены оказывают лишь незначительное влияние на развитие проблем у детей. Поэтому, несмотря на эффективность риталина, СДВГ не обязательно бывает вызван дисфункцией дофаминовой сигнальной системы. Более правдоподобное объяснение состоит в том, что на определенном этапе способность мозга концентрировать внимание на задаче ухудшается, и дофаминовая сигнальная система является одним из механизмов, подключающихся к этому процессу. Различия между детьми с СДВГ и остальными детьми можно определить, измеряя активность и размер ключевых структур мозга.

Практический совет: определение ненадежных методов терапии

Мы живем в эпоху авторитета знаменитостей. Например, модель и комедийная актриса Дженни Маккарти ратует за популярную, но полностью опровергнутую связь между аутизмом и вакцинацией (см. главу 27). Как родители должны реагировать на такие непрошеные советы? Существует длинный список товаров, продающихся с использованием рекламных лозунгов, которые редко находят научное подтверждение.

К ним относится сканирование мозга для диагностики и лечения СДВГ, упражнения на равновесие для избавления от дислексии, хелационная терапия для аутистов и пищевые добавки для улучшения работы мозга.

К сожалению, часто бывает трудно провести различие между научными исследованиями, не имеющими материальной заинтересованности, и компаниями, которые пытаются манипулировать данными для продажи товаров.

Предлагаемые методы лечения нередко бывают основаны на вольной интерпретации доказательств. Например, во многих расстройствах, таких как аутизм, источником аномалий считается мозжечок – структура, традиционно связанная с движениями. Такие организации, как Dore Programme, утверждают, что двигательные упражнения могут сглаживать всевозможные проблемы, включая дислексию, аутизм и трудности обучения, но эти громкие заявления не имеют достоверного научного подтверждения.

При оценке возможных решений любой проблемы родители должны задавать следующий вопрос: «Основаны ли доводы в пользу этого метода на неоднократных результатах научных исследований или же на красивых историях?»

Если они основаны только на историях чудесного излечения, у вас нет надежных доказательств их эффективности.

Другими предупредительными сигналами являются утверждения о лечении расстройств, причины которых еще не ясны, или о единственном методе, эффективном для лечения множества разных расстройств, а также отсутствие объективных критериев улучшения.

Несколько простых правил помогут вам определить, какие средства могут быть оправданными.

Методы, работающие в большинстве случаев, должны быть подкреплены ключевыми фразами, такими как «реферативное исследование», «контролируемое клиническое исследование» или «контрольная группа».

При достаточном количестве исследований метаанализ может совместить их и превратить в еще более сильное доказательство.

Если эти элементы отсутствуют, то остаются лишь анекдоты, которые не гарантируют, что ваш ребенок получит какую-то пользу.

Будьте особенно осторожны, если на веб-сайте преобладают личные истории выздоровления или авторитет одного человека.

У детей с СДВГ наблюдается характерная схема мозговой активности. Электроэнцефалография (ЭЭГ) может записывать электрические сигналы на коже головы, отражающие активизацию нейронов рядом с записывающим электродом в приблизительно синхронном режиме. На этом уровне мозговая активность колеблется на нескольких частотах, которые становятся более или менее заметными в зависимости от выполняемой задачи. Например, тэта-ритм, цикл которого составляет от 4 до 7 раз в секунду, характерен для отдыхающего мозга и указывает на то, что человек бездействует. Более высокие частоты включают альфа-ритм (от 8 до 12 раз в секунду) и бета-ритм (от 12 до 20 раз в секунду), которые становятся более выраженными в разных состояниях, в том числе во время отдыха, при подавлении действий и при бдительной сосредоточенности. Все эти ритмы можно измерить с помощью ЭЭГ.

У детей и взрослых с СДВГ альфа– и бета-ритмы менее сильные, чем обычно, у них преобладает тэта-ритм. Расхождение между этими ритмами происходит у детей с СДВГ, отдыхающих с открытыми или закрытыми глазами, а также когда они занимаются рисованием или решением задач. По-видимому, ритмы мозга, которые ассоциируются с бездействием, у детей с СДВГ доминируют по сравнению с другими ритмами.

На основании этих различий можно улучшить функциональность мозга у детей с СДВГ, не прибегая к лекарствам. Ученые придумали упражнения, в которых сигналы ЭЭГ представлены ребенку непосредственно в виде нейронной обратной связи – его ЭЭГ в онлайн-режиме. При этом ребенок принимает участие в упражнении, похожем на видеоигру, где награда выдается буквально за желаемое изменение ЭЭГ – например, за уменьшение тэта-ритма или увеличение отношения бета-ритма к тэта-ритму.

Метаанализ 15 исследований показывает, что упражнения по методике нейронной обратной связи значительно уменьшают импульсивность и повышают внимательность. Размер эффекта составляет 0,7 (подробнее о статистике см. главу 8); это гораздо больше, чем улучшение при модификации поведения, и сравнимо с использованием риталина. Метаанализ включал случайные испытания (где детей наугад выбирали из групп, получавших и не получавших лечение) и контрольные группы, которые имели сходную подготовку. Он показывал, что улучшение происходит благодаря нейронной обратной связи как таковой.

Различия также наблюдаются в исследованиях по сканированию активности мозга. Правда, в данном случае особенности становятся заметны при усреднении целых групп детей с СДВГ. Притом методы сканирования гораздо более дорогие, чем ЭЭГ. И хотя в некоторых рекламных статьях утверждается иное (см. «Миф: всемогущее сканирование мозга»), функциональное сканирование недостаточно надежно, чтобы считаться полезным клиническим или диагностическим инструментом.

