Хрупкие жизни. Истории кардиохирурга о профессии, где нет места сомнениям и страху Уэстаби Стивен

4. Мальчик из пригорода

Гений – это один процент вдохновения и девяносто девять процентов пота.

Томас Эдисон

Октябрь 1979 года. Я работал старшим ординатором в операционной бригаде, специализировавшейся на торакальной хирургии, в лондонской больнице Хэрфилд. Программа подготовки кардиохирургов включала в себя обязательное проведение операций на легких и пищеводе, а это означало необходимость сталкиваться с раком, что меня сильно угнетало. Слишком часто выяснялось, что болезнь распространилась по всему организму, и для большинства пациентов прогноз был весьма печальным, так что они тоже не отличались жизнерадостностью. Помимо прочего, работа оказалась удручающе однообразной. Выбор, как правило, был скудный: удалить пол-легкого или легкое целиком, вырезать правое или левое легкое либо нижнюю или верхнюю часть пищевода. После того как выполнишь каждое из этих действий по сотне раз, энтузиазма не прибавляется.

Впрочем, изредка попадались и более сложные случаи. Так было с Марио, сорокадвухлетним инженером из Италии, работавшим в Саудовской Аравии. Жизнерадостный семьянин, Марио отправился в это южное королевство в надежде скопить достаточно денег на покупку дома. Днями напролет он вкалывал на гигантском промышленном комплексе, расположенном на окраине Джидды, под палящими лучами пустынного солнца. А потом произошло непоправимое. Когда он работал в замкнутом помещении, внезапно взорвался огромный паровой котел, наполнив воздух перегретым водяным паром. Паром под высоким давлением. Марио обварило лицо и обожгло стенки трахеи и бронхов.

От шока он чуть не умер на месте. Обваренная паром ткань была мертва, и слизистая оболочка пластами слезала со стенок бронхов. Все эти ошметки, мешающие дышать, нужно было удалять, что и делали с помощью устаревшего негнущегося бронхоскопа – длинной латунной трубки с фонариком на одном конце, которую вводили через горло вдоль задней стенки глотки и голосовых связок, а затем вниз по дыхательным путям.

Чтобы Марио не задохнулся, процедуру повторяли регулярно, чуть ли не каждый день, но проталкивать бронхоскоп туда-обратно через гортань становилось с каждым разом все труднее. Вскоре образовалось так много рубцовой ткани, что бронхоскоп уже не пролезал, и потребовалось провести трахеостомию – хирургическим путем проделать отверстие в шее, через которое Марио мог бы дышать. Проблема заключалась в том, что омертвевшая слизистая оболочка бронхов быстро замещалась воспаленными тканями, и клеточные скопления начали заполнять дыхательные пути подобно кальциевым отложениям, которые мешают жидкости течь по трубам. Марио больше не мог дышать, и его состояние неумолимо ухудшалось.

Я ответил на звонок из Джидды. Врач-комбустиолог[16], лечивший Марио, подробно описал эту ужасную ситуацию и попросил у нас совета. Единственное, что я мог предложить, – доставить пациента самолетом в «Хитроу», чтобы мы попробовали спасти ему жизнь. Уже на следующий день строительная компания организовала его транспортировку, и он попал в нашу больницу. К тому времени карьера моего начальника близилась к закату, и он с радостью отдавал мне все случаи, за которые я был готов взяться. А я не отказывался ни от чего. Я не знал страха. Но это был полный кошмар. И я попросил, чтобы мы вместе осмотрели трахею, после чего попытались что-нибудь сообразить.

Врач, шефствовавший надо мной, заканчивал свою карьеру, поэтому все случаи, за которые я мог взяться, он отдавал мне. Это было и здорово и страшно одновременно.

Марио выглядел жалко. Он дышал с трудом, издавая жуткие булькающие звуки, которые возникали из-за инфицированной пены, сочившейся из трахеостомической трубки. Его алое лицо было сильно обожжено. Оно покрылось коркой, омертвевшая кожа слезала клочьями, местами сочилась серозная жидкость. Пациент обгорел снаружи и изнутри; из-за ткани, разросшейся в трахее, ему грозила смерть от удушья. Мы поместили Марио под наркоз, ненадолго избавив его от страданий.

Пока он был без сознания, я с помощью отсоса очистил отверстие на шее от липких выделений с прожилками крови, подключил ручной аппарат искусственной вентиляции легких к трахеостомической трубке и принялся сжимать черную резиновую грушу. Легкие с трудом наполнялись воздухом. Я решил, что следует вставить негибкий бронхоскоп традиционным способом – напрямую через голосовые связки и гортань. Это сродни глотанию шпаги – с той разницей, что она проходит через дыхательные пути, а не через пищевод.

Нам было необходимо видеть всю трахею целиком, а также оба главных бронха – правый и левый. Для этого голову пациента пришлось запрокинуть под определенным углом, чтобы показались голосовые связки, расположенные у задней стенки горла. Мы, как могли, старались не выбить Марио зубы. Поскольку раньше вечно не хватало физиотерапевтов, этот метод применяли, чтобы после операции на легких удалить из них жидкость, пациенты при этом оставались в сознании. Грубовато, но всяко лучше, чем дать пациенту захлебнуться.

Я аккуратно просунул негнущуюся телескопическую трубку мимо зубов, вдоль корня языка, а затем принялся высматривать небольшой хрящик – надгортанник, который защищает вход в гортань, когда мы глотаем. Если приподнять его за краешек с помощью бронхоскопа, то можно обнаружить белые поблескивающие голосовые связки с вертикальной щелью между ними. Это и есть путь, ведущий в трахею. Я проделывал эту процедуру сотни раз, когда проводил биопсию для диагностики рака легких. Ну или чтобы извлечь застрявший арахис. В данном же случае вся гортань была обожжена, а воспаленные голосовые связки напоминали сосиски и выглядели пугающе – через них было не протиснуться. Марио всецело зависел от трахеостомической трубки.

Я отошел в сторону, удерживая бронхоскоп на месте, чтобы мой начальник тоже мог посмотреть, что там творится. Он закряхтел и покачал головой:

– Постарайся пропихнуть его дальше. Терять нам, полагаю, нечего.

Я снова прицелился, поднес конец бронхоскопа туда, где должна быть щель между связками, и с силой его протолкнул. Распухшие голосовые связки разошлись, и инструмент ударился о трахеостомическую трубку. Мы подсоединили аппарат для вентиляции легких сбоку к бронхоскопу и вытащили вставшую на пути трубку. По идее, мы должны были увидеть трахею во всю ее длину вплоть до того места, где она делится на главные бронхи. Но только не в этот раз. Дыхательные пути были практически уничтожены разросшимися клетками, так что я продолжил опускать негнущийся инструмент вниз, удаляя с помощью отсоса кровь и поврежденные ткани и одновременно закачивая через бронхоскоп в легкие кислород. Я надеялся, что ожоги закончатся, и наконец, достигнув середины обоих главных бронхов, мы увидели нетронутые стенки дыхательных путей. Проблема заключалась в том, что теперь травмированные стенки бронхов сочились кровью.

Ярко-красное лицо Марио стало фиолетовым и продолжало быстро синеть, так что мой начальник взял дело в свои руки. Он принялся всматриваться в трубку, периодически вставляя в нее длинную зрительную трубу, чтобы лучше видеть. Ситуация была крайне опасной, и мы совершенно не знали, что делать. Чтобы жить, человеку нужно дышать. К счастью, постепенно кровотечение прекратилось, и, после того как мы удалили перемешанную с кровью мокроту, дыхательные пути стали выглядеть куда лучше. Мы вставили трахеостомическую трубку обратно и снова подключили Марио к аппарату искусственной вентиляции легких. Грудная клетка с обеих сторон продолжала двигаться, и воздух поступал в оба легких. Это уже было достижением, но все еще оставалось неясно, что делать дальше. Мы сошлись на том, что прогноз весьма неблагоприятный.

Два дня спустя левое легкое Марио сдулось, и мы повторили ту же процедуру. Лучше не стало. Ткань продолжала неумолимо разрастаться. Подключенный к аппарату искусственной вентиляции легких, Марио оставался в сознании, но ему приходилось несладко.

Смерть от удушья самая неприятная. Я помню, как умирала, задыхаясь от опухоли щитовидной железы, моя бабушка. Ей должны были провести трахеостомию, но операцию пришлось отменить, и бабушка сутками сидела на кровати, с трудом хватая воздух ртом. Помню, как пытался ей помочь. Почему нельзя было поставить трубку ниже – там, где дыхательные пути оставались свободными? Почему нельзя сделать трахеостомические трубки длиннее? Раз за разом мне повторяли, что это невозможно.

Судя по тому, что я видел через бронхоскоп, ситуация с Марио была практически идентичной. Требовалось как-то обойти всю трахею и оба главных бронха, иначе через считаные дни его ждала мучительная смерть. Мы не могли снова и снова прочищать дыхательные пути бронхоскопом. Старуха с косой одерживала победу – она уже готовилась забрать с собой очередную жертву.

Даже я, прирожденный оптимист, сомневался, что в наших силах предпринять хоть что-нибудь. Могли ли мы сделать раздвоенную трубку, чтобы обойти поврежденные дыхательные пути? Мой начальник сказал, что это невозможно, так как трубка тут же забьется выделениями. Иначе, конечно же, такой метод давно применяли бы при лечении больных раком. Затем мне в голову кое-что пришло: бостонская компания Hood Laboratories выпустила трубку из силиконового каучука с трахеостомическим ответвлением, которую назвали «Т-образный стент Монтгомери» в честь хирурга-отоларинголога, который ее изобрел. Может, следует поговорить с представителями компании и описать проблему, с которой мы столкнулись.

В тот день, проводя Марио очередную бронхоскопию, я измерил, какой длины трубка нужна, чтобы достать до обоих главных бронхов, и вечером позвонил в Hood Laboratories. Это была небольшая семейная фирма, и ее глава подтвердил, что никто ранее не пробовал подобный подход, но согласился изготовить раздвоенную трубку требуемых размеров. Я сказал, что трубка необходима срочно. Обрадовавшись возможности помочь с уникальным случаем, сотрудники фирмы доставили ее менее чем через неделю. Теперь предстояло придумать, как ее установить.

Нужно было вставить разветвленные концы трубки по направляющим проволокам одновременно в оба главных бронха. Однако проволока была слишком острой и могла повредить тонкую силиконовую резину, так что требовалось заменить ее чем-то более безопасным. С помощью резиновых зондов мы не раз раздвигали суженные участки пищевода. Самые узкие из имеющихся у нас зондов помещались в присланную мне раздвоенную трубку и даже проходили через нижние ответвления. Я мог ввести зонды по одному через поврежденную трахею в бронхи, а затем, используя их как направляющие, протолкнуть и саму трубку. Я набросал пошаговое описание придуманного мной метода и показал рисунки другим торакальным хирургам. Все сошлись на том, что терять нечего. Только безумное новаторское решение и могло спасти Марио жизнь.

Рис. 4. Методика установки трубки Уэстаби

На следующий день его доставили в операционную. Убрав трахеостомическую трубку, мы вставили в обожженную гортань негнущийся бронхоскоп. На этот раз я действовал особенно осторожно, чтобы было как можно меньше крови. Хирургическим путем мы расширили трахеостомическое отверстие, через которое планировалось вставлять нашу причудливую трубку, затем ввели резиновые зонды в правый и левый бронхи, непосредственно следя за происходящим через зрительную трубку и не забывая после каждого действия усердно закачивать в легкие стопроцентный кислород. Пока что все шло хорошо. Я смазал силиконовую резину вазелином и с усилием протолкнул трубку вниз. Бронхиальные ответвления трубки разошлись в стороны в месте раздвоения трахеи и до упора вошли внутрь. Лучше и не придумаешь. Мы скрестили пальцы, и мой начальник резким, решительным движением выдвинул бронхоскоп в гортань.

Всегда славившийся своим ирландским темпераментом, он воскликнул:

– Черт побери, вы только посмотрите! Ты чертов гений, Уэстаби!

Разваливавшуюся на части трахею заменила чистенькая белая силиконовая трубка, ответвления которой идеально сидели в бронхах. Трубка нигде не перекручивалась и не сдавливалась, а ниже нее начинались здоровые дыхательные пути (рис. 4).

Между тем Марио успел посинеть от гипоксии. Мы были настолько взбудоражены, что напрочь забыли закачивать в его легкие кислород, поэтому с двойным усердием принялись за дело. К счастью, теперь это не составляло особого труда: широкие резиновые дыхательные пути значительно облегчали задачу. Настоящая сенсация! Мы не знали, долговечным ли будет это решение – время покажет. Все зависело от того, хватит ли Марио сил отхаркивать выделения через трубку, а нам оставалось только удалять их отсосом и продолжать вентилировать легкие через боковое ответвление трубки. Когда с гортани и голосовых связок сойдет отек, мы закроем это отверстие резиновой пробкой. Тогда Марио сможет дышать и говорить через собственную гортань, если, конечно, она восстановится. Ситуация по-прежнему оставалась в высшей степени неопределенной, но сейчас Марио хотя бы был в безопасности. Он мог дышать. Через пятнадцать минут он пришел в себя, и ему невероятно полегчало.

Я должен был несказанно радоваться тому, что мой замысел удалось воплотить в жизнь, но радостью тут и не пахло. На душе было муторно. Недавно у меня родилась чудесная дочка – Джемма, но я ее практически не видел. Я жил в больнице. Это потихоньку грызло меня изнутри, и, чтобы компенсировать тягостное чувство, я фанатично оперировал все, что ни попадалось мне под руку. Я всегда был наготове, но при этом был словно одержим болезненной неугомонностью.

Тем временем Марио пошел на поправку, хотя отсутствие голоса порядком осложнило ему жизнь. Он успешно отхаркивал выделения через трубку, не давая ей закупориться (а ведь всем казалось, что это невозможно), и его отправили в Италию – домой, к семье. Мне было приятно узнать, что Hood Laboratories стала выпускать придуманный мной «T-Y-стент», назвав его трубкой Уэстаби. Мы начали активно использовать эту трубку для пациентов с раком легких, которым угрожала закупорка нижних дыхательных путей, и тем самым избавили их от ужасного, мучительного удушья, которое моя бабушка вынуждена была стойко выносить. Почему никто не смог придумать нечто подобное, когда она так нуждалась в помощи, а я пребывал в полном отчаянии?

Не знаю, сколько трубок Уэстаби было выпущено, но в списке изделий, предлагаемых Hood Laboratories, мое детище значилось многие годы. Сделанные мной наброски опубликовали в журнале по грудной хирургии, и они стали наглядным пособием для других хирургов. Занимаясь торакальной хирургией, я продолжал использовать эти трубки при серьезных проблемах с дыхательными путями, нередко в качестве временного решения – до тех пор, пока опухоль не уменьшится благодаря лучевой терапии или противораковым лекарствам. Это было наследие моей бабушки. А затем представилась уникальная возможность использовать искусственные дыхательные пути в кардиохирургии совместно с аппаратом искусственного кровообращения.

В 1992 году меня пригласили в Кейптаун на конференцию, устроенную в честь двадцатипятилетия первой в мире операции по пересадке сердца, которую как раз в этом городе провел хирург Кристиан Барнард. На конференции выдающийся детский кардиохирург Сьюзан Восло попросила меня взглянуть на двухлетнего пациента, которого она вот уже несколько недель наблюдала в детской больнице Красного Креста. Маленький Ослин жил в кейптаунском гетто, раскинувшемся между городом и аэропортом. Миля за милей тут теснились жестяные хижины, деревянные сараи и навесы; вода была непригодной для питья, и всюду царила антисанитария. Так или иначе, Ослин оказался жизнерадостным мальчуганом, хотя нефтяные бочки, жестяные консервные банки и деревяшки заменили ему игрушки. Другой жизни он не знал.

Однажды бракованный газовый баллон, которым пользовалась его семья, взорвался прямо в хижине, из-за чего загорелись стены и крыша. Отец Ослина при взрыве погиб на месте, а у мальчика сильно обгорели лицо и грудь. Хуже того, он вдохнул раскаленный газ – точно так же, как и Марио. В отделении «Скорой помощи» Красного Креста Ослину спасли жизнь, вовремя вставив трубку и подключив его к аппарату искусственной вентиляции легких, а затем залечили ожоги с помощью внутривенных вливаний и антибиотиков. Впрочем, внешние ожоги не представляли особой опасности, а вот обожженные трахея и главные бронхи ставили жизнь малыша под угрозу: без регулярной бронхоскопии, которая позволила бы удалять выделения и омертвевшие ткани, он был обречен на скорую смерть от удушья. Помимо прочего, его лицо было изуродовано, он практически ослеп и не мог глотать пищу – только слюну. Кормили Ослина через трубку, так что пища сразу поступала в желудок.

