Практическая нейропсихология. Опыт работы с детьми, испытывающими трудности в обучении Коллектив авторов
Рис. 42. Тренировка вестибулярного аппарата в коррекции СДВГ
Методы двигательной коррекции помогают поднять уровень активности ребенка и научить его контролю над движением, и в дальнейшем контролю над собственной деятельностью. Одна из целей двигательной коррекции – формирование ориентировочной основы действия. Действие – произвольный акт, подчиненный представлению о результате, то есть процесс, подчиненный сознательной цели. Исходя из этого, двигательная коррекция проходит в несколько этапов:
1. Активизация вестибулярно-моторной активности: стимулирование вестибулярного аппарата (качели, прыжки и упражнения на мяче и пр.), свободные действия, простые движения с целью освободить психику ребенка от напряжения, вызванного постоянными запретами, насытить ребенка ощущениями от двигательной активности, ведь движение всегда доставляет радость. Если исходить из того, что ЦНС и особенно вестибулярной системе гиперактивных детей свойственно состояние гипофункции, то двигательная стимуляция означает начало повышения общей активности головного мозга, что в свою очередь ведет к снижению гиперактивности (рис. 42). На данном этапе подвижность ребенка не ограничивается, он может прыгать на мяче, кружиться, бегать.
2. Развитие умения управлять своими движениями: игры и упражнения с командой «стоп» (со стоп-сигналом), различные препятствия в пространстве, ограничения в пространстве с помощью веревок, игрушек. Цель этого этапа – сформировать ощущение внутреннего торможения, на этом этапе ребенок научается чувствовать, что он на элементарном уровне может управлять своим движением в соответствии с произвольно заданной целью. Приведем примеры некоторых упражнений.
• «Дикая лошадь»: ребенок носится по кругу, изображая дикую лошадь, но по окончании музыки или другому условному сигналу должен вернуться в свою конюшню – лечь на коврик. Следование правилу подкрепляется похвалой или вознаграждением.
• «Умелый наездник»: ребенок прыгает на мяче по ковру, веревкой (ленточкой) обозначен край ущелья, ребенок должен успеть вовремя остановиться, чтобы не сорваться в пропасть, справиться с этим может только умелый наездник. Более сложный вариант упражнения – проскакать на мяче по извилистой горной тропе, которая обозначается на ковре одной или двумя веревками.
• «Огонь-лед»: по команде «огонь!» – производить активные быстрые резкие движения, по команде «лед!» – замереть в той позе, в которой застала команда. Время выполнения каждой команды изменяется педагогом произвольно.
• «Робот»: педагог договаривается с ребенком, что какая-то часть тела ребенка будет служить выключателем, например – правая коленка. Прикосновение к ней становится, таким образом, внешним опосредствующим способом самоконтроля движения.
• «Волшебные сигналы». Услышав, увидев или почувствовав сигнал, ребенок должен ответить определенным (заданным предварительной программой) образом: подпрыгнуть, перевернуться и т. д. Выполнение поощряется условным игровым вознаграждением.
3. Преодоление импульсивности осуществляется введением в игру правил и паузы для их актуализации. После сигнала «стоп» дается пауза, необходимая для обдумывания ребенком своих дальнейших действий. Во время «паузы» гиперактивный ребенок приводит себя в состояние неподвижности, то есть работает по программе: «остановись – посмотри – подумай – сделай». Программа задается устно или лучше с помощью смешных картинок с соответствующими надписями. Ребенку необходимо продумать программу своих дальнейших действий, таким образом формируется ориентировочная основа действия (анализ ситуации, построение плана действия, контроль и коррекция), в результате достигается формирование структуры деятельности. Возможно подключение речи сначала в виде инструкции педагога, а затем самоинструкции. Проговаривание программы – отличное средство структурирования и осознания собственных стратегий действия. Проговаривание полезно и на этапе контроля: ребенок должен убедиться, что сделал правильно и сам себя похвалить: «Я сделал это хорошо!» Используются различные упражнения, способ выполнения которых необходимо сменить по условному сигналу, например, упражнение «Паучок» – ребенок шагает одноименной рукой и ногой, но после звукового сигнала необходимо остановиться и продолжить движение разноименными конечностями. Можно добавить более сложную инструкцию, по которой, услышав один хлопок, ребенок должен остановиться и сменить способ передвижения, а услышав два хлопка, менять способ нельзя. Вместо хлопков можно использовать колокольчики с разным звучанием или другие сигналы: визуальные, аудиальные, кинестетические.
В упражнении «Скалолаз» ребенок, чтобы не сорваться с отвесной скалы, роль которой выполняет стена, должен шагать, перемещаясь вдоль стены, переставляя последовательно только по одной конечности. Это упражнение способствует формированию контроля и планирования движения.
После прохождения трех этапов можно подключать более сложные двигательные упражнения, требующие координировать свои движения и регулировать их так, чтобы достичь цели (например, жонглирование мячами, парные перебросы, попадание мячом в корзину, упражнения на баланс и т. д.).
Продолжительность того или иного этапа зависит от потребностей конкретного ребенка и не имеет строгих временных ограничений.
Аналогичным образом построены методы когнитивной коррекции. Здесь также использовались задания со стоп-сигналом, с проговариванием, а затем с обдумыванием (внутренним проговариванием) программы заданного действия. Во всех методах была опора на внешние опосредствующие стимулы. Например, прикосновение к руке во время выполнения когнитивного задания означало: «Остановись, подумай, а потом действуй» (рис. 43).
Рис. 43. Использование внешнего опосредствования для преодоления импульсивности
Формой развития самоконтроля являются упражнения, в которых задания придумываются ребенком для родителя или педагога или для другого ребенка при коррекции в диаде. Обучая другого, ребенок формирует самоконтроль, соотношение цели и результата, исправление ошибок.
Гиперактивные дети, как указывалось выше, испытывают большие трудности длительного поддержания произвольного внимания, мотивации и целенаправленности при выполнении учебного задания. Разделение его на подзадачи с четким обозначением цели каждой часто компенсирует трудности ребенка и создает у него положительную эмоцию переживания успеха, которая в дальнейшем станет основой формирования мотивации к следующему заданию. Большое значение имеет четкая структурированность и полимодальность инструкции: сочетание акустической и зрительной формы предъявления задания помогает ребенку сформировать ориентировочную основу необходимого действия.
Формирование внимания происходит также с помощью полимодальной стимуляции: кинестетического анализатора (ощупывание препятствия), внутренних кинестезий (язык жестов), внутренних представлений (представить траекторию полета шарика перед тем, как по нему ударить) и др. Ребенок постепенно начинает осознавать себя субъектом внимания. Произвольное воображение – шаг к развитию произвольного внимания. Развитие воображения способствует также формированию способности выделения существенного основания для действования в предлагаемой ситуации, то есть избирательности поведения.
Эффективным способом активизации ребенка являются дыхательные упражнения. Они проводятся как в форме упражнений на развитие дыхания животом (рис. 44), так и с помощью специального игрового метода «Дутибол», в котором ребенок должен задуть в ворота шарик от пинг-понга (рис. 45). Этот последний метод пользуется такой любовью у детей, что может использоваться в качестве поощрения (премии) за хорошее выполнение другого задания.
Для профилактики развития асоциальных форм поведения, о которых говорилось выше, полезен метод библиотерапии: анализ рассказов, почему так поступил герой, чем помешал другим и т. д. В результате происходит выстраивание мостиков между собственным поведением и действиями героя, различение социально одобряемого и социально наказуемого поведения. Успешность в этом – хороший прогностический показатель в коррекции СДВГ
Для многих гиперактивных детей оказываются полезными занятия в диаде с более заторможенным ребенком, например, в задании доползти, не останавливаясь, до цели последним.
Рис. 44. Дыхательные упражнения в комплексной коррекции СДВГ
Рис. 45. Игровой метод дыхательной коррекции
Для гиперактивного ребенка, у которого с раннего детства накапливается большой опыт порицаний, неприятия, недовольства окружающих, очень важно положительное эмоциональное подкрепление, переживание ситуации успеха, похвала даже за самые маленькие успехи саморегуляции. Как гиперактивному ребенку, так и его родителям необходимо насыщение позитивными чувствами в общении с ребенком, развитие эмоционально-игровой общности ребенка с родителями. Роль родителя как партнера по игре заключается и в демонстрации способов выполнения договоренностей (правил), и в ответственности каждого участника за процесс и за результат игры. Смена позиций «ведущий-ведомый.» в игре способствует формированию чувства ответственности – важного компонента произвольной регуляции.
Очень важным в работе с гиперактивным ребенком является постоянное (каждые 3–5 минут) обеспечение ему обратной связи об успешности и адекватности собственного поведения.
Повторное нейропсихологическое обследование детей после курса коррекции показывает, что применяемые методы являются эффективными как для преодоления проблем в обучении, так и для коррекции симптомов СДВГ
Методика коррекции СДВГ, таким образом, состоит не в поисках кнопки, которая бы позволила «выключить мотор», а в поиске и налаживании системы управления этим мотором. Эта деятельность основана на теории Л.С. Выготского о том, что «волевое действие начинается только там, где происходит овладение собственным поведением с помощью символических стимулов» (Выготский, 1984, с. 50).
Литература
Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребенок, или все о гиперактивных детях. – М.: ИПТ, 2003.
Выготский Л.С. История развития высших психических функций // Собр. соч.: в 6 т. – М.: Педагогика, 1983. Т. 3. С. 5–328.
Выготский Л.С. Детская психология / Собр. соч.: в 6 т. – М.: Педагогика, 1984. Т. 4. С. 5–404.
Гальперин П.Я., Запорожец А.В., Карпова С.Н. Актуальные проблемы возрастной психологии. – М.: Педагогика, 1978.
Гегель Г.В.Ф. Философская пропедевтика // Работы разных лет: в 2 т. – М.: Мысль, 1971. Т. 2. С. 5–209.
Глозман Ж.М. Нейропсихология детского возраста. – М.: Академия, 2009.
Горячева Т.Г., Султанова А.С. Нейропсихологические особенности психического развития детей с синдромом гиперактивности // В.М. Бехтерев и современная психология. Вып. 3. Т. 2. – Казань, 2005. С. 91–100.
Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Манелис Н.Г., Успенская Т.Ю., Суворинова Н.Ю., Борисова Т.Х. Школьная дезадаптация: психоневрологическое и нейропсихологическое исследование // Вопр. психол. 1999. № 4. С. 28–34.
Курдюкова С.В., Чибисова М.В. Нейропсихологический подход к коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / Материалы III Международной конференции памяти А.Р. Лурия. – М.; Белгород: Издательство АПН, 2007. С. 26–26.
Курдюкова С.В., Глозман Ж.М., Чибисова М.В. Формирование ориентировочной основы и контроля действия как метод коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью // Практическая нейропсихология. Помощь неуспевающим школьникам / Под ред. Ж.М. Глозман. – М.: Эксмо, 2010. С. 207–222.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1969.
Мачинская Р.И., Дубровинская Н.В. Мозговое обеспечение информационных и мотивационных компонентов произвольного внимания у детей младшего школьного возраста // Доклады II Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Р. Лурия «А.Р. Лурия и психология XXI века» / Под ред. Т.В. Ахутиной, Ж.М. Глозман. – М.: Смысл, 2003. С. 309–317.
Мурашова Е.В. Дети-«тюфяки» и дети-«катастрофы». Гиподинамический и гипердинамический синдром. – Екатеринбург: У-Фактория, 2004.
Гиперактивные дети: коррекция психомоторного развития / Под ред. М. Пассольт. Пер. с нем. – М.: Академия, 2004.
Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей / Под ред. А.В. Грибанова. – М.: Академический проект, 2004.
Сиротюк А.Л. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью – М.: Сфера, 2002.
Современный психологический словарь / Под ред. Б.Г. Мещерякова, В.П. Зинченко. – СПб.: Прайм-Еврознак, 2006.
Шевченко Ю.С. Коррекция поведения детей с гиперактивностью и психопатоподобным синдромом. – М.: Вита-Пресс, 1997.
Glozman J.M., Konina S.M. Prevention of learning disability in the preschool years // Procedia. Social and behavioral sciences. 2014. V. 146. P. 163–168.
Glozman J., Kurdukova S., Chibisova M. Neuropsychological approach to ADHD assessment and remediation // Journal of Neural Transmission. 2007. V. 114. № 7. P. LXXV
Glozman J.M., Shevchenko I.A. Specific features of ADHD syndrome at preschool age // Procedia. Social and behavioral sciences. 2014. V. 146. P. 233–239.
Glozman J., Shevchenko I., Kiselev S., Nurieva E., Kiselnikov A., Kozlovskiy S., Pyasik M. Neuropsychological and psychophysiological mechanisms of attention deficit // International Journal of Psychophysiology. 2014. V. 94. Issue 2. P. 209–210.
Mannuzza S, Klein R.G., Bessler A., Malloy P., LaPadula M. Adult outcome of hyperactive boys // Arch. General Psychiatry. 1993. V. 50. P. 565–576.
Pennington B.F., Ozonoff S. Executive functions and developmental psychopathology // Journal Child Psychiatry. 1996. V. 37. P. 51–87.
Обратная связь как способ преодоления негативизма
Печак Е.Е.
В коррекционной практике нередко приходится сталкиваться с сопротивлением, протестом ребенка. Это – негативизм, который может выражаться в упрямстве, грубости или замкнутости. Найти подход к такому ребенку нелегко, и порой требуется не одно занятие для того чтобы только установить контакт. Мы хотим описать такой случай.
Описание случая
Мама Кати Л. обратилась к нам в центр в 2008 году с жалобами на плохой почерк, пропуски букв в словах и рассеянность девочки.
Кате 8 лет, она единственный ребенок в семье, воспитывается мамой и няней. Из беседы с мамой выяснилось, что на всем сроке беременности были угроза выкидыша, токсикоз и повышенное АД, стресс, связанный с напряженной ситуацией в семье. Роды в срок, оперативные (вынужденное кесарево сечение). До года у Кати наблюдались нарушения режима сна, гипотонус, дисбактериоз, судороги при повышении температуры (которые, по словам няни, наблюдаются при болезни и в настоящее время). Моторное развитие в рамках возрастной нормы, речевое развитие задержанное: слова и фразы с 3 лет. Девочка часто болеет простудными заболеваниями (около пяти раз в год), трижды перенесла отит (в 5, 6 и 8 лет), наблюдается невропатологом.
Нейропсихологическое обследование
Катя адекватна, критична, ориентирована в пространстве и времени. В эмоциональном состоянии девочки можно отметить тревожность, гиподинамичность, негативизм. Наблюдается снижение нейродинамики, флуктуации и истощаемость в процессе деятельности.
При исследовании двигательной сферы наблюдались трудности усвоения двигательной программы и ее стойкие упрощения, многочисленные эхопраксии в реакции выбора и праксисе, не корригируемые лишние импульсы при воспроизведении ритмических структур. Пространственные представления недостаточно сформированы: отмечался пространственный поиск во всех пробах, неудержание строки при письме.
Изучение гностической сферы выявило несформированность акустического гнозиса и акустического внимания (недооценки и переоценки при восприятии ритмов, некритичность к ошибкам).
Спонтанная речь девочки развита достаточно хорошо. Однако в импрессивной речи отмечаются трудности понимания логико-грамматических конструкций, наблюдается неразличение пространственных предлогов.
Все виды памяти характеризуются низкими показателями. В мнестической деятельности наблюдались флуктуации, истощаемость и негативизм.
Интеллектуальные функции также развиты недостаточно. Замедлено и затруднено понимание смысла сюжетных картинок, отмечались импульсивные ответы с самокоррекцией, при этом, как показывает тест «Пятый лишний», у девочки неплохие способности к обобщению и логическим умозаключениям.
Таким образом, по результатам нейропсихологического обследования можно сделать заключение, что у Кати недостаточно сформированы многие высшие психические функции на фоне низкой нейродинамики психического функционирования и эмоциональных нарушений.
Нейропсихологическая коррекция
Исходя из результатов нейропсихологической диагностики, была построена программа коррекционных занятий, основными задачами которой стали:
– повышение уровня умственной работоспособности (нейродинамики протекания психических процессов);
– повышение уровня регуляции и самоконтроля;
– формирование пространственных представлений;
– развитие мнестических процессов разных модальностей (зрительной, слухоречевой, двигательной);
– расширение объема акустического восприятия;
– преодоление эмоциональных нарушений.
Осуществить поставленные задачи планировалось в комплексной коррекции двигательной и когнитивной сфер, совместно решающих поставленные задачи. Первоначально был назначен курс из 20 занятий, с частотой посещения 2 раза в неделю.
Двигательная часть коррекции была направлена на повышение общей нейродинамики протекания психических процессов, развитие межполушарного взаимодействия, развитие пространственных представлений, формирование схемы тела, развитие самоконтроля.
Когнитивная коррекция была направлена на развитие акустического гнозиса, различных модальностей памяти, пространственных и квазипространственных представлений, контроля и произвольности в психической деятельности.
Первое занятие прошло в присутствии мамы. Катя не приняла игровую форму занятий, постоянно ожидала маминой оценки, которая, в свою очередь, оставалась безучастной. Следующие пять занятий Катя демонстрировала протест, на все призывы к упражнению или игре она отвечала: «Я стесняюсь», «Я не хочу», «Я не умею, это сложно». Поощрения за правильно выполненные задания не действовали. Затем начались манипуляции: «Я специально так делаю», «Проверяю вас», «Думаете, я дура? Нет…», «По пятницам я обычно отдыхаю». Катя не обращала внимания на озвученные правила, на предложение прекратить занятия, а на вопрос о смысле нахождения на занятиях отвечала: «Мама привела меня сюда, чтобы я стала лучше писать!». Мама спокойно утверждала, что ребенок у нее избалованный и к ней нужно просто найти подход. И только на седьмом занятии начали действовать новые жесткие правила, которые мы прописали на бумаге и повесили перед глазами ребенка:
1. Мы будем здесь не просто в игрушки играть, а выполнять интересные увлекательные задания и упражнения, которые помогут тебе справиться с трудностями в школе.
2. Правило «стоп»: «Ты можешь прервать процесс выполнения задания с последующим объяснением причин».
3. Обязательное выполнение домашних заданий.
4. За каждое правильно выполненное задание ты будешь получать камешек, а в конце занятия будем подсчитывать их количество, проверим, какой рекорд ты сможешь установить.
Когда эти правила были прописаны, и стала «работать» система поощрения, она была немного изменена (за отличное выполнение – 3 камня, за ошибку – минус один камень, за сбор определенного количества камней – игра на выбор). Одновременно с правилами мы завели по совету Ж.М. Глозман дневник достижений, куда вписывали все успехи девочки. Удивительно, но с этого момента она начала заниматься. Живо откликалась на замечания и похвалу, постоянно заглядывала в дневник достижений, который явился важнейшим отражением изменений, и радовалась каждой новой записи. Так обратная связь в виде дневника достижений стала способом устранения протеста и преодоления негативизма. Коррекция прервалась на десятом занятии по семейным обстоятельствам, как раз в тот период, когда начался процесс изменений.
Результаты коррекции
Повторная диагностика после проведенных 10 занятий показала: нейродинамические показатели остались такими же низкими, сохранилась истощаемость, но флуктуации исчезли. Простроилось межполушарное взаимодействие. В динамическом праксисе наблюдались некоторые улучшения, но остались эхопраксии, «уплывание программы». Улучшились пространственные представления о схеме собственного тела, понимание квазипространственных отношений. В пробе на воспроизведение ритмических структур немногочисленные лишние импульсы корригировались самостоятельно и быстро, однако формирование акустического гнозиса еще оставалось задачей дальнейших занятий.
Рис. 46. Показатели эффективности нейропсихологической коррекции (уменьшение штрафных баллов в разных нейропсихологических пробах). Условные обозначения проб: 1 – реципрокная координация; 2 – реакция выбора; 3 – динамический праксис; 4 – праксис позы пальцев; 5 – проба Хэда; 6 – рисунок стола; 7 – зрительный гнозис; 8 – воспроизведение ритмических структур по образцу; 9 – воспроизведение ритмических структур по инструкции; 10 – оценка ритмических структур; 11 – письмо; 12 – зрительная память; 13 – слухоречевая память (запоминание отдельных слов); 14 – двигательная память; 15 – слухоречевая память (пересказ рассказа); 16 – анализ сюжетной картинки; 17 – проба «Пятый лишний»; 18 – понимание логико-грамматических конструкций; 19 – таблицы Шульте
Значительно улучшилось понимание речевых инструкций, в том числе выраженных предложными конструкциями. Дефекты письма остались на том же уровне. Возросли показатели мнестической деятельности. Нижеприведенный график наглядно сопоставляет уровень развития высших психических функций до и после коррекции (рис. 46).
Заключение
Таким образом, даже неполный курс нейропсихологической коррекции дал положительные результаты в формировании психических функций ребенка. В данном случае комплексная несформированность ВПФ сочеталась с выраженными эмоциональными проблемами, поэтому нахождение адекватных способов их преодоления с помощью предоставления девочке различных внешних способов обратной связи о собственных достижениях повышало мотивацию ребенка к занятиям, что и явилось важнейшим фактором успехов в коррекции. Дальнейшее продолжение нейропсихологической коррекции с акцентом на те функции, несформированность которых носит наиболее выраженный и стойкий характер, предполагает дальнейшее совершенствование способов обеспечения обратной связи в занятиях.
Бригадный метод в преодолении комплекса когнитивных и эмоциональных расстройств
Егорова С.В., Емельянова Е.Н., Пелячик К.А.
Описание случая
В августе 2007 года на диагностику в Центр детской нейропсихологии поступил ребенок Миша К., 9 лет.
Жалобы родителей были следующими: «Энурез, энкопрез, интерес к новому быстро пропадает, не желает что-либо делать самостоятельно, начиная от элементарных действий и заканчивая школьными навыками. Сначала не хотел играть до школы (только смотрел), теперь играет, а в школе только смотрит, если лично не заинтересован, все делает очень медленно, переставляет буквы при чтении и письме, пропускает, путает по невнимательности, раздражителен, вспыльчив, не воспринимает общественных норм поведения».
В жалобах можно выделить косвенное указание на органическую (неврологическую?) симптоматику (энурез, энкопрез), проблемы эмоционально-волевой сферы, а также на собственно нейропсихологические феномены: медлительность, невнимательность, ошибки в письме и чтении.
Далее из беседы с родителями выяснились следующие особенности перинатального и раннего развития ребенка. Семья полная. Оба родителя – математики, преподаватели в ВУЗе. На момент беременности матери было 26 лет, отцу – 28. В первом триместре беременности отмечался слабый токсикоз, мать болела ОРЗ, в третьем триместре – отеки. Роды на 38 неделе, самостоятельные, однако с механическим выдавливанием плода. Ребенок родился в головном предлежании, с весом 3100, ростом 52 см. Закричал сразу, по шкале Апгар состояние ребенка оценено на 7–8 баллов.
На первом году жизни отмечались частые срыгивания, нарушение ритма сон-бодрствование, гипертонус. Моторные функции развивались несколько замедленно, но без выраженного отставания в дальнейшем: голову держит с 3,5 месяцев, ползает с 6 месяцев, сидит с 8 месяцев, ходить начал с 13 месяцев. Речевое развитие также не вызывало тревоги: лепет с 5–7 месяцев, слова с 8-12 месяцев, фразы с 2 лет 2 месяцев. В 2 года 5 месяцев родители обратились к невропатологу, так как ребенок «бился головой о стену». Был назначен медикаментозный курс лечения по поводу повышенного внутричерепного давления (внутричерепной гипертензии). В настоящее время ребенок наблюдается невропатологом, кардиологом (малые аномалии развития сердца, вегетососудистая дистония, повышенное внутричерепное давление, кроме того, частые воспаления аденоидов, отиты). На момент начала коррекционных занятий ребенок принимал препарат фенибут в связи с повышенной возбудимостью, трудностью регуляции ритмов сон-бодрствование, энурезом, энкопрезом.
Необходимо отметить важные особенности социальной ситуации раннего развития Миши. Начиная с 6 месяцев ребенок воспитывался у бабушки по линии отца, так как мать не чувствовала себя достаточно компетентной в воспитании ребенка. Мать и отец навещали ребенка. С 2 лет 6 месяцев Миша вновь стал жить с родителями.
Данные нейропсихологического обследования
При проведении нейропсихологической диагностики у ребенка отмечаются выраженные трудности вхождения в контакт, невротические кожные реакции (покраснение), Миша «лежит» на столе, постоянно зевает, в конце обследования залезает под стол, постоянно оглядывается на маму. Ребенок ориентирован в месте («пришел к психологу») и личных данных, однако слабо ориентирован во времени: на вопрос о дне рождения не может назвать точную дату, говорит «летом», колеблется при выборе времени года на момент диагностики – лето или осень (диагностика проводилась в конце августа), не может назвать число. Кроме того, отмечается недостаточная мозговая активность и истощаемость ребенка в ходе обследования, а также по показателям выполнения пробы Шульте: таблица 1–1 мин 16 с; таблица 2–1 мин 34 с; нахождение чисел в 3 таблице ребенок до конца не довел – деятельность распалась на фоне утомления.
Двигательная сфера. Реакцию выбора ребенок выполняет замедленно, «застывает» (1 балл)[4]. В реципрокной координации отмечается общая напряженность, разведение рук в пространстве (1 балл). В динамическом праксисе наблюдаются стереотипии (вертикальный кулак), отсутствие плавности в обеих руках, в левой руке инверсии ребра и сбои (правая рука 1; левая рука 1,5). Графическую пробу на динамический праксис «забор» выполняет с отрывом руки, синкине-зиями языком, множественными сбоями (переходными элементами) и трудностями удержания строки (2 балла). В праксисе позы пальцев – развернутый поиск, больше в левой руке, и синкинезии языком (правая рука 1; левая рука 1,5). В пробе Хэда – зеркальность с возможностью коррекции, незначительные соматотопические ошибки (1 балл).
Зрительно-пространственный и акустический гнозис развиты соответственно возрасту.
Память. В двигательной и зрительной памяти отмечается некоторая замедленность воспроизведения. В слухоречевой памяти при хорошем непосредственном воспроизведении (кривая запоминания 10 слов: 5, 8, 10) отмечается повышенная тормозимость следов гетерогенной интерференцией – счетом, после которого Миша воспроизводит только 5 слов.
Речевые функции. Спонтанная речь не развернутая, отмечаются единичные вербальные парафазии при назывании картинок (щетка – грабли, чайник – кувшин). Чтение не автоматизированное, без соблюдения знаков препинания. Письмо орфографически правильное, однако отмечаются синкинезии (язык), а также макрография, отсутствие плавности движений на фоне выраженного гипертонуса кисти и, как следствие, – «нечитаемый» почерк.
Интеллект. Ребенку доступно понимание морали рассказа («Галка и голуби»), смысла сюжетной картинки («Окно»), выделение слов по существенному признаку и нахождение обобщающего слова («Пятый лишний», вербальный вариант).
По результатам диагностики и с учетом запроса родителей ребенка были даны следующие рекомендации: первичная консультация у семейного психолога, курс из 20 нейропсихологических коррекционных занятий (продолжительность курса может меняться в зависимости от динамики ребенка), по окончании которого – работа с ребенком и семьей как системой в рамках семейного консультирования (психотерапии).
Программа коррекции
Цели нейропсихологической коррекции
Основными мишенями нейропсихологической коррекции были следующие: нейродинамические показатели, кинетический, кинестетический, пространственный факторы и межполушарное взаимодействие, а также преодоление синкинезий. Сильной стороной, на которую мы опирались в ходе занятий, было хорошо развитое мышление ребенка.
Косвенной мишенью коррекции стали выявленные в ходе занятий значительные трудности в идентификации собственных эмоций, возможности их называния, а также инфантильные способы регуляции эмоций и собственного поведения. Так, в результате возникающего напряжения (как правило, связанного с неуспехом или его предвосхищением) Миша прибегал к оральным и двигательным стереотипам: принимал эмбриональную позу и начинал кусать определенные детали одежды. Все негативные состояния описывались словами: «Я злюсь».
Особенности организации занятий
Каждое коррекционное занятие состояло из двух частей. Первая часть – двигательная коррекция, основанная на принципе замещающего онтогенеза (Комплексная методика… 1998), модифицированном специалистами НИЦ детской нейропсихологии (Потанина, Соболева, 2004). Упражнения в данной части подобраны таким образом, чтобы дать ребенку возможность последовательно пройти все стадии раннего сенсомоторного онтогенеза и, следуя логике функционального развития мозга, последовательно активизировать зоны коры больших полушарий, а также глубинные структуры I блока мозга по А.Р. Лурия (1973). Вторая часть – это когнитивная коррекция, более приближенная к учебной деятельности, но учитывающая специфику личности ребенка.
При планировании коррекционной программы мы опирались на положения Л.С. Выготского (1983) о генезе ВПФ и на теорию системной динамической локализации функций А.Р. Лурия (1969). Работа строилась с опорой на сильные звенья, с постепенным усложнением заданий; осуществлялся переход от максимально вынесенной вовне программы к свернутой интериоризованной, при этом специалист последовательно передавал ребенку функцию слабого звена, изначально взятую на себя (Ахутина, Пылаева, 1995).
Первое занятие было проведено в присутствии матери Миши. В течение всего занятия ребенку требовалась периодическая моторная разрядка: после каждого упражнения Миша вскакивал и бегал кругами по периметру комнаты. Максимального эффекта в регуляции активности мы достигали при введении временных рамок бега. Например, ребенок должен успеть принять нужную позу, когда психолог досчитает до 3, 10; через 30 с с посекундным отсчетом в последние 5 с и т. п. На втором занятии количество подобных пауз резко сократилось, после пятого занятия, если Мише требовалась моторная разрядка, он просил разрешения попрыгать на мяче, что носило уже эпизодический характер.
Для большего вовлечения ребенка в деятельность и для избегания отказов от выполнения вводились следующие приемы:
1. Общее позитивное отношение к ребенку, поддержка, похвала, акцент на успехах.
2. Введение разноцветных фишек (2 или 3 цвета). В начале занятия обговариваются правила получения фишек и правила их подсчета. При определенном соотношении «хороших» и «плохих» фишек ребенок в конце занятия получал символический приз – наклейку. Следует отметить некоторые особенности применения данного метода в работе с Мишей. Подобная стимуляция оказывала большой положительный эффект на продуктивность занятий, однако только до тех пор, пока «плохих» фишек не становилось больше. Тогда Миша нивелировал значимость фишек и приза. К сожалению, от призов-наклеек пришлось отказаться, так как мать Миши считает опасным применение материальных поощрений.
3. Предварительный совместный выбор из списка упражнений тех, которые ребенок будет выполнять. В нашем случае 3 упражнения выбирает ребенок, 1 – психолог, затем опять 3 упражнения ребенок и т. д. В результате задействуется подавляющее большинство упражнений, а у ребенка развивается внутренний локус контроля за счет возможности влиять на ситуацию.
4. При успешном выполнении определенных упражнений – игра в «Дутибол»[5] в конце занятия – любимая игра Миши из-за гарантированного успеха. (Или в зависимости от количества «хороших» фишек определяется количество раундов игры в «Дутибол»).
5. Обсуждение смысла выполняемой работы.
Динамика акцентов в проведении коррекционной работы
На первых пяти занятиях максимальный акцент делался на повышение нейродинамических показателей психической деятельности. Для этого:
1) в процессе занятий мы использовали ритмичные прыжки на мяче под музыку, «Дутибол», игры с использованием массажного мяча, элементы дыхательной гимнастики по Стрельниковой, а также всю двигательную часть коррекционного занятия;
2) были даны рекомендации родителям: контрастный душ (особенно воротниковой зоны) по утрам, массаж воротниковой зоны (по согласованию с невропатологом), использование массажных стелек, массажных мячиков, палочек, прогулки на свежем воздухе, правильное питание.
В дальнейшем акцент сместился на проработку всей двигательной сферы, без специфического выделения отдельных звеньев, так как определенной работы требовало каждое звено. Работа строилась по принципу перехода от простого к сложному, с опорой на сильные звенья (в нашем случае – мышление). Так, обсуждались сложные задания, причины затруднений, формировалась стратегия преодоления трудностей. Например, в упражнении «Робот» (синхронное одно– или разнонаправленное поднятие руки и ноги в положении лежа) – совместно с ребенком делалось заключение, что чем больше счет, тем меньше должны быть шаги; в упражнении «Бревнышко» (перекатиться по ковру по прямой линии, вначале реальной, заданной веревкой или разложенными на ковре игрушками на уровне талии в начале и конце пути, далее – воображаемой) – обсуждалась необходимость синхронности движений спины и ног. Кроме того, осуществлялись переходы от произвольного к непроизвольному уровню выполнения заданий и наоборот в случае затруднений. Например, для перехода к непроизвольному уровню при выполнении упражнения необходимо было разгадать загадку, для перехода к произвольному – осуществлялось оречевление действий, счет и т. п. Усложнение переключения в звене плавности осуществлялось за счет введения дополнительных форм переключения с одной программы на другую по хлопку, определенному знаку. Вводя сочетание движений конечностей с движениями языка (правая рука – язык влево и т. д.), мы преследовали две цели – увеличение нагрузки на кинетическое звено и преодоление оральных синкинезий (перевод движений языка на сознательный уровень).
Для развития кинестетического анализатора применялось выполнение упражнений с закрытыми глазами, с опорой на ощущения от собственного тела, ощупывание и рисование на тыльной стороне ладони и т. п. Развитие межполушарного взаимодействия шло также в основном в двигательной части занятия и в домашних заданиях в форме двуручных обведений заданных образцов.
Значительные трудности у Миши вызывали упражнения, направленные на расслабление. На протяжении всего первого курса ребенок мог расслабить определенную группу мышц только на контрасте после напряжения, при этом 2–3 секунды конечность была расслаблена, после чего ребенок вновь ее напрягал. Частичное расслабление достигалось на непроизвольном уровне во время свободной беседы на отвлеченные темы. Значительный прогресс был достигнут на втором курсе, начиная с 9 занятия, когда ребенок начал произвольно регулировать тонус мышц.
Еще одним значительным достижением стало включение Миши в совместную игру с другими детьми. Так, со слов отца, на прогулках Миша сам начал подходить к другим детям, чего раньше не было; на занятиях во время первого курса Миша не смотрел на других детей, во время повторного курса ребенок выражал значительную заинтересованность занятиями других детей, внимательно наблюдал за их реакциями на неуспех.
По окончании второго курса была проведена повторная нейропсихологическая диагностика тех звеньев, на которые была направлена коррекционная работа (табл. 3).
По результатам повторной нейропсихологической диагностики можно сделать вывод о том, что, несмотря на выраженные поведенческие и эмоциональные трудности, мы добились значительных успехов в достижении поставленных основных целей коррекции. Из косвенных целей самым значительным достижением можно назвать редукцию оральных стереотипий. Остались сложности с называнием эмоций, однако ребенок теперь может при помощи вербального опосредствования регулировать собственные эмоциональные состояния (например, рассказывая о событиях, их вызвавших).
После курса базовой нейропсихологической коррекции и консультаций с семейным психологом Миша начал специальные занятия по коррекции трудностей письма и речи. Всего было проведено 10 занятий с нейролингвистом. Диагностическое первое занятие показало, что у мальчика недостаточно сформированы фонематический слух и образ слова.
Таблица 3
Сравнение количественных и качественных результатов нейропсихологического обследования в начале (I) и в конце (II) коррекционных занятий
Миша пишет и рисует правой рукой, при этом отмечен гипертонус кисти, следствием которого стали трудности контроля процесса письма. Эти же проблемы были отмечены при рисовании карандашом: при раскрашивании ему трудно удержаться в границах изображения, рука сильно устает. При рисовании фломастером эти трудности не так выражены, удерживать контур значительно легче. При этом следует отметить, что ребенок любит заниматься конструированием, много и увлеченно работает с конструкторами и деталями механизмов, то есть тонкая моторика рук у него неплохо развита. Для решения этой проблемы были необходимы упражнения на расслабление под руководством опытного специалиста.
К моменту начала занятий у мальчика был сформирован навык простого списывания, письма под диктовку, самопроверки. Уровень владения грамматическими правилами вполне соответствовал его возрасту. Воображение и чувство юмора оказались достаточно хорошо развиты.
Папа сформулировал как главную проблему, связанную с чтением. Мама не смогла четко изложить свои жалобы, а спектр ее претензий к ребенку колебался от упреков в абсолютной неграмотности до заявлений, что с русским языком у него все в порядке. Однако было очевидно, что больше всего ее беспокоит почерк.
Сам мальчик искренне жаловался на то, что допускает много «глупых» ошибок. Уже на первом занятии ребенок продемонстрировал большое желание работать самостоятельно, в хорошем темпе, не увиливая и не упрощая заданий. Он легко пошел на вербальный контакт, много и охотно рассказывал о себе, родителях, школе.
Занятия строились по определенному плану, который включал в себя работу над образом слова, развитие контроля размера и конфигурации букв и попытки выработать свой собственный стиль грамотного письма.
На занятиях Миша практически без ошибок справлялся с корректурными пробами, так же безошибочно выполнял зеркальные рисунки.
Из упражнений, направленных на формирование образа слова, использовались анаграммы, «Словесная математика», «Буквенные матрицы». «Словесная математика» – упражнение, основанное на «сложении» слова из вычитаемых элементов другого слова, например: (портфель – фель) + (река – ка) + Т = портрет. Для упражнения «Буквенные матрицы» требуется лист бумаги размером 10*10 см, расчерченный на клетки 1*1 см. В каждой клетке написана буква; читая буквы по горизонтали или вертикали можно прочитать слова. Все задания всегда выполнялись успешно с минимальной направляющей помощью.
На каждом занятии или в качестве домашнего задания использовались кроссворды. Кроссворд помогает расчленить слово на буквы, то есть уточнить его буквенный образ, кроме того кроссворды позволяют работать с размером букв. Если на первых занятиях размер клетки был достаточно большим (1*1 см), то к пятому занятию он уменьшился, а на десятом занятии было дано указание в большую клетку вписать минимально возможную букву. Эти упражнения вызывали незначительные трудности только вначале. Некоторые задания требовали контролировать написание строчной и прописной буквы. Для Миши это было сложнее, но зато давало возможность для самокоррекции, что также очень важно.
Другой тип заданий по формированию образа слова состоял из написаний, требующих исправлений. Предложения или словосочетания не включали в себя неверных написаний с орфографическими ошибками, а только асемантические замены, вызванные заменой буквы, например, «Зимой лев сбрасывает листья». Такие упражнения также выполнялись весьма успешно. Причем исправления всегда сопровождались эмоциональным комментарием, типа: «Ну это какой-то совсем странный человек написал!», «Это просто смешно!».
Работа над орфографией состояла из четырех видов заданий: списывание, списывание со вставкой пропущенных букв, вставка пропущенных букв в готовый текст, письмо под диктовку. Труднее всего, как и следовало ожидать, давалось письмо под диктовку. В условиях сложного задания усиливались дисграфические проявления, касающиеся именно почерка, орфографическая составляющая была вполне удовлетворительна: на 15 слов текста – один пропуск буквы (при сочетании 3 согласных, типа множеС(Т)Во).
На последнем этапе мы подошли к работе с текстом. Использовались такие упражнения: составление предложений на заданную тему с заданными словами как устно, так и письменно; исправление текстов-бессмыслиц; составление текстов, разрезанных на части; составление текстов по имеющемуся началу. Ни одно из этих заданий не вызывало затруднений. Наибольшее количество ошибок содержали работы, требующие наибольшей доли творчества. В составленном самостоятельно тексте проявились такие дисграфические ошибки: пропуск гласных («сбачка» вместо «собачка»; «снжок» вместо «снежок»), персеверации согласных («сккулила» вместо «скулила»), обведения букв (попытки самокоррекции). В тексте из 35 слов обнаружена 1 орфографическая ошибка – слитное написание не- с глаголом. Причем в этом же тексте встречается и верное написание слова на то же правило. Нужно сказать, что подобные единичные дисграфические проявления в творческих текстах детей младшего школьного возраста вполне нормативны.
Что касается чтения, то очевидно, что сам процесс пока объективно труден для Миши, поэтому вызывает негативные реакции. Однако чтение незнакомых текстов в нетрадиционном виде (чтение вверх ногами, чтение по предложению, чтение по слову, чтение по строчке) показали совсем неплохой результат. Самым важным является тот факт, что ребенок понимает, может объяснить смысл и пересказать прочитанное. Необходимо и дальше формировать в ребенке привычку к чтению, задатки которой были заложены занятиями в Центре, что отметил папа, написав в отзыве, что ребенок стал больше читать.
Для мамы осталась нерешенной проблема улучшения почерка сына. Известно, что почерк человека всегда отражает его настроение и внутреннее состояние. Поскольку развитие личности мальчика находится в процессе становления, его почерк нельзя считать сформировавшимся. На качество письма Миши влияет все: домашние события, школьные оценки, общение с одноклассниками, погода, чувство голода или жажды и т. д. (см. рис. 47).
Рис. 47. Запись от 31.01.2008, относящаяся к началу занятий
Это типичный почерк в уравновешенном состоянии, запись читаема, не содержит орфографических ошибок, буквы практически одинаковы по размеру и объему.
Рис. 48. Образец от 7.02.2008 – списанный текст со вставленными буквами и несколько предложений, составленных по картинкам
Образец, представленный на рисунке 48 можно считать лучшим, он не содержит орфографических ошибок, размер букв гармоничен, выдержана стихотворная строка. Минимальное количество обводок и исправлений следует расценивать как самокоррекцию, свидетельствующую о желании ребенка выполнить задание как можно лучше. На этом занятии Миша был спокоен, доволен полученными накануне оценками, воодушевлен предстоящей прогулкой «по ручью» вместе с отцом.
На рисунке 49 (от 6.03.2008) можно наблюдать иную картину.
Рис. 49. Образец от 6.03.2008
Четко прописаны только отдельные слова, буквы имеют разный размер, «находят» друг на друга, почти каждое слово имеет обведенные буквы, отмечаются пропуски слогов и букв. Существенна ошибка в дате: вместо 2008 написано 2007. Все это выдает волнение ребенка, трудности концентрации на процессе письма. Вызваны они скандалом между учителями, свидетелем которого стал Миша во время репетиции праздничного концерта непосредственно перед занятием.
Запись, представленная на рисунке 50, сделана практически без нажима, содержит большое количество ошибок и исправлений, размер букв и их объем значительно различаются. Ближе к концу записи почерк уже не контролируется ребенком, с трудом удерживается строка. Занятию предшествовала семейная ссора, которая крайне взволновала Мишу.
Наблюдения за почерком Миши доказывают, что работа по его формированию не может проходить успешно без решения существующих личностных и семейных проблем ребенка.
На наш взгляд, проблемы с письмом и речью, имеющиеся у Миши, прежде всего, отражают сложные семейные взаимоотношения, которые у повышенно эмоционального ребенка ухудшают дефектные фоновые (тонусные) составляющие письма. Мама сама отмечала, что у нее вызывало удивление, как уверенно и охотно ребенок работает на наших занятиях, и как его работа здесь отличается от системы выполнения домашних заданий.
Рис. 50. Наихудший вариант почерка
Другими словами, для успешной работы мальчику нужны соответствующие условия: благоприятный эмоциональный фон, определенный темп работы, мотивация на успех. При их наличии письмо и чтение Миши вполне будут соответствовать возрастной норме. Для коррекции почерка потребуется длительный контакт с семейным психологом, который поможет сформировать личность ребенка и выстроить детско-родительские отношения таким образом, чтобы они способствовали личностному росту мальчика, а не тормозили его.
Литература
Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Нейропсихологический подход к коррекции трудностей обучения // Нейропсихология сегодня / Под ред. Е.Д. Хомской. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1995. С. 160–170.
Выготский Л.С. История развития высших психических функций / Собр. соч.: в 6 т. – М.: Педагогика, 1983. Т. 3. С. 41–133.
Глозман Ж.М. Нейропсихологическое обследование: качественная и количественная оценка данных. – М.: Смысл, 2012.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1969.
Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973.
Потанина А.Ю., Соболева А.Е. Комплексный подход к коррекции развития высших психических функций у детей младшего школьного возраста // Актуальные проблемы логопедической практики / Под ред. М.С. Храковской. – СПб.: Акционер и К., 2004. С. 275–281.
Комплексная методика психомоторной коррекции / Под ред. А.В. Семенович. – М.: МГПУ, 1998.
Нейропсихологическая дифференциация и коррекция расстройств аутистического спектра у дошкольников
Амелина Е.Г.
Проблема гипердиагностики аутизма
Одной из наиболее актуальных проблем в современном обществе является создание комплексной системы медико-психолого-педагогического сопровождения детей с аутизмом, так как аутизм (РДА) и расстройства аутистического спектра (РАС) являются довольно распространенными нарушениями развития у детей (Каган, 1981; Лебединская, Никольская, 1991; Никольская, Баенская, Либлинг, 1997). Существующее на данный момент чрезвычайное разнообразие взглядов на детский аутизм отражает реальную сложность проблемы, что обосновывает необходимость дифференцированного изучения таких состояний, их этиологии и патогенеза, рассмотрения проблемы первичных и вторичных нарушений, более четкого обозначения диагностических критериев (особенно в возрасте до трех лет, так как критерии МКБ-10 и DSM-IV не применимы для детей раннего возраста (Горюнова, Шевченко, 2014)) для построения системы их лечения и реабилитации.
В последнее время наблюдается гипердиагностика аутизма (Каган, 2010: эл. ресурс; Иовчук, Северный, 2014; Горюнова, Шевченко, 2014; Taylor, Jick, Wing, 2010), особенно у детей в возрасте 3–5 лет (Никифорова, Бойко, 2014). Постановка диагноза зависит от применяемых методов и критериев диагностики, которые используются специалистами, не имеющими специальной подготовки по проблемам аутизма и подверженными «диагностической моде». Диагнозы аутизма часто ошибочно устанавливают детям с задержками развития, страдающим системными нарушениями речи (специфическим расстройством развития экспрессивно-импрессивной речи по типу афазии развития, в соответствии с МКБ-10 (2003)), и вторичными аутистическими поведенческими проявлениями, возникающими вследствие ранних резидуально-органических повреждений ЦНС (Северный, Иовчук, 2014). Это обусловлено общим диапазоном клинических проявлений данных нарушений.
В.Е. Каган (2014) связывает «эпидемию детского аутизма» с расширением диагностических критериев, их неоднозначностью в действующих диагностических классификациях, что приводит к гипердиагностике. Введение понятий «расстройств аутистического спектра», «процессуального аутизма», «атипичного аутизма» внесло много понятийных и диагностических проблем в вопрос об аутизме. Под перечисленные нарушения попадают как расстройства не явно органические, так и не явно невротические, проявляющиеся, в том числе, нарушениями взаимодействия ребенка с окружающими.
И. Фомбон с коллегами (Fombonne, Quirke, Hagen, 2011) отмечают, что наиболее часто используемая диагностическая категория – атипичный аутизм (NOS), то есть такие случаи, в которых дифференциальная диагностика затруднена или невозможна. Атипичный аутизм (F 84.1, согласно МКБ-10), определяется как вариант общего расстройства развития, схожий по критериям с категорией F 84.0. Отличие от детского аутизма состоит в более позднем возрасте возникновения болезни (признаки аномального развития впервые появляются после трех лет), а также в отсутствии хотя бы одного из основных диагностических критериев (необщительность, нарушение социального взаимодействия, выражающееся в стремлении уйти от контактов, ограниченное, стереотипное поведение).
Таким образом, тенденция к гипердиагностике РАС связана с тем, что диагноз устанавливается при проявлении отдельных симптомов, присущих этим расстройствам. При этом зачастую во внимание не берется тот факт, что ребенок может демонстрировать социальную тревожность и теряет над собой контроль в сложных для него ситуациях, замыкается в себе ввиду искажения эмоционально-мотивационной сферы и трудностей установления контакта.
Переходя к вопросу о коррекции и реабилитации детей с РАС, важно отметить, что при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий, преодоления проявлений дизонтогенеза у детей с РАС наиболее результативен комплексный подход, включающий методы медико-психолого-социальной коррекции детей (Султанова, 2014), сочетающие лечебные, педагогические, логопедические и психологические виды помощи детям. В нашей статье будет рассмотрен случай применения одного из этих направлений – нейропсихологической коррекции ребенка с РАС.
Пример применения методики нейропсихологической коррекции ребенка с расстройством аутистического спектра
Аркадий К., 5,5 лет, живет с мамой, бабушкой и дедушкой. В 2012 году мальчику был поставлен диагноз атипичный аутизм, ЗПР, ОНР.
Основные сведения из анкеты раннего развития мальчика
Родился от первой беременности, к моменту рождения матери было 28, отцу 30 лет. Беременность протекала без существенных особенностей, роды в срок, самостоятельные, при рождении было поставлено 10 баллов по шкале Апгар.
Развитие в течение первых двух лет: моторное развитие в срок, как и речевое развитие (лепет с одного месяца, слова с двенадцати месяцев, фразы с двух лет). В 2,5 года, после АКДС прививки речь исчезла, появилась некая отгороженность, чтобы дозваться мальчика, требовалось физическое привлечение внимания. Аркадию был поставлен диагноз атипичный аутизм.
В августе 2014 года родители мальчика обратились в НИЦ детской нейропсихологии с жалобой на задержку психоэмоционального и речевого развития. На этот момент Аркадий 1 год находился под наблюдением в коррекционном центре «Лекотека». По словам родителей, мальчик стал более контактен, отмечена положительная динамика в социализации.
При первом нейропсихологическом обследовании у Аркадия наблюдалась некоторая расторможенность, эмоциональная лабильность, неусидчивость, повышенная отвлекаемость от занятий, негативизм, проявление агрессии, нечувствительность к оценкам взрослого, незаинтересованность в результатах обследования. При этом были ограниченные возможности контакта взора и взаимодействия с педагогом. Большая часть проб нейропсихологической диагностики оказалась недоступна из-за негативизма и трудностей саморегуляции. Так, в корректурной пробе присутствовали беспорядочные штрихи вместо целенаправленной деятельности нахождения заданных изображений (рис. 51).
При исследовании двигательной сферы была выявлена несформированность орального праксиса, остальные пробы оказались недоступны.
Рис. 51. Выполнение корректурной пробы Аркадием в начале курса коррекции
В гностической сфере была установлена возможность различать цвета, остальные пробы также выполнены не были.
Однако при исследовании речевых функций была доступна проба на понимание слов – соотнесение пар слов с картинками (были допущены единичные ошибки с самокоррекцией), а также проба на понимание логико-грамматических конструкций.
При исследовании мнестических функций было выявлено, что пробы на двигательную (в связи с отказом имитировать серии движений) и слухо-речевую память (в связи с отсутствием речи) не доступны, при этом частично доступны оказались пробы на зрительную память, но с ошибками в виде конфабуляций (вплетения непредъявлявшихся стимулов), персевераций (вплетения ранее предъявленных стимулов из другой группы), трудностей удержания последовательности стимулов и перцептивных замен (близкой картинкой).
Исследование интеллектуальных функций было недоступным даже в условиях интенсивной стимуляции.
После первичного нейропсихологического обследования было принято решение о проведении 10 пробных коррекционно-развивающих занятий для уточнения диагностики и решения вопроса о возможности продолжения коррекции.
Основные направления коррекции
Данные нейропсихологической диагностики позволили нам наметить задачи первого этапа коррекции. Главной задачей работы стало установление контакта с мальчиком на невербальном уровне через включение в его игровую деятельность. На первом занятии у Аркадия наблюдалось полевое поведение, общее возбуждение, неусидчивость, кратковременный зрительный контакт. Занятие строились по принципу не вмешательства в деятельность мальчика, а ее сопровождения, поддерживания и постоянного оречевления специалистом. Постепенно были установлены зрительный и телесный контакты, у мальчика возникла положительная эмоциональная реакция на появление нейропсихолога (приветственно улыбался, с радостью заходил в зал). Спустя некоторое время выяснилось, что Аркадию доступны имитация звуков животных, разделение их по группам, сортировка по форме (на ощупь). Мальчик постепенно стал принимать участие в совместной с педагогом деятельности, корректировать ошибки, допущенные специалистом преднамеренно (неверное оречевление звуков животных), привлекать внимание, чтобы разделить свой интерес, то есть появилось инициативное общение. Он стал также вступать во взаимодействие с другими детьми (собирание пазлов, игра с мячом), что не характерно для детей с диагнозом аутизм. Таким образом, был сделан вывод о том, что в данном случае диагноз аутизм был поставлен недостаточно обоснованно и нуждается в уточнении.
На этом основании было принято решение о продолжении курса коррекционно-развивающих занятий и поставлена задача формирования возможностей адекватного реагирования на обращенную речь.
Первой целью данного этапа стало формирование у Аркадия сигнальной функции жестов («да» и «нет»). При этом деятельность мальчика также активно оречевлялась специалистом, но теперь речь психолога стала больше вопросительной, тем самым выполнялась функция побуждения к ответу. Сначала упор делался на формирование жеста «да» наклоном головы. В первое время, если мальчик не выполнял нужное сигнальное действие, специалист слегка нажимал ладонью на затылочную часть головы мальчика. Как только жест стал получаться, начал вводился жест головы «нет», вопросы для освоения которого задавались, пока очередное задание не было закончено. К примеру, предъявлялись три предмета, заведомо желанные для ребенка, и три предмета, которые он не хочет. Сначала вопрос «Хочешь ли…?» с чередованием желаемых и не желаемых предметов сопровождался жестом «да» или «нет» специалиста, пока ребенок сам не начинал показывать отрицательный жест. В дальнейшем жесты «да» и «нет» стали употребляться в ответах на различные вопросы. Несмотря на некоторую механистичность в использовании жестов, их правильное применение поощрялось, таким образом закреплялось их использование.
Продолжалась также работа над формированием речевых знаков – от неречевых звуков к речевым (с опорой на эмоционально значимые фигуры животных – озвучивание животных сначала специалистом, а затем и ребенком вместо семантически незначимых вокализаций).
Вместе с этим продолжалось формирование звукоразличения – фонематического фактора речи – с опорой на внешнее оречевление (например, проводились игры, в которых необходимо было поднимать флажок или игрушку, если произносился нужный звук). Кроме этого, проводилась работа по развитию артикуляционного праксиса (кинестетический и кинетический факторы речи): опираясь на спонтанные артикуляции ребенка, проводилась работа по формированию произвольного произнесения звуков речи, начиная с наиболее легко выстраиваемого моторного рисунка звука «А».
Параллельно происходило формирование полимодального образа буквы (с использованием всех модальностей – слуховой, речевой, тактильной) как дальнейшей основы к образу слова.
На занятиях также велась работа над тонкой моторикой и формированием понимания слов, обозначающих форму и размер, с использованием досок Сегена, нанизыванием бусинок и рисованием, основанном на эмоционально значимых для ребенка стимулах (фигуры и рисунки животных, машинки и т. д.).
Полученные результаты
После окончания первого курса из 20 коррекционно-развивающих занятий было проведено повторное нейропсихологическое тестирование, позволяющее проследить нейропсихологический синдром в динамике коррекционно-развивающих занятий.
Начнем описание результатов с общей характеристики ребенка.
Читать бесплатно другие книги:
