Добрая книга для будущей мамы. Позитивное руководство для тех, кто хочет ребенка Лубнин Дмитрий

Посещение гинеколога в процессе подготовки к беременности – очевидный и главный пункт плана, поэтому подготовиться к нему стоит также тщательно и ответственно.

Я нередко сталкиваюсь с ситуацией, когда пациентка воспринимает визит к доктору как поход на массаж или в СПА, ограничиваясь лишь фактом прихода. То есть главное, что я пришла к доктору, а он пусть сам разбирается, что со мной, на то он и доктор. Такой подход совершенно непродуктивен.

В зависимости от того, к какому доктору вы попадаете, пассивное поведение повлечет одинаково отрицательные последствия. Тут позволю себе сделать очередное лирическое отступление, посвященное типам докторов, с которыми вы можете столкнуться в реальной жизни, своего рода классификацию, помогающую вам выбрать доктора, с которым вам будет комфортно вести беременность.

Давайте не будет лукавить и примем тот факт, что не все врачи одинаковые и, помимо знаний и опыта, врач все же является человеком, личностью со свойственными ей нюансами. И личность эта не всегда может соответствовать вашим ожиданиям, и некоторые ее качества могут сделать крайне затруднительным общение с доктором.

В своей практике мне приходится встречаться с разными пациентками, и если одним необходима профессиональная помощь и основной целью визита к врачу они считают грамотное решение их проблемы, другие же окружают свою болезнь оболочкой эмоциональных переживаний и приходят на прием не с болезнью, а с «горем». Такие пациентки часто не хотят вникать в суть проблемы, а ищут больше психологической помощи.

Конечно, врач обязан оказывать помощь всем пациенткам, независимо от того, какую модель взаимоотношения с доктором они выстраивают, но пациенткам также лучше заранее знать, с каким врачом они будут иметь дело, и не рассчитывать на глубокое эмоциональное сопереживание от доктора, привыкшего решать проблемы, опираясь на сухие факты и данные обследования.

Не секрет, что люди очень любят классифицировать – мужчин, женщин, друзей, рестораны – все подряд, и врачи тому не исключение. Классификация как бы упрощает сложный процесс оценки, позволяя, различив некоторые поверхностные признаки, предположить, к какому типу относится, к примеру, человек, и заранее прогнозировать характер взаимодействия с ним, другими словами, условные классификации экономят время. Я рискну предложить вам очень условную, достаточно поверхностную классификацию гинекологов в аспекте их отношения к подготовке и ведению беременности. Прошу с соответствующим понимаем отнестись к этой классификации и не придавать ей серьезного значения. Я категорически не хочу никого обидеть или принизить, уличить в некомпетентности или халатности. Можно считать, что эта классификация «художественный вымысел», основанный на реальных событиях, а все персонажи ее придуманные, а совпадения – случайные. Тогда зачем она, спросите вы, – я считаю, что она нужна для того, чтобы пациентки просто задумались, что у врачей тоже есть нюансы личности, которые могут влиять на то, как они представляют вам вашу проблему, зачем расставляют соответствующие акценты и готовы ли они к оказанию вам дополнительных психологических услуг.

1. Коммерческий врач, или «Sales doctor» – не секрет, что это название реально существует и «хорошо продающий врач» ценится частными клиниками на вес золота. Медицинская услуга – такая же услуга, как и любая другая, а механизмы ее продажи такие же, как и у фирм, продающих чистку ковров или услуги по наращиванию ресниц. Это бизнес, но только в отличие от западных стран не имеющий у нас серьезных регулирующих его механизмов. Поэтому на Западе бизнес построен на дорогой продаже качественных медицинских услуг и опасается продавать ненужные диагностические или лечебные процедуры, так как есть механизм юридического доказательства их избыточности и необоснованности, а у нас такого нет. И продают наши «Сэлзы» все, что только могут продать, пользуясь безнаказанностью и полной доверчивостью граждан, вверяющих им свое здоровье. Я резко осуждаю подобного рода «цыганщину», так как способы, которыми нередко пользуются такие врачи, относятся к категории запрещенных. Вы как пациент не обязаны разбираться в медицине и априори доверять доктору, который в свою очередь использует ваше абсолютное доверие в корыстных целях.

Когда я говорю про запрещенные приемы, я имею в виду все способы необоснованно запугать пациента, который, теряя волю и здравый смысл, соглашается на все. К примеру, когда врач начинает громко вслух «подозревать» онкологию у пациентки с фразами из серии «Что-то не нравится мне ваша киста на яичнике, как бы там онкологии какой-нибудь не было. Надо пройти полное обследование, и желательно прямо сейчас и только в нашей клинике». Другой прием, и это уже касается вопроса репродукции, попытка запугать пациентку невозможностью забеременеть при наличии имеющихся у нее заболеваний, которые якобы могут привести ее к окончательному бесплодию. И опять же любимая фраза, по которой в целом можно и отличать таких врачей, – «надо провести комплексное обследование и лечение всех выявленных заболеваний». Вот второй страх, на котором успешно играют «Сэлзы», обеспечивая хорошие выручки для своих клиник.

Помните, что «Сэлз» работает по стандартной схеме – вас надо испугать, сгустить краски вокруг ситуации и после убедить, что только в его клинике есть уникальная возможность все диагностировать и вылечить, и делать это надо как можно скорее, так как иначе будут серьезные последствия. «Магазин на диване», одним словом.

Есть ли медицина у «Сэлзов» и насколько они опасны – медицина есть, но она находится в очень толстой оболочке ненужных обследований и процедур, и, как правило, это безопасно, так как их гипердиагностика не пропустит у вас ни одного заболевания (большинство из которых и заболеваниями не являются), а избыточность лечения часто «раздувается» за счет безобидных витаминов, БАДов и физиотерапевтических манипуляций, пользы от которых нет, а вреда и подавно.

2. «Ученые» – нередко это сотрудники кафедр, преподающие, пишущие монографии, постоянно участвующие в разных конференциях доктора с учеными степенями и серьезными должностями. В зависимости от того, каким способом все это было достигнуто среди таких гинекологов, есть настоящие ученые, обладающие глубокими познаниями в медицине, практическим опытом и свежей информацией, но встречаются и «конъюнктурщики», чей карьерный рост был оторван от практической медицины, а авторство научных работ и присвоение степеней, скажем мягко, сомнительные. Если вы придете на первичную консультацию и будете вести беременность у настоящего ученого, помните, что помимо грамотного подхода вы можете столкнуться с сильной занятостью доктора, плохой доступностью по телефону, но это то, чем можно пожертвовать ради хорошего результата. Всегда неплохо выяснить заранее, какой именно научной темой занимается ваш доктор, чтобы быть готовой к некоторому сгущению красок в аспектах изучаемой ими проблемы. К примеру, если научные работы и диссертация посвящены «особенностям течения бактериального вагиноза на фоне беременности», вы можете столкнуться с более серьезным подходом к обследованию вас на предмет состояния влагалищной флоры, чем это сделал бы врач, посвятивший себя, скажем, «исследованию свертывающей системы крови матери и ее влиянию на плод».

3. «Ботаники» – эта категория гинекологов постоянно посещает различные конференции, курсы повышения квалификации, читает разные методички, но чаще всего ограничивает свой круг интересов только отечественными работами. В своей практике они все время следуют последним рекомендациям, записанным на конференциях, назначают препараты, недавно широко разрекламированные фармкомпаниями, которые активно «навещают» врачей. Ждать от таких врачей глубокого анализа ситуации, как правило, не приходится, но они тщательно выполняют свои обязанности, ничего не забывают и не пропускают и, что хорошо, знают, к кому вовремя отправить пациентку при возникновении сложностей. Врачи этой категории хорошо доступны и организованны.

4. Заботливые мамочки – в работе таких гинекологов важнейшее место занимает личное общение с пациенткой. Они, как правило, окружают вас теплом и заботой, предоставляя возможность чувствовать себя под «материнской защитой». Нередко хлопотливость их излишне навязчивая, за каждой вашей жалобой и чихом может следовать множество анализов и исследований, нет, не с целью заработать, а на всякий случай, мало ли чего. Чаще всего гинекологи этой категории занимаются именно ведением беременности, поэтому в других вопросах гинекологии могут разбираться хуже, но пациентки таких докторов обожают и после родов преданно наблюдаются у них. Тут есть небольшой подводный камень – авторитет, сформированный на основании удачно проведенной беременности, часто ослепляет пациентку и не дает ей возможности критично относиться к предложенному лечению уже гинекологической проблемы и задуматься о получении второго мнения. Я сталкиваюсь с такой ситуацией очень часто, когда на приеме мне рассказывают, что есть «любимый гинеколог», которая чудесно провела две ее беременности, и вот уже 10 лет они вмести с ней упорно лечат ее «миомку», и только вопрос о необходимости хирургического лечения заставил ее решиться на «измену» и сходить получить альтернативное мнение. Когда же выясняется, что эти 10 лет они с гинекологом занимались «непонятно чем», нередко возникает логичный вопрос: ну почему же она мне на рассказывала об всех методах лечения этого заболевания?

Сложный вопрос и довольно тонкий, огульно никого осуждать не хочется, но на практике оказывается, что, посвятив себя ведению чаще всего нормально протекающей беременности, такие гинекологи не уделяют достаточного внимания прогрессу в других областях гинекологической науки. В целом совет – умение хорошо провести беременность— не ставит автоматически знак равенства с тем, насколько доктор компетентен в лечении гинекологических заболеваний, поэтому формировать авторитетное отношение к доктору только на основании успешно проведенной беременности не стоит. В целом очень важно врачу понимать степень своей компетентности в тех или иных вопросах и, наступив на собственную гордость, вовремя отправлять пациентку к соответствующему специалисту, а не пытаться «как-нибудь справиться самостоятельно». И как бы ни была привязана ко мне пациентка за вылеченное заболевание или проведенную беременность, если я чувствую недостаток своей компетентности в вопросе, я всегда отправляю ее на консультацию к другому специалисту.

5. «Жесткие доктора» – это полная противоположность «заботливым мамочкам», и таких докторов часто не выбирают, а ходят к ним по причине отсутствия альтернативы. В подавляющем большинстве случаев они работают в государственных лечебных заведениях, но нередко могут встречаться и среди частно практикующих врачей. Как правило, с такими врачами трудно вести диалог, они категоричны, не любят ничего объяснять, могут нанести довольно серьезные эмоциональные травмы, к примеру, бросив фразу «вы вряд ли выносите эту беременность» или «у вас случится выкидыш». Надо хорошо подготовиться для общения с такими врачами, если вам вынужденно приходится иметь с ними дело, и стараться не принимать близко к сердцу то, что они говорят. У этого типа докторов есть отдельный подтип – «конкретные доктора». Они могут быть просто очень серьезными, сосредоточенными, «сухими» и хмурыми, при этом быть профессионалами своего дела. От «жестких» докторов их резко отличает отсутствие хамства, культура речи и отсутствие выраженного негативного программирования (все плохо и будет еще хуже).

6. «Западники» – очень немногочисленная категория докторов, особенно в гинекологии. Это врачи или прошедшие обучение на Западе, или во время своего обучения здесь отдавали предпочтение чтению иностранных учебников. Они владеют английским языком и обладают наиболее современными данными о состоянии медицинской науки. Характерологически описать их трудно, но есть особенности, к которым вам надо быть готовой. Дело в том, что западное представление о довольно распространенных у нас заболеваниях и состояниях существенно отличается от того, что принято в нашей стране. Врач такой формации не станет назначать вам множество препаратов и госпитализировать вас в стационар, если вы пожалуетесь на появление коричневатых выделений во время первого триместра беременности. Он не станет брать у вас анализы на все микроорганизмы, перечисленные в бланке лаборатории, и откажет вам в лечении уреаплазмы и «гарднереллеза». В целом его отношение к вам может показаться несколько легкомысленным и простым, но на самом деле именно так принято относиться ко многим гинекологическим проблемам на Западе в противовес отечественно «истерично-избыточной» доктрине оказания помощи. Подобное спокойное отношение проистекает далеко не от халатности, а является результатом многочисленных исследований, показавших бессмысленность большинства до сих пор применяющихся у нас медицинских назначений и процедур.

Это наиболее харизматичные типы гинекологов, но есть и немалое количество врачей без каких-либо ярких проявлений личности или профессиональных знаний. В них могут быть проявления всех выше перечисленных типов, но выраженные не в такой превосходной степени.

Теперь перейдем к самому главному – знание этой классификации поможет вам правильно выбрать своего доктора и узнать, как это сделать. Кроме этого, вам станет понятно, почему излишне пассивное или избыточно активное поведение на консультации идет вам только во вред.

Есть такое широко известное высказывание: «Сколько врачей – столько и мнений», но вот трактуется оно совсем не верно. Мнение врача – это его оценка состояния пациента и, соответственно, диагноз, но никак не «свое виденье медицины в целом». Есть принятые на основании доказательной медицины правила обследования и лечения заболеваний, которые врач обязан знать и применять.

Творчество врача и его способности проявляются в другой области – в его оценке всех результатов обследований, интерпретации анализов и опроса пациентки. Все это пропускается через призму опыта.

Нельзя придумывать свой план обследования и лечения, что происходит сплошь и рядом, и главное – однобоко показывать проблему пациентки. Но вернемся к подготовке к беременности – то, как вы придете к врачу и каким окажется ваш врач, во многом будет определять всю дальнейшую историю вашей беременности.

Так как сейчас мы рассматриваем подготовку к беременности пары, у которой еще не было серьезных медицинских проблем, то важно осознавать, что вы планируете именно беременность, а не полет в космос. Поэтому вот перечень необходимых рекомендаций, позволяющих уверенно чувствовать себя на приеме у большинства типов гинекологов.

Правила выживания на визите у гинеколога

1. Врач с порога торопится быстрее вас принять и очень поверхностно расспрашивает вас о медицинской истории и истории жизни – уточните, сколько будет длиться прием, и в крайнем случае предложите перенести прием на время, когда доктор будет свободнее – часто помогает доктору перестать торопиться или на самом деле переносить визит на другой день. Помните, важно, что первичная консультация была спокойной и вдумчивой.

2. Врач выписывает сразу же много анализов и обследований (выходящих за рамки описанных тут), никак не мотивируя это или с пометкой «на всякий случай, вы же не хотите чего-нибудь пропустить» – попросить ограничить обследование необходимым минимумом, конкретно обосновать необходимость каждого дополнительного анализа исходя из выявленного у вас отклонения, или факта истории жизни, или болезней родственников. Избыточное обследование нецелесообразно и не влияет на диагностический процесс.

3. Врач достаточно категоричен в выводах о возможных сложностях с беременностью при случайном выявлении у вас гинекологических заболеваний – этому вопросу будет посвящена отдельная часть повествования ниже, но важно отнестись к этой информации только как «информации», первому мнению на проблему и не соглашаться сразу же на предложенное лечение и тем более операцию. Надо внимательно послушать аргументацию и после визита запланировать две вещи – изучение проблемы в англоязычной части Интернета (Ок, Гугл) и после поиск узкого специалиста в этой проблеме для получения второго мнения.

4. Врача слишком «много» – довольно противоречивый пункт, но тут многое зависит от личности самой пациентки. Если доктор представляет вам беременность как большой тернистый путь, на котором вас ждут тщательные обследования матери и плода, пристальное наблюдение за всеми процессами и коррекция возникающих отклонений, – вам решать: кому-то такой подход то, что надо, но будьте готовы прописаться в клинике, сдать литр крови на анализы и жить в легком волнении между визитами в клинику за обсуждением результатов очередных исследований. Ну и практически обязательная госпитализация на сохранение. Если вы занятая женщина, осознающая, что беременность – это не болезнь, и у вас «куча дел» помимо, которые надо успеть до родов, – возможно, такой подход вам покажется неприемлемым. Договориться с врачом, привыкшим к такой гиперопеке, будет трудно, поэтому лучше всего выбрать себе другого доктора.

5. Врач грубит, не отвечает на вопросы, кажется, что не доволен самим фактом вашего визита, пугает разными последствиями – не самый лучший доктор для ведения беременности. Беременность должна протекать на фоне исключительно положительных эмоций женщины, и визиты к врачу не должны вызвать у нее стресс и слезы. Найдите все же возможность сменить доктора.

Я довольно подробно описал вам одну сторону баррикад – докторов, но с другой стороны находятся пациентки, которые ради своей же выгоды все же могут помочь доктору в ведении приема и существенно повысить его эффективность.

Как я уже писал выше, визит к гинекологу частью женщин расценивается как визит на массаж или в СПА – не по уровню приятности, а по степени подготовки. Если в первом случае достаточно просто прийти, заказать массаж и лечь, то в визите к врачу, чтобы он прошел продуктивно, есть этап подготовки. Хочется подчеркнуть, что в первую очередь это важно для вас, а не для доктора.

Итак, вы собираетесь к врачу, вот что надо обязательно вспомнить, а лучше всего записать:

1. В каком возрасте у вас началась менструация. Не «как у всех», так как у всех она начинается с 9 до 16 лет, а вспомнить или уточнить у мамы.

2. Как ваши месячные ходят – по сколько дней и какой между ними промежуток (от начала до начала), к примеру по 5 дней через 28 дней. Очевидно, что у вас есть программа в телефоне или вы ведете календарь, но, занимаясь выяснением этой информации непосредственно на приеме, вы тратите время, которое можно было бы использовать на обсуждение важных вопросов с доктором.

Если ваш менструальный цикл изменялся (был или стал нерегулярным), постарайтесь точно вспомнить, как и когда это происходило, и изобразить в виде схемы. Отметьте также, были ли у вас перед появлением проблем с циклом изменение веса (набор или резкое похудание), стресс, болезнь или другие серьезные внешние факторы.

3. Как вы предохраняетесь – называть метод «прерванный половой акт» словом «никак» не стоит, так как вызовет логичный вопрос врача: «Если вы никак не предохраняетесь, почему же вы не беременеете?» – и он начнет подозревать бесплодие. Если вы принимаете контрацептивы – вспомните их название и период времени, на протяжении которого вы их используете.

4. Сколько у вас было всего беременностей и чем они закончились – варинаты:

4.1. роды, роды путем кесарева сечения – здоровье ребенка, наличие отклонений, врожденных пороков, генетических заболеваний;

4.2. аборт – медикаментозный или хирургический, были ли осложнения;

4.3. выкидыш – на каком сроке;

4.4. замершая беременность – на каком сроке;

4.5. внематочная беременность – с какой стороны, удалена ли труба.

5. Какие у вас были гинекологические заболевания: это довольно важный вопрос, несмотря на то что вы пришли к гинекологу. Важно вспомнить или спросить у родителей все ваши заболевания, операции и травмы. Такая информация поможет врачу определиться с необходимостью дополнительного обследования перед беременностью или даст возможность правильно установить причину заболевания или состояния. Кроме этого, при некоторых сопутствующих заболеваниях нельзя применять лекарственные препараты или применять их с осторожностью. Это не праздные расспросы, а важная клиническая информация. Делаю на этом такой акцент, так как регулярно сталкиваюсь с ситуацией, когда пациентка в начале консультации говорит, что «ничем не болела, разве что простуда», а к концу вспоминает, что перенесла две операции, перитонит и еще у нее порок сердца. Вот так.

6. Наличие лекарственных аллергий – еще один важнейший вопрос, к которому пациентки часто подходят совсем не серьезно. Надо сразу же оговориться, что тошнота или расстройство стула не являются аллергическими реакциями. Речь, как правило, идет о высыпаниях на коже, отек Квинке или анафилактическом шоке. Опять же стоит обратиться к помощи родителей, если вы сами не помните, на какие лекарства у вас случалась аллергическая реакция, или посмотреть выписки из стационара, где это отмечается. Легкомысленного отношения к этому пункту быть не должно, так как существенное количество несчастных случаев в медицине, вплоть до смертельным исходов, происходит по причине остро развившейся аллергической реакции.

7. Взять на прием всю медицинскую документацию, которую вы найдете, распечатать результаты анализов, которые лаборатория присылала вам на почту. Вся эта информация необходима доктору, чтобы составить правильное представление о вашем здоровье. На словах и по памяти вы можете неправильно указывать название операций, результаты анализов или, такое бывает нередко, даже не знать, что у вас удалено и чем это в результате исследования оказалось. На самом деле я нередко сталкиваюсь с ситуаций, когда пациенты не читают выписки, которые им выдают на руки после госпитализации, и не приходят за результатами гистологического исследования.

Важное лирическое отступление «Посвящается пациентам, или Наболело».

Конечно, можно ничего из перечисленного не делать и, как я говорил выше, просто ограничиться записью на прием к врачу, прийти с небольшим опозданием, сразу же сообщить доктору, что «очень волнуюсь, гинекологов не люблю и век бы вообще этих врачей не видела». Половину приема вспоминать первый день последней менструации и то, чем болела, искать в почте письмо из лаборатории и показывать доктору на телефоне бланк анализа, плакать, искренне жалея себя, и уверять доктора, что вот сейчас она успокоится и продолжит общение. Вопрос – кому пациентка этим делает хуже? При подобном раскладе качество консультации падает в разы. Времени на конструктивную беседу остается совсем мало, эмоции не позволяют задать все интересующие вопросы и понять, что объясняет доктор.

Вспомните, какую цель вы ставите перед приемом у доктора, – правильно – решить свою проблему, а не поставить галочку в графе «визит к гинекологу», а к решению любой проблемы надо готовиться. Подобная пассивность в поведении пациента играет всегда против него самого. Стоит прийти в таком состоянии к хитрому Сэлзу – и все, вы уже со стопкой бланков анализов стоите на пороге кабинета лаборатории, размышляя, где бы занять денег на лечение, других врачей такой подход пациентов, как правило, напрягает и нервирует. Часть врачей могут, видя пассивность пациентки, не вдаваясь в детали, сразу же предлагать серьезные инвазивные методы исследования и лечения.

Визит к гинекологу, как, наверное, и к любому врачу, – это ответственное мероприятие, к которому надо хорошо подготовиться. В ваших интересах взять из этого приема все, а не испортить настроение себе и врачу. Врач тоже человек и, как правило, часто бывает уставшим, несмотря на внешнюю бодрость. Годы работы и общение с огромным количеством сложных женских характеров, находящихся в взволнованном состоянии, безусловно, вырабатывают определенный иммунитет, но все равно откладывают отпечаток на личности. Доктор – это профессионал и личность, поэтому не старайтесь испытывать эту личность на прочность, чтобы профессионала внутри его не отвлекало от работы. И главное, доктор, даже в частной клинике, за прием которого заплатили деньги, не обслуживающий персонал, который теперь должен терпеть все эмоции и капризы пациентки. Вы платите хорошему профессионалу деньги только за оказание медицинских услуг, не более. Все, эмоции улеглись, воспоминания о ярких пациентках улетучились, и можно дальше продолжать повествование. Я же предупреждал – «Наболело».

Идеальный визит к гинекологу, скорее всего, выглядит так. Вы приходите на прием не опаздывая, а немного заранее, чтобы оформить документы (амбулаторную карту, подписать договоры – если это частная клиника), а если это больница с большим количеством корпусов и не очень понятной схемой пути к доктору, запас времени позволит вам спокойно найти кабинет. Перед осмотром ваш мочевой пузырь должен быть пустым, поэтому надо сходить в туалет. С собой у вас есть вся предыдущая медицинская документация, ответы на описанные выше вопросы (болезни, менструальный цикл и т. д.) и список вопросов доктору, на которые он должен ответить. Такой список – очень полезная вещь, так как на приеме у доктора нередко пациентки забывают, что хотели спросить, и после начинается волнительный процесс поиска противоречивых ответов в Интернете.

В начале приема, а далее речь пойдет о визите к гинекологу в процессе планирования беременности, доктор соберет анамнез (это история вашей жизни и болезней, менструации, беременностей) и предложит пройти на осмотр. Во время осмотра на кресле оценивается состояние шейки матки, и необходимо взять несколько анализов. На этапе подготовки к беременности необходимым и достаточным будет следующий перечень:

1. Оценить рН влагалища с помощью тест-полосок (они должны быть у врача). Если их нет, врач может взять простой мазок на флору. Сразу же скажу, что такой мазок недостаточно информативен, но является обязательным. Брать мазок при нормальных показателях рН в целом бессмысленно, но, увы, требования есть требования. Главное впоследствии не реагировать на «повышенные лейкоциты» и неправильную флору. Объективную картину состояния влагалища отражает анализ Фемофлор 16 или Флороценоз. Его стоит брать только в том случае, если есть изменения в рН или если нет возможности сделать рН-тест.

2. Анализ методом ПЦР на инфекции: хламидии, гонорею, трихомониаз и микоплазму гениталиум. Это оптимальный перечень. Но в подавляющем большинстве случаев вам возьмут анализы и на другие «инфекции». Это неверно. Постарайтесь настоять на необходимости только этих 4-х инфекций. Если не получится, просто не обращайте внимания на положительные результаты и, конечно, не проводите лечение.

3. Жидкостная цитология – анализ клеток с шейки матки для выявления атипических клеток. Если с последнего анализа прошло менее 3-х лет, его можно не сдавать, но регламент подготовки к беременности требует его сдачи в любом случае. Оптимально сделать именно жидкостную цитологию, она информативнее. Важно: цитологический мазок можно брать только при нормальном рН влагалища или после получения анализа состояния флоры, где нет ее нарушения. В противном случае анализ на цитологию будет неинформативным.

4. Анализ на ВПЧ онкогенных типов тоже входит в список анализов для подготовки к беременности. В целом, при нормальной цитологии в возрасте до 30 лет брать этот анализ не следует (после 30 лет он нужен), но могут все же его взять. Если при нормальной цитологии будут выявлены онкогенные типы ВПЧ, потребуется кольпоскопия для уточнения ситуации. Если анализ на ВПЧ будет отрицательным, кольпоскопия не нужна. Однако вам все равно могут рекомендовать провести кольпоскопию. Не советую в таком случае принимать во внимание ее результаты, так как при нормальной цитологии и отсутствии онкогенных ВПЧ никаких опасных изменений на шейке матки быть не может.

Далее проводится осмотр руками, позволяющий оценить размеры матки и придатков, их болезненность и подвижность, а также наличие дополнительных образований в малом тазу. В идеале за осмотром на кресле должно следовать УЗИ, выполняющееся вашим доктором. В моем понимании так должно быть всегда, так как только осмотр на кресле дает доктору лишь небольшую часть информации, без которой его первичное заключение неполноценно. К примеру, только осмотр на кресле не позволит доктору выявить полип эндометрия, пороки развития матки, небольшие миоматозные узлы, расположенные в теле матки, маленькие кисты яичника и т. д. Да и выявленные при осмотре на кресле отклонения останутся неуточненными до их оценки с помощью УЗИ.

Кроме этого, мне кажется, что разделение осмотра одной пациентки между двумя специалистами можно сравнить с просмотром фильма двумя людьми – при этом одному показывают только картинку, а другому только звук, и после просмотра тот, который смотрел картинку, подробно описывает увиденное тому, кто слушал звук. Абсурдно, но по факту это выглядит именно так.

Но вернемся к осмотру и представим, что вы попали к доктору, который сам выполняет УЗИ. После завершения осмотра доктор оформит все заключения, и настанет время задавать вопросы, которые вы, скорее всего, подготовили.

Если в результате осмотра у вас не выявились никакие отклонения, доктор должен назначить вам тот перечень обследования, о котором мы говорили выше, и ответить на ваши вопросы. Однако такое случается не часто, и осмотр может выявить состояния, о которых вы раньше не знали, особенно если вы не часто посещаете гинеколога.

Флороценоз

Отдельно хотел рассказать про современный анализ, который очень рекомендую перед плановой беременностью. У него разные названия в зависимости от того, в какой лаборатории вы будете его делать. Анализ называется фемофлор, он же флороценоз, он же анализ на состав флоры методом ПЦР в реальном времени.

Суть анализа в том, что в результате вы получаете заключение, в котором содержится информация о количественном составе вашей флоры по наиболее распространенным микроорганизмам, участвующим в развитии заболеваний влагалища, и их соотношение с нормальной флорой – лактобактериями. Анализ может дополняться диагностикой основных инфекций, передающихся половым путем: хламидии, трихомонады, гонорея.

Не вдаваясь в подробности, отмечу, что ПЦР в реальном времени очень точный и достоверный метод диагностики. В отличие от обычного ПРЦ-метода, при котором вы получаете ответ «обнаружено» или «не обнаружено», ПЦР в реальном времени оценивает количество микроорганизмов. Это очень важно, так как если речь идет о ЗППП – количество не важно, их совсем не должно быть, а вот для условно-патогенной флоры их количество и соотношение с лактобактериями имеет важное значение. Такой анализ необходимо совмещать с обычным мазком на флору, так как, помимо состава флоры, необходимо оценить и реакцию самого влагалища на их присутствие – наличие лейкоцитов, ключевых клеток и т. д.

Подобный анализ очень полезен, когда результат обычного мазка на флору, как говорят, «не очень хороший», но четкий диагноз не формулируется. Напомню, что если не брать в расчет инфекции, передающиеся половым путем, то во влагалище могут быть всего несколько состояний: кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз и аэробный вагинит. Для каждого из состояний есть довольно характерная картина. При кандидозном вульвовагините (молочнице) – белые творожистые выделения с зудом и отеком слизистой, при бактериальном вагинозе – серовато-белые выделения с запахом рыбы, а при аэробном вагините – желтоватые выделения. Если выраженной картины заболевания нет и мазок имеет неоднозначный результат – флороценоз просто незаменим, так как позволит прояснить ситуацию и назначить правильное лечение.

1. Мелкие кондиломы на половых органах – нередкая находка, про которую вы сами могли и не знать, но доктор «разглядел». Тут надо сразу же оговориться, что обрывки девственной плевы нередко выдают за кондиломы, так как они внешне похожи. Это такие небольшие «выросты», окружающие вход во влагалище. Их называют «миртовидные сосочки», от названия растения с похожими по форме листьями. Эти «выросты», конечно, не являются кондиломами, не опасны и удалять их не надо. Собственно, как и мелкие кондиломы. Их появление обусловлено наличием в вашем организме вируса папилломы человека неонкогенного типа, что никак не угрожает вам, не повышает риск развития рака шейки матки и не будет угрожать ребенку при прохождении его через родовые пути. Я в одном предложении постарался перечислить все наиболее распространенные «страшилки», которыми пользуются гинекологи, убеждая пациентку удалить их и после пройти курс лечения от этого вируса. Вирус папилломы человека вылечить невозможно, и лекарственных препаратов, воздействующих на него, не существует. Вся российская концепция лечения этого заболевания строится на введении в организмы различных иммуномодуляторов и иммуностимуляторов, которые якобы должны помочь нашему иммунитету справиться с этим вирусом. На самом деле все эти препараты неэффективны, крупнейшие западные фармкомпании не имеют аналогов таких веществ и даже не занимаются этим направлением, так как эффективность и безопасность препаратов, влияющих на иммунную систему, не была доказана.

Как правило, мелкие кондиломы пропадают самостоятельно в течение нескольких лет, главное – просто забыть об их существовании, то есть вывести за пределы своего внимания. Это совершенно научный способ, и в нем нет ни доли «оккультизма». Это связано с работой нашей иммунной системы, при которой постоянное переживание и мысли о наличии заболевания и его возможных последствиях усиливают продукцию глюкокортиктоидов – гормонов коры надпочечников. Эти гормоны являются естественными иммуносупресорами, то есть подавляют иммунную систему, что, очевидно, не помогает ей справиться с вирусом. Синтетические аналоги этих гормонов широко используют в медицине, чтобы предотвратить отторжение трансплантированого органа или снять выраженную аллергическую реакцию.

Дезактуализация (когда проблема перестает волновать, о ней просто забывают) в отношении вирусных заболеваний достоверно работающий способ, как и в противовес этому актуализация часто становится трудно преодолимой проблемой при лечении рецидивирующих состояний (молочница, герпес и кондиломы). Хорошим примером может быть бородавка, которая, кстати, также вызывается одним из типов вируса папилломы человека. Если вы сталкивались с этой проблемой, то, наверное, можете вспомнить, как все попытки вывести ее с помощью различных средств, как правило, имели лишь ограниченный эффект и в конечном итоге она исчезала тогда, когда вы попросту о ней забывали. Однажды вы обнаруживали, что ее нет. Сам процесс наблюдения за болезнью является хроническим стрессом для организма. Вот представьте: вы просыпаетесь утром, встаете в постели, идете умываться и вновь обращаете внимание на свою бородавку на пальце, понимаете, что она никуда не делась, расстраиваетесь и тут же получаете хорошую дозу иммунодепрессанта, вашего собственного происхождения, заботливо выделившегося из ваших надпочечников. Поможет это подавить вирус? Очевидно, нет. Наоборот, лишь ослабит «локальные иммунные войска» в зоне бородавки и позволит «противнику» занять «новые рубежи».

Мне приходилось видеть ситуации, когда пациентки, никогда прежде не знавшие, что у них есть кондиломы, лечили и удаляли их годами, что загоняло самих пациенток в такую депрессию, что на них было страшно смотреть. То есть после удаления первой «партии» начинали расти другие, их становилось больше и больше, и только потому что пациентка постоянно проверяла – не выросли ли у нее эти кондиломы опять, и этот страх, как вы теперь понимаете, становился основной причиной рецидива. Многие же из таких пациенток, до того как врач не показывал им их кондиломы, даже и не подозревали, что они у них есть, и, по сути, не знали про их существование.

В заключение этого лирического отступления хотелось бы еще раз повторить – мелкие кондиломы могут быть у вас на половых органах, и они ничем не опасны. Так как заражены этим вирусом до 87 % всех людей, которые хотя бы один раз жили половой жизнью, вы не представляете никакой угрозы для своего нынешнего партнера и для всех последующих. Так как вирус живет в клетках кожи, презерватив не может полностью защищать от этого вируса, так как контакт кожи с кожей, не покрытой презервативом, все равно происходит. Не стоит реагировать на слова врача, что их надо удалить, только если они не мешают вам в эстетическом плане. Они исчезнут сами, как только вы перестанете о них помнить. Огромные множественные кондиломы, как правило, встречаются только у иммунодефицитных пациентов – больных СПИДом или ослабленных онкологических пациентов. И если доктор произнесет страшное словосочетание «паппиломатоз гортани у новорожденного», который может развиться у вашего малыша после прохождения через зараженные вирусом папилломы человека родовые пути, – не верьте ему, так как было показано в исследованиях, что связь этого заболевания с наличием у матери этого вируса сомнительна.

2. Эктопия шейки матки, или эрозия. Это одно из наиболее известных гинекологических состояний, о котором знают не только все женщины, но уже заранее дрожат девственницы и порядком наслышаны мужчины. Для нашей страны также актуальна дискуссия на тему – «прижигать до родов или уже после родов». Парадоксально, но для всей оставшейся части суши вопрос о лечении эрозии шейки матки давно не стоит, но, видимо, и тут нам нужен свой особенный тернистый путь осознания. Я думаю, сразу же стоит сказать, что в отношении эрозии шейки матки в западной медицине существует только два показания для прижигания: ситуация, при которой поверхностные сосуды эрозии вызывают контактные кровянистые выделения (проще говоря, кровянистые выделения после полового акта) и наличие избыточных ежедневных слизистых выделений, которые влияют на качество жизни женщины (в таких случаях пациентки жалуются, что ходят все время «мокрые», не хватает даже ежедневки). Все, во всех остальных случаях эрозию шейки матки не лечат.

Эрозия, или правильнее говорить эктопия шейки матки, по сути, является физиологическим явлением, этапом созревания шейки. Цилиндрический эпителий, выстилающий ее канал, содержит в себе множество желез, которые должны секретировать слизь в просвет канала, создавая «пробку-фильтр» на пути в полость матки. Эта пробка ограждает стерильную полость от проникновения в нее патогенных микроорганизмов, а также участвует в транспорте сперматозоидов в период овуляции. В процессе созревания у молоденьких девочек этот эпителий выходит за пределы канала наружу и располагается на поверхности шейки матки как отворот на шее у водолазки.

Постепенно многослойный плоский эпителий (этим эпителием выстлано ваше влагалище, губы, внутренняя поверхность рта) нарастает на цилиндрический, смещая границу между ними непосредственно к входу в канал, и в идеале цилиндрический эпителий должен выстилать только канал шейки матки.

Идеальная ситуация возникает не всегда, и процесс нарастания одного эпителия на другой может растянуться надолго, идти неравномерно, и граница между этими двумя эпителиями часто напоминает линию прибоя. Замедлять этот процесс может воспалительный процесс, а также прием контрацептивов, но рано или поздно он все же завершается, и помогать этому не надо.

Как уже было отмечено выше, в расположенном снаружи шейки матки цилиндрическом эпителии редко появляются поверхностные сосуды или избыточное количество секретирующих слизь желез, и только это обстоятельство требует прижигания независимо от того, рожали вы или нет. Современные способы прижигания эрозии очень щадящие, и поэтому никак не повлияют на эластичность шейки матки и ее способность растягиваться в родах.

В нашей же стране довольно часто прижигают эрозии шейки матки лишь по факту ее существования, запугивая ужасными последствиями, а точнее – «раком шейки матки». Но мы-то уже знаем, что запугивание – запрещенный прием и, если разобраться, не все так страшно.

Важнейшим исследованием для шейки матки, есть на ней эрозия или нет, является цитологический мазок. Этот анализ один раз в три года проводят всем женщинам в Европе и Америке, для чего производится специальная рассылка писем с приглашением прийти в клинику. Такой подход позволяет не пропустить начало изменений клеток шейки матки, идущих в сторону злокачественного заболевания.

Дело в том, что раку шейки матки предшествуют три обратимые стадии, на которых можно вовремя затормозить процесс и не допустить развития самого рака. Так как у нас такой системы нет, пациенткам надо уповать на себя и не забывать ежегодно сдавать цитологический мазок.

Хочу обратить внимание, что для рутинного скрининга на рак шейки матки не производится исследование на наличие вируса папилломы человека онкогенных типов, так как это считается нецелесообразным. Инфицированность этим вирусом не означает, что клетки шейки матки подвергнутся плохим изменениям, вероятность этого крайне мала. У подавляющего большинства женщин вирус подавляется иммунной системой до 30-летнего возраста, не оставив в организме никаких следов. В нашей же стране, наоборот, на первое место ставят исследование на ВПЧ, а не цитологический мазок и предлагают лечение от этого вируса.

Такой подход в корне неправильный, пугающе безграмотный и во многом вредительский, так как, помимо назначения ненужного дорогого лечения, пациентка получает существенное эмоциональное потрясение, связанное со страхом онкологии и ощущением своей «заразности и опасности для партнера».

Так как лечение это не оказывает никакого воздействия на вирус, на контрольных анализах часто вновь выявляется его наличие, что становится причиной еще большей депрессии для женщины. В своей практике я часто встречаю таких измученных лечением пациенток с безысходностью во взгляде, и мне бывает достаточно трудно их разубедить, что все это лечение было ненужным, вирус не опасен ни для нее, ни для партнера, и так как ее цитологический мазок в норме, ничего дополнительного делать не надо.

Анализ на ВПЧ проводится всем пациенткам старше 30 лет. До 30 лет анализ на ВПЧ необходим только при выявлении отклонений в цитологическом мазке.

Дополнительным методом исследования является кольпоскопия – осмотр шейки матки под микроскопом с использованием двух окрасок. Этот метод позволяет дополнить данные цитологического мазка и обязателен при выявлении в этом мазке отклонений. Кольпоскопия – совершенно безболезненный метод.

Единственным важным дополнительным исследованием является кольпоскопия – осмотр шейки матки под микроскопом с использованием двух окрасок. Этот метод позволяет дополнить данные цитологического мазка и обязателен при выявлении отклонений. Кольпоскопия – совершенно безболезненный метод.

Подводя итог, еще раз повторю простую формулу: если у вас в результате цитологического исследования клеток шейки матки не выявлены атипические клетки, не встречается слово «дисплазия» (LSIL или HSIL) – вы можете не волноваться и не проводить дальнейшие исследования.

Если вы хотите, чтобы цитологическое исследование было наиболее информативным и точным, делайте анализ не методом обычной цитологии (материал наносится щеточкой на предметное стекло), а жидкостной – клетки с шейки матки забираются специальной щеткой, головка которой вместе с материалом отсоединяется и погружается в специальный контейнер. Такой метод имеет ряд преимуществ:

• осмотру цитолога доступны все собранные клетки, так как они отмываются, группируются и наносятся на стекло в один слой;

• из контейнера, в котором был материал, можно при необходимости сделать уточняющие анализы (без повторного забора анализа), позволяющие оценить серьезность выявленных изменений и сделать прогноз.

Такой анализ дороже, но его информативность и точность этого стоят.

Не забывайте один раз в год дополнять цитологический мазок с шейки матки кольпоскопией.

3. Наботовы кисты шейки матки – эти образования так же часто любят удалять с шейки матки, ссылаясь на их опасность во время беременности. На самом деле это совершенно безопасные пузырьки, которые возникают в результате перекрытия нарастающим в процессе заживления эрозии многослойным плоским эпителием протоков желез цилиндрического эпителия. Напомню, в цилиндрическом эпителии, выстилающем канал шейки матки и выходящем за ее пределы при наличии эрозии, есть железы, протоки которых открываются на поверхности. Когда плотный по своей структуре (фактически кожа без ороговевающего слоя) многослойный плоский эпителий нарастает на выводной проток – формируется пузырек, заполненный секретом этой железы. Через некоторое время железа прекращает свою работу и остается только небольшой пузырек на поверхности шейки матки. Такие пузырьки не содержат в себе никакой «инфекции», не влияют на шейку матки. На предложение вскрыть или удалить такие кисты стоит вежливо согласиться с точной зрения врача, но ничего не вскрывать. Наверное, не лишним будет сказать, что лечением этих кист занимаются только у нас в стране, а весь остальной мир подобным не промышляет.

4. Полипы в женских половых органах бывают двух типов – полип канала шейки матки и полип полости матки. Отличаются они также и по строению, но, по сути, это выросты слизистой оболочки. Увы, но в отношении полипов есть строгое правило – их надо удалять, чтобы выполнить гистологическое исследование, так как в редких случаях в них могут быть атипические клетки. Кроме этого, лишь небольшая часть полипов не приводит к появлению симптомов, основными из которых являются кровянистые выделения, возникающие после полового акта или между менструациями, а также усиление обильности месячных.

Полип канала шейки матки в подавляющем большинстве случаев диагностируют во время осмотра на кресле – он выглядит как «язычок» в просвете канала и бывает самых разных размеров. Полипы полости матки (полипы эндометрия), наоборот, невозможно увидеть на кресле, для их обнаружения необходимо проведение УЗИ. Одни полипы видны очень хорошо, и не вызывают сомнения, что это именно они, но часто диагноз «полип эндометрия» можно поставить, только повторив исследование после очередной менструации, и это еще одно важнейшее правило, которое следует соблюдать. Если это истинный полип – он не исчезнет в процессе менструации и врач его увидит на том же месте. Такой полип уже надо удалять, даже если он никак себя не проявляет. Беременность с полипом крайне не желательна – с одной стороны, он может быть фактором, препятствующим наступлению беременности (например, располагаясь в трубном углу и перекрывая вход в нее), с другой – стать причиной угрозы прерывания беременности.

Технология удаления полипа отработана в совершенстве и, по сути, является рутинной операцией в гинекологии. Процедура проводится под медикаментозным сном – в связи с этим совершенно безболезненная и комфортная, занимает не более 10 минут. В полость матки вводится инструмент с камерой на конце и каналом для инструмента. Под контролем зрения на большом увеличении маленькой петелькой доктор срезает полип и прижигает его основание. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование.

Раньше удаление полипа выполнялось путем выскабливая – процедуры, по своему исполнению похожей на аборт, при которой в полость матки после расширения канала шейки матки вводилась кюретка (инструмент с плотной петлей на конце, одна из сторон которой заострена) и производилось соскабливание слизистой оболочки матки вместе с полипом. Такая методика никуда не делась – так удаляют полипы до сих пор в ряде лечебных учреждений, но в большинстве случаев выскабливание применяется для удаления измененной слизистой оболочки матки (гиперплазия) или с диагностической целью.

Многие пациентки очень боятся этого слова и вспоминают, что нерожавшим выскабливание проводить нельзя и после этого можно не забеременеть. Это, конечно, миф, выскабливание производится нерожавшим, если к этому есть показания, а остальное зависит от рук хирурга. На самом деле эту довольно простую процедуру можно провести так, что последствия будут плачевными, но я не вижу смысла рассматривать такие крайности.

Удаление полипа шейки матки имеет небольшой нюанс: если основание полипа видно – его могут удалить под местной анестезией, это быстро, не сложно и не больно, однако такая локализация бывает редко. Как правило, основание полипа расположено довольно глубоко, и он может брать свое начало в полости матки.

5. Эндометриоидные кисты яичников – это практически всегда находка на УЗИ, так как эти кисты, как правило, существуют бессимптомно и могут вырастать до значительных размеров. Сразу же стоит успокоить, что такие кисты доброкачественны, крайне редко, и то ближе к 50–60 годам, могут озлокачествляться и, если не достигают огромных размеров, замещая собой весь яичник, не создают серьезных проблем.

Эндометриоидная киста представляет собой округлый мешочек, внутренняя оболочка которого похожа по строению на эндометрий (слизистую оболочку полости матки). В процессе менструации эта оболочка отторгается в полость кисты, за счет этого и происходит ее рост. Другими словами, эндометриоидная киста яичника – это мешочек внутри яичника, заполненный концентрированными менструальными выделениями (по внешнему виду это содержимое напоминает шоколад, поэтому такие кисты еще называют «шоколадными»).

Наибольшую неприятность такие кисты доставляют в том случае, когда в процессе своего роста они заполняют собой практически весь яичник и его неизмененная ткань бывает просто «распластана» на кисте. Как правило, такое происходит при размерах кисты более 6–7 см. Лечатся такие кисты только хирургически, производится их удаление из яичника путем лапароскопической операции (через три небольших отверстия в животе под контролем камеры). Хирурги всегда стараются сохранить как можно больше ткани яичника, но если киста полностью замещает собой орган, увы, но яичник удаляется полностью.

Будучи диагностической находкой, нередко возникает ситуация, когда ничего не подозревающая женщина, пришедшая провериться перед беременностью, выясняет, что у нее есть киста, о которой она никогда не знала, и ее «обязательно надо удалить перед беременностью, чтобы она не лопнула или не перекрутилась». Так нередко пугают врачи, но на самом деле ситуация выглядит намного оптимистичнее.

Давайте сразу согласимся, что если у вас диагностировали большую кисту (5 см и более), оперироваться надо в любом случае, так как надо спасать яичник и это на самом деле уже довольно большое образование, превышающее размер яичника в норме. Другой вопрос, когда размер кисты небольшой, к примеру, 2–2,5 см, а то и меньше, яичник при этом практически не увеличен в размере. Выполнять операцию в таком случае необоснованно – и вот важные аргументы в защиту такого подхода:

1. Эндометриоидные кисты не растут во время беременности, так как у них нет для этого никакого стимулирующего фактора – менструальный цикл во время беременности выключен и мини-менструации внутри кисты не происходят. Это означает, что киста небольшого размера, выявленная до беременности, не продолжит свой рост и не создаст никаких угроз.

2. Кисты таких размеров не могут лопнуть или привести к перекруту яичника, так как не увеличивают его размер, а сама киста защищена оболочкой яичника.

3. Процесс удаления такой кисты потенциально может нанести больше вреда для яичника, чем пользы. Технология удаления эндометриоидной кисты выглядит так: кисту надсекают, из нее изливается содержимое, оболочку кисты отслаивают и вытягивают из яичника, ложе кисты прижигают с целью предотвращения кровотечения. Нередко в процессе прижигания ложи кисты повреждается здоровая ткань яичника – могут погибнуть часть прилежащих к стенке кисты фолликулов, что ограничит в будущем функциональные возможности яичника. Кроме этого, любая хирургическая активность приводит к образованию спаек, повышающих риск внематочной беременности или непроходимости маточных труб (приводит к бесплодию), ну и, конечно, риск самой операции (наркоз, доступ в живот, заживление и т. д.). Известно, что удаление эндометриоидной кисты яичника достоверно снижает овариальный резерв и приводит к снижению уровня АМГ. Подробно об этом в главе «Эндокринный фактор бесплодия».

Хочу, чтобы вы поняли меня правильно, подобные последствия операции не являются обязательными, и это совершенно не означает, что если вам предстоит подобная операция – все перечисленное у вас случится. Эта информация нужна для соотношения польза – риск, которое неизбежно должно приниматься во внимание перед принятием решения о любом хирургическом вмешательстве, если только у вас не жизнеугрожающее состояние. Поэтому если у вас диагностирована большая киста яичника – соглашаться на операцию надо обязательно, так как польза от операции существенно превысит риск от нее.

Вот три важных пункта, которые надо обсудить с врачом, предлагающим вам удаление кисты. Еще стоит добавить, что присутствие небольшой эндометриоидной кисты в яичнике не влияет на его функциональную способность, он также может выращивать нормальные фолликулы, в нем происходит овуляция и формируется полноценное желтое тело. Беременность с такими кистами вынашивают без проблем, и роды, если не возникает других причин, проходят через естественные родовые пути. Таким образом, если у вас вдруг выявили небольшую эндометриоидную кисту яичника (до 2,5 см) и вы планируете беременность – делать операцию по ее удалению не стоит, вы можете продолжать подготовку.

6. Миома матки – еще одна неприятная находка во время УЗИ, но в отличие от эндометриоидной кисты разнообразие различных клинических ситуаций на порядок больше, одним размером тут не обойтись.

Так как лечение миомы матки – это основная моя специализация в гинекологии, говорить об этом заболевании я могу бесконечно, но дабы не прослыть занудой, обещаю коротко и без «перегибов» дать только важную информацию и пути решения проблемы.

Миома – это всегда доброкачественное образование матки (раньше ее относили к категории доброкачественных опухолей), которое состоит из слегка видоизмененных гладкомышечных клеток мышцы матки и соединительной ткани. Другими словами, это плотный шарик, растущий в мышце матки, состоящий из таких же мышечных клеток, вот только сформированных в округлое образование, еще такие шарики называют «узлами».

Узлы бывают единичные и множественные, при этом количество узлов может достигать нескольких десятков, а размер матки, увеличенный за счет них, соответствовать доношенной беременности. Это, конечно, крайности, но надо понимать, что размах проблемы во многом зависит от того, сколько лет вы не показывались гинекологу и не проходили УЗИ.

Вначале это заболевание протекает бессимптомно, и его можно выявить лишь во время профилактического УЗИ. Проявляет себя миома возникновением обильных менструаций со сгустками, чувством давления на мочевой пузырь, приводящим к учащенному мочеиспусканию, реже давлением на кишку и болями внизу живота, отдающими в область крестца. В то же время более чем в 60 % случаев даже при наличии больших узлов заболевание может никак себя не афишировать, и в этом кроется основное его коварство.

Узлы могут расти в разных отделах матки, и это определяет наличие симптомов заболевания, а также возможность безопасно беременеть с ним. Да, именно так, наличие миомы матки не означает, что вам обязательно надо вылечить это заболевание до наступления беременности.

Если во время проведения УЗИ у вас выявлены узлы миомы матки, всегда просите доктора изобразить схематически, как эти узлы расположены, и особенно их отношение к полости матки. Часть врачей всегда дополняют свое заключение подобным рисунком, остальных все же стоит попросить. Дело в том, что за терминами, использующимися для описания локализации узлов, крайне сложно понять, где конкретно находится узел, а это носит принципиальное значение для принятия решения о необходимости лечения или возможности беременности. В спорных случаях объективным методом исследования, позволяющим с высокой точностью оценить расположение узлов, является МРТ.

Напомню, матка имеет грушевидную форму и в центре ее находится полость, в которой развивается беременность. Полость окружена толстой мышцей матки, занимающей 99 % всей толщины стенки, и снаружи матка покрыта плотной серозной оболочкой, которую можно сравнить с плотным целлофаном.

Если узлы миомы располагаются ближе к наружной стенке матки, то есть как наросты, выступающие на поверхности (субсерозный узлы), – заболевание длительное время будет оставаться бессимптомным и начнет проявлять себя лишь тогда, когда размер узла или узлов достигнет такого размера, что возникнет давление на мочевой пузырь (мочевой пузырь располагается непосредственно перед маткой сразу же за лобковой костью). Такая локализация узлов наиболее благоприятна, так как они не мешают беременности, поскольку не деформируют полость матки. Потребность в их лечении перед плановой беременностью возникает только в том случае, если узлы имеют достаточно большой размер (6–8 см и более, конечно, все очень индивидуально и зависит от дополнительных факторов) или растут на тонком основании (ножке), которое потенциально может перекрутиться в процессе роста матки и узла во время беременности, что заставит выполнять экстренное хирургическое вмешательство.

При планировании беременности с миомой матки надо знать, что во время первых двух триместров узлы часто растут и в среднем могут увеличиваться на 25 % от первоначального размера. На поздних сроках миома матки начинает испытывать существенную нехватку в кровоснабжении, так как большая его часть уходит плоду, поэтому именно во время этого периода рост не отмечается. Более того, пройдя через беременность и роды, часть узлов «погибает» и после родов необратимо уменьшается в размере и больше не представляет никакой проблемы для женщины. Механизм прост – узлы теряют кровоснабжение, в них происходит некроз, и они замещаются соединительной тканью. Собственно, в основе самого современного метода лечения миомы матки – эмболизации маточных артерий, лежит именно этот принцип – прекращение кровоснабжения узлов путем закупоривания питающих сосудов специальными шариками (эмболами), что приводит их к гибели.

Все перечисленные позитивные нюансы беременности с миомой матки не распространяются на ситуацию, когда узлы или узел деформируют полость матки. Так как именно в полости матки протекает беременность и на одной из стенок будет располагаться плацента – деформация полости узлом может создавать серьезные проблемы с вынашиванием.

Степень деформации полости бывает разной: от краевого расположения узла (то есть полость не деформирована, но полюс узла прилежит к ее границе) до ситуации, когда миома полностью располагается в полости матки. В таких случаях беременеть без лечения миомы матки не стоит, в ряде случаев беременность просто наступать не будет, так как узлы окажут препятствие для ее возникновения. И вот тут встает вопрос: как вылечить миому матки, чтобы не пострадала репродуктивная функция?

Для лечения миомы матки, по сути, существует два основных метода – хирургическое удаление узлов и эмболизация маточных артерий. Все виды медикаментозного лечения у пациенток, планирующих беременность, совершенно нецелесообразны и неэффективны, так как они приводят лишь к временному уменьшению размеров узлов и исчезновению симптомов заболевания. Наступление беременности после такого лечения тут же возобновит рост узлов, и окажется, что смысла в предшествующем лечении не было.

Выбор между хирургическим лечением и эмболизацией маточных артерий – довольно сложная задача в первую очередь для пациентки, так как гинекологи-хирурги в подавляющем большинстве отговаривают пациенток от проведения эмболизации маточных артерий.

Эмболизация маточных артерий как метод лечения миомы матки была предложена в 1994 году и широко применяется с 2000 года. Уже в 2002 году этот метод лечения был выбран как наиболее безопасный и эффективный Кондолизе Райз (в то время она занимала пост Госсекретаря США). В России приблизительно в это же время начали проводиться первые операции по эмболизации маточных артерий, и я, в частности, был среди пионеров, кто начал внедрять такой метод лечения миомы матки.

В чем суть метода: в бедренную артерию устанавливается специальный катетер, который под контролем рентгена проводится в маточные артерии и через него вводится взвесь мелких шариков, которые заклинивают просвет сосудов, кровоснабжающих все миоматозные узлы в матке. В результате эти узлы погибают, в них начинается асептический некроз, и в конечном итоге они замещаются соединительной тканью. Узлы в таком состоянии уже не опасны, никогда не смогут вырасти заново, а риск роста новых узлов менее 2 %. По длительности такая операция, или, точнее будет сказать, «манипуляция», занимает около 10–15 минут, проводится без наркоза, есть только местное обезболивание пункции бедренной артерии (по сути как анестезия перед лечением зуба). Пациентка проводит в стационаре 1,5 дня, а период полной реабилитации дома не превышает 1 недели.

В настоящий момент эмболизация маточных артерий широко применяется во всем мире наравне с другими методами лечения.

На самом деле методика ЭМА относится к одной из наиболее безопасных процедур в медицине, и эффективность ее достигает 94–96 %. Важно, к ЭМА нельзя относиться как к панацее, полностью заменяющей хирургический метод лечения этого заболевания.

Вернемся к выбору метода лечения миомы матки при планировании беременности. Вот главные вопросы, на которые надо получить ответы:

1. Препятствуют ли имеющиеся у вас узлы наступлению беременности – конкретно есть ли у вас узлы, расположенные непосредственно в полости матки или сильно деформирующие полость.