Случилось так, что Сьюзан попалась на глаза статья про Марио и «трубку Уэстаби», и она решила поговорить со мной, чтобы вместе попробовать как-то помочь Ослину, хотя он и был гораздо меньше моего итальянского пациента. Впервые войдя в палату, где лежал Ослин, я увидел мальчика в ярко-красной рубашке с короткими кудрявыми волосами, который катался на детском велосипеде. Сьюзан позвала его, и он обернулся. Я взглянул ему в лицо, и у меня перехватило дыхание. Спереди на голове не было волос, равно как и ресниц – только белая склера, а нос и губы были сильно обожжены. Шею покрывали свежие шрамы, а посередине из нее торчала трахеостомическая трубка. Из нее доносился звук, от которого разрывалось сердце: шумные хрипы из-за густых слизистых выделений при вдохе и пронзительный свист при выдохе. Такое и в страшном сне нельзя было представить.

Первое, о чем я подумал: «Бедный ребенок, лучше бы он умер вместе с отцом. Так было бы гораздо милостивее по отношению к нему». Как ни странно, мальчик чувствовал себя счастливым, ведь до взрыва у него не было велосипеда.

Я опустился на колени, чтобы с ним поговорить. Он посмотрел прямо на меня, но я не мог понять, видит ли он мое лицо, поскольку его роговица была мутной. Я взял его за ручку. О бесстрастном отношении к пациенту не могло быть и речи. Я обязан был помочь Ослину, хоть и не представлял, как это сделать. Однако я верил, что мы что-нибудь придумаем.

К тому времени я уже заведовал кардиохирургическим отделением в Оксфорде и вскоре должен был вернуться туда: меня ждали пациенты. К тому же в Кейптауне трубку Уэстаби было не достать, и в любом случае она оказалась бы слишком большой для такого маленького мальчика. Мог ли я уговорить компанию из Бостона изготовить трубку поменьше? Возможно, но на это не было времени: если бы в ближайшие пару недель у Ослина началась пневмония, он неизбежно умер бы.

Обратный вылет в «Хитроу» намечался уже на следующий день, поэтому вместо запланированного ужина в порту я попросил Сьюзан показать мне, где живет Ослин. Кейптаун был моим любимым городом на планете, но видеть эту его сторону мне прежде не доводилось: тысячи акров нищеты и безнравственности, куда без вооруженной охраны лучше не соваться. Я сказал Сьюзан, что вернусь через пару недель с трубкой и планом проведения операции. Я быстренько набросал все в голове, и еще до того, как самолет коснулся лондонской земли, операция оказалась расписана поминутно.

Три недели спустя я вернулся в детскую больницу Кейптауна. Там уже начали собирать деньги в помощь Ослину, рассчитывая из этих средств покрыть мои расходы, но это не имело значения. Мною двигало желание помочь ребенку: ни один ребенок на свете не заслуживает подобной участи. Подозреваю, тысячи вьетнамских детей пережили нечто похожее из-за напалма, но мне не довелось с ними встретиться. Ослина же я знал лично, и меня волновала его судьба. Волновала она и врачей с медсестрами из Красного Креста. Да что уж там говорить – наверное, весь Кейптаун за него переживал. Когда такси из аэропорта подъезжало к городу, чуть ли не на каждом столбе я заметил расклеенные плакаты с заголовком «Английский врач прилетает, чтобы спасти мальчика из пригорода».

Ни один ребенок в мире не заслуживает страданий. Ну как тут расслабиться, когда все ждут от тебя чуда?

В больнице я впервые встретился с матерью Ослина. Когда в доме взорвался газовый баллон, она была на работе, а теперь ее явно одолевала депрессия. Она почти ничего не сказала, лишь подписала форму информированного согласия перед операцией, которую даже я толком не понимал.

Мы оперировали на следующее утро. Мне пришлось обрезать предназначенную для взрослого человека трубку, укоротив оба бронхиальных ответвления, боковую трахеостомическую трубку, а также верхнюю часть, которая должна была расположиться под голосовыми связками. Но и в укороченном виде трубка не поместилась бы в трахее двухлетнего мальчика, узкой из-за рубцовой ткани. Моя задача состояла в том, чтобы восстановить основные дыхательные пути вокруг трубки. Если бы все получилось, они стали бы шире, чем до несчастного случая.

Было очевидно, что во время операции Ослин не сможет дышать даже через аппарат искусственной вентиляции легких, поэтому его подключили к аппарату искусственного кровообращения. Для этого мы вскрыли грудину, как при операциях на открытом сердце. Сложность заключалась в том, чтобы через разрез в грудной клетке получить полный доступ к бронхам, расположенным прямо за сердцем и крупными кровеносными сосудами.

Я проработал все нюансы на трупах в секционном зале в Оксфорде. Если обвязать аорту и прилегающую к ней полую вену, то их можно раздвинуть, чтобы обнажить тыльную часть околосердечной сумки – все равно что раздвинуть шторы, чтобы взглянуть на дерево за окном. Затем нужно сделать вертикальный разрез между аортой и веной, чтобы обнажить нижнюю часть трахеи и оба главных бронха.

Мой план состоял в том, чтобы разрезать поврежденные бронхи и трахею и вставить в них обрезанный T-Y-стент. Затем мы должны были зашить раскрытые дыхательные пути спереди и закрыть трубку с помощью заплатки из собственной ткани Ослина, взятой из околосердечной сумки. Почти то же самое, что наложить заплатку на рукав изношенного пиджака, порвавшийся на локте. Проще простого. Ткань вокруг трубки зарастет, и, может быть, в один прекрасный день мы сможем убрать протез, когда все окончательно заживет и сформируются новые дыхательные пути вдоль силиконовых стенок. Как бы то ни было, в этом и заключался мой план. Возможно, «фантазия» – более подходящее слово, но лучшего варианта никто предложить не смог.

Разрез начинался на шее Ослина, сразу под гортанью, и спускался до хряща на нижнем конце грудины. Поскольку мальчик не мог есть и был истощен, жировая ткань отсутствовала, так что электрокоагулятор, разрезав кожу, сразу же попадал в кость, которую мы распилили посередине. Я вырезал вставшую на пути мясистую вилочковую железу, которая только мешала, и добрался до верхней части воспаленной трахеи – все это время легкие вентилировались через трахеостомическую трубку. Прежде чем ее удалить, чтобы можно было добраться до нижних дыхательных путей, нам требовалось подключить мальчика к аппарату искусственного кровообращения. С помощью металлического ретрактора мы раскрыли покрытую шрамами маленькую грудную клетку, обнажая фиброзную ткань околосердечной сумки. Ее переднюю часть вырезали, чтобы залатать трахею, и маленькое сердечко отважно билось на моих глазах. Редко мне удается увидеть здоровое детское сердце – обычно они изуродованы болезнью и с трудом выполняют свою работу.

Когда я был готов резать трахею, запустили аппарат искусственного кровообращения. Организм теперь обходился без легких, и я мог спокойно убрать инфицированную трахеостомическую трубку подальше от стерильного операционного поля. Через дыру было отчетливо видно, какое внутри творится безобразие. Бедному Ослину приходилось дышать через сточную трубу, не иначе. Я разрезал трахею по всей длине и продолжил делать разрез вдоль обоих главных бронхов, пока на внутренних стенках дыхательных путей не увидел здоровую ткань; еще бы чуть дальше – и мы не смогли бы получить к ней доступ. Из заблокированных дыхательных путей потекли обильные выделения. Затем мы соскребли поврежденные ткани со стенок, что привело к слишком уж предсказуемому кровотечению.

В конечном счете с помощью электрокоагулятора кровотечение удалось остановить, и мы вставили белый блестящий T-Y-стент, а поверх наложили заплатку из тканей околосердечной сумки. Напоследок я еще раз скорректировал длину резинового цилиндра, чтобы она была ровно такой, какая требовалась, после чего закрыл протез заплаткой. Она должна прилегать герметично, иначе аппарат искусственной вентиляции легких будет нагнетать воздух в ткани шеи и грудной клетки и мальчик надуется, словно мишленовский человечек[17]. Через новенькие искусственные дыхательные пути, подключенные к аппарату вентиляции легких, мы принялись вдувать воздух в маленькие легкие. Утечки не было. Оба легких совершенно нормально наполнились воздухом и так же нормально сдулись. В помещении воцарилась радостная атмосфера. Мой рискованный план сработал!

Мы отсоединили сердце Ослина от аппарата искусственного кровообращения, и легкие снова взялись за работу. Наш анестезиолог пробормотал:

– Невероятно. Никогда не думал, что такое возможно.

Я зашил заднюю стенку околосердечной сумки, после чего попросил ординатора установить дренаж и закрыть грудную клетку.

Через окно операционной мы видели сидевшую в приемной мать Ослина – застывшую от страха и по-прежнему не проявлявшую эмоций. Я ожидал бурной реакции в ответ на хорошие новости, но женщина была слишком истощена душевно, для того чтобы выразить облегчение. Она просто вязала меня за руки и сжала их.

– Да хранит вас господь, – прошептала она, и слеза зигзагом скатилась по щеке, испещренной оспинами.

Я пожелал ей, чтобы жизнь ее в будущем стала хоть чуточку лучше.

Персонал отделения интенсивной терапии обрадовался возвращению маленького пациента. Большинство других детей, лежавших в больнице, были такими же трущобными обитателями, нуждавшимися в операции на сердце, да и некоторые медсестры жили в столь же ужасных условиях. Они много недель заботились об Ослине и его матери, которым на глазах становилось все хуже и хуже. Но вот прилетел «английский врач», чтобы спасти «мальчика из пригорода», и ему это удалось. Я невероятно гордился собой. Однако настало время улететь в закат.

Я сделал успешную операцию и гордился собой, пока к реальности меня не вернула новость, что мой пациент умер при неизвестных обстоятельствах полтора года спустя. Жизнь непредсказуема.

Ослин поправился и смог свободно дышать через установленную в шее белую резиновую трубку. Он не мог говорить, но ему пересадили роговицу. Теперь он получил возможность и дышать, и видеть – на большее нельзя было и надеяться. Его с матерью переселили в муниципальную квартирку на окраине города, и их жилищные условия заметно улучшились: здесь все было по-простому, зато чисто и относительно безопасно. Мальчик все еще мог умереть от инфекции дыхательных путей, и первые несколько месяцев после операции я регулярно связывался с Кейптауном, чтобы узнать, как у Ослина дела. С ним все было в порядке, да и его матери стало лучше благодаря антидепрессантам. А потом я перестал звонить.

Прошло полтора года. Из больницы Красного Креста пришло письмо. Ослина нашли мертвым у него дома, и никто не знал, что произошло. Порой жизнь – полное дерьмо.

5. Девушка без имени

Увидеть во сне, что моя малышка снова жива, что она просто замерзла, что мы растерли ее у камина, и она ожила.

Очнуться и увидеть, что ребенка нет.

Мэри Шелли, автор «Франкенштейна»

Девушка была незабываемо красива – с глазами, которые прожигали насквозь, словно лазеры, как будто палящего пустынного зноя было недостаточно (50 градусов Цельсия в течение дня). Уставившись своими глазами в мои, она словно посылала сообщение – глаза в глаза, зрачки в зрачки, сетчатка в сетчатку – прямо в кору моего головного мозга. Она стояла, держа в руках завернутого в тряпье малыша, и я отчетливо понял, что она хотела сказать: «Пожалуйста, спасите моего ребенка». Вслух же она ни разу не заговорила. Ни с кем из нас. И мы так и не узнали ее имени.

Королевство Саудовская Аравия, 1987 год. Я был молод и бесстрашен, на вид непобедим и чересчур уверен в себе. Меня только что назначили на должность старшего врача в Оксфорде. Так как же я очутился в этой пустыне? Операции на сердце стоят дорого. Мы трудились не покладая рук, чтобы построить новый кардиологический центр в Оксфорде и разделаться со всеми пациентами, стоявшими в очереди на операцию. Но выделенный на год бюджет оказался исчерпан уже через пять месяцев, и руководство решило закрыть наш центр. К чертям пациентов. Кардиологам было велено, как и раньше, направлять их в Лондон.

За день до того, как меня выставили из операционной, я получил звонок из престижного кардиологического центра в Саудовской Аравии, предоставлявшего услуги всем жителям арабского мира. Тамошнему ведущему хирургу нужно было взять больничный на три месяца, и ему искали временную замену – специалиста, хорошо знакомого как с детской, так и с взрослой кардиохирургией. Чрезвычайно редкий вид. Тогда предложение меня не очень-то заинтересовало, но буквально на следующий день ситуация кардинально изменилась, и уже три дня спустя я сидел в самолете.

На Среднем Востоке стоял джумада аль-таи – «второй месяц засухи», и с такой сильной жарой я никогда раньше не сталкивался. Обжигающий зной не прекращался ни на секунду, а ветер шамал приносил из пустыни в город тучи песка. Вместе с тем кардиологический центр здесь был что надо. Бок о бок со мной работала весьма разношерстная публика: саудовские мужчины, получившие образование за границей, американцы из крупных медицинских центров, проходящие практику, и отряд наемников из Европы и Австралии.

С медсестрами ситуация обстояла иначе. Саудовские женщины не занимались сестринским делом, так как относились к этой профессии неуважительно и с подозрением, к тому же культура запрещала им работать вместе с мужчинами. Таким образом, все медсестры были иностранками, причем большинство заключало контракт на один-два года. Им предоставляли жилье, они не платили налогов и работали ровно столько, чтобы накопить на погашение закладной за дом у себя на родине. Выяснилось, что им нельзя было садиться за руль, они должны были ездить в задней части автобуса и появляться в общественных местах укутанными с ног до головы.

Меня заинтересовал необычный уклад жизни: постоянные призывы к молитве, раздающиеся с минаретов; ароматы сандалового дерева, ладана и желтой амбры, витающие повсюду в больнице; арабский кофе, жарящийся на сковородах или варящийся вместе с кардамоном. Совершенно другой мир, где очень важно не нарушать местные традиции и правила, иначе постигнет суровое наказание.

В Саудовской Аравии я получил уникальную возможность оперировать все мыслимые врожденные патологии. Здесь было бесчисленное множество юных пациентов с ревматической болезнью сердца, прибывших в больницу из отдаленных городов и деревень, где не было доступа к антикоагулянтной терапии или лекарствам, которые мы на Западе воспринимаем как должное. Уровень здравоохранения в деревнях был не выше, чем в Средние века, и мы были вынуждены импровизировать, проявлять смекалку, чтобы приводить сердечные клапаны в порядок, а не просто заменять их протезами. Помню, как думал, что каждый кардиохирург должен обязательно пройти здесь практику.

Однажды утром ко мне в операционную заглянул молодой и сметливый детский кардиолог из клиники Майо – известного во всем мире медицинского центра в Миннесоте. Он знал, как меня заинтересовать, поэтому начал разговор с фразы:

– Хотите, я вам покажу кое-что по-настоящему интересное? Готов поспорить, вы никогда ничего подобного раньше не видели.

Еще не ознакомившись с историей болезни, я решительно настроился его разубедить: опытных хирургов мало чем удивишь.

Он повесил на негатоскоп рентгеновский снимок. На снимке грудной клетки сердце выглядит серой тенью, но для опытного глаза и этого достаточно, чтобы многое понять. Все было ясно как день. Пациент – маленький ребенок с увеличенным сердцем, расположенным не с той стороны груди, – редкая аномалия, именуемая декстрокардией (обычно сердце находится слева). Кроме того, в легких имелась жидкость. Вместе с тем сама по себе декстрокардия не могла стать причиной сердечной недостаточности. Должно быть что-то еще.

Полный энтузиазма кардиолог из клиники Майо проверял меня. Он уже провел катетеризацию сердца и знал, в чем проблема у этого полуторагодовалого мальчика. Стремясь блеснуть знаниями, я выдвинул проницательное предположение:

– В этой части мира речь может идти о синдроме Лютембаше.

Так называется правостороннее сердце с большой дырой между правым и левым предсердиями, а также суженным из-за ревматической лихорадки митральным клапаном. Довольно редкое сочетание, при котором легкие наполняются кровью и остальному организму ее начинает не хватать. Парень из Майо был впечатлен. Я почти угадал. Почти, но не совсем!

Он отвел меня в лабораторию катетеризации сердца и показал ангиограмму (сменяющие друг друга рентгеновские снимки, сделанные после того, как в кровоток ввели краситель; это помогает исследовать строение кровеносной системы). К тому моменту загаданная коллегой шарада мне изрядно надоела, но я все равно пошел. В полости левого желудочка под аортальным клапаном располагалось зловещее массивное образование, практически перекрывавшее кровоток по всему организму. Было очевидно, что это опухоль, и не важно, злокачественная или доброкачественная: ребенку с ней долго не протянуть. Итак, мог ли я ее вырезать?

Никогда раньше я не оперировал правостороннее сердце. Мало кому из хирургов представляется такая возможность, а большинство и вовсе ни разу не сталкивается с подобными пациентами за свою карьеру. Однако о детские опухолях в сердце я знал порядочно. В США я даже опубликовал на эту тему научную статью, которую и прочитал мой коллега, что автоматически сделало меня в его глазах главным экспертом по данному вопросу в Саудовской Аравии.