В среднем дети с СДВГ показывают незначительные отличия в структуре мозга от других детей. Между 6 и 12 годами мозг детей с СДВГ в среднем на 3% меньше, чем у нормально развивающихся сверстников. Это различие имеет неравномерное распространение по отделам мозга. Самое большое сокращение наблюдается в белом веществе (которое целиком состоит из аксонов). Оно сокращается на 5–9%, указывая на то, что аксоны дальнего взаимодействия у детей с СДВГ меньше либо они тоньше (а значит, сигналы идут медленнее). Существует также небольшое сокращение серого вещества в префронтальной и височной коре, а также в структуре, называемой червем, в центральной части мозжечка.

Одной постоянной находкой при сканировании мозга было уменьшение размера хвостатых ядер (caudate nuclei). Эти ядра (левое и правое) образуют один из компонентов дорсального полосатого тела – одного из подкорковых базальных ганглиев, связанных со многими частями неокортекса. Базальные ганглии участвуют в направлении внимания и действий, например в переключении внимания с одного предмета или задачи на что-то другое. Один из аспектов такого переключения – обновление смыслового значения конкретного стимула или события. В частности, базальные ганглии помогают отбирать желательные действия и укрепляют вероятность таких действий в будущих ситуациях. Дефицит этой способности может объяснять затруднения у страдающих СДВГ при ограничении мгновенных автоматических реакций – например, взгляда в направлении отвлекающего звука или привлекательного события.

Хвостатое ядро получает мощные проекции из вентрально-покрышечной области и черного вещества. Структурные находки предполагают, что действие риталина может заключаться в усилении дофаминовых сигналов, поступающих в хвостатое ядро, а возможно, и в другие области мозга. Механизм концентрации на решении задачи можно представить как тугой переключатель, а риталин – как смазку для работы этого переключателя.

Хотя термин «СДВГ» иногда бывает полезным для определения детей, нуждающихся в дополнительной помощи, это не постоянный диагноз. Симптомы СДВГ могут изменяться со временем в основном к лучшему. Например, хотя маленькие дети плохо умеют направлять внимание, о симптомах СДВГ имеет смысл говорить лишь в самых крайних случаях. Уровень активности, вполне типичный для 4-летнего ребенка, можно считать аномальным для 7-летнего. По одной оценке, типичной для научной литературы о СДВГ, к 18 годам симптомы расстройства ослабевают примерно у 60% мальчиков, которым ставили этот диагноз в более раннем возрасте.

Большинство взрослых, имевших с детства диагноз СДВГ, не испытывают эмоциональных проблем и нарушений поведения. В долгосрочной перспективе риталин не улучшает успеваемость, но и не увеличивает риск привыкания, как лекарства, содержащие амфетамин. Фактически риталиновая терапия может снижать риск наркотической зависимости в будущем. В целом дети с СДВГ подвергаются более высокому риску правонарушений и употребления наркотиков, но главным предсказательным фактором является наличие антиобщественных наклонностей и проблем поведения в подростковом возрасте (см. главу 9).

Граница между СДВГ и нормальной функцией довольно размыта. До некоторой степени эти различия просто отражают задержку в развитии. Обычно у детей серое вещество в неокортексе достигает максимума при наступлении половой зрелости или немного раньше, а у страдающих СДВГ максимум наступает примерно на 3 года позже. Кроме того, разница в размере хвостатых ядер практически исчезает в середине подросткового возраста.

Эти задержки, как и благоприятное разрешение проблем поведения у большинства детей, предполагают, что по своей сути СДВГ является проявлением несколько более позднего взросления мозга, которое наверстывается в зрелом возрасте. В этом отношении проявления СДВГ относятся к естественному разбросу спектра внимательности, который смещается от поколения к поколению – в зависимости от изменения генофонда. С эволюционной точки зрения большая часть этого спектра приводила к появлению людей с нормальными функциями на протяжении всей истории нашего вида. Такие стимуляторы, как риталин, следует назначить лишь тем, кому не помогают другие способы вмешательства. Для остальных детей правильным рецептом будет парафраз старого совета детских врачей: «Подождите два года, и наступит утро».

Глава 29

Поступки и последствия: управление поведением

Возраст: от одного года до двенадцати лет

В отношении выбора игрушек для детей у нас есть хорошие и плохие новости. Хорошие новости заключаются в том, что на поведение ребенка сильно влияют позитивные или негативные последствия, наступающие сразу же после определенных действий. Если вы установите соответствующие ожидания и правильно рассчитаете последствия (подробнее об этом ниже), дети будут следовать вашим домашним правилам – во всяком случае, в большинстве случаев.

Плохие новости… впрочем, здесь нет ничего нового. Если ребенок добивается желаемого нытьем или слезами, с этим ничего нельзя поделать. Даже крики могут лишь укрепить поведение, которое вы стараетесь прекратить, особенно если для ребенка это лучший способ привлечь ваше внимание. Обычно помогает лишь полное игнорирование проблемного поведения (капризов и нытья), если вы сможете выдержать такую индифферентность достаточно долго.

Первой реакцией большинства родителей на проблемное поведение бывает желание отшлепать ребенка или накричать на него, но множество исследований показывает, что такой негативный подход не очень эффективен в долгосрочной перспективе. Эффект от наказания скоротечен и не распространяется на другие ситуации. Наказание, помимо этого, ведет к страху и беспокойству и может вызвать эмоциональные затруднения у детей. Кроме того, вы вряд ли хотите учить детей тому, что насилие является подходящим способом для решения их конфликтов с другими людьми.

