Я – женщина. Все о женском здоровье, контрацепции, гормонах и многом другом Белоконь Ольга
17-ОП синтезируется в очень небольших количествах яичниками во время ранней фолликулярной фазы, именно поэтому анализ крови на 17-ОП сдают строго на 3–5-й день менструального цикла (не позже 7-го дня!), чтобы результат был достоверным.
После овуляции, когда в яичнике образуется желтое тело, оно начинает вырабатывать 17-ОП, поэтому его концентрация в крови увеличивается и остается постоянной в течение этой фазы.
Анализ крови на 17-ОП не сдают во второй фазе цикла! Результат будет искажен и ложно повышен за счет выработки 17-ОП яичником!
Если беременности не наступает, функция желтого тела угасает, и вместе с ним уменьшается уровень 17-ОП.
Если беременность все же наступила, она поддерживает желтое тело, которое продолжает секретировать 17-ОП, затем его вырабатывает плод, плацента и продолжают вырабатывать в небольших количествах яичники и надпочечники.
Почему-то, зачем-то некоторые врачи, которые не разбираются в этих вопросах, проводят беременным женщинам исследование уровня 17-ОП и, если находят повышенный результат (а как вы уже поняли, он будет повышен у любой беременной женщины), назначают гормональные препараты (метилпреднизолон, преднизолон, гидрокортизон и пр.). Это грубейшая ошибка и прямое вредительство, высокие дозы этих гормонов могут быть опасны для плода.
Во время беременности уровень 17-ОП не оценивают, потому что он в норме должен быть повышен за счет его выработки желтым телом, затем плацентой, плодом, надпочечниками и яичниками.
Вся гормональная система очень тесно друг с другом взаимосвязана, это хитромудрая сеть тесного взаимодействия и превращения одних веществ в другие. Из одного действия следует второе действие, из второго – третье и так далее, если какое-то действие не происходит, все ломается.
17-ОП оказывает на организм такое же действие, как и прогестерон: поддерживает беременность, способствует секреторной трансформации эндометрия, тормозит деление клеток эндометрия, влияет на молочные железы и пр.
И, как я уже написала выше, 17-ОП, помимо всего прочего, является предшественником андростендиона и кортизола. Для того чтобы один гормон превратился в другой, нужны ферменты, без них превращения происходить не будет.
Существует такое наследственное заболевание, как ВДКН, когда есть поломка фермента 21-гидроксилазы, из-за которой не происходит превращения 17-ОП в кортизол и андростендион, и получается, что 17-ОП становится очень много, он накапливается, а кортизола и андростендиона при этом очень мало или нет совсем, потому что 17-ОП не может превратиться в кортизол, в организме отсутствует необходимый фермент.
Различают две формы ВДКН: классическую и неклассическую. Классическая форма проявляется практически сразу после рождения, поэтому дожить с таким диагнозом, не зная о его существовании, до возраста, когда вы читаете мою книгу, – невозможно. Скрининг этого заболевания делают еще в роддоме и при необходимости назначают лечение. О классической форме ВДКН мы говорить не будем.
Интерес представляет именно неклассическая форма ВДКН, которая может быть причиной:
• гирсутизма (избыточного роста волос по мужскому типу);
• алопеции;
• акне;
• нарушения менструального цикла;
• бесплодия и/или привычного невынашивания беременности.
Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с СПКЯ.
Распространенность неклассической формы ВДКН не превышает 0,1–0,2 %, а в некоторых изолированных этнических группах, характеризующихся высоким процентом близкородственных браков, распространенность может доходить до 1–2 %. То есть ВДКН – это очень редкое заболевание. Хотя у нас его устанавливают часто, и несколько десятков человек в месяц ко мне с таким диагнозом приходят на прием. Почему так?
На самом деле это ложные диагнозы, установленные врачами, которые не знают международных норм 17-ОП, а ориентируются на неправильные и заниженные нормы лаборатории. И получается, что женщина с уровнем 17-ОП 1,8 нг/мл получит ложный диагноз ВДКН и ей назначат гормоны, которые на самом деле ей абсолютно не показаны.
Норма 17-ОП – менее 2 нг/мл, или менее 6 нмоль/л, независимо от норм, которые указаны лабораторией!
На нормы лаборатории смотреть не нужно, они неправильные!
Как подтверждается диагноз ВДКН, если его заподозрили?
Анализом крови на 17-ОП строго на 3–5-й день цикла, в отсутствие цикла в любой день, индукция менструации не требуется.
1. Уровень гормона 2–10 нг/мл и 6–30 нмоль/л требуют повторного определения 17-ОП!
При двукратно полученных повышенных уровнях гормона в этих интервалах необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.
2. Уровень выше 10 нг/мл и 30 нмоль/л не требует подтверждения, диагноз ВДКН считается установленным!
Как проводится подтверждение ВДКН в сомнительных ситуациях?
1. Стимулирующий тест с синтетическим аналогом адренокортикотропного гормона короткого действия. В России препарат отсутствует, используется препарат пролонгированной формы (однако и этот тест проводится в стране редко).
Окончательный этап диагностики – генетическое исследование на наличие мутации в гене 21-гидроксилазы – CYP21.
Что нужно знать, планируя данный генетический анализ?
Исследования двух-трех мутаций недостаточно. Должны исключаться следующие мутации: V281L, P30L, P453S, P105L, R339H, V304M, G375S. Диагноз подтверждается при наличии гомозиготной мутации либо двух разных мутаций в гетерозиготном положении.
Что делать, если при обследовании по поводу бесплодия/невынашивания выявлена ВДКН?
Принимать глюкокортикоиды без снижения дозы во время беременности и постепенной отменой только после родов.
Дексаметазон противопоказан во время беременности и не рекомендован вне ее.
Во время беременности 17-ОП НЕ контролируется, и доза препарата в зависимости от его уровня не корректируется.
Для данной группы женщин строго обязательно проведение глюкозотолерантного теста во время беременности ввиду повышения риска гестационного диабета.
При уже установленном диагнозе ВДКН беременность может наступить самостоятельно, без терапии. В этом случае глюкокортикоиды не назначаются.
Вне планирования беременности и при выраженной гиперандрогении применение глюкокортикоидов не является обязательным и может быть заменено терапией в виде КОК и/или прямых антиандрогенов.
Еще раз! Диагноз ВДКН устанавливается до беременности (так как во время беременности гормон в норме будет повышен).
И важно знать международные нормы лабораторных значений 17-ОП, а не ориентироваться на неправильные нормы лаборатории!
С вероятностью более чем 99 % ни у кого из моих читателей нет диагноза ВДКН, хотя ставят его чуть ли не каждой второй ввиду просто незнания, в какой день цикла нужно сдавать анализ и какие должны быть нормальные значения 17-ОП.
Будьте внимательны, посмотрите самостоятельно на свои цифры 17-ОП и сравните результаты с нормальными референсами.
Пролактин
Пролактин – это важный гормон, который секретируется в основном гипофизом (маленькой железой в головном мозге). Есть еще внегипофизарная секреция пролактина (в молочных железах, простате, жировой ткани, матке, в коже и иммунными клетками), но она не представляет для нас никакого интереса.
Почему нам интересен этот гормон и каково его основное действие?
Функция пролактина в основном заключается в регулировании процесса лактации, отсюда и название ПРО-ЛАКТИН – гормон, индуцирующий лактацию, способствующий ей. Он крайне необходим во время беременности и периода грудного вскармливания.
Пролактин вырабатывается в большом количестве, когда ребенок активно сосет грудь своей матери, и выработка пролактина способствует выработке нового молока. Это основное и наиболее изученное действие пролактина, но не единственное.
Исследования этого удивительного гормона все еще продолжаются. На сегодняшний день известно, что функций пролактина более 300, он регулирует наше поведение, работу иммунной и репродуктивной систем, обмен веществ. Это делает его одним из важнейших гормонов для общего здоровья и благополучия, причем как для мужчин, так и для женщин.
Производство пролактина контролируется двумя основными гормонами: дофамином и эстрогеном. Эти гормоны посылают импульсы в гипофиз, в котором в первую очередь указывается, следует ли усиливать или уменьшать производство пролактина. Дофамин тормозит и ограничивает выработку пролактина, а эстроген, наоборот, стимулирует и увеличивает его синтез.
Помимо дофамина и эстрогена, целый ряд других гормонов может как увеличивать, так и уменьшать количество пролактина, высвобождаемого в организме, – это тиреотропин-рилизинг-гормон, окситоцин, антидиуретический гормон и другие.
Возможные проблемы с выработкой пролактина
Все хорошо, когда в организме есть баланс и уровень пролактина находится в оптимальном нормальном диапазоне, он в пределах нормы.
Проблемы чаще всего возникают, когда по различным причинам пролактин синтезируется в избыточном количестве и его уровень в крови значительно повышается.
Это называется гиперпролактинемия – состояние, которое может привести к нарушениям менструального цикла, дефициту эстрогена и тестостерона. Высокий уровень пролактина может также вызвать нежелательную лактацию у небеременной и некормящей женщины.
Симптомы гиперпролактинемии:
• нерегулярный менструальный цикл или вообще его отсутствие, частые функциональные кисты яичников;
• ановуляция (высокий пролактин блокирует овуляцию) и, как следствие, бесплодие, поэтому если у вас нерегулярные менструации, вы пробуете, но не можете забеременеть, помимо всех прочих гормонов обязательным является исследование уровня пролактина;
• боль и чувствительность молочных желез, выделение молока из них;
• в тяжелых случаях симптомы климакса, такие как приливы и сухость влагалища;
• снижение полового влечения;
• иногда необъяснимые головные боли;
• нарушение зрения.
Причины повышенного уровня пролактина
Гиперпролактинемия бывает физиологической – это значит, что уровень пролактина в норме повышается:
• во время беременности, поэтому исследовать уровень пролактина во время беременности бессмысленно, его уровень повышен у всех беременных женщин и норм для уровня пролактина во время беременности не существует;
• на фоне стресса, после физических нагрузок, после полового акта, при стимуляции сосков, после тепловых процедур (бани, сауны, горячие ванны);
• во время грудного вскармливания.
Патологические причины повышенного пролактина
• Заболевания щитовидной железы. При высоком уровне пролактина всегда должны быть исключены гипотиреоз или тиреотоксикоз, первично исследуется уровень ТТГ (см. раздел «Щитовидная железа и репродуктивное здоровье женщины»).
• Прием препаратов (нейролептики, антидепрессанты, гипотензивные, верапамил, метилдопа, противорвотные препараты, противосудорожные и некоторые другие). Обязательно сообщите об их приеме своему лечащему врачу.
• Эстрогены (эстрогенсекретирующие опухоли, прием препаратов эстрогена).
• Опухоли гипоталамо-гипофизарной области и другие гипоталамо-гипофизарные проблемы (саркоидоз, краниофарингиомы и пр.).
• Повреждение грудной клетки (травмы, герпес Zoster, даже ношение тесного бюстгальтера и пр.).
• Хроническая почечная недостаточность.
• Заболевания надпочечников (недостаточность или ВДКН).
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит).
• Анорексия (расстройство пищевого поведения).
• СПКЯ.
• Идиопатическая гиперпролактинемия, когда причины повышенного пролактина неизвестны.
Повышенный уровень пролактина может отрицательным образом влиять на овуляцию (блокировать ее) и приводить к бесплодию.
Опасен ли повышенный пролактин, если вы не хотите беременеть? Чем это чревато, если его не лечить?
У меня были пациентки, которые задавали вопросы, чем плох повышенный пролактин, если они сейчас не хотят беременеть. Ну и что, что цикл нерегулярный, ну и что, что овуляции нет, беременеть-то я не хочу сейчас, а без месячных мне вообще хорошо живется».
При повышенном активном (мономерном) пролактине наблюдаются нерегулярные менструации, выделения из молочных желез, значит, есть хроническая ановуляция, уровень эстрогенов и андрогенов становится очень низким. С течением времени могут возникнуть симптомы климакса (приливы, сухость влагалища, например), а через несколько лет даже остеопороз. Поэтому совсем не желательно, чтобы даже те женщины, которые в данный момент не планируют беременность, оставались длительное время без лечения гиперпролактинемии, это может иметь крайне неприятные последствия.
Также возможна обратная ситуация, когда пролактина слишком мало, это состояние называется гипопролактинемией.