Самым распространенным видом опухоли у маленьких детей является рабдомиома – доброкачественное образование, состоящее из патологической мышечной и фиброзной тканей сердца. Зачастую она сочетается с нарушениями в строении мозга, вызывающими эпилептические припадки. Неизвестно, страдал ли бедный малыш от припадков, но от опухоли в сердце он умирал наверняка. Я поинтересовался возрастом ребенка и уточнил, понимают ли родители, насколько плохи его дела, – и услышал драматичную историю.

Оказалось, что мальчик и его юная мать были чуть ли не при смерти, когда представители Красного Креста нашли их на границе между Оманом и Южным Йеменом. Из-за палящей жары оба были истощены, обезвожены и сильно ослабли. Очевидно, девушка пронесла своего ребенка через пустыню и йеменские горы, отчаянно стремясь добраться до врачей. По воздуху их доставили в Военный госпиталь Маската, столицы Омана, где выяснилось, что мать все еще упорно пыталась кормить сына грудью. Ей больше нечего было ему дать, но у нее совсем не осталось молока. После внутривенных вливаний запас воды в организме мальчика восстановился, но у него началась одышка, и врачи диагностировали сердечную недостаточность. Мать, в свою очередь, страдала от болей в животе и повышенной температуры из-за инфекции органов малого таза.

В Йемене в те годы царило беззаконие. Девушку изнасиловали, избили и покалечили. Кроме того, она была африканкой, а не арабкой. Сотрудники Красного Креста предположили, что ее похитили в Сомали и переправили через Аденский залив, чтобы продать в рабство. Правда, никто не мог сказать с уверенностью, так ли это. По одной занятной причине: за все время девушка не произнесла ни слова. Ни единого. Эмоций она тоже практически не проявляла. Даже когда ей было больно.

Оманцы сделали рентгеновский снимок грудной клетки мальчика и диагностировали у него декстрокардию и сердечную недостаточность, после чего направили его в нашу больницу. И вот теперь американский кардиолог спрашивал, смогу ли я сотворить чудо. Я знал, что в клинике Майо работает первоклассный детский кардиохирург, и осторожно поинтересовался у коллеги, как бы, по его мнению, поступил доктор Дэниелсон.

– Думаю, он бы взялся оперировать. Терять особо нечего, ведь дальше будет только хуже.

Ничего другого я и не ожидал услышать.

– Хорошо, сделаю все, что в моих силах, – вздохнул я. – По крайней мере, так мы хотя бы узнаем наверняка, что это за опухоль.

Что еще я должен был знать о мальчике? Не только его сердце размещалось с противоположной стороны грудной клетки – все органы брюшной полости тоже поменялись местами. Зеркальное расположение внутренних органов. Таким образом, печень находилась в левом верхнем квадранте живота, а желудок и селезенка – справа. Серьезная проблема заключалась в том, что между левым и правым предсердиями имелась огромная дыра, из-за чего насыщенная кислородом кровь, идущая от легких, свободно смешивалась с кровью, которая возвращалась в сердце, пройдя по всему организму. Это приводило к тому, что уровень кислорода в артериях организма был ниже нормы. Не будь мальчик чернокожим, он был бы «синюшным ребенком» – так называют детей, у которых венозная кровь смешивается с артериальной, из-за чего кожные покровы приобретают синий оттенок. Сложная тема. Даже для врачей.

Вопрос о деньгах не стоял. У нас имелся передовой аппарат для проведения эхокардиографии, который в те дни был абсолютным новшеством. Он использовал те же самые ультразвуковые волны, что применялись для обнаружения под водой вражеских подводных лодок, и обученный техник мог с помощью прибора выдать четкое изображение внутреннего строения сердца, а также измерить градиент давления вдоль разросшейся ткани. Я увидел отчетливое изображение опухоли в крошечном левом желудочке: она была гладкой и круглой, словно яйцо бентамки[18]. Стало очевидно, что она доброкачественная. Если бы мне только удалось избавить ребенка от опухоли, то она никогда не выросла бы снова.

Я планировал убрать все лишнее и зашить щель в сердце – смелая попытка восстановить его нормальную физиологию. Задача была по сути простой, но расположение сердца задом наперед и с другой стороны груди все существенно усложняло, а я не хотел сюрпризов, поэтому сделал то, что делаю всегда в затруднительных обстоятельствах, – принялся рисовать анатомию в мельчайших подробностях.

Была ли операция выполнима в принципе? Я не знал ответа, но должен был попытаться. Даже если нам и не удастся удалить опухоль целиком, это все равно поможет.

Пришло время встретиться с мальчиком и его матерью. Парень из клиники Майо отвел меня в палату интенсивной терапии педиатрического отделения, где ребенка до сих пор кормили через вставленную в нос трубку, что ему крайне не нравилось. Мать, скрестив ноги, сидела на полу возле кроватки: и днем и ночью она не отходила от сына ни на шаг.

Когда мы подошли, она встала. И оказалась совсем не такой, как я себе представлял. Она была сногсшибательно красивой и обладала поразительным сходством с моделью Иман, вдовой Дэвида Боуи. Волосы у нее были прямые, длинные и черные как уголь, а худощавые руки она скрестила на груди. В Красном Кресте установили, что девушка действительно родом из Сомали, и, поскольку она исповедовала христианство, голова ее была непокрыта.

Длинными изящными пальцами она сжимала своего драгоценного сына, завернутого в лохмотья, что в пустыне защищали его от палящего солнца днем и сохраняли в тепле холодными ночами. Наподобие пуповины, из пеленок торчала трубка капельницы, которая вела к бутылочке с питательной жидкостью, представляющей собой белый, как молоко, раствор, насыщенный глюкозой, аминокислотами, витаминами и минералами. Он должен был помочь малышу восстановить мышечную массу.

Взгляд матери остановился на незнакомце – английском кардиохирурге, о котором ей говорили. Стараясь не выдать волнения, она слегка откинула голову назад; у основания шеи выступила капелька пота, которая тут же скатилась вниз к яремной ямке. Девушка занервничала, в кровь ударил адреналин.

Я обратился к ней на арабском:

– Сабак эльхер, аишь исмак? («Доброе утро, как вас зовут?»)

Она ничего не ответила и уставилась в пол. Я продолжил:

– Терреф араби? («Вы понимаете по-арабски?»)

Затем:

– Инта мин вейн? («Откуда вы?»)

В ответ по-прежнему тишина. Окончательно отчаявшись, я спросил:

– Титакеллем инглези? («Вы говорите по-английски?») Ана мин инглитерра («Я из Англии.»)

Она подняла глаза, и я понял, что она меня услышала. Ее губы приоткрылись, но она так ничего и не сказала. Коллега из Майо тоже онемел, пораженный моими лингвистическими талантами, которые – чего он знать не мог – были уже практически полностью исчерпаны. Судя по всему, мать оценила мои старания, и ее плечи расслабились. Она успокоилась. Я хотел продемонстрировать ей доброту, взять ее за руку, но в такой обстановке это было недопустимо.

Жестом я дал ей понять, что хочу осмотреть мальчика. Она не имела ничего против, до тех пор пока никто не забирал сына у нее из рук. Когда она приподняла полотняное покрывало, я обомлел. Малыш был до крайности истощен, его ребра торчали. Жировой ткани почти не осталось, и я видел, как необычное сердечко бьется в груди. Мальчик часто дышал, чтобы компенсировать скопление жидкости в легких, его выступающий живот был заполнен жидкостью, а увеличенная печень отчетливо просматривалась со стороны, противоположной ее обычному расположению. Цвет его кожи был светлее, чем у матери, и я решил, что отец ребенка – араб. Темно-оливковую кожу покрывала необычная сыпь; и мне показалось, что я заметил в глазах малыша страх.

Мать заботливо укрыла его покрывалом. Кроме сына – этого мальчика, да еще лохмотьев и пары колец, у нее в мире больше никого и ничего не было, и я не мог сдержать нарастающую жалость к ним обоим. Мое дело – прооперировать. Однако меня уже затянуло в водоворот отчаяния, и я начисто утратил объективность.

В те дни я использовал красный стетоскоп, который и разместил на груди ребенка, стараясь выглядеть профессионально. Я услышал резкий шум, который производила кровь, протискивающаяся мимо опухоли через аортальный клапан, затем хрипы в наполненных жидкостью легких и даже бульканье пустого кишечника. Какофония звуков человеческого организма.

Я спросил:

– Мамкен асадукк? («Вы позволите мне вам помочь?»)

На секунду мне показалось, что она ответила. Ее губы шевельнулись, и она смотрела мне прямо в глаза. Я почувствовал, что она пробормотала:

– Наам («Да»).

Я попытался объяснить, что нужно прооперировать сердце ее мальчика, чтобы он поправился и их жизнь улучшилась. На глазах у нее выступили слезы, и я мог поклясться, что она все поняла.

Но мог ли я убедить ее подписать форму информированного согласия? Мы вызвали переводчика на сомалийский, который повторил все сказанное мной, но в ответ ничего не услышали. Мать сохраняла бесстрастный вид, пока я изо всех сил старался донести до нее то, насколько сложной будет операция. Название операции: «Ликвидация сужения выходного отдела левого желудочка при декстрокардии». Затем еще одна короткая фраза, вставленная в моих интересах: «Высокий риск осложнений!», которая избавляла меня от ответственности в случае неудачи – по крайней мере, на бумаге. Я не сомневался, что другого шанса на спасение у ребенка нет, поэтому простого крестика, поставленного матерью на документе, было бы достаточно. Но тем самым она соглашалась отдать в наши руки все, у нее осталось, единственный смысл своей жизни. В конце концов она взяла ручку и нацарапала что-то на бумаге, после чего я попросил расписаться парня из Майо и подписал форму сам. Я смотрел в глаза матери, а не на документ – наверное, искал в ее взгляде одобрения. К этому времени ее кожа блестела от пота и ее буквально трясло от волнения.

Пора было оставить ее в покое. Я объяснил, что проведу операцию в воскресенье, когда на работу выйдет лучший из здешних детских анестезиологов, а потом попрощался с девушкой и на английском, и на арабском, чтобы дать ей понять, что я не перестал стараться.

Дело было в четверг, за день до саудовских выходных, и коллеги решили взять меня с собой в пустыню: разбить палатки в дюнах под ночным небом, чтобы сбежать от давящего городского гнета. Мы выдвинулись ранним вечером, как раз когда палящая жара начала спадать. После того как дорога закончилась, джипы поехали прямо по песку.

Ночь в пустыне выдалась ясной и холодной. Мы сидели вокруг костра, потягивая самогон и наблюдая за падающими звездами. Верблюжий караван безмолвно прошел мимо нас в каких-то двух сотнях метров, поблескивая в лунном свете мечами и автоматами Калашникова. Бедуины не обратили на нас ни малейшего внимания.

У местных было правило: никогда не отправляйся в поездку только с одной машиной. Если она сломается, то пиши пропало, даже если ты всего милях в двадцати от больницы.

Мне стало не по себе, и я задумался над тем, как выживала мать моего маленького пациента. Ночью она шла, рассчитывая найти убежище на светлое время суток. Она несла ребенка и воду, питаясь, судя по всему, одной лишь надеждой и ничем иным. Вопреки всем возможным трудностям, я был решительно настроен спасти мальчика, помочь им обоим.

Операция предстояла далеко не рядовая, и я все еще не был уверен, как доберусь до злосчастной опухоли. Получить доступ к ней можно будет, только разрезав верхнюю часть левого желудочка, а это нарушит его способность закачивать кровь. Я продолжал мысленно прорабатывать операцию шаг за шагом, каждый раз возвращаясь к одному и тому же вопросу: «А вдруг?» Для традиционной хирургии трудности технического характера, связанные с правосторонним сердцем, оказывались практически непреодолимыми. Было бы для мальчика лучше, если бы его прооперировал более опытный хирург из Штатов? Вроде бы нет: патология была, пожалуй, уникальной в своем роде. Никто из именитых кардиохирургов не имел особого опыта в проведении подобных операций, пусть даже операционная бригада у них, возможно, и получше, чем у меня. Впрочем, моя бригада была достаточно хороша, да и оборудование у нас было на высоте – лучшее из того, что можно купить за деньги. Выходит, я просто создан для этой работы?

И тут на меня снизошло озарение. Любуясь Млечным Путем, я вдруг осознал, что есть один до боли очевидный способ добраться до опухоли. Возможно, осенившая меня идея и была слишком смелой, но, по крайней мере, теперь у меня имелся четкий план.

В субботу я собрал операционную бригаду и анестезиологов, чтобы обсудить предстоящую операцию. Я показал им сделанные мной схемы необычного расположения внутренних органов пациента, а затем рассказал душераздирающую историю мальчика и его матери, хотя это и не принято: обычно все происходящее в операционной должно быть максимально обезличенным – это, вероятно, наилучший подход, когда оперируешь человека, который может не выжить. Все согласились, что мальчик обречен, если мы не приложим все усилия, а лишь сошлемся – пусть и совершенно правомерно – на то, что при декстрокардии такая опухоль неоперабельна. Я сказал, что, пока не попробуем, не узнаем, хотя и не стал ни с кем делиться дерзким планом операции.

Ночь выдалась жаркой, и я никак не мог уснуть: в голову одна за другой навязчиво лезли дурацкие мысли. Пошел бы я на подобный риск у себя дома, в Англии? Делал ли я все это для маленького пациента или для его матери – а может, и вовсе для себя самого, чтобы потом написать об этом статью? Если у меня все получится, кто позаботится о девушке, попавшей в рабство, и о ее незаконнорожденном ребенке? Ребенок был помехой. В Йемене его бы попросту оставили в кустах на растерзание волкам. Работорговцам нужна была только его мать.

Утренний призыв к молитве положил конец моим внутренним терзаниям. Когда я вышел из дома, где меня поселили, на улице было уже 28 градусов. Мать вместе с мальчиком явилась в операционный комплекс к семи утра. До самого рассвета девушка не спала, держа ребенка на руках, и медсестры переживали, что она может передумать и убежать. Не убежала, но медсестры все равно беспокоились, что она не захочет передать им ребенка.

Несмотря на препараты, введенные при предоперационной подготовке, мальчик кричал и метался, пока ему пытались дать наркоз. Обычное дело для детской хирургии, хотя мать, конечно, пришла в ужас (а бригаде анестезиологов пришлось повозиться). Поданный через маску газ в конечном итоге утихомирил мальчика достаточно для того, чтобы вставить в вену канюлю и погрузить его в бессознательное состояние. Мать порывалась проскользнуть вслед за ним в операционную, и медсестра вынуждена была ее оттаскивать. Тут-то эмоции и прорвались через маску отчужденности: какие бы физические страдания ни испытывала сама мать, все творившееся с малышом было для нее гораздо хуже. Однако голоса ее так никто и не услышал.

Я хладнокровно сидел в кафетерии и завтракал финиками с турецким кофе, ожидая, пока суматоха не уляжется. Кофеин отлично помогал сосредоточиться, но пробуждал и мое чувство ответственности. Что, если мальчик умрет? Тогда у его матери не останется ничего. Никого на всем белом свете.

Пришла одна из медсестер, австралийка, с просьбой проверить оборудование, которое я заказал дополнительно для воплощения в жизнь радикального плана, составленного под темным небом пустыни. Мне еще только предстояло поделиться им с операционной бригадой.

Истощенный маленький мальчик, лежащий на блестящем черном операционном столе и ничем не прикрытый, являл собой жалкое зрелище. В нем не было ни грамма младенческого жирка, на который имеет право каждый ребенок. Между тем его тонкие ножки распухли от скопившейся в них жидкости. Такой вот парадокс сердечной недостаточности: мышечная ткань заменяется водой, но вес при этом не меняется. Выступающие ребра поднимались и опускались в такт работе аппарата искусственной вентиляции легких – мальчику больше не нужно было прилагать усилия, чтобы дышать самостоятельно. Теперь все поняли, почему мать столь неистово его оберегала. Мы видели, как справа неустанно бьется сердце, а контур печени проступал с противоположной стороны выпяченного живота. Все выглядело не так, как надо, – наблюдавших со стороны это завораживало, тогда как передо мной вставала сложнейшая задача. Мне доводилось присутствовать при одной операции на правостороннем сердце в США и еще при одной – в детской больнице на Грейт-Ормонд-стрит в Лондоне. Однако сам я впервые намеревался провести нечто подобное.

На щеках малыша виднелись полоски высохшей соли, оставшиеся после душераздирающего расставания с матерью. Что я там обычно говорю, когда меня спрашивают, волнуюсь ли я перед операцией? «Нет. На столе ведь не я!» Я и сейчас не слишком нервничал. И все же… Я находился где-то у черта на куличках и собирался впервые провести операцию, которую никто не делал прежде, да еще в непривычной обстановке… Я почувствовал, как по спине струится пот. Как же далеко я забрался от Оксфорда!

Все испытали облегчение, когда хрупкого малыша накрыли хирургическими простынями, оставив обнаженным лишь небольшой квадратный участок темной кожи над грудиной. Теперь перед нами был не ребенок, а всего лишь очень непростая задача. Во всяком случае, так всем казалось до тех пор, пока мы не услышали, как в двери операционной стучится измученная мать. Ускользнув от сестер, которые за ней присматривали, она примчалась обратно, и после непродолжительной борьбы ей разрешили остаться в коридоре операционной. Матери и без того сегодня досталось, чтобы повторно оттаскивать ее от дверей.

В операционной тем временем лезвие скальпеля скользнуло слева направо вдоль грудины мальчика, и струйка ярко-алой крови поползла по полиэтиленовым простыням. Электрокоагулятор быстро ее остановил, прожигая ткань до самой грудины, (мне припомнился фраза из фильма «Апокалипсис сегодня»: «Люблю запах напалма по утрам»). По клубам белого дыма я понял, что у ножа слишком большая мощность, и напомнил вспомогательному персоналу, что мы оперируем ребенка, а не выбираем нового папу, так что неплохо бы снизить напряжение.

Мне не терпелось поскорее увидеть деформированное с рождения сердце, и я удалил мешавшую вилочковую железу, а потом разрезал околосердечную сумку (окружающий сердце мешочек из фиброзной ткани) с теми же волнением и предвкушением, с какими разворачивают рождественские подарки.

Скопившаяся из-за сердечной недостаточности жидкость давила на диафрагму. Я проделал небольшое отверстие в брюшной полости, и оттуда потекла бледно-желтая, как моча, жидкость. Шумный отсос набрал в дренажную емкость чуть ли не пол-литра жидкости, и живот мальчика сдулся. Очень быстрый способ похудеть. Пила разделила грудину пополам, обрызгав пластик кусочками костного мозга. Грудная клетка справа была вскрыта, и перед нами предстало маленькое – не больше кулака – розовое легкое, залитое водой. Из него продолжала вытекать жидкость, и емкость отсоса пришлось поменять. Больше ни у кого не оставалось сомнений, что ребенок серьезно болен.

Всем хотелось получше рассмотреть правостороннее сердце, прежде чем я приступлю к операции, так что я сделал шаг назад и на минутку расслабился. Мой план заключался в том, чтобы удалить как можно большую часть опухоли, открыв тем самым суженный канал, ведущий к аортальному клапану, а затем зашить щель в перегородке между предсердиями. Я дал указание запустить аппарат искусственного кровообращения и принялся заливать кардиоплегический раствор, чтобы остановить опустевшее сердце. Обмякшее, холодное и неподвижное, оно лежало на дне околосердечной сумки. Я аккуратно надавил на сердечную мышцу и нащупал через стенку эластичную опухоль. Теперь я был уверен, что традиционным способом до нее не добраться, а резать желудочки, от которых зависело кровообращение, лишь для того, чтобы побольше узнать об опухоли, особого смысла не было. Тогда я сказал себе: «Просто сделай, и все». Мой запасной план. Озарившее меня решение, которое, вероятно, до меня никто не пробовал применить на практике. Перфузиолог начал охлаждать тело с 37 до 28 градусов Цельсия. Мальчик, скорее всего, не менее двух часов проведет подключенным к аппарату искусственного кровообращения.

На тот момент у меня не оставалось другого выбора, кроме как поделиться запасным планом с остальными членам операционной бригады. Я собирался вырезать сердце мальчика из груди, положить его на почкообразный лоток со льдом, чтобы держать его в холоде, и прямо там его прооперировать. Так я смогу вертеть и крутить сердце, как мне заблагорассудится, чтобы качественно выполнить свою работу. Эта идея казалась мне гениальной, но следовало все делать как можно быстрее.

Чтобы спасти жизнь ребенка, я собирался вырезать его сердце, прооперировать его на почкообразном лотке со льдом и снова вернуть в тело мальчика. Действовать нужно было очень быстро, и у меня не было права на ошибку.

Это было все равно что вырезать у донора сердце для трансплантации, а затем пришить его тому же пациенту. Занимаясь исследовательской деятельностью, я не раз пересаживал крысиные сердца. С сердцем этого мальчика не должно было возникнуть накладок, даже несмотря на его нестандартное строение. Я рассек аорту прямо под основанием коронарных артерий и разрезал главную легочную артерию. Подтянув к себе эти кровеносные сосуды, я обнажил верхнюю часть левого предсердия с задней стороны сердца. Я разрезал предсердие, оставив на месте крупные вены, ведущие к нему от легких и остальной части организма, после чего вытащил желудочки наружу, а большую часть предсердия оставил там, где оно было. Потом я положил обмякшую холодную мышцу на лед, как поступают с донорским сердцем.

Наконец-то я смог разглядеть опухоль в той части левого желудочка, в которой из него вытекала кровь. Я принялся резать опухоль, проделывая в ней своего рода канал, чтобы она не создавала препятствий нормальному кровотоку. То, что текстура опухоли была эластичной, подтверждало ее доброкачественность, и я поверил, что нахожусь на верном пути. Оба моих помощника были шокированы и загипнотизированы видом пустой грудной клетки, отчего ассистировали мне из рук вон плохо. А чем дольше сердце было лишено кровоснабжения, тем выше была вероятность, что оно не запустится, когда мы вернем его на место. К счастью, австралийская медсестра оказалась куда смышленее и проворнее обоих стажеров, и я попросил ее помочь. Она интуитивно поняла, что от нее требуется, и дело пошло быстрее.

Я разрывался между стремлением удалить опухоль полностью и желанием не перестараться – вырезать ровно столько, чтобы восстановить кровоток. Но мне очень хотелось сказать матери мальчика, что опухоли больше нет, так что я рискнул и добрался до межжелудочковой перегородки, оказавшись в непосредственной близости от проводящей системы сердца. Я прекрасно знал, где она находится в нормальном сердце, но в данном случае место ее расположения было для меня не столь очевидным. Провозившись полчаса, я ввел очередную дозу кардиоплегического раствора в обе коронарные артерии, чтобы сердце оставалось хорошо охлажденным и расслабленным, а еще через пятнадцать минут все было сделано.

Я вернул сердце в тело мальчика, соединил желудочки с предсердиями и принялся зашивать. Я очень гордился собой, и статья для журнала уже была наполовину написана в моей голове. В процессе «трансплантации» сердца я заодно закрыл и щель между предсердиями, благодаря чему возникала надежда на то, что с мальчиком все будет в порядке.

На данном этапе я должен был сработать безукоризненно: когда сердце начнет биться, добраться до этих швов будет невозможно. И наконец, настало время пришить обратно аорту и пустить кровь в коронарные артерии. Сердце снова начнет биться, и мы сможем вернуть температуру тела мальчика в норму. Все, что оставалось, – подсоединить главную легочную артерию. Мои ассистенты успели немного прийти в себя – когда сердце вернулось на свое законно место, они почувствовали себя куда увереннее.

Обычно детское сердце сразу же начинает усиленно биться, стоит восстановить кровоток. Но на этот раз сердцебиение было слишком медленным. Более того, я видел, что предсердия и желудочки сокращаются асинхронно. Это означало, что проводящая система, призванная согласовывать их работу, не функционировала, что крайне плохо, так как именно ритмичные сердечные сокращения обеспечивают эффективную работу мышцы. Анестезиолог уже заметил это на электрокардиограмме, но предпочел ничего не говорить. После охлаждения проводящая система нередко отключается, а затем внезапно вновь оживает.

Прошло десять минут – ничего не изменилось. Должно быть, я все-таки разрезал проводящий узел, пока разбирался с опухолью. Стыд и позор. Теперь мальчику не обойтись без электрокардиостимулятора. Потом я начал переживать по другому поводу. Пересаженное сердце теряет связь с нервами, идущими от головного мозга, которые автоматически замедляют или ускоряют его работу при физических нагрузках или при изменении объема крови. Денервация вкупе с повреждением проводящей системы сердца могла стать серьезной проблемой.

От эйфории, оптимизма и самодовольства в мгновение ока не осталось и следа, и мои мысли вернулись к матери нашего маленького пациента. Да уж, не лучшее время для того, чтобы терять концентрацию. В камерах сердца по-прежнему оставался воздух, который надо было выпустить, так что я вставил полую иглу в аорту и легочную артерию. Из обеих со свистом вышел воздух. Когда он попал в самую верхнюю правую коронарную артерию, правый желудочек надулся и перестал работать.

Нужно было продержать мальчика еще пятнадцать минут на аппарате искусственного кровообращения, пока все не придет в норму. Я подсоединил электроды временного кардиостимулятора к правым желудочку и предсердию. Так мы будем контролировать сердечный ритм, пока кардиологи не смогут установить мальчику постоянный электрокардиостимулятор. Постепенно функция сердца улучшилась. Кровь потекла через него свободно, легкие очистились, с сердечной недостаточностью и одышкой было покончено. Во всяком случае, я на это надеялся.

Частота пульса составляла всего 40 ударов в минуту – в два с лишним раза ниже нормы. С помощью внешнего кардиостимулятора мы повысили ее до 90 ударов в минуту, и позади сердца начала собираться кровь. Я было решил, что это кровоточат швы, и попросил перфузиолога выключить аппарат искусственного кровообращения и опустошить сердце, чтобы я смог его приподнять и изучить место наложения швов. Ничего. Все в порядке. Никаких признаков протечки.

Спустя тридцать секунд мы снова запустили АИК – крови стало еще больше. Я внимательно изучил швы на аорте и легочной артерии. Здесь тоже все чисто. Наконец мой главный ассистент заметил, что с аорты капает кровь. Игла, с помощью которой я выпускал воздух, проткнула ее насквозь, проделав сзади крохотное отверстие. После того как кровообращение восстановится, эта проблема решится сама собой, так что мы отсоединили мальчика от АИК и закрыли грудную клетку.

Мои размышления об успехе проведенной операции быстро прервало сообщение, поступившее от одного из кардиологов. Только что к нам поступил парень, попавший в автомобильную аварию. Он мчался на большой скорости, не был пристегнут ремнем безопасности и с огромной силой ударился грудью о руль. У него был шок, и инфузионная реанимация не помогала стабилизировать артериальное давление.

Снимок грудной клетки, сделанный в больнице, из которой пациента к нам прислали, показал раздробленную грудину и увеличенную тень сердца, а шейные вены набухли, что говорило о наличии крови под давлением в околосердечной сумке. Но и это еще не все. Электрокардиограмма показала, что трехстворчатый клапан, разделяющий правый желудочек и правое предсердие, дал сильную течь, чем и объяснялись пониженное артериальное давление и шок. Молодой человек нуждался в неотложной операции на сердце, и меня попросили ему помочь, пока не поздно.

Мне не хотелось оставлять прооперированного ребенка, но выбора не было. Покинув операционную, я наткнулся на мать малыша: несчастная и одинокая, она сидела в коридоре. Девушка прождала здесь пять часов, и я чувствовал, что она на грани эмоционального взрыва: ее эмоции слишком долго не находили выхода, из-за того что она по какой-то причине не могла говорить. А теперь у нее к тому же отняли ее малыша, завернутого в тряпье. Увидев меня, она в панике вскочила. Удачно ли прошла операция? Мне не нужно было ничего ей объяснять. Наши глаза встретились, и моей улыбки оказалось достаточно, чтобы она поняла: ее сын все еще жив.

К чертям собачьим правила и наблюдавших за нами кардиологов. Я должен был как-то выразить свое расположение и протянул ей потную руку, не зная, пожмет она ее или останется безучастной. Это проявление доброты растопило лед. Она схватила мою ладонь и принялась ее судорожно трясти.

Я прижал девушку к себе и крепко обнял, словно говоря: «Ты в безопасности, мы больше никому не позволим тебя обидеть». Когда я ее отпустил, она продолжала крепко за меня держаться, а потом заплакала навзрыд, вынуждая моих саудовских коллег сохранять неловкую тишину. Успокоить ее удалось не сразу, а кардиологи все сильнее волновались из-за попавшего в аварию парня.

Матери, ожидающей ребенка с операции, достаточно улыбки хирурга, чтобы понять, что ее малыш жив.

Я сказал, что малыш вскоре покинет операционную, его положат в кроватку в отделении интенсивной терапии и подсоединят к капельницам и дренажным трубкам, объяснил, что это зрелище может ее напугать, и добавил, что она сможет навещать сына, но, разумеется, не должна мешать медсестрам. И снова мне почудилось, будто она понимает по-английски, но на всякий случай один из кардиологов повторил сказанное мной на арабском. Наконец мы ушли, чтобы изучить эхокардиограмму (снимки УЗИ сердца) парня с разбитой грудной клеткой.

К этому времени пациент уже умирал. У него был разорван трехстворчатый клапан – довольно редкая травма, полученная в результате столкновения на большой скорости. В Англии мы с такими практически не имеем дела, потому что закон обязывает всех пристегивать ремень безопасности. Правый желудочек был с силой придавлен к позвоночнику сломанной грудиной, артериальное давление резко повысилось, и клапан разорвало. Когда сердце сокращалось, кровь свободно перемещалась туда-сюда, до легких почти ничего не доходило, а из-за крови в околосердечной сумке сердце толком не могло наполниться. Мы называем это тампонадой сердца.

Увидев снимки, я не стал попусту тратить время на осмотр пациента. Все, что требовалось сделать, – вскрыть грудную клетку, удалить кровь из околосердечной сумки и, если получится, восстановить трехстворчатый клапан. Нужно было как можно скорее подключить пациента к аппарату искусственного кровообращения, чтобы восстановить кровоток к мозгу и привести нарушенный обмен веществ в порядок. Кто-то прошептал у меня за спиной:

– Не спешите. Он псих. Он убил другого водителя.

Я ничего не ответил. Это не мое дело. Целеустремленно шагая к операционной, я наткнулся по пути на небольшую процессию, направлявшуюся в палату интенсивной терапии детского отделения. Частое и равномерное пиканье кардиомонитора меня успокоило. Когда я проходил мимо, мать ребенка, не отводя от него глаз, вытянула руку навстречу мне, и я сделал то же самое. Контакт.

Мне следовало сидеть вместе с мальчиком в палате интенсивной терапии – по крайней мере первые пару часов, пока я не буду уверен, что его состояние стабилизировалось. Увы, сейчас это было невозможно. Вскоре пациент с травмой уже лежал на операционном столе, и его пытались вернуть к жизни. Лицо парня было обезображено, грудную клетку усыпали обширные кровоподтеки, а края сломанной грудины заходили друг на друга ступенькой. К счастью, с помощью спиц и проволоки все это можно было исправить.

В считаные минуты я вскрыл грудную клетку и принялся вычерпывать комки свернувшейся крови. Давление пациента начало стабилизироваться, но его правый желудочек напоминал отбивную – и сокращался ничуть не лучше отбивной, – а правое предсердие готово было лопнуть в любой момент. Я вставил трубки АИК напрямую в главные вены, и мы запустили искусственное кровообращение в обход многострадального сердца, которое тут же сдулось и осело на дно околосердечной сумки, словно попавшая в сеть рыба. Пациент был спасен – как раз вовремя!

Я сделал надрез в правом предсердии, и поврежденный клапан оказался прямо передо мной. Он был порван, как тряпка, но, подобно куску ткани, его без труда удалось починить с помощью ниток. Я проверил, как работает клапан, наполнив правый желудочек аспиратором. Все герметично. Тогда я зашил предсердие и снова наполнил желудочек. Все в порядке. Отбитое мясо выполняло свою работу лучше, чем я мог предположить, и вскоре естественное кровообращение восстановилось. На сегодня с меня было достаточно, и я оставил ассистентов, чтобы те самостоятельно привели в порядок грудину и закрыли грудную клетку. Вне всяких сомнений, парень выживет… чтобы потом отправиться в тюрьму.

Спасая человека, ты думаешь о том, что он будет жить. Как сложится его жизнь – это вопрос не медицинский.

Тяжелый день близился к завершению, солнце садилось за горизонт. Я наслаждался чувством удовлетворения: в конце концов, я провел две сложнейшие операции подряд, и случаи попались незаурядные – такие, с которыми многие кардиохирурги не сталкиваются ни разу за всю карьеру. Мне требовалось пиво, как можно больше пива, но об этом можно было только мечтать. Мне стало интересно, полегчало ли матери больного мальчика хотя бы чуточку. Она добилась своего: ее умирающего ребенка вылечили.

Новостей из палаты интенсивной терапии не поступало, и я решил, что с малышом все в порядке. Как бы не так. По какой-то причине врачи вмешались в работу временного электрокардиостимулятора, и электрический импульс от генератора совпал с естественным ритмом сердца, вызвав его фибрилляцию и мгновенно спровоцировав нескоординированные, дрожащие сокращения сердечной мышцы – предвестник надвигающейся смерти.

Чтобы исправить ситуацию, реаниматологи сразу начали проводить непрямой массаж сердца, ожидая, пока к кроватке принесут дефибриллятор. Малышу так сильно сдавили грудь, что провода кардиостимулятора сместились из предсердия, и хотя фибрилляция прекратилась после первого же разряда, желудочки и предсердия вновь стали сокращаться асинхронно. Теперь сигнал подавался только на желудочки. Как результат, резко уменьшился сердечный выброс и почки перестали вырабатывать мочу. Состояние мальчика ухудшалось, но мне никто ничего не сообщил, потому что я проводил другую серьезную операцию. Дерьмо.