Многие родители подвергают себя и своих детей дополнительному давлению, считая, что привычка подчиняться семейным правилам формирует характер ребенка в зрелом возрасте. Это мнение может показаться разумным, но фактически оно редко бывает справедливым. Независимо от того, сколько времени вы учите ребенка правильно пользоваться туалетом, он едва ли будет мочиться в постель в возрасте 25 лет. Как мы обсуждали в главе 17, родители далеко не в такой степени могут «лепить» личность ребенка, как это принято считать в нашей культуре. Понимание того, что будущее вашего ребенка не зависит от мелких повседневных конфликтов между родителями и детьми, возможно, позволит вам успокоиться.

Главная задача родительских правил – предопределить поведение детей в будущем, когда они станут жить со своей семьей (и будут возвращаться домой на праздники). Исследователи обнаружили удивительно небольшое сходство между оценками личности взрослого человека со стороны его друзей и коллег и оценками его родителей и близких родственников (см. «Миф: порядок рождения влияет на личность»).

Если вы не формируете характер вашего ребенка, так зачем навязывать правила? Есть несколько веских причин для этого. Умение следовать разумным ограничениям развивает самоконтроль у детей (см. главу 13). С другой стороны, воспитание в конфликтной семье со множеством ссор является распространенным источником стресса, нарушающего развитие психологической устойчивости (см. главу 26). Однако самая важная причина заключается в том, что очень трудно построить хорошие отношения с детьми, если вы постоянно боретесь за их поведение. Эффективная дисциплина позволяет каждому направлять свою энергию на более важные аспекты семейной жизни.

Точное объяснение, чего вы хотите от ребенка, является первым шагом к изменению его поведения, но далеко не последним, как думают многие красноречивые родители.

Хорошей основой для бесконфликтных отношений в семье будет дружелюбный стиль родительского воспитания (см. «Практический совет: формирование чувства совести»). Разумеется, совместная беседа с детьми это само по себе хорошо, но она также помогает найти взаимопонимание и желать друг другу лучшего. Дети, которые хотят порадовать своих родителей, более дисциплинированны. Исследования показывают, что супруги, имеющие менее 5 позитивных контактов на каждый негативный контакт, имеют высокий риск развода. Несмотря на иногда возникающее искушение, родители и дети не могут развестись друг с другом, но это правило относится и к ним. Если вы часто критикуете и поправляете ребенка, стоит подумать о том, каким образом вы сможете получать больше удовольствия от ваших взаимоотношений. Последнее улучшит не только качество вашей домашней жизни, но и поведение ребенка.

В широком смысле, когда родители говорят о дисциплине, они хотят, чтобы дети что-то делали либо перестали что-то делать. Один из самых эффективных методов уменьшения частоты нежелательного поведения имеет грозно звучащее формальное название «реакция угасания», но представляет собой не что иное, как игнорирование нежелательного поведения. Ваш ребенок капризно хнычет, а вы ведете себя так, как будто ничего не слышите. Но при этом вам нужно стоять на своем, сохраняя спокойствие до тех пор, пока ребенок не перестанет хныкать. Последнее, чему вы хотите научить его, – это то, что вы неизбежно сдаетесь после нескольких часов постоянного нытья, о чем узнает множество детей, когда у их родителей заканчивается терпение.

Практический совет: как стать хорошим

Гораздо эффективнее вознаграждать ребенка за хорошее поведение, чем наказывать его за плохое поведение. Но как наградить его, если он не делает то, чего вы хотите? Есть два способа, и вы можете пользоваться ими одновременно.

Первый способ заключается в вознаграждении за малые дела. Представьте, что вы хотите, чтобы ребенок собирал все свои игрушки перед ужином, но он никогда этого не делает. Вместо того чтобы ругать его или отказываться от своей цели, потому что «это слишком большая морока», сначала понизьте планку своих требований. Если в первый день он положит на место одну игрушку, сразу же похвалите его и скажите, какой именно поступок доставил вам удовольствие.

С маленькими детьми ваша реакция должна быть преувеличенной. Не скупитесь на похвалы – вы должны быть так довольны и обрадованы, словно ребенок только что купил вам новый автомобиль.

«Стратегия малых дел» может использоваться и для сложных действий, таких как чистка зубов; для начала вы можете похвалить ребенка просто за то, что он взял зубную щетку. В следующие 2 недели постепенно поднимайте планку, пусть он сделает немного больше, прежде чем вы его похвалите. В конце концов он начнет чистить зубы самостоятельно. Не забывайте хвалить его за желаемое поведение даже после того, как оно войдет в привычку.

Второй способ вознаграждения ребенка захорошее поведение можно назвать «пробным испытанием». Этот подход особенно эффективен для повторяющихся ситуаций с возможностью конфликта, поскольку вы или ваш ребенок слишком взволнованы для нормального общения. Например, если утренние процедуры чересчур тягостны для обычной тренировки поведения, выберите время, когда вы оба находитесь в хорошем настроении, и предложите ребенку игру. Если он сделает вид, что одевается и спускается к завтраку, вы дадите ему что-нибудь вкусное. Несколько пробных испытаний проложат путь для предложения такой же награды за реальное поведение. Более подробное описание правильного использования этого подхода можно найти в книге «Метод Каздина для воспитания трудного ребенка». Несмотря на название, в этой книге содержится масса полезной информации о том, как разрешать обычные дисциплинарные проблемы.

Именно поэтому проще прекратить нежелательное поведение до того, как оно закрепится. Вы должны с большим скепсисом относиться к фразе «только на этот раз», когда она приходит вам в голову в трудный момент. Честно говоря, когда вы думаете, что сделаете что-то только в порядке исключения – один раз, скорее всего, вы проиграли. Например, если вы однажды ложитесь в постель со своим малышом, чтобы он поскорее заснул, то обрекаете себя на множество ночей в обнимку с живым плюшевым медвежонком.

Сходным образом умение предчувствовать и предотвращать наступающие проблемы, прежде чем они становятся серьезными, экономит вам массу времени и сил. Обычно бывает проще вмешиваться на раннем этапе, изменяя ситуации, которые становятся причиной плохого поведения ребенка, – будь то выбор очереди в магазине, где у кассы не продают сладости, или предложение побегать и поиграть перед долгой автомобильной поездкой, – чем разбираться с проблемами после их возникновения.

Практика «тайм-аутов» для ребенка происходит от исследований угасания условного рефлекса на лабораторных животных, где она называется «тайм-аутом для подкрепления». Как подразумевает название, ее цель заключается в том, чтобы помешать детям получить какое-либо внимание в результате дурного поведения. Даже негативное внимание (крик на ребенка) – это проявление внимания. Как и вознаграждение, тайм-аут (игнорирование) должен следовать непосредственно за поступком ребенка, иначе он не будет эффективным. Чтение нотаций или прикосновение к ребенку во время тайм-аута противоречит его цели и неосознанно воспринимается им как своеобразное поощрение. Короткого тайм-аута продолжительностью 1–2 минуты бывает достаточно, чтобы впоследствиии изменить поведение. Если потом вы коротко похвалите ребенка за желательное действие, он с большей вероятностью поступит так же в следующий раз. Используйте позитивное подкрепление, только когда вы оба находитесь в спокойном состоянии (см. «Практический совет: как стать хорошим»).

Реакция угасания является не разновидностью забывания, а дополнительным видом обучения. Лабораторные исследования показывают, что угасание не модифицирует синапсы, участвовавшие в первоначальном поведении, но укрепляет способность лобной коры подавлять активность этих синапсов. В результате нежелательное поведение может внезапно возобновиться в те моменты, когда функция лобной коры ослабевает – например, когда ваш ребенок долгое время был сосредоточен на чем-то вроде домашней работы или мелких дел. Такой результат является ожидаемым и не означает, что этот подход не работает, но может означать, что ребенок нуждается в отдыхе. Если вы не будете «вознаграждать» проблемное поведение, оно снова прекратится.

Если сосредоточить дисциплинарные меры лишь на игнорировании нежелательного поведения, будет мало толку. Для того чтобы изменения стали постоянными, вам нужно еще подкреплять желательное поведение (т. е. противоположное тому, от которого вы хотите избавиться). Например, если ваш ребенок слишком много хнычет, недостаточно просто игнорировать нытье. Вы должны поощрять позитивное поведение. Если ребенок один раз вежливо попросит то, чего он хочет, похвалите его. Пользуйтесь любой возможностью хвалить желательное поведение ребенка. Такое позитивное замещение уменьшает возможность возвращения к старому нежелательному поведению.

Незаслуженную похвалу дети старше шести лет воспринимают как признак неуважения к ним, рассматривают ее как проявление низких ожиданий взрослых людей.

Постоянные небольшие награды за всякое достижение работают гораздо лучше, чем редкие большие награды за крупные достижения, особенно это касается маленьких детей. В конце концов, вы же не ожидаете, что ваш ребенок научится читать, если вы не будете уделять ему внимания, до тех пор пока он не одолеет свою первую книгу. К чему задавать такую высокую планку самоконтроля?

Еда и игрушки часто бывают первыми наградами, которые приходят на ум, но они не самые эффективные. Ваше энергичное одобрение (сопровождаемое похлопыванием по плечу или поднятым вверх большим пальцем) лучше изменит поведение, чем пирожные. Детям нравится получать больший контроль над своей жизнью: право выбирать, что они будут есть на обед, ложиться в постель на 10 минут позже или выбирать место для семейного пикника. Все это хорошие награды за позитивное поведение.

Миф: похвала повышает самооценку

В 1970-х и 1980-х годах низкую самооценку считали причиной почти всего плохого, что может произойти в жизни человека: от страха близости до насилия над детьми. В результате правительственные программы и частные фонды упорно работали для того, чтобы поддерживать у детей высокое мнение о самих себе. Идея заключалась в том, что, поскольку люди с высокой самооценкой счастливее, здоровее и более успешны, повышение самооценки приведет к улучшению общества в целом.

К сожалению, исследования, стоявшие за этим убеждением, страдали множеством изъянов. Наиболее очевидной была проблема обратной причинности: успех повышает самооценку, поэтому успешные люди, без сомнения, уверены в себе. Другая проблема состоит в том, что люди с высокой самооценкой говорят о себе много хороших вещей (во многом это и является определением высокой самооценки), но многие из этих утверждений объективно неверны. Например, люди с высокой самооценкой считали свой интеллект повышенным по сравнению с другими людьми, но показывают средние результаты в тестах на IQ. В конечном счете меры по улучшению самооценки не приводят к достижениям в учебе, на работе или к другим объективным критериям успеха.