Возникает крайне редко, но это возможно, если гипофиз недостаточно активен. Это иногда наблюдается у женщин после беременности, у которых возникают проблемы с лактацией (мало молока или нет вообще).
Никаких других плохих доказанных эффектов низкого уровня пролактина на здоровье не отмечено, но ведутся исследования, чтобы определить, страдают ли люди с низким уровнем пролактина сниженным ответом иммунной системы, влияет ли это в целом на их настроение и общее состояние здоровья.
Никаких симптомов низкий уровень пролактина не имеет, кроме возможных проблем с лактацией.
Никакого специфического лечения данное состояние не требует.
Анализ крови на пролактин
Перед анализом на пролактин должна быть правильная подготовка.
Сколько раз такое было: наплакалась, перенервничала, перезанималась в спортзале, пошла сдавать на следующий день анализ и получила повышенный результат. Вот чтобы потом по десять раз его не пересдавать, читайте внимательно правила подготовки к сдаче анализа!
Нормальное содержание пролактина в крови у небеременных женщин составляет 530 МЕ/л, или 25 нг/мл (по некоторым данным, 29 нг/мл).
Правила подготовки к сдаче анализа на пролактин
1. За 24 часа до тестирования нужно исключить физические нагрузки, половой акт, раздражение сосков, тепловые процедуры (сауны, бани).
2. Можно сдавать не натощак, но, если сдали после еды и получили слегка повышенный результат (до 40 нг/мл), следует пересдать анализ утром на голодный желудок.
3. Сдавать анализ можно в любой день цикла (хотя есть данные о таких предпочтительных днях цикла, как не позднее 7-го дня, для исключения ложноповышенного уровня гормона).
Трактовка результатов анализа
Во-первых, у пролактина есть индивидуальная биологическая вариабельность – 24 %.
Что это значит? При сдаче анализа в 10 утра и результат может быть 30 нг/мл (вроде повышен), а через несколько часов или дней – 23 нг/мл – абсолютная норма. Это важно учитывать и сразу не принимать чуть повышенный результат за отклонение, иногда есть смысл пересдать анализ еще раз.
Во-вторых, референсный интервал не совсем можно назвать нормой, так как именно в него попадает 95 % условно здоровых людей, у остальных 5 % уровень пролактина может быть немного выше/ниже референсных значений, и это тоже норма, которая не требует лечения.
Поэтому, если пролактин совсем немного повышен, цикл регулярный и овуляторный, нет выделений из молочных желез, не нужно гоняться за нормой 23 или 25 нг/мл и лечить цифру, ваша норма может быть немного выше.
В-третьих, если результат анализа на пролактин реально повышенный (70 нг/мл или 1300 мЕд/л, предположим), в обязательном порядке следующим этапом делается анализ крови на макропролактин. Это «большая форма» пролактина, практически не имеющая биологической активности и не требующая лечения.
Если по результатам дообследования обнаруживается высокий уровень именно макропролактина, а не мономерного, наблюдается регулярный менструальный цикл, нет никаких жалоб и симптомов, и вообще женщина прекрасно себя чувствует, то никакое лечение в таком случае не показано, даже если пролактин больше 1000 мЕд/л!
Эта форма пролактина не требует коррекции!
В-четвертых, при выявлении повышенного пролактина обязательно исследование уровня ТТГ для исключения заболеваний щитовидной железы. При гипотиреозе уровень пролактина повышается вторично, и в этом случае нужно заниматься лечением гипотиреоза, а пролактин придет в норму сам по себе, как только восстановится уровень тиреоидных гормонов.
Нужно ли МРТ головного мозга и как быть с внутривенным контрастированием?
Вопрос решается индивидуально на основании уровня пролактина и имеющихся жалоб.
Считается, что уровень пролактина менее 2000 мЕд/л (94 нг/мл) более характерен для гиперпролактинемии неопухолевого генеза.
Если цифры выше, подозревается аденома гипофиза (пролактинома).
Пролактиномы – это доброкачественные опухоли из ацидофильных клеток и могут быть абсолютно бессимптомными.
Пролактиномы практически всегда лечат медикаментозно, крайне редко используется хирургия и еще реже лучевая терапия.
Большинство пролактином небольшого размера (менее одного сантиметра).
Иногда, особенно при высоких значениях пролактина, МРТ гипофиза с контрастированием может быть проведена.
При значении пролактина 35 нг/мл МРТ, вероятнее всего, делать не нужно.
Лечение
Используется одна единственная группа препаратов – агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин, хинаголид). Это «золотой стандарт» терапии.
Бромокриптин использовался в течение многих лет для лечения пролактином. Хотя он остается эффективным лекарством и сегодня, но его надо пить каждый день и у него есть ряд неприятных побочных эффектов: головокружение, тошнота и заложенность носа. Многих побочных эффектов можно избежать, принимая лекарство во время еды или перед сном и начиная с очень низкой дозы.
Каберголин принимается один или два раза в неделю и с гораздо меньшей вероятностью вызывает тошноту в сравнении с другими агонистами дофамина. Также он может быть эффективным для лечения пролактином, которые устойчивы к действию бромокриптина.
По всем этим причинам каберголин – лучший выбор среди всех агонистов.
Даже при наличии опухолей гипофиза (микро- или макропролактином) в подавляющем большинстве случаев будут показаны агонисты дофамина, то есть медикаментозное лечение.
Лечение обычно уменьшает размер микро- и макроаденом.
Уровень пролактина обычно падает в течение первых двух-трех недель от старта терапии, но обнаруживаемое уменьшение размера аденомы занимает больше времени, обычно от нескольких недель до месяцев.
Когда аденома нарушает зрение, восстановление полей зрения может начаться в течение нескольких дней после старта лечения.
Побочные эффекты медикаментозной терапии
Основные побочные эффекты агонистов дофамина – снижение артериального давления, тошнота, головокружение и нарушение концентрации внимания. Они чаще всего возникают в самом начале терапии и при увеличении дозы.
Их можно свести к минимуму, начав с небольшой дозы, постепенно увеличивая ее при необходимости, чаще используя небольшие дозы и принимая препарат во время еды или перед сном.
Иногда возникают запоры, но они встречаются редко.
Каберголин был связан с возникновением пороков сердца у людей с болезнью Паркинсона, которые принимали гораздо большие дозы (более 20 мг в неделю), чем это необходимо при пролактиномах (обычно от 0,5 до 2 мг в неделю).
В ходе многочисленных исследований по данным УЗИ сердца на фоне приема указанных доз препарата у больных с гиперпролактинемией различного генеза признаков патологии не отмечено. В настоящее время рекомендуется выполнение УЗИ сердца при приеме доз каберголина более 2 мг в неделю, при наличии заболеваний сердца независимо от доз каберголина и всем принимающим меньшие дозы более пяти лет.
Как долго принимать препараты?
При идиопатической гиперпролактинемии и микроаденомах – не менее 2 лет, после можно пробовать отменять препарат.
Пролактин следует измерять каждые три месяца в течение первого года и далее ежегодно в течение как минимум пяти лет после отмены препарата.
Лечение может быть возобновлено, если уровни пролактина снова повышаются и возобновляются симптомы.
Женщины с идиопатической гиперпролактинемией и микроаденомами, которые хотят беременеть, могут пробовать зачать на фоне приема лекарств.
При наступлении беременности лечение отменяют, уровень пролактина во время беременности не исследуют, норм содержания пролактина для беременных не существует.
Проводится контроль полей зрения.
Лечение может быть продолжено при наличии макроаденомы и иногда при гиперпролактинемии и рецидивирующих выкидышах (см. главу о невынашивании).
Грудное вскармливание не запрещается при гиперпролактинемии, в том числе при макропролактиноме, рекомендуется ограничиться 6–12 месяцами в зависимости от конкретной ситуации.
А можно ли использовать КОК при гиперпролактинемии?
Эстрогенсодержащие препараты могут приводить к повышению уровня пролактина, однако КОК при гиперпролактинемии не являются абсолютно противопоказанными.
На фоне приема последних может быть рекомендован контроль пролактина; при наличии макропролактиномы применение КОК не рекомендуется.
Щитовидная железа и репродуктивное здоровье женщины[1]
Щитовидная железа – это железа внутренней секреции на передней поверхности шеи. Она производит два гормона, которые попадают в кровоток: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Эти гормоны необходимы для нормальной работы всех клеток организма.
Щитовидная железа состоит из двух долей – правой и левой, они лежат по обе стороны щитовидного хряща и соединены небольшим «мостиком» ткани щитовидной железы, называемым перешейком.
Как я уже сказала, щитовидная железа вырабатывает два гормона, которые она выделяет в кровоток. Тироксин содержит четыре атома йода и часто называется Т4. Трийодтиронин содержит три атома йода и часто называется просто Т3. В клетках и тканях организма Т4 превращается в Т3. Этот T3, полученный из T4 или секретируемый как T3 из щитовидной железы, биологически активен и влияет на деятельность всех клеток и тканей организма.
Что делают гормоны щитовидной железы?
Т4, вернее, Т3, полученный из него, и Т3, выделяемый непосредственно щитовидной железой, влияют на метаболизм клеток тела. Другими словами, он регулирует скорость работы клеток.
Щитовидную железу часто называют «маленьким дирижером большого организма», хотя нельзя недооценивать роль и других эндокринных органов, например гипофиза.
Но функции у щитовидной железы действительно многогранны, а некоторые и вовсе уникальны. Например, участие материнских гормонов в формировании и созревании мозга плода в первом триместре, обеспечение действия гормона роста в детском возрасте (подробнее об этом см. в книге «Я беременна, что делать?»). Серьезный дефицит тиреоидных гормонов (гормонов щитовидной железы) у матери во время беременности может приводить к очень серьезным и иногда необратимым последствиям – нарушению умственного развития, памяти, речи и пр. у ребенка. Вот почему так важен контроль ТТГ и прием йода во время беременности – читайте об этом в моей книге для беременных.
Тиреоидные гормоны стимулируют активность клеток всех тканей организма, образование белков, расщепление жиров, принимают участие в работе сердца и нервной системы, а также влияют на репродуктивную функцию женщин.
Щитовидная железа и ее гормоны по праву заслуживают вашего времени и внимания.
Давайте теперь обсудим основные аспекты нарушений работы этого органа.
Среди всех эндокринных заболеваний патология щитовидной железы занимает второе место, уступая сахарному диабету; у женщин встречается гораздо чаще, чем у мужчин. Например, распространенность дефицита тиреоидных гормонов (гипотиреоза) у женщин, по некоторым данным, может достигать 21 %, наличия узлов (узлового зоба) – 40 % и более в регионах с сохраняющимся дефицитом йода.
Как понять, что следует исключить проблемы с щитовидной железой, и каким образом это сделать?
Как правило, если возникает нарушение работы органа, то появляются характерные симптомы, на которые вы, скорее всего, обратите внимание, и вы пойдете к врачу.
Пожалуй, к скорому обследованию подтолкнет лишь избыток гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз), имеющий крайне неприятные, пугающие симптомы, а именно: похудение при привычном образе жизни, достигающий 130–140 ударов в минуту пульс в покое, дрожание рук, раздражительность, плаксивость, иногда выпячивание глаз и видимое увеличение шеи за счет щитовидной железы – это признаки тиреотоксикоза. Такие яркие симптомы способствуют быстрому установлению диагноза как кардиологами и терапевтами, так и эндокринологами.
Симптомы гипотиреоза, то есть сниженного уровня гормонов щитовидной железы, их недостаточной выработки, отмечают у себя большинство людей в силу современного образа жизни, предполагающего дефицит сна, психоэмоциональные стрессы, нарушения пищевого поведения и низкую физическую активность. То есть симптомы очень неспецифические, часто игнорируются и списываются на бешеный ритм, хронический недосып, дефицит каких-то витаминов и пр.
Женщину с гипотиреозом может беспокоить слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, набор веса.
Эти жалобы характерны также, например, и для сниженного гемоглобина, дефицита железа.
Более специфичные симптомы, которые, скорее, говорят о гипотиреозе: урежение пульса, осиплость голоса, запоры, отечность лица и конечностей, выделение молока из молочных желез, нарушения менструального цикла (месячные становятся редкими или вообще исчезают), рост волос на теле по мужскому типу, выпадение волос на голове.
Согласно результатам исследований, нарушения менструального цикла встречаются у 22 % женщин с тиреотоксикозом и 68 % женщин с гипотиреозом, распространенность бесплодия у женщин с нарушениями функции щитовидной железы достигает 52 %, это огромная цифра.
Отклонение уровня тиреоидных гормонов влечет изменения белоксинтезирующей функции печени, что влияет на уровни эстрадиола, андрогенов, а последние, в свою очередь, на выработку ФСГ, ЛГ. При длительном и/или выраженном гипотиреозе может возникать вторичная гиперпролактинемия (см. отдельную главу), в том числе оказывающая негативное влияние на репродуктивную функцию. Предполагаются и некоторые иные механизмы нарушений, однако важно то, что заболевания щитовидной железы поддаются лечению, и вслед за достижением нормального уровня тиреоидных гормонов восстанавливаются и менструальный цикл, и фертильность. Узловые образования, доброкачественные и злокачественные, как правило, никак себя не проявляют, хотя распространено мнение, что ком в горле и сдавление в области шеи непременно обусловлены структурными и функциональными изменениями щитовидной железы. Безусловно, данные жалобы нуждаются в дообследовании у эндокринолога, гастроэнтеролога и оториноларинголога, но, как правило, имеют психогенную природу, чаще всего это проявление невроза.
Диагностика
Объем первичного обследования по поводу щитовидной железы определяется жалобами. Если клиническая картина яркая, много симптомов и характерных жалоб в отношении той или иной патологии, то предлагается расширенный перечень обследования для скорого начала необходимого лечения.
Если же симптомы неспецифичны (не свойственны какому-то конкретному заболеванию), но, например, есть нарушения менструального цикла и бесплодие, то целесообразно определение только ТТГ.
Он вырабатывается в гипофизе и управляет работой щитовидной железы. Ошибочно полагать, что такой объем первичного обследования неинформативен.
ТТГ – очень чувствительный показатель, стремительно реагирующий на функциональную патологию щитовидной железы. Под его действием вырабатываются гормоны Т4 (тироксин) и Т3 (трийодтиронин) в щитовидной железе, а также превращается Т4 в Т3 в тканях организма, и если щитовидная железа плохо справляется со своей задачей, вырабатывает слишком много или слишком мало гормонов, только лишь по уровню ТТГ это можно будет выявить.
В предлагаемых лабораториями «тиреоидных панелях» можно встретить такие показатели, как антитела к тиреопероксидазе, тиреоглобулину, рецепторам ТТГ. Что же это такое?
Антитела – это клетки иммунной системы, задача которых состоит в поиске и обезвреживании чужеродных веществ. Однако по неизвестным причинам порой антитела атакуют собственные здоровые ткани организма, приводя к нарушению их функции. Эти состояния называются аутоиммунными заболеваниями, к ним относятся и аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса.
Антитела к тиреопероксидазе и антитела к тиреоглобулину при определенных условиях могут провоцировать разрушение клеток щитовидной железы, вызывая постепенное уменьшение их массы и снижение функции органа. Антитела к рецептору ТТГ стимулируют работу щитовидной железы, значительно повышая ее функцию, вызывая тиреотоксикоз.
Важные моменты диагностики:
1. Как правило, определяются свободные уровни Т4 и Т3, общие имеют ограниченное применение.
2. При гипотиреозе показано определение только Т4, при тиреотоксикозе – и Т4, и Т3.
3. Для установления причины тиреотоксикоза показаны анализ крови на антитела к рецепторам ТТГ и УЗИ щитовидной железы (выявление узлов и других возможных органических патологий). Данный этап диагностики необходим, поскольку диагноз определяет дальнейшую тактику, которая разнится в зависимости от патологии.
4. Наличие повышенного уровня антител к тиреопероксидазе и/или к тиреоглобулину в условиях нормального уровня ТТГ не является заболеванием, соответственно, не относится к аутоиммунному тиреоидиту. Это называется носительством антител!!!
Распространенность носительства антител отличается у разных этнических групп: до 12,3 % белого населения США, 10,1 % американцев мексиканского происхождения, 26 % женщин и 9 % мужчин среди британцев, 4,5 % среди афроамериканцев.
5. Исключение структурной патологии (изменений по УЗИ) не означает отсутствие нарушений функции и наоборот.
Другими словами, если у вас «хорошее УЗИ», это не значит, что щитовидная железа хорошо работает и с ней все в порядке!
Нет, она может работать неправильно даже при нормальном внешнем виде, а правду нам скажут гормоны (первично ТТГ).
Узловые образования не являются безусловным фактором нарушения функции щитовидной железы, однако требуют дообследования, как гормонального, так и цитологического посредством пункции для исключения злокачественности. Особо важное значение такая диагностика приобретает при планировании беременности, чтобы исключить риск необходимости оперативного вмешательства во время прекрасного положения.
Надо отметить, что узлом является образование размером 1 см и более; меньшие образования требуют дообследования довольно редко, в ряде ситуаций, о которых сообщит лечащий врач.
А теперь отвечу на вопрос, который волнует многих в связи с противоречивой информацией на просторах Интернета и социальных сетей.
Что же считать нормой и когда пора приступать к лечению?
Предлагаемыми нормами для оценки функции щитовидной железы по-прежнему остаются уровни в интервале 0,4–4,0 мЕд/л. Утверждаемые меньшие значения для верхней границы обусловлены данными о том, что у большинства здоровых лиц без носительства антител уровень ТТГ был в исследованиях не выше 2,5 мЕд/л, однако «большинство» не значит «все». Также помним, что симптомы гипотиреоза неспецифичны, свойственны и иным состояниям, поэтому желаемая связь жалоб с щитовидной железой далеко не всегда оправдана.
Лечение вне беременности показано в следующих ситуациях:
• ТТГ выше 4,0 мЕд/л, а свободный Т4 (св. Т4) снижен;
• ТТГ – 10 мЕд/л и выше при любом уровне свободного Т4;
• ТТГ выше 2,5 мЕд/л при планировании экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Остальные ситуации должны обсуждаться индивидуально с врачом.
Носительство антител в настоящее время не имеет лечения!
Однако на этом сейчас часто спекулируют и откровенно зарабатывают деньги, этим пользуется альтернативная медицина, просто раскручивает людей и портит им здоровье неэффективными и неоправданными вмешательствами.
Применение селена, соблюдение разного рода диет не доказали эффективность в проведенных исследованиях. Более того, хочется предупредить о потенциальном вреде диетотерапии при исходно пограничной с дефицитом массе тела. Резкое ограничение суточной калорийности повышает риск развития вторичной функциональной гипоталамической аменореи (ФГА)! От антител вы не избавитесь, а вот от месячных точно! И получите не одну проблему на выходе, а целых две!
Однако многие сейчас вспомнят ситуацию, когда какая-нибудь подруга с повышенным уровнем антител сидела на диете без капусты, выпила три мешка БАДов, делала очистительные клизмы, медитировала, «гоняла» паразитов и чистила лимфу, и они с нескольких тысяч снизились у нее до сотни или вообще исчезли!
Так вот многие просто не знают, что антитела могут сами по себе исчезать и снижаться, и это связано с работой иммунной системы, а не с диетой и приемом БАДов, и если бы эта подруга ничего не делала, эффект был бы такой же. Спросите у людей, которые ничего не делают, как с течением времени у них меняется титр антител, и вы удивитесь, что вас просто обманули и ввели в заблуждение разные псевдоспециалисты.
На иммунную систему влияет сон, настроение, образ жизни, питание, простые вещи, которые действительно имеют колоссальное значение для нее (см. главу об иммунитете). И в том числе отказ от приема иммуностимуляторов, – феронов, которыми буквально закормлены все поголовно в странах СНГ. Читайте главу об иммунитете.
Вслух, громко передайте эту важную информацию всем своим знакомым и родственникам!
В рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации от 2017 года не исключалась польза от терапии препаратами тироксина при носительстве антител и потерях беременности в прошлом. Однако в 2019 году опубликованы результаты исследования эффективности подобных мероприятий: данных за пользу, увы, не получено.
Гипотиреоз лечится заместительной гормональной терапией (левотироксин натрия), тиреотоксикоз – тиреостатиками.
Читать бесплатно другие книги:
