Добрая книга для будущей мамы. Позитивное руководство для тех, кто хочет ребенка Лубнин Дмитрий

Как я смог убедиться за время своей практики, подавляющее большинство женщин очень поверхностно разбираются в своей анатомии. Предлагаю восполнить пробел в знаниях.

Итак, для начала проведем ревизию и перечислим всех участников репродуктивного процесса. Условно их можно разделить на два этажа – верхний и нижний.

На верхнем этаже располагаются структуры головного мозга – о них мы поговорим позже, а вот на нижнем – как раз самое интересное.

В комплект стандартной женщины обычно входит матка с маточными трубами, яичники, влагалище, а для красоты и удовольствия – клитор, малые и большие половые губы, поскольку никакой другой функциональной нагрузки они не несут.

Матка представляет собой мышечный орган, внешне похожий на грушу. В норме она небольшого размера – 4–5 см в длину и 3–4 см в толщину. В большей степени матка состоит из мышечной ткани, снаружи она покрыта тонкой серозной оболочкой, а изнутри полость выстлана особым видом эпителия, который называется эндометрием. Это наиболее важный слой матки. Толщина эндометрия колеблется в зависимости от фазы цикла. Наиболее тонким он бывает сразу после окончания менструации – толщина его составляет 4–5 мм. Далее он увеличивается до 10–12 мм к середине цикла – это наибольший его размер, непосредственно перед менструацией он может стать немного тоньше – 8–10 мм. Наиболее простой и информативный метод, с помощью которого можно измерить толщину эндометрия, а также оценить его структуру, – это УЗИ.

У эндометрия есть два слоя: тот, который прилежит к мышце матки, называется «базальным» слоем, а слой, растущий из него в сторону полости матки, называется «функциональным». Далее все очевидно и просто и, по сути, проистекает от названия слоев – из базального слоя каждый месяц вырастает функциональный слой, который при отсутствии беременности отторгается во время менструации. Функциональный слой очень важен для начала и дальнейшего развития беременности. Во второй фазе цикла (подробнее об этом речь пойдет ниже) этот слой претерпевает особые изменения, которые позволяют эмбриону прикрепиться, внедриться в его толщу и начать свое развитие.

Полость матки – это небольшое щелевидное пространство в середине матки, выстланное эндометрием. Полость матки на разрезе треугольной формы и сообщается через маточные трубы с брюшной полостью и через шейку матки с влагалищем. Полость матки – это именно то место, в котором плод проводит всю беременность.

Маточные трубы – это тонкие трубочки, которые прикреплены справа и слева к матке. Стенки их состоят из мышечных волокон, выстланы они особым эпителием, на конце каждой трубы находятся фимбрии – специальные выросты, напоминающие перчатку для игры в бейсбол, которой ловят мяч. Основная задача труб – поймать вышедшую из яичника яйцеклетку, обеспечить ее встречу со сперматозоидами (оплодотворение происходит именно в трубе) и протолкнуть уже оплодотворенную яйцеклетку в полость матки, где она должна прикрепиться к подготовленному эндометрию.

Шейка матки – в целом довольно неправильно выделять шейку матки как отдельное образование. Она является частью матки, по сути, входом в ее полость. Продолжая сравнение матки с грушей, шейкой матки будет тонкая часть груши. Часть шейки матки расположена во влагалище

Яичники – наверное, самый главный женский орган, так как помимо репродуктивной функции они ответственны и за выработку женских половых гормонов, то есть обеспечивают вас красотой, молодостью и привлекательностью. Яичники расположены справа и слева от матки, непосредственно под маточными трубами. По размеру они небольшие – 3 на 2 см в начале менструального цикла, но к менструации размер одного из яичников увеличивается, так как в нем вначале растет фолликул, а потом образовывается желтое тело, но обо всем по порядку.

Давайте опустим сложную и не совсем понятную неподготовленному читателю анатомию яичника, а отметим только самые важные моменты, касающиеся этого органа. В яичнике во время внутриутробного развития закладывается около 7 миллионов фолликулов (пузырьков), которые, по сути, являются вашим запасом гормонов и яйцеклеток на весь репродуктивный период, но к периоду полового созревания их остается только 700 тысяч. Объем этого запаса у всех разный, и кому-то может не повезти с самого начала из-за врожденного дефекта, при котором в яичниках снижено количество этих фолликулов, а кто-то теряет этот запас в течение жизни за счет некоторых заболеваний или операций (подробнее читайте в главе про эндокринный фактор бесплодия).

Что же такое фолликул и из чего он состоит? Внешне фолликул напоминает небольшой пузырек, заполненный прозрачной жидкостью размером несколько миллиметров. У него есть две оболочки: одна снаружи называется «текой», а внутренняя – гранулезой. Это ваш небольшой «химзаводик» по превращению мужских половых гормонов в женские, так как, увы, но женские половые гормоны могут получаться только путем превращения их из мужских (надеюсь, феминистически настроенные читательницы не сильно расстроились от такой новости).

В процессе роста фолликула мужские половые гормоны, которые синтезируются в наружной оболочке «теке», поступают в «гранулезу» и там превращаются в женские половые гормоны, поступающие затем в кровь. Теперь давайте по порядку рассмотрим все события, которые происходят в яичнике в течение менструального цикла.