Движение за повышение самооценки оказало сильное влияние на родителей в США, но далеко не всегда приводило к положительным результатам. Дети не получают пользы от обычных пустых похвал, таких как крики «отлично сделано!», которые можно слышать на детских спортивных площадках. Родители из Восточной и Южной Азии (включая родителей Сэма) известны своей строгостью и скупы на похвалы, однако дети, выросшие в таких культурах, не имеют особых проблем с самооценкой. На самом деле, незаслуженную похвалу дети старше 6 лет воспринимают как признак неуважения к ним, рассматривают ее как проявление низких ожиданий взрослых людей.

Похвала наиболее эффективна, когда она конкретна и относится к чему-то, что ваш ребенок действительно может контролировать. Слова «ты такой умный» не дают ребенку никакого представления о том, что он должен делать в следующий раз, и могут ослабить его настойчивость в достижении цели (см. главу 22). С другой стороны, слова «ты хорошо поработал над этим заданием по математике» несут ясный посыл о желательном поведении. Родители, которые ставят перед ребенком сложные, но достижимые цели наряду с подробным руководством по их достижению, дают детям инструменты для продвижения к настоящему жизненному успеху, который обеспечит им высокую самооценку.

Точное объяснение, чего вы хотите от ребенка, является первым шагом к изменению его поведения, но далеко не последним, как думают многие красноречивые родители. Заранее подготовьте детей к разным ситуациям и дайте им понять, чего от них ждут. Сначала вы должны всячески помочь ребенку заслужить награду за хорошее поведение, непринужденно напоминая ему один или два раза (но не больше) о необходимости оставаться в комнате до конца работы или даже приходя на помощь, но не выполняя всю его работу. Такие вмешательства образуют опору для поддержки поведения, пока оно не станет полностью самостоятельным, но они должны быть временными. Если поведение вашего ребенка улучшается, пусть даже медленно, то ваши усилия не пропадают впустую, и вам нужно лишь придерживаться программы.

Непоследовательность родителей является распространенной причиной неудачи или медленного прогресса (как и попытки одновременно изменить несколько видов поведения). Лучшим способом для продвижения вперед будет систематический подход и работа над одним видом желательного поведения с наградой, предлагаемой каждый раз, когда ребенок ведет себя так, как нужно. Не стоит принимать решения сгоряча; лучше спокойно составить план, а не пытаться с ходу подкупить ребенка пустыми обещаниями или прибегать к угрозам, которые особенно неэффективны.

Разумеется, родители тоже люди. Иногда вы устаете или испытываете стресс и вам не удается находить правильные дисциплинарные решения, но это нормально. Если вы в сердцах накричите на ребенка, это не нанесет ему долговременного ущерба. Однако если такая реакция войдет в привычку, то вы лишь причините вред себе и ему. В следующий раз, когда вы почувствуете, что раздражены и теряете контроль над собой, постарайтесь выйти в другую комнату и глубоко вздохнуть. Это можно назвать «тайм-аутом для взрослых».

Глава 30

Трудная дорога: воспитание в бедной семье

Возраст: от зачатия до восемнадцати лет

Развитие в условиях депривации может причинить вред мозгу ребенка. Это является исключением из общего принципа, который мы провозглашали в этой книге: большинство детей обладают высокой сопротивляемостью, и вариации нормального (достаточно хорошего) родительского стиля воспитания не оказывают сильного влияния на то, какими людьми они становятся. Эта глава посвящена обратной стороне монеты – тому, что происходит с детьми, чей мозг пытается приспособиться к окружению, которое не способствует раскрытию их потенциала. В конце концов даже одуванчики не могут расти без воды.

Место, где растут ваши дети, – один из главных факторов их развития. Когда вы переезжаете в новый дом или квартиру (или даже в другую страну), то выбираете не только школу для своих детей, но также их соседей и качество той группы, где они будут находить своих друзей. Дети многое узнают от других детей и от той культуры, в которой они растут (см. главы 17 и 20). Повсюду, от городских кварталов до религиозных общин, родители обнаруживают, что им трудно приучить детей к отрицанию мнений и заблуждений их сверстников. Поэтому дети, растущие в районах с высокой безработицей, преступностью и плохим образованием, с самого начала оказываются в невыгодном положении.

Бедность как таковая не является главной проблемой, если дети не голодают, что редко случается в развитых странах. Риск исходит от условий, которые сопутствуют бедности, особенно от хронического страха и/или стресса. Бедные люди особенно подвержены стрессу из-за сочетания материальной неуверенности (плохого жилья и частых переездов), неорганизованного ведения домашнего хозяйства, жесткого стиля родительского воспитания (в результате постоянного стресса или вредных привычек) и социальной субординации (высокомерного отношения со стороны окружающих из-за низкого социального статуса и/или расовых предрассудков). Повышенный страх и тревога могут объясняться жизнью в условиях с высоким уровнем преступности, нехваткой продуктов и плохого обращения родителей (опять-таки из-за хронического стресса).

Разумеется, неадекватные родители встречаются в любом сегменте общества. Поскольку средний класс во многих странах является самой крупной экономической группой, в нем обычно выявляют самое большое количество запуганных или подверженных стрессу детей, а также детей с проблемами поведения. Притом некоторые особенно стойкие индивиды, вырастая в очень сложных условиях, становятся успешными и счастливыми взрослыми людьми. Но как бы то ни было бедные дети растут в обстановке, которая статистически повышает риск различных расстройств. Некоторые из этих проблем, такие как хроническое беспокойство или раннее материнство, фактически могут являться адаптивными реакциями на нестабильные условия жизни (см. главу 26).

Социально и экономически неблагополучные люди в гораздо большей степени, чем представители среднего класса, страдают от медицинских, эмоциональных и когнитивных проблем и расстройств поведения. Социально-экономический статус (СЭС) – это общий термин для обозначения ресурсов, доступных людям по сравнению с другими членами общества. Он как минимум включает доход, жилье (с учетом его престижности) и образование; каждую из этих категорий можно разделить более подробно. Во множестве стран с разными общественными системами низкий СЭС предсказывает существенно повышенный риск целого ряда медицинских проблем, в том числе сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний, диабета и психиатрических расстройств. По мере снижения СЭС дети подвергаются все более высокому риску малого веса при рождении, преждевременных родов, детской смертности, травматизма, астмы и разных хронических расстройств, включая расстройства поведения. СЭС местной среды обитания также влияет на развитие ребенка.

Люди, которые довольны своим уровнем жизни и ощущают материальную стабильность, независимо от их фактического дохода, профессии и образования, в целом здоровее тех, кто недоволен своим положением и беспокоится о будущем.

Здоровье и СЭС тесно связаны друг с другом, и эта связь не просто отражает слабое здоровье на нижней части шкалы. В целом, чем ниже СЭС, тем меньше продолжительность жизни, причем разница между группами с самым высоким и самым низким СЭС в некоторых странах достигает десятков лет. Самый крутой градиент наблюдается в нижней части шкалы, с наибольшей разницей между безработными бедняками и представителями рабочего класса. В США взрослые с самым низким СЭС в 5 раз чаще сообщают о «плохом» здоровье, чем взрослые с самым высоким СЭС.

СЭС тесно связан со здоровьем даже в странах с равным доступом к системе здравоохранения и равной подверженностью болезням, которые не поддаются медицинской профилактике, таким как юношеский диабет и ревматоидный артрит. Поэтому дело не в разном уровне доступа к медицинской помощи, хотя меньшая доступность может усугубить проблему. Лишь часть этого расхождения (около 1/3 – по результатам исследования британских государственных служащих) можно объяснить различиями в образе жизни, такими как уровень курения и употребления алкоголя, плохой рацион и нехватка физических упражнений среди групп с низким СЭС. Рак легких до сих пор чаще встречается у групп с низким СЭС даже по сравнению с людьми, которые выкуривают одинаковое количество сигарет, поэтому проблема не ограничивается образом жизни.

Связь между СЭС и здоровьем можно приписать воздействию стресса, который повреждает мозг и все тело (см. главу 26). У многих видов животных жизнь на нижней ступеньке социальной иерархии приводит к хроническому стрессу и плохому функционированию биологической системы реакции на стресс. Вы можете подумать, что животные с плохой реакцией на стресс с большей вероятностью оказываются в подчиненном положении, но исследователи обнаружили, что плохую реакцию на стресс вызывает как раз социальная субординация, а не наоборот.

У некоторых видов или в особых обстоятельствах для животного, занимающего верхнюю ступень в иерархии, самым большим источником стресса может служить жесткая конкуренция за доминирование. Однако у людей наибольший стресс обычно испытывают члены низшего слоя общества. Социальный статус так важен для человека, что его снижение (у представителей среднего класса в экспериментальной ситуации) ухудшает способность к сосредоточению, игнорированию отвлекающих факторов и подавлению неразумного поведения. Мы предполагаем, что низкий социальный статус может оказывать сходное влияние на детей.

По данным одного исследования, 10-летние дети из Монреаля обнаруживали тесную связь между СЭС и уровнем кортизола, который был вдвое выше у детей с низким СЭС по сравнению с детьми с самым высоким СЭС.

Личная интерпретация обстоятельств нашей жизни тоже оказывает влияние на стрессовую реакцию (см. главу 26), часто более сильное, чем наше фактическое материальное положение. Люди с низким СЭС не только чаще испытывают хронический стресс как реакцию на негативные события, но и воспринимают неоднозначные события в более мрачном ключе по сравнению с людьми с высоким СЭС. Когда людей просят определить их положение в обществе по 10-балльной шкале, их ответ является более сильным предсказательным фактором состояния здоровья, чем их фактический СЭС. Люди, которые довольны своим уровнем жизни и ощущают материальную стабильность независимо от их фактического дохода, профессии и образования, в целом здоровее тех, кто недоволен своим положением и беспокоится о будущем. Сходным образом страны, государства или города с очень неравномерным уровнем доходов имеют более крутой градиент СЭС по отношению к здоровью. Причина может заключаться в том, что неравенство доходов нарушает ощущение принадлежности к обществу, которое создает разные виды общественной поддержки для противодействия стрессу. Повышенный уровень преступности тоже в большей степени коррелирует с неравенством доходов, чем с бедностью как таковой. Таким образом, существование выраженного неравенства доходов в обществе может быть главным двигателем стресса.

Какие части мозга ребенка оказываются поврежденными из-за депривации? Благодаря исследованиям на животных мы знаем, что хронический стресс может вызывать структурные изменения гиппокампа и миндалевидного тела (см. главу 26). У людей низкий субъективный СЭС и другие источники хронического стресса связаны с уменьшенным объемом гиппокампа. Долговременная память, которая зависит от функции гиппокампа, оказывается нарушенной у групп с низким СЭС. У экспериментальных животных хронический стресс приводит к гибели нейронов, препятствует появлению или выживанию новых нейронов и делает дендриты гиппокампа менее разветвленными (это обратимое изменение). Оценки по разным языковым тестам тоже варьируют в зависимости от СЭС – вероятно, из-за скудного лексикона родителей с низким СЭС (см. главу 6).