В среднем за весь репродуктивный период женщина тратит около 300 тыс. фолликулов во время приблизительно 400 менструаций. Зачем так много, спросите вы? Дело в том, что с самого начала цикла в яичнике начинают расти не один, а несколько фолликулов, и только один из них вырывается вперед и удостаивается возможности пройти через процесс овуляции. Остальные же с определенного момента своего развития регрессируют (по-медицински это называется «атрезия») и перестают участвовать в соревновании. Но не только для создания конкуренции в рост идут несколько фолликулов. Дополнительные фолликулы необходимы для синтеза женских половых гормонов, которые в свою очередь во время первой фазы цикла выращивают в матке слизистую оболочку (эндометрий), в который будет имплантироваться оплодотворенная яйцеклетка.

В середине менструального цикла в яичнике происходит важнейшее событие – овуляция. Во время овуляции вырвавшийся в лидеры фолликул лопается, и из него выходит яйцеклетка, которую тут же ловит маточная труба и проталкивает ее дальше в свой самый широкий отдел, где она будет дожидаться сперматозоидов. На это у нее есть 48 часов, именно такой срок жизни у яйцеклетки. На месте лопнувшего фолликула начитает образовываться новое образование, которое еще называют «временной железой», и название ей – «желтое тело».

В клетках внутренней оболочки фолликула (гранулезных клетках) происходит специальная реакция (лютеонизация), и они начинают производить другой женский половой гормон – прогестерон. Внешне желтое тело похоже на небольшой синяк на яичнике, но если во время овуляции лопается большой сосуд на яичнике – кровоизлияние бывает выраженным, и тогда «синяк» на яичнике будет существенно больше и такое желтое тело называют «геморрагическим», или «кистой желтого тела с кровоизлиянием».

В норме при овуляции происходит небольшое кровоизлияние в яичник, но оно, как правило, минимальное. Большая часть крови и фолликулярной жидкости (из лопнувшего фолликула) изливается в брюшную полость, а потом постепенно всасывается брюшиной. Именно поэтому во второй фазе цикла на УЗИ могут видеть помимо желтого тела еще и уровень жидкости за маткой (пугаться в описании этого не надо, это, наоборот, отражение нормального физиологического процесса). Кроме этого, «синяк» на яичнике может давать о себе знать и при половой жизни или во время осмотра на кресле – так как яичник с желтым телом, как правило, болезненный.

С процессом овуляции в яичнике связано такое довольно распространенное состояние, которое называют «манифестная овуляция». Периодически овуляция может быть очень болезненной, и женщина в такой ситуации испытывает резкую боль внизу живота, которая потом продолжается, но с меньшей интенсивностью, на протяжении нескольких дней и постепенно затихает.

Отдельно выделяют более серьезное состояние – «апоплексия яичника». При этом возникает кровотечение из яичника, которое может быть вызвано как процессом овуляции, так и разрывом кисты яичника (чаще всего функциональной – то есть кисты, возникшей в результате нарушения в процессе овуляции и продолжающегося роста фолликула, который становится большим и напряженным, как перераздутый воздушный шарик).

Такой «шарик» может лопнуть, часто это происходит во время полового акта или при физической нагрузке, что приводит к кровотечению в брюшную полость. Если кровотечение случилось из небольшого сосуда – оно, как правило, останавливается самостоятельно, но бывает и так, что кровотечение требует экстренного хирургического вмешательства, во время которого ушивается разрыв на яичнике. Апоплексия яичника – довольно опасное явление, поэтому всегда при возникновении резких болей в животе требуется срочный осмотр гинеколога и обязательно УЗИ. Помните, что основными медицинскими действиями при возникновении такой ситуации является холод на низ живота, покой и кровоостанавливающие препараты.

Вернемся к событиям, происходящим в яичниках во второй фазе цикла, то есть после овуляции. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое должно существовать 10–12 дней. Все это время желтое тело производит второй основной женский половой гормон – прогестерон. Это гормон еще называют «гормоном беременности». Прогестерон ответствен за очень много изменений в организме женщины, так как именно в его компетенции начать подготовку организма к беременности. Основные изменения происходят в слизистой оболочке матки – эндометрии, где под воздействием прогестерона прекращается ее рост и начинаются различные преобразования. Эндометрий готовится принять оплодотворенную яйцеклетку и обеспечить ей возможность прикрепления, внедрения и начала беременности.

Если оплодотворение произошло и плодное яйцо прикрепилось к эндометрию – посылается специальный сигнал в головной мозг, который обеспечивает продолжение работы желтого тела вплоть до 16-й недели беременности. Если беременность так и не наступила, головной мозг посылает уже другой сигнал – желтое тело перестает производить прогестерон, в крови падает его концентрация, а это в свою очередь приводит к развитию спазма спиральных артерий матки (артерии, кровоснабжающие эндометрий). В результате этого эндометрий начинает отторгаться, а это и есть начало менструации.

Вот такие процессы происходят во время менструального цикла на уровне яичника и матки. Всем этим руководят несколько структур головного мозга, и дальше мы обсудим их роль.

Как было сказано в одном известном фильме – «Голова – предмет темный и исследованию не подлежит», поэтому и мы ограничимся лишь общим представлением о том, как регулируется репродуктивная система в целом и менструальный цикл в частности.

В головном мозге есть отдел, который называется «таламус», у него много разных задач, но одной из важнейших является регуляция эндокринной системы нашего организма. В таламусе существует небольшой отдел, с загадочным названием «пульс – генератор ГНР». Расшифруем: ГНР – гонадотропин-релизинг гормон – это такой гормон, который непосредственно стимулирует высвобождение веществ (гонадотропинов), которые, в свою очередь, управляют работой яичников (гонады – половые органы; тропин – указывает направленность действия; релизинг – выделение).

Эти гормоны синтезируются в самой нижней части мозга в гипофизе и называются уже, скорее всего, знакомыми вам сокращениями: ФСГ и ЛГ. ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; ЛГ – лютеонизирующий гормон.

Вернемся к пульс-генератору – именно он определяет, какой из этих двух гормонов должен выделяться и в каком количестве, а делает он это довольно оригинальным способом – меняя частоту и амплитуду секреции ГНР (гонадотропин-релизинг гормона). Другими словами, пульс-генератор можно сравнить с метрономом – быстрые движения которого приводят к частым выбросам ГРГ, что способствует выработке ФСГ, а медленные – ЛГ.

Промежуточный итог: регулирует менструальный цикл в головном мозге специальное образование, похожее на метроном, – пульс-генератор ГРГ. В первой фазе цикла он стимулирует частые выбросы в кровь особенного гормона ГРГ (1 импульс в 60 минут), что приводит преимущественно к выработке ФСГ в гипофизе, под воздействием которого начинается рост фолликулов. Во второй фазе цикла пульс-генератор замедляется и выбросы ГРГ в кровь начинают происходить 1 раз в 90 минут. В ответ на такое замедление гипофиз переключается и начинает секретировать преимущественно ЛГ, который поддерживает образовавшееся желтое тело. Если беременность происходит, прикрепившееся к слизистой оболочке матки плодное яйцо посылает сигнал в головной мозг, что беременность началась и секреция ЛГ не прекращается, а продолжается. Когда беременность не происходит – уровень ЛГ падает, желтое тело больше не поддерживается, производство прогестерона им прекращается, это вызывает спазм артерий матки, что запускает процесс отторжения эндометрия, то есть менструацию.

Вот таким образом регулируется менструальный цикл и организуются процессы, направленные на возникновение беременности. Самым простым отражением отсутствия проблем в этой системе является регулярность менструального цикла.

Я всегда привожу примеры с часами – если ваши часы не отстают и не опаздывают, а все всегда показывают правильное время, нет никакой необходимости их разбирать и искать дефект в пружинках и шестеренках. Очевидно, что отражение точного времени было бы невозможным, если бы эти дефекты присутствовали в часах.

Так и в менструальном цикле – появления любого дефекта в секреции гормонов или регуляции их выработки не могло обеспечить существование регулярного цикла. При этом не важно, какое именно количество дней проходит между менструациями (в рамках нормы, конечно, напомню это от 21 до 35 дней), главное, чтобы это число было одинаковым ± 1–2 дня.

Если цикл «скачет», к примеру, он составляет то 23 дня, то 32 – можно говорить, что есть нарушения в регуляции менструального цикла, а если между менструациями всегда проходит 27–28 или 23–24 дня – это регулярный цикл.

Тот факт, что между менструациями проходит в среднем одно и то же время, указывает, что у вас происходит овуляция и образовавшееся желтое тело работает полноценно тот срок, который необходимо. Таким образом, вам совсем не надо тратить свое время и деньги на проведение многочисленных анализов на гормоны, которые нередко могут показывать дневные отклонения в показаниях, на основании которых нередко начинают ставиться несуществующие диагнозы.

Таким образом, регулярные менструации = нормальная работа яичников и нормальное состояние гормонального фона.

По поводу видов и причин нарушения менструального цикла мы поговорим ниже, когда будем разбирать различные причины, из-за которых не получается забеременеть.

Прежде чем я перейду к описанию процесса оплодотворения, необходимо прояснить один очень важных вопрос – речь пойдет о генетике.

Немного генетики, или Как получается новый человек

Итак, небольшая справка. У каждого из нас есть набор хромосом – если помните, они имеют Х-образную форму и у каждой есть пара. По сути, хромосомы представляют собой очень много раз скрученную молекулу ДНК. В таком виде она занимает существенно меньше места. Хромосом у нас 46, или 23 пары. Среди этих пар есть одна пара, которая определяет наш пол, – это пара половых хромосом.

Если вы девочка – у вас две Х-хромосомы, у мальчиков есть Х- и Y-хромосома. По всем остальным хромосомам мы одинаковые.

Вспоминаем биологию дальше: деление клетки называется «митозом» – то есть это такой процесс, при котором клетка делится и получается две одинаковые клетки. В процессе митоза молекула ДНК, которая состоит из двух нитей, расплетается, с каждой нити снимается копия (синтезируется новая нить), потом нити сплетаются снова, то есть получается два набора хромосом, которые распределяются между новыми клетками. Клетка в процесс деления удваивает набор хромосом – то есть было 46 и в новой клетке тоже стало 46 хромосом. По сути, митоз – это ксерокопирование клеток, все клетки получаются одинаковыми. Так делятся все клетки в нашем теле (кожа, волосы, клетки слизистой оболочки и т. д.), за исключением половых клеток.

Для деления половых клеток придумана особенная модификация митоза – она называется «мейоз». При мейозе начало процесса деления похоже на митоз, но дальше есть дополнительные нюансы, которые приводят к тому, что получившаяся новая клетка отбрасывает половину хромосомного набора, то есть в конечном итоге содержит не 46, а 23 хромосомы. Это необходимо, чтобы в процессе соединения двух половых клеток получилась новая клетка, содержащая 46 хромосом, то есть стандартный набор обычного человека.

Пол нового человека определяет генетический материал сперматозоида, так как женские клетки несут только Х-хромосомы, а сперматозоиды могут нести или Х- или Y-хромосому.

Теперь вы знаете, что, прежде чем произойдет соединение двух половых клеток (яйцеклетки и сперматозоида), половина их хромосомного набора отбрасывается, делая их уникальными клетками, содержащими только 23 пары хромосом. Это важно помнить, так как ошибки в процессе отделения половины хромосом (а они возникают не редко) являются одной из распространенных причин прерывания беременности на раннем сроке или являются фактором бесплодия.

Пришло время рассмотреть основных участников процесса – половые клетки. И если вы не возражаете, начнем с женской половой клетки – яйцеклетки.

Яйцеклетка

С яйцеклеткой все довольно сложно – рассказ о двух остановках в делении клетки и источниках формирования ее оболочек может быть довольно утомительным и скучным, поэтому давайте остановимся только на основных моментах. Итак, в результате овуляции (разрыва фолликула) из яичника выходит довольно большая клетка (она существенно больше сперматозоида), окруженная двумя оболочками. Так как любая женщина для своего выхода, как правило, готовит яркий наряд – яйцеклетка тому не исключение: она выходит из фолликула с прозрачной оболочки, окруженная блестящим венцом. Именно такие названия получили оболочки яйцеклетки. Первая (прозрачная оболочка) – это собственная оболочка яйцеклетки, а вот венец – это обрывки внутреннего слоя фолликула, из которого эта яйцеклетка вырвалась наружу.

К моменту выхода их фолликула в яйцеклетке пока 46 пар хромосом, процесс того сложного деления ставится на паузу, чтобы продолжиться уже после того, как в нее проникнет сперматозоид. Интересно, что при производстве сперматозоидов в процессе деления получатся 4 полноценных сперматозоида с 23 наборами хромосом, то есть в дело идет весь материал, а яйцеклетка ведет себя расточительно и весь «лишний» генетический материал просто выбрасывает в виде так называемых «полярных тел», их получается два, как раз после двух последовательных делений клетки. (В результате, напоминаю, сперматозоид ожидает яйцеклетка с 23 парами хромосом, готовая соединиться с ним и дать новую жизнь).

Напомню, что яйцеклетка ожидает сперматозоид в ампулярном отделе маточной трубы (то есть самой широкой ее части), где она проведет в томительном ожидании не более 48 часов. После этого, если оплодотворение не происходит, яйцеклетка погибает. То есть у яйцеклетки довольно короткий путь из яичника до места встречи, при этом ее передвижения осуществляются за счет перистальтики маточной трубы. Путь сперматозоида несравнимо сложнее и длиннее, и теперь самое время его описать.

Мужская репродуктивная система

Так как в процессе оплодотворения участвует и мужчина, справедливо будет уделить внимание и устройству мужской половой системы. Описывать ее подробно не стоит, так как это может только запутать читателя обилием сложных анатомических терминов и этапов созревания сперматозоидов. Я опишу только те нюансы, без которых будет трудно понять процесс оплодотворения.

Мужская репродуктивная система устроена следующим образом: в мошонке располагаются два яичка, именно в них вырабатываются сперматозоиды. Сперматозоиды созревают под воздействием тех же гормонов гипофиза, которые участвуют и в женском репродуктивном цикле, – ФСГ и ЛГ. Как я уже отмечал выше, в отличие от созревания яйцеклетки при создании сперматозоидов лишний генетический материал не выбрасывается, в ход идет все. Поэтому из одной клетки предшественника сперматозоидов, содержащих 46 хромосом, в результате двух делений получается 4 сперматозоида, содержащие половину набора хромосом, то есть 23 штуки. Каждый из них может нести или Х-хромосому, или Y-хромосому, то есть именно сперматозоиды определяют, какой пол будет у будущего ребенка.

Получившиеся в результате деления клетки предшественника сперматозоиды еще не зрелые, далее они перемещаются в придаток яичка (образование, расположенное также в мошонке на каждом яичнике в виде небольшой шапочки). Придаток яичка – это своего рода «школа сперматозоидов», где они дозревают и получают первые навыки подвижности. Зреют сперматозоиды в среднем 74 дня.

Сперматозоид – очень маленькая по сравнению с яйцеклеткой клетка, которая состоит из нескольких частей: головки, средней части и хвоста. В головке содержится генетический материал – 23 хромосомы – (половина хромосомного набора человека), при этом в этом наборе может содержаться или Х-хромосома, или Y-хромосома. Средняя часть сперматозоида является его энергетическим центром – там содержатся митохондрии, вырабатывающие энергию для движения. Ну и хвост – основной механизм, благодаря которому сперматозоид может преодолевать большие расстояния.

Сперматозоиды – это только часть спермы, которая выбрасывается в процессе эякуляции. Сперма – это коктейль из сперматозоидов и питательных веществ, которые позволяют сперматозоидам выжить в их долгом путешествии и защититься от неблагоприятной среды женских половых путей.

Этот энергетический коктейль создают два образования: семенные пузырьки – парный орган и предстательная железа.

Предстательная железа как муфта охватывает мочеиспускательный канал на выходе из мочевого пузыря, и по бокам в нее впадают семенные пузырьки и семявыносящие протоки. В состав секрета предстательной железы и семенных пузырьков входят различные питательные вещества (витамины, микроэлементы, ферменты и т. д.), а в секрете семенных пузырьков дополнительно содержится много фруктозы.

На способность к оплодотворению в основном влияет состояние сперматозоидов (их полноценность, структурная и функциональная), но и состояние «коктейля» может также вносить существенную роль. В отдельной главе (мужской фактор бесплодия) мы рассмотрим, как оценивается сперма и как правильно читать спермограмму, а также еще много интересного на эту тему.

Не думаю, что кому-то из читателей стоит рассказывать, как происходит эякуляция и что для этого надо сделать. Могу лишь дополнить ваши знания информацией о том, что сперма собирается из двух основных компонентов – сперматозоидов, которые поднимаются из придатка яичка по специальному каналу, который впадает в предстательную железу.

В просвете предстательной железы, который, по сути, является частью мочеиспускательного канала, исходящего из мочевого пузыря, происходит объединение жидкой части спермы (секрет предстательной железы и семенных пузырьков) и сперматозоидов. Эта стадия называется эмиссией. Именно в этот момент мужчина чувствует, что эякуляция неизбежна. После этого спастические сокращения предстательной железы и мышц промежности выбрасывают порции спермы. Этот процесс и называется эякуляцией. Для того чтобы выход спермы был быстрым и гладким, перед эякуляцией мочеиспускательный канал смазывается смазкой из специальных желез, расположенных у корня полового члена. Эти железы являются эквивалентом бартолиновых желез у женщин, которые находятся у входа во влагалище и выделяют при возбуждении специальную тягучую прозрачную смазку.

После эякуляции порция спермы оказывается во влагалище – довольно агрессивной среде, так как среда во влагалище, по сути, является кислотой. Считается, что кислая среда влагалища является первым этапом в отборе сперматозоидов – наименее жизнеспособные погибают именно на этом этапе. Следующей преградой является слизь в канале шейки матки, в которой гибнет еще часть мужских половых клеток. Оказавшись в полости матки, сперматозоидам можно «расслабиться», так как тут их уже не ожидают никакие опасности. В полости матки со сперматозоидами происходит очень интересный процесс, который называется «капацитация». Суть его заключается в том, что сперматозоиды избавляются от поверхностной оболочки и приобретают мощное ускорение, которое позволяет им, как торпедам, устремиться в направлении ожидающей их яйцеклетки. Средняя продолжительность жизни сперматозоидов от 2 до 5 суток, поэтому, попав в половые пути, у них есть достаточно времени, чтобы дождаться яйцеклетку.

Добравшись до яйцеклетки, стая сперматозоидов, а их, как правило, бывает от 20 до 200, прикрепляется к оболочке яйцеклетки, и все вместе они начинают ее растворять. При этом они медленно раскручивают саму яйцеклетку за счет движения своих жгутиков. Коллективная работа в конечном итоге приводит к тому, что только один случайный сперматозоид проникает внутрь, и в этот же момент в оболочке яйцеклетки происходит реакция, которая делает ее непроницаемой. Все остальные сперматозоиды «остаются за бортом» процесса оплодотворения и отпадают за ненадобностью. Этот механизм необходим для того, чтобы защитить яйцеклетку от проникновения более чем одного сперматозоида.

В яйцеклетку проникает только генетический материал сперматозоида, а тело и хвостик остаются снаружи. Генетический материал сперматозоида объединяется с генетическим материалом яйцеклетки, и через некоторое время начинается процесс деления оплодотворенной яйцеклетки. В течение последующих четырех дней оплодотворенная яйцеклетка делится и медленно продвигается в полость матки. В полости матки она прикрепляется к слизистой оболочке (эндометрию) и начинает внедряться в него. Часть клеток впоследствии образуют плодные оболочки, а другие клетки начнут развиваться, формируя эмбрион.

Для начала надо определиться с тем, к какой группе здоровья вы можете отнести себя и своего мужа. Конечно, нет никакой классификации, но в целом есть просто условное представление о том, в каком состоянии и с какой медицинской историей вы подходите к беременности.

Начнем с простого: вы молоды и здоровы, у вас нет никаких хронических заболеваний, вы регулярно посещаете стоматолога и гинеколога, вы не курите и не злоупотребляете «излишествами всякими», у вас не было неудачных беременностей, абортов, в вашей семье и у близких родственников не рождались дети с генетическими заболеваниями, вы не проживаете в опасной экологической зоне и не проводите большую часть времени рядом с источником радиации.

Для такой пары, по сути, подготовка к беременности может включать только назначение витаминов, содержащих 400 мг фолиевой кислоты, – и все. Список обследования не велик.

Определение группы крови и резус-фактора

Даже если вы это знаете, подобный анализ будет в любом случае вам необходим всегда – от начала беременности до самых родов. Основной целью этого анализа является выявление резус-отрицательных женщин, которые не должны впадать в панику, как только узнают, что у них отрицательный резус. Все, конечно, слышали про существование резус-конфликта, который может привести к «ужасным последствиям», но на самом деле все это очередная «страшилка» для впечатлительных дам. Давайте разберем ситуацию.

1. У вас может быть резус-отрицательный муж, и поэтому никакого конфликта на уровне резусов у вас быть не может, другие конфликты на почве взаимопонимания не исключаются. Если ваш муж не знает свой резус-фактор, ему обязательно надо его узнать.

2. Если у вас все же выявился отрицательный резус-фактор, а у мужа положительный, это совершенно не означает, что ребенок унаследует резус-фактор отца. Он вполне может в этом аспекте пойти в маму и быть резус-отрицательным, что также исключает возможность конфликта. Однако узнать резус-фактор плода мы сможем только после родов или при появлении признаков резус-конфликта во время беременности, используя неинвазивный пренатальный тест. Так как клетки плода в небольшом количестве циркулируют в крови матери, сейчас появилась возможность по анализу крови матери проводить подробную генетическую оценку состояния плода, а также определять его группу крови и резус-фактор. Это возможно уже с 8–9-й недели беременности.

3. Наступление резус-конфликта при положительном резусе плода совершенно не указывает на то, что конфликт случится. Для возникновения резус-конфликта необходимо, чтобы произошел прямой контакт между кровью плода и матери, что возникает только в патологических условиях, к примеру при травме матки или возникновении отслойки плаценты, воспалении и других состояниях. То есть в норме природой устроено так, что кровоток матери и плода напрямую не соприкасаются, что позволяет без последствий резус-отрицательным женщинам вынашивать резус-положительных детей.

4. К чему нас обязывает наличие отрицательного резуса у матери при положительном резусе у отца: перед началом беременности необходимо сделать анализ крови на антитезис антитела. В норме их не должно быть. Далее во время беременности с различной частотой (в начале беременности реже, ближе к концу беременности чаще) берут анализ на определение этих антител. Если антитела появляются, оценивают их титр (концентрацию). Оценивают данные УЗИ, при этом обращают внимание на такие признаки: многоводие, утолщение плаценты, увеличение размеров печени и др. Если на самом деле выявляются признаки резус-конфликта – делают дополнительные исследования и в зависимости от срока принимают решение: на больших сроках – родоразрешать, на маленьких – проводят внутриутробное переливание крови.

5. Если антитезис – антитела до беременности были выявлены, вашему мужу необходимо провести дополнительный анализ, который называется «Анализ на гетерозиготность по резус-фактору». Если ваш муж «гетерозиготен», от него могут рождаться дети как с положительным резусом, так и с отрицательным – 50/50. Тогда есть хорошая современная технология, позволяющая гарантированно выбрать эмбрион с резус-отрицательным резусом. Для этого проводят ЭКО и с помощью генетической диагностики выбирают тот эмбрион, у которого резус-фактор отрицательный. Тогда конфликта не будет. Если прибегнуть к такой технологии нет возможности – всю беременность проводят анализы на антирезус-антитела в надежде, что конфликта не будет. Если муж окажется «гомозиготным» – это означает, что от него могут рождаться только резус-положительные дети. ЭКО не поможет, и тогда выбирать донорство спермы или суррогатное материнство резус-положительной матерью. Тогда в первом варианте ребенок будет иметь генетический материал только матери. При использовании суррогатного материнства ребенок будет полностью «родным», суррогатная мать не передает свой генетический материал ребенку, а просто вынашивает его.

6. Если у вас нет антител, для профилактики их возникновения вводят специальный иммуноглобулин. Его вводят во время беременности при возникновении угрозы прерывания беременности, после любых прерванных беременностей (аборты, выкидыши, внематочные беременности), при проведении травматичных диагностических процедур на матке, при травмах матки и брюшной полости, перед или после родов и в других ситуациях.

Еще раз хочется развеять миф, о том, что резус-конфликт может стать причиной ненаступления беременности. Надо помнить, что появлению антител чаще всего способствуют перенесенные ранее аборты или выкидыши.

Анализ на ТОРЧ-инфекции (TORCH)

Этот анализ также относится к обязательному обследованию перед плановой беременностью, и довольно часто его неправильно интерпретируют. Главной задачей этого анализа является не выявить у вас заболевания, а узнать, с какими инфекциями вы сталкивались и есть ли у вас к ним иммунитет.

Название анализа происходит от первых букв названий этих инфекций: Т – токсоплазма; R – краснуха; C – цитомегаловирус; Н – герпес.

Почему важно знать наличие иммунитета к этим инфекциям? Дело в том, что эти инфекции доказанно могу приводить к развитию тяжелых врожденных пороков плода, однако есть одно существенное «НО». Делов в том, что с высокой вероятностью к порокам приводит первичное заражение этими инфекциями во время беременности, а не их обострения (герпес) или повторное инфицирование. Именно для этого и нужен анализ на ТОРЧ-инфекции.

Этот анализ определяет наличие двух типов иммуногобулинов – G и M. У них разные задачи в организме, так иммуноглобулины класса М появляются первыми при инфицировании человека в острую стадию заболевания и после исчезают, их сменяют иммуноглобулины класса G, из которых и формируется в дальнейшем память о перенесенной инфекции. По сути, это и есть иммунитет, так как при повторном контакте человека с тем же вирусом уже не тратится время на разработку способа эффективного ответа.

В норме в анализе мы должны увидеть отрицательные значения в полях напротив иммуноглобулинов класса М и разные высокие значения напротив класса G. Нередко мне приходилось сталкиваться с ситуациями, когда врачи предлагали пациенткам при высоких показателях иммуноглобулина G проходить лечение, указывая на то, что у них якобы есть это заболевания и его надо перед беременностью пролечить. Это ошибка, и никакого лечения не требуется. Естественно, если у пациентки на момент сдачи анализа будет активно протекать герпес или наблюдаться простудное заболевание, а в результатах анализа будут выявлены положительные значения иммуноглобулина М – необходимо воздержаться от плановой беременности до полного выздоровления и просто пересдать анализ еще раз.

Несколько слов об этих инфекциях и их значении для беременности.

Краснуха

Краснуха – инфекционное заболевание, которым мы, как правило, болеем в детстве или получаем иммунитет во время плановой вакцинации. Проявляется это заболевания сыпью, увеличением лимфоузлов и повышением температуры. Инфекция эта не опасная, и в целом о ней можно было бы и забыть, но есть у краснухи одна неприятная особенность, этот вирус может поражать плод, что приводит к тяжелым порокам развития. Но и тут можно выдохнуть, развитие подобных событий возможно только при первичном заражении краснухой во время беременности и значение также имеет триместр, во время которого заражение произошло. (Для справки. Заболевание краснухой на 3–4-й неделе беременности приводит к развитию пороков плода в 60 % случаев, на 9–12-й неделе – в 15 % и на 13–16-й неделе – в 7 % случаев.) То есть, если вы болели краснухой или были привиты, для вас эта инфекция не опасна и от детей во время беременности можно не скрываться. Ответ на вопрос «есть ли у вас иммунитет к краснухе?» можно получить из анализа на TORCH-инфекции, в графе Rubeolla IgG будет стоять значение выше верхней границы нормы – и будет написано «ПОЛОЖИТЕЛЬНО».

Если окажется, что так получилось и иммунитета к этому заболеванию у вас нет, надо перед беременностью сделать прививку от краснухи. Беременеть после прививки можно через 2–3 месяца, все это время стоит качественно предохраняться. Описаны случаи, когда беременность наступала раньше или прививка по незнанию проводилась во время менструального цикла, когда произошло зачатие, при этом не было отмечено никаких осложнений со стороны плода. Это, конечно, не руководство к действию, но небольшое успокоение для тех, с кем такая неприятность вдруг случится.

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирус (ЦМВ) входит в так называемое семейство герпесвирусов, к которому также относятся вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы и вирус Эпштейна – Барра (возбудителя инфекционного мононуклеоза).

Подавляющее большинство взрослых людей в детском возрасте переболеют этой вирусной инфекцией, которая протекает под маской обычной простуды – увеличение миндалин, подчелюстных лимфоузлов, повышение температуры, головная боль, слабость, недомогание. После перенесенной первичной инфекции в крови появляются защитные антитела, то есть формируется иммунитет. Другими словами, подавляющее большинство взрослого населения имеет иммунитет к ЦМВ, то есть при анализе крови у них в той или иной степени будет повышено количество IgG к этому вирусу.

Как уже отмечалось выше, во время беременности опасно впервые заболеть описываемыми вирусными инфекциями, так как именно первичное инфицирование с высокой степенью вероятности приводит к развитию пороков у плода. Поэтому, возвращаясь к ЦМВ, если у вас есть защитные антитела к этому вирусу, а это будет видно в анализе на TORCH-инфекции, вам не стоит волноваться и избегать детей.

Если же окажется, что у вас нет антител (уровень IgG окажется в нормальных значениях, а не повышен), вам следует быть наиболее аккуратной во время беременности и соблюдать несколько важных правил: не целуйте детей в губы, всегда тщательно мойте руки после контакта с детьми или предметами детского обихода и гигиены, а также в целом старайтесь меньше бывать в детских коллективах.

Справка. Согласно статистике, 1–4 % беременных женщин (из-за отсутствия иммунитета) инфицируются цитомегаловирусом во время беременности, у трети из них происходит внутриутробное инфицирование плода. У подавляющего большинства инфицированных новорожденных не развиваются симптомы этой инфекции, у некоторых возникают временные симптомы, которые быстро проходят и не оставляют никаких последствий. И лишь у небольшого количества новорожденных с врожденной ЦМВ-инфекцией развиваются постоянные симптомы – поражение зрения и слуха.

В отличие от краснухи для ЦМВ нет прививки и не существует никакого специфического лечения. Есть один-единственный препарат, который назначают для лечения тяжелого течения этого заболевания у иммунослабленных пациентов, и сопровождается такое лечение очень тяжелыми побочными эффектами.

Мне нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда на прием приходят пациенты, у которых не только диагностируют цитомегаловирусную инфекцию (методом ПЦР в выделениях шейки матки и анализом крови на антитела), но и которым проводят лечения, используя сложные схемы, состоящие из иммуномодуляторов, индукторов интерферона, витаминов и прочих капельниц…

Степень безграмотности этих докторов невозможно описать, но, вероятно, они понимают, что «творят», и просто вводят вас заблуждение.

Наверное, вы знаете, что есть заболевания и состояния организма, когда иммунная система существенно страдает (не так, как принято рассказывать по телевизору, представляя иммунитет в виде милого несчастного зверька, которому не хватает только бутылочки с йогуртом). К таким заболеваниям относятся ВИЧ, онкологические заболевания, а также искусственно вызываемое состояние иммунодефицита при пересадке органов. При этих заболеваниях и состояниях иммунитет подавляется существенно, и человек не только подвержен внешнему заражению, но и становится уязвим для микроорганизмов, с которыми здоровый организм находит способ уживаться мирно. Вот для этой категории пациентов большую актуальность приобретают инфекции, о которых мы уже говорили выше и продолжим описание ниже. Именно для ВИЧ-инфицированных разрабатываются схемы лечения и профилактики таких инфекций, как ЦМВ, токсоплазмоз, герпес, так как даже грибы рода Кандида, вызывающие у здоровой женщины небольшую молочницу, могут стать летальной инфекцией в связи с отсутствием возможности справиться даже с такой, на первый взгляд, банальной проблемой.

В какой-то момент в нашей медицине проблемы иммунодефицитных пациентов перенесли на здоровых людей и стали использовать подходы с совершенно не оправданной терапевтической агрессивностью. На самом деле довольно просто брать анализы на все существующие и известные медицине микроорганизмы и потом активно их лечить. Складывается ощущение, что логика тут самая прямолинейная и незатейливая: если лаборатория указывает, что может определить наличие на ЦМВ методом ПЦР в выделениях шейки матки, значит, этот анализ выполнить необходимо, ибо зачем тогда этот пункт в бланке заказа анализа числится… И лечит потом несчастная пациентка это «тяжелое заболевание», так как с ним в настоящий момент беременеть категорически нельзя.

Так же обстоит дело и с интерпретацией анализа на TORCH-инфекции, особенно в отношении обсуждаемой инфекции. Нередко показатель IgG именно у этой инфекции бывает повышен существенно, и подобную ситуацию интерпретируют как факт болезни и опять же начинают проводить «придуманное» лечение.

Итак, вот информационная справка, позволяющая как оберегом отбиваться от стремящихся вас излечить от цитомегаловирусной инфекции врачей.

1. ЦМВ-инфекция не лечится, для лечения этого заболевания не существует никаких специфических препаратов (за одним исключением, препарат используется только у больных с тяжелой генерализованной формой заболевания, которая встречается у ВИЧ-инфицированных, онкологических больных и т. д.).

2. При первичном инфицировании вирусной инфекцией в крови вначале появляются антитела класса М IgM, которые исчезают в течение 30–60 дней. Через некоторое время начинает нарастать титр антител класса G IgG, которые впоследствии сформируют иммунитет. Вначале эти антитела не очень специфические, а потом формируются антитела исключительно для этой инфекции. То есть наличие у вас большого количества антител класса G не означает, что у вас в настоящий момент протекает это заболевание.

3. Есть ситуации, когда необходимо понять, не произошло ли инфицирование ЦМВ на фоне беременности, если женщина не определяла наличие антител до беременности, а показатель антител класса G сильно повышен. Очевидно, что может быть ситуация, когда IgM уже исчез и на него невозможно ориентироваться. В такой ситуации на помощь приходит определение «авидности» антител, то есть прочность связи антитела и молекулы антигена. Если инфицирование было совсем недавно – связь непрочная, а если давно – прочная. Так проясняется этот вопрос.

4. Никакого лечения ЦМВ ни во время беременности и ни до не проводится, во время беременности факт первичного инфицирования берется во внимание, и все, так как только в трети случаях происходит внутриутробное инфицирование плода и лишь у незначительной части новорожденных возможны постоянные симптомы заболевания.

5. Первичное инфицирование ЦМВ на фоне беременности не является показанием для прерывания беременности, как и важно помнить, что ЦВМ не является причиной прерывания беременности, о чем тоже нередко рассказывают взволнованным родителям, пытающимся выяснить причину неудачной беременности.

6. Проведение анализа выделений методом ПЦР на цитомегаловирус не имеет никакого клинического значения.

Таким образом, если у вас в графе ЦМВ IgG есть хорошая большая цифра, забываем обо всем и весело идем беременеть, если нет, не расстраиваемся и просто помним, что надо быть чуть более аккуратной в общении с детьми во время беременности. Да, и вот еще одна рекомендация – если у вас нет защитных антител к ЦМВ, все же стоит делать анализ на антитела к этому вирусу в случае любой простуды, возникшей во время беременности, чтобы уточнить, не этот ли вирус вызвал вашу «простуду с больным горлом».

Токсоплазмоз

Это паразитарное заболевание, поражающее людей и животных, но основным выделителем токсоплазм, способных заразить человека, являются представители семейства кошачьих.