У людей представление о низком СЭС ассоциируется с повышенной активностью миндалевидного тела в качестве реакции на угрозу. Это понятно; если вы считаете, что занимаете низкий статус на «тотемном столбе», для вас естественно чувствовать свою уязвимость и сильнее реагировать на опасность. Вместе с тем такая повышенная бдительность может отражать разумную реакцию на реальные опасности. Миндалевидное тело ведает обработкой событий, вызывающих страх и другие эмоции (см. главу 18), и связано с системой реакции на стресс.

На протяжении всей жизни, от младенчества до зрелых лет, низкий СЭС предсказывает сниженные исполнительные функции мозга, вероятно, из-за того, что обстановка предоставляет меньше возможностей для укрепления соответствующих способностей на практике. Срединная лобная кора (в том числе передняя поясная извилина и глазнично-лобная область) является важным ингибитором системы реакции на стресс. У экспериментальных животных и людей хронический стресс приводит к уменьшению лобной коры. Эта область мозга участвует в процессах рабочей памяти, планирования и организации поведения (аспекты исполнительных функций), а также необходима для подавления пугливых реакций на ситуации, которые больше не являются опасными. Люди, считающие свой СЭС низким, имеют меньший объем передней поясной извилины. Одна многообещающая программа для дошкольников из семей с низким доходом под названием «Инструменты разума» сосредоточена на совершенствовании видов поведения, зависящих от активности лобной коры (см. «Практический совет: воображаемые ситуации – реальные навыки»).

Причины и возможные решения проблемы связи между здоровьем и СЭС горячо обсуждаются не только в научном сообществе, но и в популярной литературе. Главная трудность заключается в том, что бедные люди появляются не по случайному выбору, поэтому мы не можем делать причинно-следственные выводы, сравнивая характеристики людей с низким и высоким СЭС (см. «Знаете ли вы? Эпидемиологию трудно интерпретировать»).

Возникают ли у людей проблемы со здоровьем из-за того, что они лишены тех или иных возможностей? Или отсутствие возможностей обусловлено плохим здоровьем и другими недостатками? Существуют свидетельства в пользу обеих точек зрения. Здоровье приемных детей хорошо предсказуемо по размеру дохода их приемных родителей, а не биологических, т. е. семейный доход может влиять на здоровье независимо от генетики. Притом СЭС в детстве предсказывает состояние здоровья в зрелом возрасте, о чем мы поговорим ниже. С другой стороны, будущий доход и особенно образование приемных детей отчасти зависит от характеристик их биологических родителей.

Существование большого неравенства доходов в обществе может быть главным двигателем стресса.

Важно помнить о том, что эти два объяснения не являются взаимоисключающими. Действительно, наиболее вероятная взаимосвязь между бедностью и личными достижениями представляет собой порочный круг, в котором начало жизни в неблагоприятной обстановке ведет к развитию множества проблем, которые затем ухудшают жизненную ситуацию ребенка и тем самым усугубляют его положение.

Некоторую связь между СЭС и когнитивным развитием можно отнести на счет внешних рисков, чаще встречающихся в бедных районах, что приводит к значимому и долговременному нарушению мозговых функций. Дети, получающие повышенные дозы свинца в дошкольном или начальном школьном возрасте, имеют более низкий IQ и хуже контролируют свое поведение, а также чаще проявляют агрессию и склонность к антиобщественным поступкам по сравнению с другими детьми из семей с таким же СЭС. Все эти проблемы сохраняются и в зрелом возрасте. Повышенные дозы ртути тоже приводят к снижению IQ, ухудшению внимания, памяти и языковых способностей.

Дети, живущие в шумной обстановке, например рядом с аэропортом или автострадой, отстают в чтении по сравнению с другими детьми из семей с таким же СЭС. Хронический шум также приводит к дефициту внимания и снижению долговременной памяти, поскольку вызывает повышение уровня гормона стресса. Теснота и нервозная обстановка (дома или в школе) ухудшают когнитивные способности и учебные показатели и увеличивают психологическое расстройство у детей и родителей независимо от СЭС. Все эти внешние факторы присутствуют в жизни детей из семей с низким СЭС и обычно сопутствуют друг другу.

Детство, проведенное в семье с низким СЭС, повышает риск для здоровья даже у людей, чей СЭС повышается в юности и зрелом возрасте. Например, в группе монашек, которые жили вместе с ранней юности, риск заболеваемости и долголетие были подвержены вариациям в зависимости от их образования (учебы в колледже). В течение 50 лет эти монашки питались вместе, жили в одинаковых условиях и имели очень сходный образ жизни, но следы их детского опыта сохраняли значительное влияние. Образованные монашки жили в среднем на 3,28 года дольше, чем их менее образованные сестры. В целом люди, чей СЭС улучшается в последующей жизни, получают меньшее преимущество от этой перемены, чем люди, чей СЭС улучшается в детстве.

Дети, чьи семьи выбираются из бедности, обычно улучшают свои показатели в некоторых областях, но не во всех. В одном исследовании 1420 детей из Северной Каролины (в возрасте от 9 до 13 лет) находились под наблюдением с 1993 до 2000 года. Когда началось исследование, семьи американских индейцев вдвое чаще находились за чертой бедности, чем остальные семьи. В 1996 году открылось казино, которое стало распределять часть своей прибыли среди всех жителей резервации. Дети, чьи семьи выбрались из бедности, продемонстрировали уменьшение антиобщественного поведения на 40%, а у детей, чьи семьи остались за чертой бедности, оно не претерпело никаких изменений. С другой стороны, выход из бедности не оказал влияния на симптомы депрессии и беспокойства, хотя дети, которые никогда не были бедными, реже проявляли эти симптомы, чем дети бедняков или бывших бедняков.

Знаете ли вы? Эпидемиологию трудно интерпретировать

Инструменты эпидемиологии лучше всего подходят для изучения эпидемий, которые бывают вызваны единственным фактором – микробами. Однако эти инструменты все чаще используются для изучения таких состояний, как сердечнососудистые заболевания, которые имеют гораздо более сложные причины. Эпидемиологические исследования значительно хуже поддаются интерпретации, и к ним следует подходить с осторожностью.

В типичном эпидемиологическом исследовании ученые собирают данные о большой группе людей в течение нескольких лет, а потом пытаются сопоставить факторы риска, такие как чрезмерное употребление алкоголя, с возможными результатами, такими как смерть из-за травмы. Исследования подобного рода имеют серьезные ограничения, которые редко принимаются во внимание в газетных статьях или в рекомендациях агентств по охране здоровья на основании их открытий.

На основе данных, полученных в результате корреляции, почти невозможно делать выводы о причинах и следствиях. Одной из ловушек является обратная корреляция. Например, ожирение коррелирует с бедностью. Приводит ли бедность к плохому питанию и отсутствию физических упражнений, которые вызывают ожирение, как это принято считать? Или ожирение может быть причиной бедности из-за дискриминации тучных людей по зарплате? Другая ловушка заключается в том, что дополнительный неизученный фактор может влиять на обе части корреляции. Жесткий стиль воспитания коррелирует с антиобщественным поведением в более позднем возрасте. Значит ли это, что жесткий стиль родительского воспитания приводит к антиобщественному поведению? Или, может быть, некоторые родители передают детям генетическую склонность к антиобщественному поведению, и те плохо ведут себя, что приводит к жесткому отношению даже со стороны приемных родителей? Мы не придумали эти примеры. В обоих случаях есть веские доказательства в пользу второй интерпретации, как минимум в качестве частичного объяснения наблюдаемых корреляций.

Построение интерпретаций представляет собой еще более сложную задачу со множеством факторов риска. У женщин, получающих заместительную гормонотерапию после наступления менопаузы, случается меньше сердечных приступов, чем у других женщин того же возраста, но они также реже умирают вследствие убийств или несчастных случаев – что едва ли может быть связано с приемом гормонов. Объяснение состоит в том, что женщины, получающие заместительную гормонотерапию, обычно имеют ряд качеств, связанных со здоровьем: по сравнению с другими женщинами они больше следят за своим здоровьем, больше занимаются физическими упражнениями и в целом состоятельнее, образованнее и стройнее. Когда факторы риска коррелируют друг с другом, становится очень трудно отделить причины от «случайных сопутствующих качеств», даже если наблюдаемые корреляции являются сильными.

Эпидемиология может быть очень полезной. Связь между курением и раком легких была установлена благодаря этому методу, поскольку корреляция не подлежит сомнению (заядлые курильщики подвергаются в 20-30 раз большему риску, чем некурящие), рак легких у некурящих случается редко.

Эпидемиология также помогла определить многие побочные эффекты действия лекарств, разрешенных к продаже. Однако большинство эффектов, связанных с образом жизни, колеблется от незначительных до умеренных, а распространенные заболевания в развитых странах обусловлены множеством факторов. В таких условиях эпидемиология может лишь порождать гипотезы, которые необходимо проверять другими средствами. Поэтому к эпидемиологическим исследованиям нужно относиться с большой осторожностью.

Если бедность действительно создает порочный круг, подобный тому, который мы описали, проще всего разорвать этот круг у маленьких детей – до того как они слишком отстанут от сверстников. Интенсивные дошкольные программы могут иметь положительный эффект, который сохраняется в зрелом возрасте, существенно увеличивая шансы бедного ребенка закончить школу и колледж, получить хорошую работу и приобрести дом. Эти программы также уменьшают вероятность того, что ребенку понадобится специальное обучение или он останется в том же классе на второй год.

Эти эффекты в основном не зависят от роста IQ у детей. Позитивный результат связан с ростом социальной компетентности, включая настойчивость, мотивацию (см. главу 13) и эмоциональное благополучие. Программы, которые приводят к таким результатам, представляют собой обширные и долгосрочные мероприятия, требующие значительных усилий как от родителей, так и от организаций, которые их финансируют. Они часто окупаются в дальней перспективе, поскольку уменьшают вероятность того, что детям понадобится специальное образование, что они останутся на второй год в школе или будут получать социальное пособие в трудоспособном возрасте.

Подобные мероприятия трудны именно по причине их важности: необходимо преодолеть сильную естественную тенденцию развивающегося мозга адаптироваться к местной обстановке. Как мы обсуждали в этой книге, эволюция сделала этот процесс гибким и трудно нарушаемым. Однако если ребенок живет в плохих условиях, это может причинить больше вреда, чем пользы. К счастью, награда за усилия тоже велика: ребенок превращается во взрослого человека, который может успешно действовать в безопасном и надежном мире – таком мире, какой мы все хотим иметь для наших детей.